MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN CLÍNICA EN

OTORRINOLARINGOLOGÍA:

 OÍDO:
1.-ATOSCOPIA MANUAL: La otoscopia es la exploración del oído externo y la
membrana timpánica con el fin de inferir la normalidad o anormalidad del oído medio.
Para realizar una otoscopia se requiere de buena iluminación y de un otoscopio. Una
adecuada iluminación puede conseguirse con un espejo frontal que refleje la luz de una
ampolleta, con una luz frontal que directamente ilumine nuestro campo visual o con un
mango con iluminación que soporte al otoscopio, el cual habitualmente incluye
amplificación (lupa).
TÉCNICA: Una otoscopia comienza por observar las características de la piel y
cartílagos del pabellón auricular; debemos mirar excoriaciones, masas o deformaciones
y especialmente la simetría con la oreja del otro lado. También debemos palpar la piel
por encima de la mastoides. El conducto auditivo externo (CAE) tiene dos porciones,
una externa cartilaginosa y una zona interna ósea, la porción cartilaginosa es
modificable durante el examen. Debido a su dirección, para lograr una evaluación
adecuada de él, se debe traccionar el pabellón auricular en sentido posterosuperior y el
trago en sentido anterior (en adultos), con lo cual observamos el vestíbulo y parte del
conducto. En el niño pequeño La longitud del CAE es menor que la del adulto (2.5 mm
y 4.5 mm en promedio respectivamente) y el ángulo que forma con la membrana
timpánica es más abierto. La exploración es más difícil y ocasionalmente su dirección
es de arriba abajo por lo que es más útil traccionar el pabellón posteroinferiormente. La
maniobra anterior se realiza con observación directa y sólo requiere de iluminación. La
coloración normal de la piel es la típica y a medida que nos profundizamos en el CAE
es más pálida. En el conducto auditivo externo debemos mirar la implantación de cera,
la presencia de cuerpos extraños, lesiones, eritemas, inflamación e infección. El
otoscopio se sostiene con la mano derecha al explorar el oído derecho y con la izquierda
al explorar el izquierdo, al mismo tiempo que se tracciona el pabellón con la otra mano.
Posteriormente se procede a la introducción del otoscopio. Con la adecuada colocación
de este en el CAE cartilaginoso conseguimos que un conducto sinuoso se transforme
en uno recto. La introducción del otoscopio debe ser cuidadosa, preocupándose de no
llegar a zonas sensibles. El paciente no debe moverse y la posición de la cabeza debe
tender a colocar la dirección del CAE en forma cómoda.

2.- Otomicroscopia: Examen que permite visualizar con aumento, las estructuras del
oído, además permite la realización de procedimientos tales como extracción de
cerumen, aseo del oído, toma de biopsias, punción timpánica, entre muchas otras.
3.- Otoendoscopia neumática: es la principal herramienta de diagnóstico para evaluar
el estado del oído medio, recomendada por las guías de la Academia Americana de
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello; ya que permite la evaluación de la
apariencia de la membrana timpánica y su movilidad.
Técnica: se lleva a cabo mediante el uso de un dispositivo neumático acoplado a un
otoscopio, consiste en insuflar aire a través del CAE, el cual se lleva a cabo colocando
un otoscopio con un extremo distal dilatado, flexible y de punta blanda que selle por
completo el CAE, con la finalidad de conseguir un hermetismo completo, la prueba se
efectúa presionando la perilla neumática conectada al otoscopio, calificándola como
movilidad normal o ausencia de movilidad, la presión positiva desplaza la MT hacia
adentro, la presión negativa desplaza la MT hacia afuera.

4.- estudio audiológico:

a) audiometría tonal: consiste en la valoración de la capacidad de un paciente
para percibir tonos puros de intensidad variable. Se emplean sonidos puros, con un
rango de frecuencias entre 125 y 8.000 HZ, siendo la intensidad del estímulo regulable
en pasos de 5 dB hasta alcanzar un máximo de 120 dB para la conducción aérea y de
40-70 dB para la ósea. Se introduce al paciente en una cabina insonorizada y se explora
la vía aérea mediante la colocación de auriculares. Se determina el umbral de audición
comenzando por el oído menos patológico a priori. La primera frecuencia estudiada
debe ser 1.000 Hz, para proseguir hacia las más agudas y posteriormente hacia las más
graves. La estimulación se inicia con intensidades débiles, incrementadas en intervalos
de 5 dB hasta conseguir la respuesta del sujeto (método del umbral ascendente),
método más preciso que la obtención del umbral mediante la disminución progresiva de
la intensidad (método descendente). Tras concluir la determinación de los umbrales de
la vía aérea se procede a la estimulación de la vía ósea, sustituyendo los auriculares
por un vibrador que se coloca sobre la piel retroauricular.
b) logoaudiometría: Es una prueba auditiva que utiliza el lenguaje como
estímulo, en donde se evalúa la capacidad para escuchar y comprender. Para la
realización de la prueba, se indica al paciente que por medio de los auriculares va a
escuchar una serie de palabras, las cuales deberá repetir en voz alta de la forma como
logre entenderlas. Durante esta prueba el fonoaudiólogo utiliza la frecuencia de 1000
Hz determinando:

 SRT (speech recognition threshold) o umbral de reconocimiento del habla:

Comprende el nivel en el cual el paciente responde el 50% del material verbal
emitido, en donde repetirá adecuadamente 2 de 3 o 3 de 5 palabras
pronunciadas por el fonoaudiólogo. Este nivel difiere en 10 dB del PTA
(promedio de tonos puros 500-1000-2000 Hz).
 SD (speech discrimination) o Nivel de discriminación: Difiere en 30 dB del PTA.
Se identifica el 100% de discriminación del lenguaje hablado, en donde el
fonoaudiólogo emite 10 palabras espondaicas, cada una equivalente al 10% las
cuales deben ser repetidas por el paciente. Este examen me permite valorar la
capacidad que tiene el oído para comprender el lenguaje en términos
porcentuales y a qué grado de amplitud; para este ejercicio el profesional
expresa un número de palabras que el paciente debe repetir una vez alcanzado
el grado de confort en la amplificación que da el audiómetro y se registran los
resultados en un diagrama diferente.
c) timpanometría: Esta prueba se basa en la cantidad de sonido reflejado en la
membrana timpánica cuando una sonda de tono de baja frecuencia (226 Hz) de nivel
de presión sonora (SPL) de 85 B decibeles se introduce en el conducto auditivo sellado
y la presión del conducto auditivo varía. Cuando la presión en el conducto auditivo
corresponde a la de la cavidad del oído medio, la membrana timpánica se encuentra en
su punto más distensible y así absorbe, en lugar de reflejar, el mayor sonido. El pico
timpanométrico, o flujo máximo de energía acústica hacia el oído medio, ocurre cuando
la presión en el conducto auditivo y la del oído medio son iguales. Si la función de la
trompa de Eustaquio es normal, el pico de presión se encuentra cerca de los 0 daPa. Si
el oído medio no se airea de manera apropiada, la presión del oído medio será negativa
(mayor de 100 daPa). Así, la presión del conducto auditivo correspondiente al pico
timpanométrico proporciona un cálculo de la presión del oído medio. En lactantes y
neonatos, los timpanogramas obtenidos mediante un tono por sonda de 226 Hz pueden
parecer erróneamente normales; por ello, es necesario utilizar un tono con sonda de
frecuencia más alta (660 o 1 000 Hz).
d) reflejo estapedial: El reflejo estapedial RE es la contracción refleja del
músculo del estribo en respuesta a un sonido de alta intensidad. Este reflejo, por
definición, es de carácter involuntario. El RE tiene carácter bilateral, de forma que
cuando el estímulo sonoro intenso alcanza a uno de los oídos se produce la contracción
refleja del músculo del estribo en ambos oídos.
Técnica: Por regla general el estudio del RE se realiza a continuación de la
timpanometría. El paciente tiene colocado a un lado el auricular adaptado a uno de sus
oídos, y del otro extremo de la diadema la sonda del admitanciómetro que se inserta en
el conducto auditivo externo con la ayuda de la oliva plástica adaptadora. Antes de
iniciarse la prueba, el paciente debe ser advertido de los pormenores de la misma y su
actitud frente a ellos; se le debe indicar que no se mueva y que evite tragar saliva, ya
que estos tienen influencia en la apertura tubárica y pueden alterar los resultados. Se
le indicará que, secuencialmente, oirá varios sonidos fuertes por cada uno de sus oídos:
primero por el oído en el que tiene instalada la sonda y posteriormente en el oído
cubierto por el auricular. Para la obtención del RE ipsilateral, la estimulación sonora y
la captación de la respuesta se realizan por el mismo oído, a través de la sonda del
admitanciómetro. En el reflejo contralateral, el estímulo sonoro es emitido por el
auricular, colocado en el oído contrario, y el registro del RE se realiza a través de la
sonda insertada en el oído en prueba. Una vez que se ha terminado de registrar el RE
ipsi y contralateral de uno de los oídos deben intercambiarse la sonda y el auricular de
lado, para proceder a estudiar el RE ipsi y contralateral del otro oído. El umbral del RE
se sitúa, en condiciones normales, unos 85 dB por encima del umbral auditivo del sujeto,
para sonidos de frecuencias comprendidas entre 50 a 4000 Hz. Frente a estímulos
sonoros contralaterales el umbral del reflejo es ligeramente superior. El umbral es
discretamente superior en los niños, y algo inferior en ancianos.

 ACUMETRÍA: Las pruebas con diapasón o acumetría se emplean para la

diferenciar el tipo de hipoacusia. Permiten diferenciar entre la hipoacusia de oído
externo / medio y hipoacusia de oído interno. Es un test sencillo y fundamental en
toda exploración, necesario en el estudio otológico y prevalente cuando otras
pruebas subjetivas no son concordantes. Se utilizan fundamentalmente los
diapasones de 128Hz, 256 y 512 Hz. La cantidad de vibraciones debe ser inferior a
los 1000Hz. Los diapasones de frecuencias bajas producen mayor estímulo táctil,
 pero convenientemente utilizados son los más útiles para la exploración cualitativa
de las hipoacusias de conducción o transmisión. El diapasón consta de un tallo o
vástago central de la que parten dos ramas paralelas. No se debe golpear con
demasiada energía ni contra objetos rígidos, ya que se producirán vibraciones
excesivas y armónicos indeseados. El codo es una buena opción.
1.- Pruebas de:
a) Rinne: Consiste en comparar la audición del paciente por vía aérea con la
audición por vía ósea. Se hace vibrar el diapasón. Se coloca el pie de éste sobre la
apófisis mastoides, hasta que el paciente lo deje de oír (vía ósea). Mientras aún vibre
el diapasón, se colocan las ramas frente al conducto auditivo externo unos 2cm (vía
aérea).

 Rinne +: Si el paciente lo escucha mejor por vía aérea (más fuerte).

 Rinne –: Si el paciente lo escucha igual o mejor por vía ósea.
b) Weber: Es de utilidad en los casos de hipoacusias unilaterales o bilaterales
asimétricas, permitiendo comparar las vías óseas de ambos oídos. Se hace vibrar el
diapasón. Se coloca el pie de éste en la línea media de la cabeza o frente del paciente.
Se le pregunta a la persona por dónde escucha el sonido.
1.- Weber no lateraliza: El paciente escucha centrado
2.- Weber lateraliza al oído derecho: El paciente escucha el sonido en el oído derecho.
3.- Weber lateraliza al oído izquierdo: El paciente escucha el sonido en el oído
izquierdo.
 Romberg: La prueba de Romberg es una maniobra clínica simple, de consultorio,
enfocada a la búsqueda de ataxia sensitiva como la causa sindromática en aquellos
pacientes que presentan desequilibrio o dificultad para la marcha.
Técnica: Se pone al sujeto de pie con los pies juntos, las manos a los lados y los
ojos cerrados, cerca de un soporte por precaución para impedir que la persona se
caiga. El sujeto cierra los ojos mientras que el examinador observa durante un
minuto. Se observa el movimiento del cuerpo en relación con un objeto detrás del
sujeto. Una señal positiva se observa cuando se ve un vaivén, a veces irregular. La
característica esencial es que el paciente se vuelve más inestable con los ojos
cerrados.

 Búsqueda de nistágmus espontáneo y provocado:

Espontáneo: Es la oscilación rítmica y periódica de los ojos de carácter involuntario.

Se explora mandando al paciente sentado que se fije en el dedo índice o en un lápiz
situado enfrente a la altura de los ojos separado 50-100 cm. Posteriormente se
realiza un movimiento horizontal a la derecha, al centro, a la izquierda, al centro,
arriba, al centro, abajo y al centro, evitando siempre desviaciones oculares
superiores a los 40º. El nistagmus de origen vestibular periférico es el más frecuente
y consta de dos fases: Una lenta o vestibular que coincide en su dirección con las
desviaciones de la estática y marcha. Otra fase rápida de origen cortical que es la
 que mejor se aprecia en la exploración y que por consenso define el sentido del
nistagmus. Es opuesta a la fase lenta y por tanto opuesta también a las desviaciones
observadas en la estática y marcha.
Se clasifica en tres grados:
 Grado I: Sólo aparece al mirar hacia el lado que bate la fase rápida.
 Grado II: Fase rápida y vista al frente.
 Grado III: Aparece hacia la fase rápida, al frente y hacia la fase lenta, aunque se
acentúa hacia la fase rápida.

Inducido: Podemos provocar el nistagmus con estímulos fisiológicos (movimientos

de la cabeza y del cuello) y no fisiológicos (insuflar aire o irrigar con agua).

Exploramos con estímulos fisiológicos en dos pruebas:

 Giros y torsiones: Con el sujeto en decúbito supino y con la cabeza hacia arriba
realizamos giros de 90º a la derecha e izquierda, manteniendo 60 segundos en
cada posición. También en la misma posición colocamos la cabeza extendida 30º
el mismo tiempo. Se produce un nistagmus horizontal hacia el lado contrario de la
torsión cervical que es típico del síndrome cervical, de la insuficiencia vértebro-
basilar y del presbivértigo.
 Maniobra de Dix-Hallpike que se realiza estando el sujeto sentado en una camilla
de exploración con ojos abiertos o gafas de Frenzel. Se gira la cabeza 90º a la
derecha y bruscamente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada y
extendida al borde de la camilla. Tras unos segundos se vuelve a la posición de
sentado con la cabeza recta. Luego se repite la maniobra girando la cabeza a la
izquierda. Se observa la aparición del nistagmus que es típico del vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB).
Podemos sistematizar el nistagmus posicional explorando al paciente del siguiente
modo. El sujeto está en oscuridad o con gafas de Frenzel. Se coloca en decúbito
supino, lateral derecho e izquierdo, manteniendo cada posición al menos 30
segundos:
 El tipo I bate siempre en la misma dirección cualquiera que sea la posición de la
cabeza.
 En el tipo II el nistagmus cambia de dirección y forma según la dirección de la
cabeza.
 El tipo I es de origen periférico y el tipo II es central.

Exploramos con estímulos no fisiológicos en dos pruebas:

 Insuflar aire en el CAE por medio de un otoscopio neumático. En caso de fístula
laberíntica, como puede ocurrir en la laberintitis, al insuflar aire (presión +) aparece
vértigo y nistagmus con dirección al oído insuflado, que se hace de dirección
opuesta durante la fase de presión negativa.
 Irrigar con agua directamente con una jeringa o con una sonda aplicada al CAE.
Se coloca al sujeto en decúbito supino con la cabeza flexionada 30º. Utilizamos en
primer lugar agua caliente (44º) irrigando durante 40 segundos con 50 cc de cada
vez. Esperamos 5 minutos entre cada oído. Posteriormente realizamos lo mismo
con agua fría (30º).
 Prueba de Dix-Hallpike: Maniobra clásica utilizada para el diagnóstico del VPPB.
Tiene por objeto poner de manifiesto un nistagmo de posición paroxístico por
estimulación del conducto semicircular posterior.
Técnica: Se realiza dejando caer rápidamente al paciente hacia atrás desde una
posición de sentado en la camilla, con la cabeza girada 30º, hasta que quede con la
cabeza hiperextendida. Entonces se determina la existencia de vértigo y/o nistagmo,
y una vez cesan estos síntomas y signos, retornamos de forma rápida al paciente a
la posición inicial, sin modificar para nada la posición de la cabeza relativa al tronco.
En caso de una canalitiasis de conducto semicircular posterior (causa más frecuente
de vértigo posicional paroxístico benigno), aparecerá un nistagmo mixto, horizontal
y geotrópico, vertical (hacia arriba) y torsional (que se aprecia como antihorario en
el caso de una lesión derecha y horario en el caso de una lesión izquierda). Este
nistagmo tiene una latencia de unos segundos, se acompaña de vértigo intenso y
desaparece solo (sin modificar la posición del paciente). Al reincorporar al paciente
a la posición de sentado, reaparece el vértigo, pero el nistagmo tiene un sentido
totalmente contrario. Cuando en una prueba posicional no se cumplen todas las
características antes descritas, debemos sospechar y descartar la existencia de
otras alteraciones vestibulares, e incluso de tipo central.
 Prueba de Unterberger: El paciente se explora erguido, con ojos cerrados y pies
juntos. Se puede sensibilizar la prueba apretando las manos con fuerza. En sujetos
normales no hay oscilación alguna y mantiene el equilibrio (Romberg negativo). Si
el paciente oscila y pierde el equilibrio se denomina Romberg positivo. En el
síndrome vestibular periférico hay oscilación por desequilibrio y caída hacia el lado
lesionado, corrigiéndose esta tendencia si el paciente abre los ojos. Los casos con
oscilaciones no sistematizadas y tendencia a caer en todas las direcciones, sin
modificarse al abrir los ojos, son sugerentes de síndrome vestibular central.
 Prueba de Barany: Prueba exploratoria utilizada en neurología con el fin de
determinar la función vestibular, consistente en extender los brazos y los dedos,
señalando al frente, para observar si existen desviaciones laterales de los brazos o
del cuerpo hacia el lado del sistema vestibular hipofuncionante.
Técnica: Se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el
explorador, señalando con sus dedos índices. A continuación se le ordena que cierre
los ojos y se valora la desviación de los índices al mantenerse en esta posición
durante un tiempo mínimo de 15 segundos. Valora las desviaciones espontáneas y
el tono muscular de los miembros superiores.
 Prueba de Babinsky-Weil: Es una prueba de equilibrio en la que se trata de poner
de manifiesto las posibles alteraciones del desplazamiento del sujeto.
Técnica: Paciente de pie, con los pies juntos y ojos cerrados. Se le pide que dé 5
pasos hacia adelante y 5 pasos hacia atrás para verificar el equilibrio. Si la marcha
se desvía hacia un lado 45o o más (trazando con sus pasos la forma de una estrella)
la prueba es positiva. Si la prueba de Babinski-Weil es positiva, la marcha del
paciente se desvía hacia el lado afectado.
 Pruebas calóricas: Es un examen en el que se utilizan diferencias en temperatura
para diagnosticar daño al nervio acústico. Este es el nervio que está involucrado en
la audición y el equilibrio. Con el examen, también se busca daño al tronco del
encéfalo.
 Técnica: En este examen, se estimula el oído interno y los nervios cercanos
instilando agua fría o tibia en el conducto auditivo externo en diferentes momentos.
En raras ocasiones, este examen se hace utilizando aire en lugar de agua. La
persona que hace el examen debe revisar el oído y especialmente el tímpano para
verificar que esté normal antes de realizar dicho examen. El examen se hace en un
oído a la vez. Cuando el agua fría entra al oído y el oído interno cambia la
temperatura, debe causar movimientos oculares rápidos de lado a lado, llamados
nistagmo. Los ojos deben moverse lejos del agua fría y regresar lentamente. En
seguida, se coloca agua tibia dentro del oído y los ojos deben moverse hacia el agua
tibia y luego alejarse lentamente. Los ojos se pueden observar de manera visual
pero, con mucha frecuencia, este examen es parte de una electronistagmografía
que usa parches llamados electrodos, colocados alrededor de los ojos, para detectar
los movimientos. Una computadora registra todos los resultados. Se puede utilizar
agua helada si no hay respuestas.

 Electronistagmografia: Electronistagmografía o ENC es un examen que evalúa los

movimientos oculares para ver cómo están funcionando dos nervios en el cerebro.
Estos son:
El nervio auditivo, el cual va del cerebro a los oídos.
El nervio motor ocular común, que va del cerebro a los ojos.
Técnica: Se colocan parches, llamados electrodos, por encima, por debajo y al lado
de los ojos. Estos parches se pueden pegar con adhesivo o con una banda alrededor
de la cabeza. En la frente, se pega otro parche. El médico pondrá aire o agua fría
dentro de cada oído en momentos separados. Los parches registran los
movimientos oculares que ocurren cuando dicha agua o aire estimulan el oído
interno y los nervios circundantes. Cuando el agua fría entra al oído, usted debe
tener movimientos oculares rápidos de lado a lado, llamados nistagmo. Enseguida,
se coloca aire o agua caliente en el oído y ahora los ojos deben moverse
rápidamente hacia el agua caliente y luego alejarse en forma lenta. Se le puede
igualmente solicitar a los pacientes que utilicen sus ojos para seguir objetos, como
luces centelleantes o líneas en movimiento. El examen tarda aproximadamente 90
minutos.
 Estudios radiológicos:
A) radiografía lateral de cuello con técnica de partes blandas: La
radiografía de cuello (también llamada radiografía de columna cervical) es una imagen
de rayos X de las vértebras cervicales, que son los siete huesos del cuello que rodean
y protegen la parte superior de la médula espinal. En la radiografía de cuello también
se muestran las estructuras circundantes, como las cuerdas vocales, las amígdalas, la
tráquea y la epiglotis. Las estructuras densas, como los huesos, aparecen de color
blanco en las radiografías, ya que a través de ellas pasa muy poca radiación hacia la
placa que se encuentra del otro lado. Los tejidos blandos, como los vasos sanguíneos,
la piel, la grasa y los músculos, son menos densos, por lo que pueden ser atravesados
por más radiaciones. Estas estructuras se ven de color gris oscuro en la radiografía.
Si un paciente tiene una lesión en el cuello o rigidez persistente, dolor o debilidad en
las extremidades superiores, el médico tal vez le indique una radiografía. En la
radiografía se buscarán indicios de las siguientes afecciones: huesos fracturados o
quebrados, inflamación en las vías respiratorias o cerca de estas, estrechamiento de
 los huesos del cuello debido a la osteoporosis, tumores o quistes óseos, desgaste
crónico en los discos y las articulaciones del cuello (espondilosis cervical),
articulaciones desplazadas (dislocaciones), protuberancias anormales en los huesos
(osteofitos), deformidades en la columna, inflamación alrededor de las cuerdas
vocales (laringismo), inflamación en el tejido que cubre la tráquea (epiglotitis),
presencia de un objeto extraño en la garganta o las vías respiratorias, vegetaciones
adenoides y amígdalas agrandadas
B) tomografía axial computarizada: Es un método seccional computarizado
que analiza la atenuación de los rayos X en los diferentes tejidos. Requiere un emisor
que es el tubo de rayos X y un detector que gira en posición opuesta alrededor de la
camilla del paciente. El grosor de corte es variable según la estructura a evaluar. Para
lesiones y estructuras del cuello y del cerebro puede ser de 3 a 5 mm.
La técnica de alta resolución implica grosor de corte igual o menor a 1 mm, por ejemplo
en oído. El espacio entre uno y otro corte se ajusta dependiendo de la necesidad. La
ventaja de la técnica de alta resolución ósea, utilizada por ejemplo para base de cráneo,
senos paranasales y oído, es el contraste que se logra entre tres elementos: aire, hueso
y tejido blando. En esta técnica no hay mayores diferencias de densidad entre las partes
blandas, patológicas y no patológicas (vasos, meninges, sistema nervioso central,
nervios, tumor, colesteatoma, tejido de granulación), así como de los líquidos (LCR,
sangre, pus, líquido purulento y moco). El uso de contraste yodado está indicado en la
valoración de trastornos vasculares, tumorales o inflamatorios de las diferentes
regiones. Es conveniente contar con imágenes sin contraste para poder comparar el
grado de realce y diferenciar las zonas hiperdensas secundarias a hemorragia o
calcificación. Las reacciones adversas al contraste dependen de la osmolaridad y
alergia.
C) resonancia magnética: La resonancia magnética (RM) es un método de
imagen seccional que utiliza campo magnético de alto poder. Implica el análisis de los
tejidos normales y patológicos en diferentes secuencias. La resonancia magnética tiene
especial utilidad en pacientes con lesiones de la base del cráneo, órbita, oído y es mejor
opción que la CT en la valoración de las estructuras de la fosa posterior. En la base del
cráneo, es de utilidad complementaria con la CT. De hecho, las lesiones originadas en
la parte superior del cuello, las órbitas y el macizo facial que afecten a la base del cráneo
se deben evaluar complementariamente con RM. En la órbita, la RM muestra con mejor
confiabilidad la afección del nervio óptico por procesos inflamatorios o tumorales. La
RM es mejor opción que la CT en la valoración de pacientes con trastornos del hueso
temporal, que incluye el laberinto, el trayecto de los nervios, el CAI, la cisterna del ángulo
pontocerebeloso, el tallo encefálico y el cerebelo. Por otro lado, evalúa mejor el menisco
de la articulación temporomandibular y sus alteraciones.

 Boca y glándulas salivales:

1.- gustometría: Prueba de la capacidad gustativa. Puede ser hecha con soluciones
concentradas de sal y azúcar que se aplican sobre determinadas áreas linguales, para ser
identificadas por el paciente.
Técnica: En la gustometría química se utilizan concentraciones crecientes de cuatro
sustancias correspondientes a los cuatro sabores básicos: glucosa, cloruro sódico, zumo
de limón y quinina. Por turnos y siguiendo el orden descrito, se aplica una gota o un papel
de filtro empapado de cada una de las sustancias descritas sobre diferentes zonas de la
lengua. Al paciente se le pedirá que indique cuándo detecta la presencia de cada
sustancia y cuándo reconoce el sabor da cada una de ellas sobre las diferentes zonas
aplicadas. Debe realizarse un lavado bucal entre una sustancia y otra. En la gustometría
eléctrica se aplican pequeños electrodos sobre diferentes áreas de la superficie de la
lengua que emiten estímulos galvánicos de intensidad y frecuencia creciente. Al paciente
se le pedirá que indique cuándo comienza a detectar el estímulo y cuándo reconoce un
gusto metálico característico (semejante al gusto ácido) producido por la propia corriente.
2.- localización de los conductos salivales, Stenon, Warton y Rivinus:
Examen riguroso y sistemático con el enfermo sentado y descubierta la cintura
escapulohumeral. Al tratarse de órganos bilaterales el estudio ha de ser comparativo con la
glándula contralateral.
Inspección: Se inspeccionará cuidadosamente y comparativamente la morfología de las
regiones glandulares y el aspecto de la piel de recubrimiento (inflamación,
hipervascularización y cicatrices).

 Exploración del Nervio facial

 Exploración de pabellón auricular y otoscopia.
 Exploración oral y faringolaríngea exhaustiva. Visualización de las papilas de Stenon
y de Wharton, observando su aspecto así como el de la saliva a su salida
espontánea y a la expresión de las glándulas. Reseñar el aspecto de la mucosa, de
los dientes, estado de las glándulas salivares accesorias, aspecto simétrico de las
paredes faríngeas y valoración de la movilidad y sensibilidad del velo palatino.
Palpación: La palpación de las glándulas y sus conductos se hará bimanual combinado,
desde el exterior y de todas las glándulas. Se precisará el dolor, consistencia y
temperatura de cada glándula a la palpación. En presencia de una tumefacción se ha
de precisar la situación de la misma en relación con las referencias óseas de la región.
Con respecto a una tumefacción se ha de precisar:
- Limites bien o mal definidos.
- Consistencia: elástica, dura, fluctuante o no, homogénea o no.
- Movilidad o adherencia con relación a la piel y a los planos profundos.
- Carácter doloroso, o no.
- Existencia de latidos.
- Presencia de adenopatías satélites.
Auscultación: Puede tener interés en casos de masas con latido. Puede detectar la
presencia de soplos sistólicos producidos por fístulas arterio-venosas.
Cuello: Método clínico de exploración del cuello, con localización de estructuras
anatómicas.
La exploración debe hacerse siguiendo una metodología adecuada, con el paciente
inicialmente en posición sentada, con el tórax descubierto desde la mitad superior hacia
arriba. La posición en decúbito supino se utilizará para la exploración vascular. Se utiliza el
conjunto de estructuras anatómicas como guía para la localización de las posibles
alteraciones que encontraremos durante la exploración. En la línea central destacan, de
arriba a abajo, el hueso hioides, el cartílago tiroides (particularmente palpable en hombres),
el cartílago cricoides. Lateralmente, los músculos esternocleidomastoideos (ECM). Los
pilares básicos son la inspección, palpación, auscultación y movilidad (activa, pasiva y
contra resistencia)
Inspección: Colocados en frente del paciente, con éste en posición anatómica habitual
(ligera hiperextensión), realizaremos, en primer lugar, una observación general de la
superficie externa del cuello, en la que podemos apreciar la coloración de la piel, simetría
bilateral de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios, alineamiento de la tráquea,
referencias de los triángulos anterior y posterior, presencia de asimetrías, deformaciones,
lesiones cutáneas, fístulas o orificios de drenaje, cicatrices de procesos o intervenciones
previas, tumoraciones, distensión de las yugulares o prominencia de las carótidas. Se
explora también la posición cervical y la movilidad activa, observando la amplitud de
movimientos. Se pide al paciente que flexione, extienda, rote y gire lateralmente la cabeza
y cuello. Los movimientos deben ser suaves e indoloros y no causar mareos ni vértigos.
Palpación: Colocaremos la cabeza del paciente discretamente inclinada hacia delante. Es
importante una buena relajación de la musculatura cervical. La palpación se realiza por
delante y por detrás, de forma bimanual y comparando ambos lados. Debe ser sistemática.
Tendremos en cuenta los siguientes puntos anatómicos:
 Hueso hioides: localizado entre la mandíbula y el cartílago tiroides. Se palpa
sujetándolo entre el pulgar y el índice y movilizándolo hacia los lados. Por
encima del hioides se encuentran los triángulos suprahioideos con los ganglios
correspondientes y la glándula submaxilar. La palpación de ésta se realiza de
forma bimanual, con una mano en la cavidad oral y la otra en la región
submandibular, determinando su consistencia, movilidad y sensibilidad dolorosa
a la presión.
 Espacio tirohioideo: localizado entre el hueso hioides y el cartílago tiroides. Se
asientan con frecuencia los quistes del conducto tirogloso.
 Cartílagos tiroides y cricoides: Deben presentar superficie lisa y suave, ser
insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. En
condiciones normales, se pueden movilizar lateralmente (“craqueo laríngeo”).
 Espacio cricotiroideo: localizado entre los cartílagos tiroides y cricoides. Puede
ser asiento de una adenopatía metastásica de un tumor laríngeo.
 Glándula tiroides: localizada en la región antero inferior del cuello. No es visible
ni palpable en condiciones normales, siendo la excepción individuos delgados y
con cuellos largos, en quienes se puede apreciar el istmo glandular.
 Tráquea: localizada inferiormente al cartílago cricoides, centrada en la línea
media. Con el cuello extendido, se toma la tráquea entre el pulgar y el índice,
por encima del hueco supraesternal. Se palpan los anillos cartilaginosos, que
 deben ser nítidos, insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el
paciente deglute. Se compara, bilateralmente, el espacio que queda entre ésta
y el esternocleidomastoideo; espacios desiguales pueden implicar la existencia
de una masa o proceso patológico en el tórax que desplace la tráquea. Con el
cuello más extendido, se toma la tráquea inmediatamente por debajo del
cricoides y se ejerce presión levemente hacia arriba; una sensación de tirón
descendente, simultáneo al pulso, sugiere la presencia de una aneurisma en el
arco aórtico (prueba del “tirón traqueal”)
 Músculos esternocleidomastoideos: localizados a lo largo de ambos lados
cervicales. Colocando una mano sobre la frente del paciente y pidiéndole que
venza la resistencia que ésta opone, se pone de manifiesto el músculo con
claridad, salvo en casos que exista una parálisis del nervio espinal.
 Exploración de la glándula tiroides: La exploración de la glándula tiroides exige
un tacto delicado y suave, las asimetrías y los nódulos son difíciles de detectar
si se aprieta en exceso. Se debe determinar su tamaño, configuración,
consistencia, sensibilidad al tacto y cualquier tipo de nódulo.

 Schuller-stenvers: Es la proyección estándar de cráneo y la angulación es (0º,0º ).

Esta proyección está indicada para ver los peñascos en las orbitas, senos frontales,
hueso frontal, ambas ramas del maxilar inferior. Es también denominada
frontonasoplaca. Se realiza en PA siempre que se pueda.

 FARINGE:
1.- Exploración directa de boca y orofaringe:
Labios: La exploración de la cavidad oral se inicia con la boca del paciente cerrada. Se debe
inspeccionar y palpar los labios de nuestro paciente, ver si hay asimetría, su color,
existencia de edema y anomalías de su superficie. Asegúrese de que las pacientes eliminan
por completo la pintura de labios antes de la inspección. Los labios deben ser rosados y
simétricos ya sea en el eje vertical como en el horizontal y tanto en reposo como en
movimiento. El borde neto entre los labios y la piel de la cara no debe estar interrumpido ni
desdibujado por lesiones; la piel de los labios debe ser lisa, suave y sin lesiones.
Mucosa bucal, diente y encías: Se le debe pedir al paciente que cierre los dientes y separe
los labios, de modo que pueda observar la oclusión de los dientes. Esta maniobra le permite
explorar también el nervio facial (VII nervio craneal). La oclusión es correcta cuando los
molares superiores se apoyan directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores
sobresalen ligeramente por delante de los inferiores. La protrusión de los incisivos
superiores o inferiores, la ausencia de solapamiento de los incisivos superiores sobre los
inferiores y la existencia de piezas dentarias posteriores que no coinciden con sus
homólogos del otro arco dentario son signos de maloclusión. Haga que el paciente retire
cualquier tipo de prótesis dentaria móvil y abra la boca parcialmente. Empleando un
depresor de lengua y una fuente de iluminación potente, inspeccione la mucosa bucal, las
encías y los dientes. La mucosa bucal debe ser de color rojo rosado, suave y húmeda; la
desembocadura del conducto de Stenon debe aparecer en forma de una pequeña protusión
blanco-amarillenta o blanco-rosada, alineada aproximadamente con el segundo molar
superior. Empleando guantes, palpe las encías en busca de lesiones de cualquier tipo,
induraciones engrosamientos o masas. No debe haber dolor a la palpación. Inspeccione y
cuente los dientes, observando eventuales signos de desgaste, escotaduras, caries.
Cavidad bucal: Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de
hinchazón, modificaciones del tamaño o el color, existencias de velos o ulceraciones. Haga
que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviación, temblor o
limitación de movimientos de ésta. El procedimiento sirve también para explorar el nervio
hipogloso. La lengua extendida no mostrará signos de atrofia y debe mantenerse en la línea
media sin fasciculaciones. Su desviación hacia un lado indica atrofia lingual lateral y
alteración del nervio hipogloso. Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la
zona del paladar situada inmediatamente detrás de los incisivos superiores e inspeccione
el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua en busca de signos de hinchazón y
varicosidades, observando también el frenillo, la cresta sublingual y los conductos de
Wharton. El paciente no debe tener dificultad alguna en tocar con la punta de la lengua el
paladar, por detrás de los incisivos medios superiores. La cara ventral de la lengua debe
presentar una apariencia rosada y lisa, con grandes venas entre el frenillo y las franjas de
la mucosa. Los conductos de Wharton deben ser evidentes a ambos lados del frenillo.
Sosteniendo la lengua con un trocito de gasa y la mano enguantada, tire de la misma hacia
ambos lados, inspeccionando sus bordes laterales. Si observa bordes blanquecinos o rojos,
efectúe un pequeño raspado para determinar si se trata de partículas de comida,
leucoplasia u otras anomalías fijas. Seguidamente, palpe la lengua y el suelo de la boca en
busca de bultos, nódulos y ulceraciones. La lengua debe presentar una textura lisa y suave,
exenta de nódulos, ulceraciones y zonas induradas. Haga que el paciente incline la cabeza
hacia atrás para inspeccionar el paladar y la úvula. Para estudiar la movilidad del paladar
blando se pide al paciente que diga “aah” al tiempo que, en caso necesario, se deprima la
lengua. Cuando el paciente vocalice, observe la elevación simétrica del paladar blando,
mientras la úvula permanece en la línea media. Esta maniobra también permite explorar los
nervios glosofaríngeo y vago. La ausencia de elevación bilateral del paladar blando al
vocalizar puede deberse a parálisis del vago, en cuyo caso la úvula se desviará hacia el
lado del nervio no afectado.
EXPLORACIÓN DE LA OROFARINGE: Comienza con una simple inspección, invitando al
paciente a abrir la boca, sin introducir el depresor lingual y pidiéndole que pronuncie la letra
“a”. Esta maniobra ofrece una visión parcial de la orofaringe, principalmente del velo del
paladar y de la cúpula de la base de la lengua, permitiendo apreciar su movilidad. En el
niño, la exploración sin depresor ofrece a veces una visión sorprendente de las vías
aerodigestivas superiores, desde la parte baja del cavum, hasta la epiglotis suprahioidea,
mientras que la introducción prematura del depresor puede comprometer el éxito del
examen. A continuación, el examen exige el uso del depresor. Hay que aplicarlo con
cuidado sobre la pared lateral, sobre una hemilengua y luego sobre la otra, y a veces, utilizar
un segundo depresor para separar la mejilla. Por lo general los niños toleran mejor el
depresor de madera por ser más pequeño y menos frío Posteriormente se procede al
estudio con el espejo. El examinador toma la punta de la lengua realizando pinza entre el
pulgar y el dedo medio, manteniendo la boca abierta del paciente con el dedo índice
apoyado sobre el arco alveolar superior; así se ejerce una suave tracción de la lengua hacia
el exterior, lo que permite borrar la base de la lengua del campo de investigación. Con esto
se procede a visualizar la base de la lengua. El espejo debe calentarse para evitar el
empañamiento, tener un tamaño adecuado y no tocar la mucosa para evitar reflejos
nauseosos. La utilidad de los instrumentos ópticos en el examen de la orofaringe es
limitado; no obstante, estos pueden ser interesantes para visualizar la base de lengua y las
fosetas subamigdalares, principalmente cuando el examen es imposible debido a un reflejo
de náusea importante. La palpación es fundamental en la exploración de la orofaringe,
sobretodo si se sospecha la existencia de un tumor. Como con frecuencia provoca un reflejo
nauseoso, por lo que ésta debe realizarse tras la inspección. El explorador se sitúa a la
derecha del paciente, coloca la mano izquierda en la nuca e introduce el dedo índice en la
región lateral y después posterior para descender rápidamente al surco amigdalogloso y
base de la lengua. La palpación de estas dos regiones anatómicas es fundamental;
sobretodo en caso de tumores submucosos de la base de la lengua o tumores infiltrantes
del surco amigdalogloso. Con estas circunstancias el tumor se palpa más que se ve. La
palpación es importante si se sospecha de una apófisis estiloides larga y para provocar la
salida de pus a la presión del pilar amigdalino anterior en caso de amigdalitis crónica. Por
último, el examen de la orofaringe comprenderá un estudio neurológico cuando se
sospecha una parálisis de los últimos pares. La parálisis del velo del paladar se traduce por
el signo del telón: el velo se desplaza hacia el lado sano durante la pronunciación de la letra
“a”. Este déficit motor se debe a una lesión del IX par, del X y/o de la ramificación interna
del XI. El diagnóstico será más preciso al analizarse la sensibilidad y la sensorialidad
gustativa de la base de la lengua, que depende del IX par, con estudio de la movilidad
glótica que depende del IX par y con el examen de la movilidad escapular que depende del
XI. El estudio del XII par mediante el análisis de la movilidad lingual deberá asociarse
simultáneamente a los anteriores.
2.- Rinoscopia posterior:
La rinoscopia posterior se utiliza para examinar la parte posterior de la cavidad nasal, la
coana, la parte final de los cornetes, el margen posterior del tabique, la nasofaringe, el
orificio de la trompa de Eustaquio. Se requiere retracción de la úvula con una sonda Nelaton
número 18, previa anestesia local, un espejo con antiempañante. Con el advenimiento de
la exploración endoscópica en rinología, este procedimiento que requiere especial
cooperación por el paciente se ha considerado obsoleto.
3.- Laringoscopia indirecta: La laringoscopia indirecta es un procedimiento muy utilizado
por los otorrinolaringólogos para visualizar las estructuras de la vía aérea superior, el cual
es sencillo de realizar con una incomodidad mínima para el paciente.
Técnica: Se coloca el paciente en posición sentada con la espalda recta y la cabeza en
posición neutra. Se le solicita abrir la boca y extruir la lengua al máximo, se le aplican 2
atomizaciones de lidocaína en spray. Mientras el paciente respira por la boca se le sujeta
la lengua con una gasa estéril entre los dedos pulgar y medio de la mano izquierda.
Posteriormente el espejo de laringoscopia previamente esterilizado y calentado para evitar
que se empañe se introduce por la línea media sobre la lengua; la parte posterior del espejo
debe levantar la úvula para poder observar las estructuras de la laringe. El observador debe
evitar tocar el dorso de la lengua o las amígdalas para no desencadenar reflejo nauseoso
que impida la realización de la laringoscopia indirecta.
La visión obtenida de la laringe se clasifica:
Grado I: Cuerdas vocales visibles.
Grado II: Comisura posterior visible.
Grado III: Epiglotis visible.
Grado IV: No se visualiza ninguna estructura glótica.
4.- Nasofaringoscopia endoscópica: es un método endoscópico que permite la
visualización directa de la nasofaringe, que incluye la trompa de Eustaquio, la fosa de
Rosenmüller y la acción del esfínter velofaríngeo, por lo que permite la evaluación
funcional de esta región. Se clasifica:
grado 1: sin tejido adenoideo obstructivo o hasta 25% de obstrucción;
grado 2: adenoides en contacto con el rodete tubárico y 50% de obstrucción;
Grado 3: adenoides en contacto con el rodete tubárico y el vómer y 75% de obstrucción
Grado 4: adenoides en contacto con el rodete tubárico, el vómer y el paladar blando y
100% de obstrucción.

5.- Cultivo de secreciones (exudado faríngeo): Es una prueba de laboratorio que se

hace para identificar microorganismos que pueden causar una infección en la garganta.
Casi siempre se utiliza para diagnosticar faringitis estreptocócica.
TECNICA:
a) Se sujeta la lengua del paciente con el abatelenguas y se frota con firmeza la pared
posterior de la garganta (orofaringe) con el hisopo de algodón seco y estéril (al frotar
obtenemos células infectadas por el virus); se debe tener cuidado de no tocar la epiglotis
para no provocar el vómito en el paciente.
b) El hisopo se introduce en el tubo de ensayo (que contiene solución salina estéril), la parte
del hisopo que contiene la muestra se mantiene dentro del tubo, el resto se corta y se
desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene a 4ºC.
c) Cada tubo se marca colocando una tela adhesiva (evitar papel engomado, maskingtape
o cinta adhesiva), en la cual se escribe el nombre del paciente y la fecha de la toma.
d) Los tubos con las muestras deben mantenerse a 4ºC (o en la hielera con refrigerantes si
van a ser transportadas. Ver transporte de las muestras), hasta su procesamiento en el
laboratorio.