Emotional Regulation Monografie PDF

Radu Vrasti Reglarea Emotionala
D
Drr.. R
Raad
du Vr
uV ra
asst
tii
R E GL A R E A
E M O TI O N A L A
SI
I M P OR T A N T A E I
C L I N IC A
-- m
moonnooggrraaffiiee --
www.vrasti.org
2
2001
133
1
Partea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic

1. Introducere
2. Ce sunt emotiile:
3. Trasaturile esentiale ale emotiilor
4. Modelul modal al emotiilor
5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?
6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-control
7. Cum se defineste reglarea emotionala:
8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala
8.1. Trasaturile esentiale ale reglarii emotionale
8.2. Strategiile de reglare emotionala
8.2.1. Selectarea situatiei
8.2.2. Modificarea situatiei
8.2.3. Deplasarea atentiei
8.2.4. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitiva
8.2.5. Modularea raspunsului
9. Elaborari si complicatii
10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionale
11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionale
12. Reglarea emotionala si temperamentul
13. Reglarea emotionala si varsta:
14. Consecintele reglarii emotionale
15. Reglarea emotionala si psihopatologia
16. Masurarea reglarii emotionale
16.1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative
(anexa 1)
16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie – trasatura
16.3. Scala dificultatilor in reglarea emotionala (anexa 2)
16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (anexa 3)
16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (anexa 4)
16.6. Scala dereglarii emotionale (anexa 5)
16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (anexa 6)
17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionala
17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizate
17.2. Tulburarile emotionale din tulburarea borderline de personalitate
17.3. Tulburarile emotionale in tulburarile depresive
17.4. Tulburarile emotionale la tulburarea bipolara
17.5. Tulburarile emotionale in tulburarile anxioase
17.6. Tulburarile emotionale in tulburarea de atentie cu hiperkinezie la adulti
17.7. Tulburarile emotionale la copii si adolescenti
17.7.1. Tulburarile externalizate sau de comportament la copii
si adolescenti
17.7.2. Tulburarile internalizate ale emotiilor la copii si
adolescenti
2
Partea II – Tratamentul farmacologic si psihoterapic al tulburarilor emotionale

18. Tratamentul farmacologic
18.1 Tratamentul farmacologic al tulburarii de atentie cu hiperactivitate
18.1.1. Precautii initiale
18.1.2. Scopul tratamentului:
18.1.3. Evaluarea evolutiei si a deznodamantului
18.1.4. Medicamente de prima alegere
18.1.5. Medicamentele de a doua alegere
18.1.6. Particularitatile terapie medicamentoase pentru tulburarea de atentie
cu hiperactivitate la adulti
18.2. Farmacoterapia tulburarii bipolare – episodul maniacal
18.2.1. Farmacoterapia episoaderelor maniacale, hipomaniacale si mixte la
adult
18.2.2.Combinatiile de prima alegere in episodul maniacal acut/sever
18.2.3. Particularitatile tratamentului episoadelor maniacale,
hipomaniacale si mixte la copii si adolescenti
18.3 Tratamentul tulburarilor depresie
18.3.1. Scopurile tratamentului antidepresiv
18.3.2. Eficacitatea medicamentelor antidepresive
18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv
18.3.4. Strategiile de tratament a depresiilor
18.3.5. Asocierea a doua antidepresive
18.3.6. Depresia bipolara
18.4. Tratamentul tulburarilor anxioase (va continua)
18.5 Tratamentul tulburarii borderline de personalitate (va continua)
19. Tratamentul psihoterapie (va continua)
19.1. Terapia dialectic-comportamentala
19.2. Terapia comportamentala-“mindfulness”
19.3. Terapia focusata pe emotie
19.4. Terapia de acceptare si angajare
19.5. Terapia de trlaxare si reducere a stresului
3
Partea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic
1. Introducere
Bunul simt si teoriile populare ale psihologiei obisnuiesc sa puna ratiunea inaintea
emotiilor. Cu toate acestea trebuie sa recunoastem ca emotiile sunt o parte tot atat de
importanta a vietii noastre si ele afecteaza major actiunile noastre, desi nu totdeauna
suntem constienti de prezenta lor. Emotiile nu ne forteaza sa raspundem in anumit fel, ci ne
fac sa fim mai inclinati sa facem ceva care sa aiba sens intr-un context anume. Desi se
poate crede ca oamenii sunt sub tirania emotiilor, ele sunt de fapt maleabile si aceasta
caracteristica ne permite sa le controlam. Abilitatea de a intelege si balansa emotiile se
numeste reglare emotionala sau control emotional. Gross (2002)1, o autoritate in domeniu,
spune ca “una din cele mai mari provocari ale vietii noastre este capacitatea de a ne
controla emotiile”. Reglarea emotionala nu este un singur proces, ci cuprinde mai multe
componente, printre care a fi constient de emotiile experimentate, a fi atent la evolutia
acestor emotii, a le intelege si denumi, a le sorta si categorisi, a le dirija sau modifica astfel
incat individul sa poata atinge scopul actiunilor pe care le desfasoara.
Reglarea emotionala implica schimbari intr-unul sau mai multe aspecte ale
emotiilor, precum situatia care genereaza emotiile, atentia, evaluarea, experienta subiectiva,
comportamentul sau modificarile fiziologice ale organismului. Ea conduce la schimbari in
“dinamica emotiei” precum a latentei, timpului de aparitie, magnitudinii, duratei si felului
raspunsurilor in domeniul subiectiv, comportamental si fiziologic. Ea poate diminua,
intensifica sau mentine emotia, in functie de scopul individului. La fel, ea poate schimba
gradul in care raspunsul la emotie este coerent cu emotia care l-a declansat, precum in
cazul in care un individ cauta ca expresia sa faciala sa nu corespunda cu experienta
subiectiva si fiziologica a emotiei pe care o traieste. Dar cel mai asteptat rezultat al reglarii
emotionale este descresterea duratei si intensitatii emotiilor negative.
De ce este importanta reglarea emotionala? Reglarea emotionala este un element
important pe care se sprijina civilizatia umana, pentru ca societatea poate fi definita ca
1
Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:
281–291.
4
suma de interactiuni sociale coordonate ale indivizilor care o compun, interactiuni ce o

solicita sa regleze modul in care emotiile sale sunt traite si exprimate.
2. Ce sunt emotiile:
Ca sa intelegem reglarea emotionala mai intai trebuie sa stim ce trebuie reglat sau
controlat, ce trebuie sa aiba cineva ca sa fie o emotie (conditie necesara) si ce garanteaza ca
ceva este o emotie (conditie suficienta).
Emotia este un termen care a fost luat din limbajul comun si care se refera la un
raspuns multifatetat la o situatie care are inteles pentru subiect si care care conduce la
modificari in experienta subiectiva, comportament si fiziologie. Ea apare mai ales atunci
cand un individ este intr-o situatie care este relevanta pentru scopurile sale. Aceasta
definitie incumba o secventa cronologica a evenimentelor, precum aparitia situatiei,
deplasarea atentiei subiectului, evaluarea si raspunsul emotional, secventa ce sta la baza
procesului generativ al emotiei. Exista insa si alte stari mentale care sunt caracterizate de
secventa subiectiva, expresiva si fiziologica si acestea nu sunt emotii. Aceasta constatare
sta la baza idei ca emotiile nu sunt evenimente mentale sustinute neaparat pe procese
dedicate lor, ci ele apar contingente pe fluxul proceselor mentale generale, precum
perceptia si cognitia. Teoria sociologica a emotiilor clameaza faptul ca emotiile sunt
artefacte sociale sau culturale construite prin participarea la roluri in contexte sociale. Cu
toate acestea, doar teoriile bio-psihologice ale emotiilor pot conduce la explicarea si
intelegerea mecanismelor de reglare emotionala. Astfel, emotiile sunt un semnal care indica
nevoia unui raspuns cu caracter adaptativ, in sensul ca orienteaza subiectul in mediul lui
natural si social. Semnalul pentru declansarea unei emotii poate fi intern sau extern
organismului. Uneori ele pot orienta subiectul in mod gresit, mai ales atunci cand ambianta
fizica sau sociala in care au aparut este diferita de cea in care emotiile s-au format cu mult
timp in urma; in aceste conditii emotiile pot fi dezadaptative si pot produce pagube pentru
individ.
5
3. Trasaturile esentiale ale emotiilor

Dupa Gross si Thompson (2007)2 exista mai multe trasaturi esentiale ale emotiilor:
3. 1. Emotiile sunt un raspuns multifatetat al individului atunci cand el este intr-o
situatie pe care o vede ca relevanta pentru scopurile sale. Aceasta situatie poate fi privita ca
o provocare sau ca o oportunitate. Aceste scopuri pot fi constiente sau nu, complicate sau
simple. Acest inteles da nastere la o emotie. Daca acest inteles se schimba in timp, si
emotia se va schimba.
3. 2. Emotiile sunt multi-fatetate, conducand la schimbari ale expresivitatii
individului, ale experientei subiective, ale comportamentului si la schimbari fiziologice
(Mauss si colab. 2005)3. Aspectele subiective ale emotiilor sunt dominante, drept pentru
care emotie si sentiment sunt termene utilizate intersanjabil.
3.3 Emotiile ne fac nu numai sa simtim ceva dar si sa simtim ca si cum am face
ceva (Frijda, 1986)4.
3. 4. Emotiile sunt maleabile; nu este obligatoriu ca emotia sa antreneze cascade de
schimbari in organism, ea poate sa se intrerupa oricand sau poate sa se modifice,
conducand la un raspuns care este conform cu matricea sociala in care emotia se reveleaza.
Este vorba de o maleabilitate a emotiilor a caror raspuns poate fi modulat intr-o multitudine
de feluri.
3. 4. Individul comunica cel mai adesea emotiile sale prin cuvinte, dar si printr-o
varietate de sunete, expresii faciale sau gesturi.
3. 5. Intelegerea emotiilor se face prin constientizarea procesului emotional (de ex.
individul este constient de starea lui emotionala sau doreste sa controleze raspunsul lui
emotional), sau prin cunoasterea felului cum emotiile il influenteaza (Southam-Gerow &
Kendall, 2002)5.
2
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbook
of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
3
Mauss IB, Levenson RW, McCarter L et al (2005): The tie that binds? Coherence among emotion
experience, behavior, and physiology, Emotion, 5: 175-190.
4
Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press.
5
Southam-Gerow M A, Kendall PC (2002): Emotion regulation and understanding: Implications for child
psychopathology and therapy, Clinical Psychology Review, 22(2): 189 – 222.
6
4. Modelul modal al emotiilor

Trasaturile de baza ale emotiilor descriese mai sus constinuie modelul modal al
emotiilor (Gross si Thompson, 2007). In Fig. 1 se prezinta secventa desfasurarii emotiei: o
situatie relevanta (interna sau externa) solicita atentia individului, care o evalueaza,
atribuindu-i o semnificatie care genereaza un raspuns in concordanta cu reprezentarile
mentale ale subiectului, experienta anterioara, etc. Raspunsul conduce la o anume traire
subiectiva si la modificari comportamentale si neurofiziologice. Acest raspuns poate
schimba situatia generatoare a emotiei, situatie care poate reveni la input si genera o noua
secventa a emotiei, care poate fi diferita de cea initiala. Aceasta bucla reprezinta aspectul
recursiv al emotiei, faptul ca fiecare schimbare a situatiei se consituie ca o situatie noua, un
nou input, care genereaza cascada atentie-evaluare-raspuns.
SITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSUL
Fig. Nr. 1: Procesul secvential al generarii emotiei (dupa Gross si Thompson,

6
2007)
5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?

Conceptul de reglare emotionala presupune ca este posibil de a separa generarea
emotiilor de reglarea emotiilor, desi cele doua procese sunt interconectate. Frijda (1986)7
spune ca reglarea emotiilor este parte a procesului de generare a emotiilor, aratand ca
emotiile sunt totdeauna reglate in oarecare masura, pentru ca emotiile si procesul de reglare
a lor se petrec la acelasi nivel cerebral si in acelasi timp. Se pune problema daca acestea
6
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbook
of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
7
Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press
7
sunt separabile, tot asa cum sistemul limbic care genereaza emotiile este separat de centrii
corticali care regleaza emotiile. Se crede ca reglarea emotiilor apare din punct de vedere
evolutiv o data cu aparitia emotiei, iar in apararea acestei idei vine faptul ca reglarea
emotiei angajeaza aceleasi regiuni cerebrale implicate si in generarea emotiilor (Gross si
Thompson, 2007).
6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-control

Studiile despre reglarea emotionala sunt inradacinate in conceptia lui Freud despre
defensele psihologice (defensele sau reprimarile fiind considerate ca forme particulare de
reglare a emotiilor), in conceptia stresului psihologic si a copingului (Lazarus, 1966)8, in
teoria atasamentului a lui Bowlby (1988)9 si in teoria emotiei a lui Frijda (1986); ulterior
conceptul de reglare emotionala si-a gasit o dezvoltare distincta in teoriile dezvoltarii care
descriu formarea proceselor emotionale si reglatorii la copii (Campos si colab, 1989)10.
Exista teorii care spun ca reglarea emotionala este parte a procesului mai larg de
autoreglare individuala, proces prin care individul isi mentine homeostazia fizica si psihica,
se auto-actualizeaza, isi construieste identitatea si dobandeste sensul selfului. La randul ei,
reglarea emotionala a capturat sub umbrela ei si alte procese precum ingrijoarea, ruminatia
sau senzitivitatea anxioasa (Berking si Wupperman, 2012)11.
Conform teoriei cognitiei sociale a lui Bandura (1991)12 comportamentul uman este
motivat si reglat printr-un proces continuu de auto-influenta. Acest proces cuprinde trei
mecanisme operationale: i) auto-monitorizarea comportamentului propriu in ceea ce
priveste determinantii si efectele lui; ii) judecarea comportamentului in relatiile cu
standardele personale si circumstantele exterioare si iii) auto-reglarea emotionala. Aceste
trei mecanisme opereaza dupa acelasi principiu, cel al auto-eficientei, principiu prin care se
dobandeste sentimentul selfului si identitatii si care are un impact major asupra proceselor
emotionale, de gandire, motivatie si comportamentale. In timp ce reglarea emotionala
8
Lazarus RS (1966): Psychological stress and the coping process, New York: McGraw Hill.
9
Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.
10
Campos JJ, Campos RG, Barrett KC (1989): Emergent themes in the study of emotional development and
emotion regulation. Developmental Psychology, 25: 394-402.
11
Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current
challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.
12
Bandura A (1991): Social cognitive theory of self-regulation, Organizational Behavior and Human
Decision Process, 50: 248-287.
8
implica modularea emotiilor prin procese interne, procesul de auto-reglare este conceput ca
implicand controlul, directia si corectia actiunilor proprii in drumul lor spre un scop. Prin
procesul de auto-control se stabilesc scopurile, competitia dintre acestea si ierarhizarea lor,
prioritatile si standardele utilizate pentru monitorizarea si evaluarea progresului. Astfel, in
timp ce reglarea emotionala este focalizata pe experienta emotionala si consecintele ei,
lasand scopul nespecificat, in procesul de auto-reglare scopul acestuia este mereu tinut in
vizor (Diamond si Aspinwall, 2003)13. Reglarea emotionala se poate concepe ca o pare a
intregului, adica parte a procesului de auto-control individual.
7. Cum se defineste reglarea emotionala:

Nu exista un consens unanim asupra definitiei si conceptualizarii procesului de
reglare a emotiilor (Eisenberg si Fabes, 2006)14. Acest lucru se explica prin greutatea de
a deosebi procesul de generare a emotiei de cel de reglare a ei, cat si prin natura
complexa, multifatetata a acestui proces. Cicchetti si colab. (1991)15 definesc reglarea
emotionala ca “factorii intra- si extraorganismatici prin care reactia emotionala este
redirectionata, controlata, modulata si modificata pentru a permite individului sa
functionaze adaptativ in situatii emotionale”. Pentru Thompson (1994)16 procesul de
reglare emotionala este dat de “procesele intrinseci si extrinseci responsabile de
monitorizarea, evaluarea si modificarea reactiilor emotionale, in special intensitatea si
durata lor, prin care un individ cauta sa-si implineasca scopul sau”. Dupa Mauss si colab.
(2007)17 reglarea emotionala poate fi definita ca “incercarea deliberata sau automata a
unui individ de a influenta ce emotii sa aiba, cand si cum sa le aiba si cum sa le exprime”.
Aceasta reglare emotionala nu este nici buna, nici rea, ea este pur si simplu un sistem
13
Diamond LM, Aspinwall LG (2003): Emotion regulation across the life span: An integrative perspective
emphasizing self-regulation, positive affect, and dyadic processes, Motivation and Emotion, 27(2): 125-156.
14
Eisenberg N, Fabes RA (2006): Emotion regulation and children’s socioemotional competence, in L Batter
and CS Tamis-LeMonda (Eds.): Child psychology: A handbook of contemporary issues (2nd Ed), New
York, NY: Psychology Press.
15
Cicchetti D, Ganiban J, Barnett D (1991): Contributions from the study of high risk populations to
understanding the development of emotion regulation, in K Dodge, J Garber (Eds.): The development of
emotion regulation,. New York: Cambridge University Press.
16
Thompson RA (1994): Emotional regulation: A theme in search of definition, Monographs of the
Society for Research in Child Development, 59 (Serial No. 240): 25–52.
17
Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality Psychology
Compass, 1: 1-22.
9
reglatoriu integrat printre alte procese de auto-control. Eisenberg si colab. (2007)18 includ
in definitia lor mult mai multe elemente: “auto-reglarea emotionala (uneori numita si
reglare emotionala) se refera la procesele menite sa dirijeze si sa schimbe modul in care,
cand si cum cineva traieste emotiile;la emotiile legate motivational si starile fiziologice
consecutive; precum si la felul in care aceste emotii sunt exprimate comportamental.
Astfel, reglarea emotionala include procese utilizate sa schimbe starile emotionale ale unui
subiect, sa previna sau sa initieze raspunsul emotional (de ex. prin selectarea sau
schimbarea situatiei), sa modifice semnificatia evenimentului pentru sine si sa moduleze
expresia emotionala (de ex. prin expresii verbale sau nonverbale)”.
Dupa Kopp si Neufeld (2003)19 procesul de reglare emotionala cuprinde trei
aspecte: i) continutul, respectiv ceea ce ce trebuie reglat, ii) functia de reglare, ce cuprinde
activitatile care sunt implicate si iii) procesul de reglare, adica felul cum se petrece reglarea
emotionala. Aceste procese pot fi intrinseci, in sensul in care emotia se regleaza in sine,
sau extrinseci, in care raspunsul emotional se regleaza prin contextul extern.
Procesele de reglare emotionala pot fi controlate sau automate, constiente sau
inconstiente, intentionale sau incidentale, ceea ce constituie modelul dual al reglarii
emotionale. Conform acestui model, procesele de reglare pot fi automate, implicite,
incidentale si impulsive, atunci cand sunt inconstiente sau deliberate, controlate sau
intentionale, atunci cand ele sunt constiente, explicite sau reflexive (Strack si Deutsch,
2004)20. In timp ce reglarea deliberata necesita atentie, motivatie, efort si un scop explicit,
reglarea automata este initiata de simpla inregistrare a imputului senzorial care activeaza
cascada proceselor de reglare, fara o decizie constienta. Reglarea automata seamana mai
mult cu un mecanism reactiv, iar cea deliberata cu un mecanism regulator, indivizii putind
sa isi regleze emotiile in mod deliberat, si constient, cu scop si cu efort, proces care se
numeste reglare explicita (Gyurak si colab. 2011)21. Mauss si colab. (2007)22 cred ca
18
Eisenberg N, Hofer C, Vaughan J (2007): Effortful control and its socioemotional consequences, in JJ
Gross (Ed.): Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
19
Kopp CB, Neufeld SJ (2003): Emotional development during infancy, in R Davidson, K R Scherer, HH
Goldsmith (Eds.): Handbook of affective sciences, Oxford, UK: Oxford University Press.
20
Strack F, Deutsch R (2004): Reflective and impulsive determinants of social behavior, Personality and
Social Psychology Review, 8: 220–247.
21
Gyurak A, Gross JJ, Etkin A (2011): Explicit and implicit emotion regulation: A dual-process framework,
Cognition & Emotion, 25: 400-412.
22
Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality Psychology
Compass, 1: 1-22.
10
mecanismul de reglare automata a emotiilor este intrinsec si primordial in viata indivizilor,

pentru ca el se dovedeste a avea prioritate in fata strategiilor reglatorii invatate, a
obiceiurilor, a normelor socio-culturale sau chiar a scopurilor hedonice ale indivizilor.
Aceasta ar fi unul din motivele pentru care procesul de reglare automata a emotiilor este
considerat a fi mai curand o reactivitate individuala legata de o anume particularitate
neurobiologica si temperamentala a fiecarui individ. Pe de alta parte, se poate deduce ca, in
timp ce reglarea automata este un proces adaptativ, cu valente evolutioniste, reglarea
deliberativa este mai mult un proces invatat, mai mult sau mai putin aliniat la scopurile de
moment ale individului si la normele socio-culturale.
Gross si Thompson (2007)23 vad reglarea emotionala ca un concept subordonat
constructului de reglare a afectului. Cum se vede in Fig. Nr. 2, reglarea afectului include
patru constructe: (a) coping, (b) reglarea emotionala, (c) reglarea dispozitiei si (d) defensele
psihologice. In mod virtual, toate comportamentele scop-orientate sunt destinate ori sa
maximalizeze placerea ori sa minimalizeze durerea, lucru care se face si prin reglarea
emotionala.
REGLAREA AFECTULUI
COPING DEFENSE
REGLAREA REGLAREA
EMOTIEI DISPOZITIEI
Fig Nr. 2: Reglarea emotionala ca parte a reglarii afectului (Gross si Thompson,

2007)
Copingul se deosebeste de reglarea emotionala prin faptul ca este focalizat
predominant pe descresterea efectului negativ, prin actiuni mentale sau comportamentale
23
Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):
Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.
11
specifice si actioneaza pe o perioada mai lunga de timp (de ex. copingul cu pierderea).
Dispozitia afectiva este in mod tipic de lunga durata, coloreaza in mod specific intreaga
existenta de moment a subiectului si implica mai putin raspunsuri specifice, ca in cazul
emotiilor, si este focusata pe modificarea experientei subiective a individului si mai putin
pe modificarea comportamentului lui (Larsen, 2000). Defensele, in mod tipic, sunt
focusate pe reglarea impulsurilor sexuale sau agresive si in mod obisnuit sunt asociate cu
emotile negative, precum anxietatea, mania, ostilitatea, dezgustul. Defensele sunt de cele
mai multe ori inconstiente si automate (Westen si Blagov, 2007)24.
Dupa Bowlby (1988)25, legaturile de atasament pot fi considerate ca un mecanism
primar de reglare a emotiilor. El sustine ca oamenii se nasc cu un sistem psihobiologic care
ii motiveaza sa caute proximitatea altora (figuri de atasament) care sa fie disponibili atunci
cand au nevoie de protectie sau de usurarea distresului. Astfel se formeaza legaturi de
atasament pe baza carora se construieste sentimentul de securitate. Atunci cand apare o
situatie amenintatoare, sistemul de atasament se activeaza ducand la cautarea persoanei de
atasament, lucru pe care se bazeaza apoi strategiile de reglare a afectului. Perceperea
faptului ca figura de atasament este indisponibila conduce la sentimentul de insecuritate si
distress cauzand persoanei o stare de hipervigilenta si de lipsa de ajutor in reglarea emotiei.
(Mikulincer & Shaver, 2006)26. Persoanele cu dificultati in formarea legaturilor de
atasament sau cu dependenta crescuta fata de acestea, au probleme cronice cu reglarea
emotiilor.
Reglarea emotionala este legata si de alte forme de reglare precum reglarea
stressului, a dispozitiei, a gandurilor, a atentiei si a impulsurilor precum foamea,
agresivitatea sau impulsul sexual. Exista motive sa se considere ca exista un continuum
intre procesele regulatorii de-a lungul raspunsului emotional (Gross si Thompson, 2007)27.
24
Westen D, Blagov PS (2007): A Clinical–Empirical Model of Emotion Regulation: From Defense and
Motivated Reasoning to Emotional Constraint Satisfaction, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotional
Regulation, New York: The Guilford Press.
25
Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.
26
Mikulincer M, Shaver PR (2006): Attachment bases of emotion regulation and posttraumatic adjustment, in
DK Snyder, JA Simpson, JN Hughes (Eds.): Emotion regulation in families: Pathways to dysfunction and
health, Washington, DC: American Psychological Association.
27
12
Foarte important este rolul jucat de reglarea emotionala in procesul de allostasie.

Allostasia este definita ca dobandirea unei stabilitati a organismului prin schimbare si astfel
se obtine adaptarea, spre deosebire de homeostazie, cand stabilitatea se mentine print-un
echilibru fix (Sterling si Eyer, 1988)28. Mai tarziu, McEwen (2000)29 introduce conceptul
de “incarcare allostatica” care se defineste prin pretul pe care organismul in plateste pe
termen lung pentru adaptare.
In toate aceste procese, reglarea emotionala joaca un rol important, actionand ca o
interfata, ca un “mediator central” (Ganzel si Morris, 2011)30 intre provocarile ambiantei si
mecanismele cerebrale si cascada de reactii neuro-endocrine, cu scopul adaptarii
organismului si supravietuirii lui. S-a demonstrat ca deprivarea timpurie de ingrijiri
parentale, de afectivitate, evenimentele negative si stressul la copii si adolescenti joaca un
rol important in dezvoltarea cerebrala, a ariilor prefrontale, prin influentarea procesului de
metilare a AND-ului care sta la baza neuroplasticitatii si astfel vor influenta pe termen lung
procesele de reglare emotionala; acesti indivizii cu incarcare allostatica in perioada
“senzitiva sau critica” a dezvoltarii, vor deveni canditatii la dezordinile emotionale de mai
tarziu, facandu-i vulnerabili la diferite tulburari mentale. Beaucaine si colab. (2011)31 au
evidentiat ca incarcarea allostatica, care poate fi considerata o sechela a abuzului, neglijarii
si altor forme de tratamente rele, conduce la alteratii in sistemele monoaminergice, in
special serotoninergic si dopaminergic si, consecutiv, la modificari ale reglarii emotionale
exprimate prin impuilsivitate, anxietate, instabilitate a despozitiei si valente antisociale si
creste vulnerabilitatea la tulburari psihice.
In final trebuie sa amintim ca foarte multi autori considera reglarea emotionala ca
facand parte din conceptul umbrela de autoreglare individuala, prin care se intelege
capacitatea inascuta a indivizilor de a-si controla starile, procesele si raspunsurile generate
de ambianta. “Oamenii sunt capabili de a rezista impulsurilor lor, de a-si adapta
28
Sterling P, Eyer J (1988): Allostasis: A new paradigm to explain arousal pathology, in: S Fisher, J Reason
(Eds.): Handbook of Life Stress, Cognition and Health. New York: John Wiley & Sons.
29
McEwen BS (2000): Allostasis and allostatic load: Implications for neuropsychopharmacology,
Neuropsychopharmacology, 22: 108–124.
30
Ganzel BL, Morris PA (2011): Allostasis and the developing human brain: Explicit consideration of
implicit models, Development and Psychopathology, 23: 955–974.
31
Beaucaine TP, Neuhaus E, Zalewski M et al (2011): The effects of allostatic load on neural systems
subserving motivation, mood regulation, and social affiliation, Development and Psychopathology, 23: 975–
999.
13
comportamentul la o varietate larga de standarde, de a-si schimba comportamentul curent

in vederea atingerii scopurilor sale distale” (Baumaister, 1999)32. Termenul de autoreglare
individuala este folosit pentru a cuprinde eforturile oamenilor de a-si schimba gandurile,
sentimentele, dorintele si actiunile in perspectiva atingerii scopurilor lor, individul fiind un
agent activ, un fauritor de decizii si nu un simplu spectator al evenimentelor din jurul sau.
8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala

8.1. Trasaturile esentiale ale reglarii emotionale
Patru aspecte ale reglarii emotionale merita comentarii:
1. Posibilitatea de a regla atat emotiile negative cat si cele pozitive prin descresterea
sau cresterea lor. Adultii tineri raporteaza reglarea emotiilor negative cu focalizarea
pe aspectele experientiale/subiective si comportamentale, pe cand adultii se
focalizeaza mai mult pe reglarea cognitva;
2. desi se considera ca reglarea emotionala este in mare parte constienta, se poate
imagina ca ea poate fi la inceput un proces constient, pentru ca apoi sa se continue
inconstient. Exista un continuu intre reglarea constienta, explicita (cu efort,
stradanie, control) si cea inconstienta, implicita (fara efort si automata);
3. nu se poate spune ca o forma de reglare emotionala este buna sau rea; procesul de
reglare emotionala este folosit ca lucrurile sa para mai bune sau mai rele, in functie
de scopurile individului sau schemele lui emotionale;
4. atitudinea fata de emotie este parte a experientei emotionale, oamenii avand
atitudini diferite fata de emotii diferite, iar contextul cultural mediaza aceasta
relatie. In functie de atitudinea fata de o emotia specifica, individual se va orienta
spre evitatarea, supresia sau acceptarea ei; atitudinea fata de emotie este parte a
reglarii emotionale (Harmon-Jones si colab, 2011)33.
32
Baumaister RF (1999): The nature and structure of self: An overview, in RF Baumaister (Ed.): The Self in
Social Psychology, Philadelphia, PA: Psychology Press.
33
Harmon-Jones E, Harmon-Jones C, Amodio DM, Gable PA (2011): Attitudes toward emotions, Journal of
Personality and Social Psychology, 101(6): 1332–1350.
14
8.2. Strategiile de reglare emotionala

Se poate accepta idea ca exista o multitudine de forme de reglare emotionala
folosite in viata de zi cu zi, dar nu toti indivizii le poseda sau le folosesc in egala masura
Conform teoriilor neuro-cognitive, reglarea emotiilor se poate produce prin doua
mecanisme importante: i) reevaluarea, care implica reevaluarea cognitiva a evenimentului
si astfel reduce impactul emotional si ii) supresia, care implica inhibarea intensitatii si
expresiei reactiei emotionale (Gross si Thompson, 2007)34. Ochsner si Gross (2005)35,
facand distinctia dintre metodele comportamentale de suprimare a expresivitatii externe a
reactiei emotionale si metodele cognitive de evaluare si reinterpretare a situatiei care
genereaza raspunsul emotional spun ca metodele comportamentale nu modifica experienta
neplacuta a emotiei negative, implica memoria si duc la hiperactivitatea sistemului
simpatic, pe cand metodele cognitive modifica emotia negativa, dar nu implica memoria si
descresc activitatea simpatica.
Conform modelului modal al emotiilor a lui Gross (1998)36 exista cinci feluri prin
care individual poate regla emotiile (vezi fig. Nr. 3). Aceste cinci feluri reprezinta de fapt
cinci familii de procese de reglare a emotiilor: selectarea situatiei, modificarea situatiei,
deplasarea atentiei, schimbarea cognitiva si modularea raspunsului. Primele patru familii de
strategii de reglare a emotiilor pot fi considerate ca focusate pe antecedent, actioneaza
inainte de aparitia tendintelor de raspuns, iar cea de a cincea este focusata pe raspuns si se
deruleaza dupa ce acesta este generat (Gross & Munoz, 1995)37. In teorie, toate strategiile
de reglare variaza in ceea ce priveste locatia lor temporala relativ la debutul stimulului
emotional, intelesul cognitiv, efortul, accesibilitatea si nivelul de constientizare. Redam
mai jos cele cinci moduri de reglare emotionala, asa cum le-a descris Gross (1998):
34
35
Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242-
249.
36
Gross JJ (1998): The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General
Psychology, 2: 271-299.
37
Gross JJ, Munoz RF (1995): Emotion regulation and mental health, Clinical Psychology: Science and
Practice, 2: 151-164.
15
Selectia Modificarea Deplasarea Schimbarea Modularea

situatiei situatiei atentiei cognitiva raspunsului
SITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSUL
Fig. Nr. 3: Modalitatile de reglare a emotiilor (dupa Gross si Thompson, 2007)
8.2.1. Selectarea situatiei

Acest tip de reglare a emotiei se realizeaza atunci cand un individ actioneaza astfel
incat sa ajunga in situatii in care se presupune a fi confruntat cu emotii dezirabile. Selectia
solicita o intelegere a componentelor situatiei si a asteptarilor emotionale. Se poate
intampla ca subiectul se interpreteze gresit sau sa supraestimeze ceea ce s-ar intampla in
situatie si astfel sa existe o discrepanta intre ceea ce asteapta si ceea ce se petrece in
realitate. Alegerile sunt legate de experiente anterioare, de memoria si distorsiunile de
memorie, expectante si scheme cognitive anterioare si de balanta intre beneficiile pe termen
scurt si cele pe termen lung.
8.2.2. Modificarea situatiei

Modificarea situatiei implica actiunea subiectului de a modifica contextul extern
care genereaza procesul emotional astfel incat sa se minimizeze sau maximalizeze emotiile
asteptate.
8.2.3. Deplasarea atentiei
Este posibil sa se regleze emotiile fara sa se schimbe sau sa se aleaga situatia.
Deplasarea atentiei permite subiectului sa se focalizaze doar pe anumite componente sau
16
trasaturi ale situatiei, cu scopul de a influenta emotia sa. Deplasarea atentiei este prima
strategie de reglare emotionala care apare in procesul developmental la copilul mic, iar
adultul o foloseste doar atunci cand nu poate modifica situatia. Deplasarea atentiei se poate
face fie prin distragerea atentiei, fie prin concentrarea atentiei. Exista teorii care spun ca
atentia poate juca si un alt rol in reglarea emotiilor, precum asa-zisa atentie inclinata spre
afect (“affect-biased attention theory”). Conform acestei teorii atentia poate juca un rol
proactiv, functionand ca un filtru care face individul atent numai la anumite evenimente pe
care le selecteaza din campul evenimential, ignorandu-le pe altele (Todd RM si colab.
2012)38. Sistemul sensorial este astfel setat incat anumiti stimuli afectivi au prioritate in
fata altora, sunt perceputi mai repede si li se da o atentie sporita fata de alti stimuli. Acest
mecanism functioneaza pe toate canalele senzoriale, dar mai ales la cel vizual, facand ca
anumiti stimuli emotionali sa fie vazuti sau recunoscuti cu predilectie. Acest mecanism este
in cea mai mare parte inconstient, automat, si se dezvolta timpuriu in viata, ca mai apoi sa
cedeze din importanta in fata altor mecanisme de reglare emotionala. El sta la baza
dezvoltarii unor fenomene psihopatologice, precum senzitivitatea anxioasa.
8.2.5. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitiva

Aceasta strategie de reglare emotionala este o forma constienta care consta in
schimbarea intelesului a ceea ce este perceput, in reevaluarea stimulului emotional , atat in
afara cat si in interiorul subiectului. Aceasta se realizeaza fie prin schimbarea felului cum
gandeste individul despre situatie, fie prin schimbarea felului lui de a manipula solicitarile
situatiei. De exemplu, individul compara situatia sociala in care se afla, cu o situatie
anterioara si astfel incearca sa scada intensitatea emotiei negative. Reglarea cognitiva a
emotiilor este intrinsec asociata cu existenta umana si este strategia folosita cel mai des in
situatiile amenintatoare sau in combaterea emotiilor negative. Reglarea cognitiva sau
reevaluarea poate stabili locusul de control al unei situatii, in afara sau inauntrul
subiectului, sau poate genera ruminatia sau ingrijorarea prin perpetuarea consideratiilor
cognitive asupra pericolului. Aceasta forma de reglare cognitiva presupune o reevaluare a
intelesului situatiei si astfel se schimba impactul emotional, de exemplu prin reevaluarea
38
Todd RM, Cunningham WA, Anderson AK, Thompson E (2012): Affect-biased attention as emotion
Regulation, Trends in Cognitive Sciences, 16(7): 365-372.
17
balantei cost/beneficiu a consecintelor raspunsului emotional. Conceptul de reglare

cognitiva a emotiei este asemanator cu conceptul de coping, diferenta constand in faptul ca
in coping avem o mixtura de strategii cognitive si comportamentale (Garnefski si colab.
2002)39.
Reevaluarea este un mecanism cognitiv complex care implica pastrarea scopului in
memoria operationala, generarea de alternative prin extragerea din memoria semantica a
informatiilor privind cauzele, semnificatia si deznodamantul potential al situatiei
emotionale, selectarea uneia dintre posibilitatile reevaluate, mentinerea variantei selectate
in memoria operationala si in final monitorizarea modului de desfasurare a raspunsului
emotional in vederea schimbarii starii afective (Ochsner si Gross, 2008)40.
Pe de alta parte, reglarea cognitiva a emotiei face parte din modelul cognitiv al
emotiei care postuleaza primatul sistemului perceptual, a reactiei corporale si a schemei
emotionale care integreaza senzorialul si perceptualul cu nivelul cognitiv-semantic de
reprezentare, rememorare si recunoastere a “obiectului emotional”. “In miezul activitatii
emotionale sta schema emotionala, aceasta structura cognitiva ce face ca organismul sa fie
pregatit intrutotul, sa fie capabil sa reactioneze imediat la provocarile ambiantei”
(Philippot si colab. 2004)41. Conform acestei teorii, reglarea emotionala este mai mult o
chestiune de modulare a schemei cognitive emotionale care este activata in diferite ipostaze
de buclele de aferentatie inversa. Astfel, se pot activa diferite filtre de atentie (attention
biases) sau actualizari mnestice, in functie de semnificatia obiectului emotional. Aici se
regaseste o forma a dezbaterii primordialitatii intre emotie si cognitie, dezbatere care s-ar
putea incheia cu un armistitiu care ar suna asa: “emotia este o extensie evolutionista a
homeostaziei si cognitia o extensia a emotiei…emotia este ca un supervisor asupra
homeostatiei iar cognitia indeplineste aceeasi functie pentru emotie…emotia furnizeaza o
baza organica si comportamentala pentru adaptare si mentinerea homeostaziei, iar
cognitia face o reglare fina a comportamentului si a starii subiective ca sa fie consonanta
cu emotia si situatia…muzica si arta sunt poate cele mai bune exemple pentru felul cum
39
Garnefski N, van den Kommer T, Kraaij V, et al (2002): The relationship between cognitive emotion
regulation strategies and emotional problems, European Journal of Personality, 16: 403–420.
40
Ochsner KN, Gross JJ (2008): Cognitive emotion regulation: Insights from social cognitive and affective
neuroscience. Current Directions in Psychological Science, 17: 153–158.
41
Philippot P, Baeyens C, Douilliez C, Francart B (2004): Cognitive regulation of emotion: Application to
clinical disorders, in P Philippot, RS Feldman (Eds.): The Regulation of Emotion, New York: Lawrance
Erlbaum Associates Inc.Publ.
18
procesele cognitive recruteaza emotii primare, le activeaza si formeaza impreuna o viata

emotionala extrem de complexa” (Watt, 2004)42.
8.2.5. Modularea raspunsului

Modularea raspunsului este o strategie care se desfasoara mai tarziu, dupa ce
tendinta de raspuns a fost initiata. Modularea incearca sa influenteze raspunsul subiectiv,
comportamental si fiziologic cat mai direct posibil, ca atunci cand subiectul utilizeaza
exercitii de relaxare sau ia tranchilizante sau beta-blocanti. Alta metoda de modulare
implica reglarea comportamentului expresiv emotional, ca atunci cand subiectul incearca sa
ascunda o emotie prin controlul expresiei faciale sau a comportamentului motor. Tot un fel
de modulare a emotiei este si incercarea de supresie a acesteia in ceea ce priveste expresia
ei subiectiva, comportamentala si chiar fiziologica. De exemplu, subiectul incearca sa
impiedece expresia emotionala facand exercitii de relaxare sau respiratie, isi abate atentia
de la situatie si emotia generata si modifica intelesul reactiei emotionale.
Dupa o trecere in revista a literaturii, Gratz si Roemer (2004)43 gasesc ca reglarea
sau controlul emotional se realizeaza prin urmatoarele abilitati:
- abilitatea de a fi constient de prezenta emotiilor si de a le intelege;
- abilitatea de a accepta emotiile;
- abilitatea de a controla comportamentele impulsive;
- abilitatea de a se comporta in conformitate cu scopurile setate chiar atunci cand se
experimenteaza emotii negative;
- abilitatea de a utiliza strategii flexibile de reglare emotionala cu scopul de a modula
raspunsul emotional in concordanta cu scopurile individului in situatia respectiva.
O alta problema care se ridica in evaluarea abilitatii de reglare emotionala
individuala este diferentierea intre “capacitatea” de reglare si “tendinta” de reglare
emotionala. Se poate presupune ca toti subiectii incearca sa-si regleze emotiile, dar ei se
vor deosebi in functie de marimea capacitatii de reglare emotionala, respectiv in functie de
performanta si amplitudinea acestei reglari. Se poate vedea totusi, ca desi unii subiecti
42
Watt DF (2004): Consciousness, emotional self-regulation and the brain, review article, Journal of
Consciousness Studies, 11(9): 77–82.
43
Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:
Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.
19
prezinta o buna capacitate, ei au dificultati in reglarea emotionala de zi cu zi, aceasta din

cauza lipsei tendintei de a regla emotiile lor. Astfel, exista subiecti cu o buna capacitate dar
care sunt incapabili sa inteleaga beneficiile acestei reglari si din aceasta cauza nu au
tendinta de a regla emotiile lor. Tendinta de reglare emotionala este abilitatea de a distinge
cand, unde si cum o emotie trebuie reglata inainte ca stimulul emotional sa apara. Nu se
cunoaste pana astazi daca tendinta si capacitatea emotionala au substrate neurofunctionale
separate sau identice (Berkman si colab. 2009)44.
Este important sa se cunoasca modul de functionare a metodelor eficiente de reglare
emotionala folosite de individul cu auto-control si adaptabilitate buna, pentru ca ele pot fi
modelul dupa care se pot inspira tehnicile psihoterapice de restabilire a controlului
emotional.
9. Elaborari si complicatii
Exista patru aspecte al reglarii emotionale care merita commentate:
1. Timpul si Feedback-ul. Modelul modal al emotiilor captureaza procesul continuu al
generarii emotiilor, proces dinamic si reciproc prin care raspunsul emotional se poate
constitui, la randul lui, ca un input si sa declanseze o noua cascada de procese
regulatorii. Fiecare pas al acestui model poate veni la input si declansa o bucla de
raspuns emotional. Deci exista un mecanism de feedback care ajusteaza in permanenta
raspunsul emotional.
2. Reglarea focusata pe antecedente versus reglarea focusata pe raspuns. In raport cu
procesul generativ al emotiei, raspunsul emotional poate fi focusat pe antecedente,
respectiv sa cuprinda metodele de selectare a situatiei, modificare a situatiei, deplasare
a atentiei si schimbare cognitiva, procese ce apar inainte ca individul sa fi declansat
raspunsul emotional, sau poate fi focusata pe raspuns, cand relgarea are ca tinta
raspunsul emotional, dupa ce stimulul emotional a fost receptat si reactia de raspuns
declansata.
3. De la un proces la mai multe. Reglarea emotiei poate sa se petreaca in paralel cu mai
multe procese de generare a emotiilor. Astfel, folosirea a mai multor forme de reglare
emotionala, concomitent sau in secventa, este o situatie obisnuita.
44
Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical and
methodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475–493.
20
4. Nu exista ne-reglare emotionala, pentru ca existenta emotiilor presupune in mod

implicit si reglarea emotiilor; putem vorbi doar de un mecanism mai mult sau mai putin
eficient sau de un mecanism dereglat si disfunctional din varii motive. Multiplele
componente care participa la procesul de reglare emotionala interactioneaza pe
perioada intregii vieti si aici s-ar putea vorbi de o crestere, un apogeu si o perioada de
declin, dar procesul nu se opreste niciodata.
10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionale

Studiile contemporane au aratat ca emotiile si reglarea lor nu au o localizare
centrala in creier, mai multe regiuni ale creierului participand la realizarea functiilor
emotiilor si reglarea lor, fie ele cognitive sau nu, constiente sau nu. Regiunea cerebrala care
a fost mereu gasita in centrul atentiei cercetarilor neuropsihologice asupra emotiilor a fost
cortexul orbito-frontal. Este bine cunoscut faptul ca subiectii cu leziuni ale acestei regiuni
descriu alterari ale comportamentului emotional precum iritabilitate, euforie, depresie,
apatie sau impulsivitate. Este de intele sa sa fie asa daca se ia in consideratie faptul ca
cortexul orbito-frontal este regiunea cu cele mai multe conexiuni reciproce cu celelalte
regiunile implicate in procesul emotional, precum amigdala, hipocampul, hipotalamusul,
cortexul cingulat, componente ale sistemului limbic (Patterson si Schmidt, 2003)45. Mai
recent, Ochsner si Gross (2007)46 au sustinut ca reglarea cognitiva a emotiile depinde de
regiunile dorsolaterale si a partii anterioare a regiunii cingulate pentru ca Banich (2004)47
sa spuna ca alaturi de regiunile prefrontale si ariile posterioare ale creierului sunt implicate
in procesul emotional, precum lobii parietali si cingulatul posterior.
In mare, mecanismul prin care se regleaza emotiile este constituit din modul in care
regiunile cortexului prefrontal moduleaza activitatea sistemului limbic, in special a
amigdalei. Existenta acestui mecanism este sustinuta de datele anatomice care au aratat
legaturi directe intre aceste formatiuni, si de experimentele care au evidentiat legatura
functionala dintre acestea atunci cand amigdala este activata in procesul de reevaluare
emotionala. Studiile de neuropsihologie au aratat ca gradul de success al strategiei de
45
Patterson D, Schmidt LA: (2003): Neuroanatomy of the human affective system, Brain and Cognition ,
52(1): 24-26
46
Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242-
249.
47
Banich MT (2004): Cognitive Neuroscience and Neuropsychology. Boston: Houghton Mifflin
21
reevaluare este corelat cu activitatea din regiunile prefrontale, cortexul cingulat anterior si
amigdala (Pitskel si colab. 2011)48. Regiunea prefrontala este regiunea cerebrala care se
matureaza cel mai tarziu si se intelege astfel de ce procesul de reglare emotionala urmeaza
acest parcurs lent, de trecere de la dependenta de ingrijirile altora, atunci cand aceste
regiuni sunt inca nedezvoltate in copilarie, la procese de auto-reglare emotionala in
adolescenta tarzie, atunci cand regiunile prefrontale s-au maturat suficient pentru a prelua
destinele unei reglari emotionale eficiente.
O alta problema este daca bazele neurofunctionale ale reglarii emotionale
constiente, intentionale, sunt diferite ce cele ale reglarii inconstiente si incidentale. Unele
studii de imagistica cerebrala cu rezonanta magnetica functionala au sugerat ca reglarea
intentionala si cea incidentala recruteaza aceleasi formatiuni neuroanatomice, dar exista si
mici diferente. Astfel, ambele forme de reglare emotionala utilizeaza regiunile prefrontale,
in particular cortexul ventrolateral prefrontal stang si unele regiuni subcorticale, in special
amigdala, dar exista si diferente. Cortexul prefrontal este implicat in ambele forme de
modulare emotionala, dar care parte din aceasta regiune este activata depinde de o varietate
de factori printre care daca limbajul este implicat sau daca reglarea este deliberata sau
incidentala. Totusi, regiunile ventrolaterala si dorsolaterala stanga sunt activate in reglarile
emotionale intentionale, in timp ce cortexul cingulat anterior drept este activat mai mult in
cazul reglarii emotionale neintentionale (Berkman si colab. 2009)49.
Din punct de vedere neurochimic, mai multe monoamine si neuropeptide sunt
implicate in procesul de activitate emotionala. Printre cei mai des mentionati
neuromediatori ai proceselor de reactie si reglare emotionala sunt serotonina, dopamina,
norepinefrina, glutamatul, oxitocina, vasopresina, corticotrophin releasing hormone (CRH),
enkefalinele si endorfinele, ceea ce explica de ce actiunea asupra acestora prin agenti
farmacologici are influenta asupra reactivitatii emotionale.
48
Pitskel NB, Bolling DZ, Kaiser MD et al (2011): How grossed out are you? The neural bases of emotion
regulation from childhood to adolescence, Developmental Cognitive neuroscience, 1(3): 324-337.
49
Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical and
methodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475–493.
22
11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionale

Perioada de la stadiul de nou nascut pana la adolescenta este cruciala pentru
dezvoltarea si rafinarea unor strategii de reglare emotionala. Din perspectiva teoriei
dezvoltatii, o multime de componente, precum cele senzoriale, atentionale si evaluative,
neurobiologice, endocrine, cognitive, sociale si culturale sunt intr-o continua interactiune si
influenta reciproca pentru a da curs expresiei emotionale. S-a acumulat o evidenta
considerabila precum ca dezvoltarea auto-controlului emotional se realizeaza prin influenta
unor factori intrinseci si extrinseci ai vietii copilului. Factorii intrinseci includ
temperamentul copilului, procesele cognitive precum atentia si controlul inhibitor, iar
factorii extrinseci implica ingrijirea parentala sau parental-like, relatiile in fraterie sau cu
egalii si asteptarile culturale privind expresia emotionala (Fox si Calkin, 2003)50. Acesti
factori declanseaza mecanismele prin care se stabilesc legaturile semnificative de
atasament precum si dezvoltarea limbajului ca vehicul pentru intelegerea, manifestarea si
managementul emotiilor. Astfel, daca la inceput copilul se bazeaza pe cei care-l ingrijesc
pentru a-si regla emotiile, ulterior el isi internalizeaza cele invatate si experimentate in
aceasta perioada, pentru perioada matura. Mai tarziu, personalitatea, capacitatea de
rezolvare a problemelor si luarea deciziilor, calitatea relatiilor interpersonale, devin
variabile importante in reglarea emotionala.
Pons si colab. (2004)51 arata ca intre 3 si 11 ani se dezvolta intelegerea emotionala
la copii si descrie 9 arii ale acesteia: i) recunoasterea, care se refera la recunoasterea
emotiei dupa expresia faciala; ii) cauzele externe, care se refera la intelegerea ca factorii
externi influenteaza emotiile altora; iii) dorinta, se refera la intelegerea felului cum
rezultatul emotional este influentat de dorinta altora, respectiv cum doi indivizi pot avea
emotii diferite fata de aceeasi situatie din cauza ca au dorinte diferite; iv) credinta,
realizarea faptului ca ceea ce crede un individ despre o situatie influenteaza reactia
emotionala; v) amintirea, recunoasterea relatiei dintre memorie si emotie; vi) reglarea,
intelegerea comportamentului sau strategiilor psihologice care regleaza emotiile; vii)
ascnderea, adica copilul realizeaza care sunt discrepantele dintre ceea ce se exprima
50
Fox NA, Calkins SD (2003): The Development of self-control of emotion: Intrinsic and
extrinsic influences, Motivation and Emotion, 27(1): 7-26.
51
Pons F, Harris PL, de Rosnay M (2004): Emotion comprehension between 3 and 11 years: Developmental
periods and hierarchical organization, European Journal of Developmental Psychology, 1(2): 127 – 152.
23
emotional in afara si ceea ce este in interiorul individului; viii) mixarea, intelegerea ca o

situatie poate sa evoce in mod simultan mai multe emotii, chiar emotii contrare; ix)
moralitatea, intelegerea cum emotiile positive si negative rezulta din comportamentul
acceptabil sau inacceptabil. La acestea s-ar mai adauga abilitatea de a denumi expresiile
emotionale, identificarea situatiilor care solicita emotii, intelegerea regulilor care
guverneaza infatisarea si exprimarea emotiilor si intelegerea emotiilor mixte (Barton,
2010)52. Pons si colab. (2003)53 si Miller si colab. (2005)54 leaga intelegerea emotionala de
abilitatea copilului de a exprima verbal emotiile si consecintele lor si de a le eticheta,
abilitate lingvistica care se dezvolta si ea cu varsta. Procesul de intelegere si reglare a
emotiilor este asociat la copii si adolescenti cu o mai buna adaptare psihosociala iar o
intarzierea sau distorsiunea a acetui proces predicteaza internalizarea sau externalizarea
problemelor traduse de aparitia dificultatilor relationale si de comportament din perioada
copilariei si adolescentei care se pot prelungi sau chiar agrava la varsta adulta. Este cert
faptul ca copii si adolescentii isi maresc rezilienta si competenta sociala prin dezvoltarea
procesului de reglare emotionala (Spinard si colab., 2006)55. O alta constatere importanta
este ca dintre toate strategiile de reglare emotionala, cea care apare cea mai tarziu la tineri
este mecanismul cognitiv de reevaluare a situatiei emotionale (McRae si colab. 2012)56.
Exista ratiuni pentru a crede ca reglarea emotionala continua sa se schimbe si sa se
dezvolte si de-a lungul perioadei adulte. Cresterea experientei in ceea ce priveste balanta
cost-beneficiu a diferitelor forme de reglare a emotiilor este o alta variabila care se dezvolta
cu varsta. Multe din aceste procese developmentale sunt consistente cu evolutia scopurilor
individului cu varsta, precum cerinte sociale, individuale, conservarea sanatatii sau a
familiei.
52
Barton V (2010): Psychosocial Adjustment, Emotion Understanding, and Emotion Regulation in Young
Children with Nonverbal Learning Disabilities, Thesis Master of Arts in School Psychology at Mount Saint
Vincent University Halifax, Nova Scotia, Canada
53
Pons F, Lawson J, Harris PL, de Rosnay M (2003): Individual differences in children’s emotion
understanding: Effects of age and language, Scandinavian Journal of Psychology, 44(4): 347 – 353.
54
Miller AL, Gouley KK, Seifer R, et al (2005): Emotion knowledge skills in low-income elementary school
children: Associations with social status and peer experiences, Social Development, 14(4): 637 – 651.
55
Spinrad TL, Eisenberg N, Cumberland A et al (2006): Relation of emotion-related regulation to children’s
social competence: A longitudinal study, Emotion, 6(3): 498 – 510.
56
McRae K, Gross JJ, Weber J (2012): The development of emotion regulation: an fMRI
study of cognitive reappraisal in children, adolescents and young adults, SCAN, 7: 11-22.
24
12. Reglarea emotionala si temperamentul

Regalea reactvitatii si reglarea emotionala automata sunt considerate ca facand
parte din temperament. Rothbart si Bates (2006)57 defineste temperament ca “diferentele
individuale determinate constitutional in ceea ce priveste reactivitatea si auto-reglarea in
domeniul afectivitatii, activitatii si atentiei’. Indreptarea atentiei si inhibarea sau activarea
comportamentului in mod implicit sau intentional sunt mecanisme sub controlul
temperamentului. Aceste diferente se constituie devreme in dezvoltarea individului si de
aceea au fost considerate ca avand o baza biologica. Pe masura dezvoltarii copilului, aceste
diferente temperamentale se mai estompeaza, evidentiind astfel influenta ambiantei in
constitutia unui individ. Thomas si Chess (1977)58 au identificat noua dimensiuni ale
temperamentului la copiii mici: nivelul activitatii, abordare-evitare, dispozitie,
adaptabilitate, prag, intensitate, distractibilitate, atentie-persistenta si ritmicitate. Mai tarziu
au fost evidentiati factori care sunt constanti atat la copilul mic cat si la adulti precum frica,
frustrarea, afectele negative, extraversia, senzitivitatea perceptuala si controlul intentional
(Rothbart si Bates, 2006). Cu toate ca nu exista un consens asupra factorilor constitutivi ai
temperamentului, majoritatea covarsitoare a autorilor considera ca emotionalitatea si
reglarea emotionala se fac prin intermediul temperamentului si astfel sunt parte a
constitutiei individuale.
13. Reglarea emotionala si varsta:

Teoriile developmentale sugereaza ca abilitatea de a regla emotii se imbunatateste
cu varsta. Astfel, unii autori considera ca batranii se focalizeaza mai putin asupra emotiilor
negative, isi amintesc mai putin experientele negative si raporteaza mai putine emotii
negative (Charles si Carstens, 2007)59. Totusi, aceasta pare in contradictie cu constatarea ca
aria prefrontala, cea care contribuie hotarator la reglarea emotionala, este regiunea
cerebrala care pierdere un numar semnificativ de neuroni odata cu imbatranirea, lucru care
ar trebuie sa se evidentieze in modificari emotionale aparute odata cu varsta. Un studiu
riguros, utilizand metode obiective de psihofiziologie (de ex. masurarea reflexului la
57
Rothbart MK, Bates JE (2006): Temperament, in N Eisenberg (Ed.): Handbook of child psychology: Vol.
3. Social, emotional, and personality development (6th ed), New York: Wiley.
58
Thomas A, Chess S (1977): Temperament and development. New York: Brunner/Mazel.
59
Charles ST, Carstensen LL (2007): Emotion regulation and aging, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotion
Regulation,. New York: Guilford Press
25
sperietura si frecventa clipitului) a aratat ca in timp ce reactivitatea si modularea

emotionala evaluate subiectiv sunt pastrate la batrni, reactivitatea masurata obiectiv arata
ca ea descreste odata cu varsta (Gojmerac, 2009)60.
Mai multi autori au raportat ca oamenii in varsta prezinta un sentiment de buna-
stare mai mare si emotii negative mai putine comparativ cu tinerii. Urry si Gross (2010)61
spun ca oamenii batrani cauta in mod spontan sa selecteze scopuri realiste, se le optimizeze
si sa gaseasca sprijin pentru a compensa pierderile sau deficitele legate de varsta . Ei
sugereaza ca oamenii in varsta cauta sa compenseze pierderea de resurse interne si externe
prin selectarea si optimizarea de forme alternative de reglare emotionala si construiesc o
lista de strategii emotionale pe care o prezentam in Tabelul Nr. 1. Astfel, oamenii batrani
prevad mai bine emotiile intr-o situatie anticipata si sunt mai atenti la emotiile pozitive
decat la cele negative.
14. Consecintele reglarii emotionale
In mare se poate spune ca reglarea emotionala poate conduce la trei situatii in care
se poate gasi emotia: reevaluarea, suprimarea sau nici o modificare. La randul lor, fiecare
din acestea pot conduce la consecinte afective, cognitive si sociale experimentate de un
individ.
Gross (2002)62 conchide ca eforturile de reglare a emotiilor prin reevaluare sau
supresie influenteaza intreaga traiectorie de raspunsului emotional si exista o asimetrie a
consecintelor in functie de ce fel de metoda este folosita.
\
Strategia de
Situarea
reglare
resurselor
emotionala
Abilitatea de a prevedea emotiile intr-o situatie data
Intern Cunoasterea compromisurilor asociate cu abordarea/evitarea unei
1. Selectarea situatii
situatiei Relatii cu oameni care incurajeaza implicarea in situatii positive
Extern Mai putine roluri care ar implica situatii care sa genereze emotii
negative
60
Gojmerac CB (2009): Age-related changes in emotion regulation using a startle modulation paradigm, PhD
Thesis, Department of Psychology, University of Toronto
61
Urry HL, Gross JJ (2010): Emotion regulation in older age, Current Directions in Psychological Science,
19(6): 352-357
62
Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:
281–291
26
Cunoasterea acelor aspecte ale situatiei care conduc cel mai usor
Intern la modificarea emotiilor
2. Modificarea
Abilitatea de a face un plan pentru modificarea situatiei
situatiei
Accesul la oameni care pot ajuta la modificarea situatiei
Extern
Abilitatea de a forta un deznodamant deorit
Abilitatea de a deosebi informatiile positive de cele negative
Intern
3. Deplasarea Abilitatea de a se focusa pe ce este important
atentiei Acces la oameni care sunt pozitivi
Extern
Acces la situatii cu mai multi stimuli pozitivi decat negative
Abilitatea de a vedea diferit o anume situatie
4. Schimbarea Intern Memorie operationala pentru a tine o stare emotionala in minte
cogntiva Control cognitive
(reevaluarea) Extern Acces la oameni care sa ajute la generarea unor intelesuri positive
ale situatiilor
Cunoasterea impactului expresiei emotionale asupra cuiva
Abilitatea de a tolera dicrepanta dintre experienta interna si cea
Intern externa a emotiei
Abilitatea de a exercita un control voluntar asupra expresiei
5. Modularea
faciale si comportamentale a emotiei
raspunsului
Utilizarea sau accesul la activitati care influentreaza raspunsul
Extern fiziologic (medicatie, relaxare, exercitii fizice)
Accesul la oameni cu model potrivit de expresie emotionala
Tabelul Nr. 1: Strategiile de reglare emotionala folosite de oameni in varsta
Astfel, indivizii care obisnuiesc sa regleze emotiile negative prin supresie prezinta o
descrestere in expresia comportamentala a emotiilor, fara insa sa se modifice trairea
subiectiva, dar aceasta poate sa conduca la cresterea raspunsului fiziologic si sa duca la
experimentarea mai putin intens a emotiilor positive, in timp ce indivizii care regleaza
emotiile prin reevaluare, prezinta o scadere a raspunsului subiectiv si fiziologic la emotiile
negative si o crestere a trairii subiective si a expresiei comportamentale la emotiile
pozitive. Dintre toate strategiile de reglare emotionala, reevaluarea prezinta un beneficiu
semnificativ pentru individ, conducand la cresterea emotiilor pozitive in defavoarea celor
negative (McRae si colab., 2012)63 si la detasarea subiectului de emotii nedorite (Shiota si
Levenson, 2012)64.
63
McRae K, Ciesielski B, Gross JJ (2012): Unpacking cognitive reappraisal: Goals, tactics, and outcomes,
Emotion, 12: 250-255.
64
Shiota MN, Levenson RW (2012): Turn down the volume or change the channel? emotional
effects of detached versus positive reappraisal, Journal of Personality and Social Psychology, 103: 416-429.
27
Individul doreste sa regleze emotiile in functie de scopurile lui si astfel exista

situatii in care acesta cauta ca emotiile sa devina evidente sau chiar sa le intensifice, cu
scopul de a obtine beneficii, precum relatii sociale mai stranse sau protectia altora. Pe de
alta parte, s-a constatat ca supresia emotionala conduce la scaderea abilitatii individului de
a performa cognitiv eficient, aceasta din cauza ca supresia “inghite” multe resurse
cognitive, cum ar fi cele necesare cautarii de solutii, decizii si monitorizarea si corectia
actiunilor in desfasurare si pentru ca solicita din plin memoria. Reglarea emotionala prin
reevaluare cognitiva se petrece in fazele initiale ale generarii raspunsului emotional si este
mai putin “costisitoare”, fiind in mare parte automata.
Consecintele sociale trebuie interpretate prin prisma valorii expresiei emotionale in
stabilirea relatiilor sociale. Astfel, se poate intelege ca diminuarea raspunsului emotional,
atat pentru emotiile negative cat si pentru cele pozitive, poate conduce la mascarea
mesajelor sociale folosite de individ in interactiune cu altii. Acesta este motivul pentru care
supresia emotionala este un mecanism de reglare mai putin dorit in campul social, in timp
ce reevaluarea cognitiva conduce la o modulare mult mai fina a emotiilor, care pot face
individul sa fie adecvat si performant in variate contexte sociale.
Abilitatea de reglare emotionala este cruciala pentru inteligenta emotionala.
Conform parintilor conceptului, Mayer si Salovey (1997)65, inteligenta emotionala cuprinde
patru abilitati inrudite intre ele, implicand procesarea informatiei emotionale: i) percepterea
emotiilor, ii) utilizarea emotiilor pentru a facilita gandirea, iii) intelegerea emotiilor si iv)
reglarea emotiilor proprii si a celorlalti. Aceste abilitati sunt esentiale pentru o interactiune
sociala armonioasa pentru ca pe ele se bazeaza transferul de informatii, se comunica social
si se coordoneaza intalnirea sociala (Keltner si Haidt, 2001)66.
Cercetari diverse par sa evidentieze o legatura intre emotionalitatea pozitiva si
modul de reglare a emotiilor, pe de-o parte si capacitatea de judecata morala pe de alta.
Astfel, s-a evidentiat o relatie destul de stransa intre dispozitia pozitiva si abilitatea
indivizilor de a rezona moral in diferite contexte sociale si faptul ca starea afectiva pozitiva
furnizeaza conditii care sa creasca accesibilitatea si utilizarea abilitatilor cognitive necesare
65
Mayer JD, Salovey P (1997): What is emotional intelligence? in P Salovey, DJ Sluyter (Eds.): Emotional
development and emotional intelligence, New York: Basic Books.
66
Keltner D, Haidt J (2001): Social functions of emotions, in TJ Mayne, GA Bonanno (Eds.): Emotions:
Current issues and future directions. Emotions and social behavior, New York: Guilford Press.
28
pentru o judecata morala. De asemenea, s-a constatat ca emotiile pozitive promoveaza

interesul fata de altii si altruismul, pe cand cele negative ii fac pe oameni sa fie mai centrati
pe propriile probleme, iar in caz de tensiuni sau conflicte, indivizii cu bun control
emotional demonstreaza o capacitate crescuta de a lua decizii morale (Pagano si DeBono,
2011)67.
15. Reglarea emotionala si psihopatologia

Tulburarea reglarii emotionale se constituie intr-un factor deasupra simptomelor si
diagnosticelor, este ca un numitor comun al mai multor conditii psihopatologice si este de
foarte multe ori situatia care conduce un individ sa consulte un psihiatru sau un psiholog.
Se considera ca evaluarea tulburarilor de reglare emotionala este o cale mai adevarata ce
conduce la un tratament tintit decat evaluarea simptomelor.
Datele disponibile indica ca reglarea emotionala este asociata cu o varietate mare de
conditii psihopatologice si ca ea poate fi considerata ca un factor transdiagnostic relevant
pentru dezvoltarea, mentinerea si tratamentul bolilor mentale, precum terapia dialectic-
comportamentala sau cele bazate pe tehnicile “mindfulness”. Gross si Levenson (1997)68
afirma ca mai mult de jumatate din entitatile clinice listate pe axa I si toate cele de pe axa II
a DSM-ului implica o forma de dereglare emotionala, dar, din pacate, sunt putine studii
care se faca legatura dintre tulburarile reglarii emotionale si modul cum acestea determina
sau sustin diferite conditii psihopatologie.
Istoric, interesul pentru controlul emotional in psihopatologie a fost generat de
studiile asupra tulburarii borderline de personalitate, unde deficitul de reglare emotionala
este considerat nucleul acestei conditii. Aceste studii au reprezentat un imbold pentru
cercetari privind reglarea emotionala si in alte tulburari psihopatologice, precum in
depresie, anxietate, tulburari alimentare, somatoforme, addictive si altele.
Un studiu facut pe 530 indivizi cu varste cuprinse intre 18 si 77 ani arata ca
problemele de reglare a emotiilor se exprima atunci cand sunt internalizate sub forma de
ruminatie, panica, auto-critica excesiva, inhibitie sociala, retragere interpersonala,
67
Pagano V, DeBono KG (2011): The effects of mood on moral judgment: The role of self-monitoring,
Journal of Applied Social Psychology, 41(12): 2928–2942.
68
Gross JJ, Levenson RW (1997): Hiding feelings: The acute effects of inhibiting positive and negative
emotions, Journal of Abnormal Psychology, 106: 95–103.
29
dificultati de atentie si concentrare si cand sunt externalizate, sub forma de agresivitate,

consum abuziv de alcool/droguri, tulburari de alimentatie, comportament auto-destructiv si
ideatie suicidara (Bradley si colab, 2011)69.
Dintre tulburarile mentale cel mai des asociate cu lipsa de reglare emotionala,
tulburarea borderline de personalitate detine capul de afis. Exista o mare cantitate de date
care atesta ca lipsa controlului emotional asociat cu lipsa constientizarii, a claritatii
emotiilor, a abilitatii de a tolera distressul si tendinta de a actiona conform emotiilor
negative, cu cresterea comportamentului auto-daunator, ca si deficitul in abilitatea de a
utiliza strategii cognitive, de a reinterpreta emotiile si situatiile generatoare, constituie
trasaturile nucleare ale acestei tulburari (Niedtfeld si colab. 2010)70. Etiologia disfunctiei de
reglare a emotiilor la indivizii cu TBP este vazuta ca rezultand din interactiunea dintre
anomaliile biologice si ambianta invalidanta. Tulburarile biologice care stau la baza acestor
disfunctii nu au putut fi niciodata evidentiate clar, dar se considera ca pot fi cauzate de
factori genetici, injurii din viata intrauterina sau de evenimente traumatizante din copilarie.
La acestia se adauga factori temperamentali si impulsivitatea, expresie a unui dezechilibru
in relatia dintre sistemul limbic si ariile prefrontale. Aceste perturbatii duc la o
vulnerabilitate emotionala sustinuta de hipersenzitivitatea la stimuli emotionali si trairea
emotionala intensa cu revenire greoaie la calm. Trasaturile ilustrative ale acestui haos
emotional includ instabilitatea afectiva, sentimente cronice de gol interior, manie intensa si
necontrolabila, impulsivitate, emotii negative persistente, crize emotionale perpetue,
instabilitate in relatiile cu altii, tendinta de auto-vatamare si suicid (McMain si colab.
2001)71. Pentru Linehan (1993)72, parintele terapiei dialectic-comportamentale, exista doua
mari caracteristici ale TBP: i) hiper-intensitatea/reactivitatea emotionala, care conduce la
emotii foarte puternice si la aparitia acestora consecutiv unor stimuli de mica importanta,
ii) proasta reglare emotionala cu deficit de control si/sau modulare a raspunsului emotional
odata ce s-a declansat.
69
Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Association
with psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691.
70
Niedtfeld I, Schulze L, Kirsch P, et al (2010). Affect regulation and pain in borderline personality disorder:
a possible link to the understanding of self-injury. Biological Psychiatry 2010; 68:383–391.
71
McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical Behavior Therapy and the Treatment of Emotion
Dysregulation, JCLP/In Session: Psychotherapy in Practice, 57(2): 183–196.
72
Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford.
30
Depresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, indivizii

depresivi raportand frecvent probleme de identificare a emotiilor, de tolerare a emotiilor
negative si de gasire a strategiilor adecvate de control a emotiilor (Kring si Werner,
2004)73. Acestia prezinta un afect negativ ce exprima tendinta lor de a avea stari disforice,
anxioase, ostilitate si negarea emotiilor pozitive. Si Holtzheimer si Mayberg (2011)74
conceptualizeaza tulburarea depresiva ca o deficienta in reglarea emotionala, mai curand ca
o tulburare a dispozitiei si din aceasta perspective ei cauta sa explice de ce rezultatul
tratamentului depresiei este doar temporar, pentru ca nu se adreseaza nucleului tulburarii,
adica dereglarii emotionale. In schimb subiectii bipolari experimenteaza o crestere
persistenta a emotionalitatii pozitive si o tendinta mare de cautare a premierii, in fazele cu
dipozitie afectiva elevate, si o sensibilitate la emotiile negative in fazele depresive, iar in
ambele faze evidentiaza o capacitate redusa de reglare emotionala, indiferent de ce emotie
ar fi vorba (Gruber si colab. 2012)75.
Deficientele de reglare emotionala sunt o constanta si in tulburarile anxioase. Cele
mai frecvente probleme sunt: inabilitatea de a identifica emotiile, reactivitate crescuta la
emotiile negative, intoleranta distresului, tulburari in rememorarea experientelor
emotionale, ineficienta reevaluarii cognitive ca si strategie de reglare emotionala,
ineficienta copingului fata de sentimentele de frica (Berking si Wupperman, 2012)76. Suveg
si colab. (2010)77 construiesc modelul dereglarii emotionala din anxietate demonstrand pe
un lot de 676 subiecti ca anxietatea este dobandita in procesul dezvoltarii individuale in
relatia dintre trasaturile temperamentale individuale, precum inhibitia comportamentala, si
ambianta emotionala parentala.
73
Kring AM, Werner KH (2004): Emotion regulation and psychopathology, in P Philippot and RS
Feldman (Eds.): The regulation of emotion, Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
74
Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends in
Neurosciences, 34: 1-9.
75
Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approach
to emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press).
76
Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, current
challenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.
77
Suveg C,, Morelen D, Brewer GA, Thomassin K (2010): The emotion dysregulation model of anxiety: A
preliminary path analytic examination, Journal of Anxiety Disorders, 24: 924–930.
31
Turk si colab (2005)78 si Mennin si colab (2005)79 au demonstrat ca indivizii cu

tulburare anxioasa generalizata prezinta o crestere a intensitatii experientei subiective a
emotiilor, o proasta intelegere a emotiilor, o reactivitate negativa la emotii si strategii
maladaptative de control al emotiilor, prin care incerca un control cognitiv strans al
emotiilor, incercare care se traduce printr-o stare de ingrijorare excesiva. In mod obisnuit se
considera ca indivizii cu anxietate sociala prezinta o hiper-reactivitate emotionala, o
inabilitate de reglare a emotiilor si o utilizare excesiva a evitarii stimulilor emotionali.
Indivizii cu senzitivitate anxioasa mare au mai mare probablitate de a experimenta
probleme de reglare emotionala precum ingrijorare, gandire catastrofica si stare de alerta
anxioasa (Vujanovic si colab., 2008)80. Werner si colab. (2011)81 utilizeza un interviu de
evaluare a reglarii emotionale si gasesc ca indivizii cu anxietate sociala utilizeaza mult mai
frecvent decat subiectii “normali” metodele de vigilenta-evitare a stimulilor emotionali si
de supresie a raspunsului emotional. Tot ei prezinta si o deficienta in utilizarea strategiei de
reevaluare cognitiva a situatiei generatoare de reactii emotionale negative, precum vorbitul
in public, sustinerea unei idei proprii, etc.
In cazul tulburarilor date de consumul de substante este bine stiut ca initierea si
mentinerea consumului sunt legate in mare parte de incapacitatea subiectilor de a tolera
emotiile negative si de a le regla sau evita (Cooney si colab. 1997)82. Chandley (2011)83
studiaza relatia dintre senzitivitatea anxioasa, reglarea emotionala si copingul cu motivele
de a bea alcool si gaseste cu indivizii cu dereglari emotionale si senzitivitate anxioasa au
tendinta de a avea mai multe consecinte negative ale consumului de alcool.
78
Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: A
comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89–106.
79
Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion
dysregulation model of generalized anxiety disorderPreliminary evidence for an emotion dysregulation model
of generalized anxiety disorder, Behaviour Research and Therapy 43: 1281–1310.
80
Vujanovic AA, Zvolensky MJ, Bernstein A (2008): The interactive effects of anxiety sensitivity and
emotion dysregulation in predicting anxiety-related cognitive and affective symptoms, Cognitive Therapy
Research, 32: 803-817.
81
Werner KH, Goldin PR, Ball TM et al (2011): Assessing emotion regulation in social anxiety disorder: The
Emotion Regulation Interview, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 33: 346–354.
82
Cooney NL, Litt MD, Morse PA, et al (2997): Alcohol cue reactivity, negative-mood reactivity, and relapse
in treated alcoholic men, Journal of Abnormal Psychology, 106:243–250.
83
Chandley RB (2011): The Impact of Emotion Dysregulation on the Relationships among Anxiety
Sensitivity, Coping Drinking Motives, and Alcohol-Related Outcomes in College Women, A Thesis for the
degree of Master of Arts Department of Psychology, Miami University, Oxford, OH
32
La fel se prezinta situatia si in cazul tulburarilor alimentare, in special in cazul

bulimiei nervoase, unde consumul impulsiv si excesiv serveste ca mecanism de reglare a
emotiilor negative (Smyth si colab. 2007)84. In general, persoanele cu tulburari alimentare
au dificultati in identificarea emotiilor, tendinta de a evita emotiile si inabilitate de a
accepta si controla emotiile (Berking si Wupperman, 2012).
Tulburarile somatoforme au fost mereu legate de conceptual de alexitimie care
traduce dificultatea de a identifica si descrie emotiile. Astfel, subiectii cu tulburari
somatoforme au greutati in a identifica, denumi si exprima emotii si de a le controla prin
strategii cognitive (Subic-Wrana si colab, 2010)85.
Recent, Nolen-Hoeksema (2012)86 intareste consideratiile de mai sus aratand ca
tulburarile de reglare emotionala sunt mai frecvente la femei si astfel se poate explica
prevalenta mai mare a tulburarilor depresive, anxioase, tulburarilor alimentare sau a
tulburarilor somatofore la femei, exact categoriile psihopatologice unde deficitul de reglare
emotionala a fost incriminat cel mai des. Femeile au tendinta de a experimenta, exprima si
mentine emotiile, sunt focusate pe viata interna si cauta sa utilizeze diferite strategii de
reglare a emotiilor precum ruminarea, reevaluarea, acceptarea, distragerea, in timp ce
barbatii tind sa suprime sau sa evite experimentarea si expresia emotiilor, reglarea emotiilor
este mai mult inconstienta si automata, si se angajeaza mai repede si activ in rezolvarea
problemelor care au generat emotiile.
Tulburarea de atentie/hiperactivitate este o tulburarea care persista la adulti in
majoritatea cazurilor, unii autori sustinand chiar ca exista o suprapunere intre cele doua
ipostaze, la copii si adulti; prevalenta afectiunii este 4% din populatia de adulti. Barkley
(2010)87 face o analiza a simptomelor acestei entitati si constata ca dereglarea emotionala
face parte din nucleul simptomatologic alaturi de problemele de atentie si hiperactivitate-
84
Smyth JM, Wonderlich SA, Heron KE, et al (2007): Daily and momentary mood and stress are associated
with binge eating and vomiting in bulimia nervosa patients in the natural environment, Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 75:629–638.
85
Subic-Wrana C, Beutel ME, Knebel A, Lane RD (2010): Theory of mind and emotional awareness deficits
in patients with somatoform disorders. Psychosomati Medicine, 72:404–411.
86
Nolen-Hoeksema S (2012): Emotion Regulation and Psychopathology: The Role of Gender, Annual
Review of Clinical Psychology, 8:161–187.
87
Barkley R A, Murphy KR (2010): Deficient emotional selfregulation in adults with attention-
deficit/hyperactivity disorder (ADHD): The relative contributions of emotional impulsiveness and ADHD
symptoms to adaptive impairments in major life activities. Journal of ADHD and Related Disorders, 1(4): 5–
28.
33
impulsivitate. Astfel, persoanele cu aceasta afectiune prezinta un prag scazut la frustrare,

nerabdare, manie ca rezultat al deficitului cognitive de control al emotiilor. Impulsivitatea
este expresia lipsei procesului de inhibitie si se refera la viteza cu care acestia reactioneaza
la emotiile negative.
Problemele emotionale la copii sunt comune si raspandite sub diferite etichete
clinice care au condus la o oarecare confuzie. Aceasta confuzie este data de existenta
problemelor comportamentale care sunt impartasite de diferite entitati clinice si de
versatilitatea tabloului clinic al acestora. Se considera cu unul din cinci copii sufera de
probleme emotionale si comportamentale care ii pot face sa implineasca criterii de
diagnostic pentru o tulburare psihica si care sa duca la o afectare semnificativa a
functionarii (U.S. Dept. Health and Human Services, 1999)88. In ultimii ani se asista la
incercarea de a face oarecare ordine si au aparut diferfite entitati clinice noi precum
tulburarea de dereglare a temperamentului (Temper dysregulation disorder) sau tulburarea
disruptiva de dereglare a dispozitiei (Disruptive mood dysregulation disorder). Tulburarea
disruptiva de dereglare a dispozitiei este o noua categorie psihopatologica introdusa in
DSM-5 si poate fi considerata capul de afis al tulburarilor de reglare emotionala la copii.
Principalul argument folosit de Asociatia Psihiatrilor Americani pentru introducerea
aceastei categori in noua clasificare DSM-5 a fost trendul rapid crescator al diagnosticului
de tulburare bipolara la copii si adolescenti. Astfel, diagnosticul de tulburare bipolara la
copii si adolescenti in SUA in 2002-2003 a fost de 40 ori mai frecvent decat in de perioada
1994-1995 (Moreno si colab.)89, lucru care nu este decat o exagerare. Foarte des se
intalnesc tulburari emotionale la copii si adolescenti in conditiile diagnosticelor de
tulburare depresiva (4% din copii intre 9 si 17 ani), tulburare anxioasa (13% din copiii intre
9-17 ani), tulburare bipolara, tulburare de atentie cu hiperkinezie (3-5% din copii intre 9-17
ani) si tulburare opozitionala.(1-6% din copii intre 9-17 ani) (Koppelman, 2004)90. Acesti
copii se recunosc prin faptul ca au tendinte de exces comportamental, raspuns impulsiv,
prag scazut de frustrare si control inhibitoriu foarte scazut. Acesti tineri manifesta
88
U.S. Department of Health and Human Services (DHHS), Mental Health: A Report of the Surgeon General,
(Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1999),
www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/pdfs/c3.pdf.
89
Moreno C, Laje G, Blanco C, et al (2007): National trends in the outpatient diagnosis and treatment of
bipolar disorder in youth, Archive of General Psychiatry, 64(9):1032–1039.
90
Koppelman J (2004): Children with mental disorders: Making sense of their needs and the systems that
help them, National Health Policy Forum, No.799, George Washington University, Washington, DC.
34
deficiente cognitive de auto-control, precum inabilitate de a amana gratificarea, tulburari de

atentie si concentrare, de luarea deciziilor, de respectare a normelor si angajamentelor,
conflictualitate cu autoritatea, rezultate academice precare, absenteism si abandon scolar. .
16. Masurarea reglarii emotionale

In ciuda utilitatii masurarii capacitatii individuale de reglare emotionala, exista
putine instrumente utilizabile din cauza greutatilor de constructie si dezvoltare a lor. Aceste
dificultati au izvorat din problemele inca existente in conturarea conceptului de reglare
emotionala si din dificultatile in alegerea a ce si cum trebuie masurat. Alta problema este
legata de instrumentele de auto-evaluare care au fost criticate pentru faptul ca subiectii
trebuie sa raspunda de cat de constienti sunt de emotionalitatea lor si mai putin de cat de
performanti sunt in reglarea acesteia. Cu toate acestea, sunt destule voci care spun ca
instrumentele de auto-evaluarea sunt valabile si folositoare. Alta critica a instrumentelor de
evaluare este legata de faptul ca ele masoara mai mult capacitatea de coping cu emotiile,
fara sa specifice despre ce fel de emotie este vorba. Prezentam mai jos cateva din
instrumentele de evaluare folosite in cercetare, dar care au si aplicabilitate clinica.
16. 1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative (General

Expectation for Negative Mood Regulation Scale –NMR) dezvoltata de Catanzaro si
Mearns (1990)91, este unul din instrumentele cel mai des folosite. Aceasta scala masoara
credinta ca individul va fi capabil sa neutralizeze emotiile negative sau se le evite si sa le
inlocuiasca cu unele pozitive si evalueaza si unele din strategiile pe care individul le-ar
folosi in acest scop. Scala cuprinde 30 itemi scorati pe o scala Liker cu cinci ancore, de la 1
= dezacord total, la 5 = acord total. Scala este prezentata in Anexa Nr. 1. Conform
autorilor, scala prezinta o buna stabilitate, consistenta interna si validitate discriminativa
comparative cu alte insturmente de evaluare. Scala a fost utilizata pentru evaluarea
dereglarilor emotionale in depresie, unde coreleaza cu numarul de recaderi si cu numarul
de tulburari comorbide cu depresia (Pfeiffer si colab, 2011)92. Scala a mai fost folosita in
91
Catanzaro SJ, Mearns J (1990): Measuring generalized expectancies for negative mood regulation: Initial
scale development and implications, Journal of Personality Assessment, 54: 546–563.
92
Pfeiffer N, Kaemmerer A, Mearns J, et al (1011): Generalized expectancies for negative mood regulation
and major depressive disorder: The role of previous depressive episodes and comorbid mental disorders,
Psychopathology, 44: 152–157.
35
cazul subiectilor adictivi care au prezentat un nivel inalt de depresie, anxietate si intensitate
a afectului (Thorberg si Lyvers, 2006)93 sau pentru a vedea influenta leziunilor lobului
frontal asupra reglarii emotiilor negative (Lyvers si colab. 2010)94. O critica a acestui
instrument ar fi cea ca el evalueaza numai anumite modalitati de reglare a emotiilor si
ignora aspecte precum constientizarea, intelegerea sau acceptarea emotiilor.
16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie - trasatura (Trait Meta-Mood Scale –

TMMS) dezvoltata de Salovey si colab (1995)95, este instrument folosit doar ocazional in
cazul tulburarilor de reglare emotionala. Scala este instrument care evalueaza diferentele
inter-individuale in abilitatea de a percepe si manipula emotiile. Ea prezinta o serie de
afirmatii referitoare la atitudinile si experienta unui individ cu emotiile sale, iar subiectul
evaluat trebuie sa spuna cat de mult este de acord sau nu cu fiecare din acestea. Prin analiza
factoriala, instrumentului i s-au decelat trei factori care constitnue tot atatea subscale:
atentie la emotie, claritatea perceptie emotiei si capacitate de a reface dispozitia psihica.
Fiecare subscala demonstreaza o buna consistenta interna si validitate convergenta.
Instrumentul evalueaza capacitatea de reglare emotionala si evitarea emotionala (Palmer si
colab., 2003)96. Valoarea acestui instrument in studii clinice este totusi indoielnica si astazi
el este mai mult folosit in studii despre inteligenta emotionala.
16.3. Scala dificultatilor in reglarea emotionala (Difficulties in Emotional
Regulation Scale – DERS) a fost dezvoltata de Gratz si Roemer (2004)97, scala reflectand
dificultatile de reglarea emotiilor in urmatoarele domenii: i) constientizarea si intelegerea
emotiilor, ii) acceptarea emotiilor; iii) abilitatea de angajare in comportament directionat pe
un scop, iv) gasirea de strategii efective de reglare a emotiilor. Scala este de autoevaluare si
contine 36 itemi, iar subiectul este invitat sa indice cat de des se intampla conditia indicata
93
Thorberg FA, Lyvers M (2006): Negative mood regulation (NMR) expectancies, mood, and affect intensity
among clients in substance disorder treatment facilities, Addictive Behaviors, 31(5): 811-820.
94
Lyvers M, Thorberg F, Ellul A, Bahr M (2010): Negative mood regulation expectancies, frontal lobe
related behaviors and alcohol use, Personality and Individual Differences, 48(3): 332-337.
95
Salovey P, Mayer JD, Goldman SL, et al (1995): Emotional attention, clarity and repair: Exploring
emotional intelligence using the trait meta-mood scale, in JW Pennebaker (Ed.): Emotion, Disclosure, and
Health, Washington, DC: APA Books.
96
Palmer B, Gignac G, Bates T, Stough C (2003): Examining the structure of the trait meta-mood scale,
Australian Journal of Psychology, 55(3): 154-158.
97
Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:
Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.
36
de fiecare item. Raspunsul se intinde de la 1 = aproape niciodata la 5 = aproape tot timpul.

Scala este prezentata in anexa Nr. 2. Scorul inalt indica mari dificultati in reglarea
emotionala. Analiza factoriala a scalei a dat o solutie cu 6 factori care arata fatetele
multiple ale procesului reglarii emotionale: i) neacceptarea emotiei reflectand tendinta de a
avea raspunsuri emotionale negative; ii) dificultatea in angajarea intr-un comportament
directionat spre scop, care reflecta dificultatile in concentrare si indeplinirea sarcinilor cand
se experimenteaza emotii negative; iii) dificultati in controlul impulsurilor si cuprinde
itemii reflectand mentinerea controlului comportamentului cand se experimenteaza emotii
negative; iv) lipsa de constiinta emotionala, care reflecta incapacitatea de sesizare si
recunoastere a emotiilor; v) accesul limitat la strategii de reglare emotionala, care consta in
itemi ce traduc credintele ca nu exista posibilitatea de reglare emotionala, odata ce
individul este in necaz; vi) lipsa de claritate emotional, ce exprima masura in care un
individ cunoaste emotiile pe care le experimenteaza.
Scala a ezintato buna consistenta interna, cand s-au corelat itemii cu scorul total si o
buna validitate de constructie, cand s-a corelat cu alte instrumente de masura ale reglarii
emotionale; scala DERS prezinta si un indice de confidenta inalt la test-retest si o buna
validitate predictive,calitati psihometrice care o recomanda ca o metoda de masurare
robusta.
16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (General

Emotion Dysregulation Measure – GEDM) a fost dezvoltata de Newhill si colab. (2004)98
si Newhill si colab. (2010)99 cu scopul de a furniza o scala scurta bazata pe conceptul de
dereglare emotionala formulat de Linehan (1993)100 si destinata sa fie aplicata subiectilor
cu tulburari de personalitate apartinand Cluster B din DSM-IV. Scala contine 13 itemi pe
care subiectul trebuie sa-i coteze pe o scala Likert cu 5 ancore, scorul inalt evidentiand
dereglare emotionala. Scala prezinta a buna consistenta interna si stabilitate in timp, iar la
98
Newhill CE, Mulvey EP, Pilkonis PA (2004): Initial development of a measure of emotional dysregulation
for individuals with Cluster B personality disorders, Research on Social Work Practice,
14: 443-449.
99
Newhill CE, Bell MM, Eack SM (2010): Confirmatory factor analysis of the emotion dysregulation
measure, Journal of the Society for Social Work and Research,1(3): 159-168.
100
Guilford.
37
analiza factoriala a evidentiat trei factori: senzitivitate emotionala, raspuns emotional si

recuperare lenta la starea de baza. Scala este prezentata in Anexa Nr. 3.
16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (Emotion Regulation

Questionnaire - ERQ) este un instrument cu 10 intrebari dezvoltat de Gross si John
(2003)101. Autorii pornesc de la constatarea ca indivizii utilizeaza o gama larga de strategii
de reglare a emotiilor si chestionarul cauta sa le identifice cu fiecare intrebare. In plus,
chestionarul doreste sa evalueze si toleranta la experientele si emotiile negative. El
cuprinde doua scale, scala de reevaluare si scala de supresie a emotiilor, ele identificand
doua din cele mai importante strategii de control al emotiilor. Fiecare intrebare este
evaluata pe un continuum cu 7 trepte, de la dezacord total la acord total. Conform autorilor,
chestionarul dovedeste un scor bun de confidenta la studiul test-retest. Mult mai recent,
Melka si colab. (2011)102 fac un studiu de confirmare a factorilor si proprietatilor
psihomatrice ale acestui instrument pe un esantion de 1.188 subiecti; ei gasesc ca atat
factorii cat si structura intrebarilor este valida pentru scopul pentru care a fost dezvoltat.
Chestionarul este prezentat in Anexa Nr. 4.
16.6. Scala dereglarii emotionale (Emotion Dysregulation Scale –EDS) este un

instrument cu 24 itemi care a fost construit de Westen si Bradley (2008)103 si care nu a fost
niodata publicata, dar se poate gasi la addresa web a autorilor. Constructia scalei se inspira
din teoria lui Linehan asupra dereglarii emotionale din tulburarea borderline de
personalitate, iar autorii au folosit-o in cercetarile lor despre dereglarea emotionala din
diferite tulburari psihopatologice, mai ales in tulburarea postraumatica de stress. Ei au
demonstrat ca dereglarea emotionala nu se reduce la intoleranta sau senzitivitatea crescuta
la emotii negative, ci se constituie intr-un concept distinct ce cuprinde dereglari
emotionale, cognitive si comportanetale catacteristice unei multitudini de conditii
101
Gross JJ, John OP (2003): Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for
affect, relationships, and well-being, Journal of Personality and Social Psychology, 85: 348-362.
102
Melka SE, Lancaster SL, Bryant AR, Rodriguez BF (2011): Confirmatory factor and measurement
invariance analyses of the Emotion Regulation Questionnaire, Journal of Clinical Psychology, 67(12):
1283—1293.
103
Westen D, Bradley B (2008): Emotion Dysregulation Scale, unpublished manuscript,
www.psychsystems.net
38
psihopatologice (Bradley si colab. 2011)104 si Westen (1999)105. Scala evalueaza domeniile

reglarii emotionale si fiecare item este scorat pe o scala Likert cu 7 puncte, de la 1 = nu e
adevarat deloc, la 7 = foarte adevarat. Consistenta interna a scalei este foarte inalta (alpha =
0.97). Scala este prezentata in Anexa Nr. 5.
16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (Cognitive Emotion Regulation

Questionnaire - CERQ) a fost dezvoltat de Garnefski si colab. (2001)106 cu scopul de a
crea un instrument specific pentru evaluarea strategiilor cognitive de reglare a emotiilor.
Chestionarul distinge noua strategii cognitive de reglare, fiecare din ele referindu-se la ce s-
ar gandi cineva care traieste amenintarea sau realitatea unui eveniment stresant. Acestea
sunt: i) auto-blamarea, ii) blamarea altora, iii) ruminatia, iv) catastrofizarea, v) punerea in
perspective, vi) refocalizarea pe pozitiv, vii) reevaluarea pozitiva, viii) acceptarea, ix)
refocalizarea pe plan. Acest chestionar a permis efectuarea de studii care sa evidentieze
relatiile dintre aceste strategii cognitive, precum auto-blamarea, ruminatia, catastrofizarea
in diferite conditii psihopatologice, precum depresia, anxietatea, stress si manie, in functie
de varsta. Aceste studii au aratat ca persoanele cu deficiente de reglare cognitiva a
emotiilor negative sunt mai vulnerabile la tulburari psihopatologice si ca utilizarea acestor
strategii, in special reevaluarea, face indivizii mai rezilienti in fata emotiilor negative.
Chestionarul cuprinde 36 intrebari si fiecare din ele trebuie evaluata pe o scale
Likert cu 5 ancore, de la 1 = aproape niciodata, la 5 = aproape totdeauna. Analiza
componentelor principale arata o consistenta interna intre 0,68 si 0,83 si o validitate
factoriala intre 075 si 0,87. Analiza de confidenta test-retest da o corelatie intinsa intre 0,40
si 0,60 (Garnefski si Kraaij (2007)107. In concluzie, CERQ poate fi considerat un
instrument confident si valoros pentru evaluarea riscului indivizilor cu tulburari de reglare
104
Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Association
with psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691.
105
Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Applications to depression and borderline
personality disorder, in W Flack, Jr., J Laird (Eds.): Emotions in psychopathology: Theory and research, New
York: Oxford University Press.
106
Garnefski N, Kraaij V, Spinhoven P (2001): Negative life events, cognitive emotion regulation and
depression, Personality and Individual Differences, 30: 1311–1327.
107
Garnefski N, Kraaij V (2007): The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire: Psychometric features
and prospective relationships with depression and anxiety in adults, European Journal of Psychological
Assessment, 23(3):141–149.
39
emotionala de a face depresie sau anxietate si pentru a dimensiona modalitatile terapeutice

destinate lor. Chestionarul este prezentat in Anexa Nr. 6.
17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionala

Toate considerentele expuse pana acum ne-ar conduce la idea posibilitatii existentei
unei entitati clinice care sa stranga laolalta toate conditiile psihopatologice in care
dereglarea emotionala este elemental fundamental. Aceasta entitate clinica s-ar putea
denumi tulburarea de dezechilibru emotional. Desi s-ar putea face o lista de simptome si
construi criterii de includere in aceasta categorie, sunt si alte considerente, printre care
polimorfismul si coerenta interna chestionabila a indicilor psihopatologici cuprinsi aici,
ceea ce face ca acest “diagnostic” sa nu existe inca formal in nosologiile oficiale existente
astazi, precum DSM-5 si ICD-11.
Mai importanta pentru clinician este recunoasterea acestei conditii atunci cand un
subiect se afla in evaluare lui clinica. Ignorarea acestor probleme va conduce la ratarea unei
tinte terapeutice foarte importante si implicit la un deznodamant clinic imperfect.
O problema care se ridica in acest punct al discutiei este unde se inregistreaza
aceste tulburari emotionale odata descoperite in examenul clinic al subiectului? Se pot ele
inregistra la rubrica diagnosticului psihopatologic si sub ce titulatura? Din punctual meu de
vedere existenta acestor probleme trebuie consemnata intr-o rubrica separata, in nota
clinica; aici ele trebuie prezentate pe larg in cadrul discutiei psihopatologice, in formularea
cazului si in formularea programului de tratament. In opinia mea, bine ar fi sa existe o axa
dedicata tulburarilor emotionale in conditiile diagnosticului multiaxial din DSM-5 sau din
ICD-11, unde sa se inregistreze in mod standardizat problema/problemele de reglare
emotionala a subiectului, asa cum pe alte axe se trec streasorii psihosociali sau functionarea
globala.
Aceasta problema se poate pune si sub alt aspect. Istoric, entitatile clinice existente
astazi in DSM si apoi aiurea au fost “presupuse” de Spitzer si colab. (1977)108 si inserate in
DSM-III. Colectivul lui Spitzer le-a identificat ca atare dupa ce unii autori, precum
108
Spitzer RL, Sheehy M, Endicott J (1977): DSM-III: Guiding principles, in VM Rakoff, HC Stancer, HB
Kedward (Eds), Psychiatric diagnosis, New York: Brunner/Mazel
40
Fightner si colab. (1972)109 le-au evidentiat cu putin timp inainte ca DSM-III sa apara.
Dupa spusele lui Spitzer (2001)110, nu s-a inregistrat nici o proba evidenta ca aceste entitati
exista cu adevarat, ci doar intuitia si experienta clinica a autorilor. Dupa aceasta data s-au
scurs decenii de studii de “Reliability and Validity” (R & V) care nu au facut decat sa
incerce sa dea drept de existenta acestor entitati clinice. Oricum, nici pana astazi nu s-a
demonstrat fara tagada daca aceste entitati exista, pentru ca studiile de R & V s-au facut pe
populatii clinice selectionate. Diagnosticul acestor entitati s-a facut in doua moduri:
categorial, pe baza criteriilor care le separa unele de altele, ca entitati diferite, si
dimensional, pe baza severitatii anumitor conditii psihopatologice care pot fi gandite ca
fiind plasate pe un continuum. Indiferent de modul de a defini, culege si interpreta
simptomele prin aceste doua modalitati, se recunoaste ca severitatea, durata si numarul
simptomelor pentru a face un diagnostic raman arbitrare (Westen, 2012)111. Acest mod de a
distinge o entitate clinca a fost denumita “count and cutoff method” (numara si elimina)
pentru ca se bazeaza pe un numar de criterii/simptome si pe un prag de severitate. Recent,
Asociatia Psihiatrilor Americani si Organizatia Mondiala a Sanatatii (Reed si colab.
2011)112 au facut o larga ancheta internationala printre 4,887 psihiatrii din 44 tari, care a
avut ca scop sa deceleze modul prin care acesti profesionisti pun diagnosticul clinic
pacientilor lor. Peste 60% din acestia au spus ca ei nu se bazeaza in diagnosticul lor pe
criteriile selectionate in versiunile succesive ale nosologiilor oficiale, ci fac mental o
comparare intre descrierea clinica de baza, numita si prototipica, si versiunea pe care o
prezinta pacientul si le compara cat de aproape sau de departe sunt una de alta; acest mod
de diagnostic se numeste “diagnosticul prototipic”. Diagnosticul prototipic are in principal
trei beneficii: i) se bazeaza pe superioritatea experientei clinice in fata metodelor cantitative
in agregarea conditiilor psihopatologice, facand o difernetiere intre punctul de vedere a
clinicienilor si a cercetatorilor, ii) identifica formele sublcinice si iii) rezolva problema co-
morbiditatii care pune in discutie granitele unei entitati clinice.
109
Feighner JP, Robins E, Guze SB et al (1972): Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives
of General Psychiatry 26:57–63.
110
Spitzer RL (2001): Values and Assumptions in the Development of DSM-III and DSM-III-R: An Insider’s
Perspective and a Belated Response to Sadler, Hulgus, and Agich’s “On Values in Recent American
Psychiatric Classification”, Journal of Nervous and Mental Disease 189: 351–359.
111
Westen D (2012): Prototype diagnosis of psychiatric syndromes, World Psychiatry, 11(1): 16-21.
112
Reed GM, Correja JM, Esparza P et al (2011): The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists’ Attitudes
Towards Mental Disorders Classification, World Psychiatry, 10(2): 118-131.
41
Metoda diagnosticului prototipic dezvoltata de Westen (Westen si colab. 2002113,

Westen si Bradley, 2005114) consta in comparatia pe care o face clinicianul intre descrierea
clinica tipica a unei entitati clinice si prezentarea pacientului, pe baza careia stabileste
ulterior un grad de concordanta (“goodness-of-fit”). In loc de a avea in minte mii de
simptome posibile si a vedea care din ele sunt prezente la cazul de fata si apoi a le compara
cu diferite liste de simptome specifice fiecarei tulburari mentale in parte, clinicianul face
doar o comparatie intre naratiunea pacientului si descrierea prototip si vede daca cele doua
descrieri se potrivesc, respectiv daca descrierea pacientului depaseste “pragul de caz”. In
acest demers clinicianul foloseste observatia si interviul clinic, datele din inregistrari
medicale anterioare si informanti proximali. In aceasta evaluare ”calitativ-clinica”
pacientul se poate plasa pe o plaja ce cuprinde cinci eventualitati: 1) “nu se potriveste de
loc” 2) “se potriveste indoielnic”, 3) “se potriveste putin”; 4) “se potriveste bine” si 5) “se
potriveste foarte bine”. Pragul de “se potriveste putin” este pragul tulburarii subclinice, iar
pragurile de la punctele 4 si 5 sunt cele dedicate existentei unei tulburari clinice
justificabile. Recent, echipa lui Westen de la Emory University, Atlanta, Georgia (Defife so
cilab. 2013)115 a facut un studiu de validitate si confidenta a diagnosticelor portotipice
comparate cu diagnosticul clinic bazat pe criteriile DSM-IV pentru tulburarea depresiva
majora, tulburarea distimica, tulburarea bipolara, tulburarea anxioasa generalizata,
tulburarea de panica si tulburarea postraumatica de stres si gasesc ca exista o corelatie buna
intre acestea, ceea ce arata ca diagnosticul prototipic este o alternative viabila la
diagnosticele psihiatrice traditionale si chiar le depaseste pe acestea in prognozarea
functionarii pacientului.
Diagnosticul prototipic resusciteaza notiunea de “clinic”, a ceea ce Meehl (1973) definea ca
“informal, subiectiv, non-cantitativ, observational” in munca profesionistului, avand
conotatii precum “judecati, deductii, credinte sau practici” (Westen si Weinberger,
113
Westen D, Heim A, Morrison K (2002): Simplifying diagnosis using a prototype-matching approach:
implications for the next edition of the DSM, in: Beutler LE, Malik ML (Eds.): Rethinking the DSM: A
psychological perspective, Washington: American Psychological Association.
114
Westen D, Bradley R (2005): Prototype diagnosis of personality, in: Strack S (Ed.): Handbook of
personology and psychopathology, New York: Wiley.
115
DeFife JA, Peart J, Bradley B et al (2013): Validity of Prototype Diagnosis for Mood and Anxiety
Disorders, JAMA Psychiatry, 70(2):140-148.
42
2005)116; Meehl nu credea in teoriile psihopatologice si cercetarile care nu reflecta imersia

in munca clinica si spunea ca experienta clinica confera un anume fel de validitate atunci
cand un clinician face o deductie diagnostica. Reinvierea clinicului face actuala revizuirea
descrierilor clinice prototipice pe care Parnas (2012)117 le denumeste “the core Gestalt”.
Se anticipeaza ca ICD-11 va cuprinde numai descrieri prototipice ale entitatilor clinice,
spre deosebire de DSM-V care cuprinde in special criterii de includere si excludere, si
astfel se vor “impaca” sau nu acele nosologii care totusi impartasesc aceeasi “meta-
structura” (Maj, 2011)118. Din acest punct de vedere a face diagnosticul tulburarii de
reglare emotionala inseamna in mare parte a apela la metoda diagnosticului prototipic.
Cum se prezinta un subiect cu probleme de reglare emotionala? De cele mai multe
ori subiectul cauta sa usureze stradania clinicianului de culegere a simptomelor prin
formularea plangerilor lui conform limbajului profesional, ranuntand la nararea autentica a
trairilor lui per se. Astfel experientele emotionale ale subiectului cad in favoarea etichetelor
profesionale de depresiv, anxios, nervos, suparat, agitat; mult mai rar subiectul va declara
ca este instabil, impulsiv, emotional, necontrolat, incapabil de a se calma, usor de frustrat,
etc. Pentru a preveni trecerea pe langa o problema asa de importanta, se recomanda
clincianului sa introduca in interviul clinic explorarea activa si tintita a problemelor
emotionale si a modului in care subiectul le constientizeaza, verbalizeaza, le
experimenteaza, felul cum influenteaza comportamentul si reactiile lui fiziologice, felul
cum interfera cu relatiile interumane, cu rezolvarea problemelor, calitatea vietii si
sentimentul general de bunstare.
17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizate

In functie de cum tulburarile emotionale sunt exprimate ele pot fi impartite in
internalizate, cand sunt reflectate in subiectivitate si externalizate, atunci cand sunt
reflectate in comportament. In Tabelul Nr. 2 se prezinta cateva din aceste tulburari
emotionale.
116
Westen D, Weinberger J (2005): In Praise of Clinical Judgment: Meehl’s Forgotten Legacy, Journal of
Clinical psychology, 61: 1257-1276.
117
Parnas J (2012): The core Gestalt of schizophrenia, World Psychiatry, 11(2): 67-69.
118
Maj M (2011): Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. operational criteria (Editorial),
World Psychiatry, 10(2): 81-82.
43
Westen si colab. (2012)119 fac o analiza factoriala a raspunsurilor a 1.201 psihiatrii

si psihologi clinicieni in vederea obtinerii unei descrieri prototipice a tulburarilor de
personalitate in functie de criteriul internalizarii si externalizarii tulburarilor emotionale si
obtin urmatoarea ierarhie:
Tulburari emotionale internalizate Tulburari emotionale externalizate

Prezinta emotii puternice, prea intense fata Prezinta comportament emotional intens
de stimulul declansator (neliniste, agitatie, gesticulare, limbaj
inadecvat, etc.)
Frecvent prezinta stari emotionale intense Prezinta reactii vegetative intense la
stimuli emotionali (transpiratii, roseate,
respiratie rapida, piloerectie, etc.)
Are dificultati in reducerea intensitatii Se emotioneaza comportamental foarte
emotiei negative usor si des
Se calmeaza foarte greu, emotivitatea revine Are dificultati in a-si controla/inhiba
lent la starea de baza comportamentul emotional
Are dificultati in a recunoaste emotia pe Nu este constient si de reactiile lui
care o traieste (de ex. a o numi corect) comportamentale in situatii emotionale
Are dificultati in a intelege emotia pe care o Nu recunoaste la el sau la altii
traieste (de ex. ce, cum, de ce…) comportamentul emotional
Dovedeste toleranta scazuta la emotii Are dificultati in a fi atent, este distractibil
negative
Prag de frustrare scazut Manifesta usor stari de manie
Labilitate emotionala exagerata Prezinta impulsivitate si explozivitate
Nu crede in capacitatea de a-si controla Prezinta momente de agresivitate directa
emotiile sau indirecta
Vede in special stimulii negative din Cu greutate se poate concentra asupra
ambianta unei sarcini
Prezinta greutati in a induce o stare pozitiva Stare de vigilitate crescuta
Tabelul Nr. 2: Exemple de internalizare si externalizare a problemelor de reglare

emotionala
1. Factorul “Spectrul tulburarilor internalizate” ce cuprinde persoane cu trasaturi

depresive, anxios-evitante, dependent-victimizante, schizoid-schizotipale. Autorii
furnizeaza urmatoarea descriere generala a acestor persoane, furnizand si descrieri
prototipice a fiecarui tip in parte, dar pe care nu le prezentam aici. “Sunt indivizi cronic
susceptibi de o larga varietate de emotii dureroase, incluzand depresia, anxietatea,
119
Westen D, Shedler J, Bradley B, DeFife JA (2012): An empirically derived taxonomy for personality
diagnosis: Bridging science and practice in conceptualizing personality, American Journal of Psychiatry, 169:
273-284.
44
vinovatia si jena. Tind sa fie autocritici si sa se simta inadecvati; sa fie inhibati si retractati
si sa aiba dificultati in a-si exprima dorintele si impulsurile; sa fie pasivi si retrasi,
neajutorati si slabi, ori sa se lase purtati de forte din afara controlului lor; sa rumineze
asupra problemelor lor; au probleme in a recunoaste sau exprima mania, furia sau
supararea si in locul acestora devin tristi, auto-critici si cu tendinta de a se auto-pedepsi
(intorc mania asupra lor insisi); au frica de a fi rejetati sau abandonati si pot avea un
sentiment penibil de gol interior; tind sa fie rusinosi si pot evita situatiile sociale de frica
jenei si stanjenelii; se simt mereu in urma altora si pot prezenta un numar mic de prieteni
sau cunoscuti”.
2. Factorul “Spectrul tulburarilor externalizate” cuprinzand subiecti cu trasaturi
antisociale, narcisiste si paranoide. Descrierea prototipica generala a acestora ar suna asa:
“Indivizi cu tendinta de a fi maniosi, ostili, indiferent daca exprima agresivitate deschisa,
episoade de furie sau un comportament opozitional; tind sa fie suspiciosi, sa aiba conflicte
cu autoritatea si sunt inclinati sa intre in conflicte pentru putere; sa mentina animozitatea,
resentimentul si sa reactioneze la stimuli insignifianti cu manie si jihniri; au lipsa de
empatie fata de nevoile si sentimentele altora, se considera privilegiati si indreptatiti si
tind sa aiba un sens exagerat al importantei proprii; sa blameze pe altii sau circumstantele
pentru greselile lor; au capacitate redusa de a se vedea pe ei insisi, de a fi constienti de
motivele si comportamentele lor si tind sa se simta tratati prost sau sa se victimizeze, mai
curand decat sa recunoasca cum comportamentul si atitudinile lor au afectat pe altii; tind
sa genereze animozitate si rejectie si au putini prieteni sau apropiati”.
3. Factorul “Borderline – dereglare emotionala” este entitatea tipica pentru

inabilitatea de reglare emotionala, impreuna cu o instabilitate a perceptiei selfului si a
altora, ceea ce conduce la relatii intense si instabile, la acte impulsive si comportament
auto-destructiv. Aceasta tulburare psihopatologica prezinta urmatoarea descriere
prototipica conform lui Westen si colab.(2012): “acesti indivizi prezinta schimbari rapide
ale emotiei care urca in spirala fara a fi controlate, conducand la tristete, anxietate si
manie extrema; ei tind sa catastrofizeze, vad problemele ca dezastroase sau insolubile si
sunt incapabili sa se calmeze fara ajutorul altei persoane; tind sa devina irationali cand
sunt cuprinsi de emotii si prezinta un declin al functionarii;au si un self instabil;
atitudinile, valorile, scopurile si sentimentele fata de ei insisi sunt instabile, mereu
45
schimbatoare si sunt inclinati sa aiba sentimente de gol interior; acesti indivizi prezinta
instabilitate si in ce priveste viziunea asupra altora; cand sunt suparati au probleme in a
percepe calitatile positive si negative in aceeasi persoana si acelasi timp, vazand doar
extremele, in alb-negru; in consecinta, relatiile lor sunt instabile, haotice si rapid
schimbatoare; le e frica sa fie abandonati sau rejetati, sa fie singuri si tind sa se ataseze
repede si intens de altcineva; au tendinta de a se considera ca neintalesi, victimele altora
sau tratati rau; ei genereaza emotii intense in altii si ii pot duce in roluri sau atitudini sau
comportamente nepotrivite, aberante (de ex. sa fie nefiresc de cruzi sau sa faca eforturi
eroice pentru a-i salva); de asemenea, ei pot genera conflicte sau animozitati intre oameni;
tind sa actioneze impulsiv, auto-destructiv, auto-mutilant, suicidal, mai ales cand relatiile
de atasament sunt in paricol sau deteriorate; munca, aranjamentele locative, viata lot in
general este haotica si instabila”.
4. Factorul “stilul neurotic” cu subiecti obsesionali si histrionici. Western si colab
(2012) spun: “Indivizii din acest grup nu prezinta acelasi nivel de afectare sau disfunctie
ca cei descrisi in categoriile de mai sus si pot if considerati mai mult ca avand un stil
caracterial decat o boala. Atunci cand trasaturile lor sunt de intensitate clinica ei se
transforma in subiecti cu o tulburare de personalitate”.
17.2. Tulburarile emotionale din tulburarea borderline de personalitate

Tulburarea borderline de personalitate (TBP) poate fi considerata prototipul unei
tulburari psihopatologice care are in inima ei pierderea capacitatii de reglare emotionala.
Majoritatea criteriilor de diagnostic ale TBP reflecta aceasta instabilitate emotionala data
de incapacitatea de a modula afectul si a lasa emotiile sa scape de sub control, sa se
schimbe rapid si sa iesa la suprafata sub forma intensa si nemodificata care sa duca la
afectarea abilitatii de judecata si luarea deciziilor. Linehan (1993)120 considera ca la
originea acestei dereglari emotionale sta inabilitatea subiectilor cu aceasta tulburare de a
procesa stimuli emotionali; senzitivitate exagerata la stimuli emotionali, reactivitatea
crescuta si revenirea greoaie si tarzie la starea de baza, conducand la un tablou emotional
nediferentiat si haotic.
120
Guilford.
46
Zittel-Conklin si colab. (2006)121 invita 117 clinicieni, dintre care 19% au fost
psihiatrii si 81% psihologi, sa furnizeze o descriere clinica a unui subiect cu TBP pe care l-
au avut in tratament. Conform descrierilor primite, subiectul cu TBP se caracterizeaza
printr-o plaja larga de procese emotionale maladaptative, precum strategii de internalizare,
de externalizare, instabilitate si confuzie emotionala, hiperreactivitate, comportament de
evitare, impulsivitate, comportament auto-destructiv. Se disting mai multe tipuri de TBP: i)
cu emotionalitate disforica si anxioasa, ii) cu dificultati de reglare a emotiilor negative si
tendinta de a fi coplesit de aceste stari si iii) cu trasaturi histrionic-impulsive (impulsivitate
si incapacitate de a amana gratificarea), iv) dereglat-internalizat (disforie, manie
directionata spre sine, automutilare, ideatie suicidara, constrictie emotionala alternand cu
revarsare emotionala) si v) dereglat-externalizat (manie indreptata catre altii, stare de
beligeranta, tendinta de a controla si manipula pe altii). Se vede usor cum aceste trasaturi
justifica terapia dialectic-comportamentala (Linehan, 1993)122 ca fiind tintita catre aceste
deficite ale reglarii emotionale ale subiectului cu TBP.
In vederea identificarii structurii prototipice a tulburarilor psihopatologice in
general si a celor de personalitate in special, Shedler si Westen (1998)123 construiesc un
instrument de evaluare numit “SWAP-200 Q-sort methode” care contine 200 descriptori ai
personalitatii, emotionalitatii, comportamentului si functionarii unui subiect. Acest
instrument este adresat clinicianului si nu este de fapt decat un ghid complex de interviu
care ajuta profesionistul sa culeaga suficiente informatii pentru a putea descrie cat mai bine
subiectul examinat, sa le ierarhizeze in functie de cat de descriptive sunt pentru acest
individ, sa faca o descriere narativa a acestuia si apoi sa o compare cu o descriere
prototipica de care poate fi apropiata sau departata. Cu acest instrument, Westen (1998)124
face o comparatie intre trasaturile emotionale ale unui grup de subiecti cu TBP si un grup
cu tulburare distimica, alcatuind astfel un clasament cu cele mai frecvente trasaturi
121
Zittel-Conklin C, Bradley R, Westen D (2006): Affect regulation in Borderline personality Disorder,
Journal oj Nervous and Mental Disease, 194: 69–77.
122
Guilford.
123
Shedler J, Westen D (1998): Refining the measurement of Axis II: A Q-sort procedure for assessing
personality pathology, Assessment, 5: 335-355.
124
Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderline
personality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,
New York: Oxford University Press.
47
emotionale ale fiecarei categorii in vederea evidentierii discrepantelor dintre cele doua
tulburari (vezi Tabelul Nr. 3).
Ulterior Westen si Bradley (2005)125 furnizeaza o lista a descriptorilor care conduc
la o descriere prototipica a tulburarii borderline de personalitate. Acesti descriptori sunt
ordonati in functie de scorul la analiza factoriala si sunt prezentati in Tabelul Nr. 4.
Tulburarea Borderline de Personalitate Tulburarea Distimica

Se manifesta in mod auto-destructiv cand este Tinde sa fie trist si nefericit
suparat (de ex. conduce masina repede, impuls
de auto-vatamare)
Tinde sa devina coplesit si dezorganizat de Tinde sa se simta inferior si rau in loc sa se
emotii supere pe altii
Tinde sa simta emotii negative intense (tristete, Incapabil sa utilizeze sau sa beneficieze de
anxietate, vinovatie, etc.) suportul sau sfaturile altora
Tinde sa foloseasca alcool/droguri cu scopul de Tinde sa se simta rusinat, jenat, umilit,
a face fata la emotii sau situatii negative
Tinde sa se simta trist si nefericit Tinde sa se simta vinovat
Tinde sa fie anxios Capabil se exprime impulsurile intr-un mod
acceptabil social
Prezinta stari de disperare care pot tine cateva Tinde sa exprima regrete
saptamani
Are greutati in a-si aminti ceva pozitiv atunci Capabil sa anticipeze probleme si sa dezvolte
cand are sentimente negative; cand lucrurile planuri realiste de rezolvare
sunt negative totul este negativ
Tinde sa se retraga din activitati cand este in Tinde sa fie anxios
distress
Tinde sa aiba ideatie suicidara sau sa faca Tinde sa aibe emotii negative intense (vina,
tentative suicidare in distress tristete,anxietate, etc.)
Tinde sa devina impresionat si emotional in Tinde sa rumineze asupra problemelor cand
circumstante care conduc la distress este necajit
Amintiri sau emotii neplacute apar din senin si Capabil sa ramana focalizat pe scopuri chiar
invadeaza constiinta cand este necajit
Adesea nu este constient de dorintele, nevoile si Adesea pare neclar asupra sentimentelor,
sentimentele sale dorintelor si nevoilor proprii
Tinde sa se simta rau sau inferior in loc sa se Tinde sa evite confruntarile
comporte adecvat fata de altii
Tinde sa doarma excesiv ca sa scape de distress Capabil sa se linisteasca atunci cand este cu
altii
Tabelul Nr. 3. Discrepante intre reactivitatea emotionala la subiectii cu TBP si

tulburarea distimica (Westen, 1998)126
125
Westen E, Bradley R (2005): Prototype diagnosis of personality, in S Starck (Ed.): Handbook of
Personality and Psychopathology, New York; Wiley & Sons, Inc.
48
- Emotiile tind sa creasca in spirala, in afara controlului, ducand la anxietate, tristete,

excitatie sau manie extrema
- Lupta cu dorinta autentica de a se sinucide
- Este incapabil de a se calma sau relaxa cand este suparat, necesita ajutorul unei alte
persoane pentru a-si regla emotia
- Tinde sa simta ca viata nu are sens
- Tinde sa faca repetate amenintari sau gesture suicidare, fie ca sa ceara ajutorul altora, fie
ca sa manipuleze pe altii
- Tinde sa se simta nefericit, depresiv, disperat
- Tinde sa catastrofizeze, este inclinat sa vada problemele ca dezastre, fara solutie, etc.
- Tinde sa devina irational cand are emotii puternice ceea ce conduce la diminuarea
nivelului obisnuit de functionare
- Tinde sa fie preocupat de moarte
- Tinde sa se simta gol sau plictisit
- Apare ca activitatile ii aduc putina placere, satisfactie, bucurie, sau deloc
- Tinde sa fie in mod deschis solicitant sau dependent, cere aprobare sau suport in mod
excesiv
- Repetate retrairi sau reamintiri a experientelor traumatice trecute (de ex. amintiri nedorite
sau vise repetate ale evenimentului traumatizant, se sperie de evenimente care se aseamana
sau simbolizeaza experienta traumatica trecuta)
- Tinde sa se angajeze in comportament auto-mutilant (se taie, se arde, etc.)
- Tinde sa fie ostil si manios (constient sau inconstient)
- Tinde sa se simta ca ostracizat sau in spatele altora; se simte ca si cum nu ar apartine cu
adevarat la nimic si nimeni
- Tinde sa se simta neinteles, prost tratat sau victima
- Tinde sa se simta inferior, inadecvat sau ca un invins
- Emotiile se schimba rapid si neprevazut
- Tinde sa se simta neajutorat, fara putere sau la indemana fortelor din afara controlului lui
- Tinde sa faca stari disociative sau de alterare a campului de constiinta cand este suparat
(de ex. are sentimentul ca selful este strain sau nereal)
- Tinde sa aiba frica de a fi rejetat sau abandonat de persoane semnificative emotional
- Perceptia realitatii poate fi alterata sub stress (de ex. poate prezenta idei delirante)
Tabelul Nr. 4: Lista descriptorilor prototipici ai tulburarii borderline de

personalitate (dupa Westen si Bradley, 2005).
Pentru comparare redam mai jos simptomele caracteristice unei tulburari borderline
de personalitate care se constituie si in criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:
- schimbari marcate si rapide ale dispozitiei cu perioade de tristete, iritabilitate si/sau
anxietate intense care dureaza ore sau cateva zile;
126
Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderline
personality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,
New York: Oxford University Press
49
- solicitare constanta de atentie si cereri nerezonabile;

- prezinta comportament provocator;
- impulsivitate privind cumparaturi, sex, folosire de substate, alimentatie, conducerea
de autovehicule;
- amenintari recurente de suicid si comportament auto-vatamator;
- relatii interpersonale intense si instabile cu interpretari extreme, trecand de la
extrema valorizare la extrema devalorizare a persoanelor;
- marcata si persistenta viziune incerta despre sine, scopuri personale, prietenii si
valori;
- sentiment cronic de plictiseala sau sentiment de gol interior cu distorsiunea sensului
selfului;
- eforturi disperate de a evita abandonarea, fie reala sau imaginara, facute ori prin
dramatizarea unei probleme sau ori printr-o criza emotionala/situationala.
Pentru usurarea culegerii acestor simptome, Bohus si colab (2007)127 construiesc o
Lista de simptome borderline (Borderline Symptom List 23 - BSL-23), care este de fapt o
scala de evaluare a simptomelor tulburarii borderline de personalitate, scala care este
prezentata in Anexa Nr. 7. Aceasta lista prezinta 23 de simptome (probleme exmotionale
internalizate) ce trebuie evaluate in functie de severitatea lor in ultima saptamana pe o scala
Likeret cu cinci puncte si o lista de 11 comportamente (probleme emotionale externalizate)
congruente cu acest diagnostic. O analiza factoriala a acestei scale a evidentiat sapte
factori: autoperceptie, reglarea afectului, auto-distructie, disforie, singuratate, intruziune si
ostilitate. Autorii afirma ca studiul de validitate si confidenta a dat note favorabile.
17.3. Tulburarile emotionale in tulburarile depresive

Depresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, mai curand
decat o tulburare a dispozitiei (Holtzheimer si Mayberg (2011)128. Desi s-ar putea crede ca
depresivii sunt sensibili si reactivi la experiente negative, Rottenberg si colab. (2002)129 au
127
Bohus M, Limberger MF, Frank U et al (2007): Psychometric properties of the Borderline Symptom List
(BSL), Psychopathology, 40:126–132.
128
Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends in
Neurosciences, 34: 1-9.
129
Rottenberg JM, Gross JJ, Wilhellm FH et al (2002): Crying threshold and intensity in major depressive
Disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111: 302–312.
50
demonstrat ca ei raporteaza putine modificari atunci cand sunt expusi la stimuli negativi.
La fel, dupa o meta-analiza facuta pe mai multe studii disponibile, Bylsma si colab.
(2008)130 arata ca indivizii depresivi prezinta un raspun emotional redus atat la stimuli
negativi cat si la stimuli pozitivi, precum stimulari hedonice, filme amuzante sau imagini
placute. Astfel, atenuarea raspunsului emotional pare sa fie principala strategie de reglare a
emotiilor la depresivi (Ellis si colab. 2009)131. Bradley si colab (2006)132 furnizeaza o
sumedenie de descriptori caracteristici unei prezentari prototipice a unei caz de depresie.
Intre acesti descriptori se pot distinge problemele emotionale legate de trairea depresiei si
acestia sunt prezentati in ordinea greutatii lor in Tabelul Nr. 5.
Tinde sa fie nefericit, trist, disperat

Tinde sa se simta inadecvat, inferior si ca un invins
Apare ca traind putina placere, satisfactie sau bucurie in viata
Tinde sa se simta vinovat , jenat, rusinat
Tinde sa se blameze pe el insusi si sa se considere vinovat de ceea ce se intampla rau
Tinde sa se simta letargic, uzat, obosit si fara energie, golit si plictisit
Tinde sa creada ca viata san nu are inteles
Tinde sa fie auto-critic, sa seteze standarde nerealiste pentru el insusi si sa fie intolerant cu defectele
umane
Se lupta cu dorinta autentica de a se sinucide
Tinde sa aibe preocupari legate de moarte
Tinde sa “catastrofizeze”, este inclinat sa vada problemele ca dezastroase si nerezolvabile
Tinde sa se simta anxios, neajutorat, fara putere si la indemana situatiilor din afara controlului
propriu
Tinde sa fie putin interesat de nevoile personale, nu se simte indreptatit sa obtina sau sa ceara ceea
ce doreste sau merita
Apare ca fiind dornic sa se pedepseasca, sa creeze situatii care conduc la nefericire sau sa evite in
mod active oportunitatile pentru placere sau gratificare
Tinde sa fie pasiv si neincrezator in sine
Tinde sa-i fie frica de abandon si rejectie de catre persoanele de care se simte legat emotional
Tinde sa fie supus, avind dorinta de a avea ajutor si aprobare
Tabelul Nr. 5: Descriptorii prototipici pentru depresie (dupa Bradley si colab. 2006)
130
Bylsma M, Morris BM, Rottenberg JM (2008). A meta-analysis of emotional reactivity in major
depressive disorder, Clinical Psychology Review, 28(4): 676-691.
131
Ellis AJ, Beevers CG, Wells TT (2009): Emotional dysregulation in dysphoria: Support for emotion
context insensitivity in response to performance-based feedback, Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, doi:10.1016/j.jbtep.2009.05.
132
Bradley R, Shedler j, Westen D (2006): Is the appendix a useful appendage? An empirical examination of
depressive, passive-aggressive (negativistic), sadistic, and self-defeating personality disorders, Journal of
Personality Disorders, 20(5):524–540.
51
17.4. Tulburarile emotionale la tulburarea bipolara

Cercetari experimentale si clinice evocate de Gruber si colab. (2012)133 au aratat ca
subiectii bipolari prezinta o crestere persistenta a emotionalitatii pozitive si comportament
de cautare a premierii. Ei prezinta si o reactivitate sporita la stimuli pozitivi sau hedonici,
iar durata afectului pozitiv este mai lunga decat la subiectii indemni. Tot ei prezinta reactii
fiziologice mai intense (de ex. cresterea frecventei respiratiei si cardiace) dupa stimulari
positive. Bipolarii mai prezinta si o lentoare in revenirea la calm dupa ce au fost stimulati
emotional. In ceea ce priveste metodele de control emotional, bipolarii fac eforturi mai
mari ca sa se angajeze in strategii cognitive de reglare emotionala precum reevaluarea,
supresia si ruminatia. Bipolarii nu par sa difere de subiectii indemni cat priveste raspunsul
subiectiv, comportamental, cognitiv si neurofiziologic la stimulari negative, precum critica
sau feedback negative (Gruber si colab, 2013)134. In concluzie, bipolarii, mai ales cei de
tipul I, prezinta o sensibilitate crescuta si prelungita la stimuli emotionali pozitivi si nu
releva nici o particularitate referitor la raspunsul la emotii negative in diferite contexte.
17.5. Tulburarile emotionale in tulburarile anxioase

Mai multe studii au demonstrate ca subiectii cu tulburare anxioasa generalizata au
reactii emotionale care sunt mult mai rapide si mai intense ca subectii indemni. Frecvent ei
experimenteaza emotii negative puternice care sunt initiate de evenimente care lasa
indiferenti pe alti oameni. La fel expresivitatea lor emotionala este mai mare ca la altii.
Acesti indivizi percept relatiile lor cu persoane semnificative ca fiind afectate de
emotionalitatea lor specifica si de stilul lor interpersonal caracterizat ca evitant, nonasertiv,
rece si vindicativ (Mennin si colab. 2009)135. Indivizii cu tulburare anxioasa generalizata
manifesta dificultati in identificarea emotiilor precum manie, tristete, frica, dezgust sau
bucurie, nu pot sa le diferentieze, prezinta un grad de confuzie emotionala si de sentientul
de a fi coplesiti de emotii, drept pentru care pentru ei emotiile nu sunt un semnal adaptativ,
ci mai curand un prilej de teama. Ei nu poseda strategii corecte de reglare emotionala, au
133
Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approach
to emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press).
134
Gruber J, Purcell AL,.Perna MJ, Mikels JA (2013): Letting go of the bad: Deficit in maintaining negative,
but not positive, emotion in bipolar disorder, Emotion, 13(1): 168-175.
135
Mennin, DS, McLaughlin KA, Flanagan TJ (2009): Emotion regulation deficits in generalized anxiety
disorder, social anxiety disorder, and their co-occurrence, Journal of Anxiety Disorders, 23: 866–871.
52
un control emotional rigid si foloseste ingrijorarea, simptomul principal al tulburarii, ca un

mod de coping. Teama experientelor emotionale si frica de a pierde controlul, asociate cu
simptomele anxioase, se transforma in ingrijorare cronica. Dupa Mennin si colab (2205)
subiectii cu tulburare anxioasa generalizata prezinta patru feluri de deficiente de reglare
emotionala: i) intensitate crestuta de traire a emotiilor, ii) dificultati de identificare,
descriere si clarificare a experientelor emotionale, iii) inclinatie spre reactivitate cognitiva
negativa cu evaluare catastrofica a consecintelor emotiilor de orice fel, iv) dificultati de a
lasa emotiile sa se exteriorizeze (Mennin si colab. 2005)136.
Cu toate ca subiectii cu anxietate sociala sunt caracterizati de simptome specifice
precum frica de evaluare negative si frica si evitarea unor situatii sociale specifice, ei
prezinta unele asemanari emotionale cu subiectii cu anxietate generalizata. Acestia se
caracterizeaza in special prin expresivitatea scazuta a emotiilor positive, dau putina atentie
emotiilor lor si au dificultati in a intelege si descrie emotiile lor; comparativ cu subiectii cu
anxietate generalizata, acestia sunt mai putin reactivi la emotiile negative (Turk si colab.
2005 )137.
17.6. Tulburarile emotionale in tulburarea de atentie cu hiperkinezie la adulti
Tulburarea de atentie cu hiperkinezie (ADHD) este identificata din ce in ce mai

mult la adulti si prevalenta ei este astazi apreciata la 4% din populatie. Din punct de vedere
a teoriei reglarii emotiilor, ADHD se caracterizeaza prin incapacitatea subiectilor de a-si
inhiba emotiile, impulsivitate emotionala, sensibilitate la frustrare, nerabdare, manie,
incapacitate de amanare si prost control cognitiv al emotiilor.
Conform studiilor lui Mitchell si colab. (2012)138 impulsivitatea emotionala,
caracteristica important a acestei afectiuni, este sustinuta de perturbari in mecanismele de
reglare emotionala. Dupa Barkley (2001)139 deficitele in autoreglarea emotionala la
136
Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulation
deficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 1281–1310.
137
Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder:
A comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89–106.
138
Mitchell JT, Robertson CD, Anastopolous AD et al (2012): Emotion Dysregulation and Emotional
Impulsivity among Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results of a Preliminary Study,
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessement, DOI 10.1007/s10862-012-9297-2.
139
Barkley R A (2001): ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford.
53
indivizii cu ADHD, indiferent ca sunt adulti sau copii, se manifesta prin trei caracteristici
esentiale: i) impulsivitatea emotionala caracterizata prin prag scazut de frustrare, nerabdare,
manie, reactii rapide, excitabilitate crescuta), ii) deficitul de modelare a reactiei emotionale
(ineficienta in eforturile de calmare, dificultati de a induce o stare pozitiva), iii) afectarea
motivatiei si activarii in cazul nevoii de comportament dirijat spre un scop.
17.7. Tulburarile emotionale la copii si adolescenti
Center for Mental Health Services (2003) estimeaza ca 4,5 pana la 6,3 milioane de
copii si adolescenti in USA au probleme serioare emotionale, care submineaza in mod
semnificativ functionarea in familie, scoala si comunitate
(http://www.mentalhealth.org/cmhs/childrenscampaign/ccmhs.asp) .
Conceptul de tulburari externalizate si internalizate vine sa infatiseze cum
tulburarile emotionale se reflecta in viata unui subiect, astfel tulburarile internalizate se
refera la subiectivitatea individului iar cele externalizate la comportamentul lui (Gjone si
Stevenson, 1997)140. Acest lucru se vede foarte bine la copii si adolescentii despre care
vom vorbi mai jos.
17.7.1. Tulburarile externalizate sau de comportament la copii si adolescenti
Aceste tulburari sunt subsumate categoriei de tulburare comportamentala disruptiva,
care cuprinde tulburarea de atentie cu hiperkinezie, tulburarea opozitionala si tulburarea de
comportament la copii si adolescenti. Aceste tulburari sunt foarte importante prin
severitatea afectarii rezultatelor academice, a relatiilor cu parintii si profesorii, prin
afectarea relatiilor cu egalii sau prin interferenta cu normele sociale si morale. In ciuda
semnificatiei ei clinice si sociale, utilitatea acestei grupe este limitata din cauza
heterogenitatii tabloului clinic si comorbiditatii frecvente cu depresia, anxietatea, uzul de
substante si dificultatilor de invatare. In dorinta de a face oarecare ordine, DiLallo si colab.
(2009)141 semnaleaza rolul temperamentului si personalitatii in generarea acestor tulburari
si pe baza raspunsurilor a 293 psihiatrii si psihologi clinicieni incearca sa gaseasca o
140
Gjone H, Stevenson J (1997): The association between internalizing and externalizing behavior in
childhood and early adolescence: genetic of environmental common influences? Journal of Abnormal Child
Psychology, 25(4): 277-286.
141
DiLallo JJ, Jones M, Westen D (2009): Personality subtypes in disruptive adolescent males, Journal of
Nervous and Mental Disease, 197: 15–23.
54
descriere prototipica a tulburarilor disruptive la copii si adolescenti. Cei 293 clinicieni si-au
descris clientii conform descriptorilor furnizati de scala SWAP-200 Q-sort, versiunea
pentru copii si adolescenti (Westen si colab. 2005)142. Pe baza analizei rapoartelor primite,
autorii contureaza trei tipuri de adolescenti cu tulburare disruptiva de comportament:
psihopatic, retras social si impulsiv (vezi Tabelul Nr. 6).
Adolescentul cu tulburari Adolescentul cu tulburari Adolescentul cu tulburari

de comportament – de comportament – de comportament –
tipul psihopatic tipul retras social tipul impulsiv
Tinde sa intre in lupta pentru Lipsa de abilitati sociale, tine Pare inhibat in urmarirea
putere cu adultii sa sa simta nepotrivit, jenat, scopurilor sau succeselor;
incomod sau stangaci in situatii aspiratiile sau realizarile tind sa
sociale fie sub potentialul lui
Tinde sa blameze pe altii Pare sa aiba o plaja limitata de Este usor de frustrat;
pentru propriile insuccese sau emotii abandoneaza repede
greseli; tinde sa creada ca
problemele lui sunt cauzate de
factori externi
Tinde sa fie rezvratit, rebel si Tinde sa se simta ca rejetat sau Tinde sa abuzeze de droguri
recalcitrant in fata autoritatii secundar, ca si cum nu ar ilicite
apartine la nimic si nimeni
Are un exagerat sens al Lipsa de prietenii stranse sau Tinde sa fie lipsit de
importantei, tinde sa braveze alte relatii credibilitate si responsabilitate
sau sa fie ostentativ (de ex. lipseste de la scoala sau
nu-si achita obligatiile)
Tinde sa fie critic cu altii Tinde sa se simta ignorat, negat Tinde sa fie plictisit
si evitat de egali
Tinde sa exprime manie Problemele psihologice Promite sa se schimbe, dar apoi
intensa, necontrolata si interfera cu functionarea trece la comportamentul
exagerata intr-o situatie adecvata la scoala sau in alte anterior disfunctional; face ca
activitati alti oameni sa creada ca “de
data aceasta este altfel”
Tinde sa fie manios sau ostil Tinde sa exprime agresivitate Tinde sa simta ca este
(constient sau inconstient) in mod pasiv sau indirect (de inadecvat, inferior sau ca a
ex. face greseli, amana, uita, pierdut
devine iritabil sau posac, etc.)
Tinde sa reactioneze la critica Pare copilaros pentru varsta lui Tinde sa obtina admiratia altora
cu sentimente de manie sau sa (de ex. actioneaza ca un copil
umileasca mai mic sau isi alege parteneri
mai mici ca varsta)
Vrea sa fie superior altora, vrea Tinde sa fie pasiv si Tinde sa fie sugestibil sau usor
sa fie numarul unu, investeste neincrezator in sine influentabil
putin in valorile morale
142
Westen D, Dutra L, Shedler J (2005): Assessing adolescent personality pathology, British Journal of
Psychiatry, 186:227–238.
55
Tinde sa distruga lucruri sau sa Nu este elocvent sau fluent Lipsa unei imagini stabile a
devina fizic periculos cand este verbal; are o capacitate limitata cine este (de ex. atitudini,
manios de a-si exprima selful in valori, scopuri, sentimente
cuvinte despre sine instabile )
Pare sa obtina placere sau Tinde sa fie tinta “bascaliei” Are putina constiinta asupra
satisfactie din a fi sadic, sau smecheriei altora motivelor comportamentului
agresiv, sau daca face sau, este incapabil sa ia in
“bascalie” de altii (constient considerare explicatii diferite
sau inconstient) ale experientelor proprii
Tinde sa nu arate respect cu Tinde sa intre in lupta pentru Tinde sa actioneze impulsiv,
privire la drepturile, putere cu adultii fara sa ia in considerare
proprietatea sau siguranta consecintele
altora
Tinde sa provoace reactii Aparenta sau manierele par Tinde sa se angajeze in
extreme sau sa determine ciudate (de ex. cum e imbracat, comportament in afara legii sau
emotii puternice la altii igiena, postura, contactul criminal
vizual, ritmul vorbiri, etc. par
oarecum stranii si nepotrivite)
Tinde sa caute putere sau Are putina empatie, nu este Tinde sa se simta neajutorat
influenta asupra egalilor capabil sa inteleaga sau sa sau la indemana
raspunda la nevoile sau circumstantelor exterioare
sentimentele altora, pana nu
coincide cu ale sale
Pare sa se simta privilegiat sau Tinde sa fie rusinos sau Tinde sa se simta gol in interior
indreptatit, asteapta tratamente rezervat in situatii sociale
speciale
Nu are remuscari pentru Are putina constiinta asupra Problemele psihologice
daunele sau ijuriile cauzate motivelor comportamentului, interfera cu functionarea
altora etc. este incapabil sa ia in adecvata la scoala sau in alte
considerare explicatii diferite activitati
ale experientelor proprii
Cauta sa domine pe cineva Tinde sa fie inhibat sau retras; Tinde sa se inconjoare de
important pentru el (de ex. are dificultati in a recunoaste colegi delicventi sau profound
frate/sora, prieten/prietena, sau exprima dorintele sau alienati
parinte) prin violenta sau impulsurile
intimidare
Tinde sa actioneze impulsiv Tinde sa se simta inadecvat, Tinde sa se simta nefericit, trist
fara sa ia in considerare inferior sau ca un invins sau disperat
consecintele
Tabelul Nr. 6: Descriptorii prototipici pentru adolescenti cu tulburari de

comportament (dupa DiLallo si colab. 2009).
In aceasta sectiune vom discuta pe scurt si despre tulburarea borderline de

personalitate, tulburarea bipolara, tulburarea de atentie cu hiperkinezie si categoria noua
introdusa de ultima versiune a DSM, tulburarea disruptiva de dereglare a dispozitiei
(Disruptive Mood Dysregulation Disorder).
56
Tabloul clinic si criteriile de diagnostic pentru tulburarea borderline de personalitate

sunt quasi-identice intre adulti, copii si adolescenti. Exista doar o precautie in cazul
acestora din urma, simptomele caracteristice trebuie sa fi durat cel putin un an pentru a se
pune acest diagnostic. Acesti tineri reactioneaza intens la stimuli emotionali, sunt istabili,
se calmeaza greu, sunt inpredictibili si versatili in relatii, sunt manipulativi, suspiciosi,
qverulenti, apar imaturi pentru varsta lor si prezinta un comportament auto-vatamator.
Tulburarea bipolara la tineri a fost mult timp un fel de cos in care s-au pus toate
conditiile in care acestia au prezentat tulburari de reglare emotionala si reactivitate
crescuta; se poate spune ca a existat chiar o inflatie de diagnostice de tulburare bipolara, in
ciuda criteriilor de diagnostic destul de precise. Din punct de vedere emotional, copii si
adolescentii cu tulburare bipolara prezinta dificultati in controlul impulsurilor agresive,
tulburari de somn, anxietate si senzitivitate crescuta, inabilitate de a-si controla mania.
Dintre simptomele cele mai comune ale unui adolescent cu tulburare bipolara mentionam:
i) tulburari ale dispozitiei, precum exprimarea veseliei intr-un mod neuzual, uneori grotesc
sau vulgar, crize de nerevozitate si iritabilitate: ii) tulburari comportamentale precum
tulburari de somn, fuga de idei si presiunea vorbirii, probleme de concentrare si
distractibilitate, asumarea de riscuri neobisnuite, comportament dezinhibat si preocupari
legate de sex (Axelson si colab. 2006)143. Rucklidge (2006)144 arata ca copii cu tulburare
bipolara au un deficit de reglare a maniei comparativ cu alti copii. Adolescentii cu tulburare
bipolara sunt mai predispusi sa exprimenteze mania la nivel fiziologic, sunt mai
provocatori, rumineaza mai mult asupra stimulilor emotionali si manifesta agresivitate.
Tulburarea de atentie cu hiperkinezie (ADHD) la copii si tineri este privita ca o
tulburare a autoreglarii generale a unui individ, fie el tanar sau batran. Copii cu ADHD
prezinta o perturbare emotionala evidenta, cu reactii intense la stimuli emotionali,
impulsivitate si cu o afectare a auto-controlului. De exemplu, Casey (1996)145 gaseste ca
acesti copii cu ADHD prezinta o expresie faciala si schimbari faciale mai evidente decat
ceilalti copii, cand au emotii sau joaca jocuri emotionale. Ei nu au abilitatea sa recunoasca
143
Axelson D, Birmaher B, Strober M, Gill MK et al (2006): Phenomenology of children and adolescents
with bipolar spectrum disorders, Archives of General Psychiatry, 63(10): 1139-1148.
144
Rucklidge J (2006): Psychosocial functioning of adolescents with and without paediatric bipolar disorder,
Journal of Affective Disorders, 91: 181–188.
145
Casey RJ (1996): Emotional competence in children with externalizing and internalizing disorders, in M
Lewis, MW Sullivan (Eds.): Emotional development in atypical children, Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum
Associates.
57
emotiile sau sa aleaga strategii pentru controlul lor, nu pot raspunde corect la frustrari,
contrarietati, criticism, evenimente negative (Walcot si Landau, 2004)146. In schimb
prezinta foarte des stari de dezinhibitie si incapacitate de amanare, cauta senzatiile si isi
asuma riscuri. In linii mari, copii si adolescentii cu ADHD prezinta doua mari categorii de
probleme (Barkley, 1997)147: i) probleme de atentie cu afectarea sustinerii focusului,
incapacitate de a rezista la stimuli distractivi, deficienta de a se reangaja in sarcina, afectare
a memoriei operationale, stare de alerta crescuta si ii) probleme de impulsivitate si
hiperkinezie cu luarea de decizii impulsive, incapacitate de a amana gratificarea, ignorarea
consecintelor, motricitate si comportament verbal excesiv, neliniste si agitatie, deficienta de
auto-reglare a comportamentului si impulsivitate emotionala.
Tulburarea disruptiva de dereglare a dispozitiei este o entitate clinica noua,
introdusa in versiunea DSM-5, care vine sa puna un pic de ordine intre tulburarile
emotional explosive si impulsive si care au fost mult timp etichetate in mod abuziv ca
tulburari bipolare sau ca ADHD. Acesti copii prezinta frecvente eruptii temperamentale
care interfera cu abilitatea de functionare in general si mai ales cu autoritatea parentala sau
scolara. La inceput au fost diagnosticati ca bipolari, dar s-a vazut in studii follow-up ca ei
nu dezvolta tulburare bipolara la varsta adulta. Simptome caracteristice acestei afectiuni
sunt de sorginte emotionala (Axelson si colab. 2012)148:
- eruptii temperamentale severe cel putin de trei ori pe saptamana;
- episoade de tristete, iritabilitate sau manie aproape in fiecare zi;
- reactii emotionale disproportionate fata de stimulul declansator;
- simptomele au debutat inainte de varsta de 10 ani;
- simptomele sunt prezente pentru cel putin 1 an;
- simptomele interfera cu functionarea in cel putin o arie (scoala, familie, relatiile cu
egalii).
146
Walcott CM, Landau S (2004): The relation between disinhibition and emotion regulation in boys with
attention deficit hyperactivity disorder, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(4): 772–782.
147
Barkley RA (1997): Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a
unifying theory of ADHD, Psychological Bulletin, 121: 65–94.
148
Axelson D, Findling RL, Fristad MA et al (2012): Examining the proposed disruptive mood dysregulation
disorder diagnosis in children in the Longitudinal Assessment of Manic Symptoms study, Journal of Clinical
Psychiatry, 73:1342-1350.
58
Problema este ca diagnosticul diferential al acestei tulburari fata de tulburarea

opozitionala si de tulburarea de comportament este foarte greu de facut, iar stabilitatea
diagnostica a acestei entitati este foarte precara. Totusi este imperios necesar sa avem un
diagnostic care sa contureze tulburarile emotionale impulsive frecvente la copii si care sa
genereze interventii specifice.
17.7.2. Tulburarile internalizate ale emotiilor la copii si adolescenti

Aici intra copii si adolescentii a caror probleme emotionale se reflecta la nivelul
subiectivitatii, fiind traite in viata interna a subiectului si avand putina contingenta cu
comportamentul. Acesti tineri prezinta ceea ce Shedler si Westen (2004)149 numea factorul
5, “de dereglare emotionala” si factorul 6, de “disforie”, factori obtinuti prin analiza
factoriala a celor 200 descriptori ai instrumentului SWAP-200 Q-sort, conform descrierilor
obtinute de la 530 psihiatrii si psihologi clinicieni. Factorul 5, de dereglare emotionala
(“emotional dysregulation”), in egala masura la adulti si la copii, se refera la o deficienta in
capacitatea de a modula si regla afectul, afect care tinde sa creasca in spirala in afara
controlului, sa se schimbe rapid, se capete o expresie intensa si sa copleseasca ratiunea.
Acest factor este esential pentru intelegerea tulburarii borderline de personalitate si a
tulburarilor emotionale la adolescenti. Factorul 6, de disforie captureaza depresia,
anhedonia, rusinea, umilinta si un numar de alte corelate afective si cognitive. In tabelul
Nr. 7 se prezinta descriptorii celor doi factori de mai sus.
Factorul 5: Dereglare emotionala Factorul 6: Disforia

Emotiile tind sa creasca in spirala, in afara Tinde sa simta ca viata nu are sens
controlului, conducand la crestrea extema a
anxietatii, tristetii, maniei, excitatiei, etc.
Emotiile tind sa se schimbe rapid si neasteptat Tinde sa se simta gol si plictisit
Exprima emotiile in mod exagerat si teatral Tinde sa se simta nefericit, trist sau
disperat
Este incapabil sa se calmeze si relaxeze cand Apare ca experimentand putina sau
este suparat, avand nevoie de ajutorul altei deloc placere, satisfactie sau
persoane pentru a-si regla afectul bucurie in activitatile de viata
Tinde sa devina irational cand prezinta emotii Tinde sa evite situatii sociale din
puternice, poate prezenta un declin al nivelului cauza fricii de jena sau umilinta
de functionare
149
Shedler J, Westen E (2004): Dimensions of personality pathology: An alternative to the Five-Factor
Model, American Journal of Psychiatry; 161:1743–1754.
59
Tinde sa devina in mod deschis dependent sau Tinde sa se simta rusinat si jenat
solicitant de siguranta si aprobare excesiva
Tinde sa “catastrofizeze”, este inclinat sa vada Tinde sa se simta ca rejetat sau
problemele ca dezastroase si nerezolvabile secundar, ca si cum nu ar apartine
la nimic si nimeni
Tinde sa se simta letargic,
delasator, obosit, fara energie
Tinde sa se simta inadecvat,
inferior sau ca un invins
Tabelul Nr. 7: Descriptorii factorilor “dereglare emotionala” si “disforie” (dupa

Shedler si Westen, 2004).
In aceast paragraf vom discuta pe scurt de tulburarile de relgare emotionala din

tulburarea de anxietate generalizata si tulburarile depresive la copii si adolescenti. Ca si la
adulti, in tulburarea de anxietate generalizata, dereglarea emotionala este nucleul afectiunii.
Tinerii cu aceasta afectiune experimenteaza emotii mai intense decat egalii lor, prezinta o
inabilitate de a modula aceste emotii intense, arata emotii negative mai frecvent, se
calmeaza mai greu si au un rasunet fiziologic mai mare la trairile anxioase (Mennin si
colab. 2005)150. Copii si adolescentii cu tulburari anxioase au dificultati mai mari decat
adultii in a depasi simptomele de ingrijorare, incertitudine, frica si manie (Suveg si Zeman,
2004)151. Tot acestia prezinta si deficiente in reglarea emotionala, precum greutati in a-si
ascunde emotiile, in a-si modula sentimentele si dificultati in a intelege si verbaliza
emotiile (Southam-Gerow si Kendall, 2000)152.
Tulburarile depresive sunt foarte comune copiilor si adolescentilor si se considera
ca unul din 5 adolescenti prezinta simptome depresive. Silk si colab. (2003)153 arata ca
adolescentii traiesc mai intens emotiile negative si nu sunt atat de competenti in a regla
tristetea si disperarea, drept pentru care prezinta mai multe dificultati comportamentale. In
general copii si adolescentii utilizeaza metode mai putin eficiente de a depasi depresia
decat adultii, sunt pesimisti, rumineaza mult, prezinta manie indreptata impotriva lor insisi,
150
Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulation
deficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 1281–1310
151
Suveg C, Zeman J (2004): Emotion regulation in children with anxiety disorders. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 33: 750–759.
152
Southam-Gerow MA, Kendall PC (2000): A preliminary study of the emotion understanding of youth
referred
for treatment of anxiety disorders, Journal of Clinical Child Psychology, 29: 319–327.
153
Silk JS, Steinberg L, Morris AS (2003): Adolescents’ emotion regulation in daily life: Links to depressive
symptoms and problem behavior, Child Development, 74: 1869-1880.
60
agresivitate, somn prelungit, izolare, imobilitate si inactivitate. Capacitatea scazuta de a

constientiza emotiile si de a intelege si descoperi modalitatile de reglare emotionala si de
coping sunt caracteristice copiilor cu depresie. Mai mult, nucleul emotional al tulburarii
depresive la copii si adolescenti pare sa fie tendinta de inhibitie a tristetii si dereglarea
trairii tristetii (Suveg si colab. 2007)154.
Din cauza magnitudinii timpului de contact si a complexitatii relatiilor interumane,
scoala este unul din locurile predilecte unde se releva tulburarile emotionale la copii si
adolescenti. In acest context, profesorii, consilierii scolari si parintii sunt primii care sunt
martorii sau chiar “victimele” acestei dereglari emotionale. Este de maxima importanta ca
acestia din urma sa fie capabili sa identifice devreme aceste tulburari, pentru a accesa
interventii adecvate. Centrul de educatie si Agentia de Educatie din Texas (SUA)155 a
formulat un ghid de recunoastere a acestor tulburari emotionale utilizabil in mediul scolar,
ce poate reprezenta o sugestie pentru cititorii acestei monografii, atunci cand lucreaza cu
copii scolari (vezi Tabelul Nr. 8).
Criteriu Includere sau excludere

(A) O incapacitate de a invata Daca elevul face destule progrese la invatatura, atunci el
care nu poate fi explicata de nu indeplineste acest criteriu. Daca elevul prezinta motive
existenta factorilor intelectuali,
de sanatate, intelectuale sau senzoriale, pentru
senzoriali sau de sanatate. incapacitatea de a invata atunci el nu indeplineste acest
criteriu. Este aceasta problema de invatare o adevarata
incapacitate de invatare sau doar lipsa lui de dorinta de a
invata?
(B) O incapacitate de a Are elevul prieteni atat in scoala cat si in afara ei? Daca
construi si mentine relatii are prieteni atunci elevul nu indeplineste acest criteriu.
interpersonale satisfacatoare cu Aceste relatii trebuie sa fie in concordanta cu nivelul
colegii si cu profesorii biopsihosocial al elevului. Factori precum imaturitatea ar
trebuie luati in consideratie. Sunt relatiile elevului cu
colegii sai potrivite? Ia in consideratie daca aceste relatii
sunt anormale. Sunt aceste relatii difunctionale? Pentru a
indeplini acest criteriu, elevul trebui sa aibe relatii
adecvate cu profesorii. Sunt relatiile cu profesorii
congruente pentru varsta elevului?
154
Suveg C, Southam-Gerow MA, Goodman KL, Kendall PC (2007): The role of emotion theory and
research in child therapy developemt, Clinical Psychology: Science and Practice, 14: 358–371.
155
Education Service Center and Texas Education Agency (2011):
http://fw.esc18.net/frameworkdisplayportlet/ESC18-FW-Summary.aspx?FID=136
61
(C) Manifestarea de sentimente Comportamentul sau sentimentele elevului sunt in mod

si comportamente nepotrivite semnificativ deviante pentru ceea ce se asteapta de la un
in circumstante normale. copil de varsta sa? Elevul exercita controlul asupra
comportamentului sau sentimentelor sale? Sunt aceste
sentimente si comportament neadecvate si
disfunctionale?
(D) O dispozitie psihica Prezinta elevul nefericire si depresie si in afara scolii sau
generala de nefericire sau locurilor de invatamant? Sentimentele de nefericire si
depresie depresie apar evidente in toate locurile in care este
elevul? Este o conditie interna? Ia in consideratie daca
aceasta problema de dispozitie psihica afecteaza abilitatea
elevului de a trai bucuria. Este aceasta problema atipica
pentru perioada de dezvoltare a elevului?
(E) O tendinta de a dezvolta Simptomele fizice trebuie sa fie in legatura cu o
simptome fizice si/sau frica propblema personala sau scolara si n u datorate unor
asociata de existenta probleme medicale
problemelor scolare sau
personale
Tabelul Nr. 8: Criterii de identificare a tulburarilor emotionale la copii scolari

(dupa Education Service Center and Texas Education Agency, 2011)
62
Anexa Nr. 1
Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative - facsimil

(General Expectation for Negative Mood Regulation Scale –NMR, Catanzaro
si Mearns 1990).
(SAMPLE – scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)
Va rog sa indicati cat de mult credeti ca modalitatile de mai jos vor contracara emotiile
negative pe care le-ati avea uneori.
dezacord partial
dezacord total
acord partial
accord total
CAND SUNT SUPARAT CRED CA…
Nr. item
neutru
1 In mod obisnuit gasesc o cale de a ma relaxa 1 2 3 4 5
2 Pot face ceva ca sa ma simt bine 1 2 3 4 5
3 Asta este tot ce pot sa fac 5 4 3 2 1
4 Ma gandesc la momente placute si ma voi simti mai bine 1 2 3 4 5
5 Imi va fi greu sa fiu cu alti oameni 5 4 3 2 1
16 Pot uita usor ce m-a suparat 1 2 3 4 5

17 Daca sunt prins de munca mea, aceasta ma calmeaza 1 2 3 4 5
18 Sfaturile prietenilor nu ma vor ajuta sa ma simt mai bine 5 4 3 2 1
27 Voi incepe sa gandesc rau despre mine 5 4 3 2 1

Ideea ca lucrurile o sa mearga mai bine nu ma ajuta sa-
28 5 4 3 2 1
mi treaca supararea
Pot gasi ceva vesel in situatie si asta ma va face sa ma
29 1 2 3 4 5
simt mai bine
Ma voi simti singur chiar daca o sa fiu intr-un grup cu
30 5 4 3 2 1
altii
Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa
.
63
Anexa Nr. 2
Scala dificultatilor in reglarea emotionala - facsimil

(Difficulties in Emotional Regulation Scale – DERS)
Va rog sa indicati cat de des vi se potrivesc urmatoarele afirmatii, bifand cifra

corespunzatoare
aproape totdeauna
aproape niciodata
aproape jumatate
Afirmatia:
din timp
Nr. item
deseori
uneori
1 Sunt clar in ceea ce priveste emotiile mele (R) 1 2 3 4 5
2 Sunt atent la ceea ce simt (R) 1 2 3 4 5
3 Traiesc emotiile mele ca ceva coplesitor si in afara controlului 1 2 3 4 5
14 Cand sunt suparat imi pierd cumpatul 1 2 3 4 5

Cand sunt suparat cred ca voi ramane asa pentru mai mult
15 1 2 3 4 5
timp
16 Cand sunt suparat cred ca voi ajunge depresiv 1 2 3 4 5
32 Cand sunt suparat imi pierd stapanirea de sine 1 2 3 4 5

33 Cand sunt suparat am greutati sa ma gandesc la altceva 1 2 3 4 5
35 Cand sunt suparat trece mult timp pana cand imi revin 1 2 3 4 5
36 Cand sunt suparat ma simt complesit de emotii 1 2 3 4 5
(R) indica itemii a caror scor trebuie inveresat (5 in 4; 4 in 3, 3 in 3, 2 in 4; 1 in 5)
Scorul subscalelor:
1. Neacceptarea raspunsului emotional: 11, 12, 21, 23, 25, 29
2. Dificultatea angajarii in conportament dirijat spre scop: 13, 18, 20R, 26, 33
3. Dificultati in controlul impulsurilor: 3, 14, 19, 24R, 27, 32
4. Lipsa de constientizare a emotiilor: 2R, 6R, 8R, 10R, 17R, 34R
5. Acces limitat la strategii de control al emotiilor: 15, 16, 22R, 28, 30, 31, 35, 36
6. Lipsa de claritate emotionala: 1R, 4, 5, 7R, 9
Scorul total: suma scorurilor subscalelor
64
Anexa Nr. 3
Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale - facsimil

(Brief General Emotion Dysregulation Measure – GEDM)
(SAMPLE – scala completa se obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)
dezacord partial
dezacord total
Nr. item
acord partial
accord total
Afirmatia
neutru
1 In general, am probleme cu controlul emotiilor mele 1 2 3 4 5
2 Adesea ma simt coplesit de emotiile mele 1 2 3 4 5
7 Cand sunt trist stau mai mult singur 1 2 3 4 5

8 Cand sunt vesel sunt mai emotional decat alti oameni 1 2 3 4 5
12 Cand ma supar de ceva, imi revin cu greu 1 2 3 4 5

13 Cand am o emotie, ea tinde sa fie puternica 1 2 3 4 5
Scorul factorilor:
1. Senzitivitate motionala: 1, 3, 6, 10
2. Raspunsul emotional: 2, 5, 8, 9, 11, 13
3. Recuperare lenta: 4, 7, 12
65
Anexa Nr. 4:
Chestionarul de masurare a reglarii emotionale - facsimil

(Emotion Regulation Questionnaire - ERQ)
Instructiuni:
As dori sa va pun cateva intrebari despre viata Dvs. emotionala, in special despre felul cum
va controlati emotiile. Intrebarile implica doua aspecte distincte ale vietii emotionale: felul
cum traiti emotiile si felul cum le exprimati in afara prin vorbe, gesturi sau actiuni.
Va rog sa raspundeti la fiecare intrebare in functie de gradul in care sunteti de acord sau
dezacord, conform scalei pe care vi-o pun in fata. Va rog sa va uitati la aceasta scala dupa
ce auziti fiecare intrebare si sa alegeti cifra care se potriveste opiniei Dvs. (pune in fata
subiectului o plansa cu scala de mai jos).
1------------2-----------3-----------4-------------5-----------6------------7
Total neutru total
dezacord acord
1. Cand vreau sa am emotii pozitive (de ex. sa ma amuz sau sau ma relaxez),
incerc sa-mi schimb felul cum gandesc intr-o anume situatie.
4. Cand simt emotii pozitive am grija sa nu le exprim.
7. Cand vreau sa fiu pozitiv imi schimb modul de a gandi despre situatia in
care ma aflu.
10. Cand vreau sa nu am emotii negative schimb modul in care gandesc

despre situatia in care sunt.
Factorii scalei (nu sunt itemi la care se inverseaza scorul):

- Subscala reevaluare: 1, 3, 5, 7, 8, 10;
- Subscala supresie: 2, 4, 6, 9.
66
Anexa Nr. 5
Scala dereglarii emotionale - facsimil

(Emotion Dysregulation Scale –EDS)
(SAMPLE – SCALA SE POATE OBTINE DIRECT DE LA WWW.VRASTI.ORG)
Va rog sa evaluati cat de bine va descrie fiecare din urmatoarele afirmatii, alegand o cifra conform
urmatoarei scale: 1 = nu este adevarat deloc, 4 = putin adevarat, 7 = foarte adevarat
1) Emotiile mele apar pe neasteptate, chiar si pentru mine

1 2 3 4 5 6 7
2) Este dificil sa ma calmez cand sunt suparat 1 2 3 4 5 6 7

….
7) Emotiiile ma coplesesc 1 2 3 4 5 6 7
8) Cand sunt suparat, ma simt singur pe lume 1 2 3 4 5 6 7
9) Cand sunt suparat am probleme sa vad lucrurile din punctul de
vedere al altcuiva . 1 2 3 4 5 6 7
….
14) Cand sunt suparat am probleme sa vad sau sa-mi amintesc ceva bine
despre mine 1 2 3 4 5 6 7
15) Uneori emotiile mele par asa de puterenice ca oamenii ar putea
crede ca joc teatru sau exagerez, dar de fapt asa simt . 1 2 3 4 5 6 7
….
20) Cand sunt manios, sunt cu adevarat manios 1 2 3 4 5 6 7
21) Cand emotiile mele sunt puternice adesea iau decizii gresite 1 2 3 4 5 6 7
….
24) Cand sunt suparat devin solicitant si deranjant 1 2 3 4 5 6 7
67
Anexa Nr. 6
Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei - facsimil

(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire - CERQ)
(SAMPLE – scala completa se poate obtine de la www.vrasti.org)
Va rog sa evaluati fiecare din afirmatiile de mai jos in functie de cum este felul Dvs. uzual
de a reactiona intr-o situatie emotionala, alegand cifra care se potriveste cel mai bine cu
felul Dvs. de a fi.
jumatate din timp
aproape totdeauna
aproape niciodata
Item
Nr. Item
deseori
uneori
1 Simt ca eu sunt cel care trebuie blamat 1 2 3 4 5
2 Cred ca sunt cel care este responsabil pentru ce s-a
1 2 3 4 5
intamplat
11 Ma gandesc adesea la ce am simtit in situatie 1 2 3 4 5

12 Adesea gandesc ca ce am trait este cel mai trist lucru
1 2 3 4 5
care i se poate intampla cuiva
29 Ma preocupa in continuare cat de oribila a fost situatia 1 2 3 4 5

30 Gandesc ca la baza a ce s-a intamplat eu sunt de vina 1 2 3 4 5
31 Ma gandesc la experiente placute 1 2 3 4 5
36 Gandesc ca trebuie sa invat din ceea ce am trait 1 2 3 4 5
Itemii Subscalelor:
1. Auto-blamare: 1, 2, 16, 30
2. Acceptare: 10, 17, 27, 36
3. Ruminatie: 3, 11, 28, 32
4. Refocalizare pe pozitiv: 13, 19, 24, 31
5. Refocalizare pe plan: 4, 7, 18, 33
6. Reevaluare pozitiva: 5, 21, 26, 34
7. Punerea in perspectiva: 6, 9, 14, 22
8. Catastrofizarea: 8, 12, 29, 35
9. Blamare altora: 15, 20, 23, 25
68
Anexa Nr. 7
Lista de simptome borderline

(Borderline Symptom List 23 - BSL-23)
Va rog sa urmati aceste instructiuni cand raspundeti la chestionar. In tabelul urmator gasiti
un set de dificultati si probleme care este posibil sa le aveti. Va rog sa decideti cat de mult
v-au suparat astfel de probleme in ultima saptamana.
Toate intrebarile se refera la ultima saptamana.
foarte puternic
In cursul ultimei saptamani...
oarecum
deloc
putin
mult
1 A fost greu sa ma concentrez
2 M-am simtit neajutorat
3 Am fost absent si incapabil sa-mi amintesc ce ar trebui sa fac
4 M-am simtit dezgustat
5 M-am gandit sa ma ranesc
6 Nu am avut incredere in alti oameni
7 Nu am vrut sa mai traiesc
8 M-am simtit singur
9 M-a simtit tensionat si stresat
10 Am avut imagini de care ma temeam
11 M-am urat
12 Am vrut sa ma pedepsesc
13 Mi-a fost rusine
Dispozitia mea psihica s-a schimbat rapid in ceea ce priveste
14
anxietatea, mania si depresia
15 Am auzit voci si zgomote din afara sau dinauntru capului
16 Critica a avut un efect devastator asupra mea
17 M-am simt vulnerabil
18 Idea de moarte m-a fascinat intr-o oarecare masura
19 Orice mi-a parut fara sens
20 Mi-a fost frica ca o sa-mi pierd controlul
21 M-am simtit dezgustat de mine
22 M-am simtit ca si cum as fi departe de mine
23 M-am simtit fara valoare
69
Va rog sa evaluati calitatea generala a starii Dvs. in ultima saptamana, 0% reprezentand

“m-am simtit foarte rau” si 100% “m-am simtit excelent”. Incercuiti cifra care se potriveste
cel mai bine.
0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
____________________________________________________________________________
(foarte rau) (excelent)
BSL – Supliment: Itemii pentru evaluarea comportamentului
In ultima saptamana.....
2-3 ori
4-6 ori
o data
Deloc
Zilnic
Mi-am facut singur o rana prin taiere, arsura, m-am lovit cu
1
capul de ceva tare, etc.
2 Am spus altora ca vreau sa ma omor
3 Am incercat sa ma sinucid
4 Am avut momente cand am mancat in nestire
5 Mi-am provocat varsaturi
Am avut un comportament riscant in mod special: am condus
6 masina foarte repede, am mers pe unde era periculos, m-am
facut ca ma arunc de undeva, de sus, etc.
7 M-am imbatat
8 Am luat droguri
Am luat medicamente care nu mi-au fost prescrise de medic sau
9
prescrise, dar in cantitate prea mare
Am avut explozii necontrolate de manie sau de agresiune fata de
10
altii
Am avut contacte sexuale de care mi-a fost ulterior rusine sau
11
pentru care m-am condamnat ulterior
70
Partea II-a –Terapia medicamentoasa si psihoterapica a tulburarilor de

reglare emotionala
18. Tratamentul farmacologic

In acesta parte voi trece in revista succinct cateva din principiile si interventiile
practice terapeutice adresate acestor tulburari. Acesta va fi mai mult un prilej pentru cititor
de a vedea tipologia agentilor farmacologici si metodele psihoterapice cu actiune efectiva
asupra tulburarilor emotionale din spatele unor entitati clinice bine consitutite, precum
tulburarea de atentie, tulburarea bipolara, depresia sau tulburarile anxioase.. Cititorul nu
tebuie sa se astepte de a vedea toate particularitatile tratamentelor folosite in acest
afectiuni, ci mai multe care ingrediente sunt folosite si de ce. Se va descrie si modelul de
abordare farmacologica a tulburarii borderline de personalitate, model tipic pentru a discuta
cum agenti specific pot fi folositi pentru emotii specifice.
18.1. Tratamentul medicamentos al tulburararii de atentie cu hiperactivitate la

copii si adulti
Desi sunt ratiuni evidente de a introduce tulburarea de atentie cu hiperactivitate
printre tulburarile psihice care au la baza sau genereaza dereglari emotionale, ea reprezinta
un caz aparte atunci cand este vorba de tratamentul farmacologic. In timp ce in majoritatea
tulburarilor emotionale tratamentul cauta sa reduca “arousal-ul’, in tulburarea de atentie cu
hiperactivitate se dau medicamente stimulante care sa creasca concentratia sinaptica de
dopamina si a norepinefrina, mai ales in zonele cerebrale asociate cu placerea, premierea,
miscarea si atentia (Wilens, 2006)156.
18.1.1. Precautii initiale:

- Diagnosticul trebuie sa fie corect si trebuie sa fie facut dupa 2-3 vizite initiale care
sa includa interviul cu copilul si cu parintii;
- Sa se determine existenta tulburarii si a condiilor comorbide in familie;
156
Wilens TE (2006): Mechanism of action of agents used in Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder,
Journal of Clinical psychiatry, 67(suppl. 8): 32-37.
71
- In evaluare sa se foloseasca instrumente standardizate pentru a evalua severitatea

initiala a simptomelor;
- Este necesar sa existe si o evaluare din partea profesorului cel mai aproape de
copil/adolescent;
- Tulburarea trebuie sa afecteze cel putin una din ariile de functionare ale copilului
(de ex. scoala, familia, relatiile, etc.).
18.1.2. Scopul tratamentului:
- tratamentul se adreseaza simptomelor tulburarii; de aici importanta identificarii,
evaluarii si urmaririi lor corecte si standardizate;
- tratamentul imbunatateste functionarea copilului in toate ariile, academic,
interelational, recreativ, familial;
- tratamentul tinteste si tulburarile de comorbiditate, cel mai adesea: depresia,
anxietatea, uzul de substante, tulburari de comportament;
- metodele psihoeducative insotesc terapia medicamentoasa (psihoeducatia copilului
si parintilor, antrenamentul de schimbare comportamentala); tratamentul
medicamentos este eficient doar in proportie redusa.
Aderenta la tratament depinde de doua elemente de foarte mare importanta:
- metodele psihoeducationale adresate parintilor si copilului;
- comunicare adecvata intre medic si familie/pacient.
18.1.3. Evaluarea evolutiei si a deznodamantului:
- instrumentele de evaluare simptomatologica folosite la inceput se aplica si
periodic pentru a se evalua progresul (de ex. Conners Rating Scales-Revised –
CRS-R; ADHD Rating Scale-IV – ADHD RS-IV; Swanson, Nolan si Pelham-IV
questionnaire – SNAP-IV; Vanderbilt ADHD Teacher Rating Scale and Vanderbilt,
ADHD Parent Rating Scale - VADTRS and VADPRS);
- aplicarea perioadica a instrumentelor de evaluare a functionarii, in special cele
adresate parintilor si profesorilor;
- date de la informantii proximali (parinti, membri de familie, profesori, colegi).
72
18.1.4. Medicamente de prima alegere:

- Stimulantii si atomoxetina sunt considerate medicamentele de prima alegere.
Toate studiile si meta-analizele sunt de acord in a evidentia efectivitatea acestor
medicamente, mai ales la copii;
- Exista doua categorii de medicamente stimulante disponibile: metilfenidatul si
amfetaminele;
- Beneficiul tratamentului cu medicamente stimulante a fost bine documentat de
multe studii clinice controlate, printre care mentionam cel mai ambitios studiu follow-up
(MTA Cooperative Group, 1999)157;
- Stimulantele sunt diponibile in diferite forme, in functie de durata de actiune:
scurta, medie sau lunga (retard);
- Medicatia stimulanta trebuie administrata progresiv, incepand cu doze mici si
crescand dozele la 1-3 saptamani o data;
- Atomoxetina este un inhibitor selectiv de norepinefrica si se recomanda in cazurile
de comorbiditate cu anxietatea, ticuri sau uz de substante. Meta-analize ale studiilor clinice
disponibile au aratat ca eficacitatea ei este mai mica decat a stimulantelor, actiunea mai
lenta, iar doza terapeutica se atinge in cateva zile. Din fericire efectele secudare sunt
minime, cele mai des raportate sunt tulburarile de somn si pierderea apetitului. Dintre cele
care merita sa fie urmarite se mentioneaza interziere in crestere, crestere care se reia dupa
incetarea tratamentului cu stimulante. Exceptional de rar s-a raportat stop cardio-respirator.
Se mai mentioneaza riscul pentru adictie la stimulante (Meijer si colab. 2009)158.
18.1.5. Medicamentele de a doua alegere:
- Alfa-2 agonisti, precum clonidina si guafacina furnizeaza beneficii terapeutice la
tinerii cu ADHD. Meta-analizele au aratat insa ca efectul lor este inferior stimulantilor.
- Alti agenti farmacologici utilizati sunt: Bupropionul si antidepresivele triciclice;
evidenta lor terapeutica este slaba.
Durata tratamentului: Tratamentul dureaza atata timp cat simptomele persista.
Multe studii au aratat beneficiul mentinerii tratamentului mai mult de 2 ani.
157
The MTA Cooperative Group (1999): A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Archive of General Psychiatry, 56(12):1073-1086.
158
Meijer WM, Faber A, van den Ban E, Tobi H (2009): Current issues around the pharmacotherapy of
ADHD in children and adults, Pharmaci World and Science, 31: 509–516.
73
Tratamentul psihosocial este o parte indispensabila a tratamentului efectiv al

tulburarii de atentie cu hiperactivitate. El cuprinde mai multe domenii de interventie: i)
interventiile focalizate pe relatia parinte-copil, ii) interventiile focalizare pe relatiile
scolare, iii) antrenamentul de modificare comportamentala, iv) masuri psihoeducative.
18.1.6. Particularitatile terapie medicamentoase pentru tulburarea de atentie

cu hiperactivitate la adulti
Tulburarea de atentie cu hiperactivitate afecteaza in jur de 4-12% din copii si
aproximativ in 50% din cazuri afectiunea ramane si la varsta adulta. Prevalenta afectiunii la
intreaga populatie este in jur de 4,7% (Bradley si colab. 2002)159.
Exista diferente notabile intre copii si adulti cu tulburare de atentie cu
hiperactivitate, acestea fiind prezentate in Tabelul nr. 2.
1. Odata cu cresterea in varsta, dificultatile legate de defictul de atentie cresc,

adultii prezentand simptome precum: nu mai tin minte unde au pus lucrurile,
pierd lucruri, prezinta probleme de organizare a lucrurilor, amana, sunt
hipereactivi la frustrare, au motivatie defectuoasa, insomnie, dificultati in
managementul timpului, simptome care nu sunt incluse in nosologiile
oficiale (DSM, ICD)
2. Adultii sunt constienti de dificultatile lor pe cand copii mult mai putin.
3. Adultii cauta tratament pentru tulburarea de atentie, in timp ce copii sunt dusi
la tratament de parintii sau profesorii lor
4. Adultii accepta mult mai greu tratamentul comportamental pentru tulburarea
de atentie bazat pe premiere si consecinte
5. Adultii prezinta tulburarile de atentie mai des acasa, pe cand copii mai des in
contextual activitatilor standardizate, precum scoala
Tabelul Nr. 2: Diferentele dintre adultii si copii cu tulburare de atentie cu

hiperactivitate (dupa Weiss si Weiss, 2004)160
159
Barkley RA, Fischer M, Fletcher K et al (2002): Persistence of attention deficit hyperactivity disorder into
adulthood as a function of reporting source and definition of disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111:
279–289.
160
Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical
Psychiatry, 65[suppl. 3]: 27–37.
74
MEDICATIA DEBUTUL DURATA DOZA FRECVENTA DOZA ZILNICA

ACTIUNII ACTIUNII INITIALA PE ZI MAXIMA
(MINUTE) (ORE)
Metilfenidat 20-23 3-4 5-10 mg/zi 1-3 60 mg
(Ritalin)
Metilfenidat (semi-retard) 60-90 3-8 20 mg/zi 1 60 mg
(Ritalin SR)
Metilfenidat (long-acting) 100 7-9 10 mg 1 60 mg
(Ritalin LA)
Metilfenidat 30-60 10-12 18 mg 1 54 mg ( 6-12 ani)
(Concerta) 72 mg (13-17 ani)
Dextroamfetamina 20-60 4-6 2,5-5 mg 1-3 40 mg
(generic)
Saruri mixte de 30 5-8 2,5-5 mg 1-3 40 mg
amphetamine (Adderall)
Adderall XR 30 10-12 5-10 mg 1 30 mg
(retard)
Atomoxetine 2-3 sapt. 24 0,5-1,2 mg/kg/zi 1-2 1,4 mg/kg/zi
(Strattera)
Clonidina 1-2 sapt. 4-6 0,1 mg 2-4 0,4 mg
(Catapres)
Guanfacine 2-8 sapt. 6-8 1 mg 2-4 2-3 mg
(Tenex)
Tabelul Nr. 1: Medicatia recomandata pentru ADHD la copii
75
Stadiul Interviu, evaluare standardizata, intalnire cu

0 parintii, diagnostic
Stadiul MF, AMF, Atomoxetina

1
Raspuns partial
Lipsa de raspuins

2 (alege medicatia care nu a fost folosita in stadiul 1
Raspuns partial
Lipsa de raspuins

3 (alege medicatia care nu a fost folosita in stadiul 1 sau 2
Respuns partial
Stadiul MF/AMF + alfa2-agonist Lipsa de raspuns

4 MF/AMF + atomoxetina
Reevaluarea cazului,
Comorbiditate
Fig. Nr. Algoritmul de tratament al tulburarii de atentie cu hiperactivitate la copii (dupa May,
2011)161 (MF=metifenidat; AMF=metamfetamina)
161
May F (2011): Primary Care Management of ADHD in Childhood. 2011.
http:// www.sccp.sc.edu/SCORxE
76
Inainte de a incepe orice tratament, diagnosticul tulburarii de atentie trebuie sa fie facut
cu precautie. Trebuie bine stiut ca la adulti aceasta tulburare este deseori mascata de
simptomele zgomotoase ale comorbiditatii, precum simptome de depresie, anxietate sau
tulburari ale folosirii de substante. Se recomanda ca specialistul sa caute in mod riguros si
standardizat simptomele tulburarii de atentie ori de cate ori simptome legate de o tulburare
afectiva au o prezentare atipica, de ex. atunci cand se intrica cu iritabilitate, labilitate
emotionala, dificultati de somn sau expresii temperamentale explozive; variabilitatea
simptomatologica trebuie totdeauna avuta in vedere (Walens si colab, 2011)162. Atunci cand
simptomele sunt pe primul plan, precautia care trebuie avuta in vedere este cea a distinctiei de
tulburarea borderline de personalitate cu care se poate confunda usor. In Tabelul Nr. 3 se
prezinta cateva criterii de diferentiere a celor doua afectiuni.
Tulburarea de atentie cu Tulburarea borderline de

hiperactivitate personalitate
Debut in copilarie Debut in adolescenta
Atractiv, naiv Manios, negativistic
Relatii stabile Relatii intense si instabile
Aventuros Frica de abandon si rejectie
Inpredictibil Manipulativ
Insenzitiv Suprasenzitiv, distorsionat
Proasta judecata Suspiciozitate, paranoidie
Impulsivitate nedirijata Tendinte destructive catre sine si
altii
Tabelul Nr. 3: Indicii de diagnostic diferential intre tulburarea de atentie si tulburarea

borderline de personalitate (dupa Weiss si Weiss, 2004).
Clinicianul trebuie sa fie convins ca nici un tratament medicamentos nu va fi suficient
de eficient daca nu este asociat cu interventiile psihosociale. Acestea cuprind terapia de
modificare comportamentala si psihoeducatia. Terapia de modificare a comportamentului se
bazeaza pe intarirea pozitiva a comportamentelor dezirabile. Psihoeducatia cuprinde acele
activitati care au ca scop sa creasca insightul subiectului cu privire la tulburarea lui, modul cum
aceasta a interferat cu viata lui si identificarea si negocierea tintelor terapeutice.
162
Wilens TE, Morrison NR, Prince J (2011); An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity
disorder in adults, Expert Revue Neurotherapeutics, 11(10): 1443-1465.
77
Introducerea medicatiei trebuie sa se faca progresiv, urmarind urmatoarele precautii

(Weiss si Weiss, 2004)163:
- furnizeaza pacientului informatii scrise despre medicamentele pe care le va lua;
- alege medicamentele in functie de durata de actiune, comorbiditate, simptomele tinta,
preferinta pacientului, istoria familiala, istoria medicamentoasa a pacientului si riscul
de abuz;
- incepe cu doze mici, creste-le lent pana se obtine o balanta echilibrata intre beneficii si
riscuri;
- foloseste scale de evaluare la inceput si pe parcurs, pentru a evalua progresul;
- invata pacientul sa-si monitorizeze progresele si efectele secundare.
Tratamentul medicamentos cuprinde ca si la copii medicamentele stimulante, ca prima
alegere, iar atomoxetina si antidepresivele triciclice (in special desipramina) ca a doua alegere
(Wilens, 2003)164. Redam mai jos (vezi Tabelul Nr. 4 un grafic al modului de crestere a dozelor
la medicamentele de prima alegere in tulburarea de atentie cu hiperactivitate la adulti (Weiss si
Weiss, 2004).
Rata de
Doza de Frecventa de Doza maxima
Medicamentul crestere
start (mg) administrare pe zi (mg)
a dozei
Ritalin (methylphenidat eliberare
10 3 x zi 10 mg/sapt. 80
imediata)
Concerta (methylphenidat in fiecare
36 18 mg/sapt. 80
eliberare retard) dimineata
Ritalin LA (methylphenidat in fiecare
20 20 mg/sapt 80
eliberare retard) dimineata
Adderall (saruri mixte de
amphetamine cu eliberare 5 3 x zi 5 mg/sapt 40
imediata)
Adderall XR (saruri mixte de in fiecare
10 10/mg/sapt 40
amphetamine cu eliberare retard) dimineata
Strattera (atomoxetine) in fiecare
40 40 mg/2 sapt 120
dimineata
Tabelul nr. 4: Initierea si cresterea dozelor pentru agentii indicati in tratamentul

tulburarii de atentie cu hiperactivitate (dupa Weiss si Weiss, 2004).
163
Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical Psychiatry,
65[suppl. 3]: 27–37.
164
29. Wilens TE (2003): Drug therapy for adults with attention-deficit hyperactivitydisorder. Drugs, 63(22):
2395–411.
78
18.2. Farmacoterapia tulburarii bipolare – episodul maniacal

18.2.1. Farmacoterapia episoaderelor maniacale, hipomaniacale si mixte la adult
Tratamentul farmacoterapic al episodului de manie, hipomanie sau mixt depinde de
severitatea clinica a lui:
- ideatia sau comportamentul suicidar;
- ideatia sau comportamentul homicidar;
- comportamentul agresiv;
- prezenta trasaturilor psihotice (idei delirante, halucinatii);
- afectarea functionarii care pune in pericol subiectul sau pe altii (asumarea de
riscuri, turbulenta sociala, etc.).
Desi exista diferente intre manie, hipomanie si starile mixte, obiectivele
terapeutice sunt comune.
Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele (Yathma si colab. 2005)165:
- remiterea simptomelor sau ameliorarea severitatii lor;
- remiterea simptomelor psihotice;
- cresterea sigurantei subiectului si a celor din jur;
- imbunatatirea functionarii subiectului.
Pentru atingenrea obiectivelor propuse, este necesar sa se intreprinda o evaluare pre-
tratament care sa cuprinda:
- identificarea simptomelor si evaluarea severitatii lor; se recomanda sa se utilizeze
instrumente standardizate care permit evaluarea confidenta a evolutiei pacientului in
timp (de ex. Young Mania Rating Scale, etc.);
- evaluarea suicidalitatii (idei de suicid, existenta planului si a mijloacelor de suicid, etc.);
- evaluarea functionarii subiectului, a gradului in care tabloul clinic interfera cu
functionarea; se recomanda folosirea unor instrumente standardizate (de ex. GAF, etc);
- existenta episoadelor anterioare, evolutia clinica anterioara;
- tratamentele efectuate si raspunsul la medicamentele prescrise;
- prezenta tulburarilor comorbide, in special tulburarile de folosire a alcoolului si
drogurilor, tulburarea de atentie cu hiperactivitate, tulburari de personalitate, etc.
165
Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,
Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.
79
- existenta conditiilor somatice care ar putea influenta alegerea unor medicamente (de ex.
boli renale in cazul litiului sau boli hepatice in cazul valproatului).
Locul unde se va face tratamentul se alege in functie de severitatea tabloului clinic,
prezenta ideatiei suicidare sau homicidare, patologia comorbida, capacitatea de monitorizare a
simptomelor si managementul terapiei medicamentoase, insightul pacientului, aderenta la
terapie si suportul familiei. Astfel, pacientul poate fi tratat:
- in spital,
- in clinici de zi sau spitalizare partiala si
- la domiciliu.
Tot in momentul acesta trebuie sa mentionez cat de importanta este stabilirea unei
relatii terapeutice cu subiectul, punerea in opera de strategii de crestere a aderentei cu terapia
si adoptarea unui stil colaborativ cu pacientul pe tot parcursul managementului terapeutic. Se
stie cat de versatili si lipsiti de insight sunt pacientii cu tulburare bipolara in recaderile
maniacale, transformandu-i in pacienti foarte dificili.
Pentru terapia medicamentoasa a starilor maniacale, hipomaniacale sau mixte avem la
dispozitie patru clase de medicamente: sarurile de litiu, anticonvulsivantele, antipsihoticele
si benzodiazepinele. Medicamentele de baza sunt sarurile de litiu si anticonvulsivante, iar
antipsihoticele si benzodiazepinele sunt doar medicamente adjuvante. Asocierea lor va fi
prezentata pe scurt mai jos.
Raspunsul terapeutic se asteapta in primele 2-3 saptamani, daca in acest interval nu
se obtine o modificare a tabloului clinic se poate lua in considerare schimbarea medicamentului
de baza si/sau asocierea cu medicamente adjuvante.
Monoterapia, administrarea singulara a unui agent farmacologic din cele de baza, este
destinata formelor usoare de manie sau hipomanie, iar in formele severe se recomanda o
combinatie intre agentii antimaniacali (litiu si anticonvulsivante) si neuroleptice.
Nu exista indici care sa permita individualizarea tratamentului in functie de
particularitatile clinice, totusi unele studii au aratat ca valproatul este mai eficient decat litiul in
starile mixte (Swan si colab. 1999)166, iar valproatul sau carbamazepina sunt mai bune decat
166
Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al (1999): Differential effect of number of previous episodes of
affective disorder on response to lithium or divalproex in acute mania, American Journal of Psychiatry, 156:1264-
1266.
80
litiul in episoadele cu cicluri rapide (Keck si colab. 2001)167. In tabelul Nr.1 se prezinta o lista
cu aceste medicamente si gradul de evidenta a eficacitatii lor de la 1 = evidenta foarte buna la
3 = evidenta scazuta.
Clasa medicamentoasa Nivelul de

evidenta
1. Litiu carbonic 1
2. Anticonvulsivantele
2.1. Divalproex sau Valproatul 1
2.2. Carbamazepina 1
2.3. Oxcarbamazepina 2
2.4. Lamotrigina 1
2.5. Topiramatul 1
2.6. Gabapentina 2
2.7. Tiagabina 3
3. Antipsihotice clasice
3.1.Haloperidol 1
4. Antipsihotice atipice
4.1. Olanzapina 1
4.2. Risperidona 1
4.3. Quetiapina 1
4.4. Ziprasidona 1
4.5. Aripiprazolul 1
4.6. Clozapina 3
4.7. Paliperidona 1
5. Benzodiazepine
5.1. Clonazepamul 1
5.2. Lorazepamul 2
Tabelul Nr. 1. Agentii medicamentosi folositi in tratamentul maniei si nivelul de

evidenta a eficacitatii lor (dupa Yatham si colab. 2005)
In Tabelul Nr. 2 se prezinta o lista succinta cu efectele secundare a catorva din cele mai
folosite medicamente
167
Keck PE Jr, McElroy SL, Arnold LM (2001): Bipolar disorder, Medical Clinic North America Journal, 85:645-
661.
81
Medicamentul Efecte secundare
Litiu carbonic Cele mai comune efecte secundare sunt greata, tremorul, poliuria,
setea, cresterea in greutate, tulburari de ritm cardiac si afectare
cognitiva. Inrautatirea aspectului clinic al bolnavului poate semnala
cresterea toxicitatii litiului, organele cele mai afectate fiind rinichii
si glanda tiroida.
Valproatul Crestere in greutate, greata, voma, dureri abdominale, sindrom
dyspeptic, caderea parului, fragilitate vasculara subcutanata,
tremor. Rar apar tulburari hepatice, dar ele trebuie monitorizate
daca tratamentul dureaza cateva luni. Divalproex da mai putine
tulburari digestive.
Observatie: Acest medicament nu va fi administrat femeilor cu
potential de a ramane gravide datorta riscului fetal.
Carbamazepina Greata, voma, diaree, hiponatremie, rash, prurit, leucopenie,
retentie de lichide. Unele persoane vulnerabile pot avea fenomene
de neurotoxicitate care includ somnolenta, tulburari de echilibru,
viziune dubla, letargie si cefalee. Carbamazepina produce inductie
enzimatica hepatica si de aceea duce la interactiuni cu alti agenti
farmacologici. Se recomanda testarea hepatica si a nivelului
plasmatic la pacientii care iau carbamazepina perioade lungi.
Antipsihotice In mod conventional antipsihoticele sunt asociate cu simptome
extrapiramidale, akatizie, crestere in greutate, disfunctii sexuale si
diskinezie tardiva.
Aripiprazolul Cefalee, greata, voma, constipatie, insomnii, akatizie.
Olanzapina Sedare, constipatie, gura uscata, cresterea apetitului, crestere in
greutate, hipotensiune ortostatica
Quetiapina Cefalee, gura uscata, constipatie, crestere in greutate, sedare,
ameteli, hipotensiune ortostatica.
Risperidona Cresterea nivelului prolactinei cu tulburari de dinamica sexuala,
akatizie, sedare, dispepsie, greata, crestere in greutate
Ziprasodona Cefalee, sedare, simptome extrapiramidale, somnolenta, ameteli,
akatizie, dispepsie.
Paliperidona Cefalee, somnolenta, ameteli, dispepsie, hipertonie neurovegetativa
Clozapina Produce agranulocitoza si alte discrazii sanghine, drept pentru care
se recomanda monitorizarea tabloului sanghin la 2 saptamani; poate
produce si sindrom metabolic, in consecinta se va monitoriza
greutatea, presiunea sanghina, nivelul glicemiei si al lipidelor
sanghine.
Clonazepam Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respirator
Lorazepam Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respirator
Tabelul Nr. 2. Efectele secundare ale principalelor medicamente utilizate in tratarea

episodului maniacal.
82
Medicamentele folosite in tratarea episodului maniacal sunt impartite in functie de

specificitatea, eficacitatea si tolerabilitatea lor si astfel avem medicamente de prima alegere,
precum litiu si medicamentele anticonvulsivante, considerate ca fiind cel mai probabil eficace
si medicamente de a doua alegere, la care se apeleaza in formele mai usoare sau in
circumstante speciale pe care le vom descrie mai jos. Un alt criteriu de prescriere a
medicamentelor este severitatea tabloului clinic. Astfel, pentru formele severe se recomanda o
asociatie din medicamentele de prima alegere si antipsihotice, respectiv o asociatie dintre litiu
sau un agent anticonvulsivant si un neuroleptic, iar in formele usoare se indica monoterapia cu
litiu sau un alt agent anticonvulsivant, sau numai un neuroleptic.
Studii clinice controlate si meta-analize au demonstrat eficienta si au ierarhizat
medicamentele si combinatiile de prima sau a doua alegere, combinatii care le voi prezenta
succinct mai departe.
18.2.2.Combinatiile de prima alegere in episodul maniacal acut/sever:
Pacientii cu forme severe in mod curent necesita o combinatie dintre litiu carbonic si un
antipsihotic (Grunze si colab. 2009)168. Aceasta combinatie nu se recomanda a fi facuta la
nivelul medicului de medicina generala, din cauza toxicitatii litiului si nevoii de monitorizare a
concentratiei sanghine a litiului. O alternativa a aceastei ombinatii este cea dintre valproat si un
antipsihotic. In general combinatia cea mai des recomandata si folosita este cea dintre
litiu/valproat si unul din neurolepticele urmatoare: haloperidol, aripiprazol, olanzapina,
quetiapina si risperidon. La aceasta lista s-a mai adaugat recent si ziprasidona, ca adjuvant
(Sachs, 2012)169. Evidenta eficacitatii asocierii dintre litiu sau valproat, pe de-o parte, si
antipsihotice, pe de alta parte, a fost evidentiata de trecerea in revista a 20 studii care au aratat
ca rata de raspuns (imbunatatire mai mare de 50%) si timpul de raspuns al acestei asociatii sunt
semnificativ mai bune comparativ cu administrarea doar a litiului sau valproatului singur
(Ketter, 2008)170. Adaugarea neurolepticelor s-a dovedit benefica si atunci cand s-au facut
168
Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al (2009): The World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute
mania, World Journal of Biological Psychiatry, 10: 85-116.
169
Sachs GS, Vanderburg DG, Edman S, et al (2012): Adjunctive oral ziprasidone in patients with acute mania
treated with lithium or divalproex, Part 1: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Journal
of Clinical Psychiatry; 73:1412
170
Ketter TA (2008): Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolar
disorder, Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl. 5): 9-15.
83
studii in care s-a comparat asocierea antimaniacalelor cu placebo, versus asocierea cu

neuroleptice (olanzapina, questiapina sau risperidona) (Perlis si colab. 2006)171. Asocierea
aripiprazolului la litiu sau valproat se dovedeste benefica, ceea ce nu s-a intamplat in cazul
ziprasidonei (Sachs si colab. 2012). Nu se recomanda asocierea carbamazepinei cu
antipsihotice, studiile aratand ca eficacitatea nu creste comparaiv cu administrarea singura a
carbamazepinei (Tohen si colab. 2008)172.
In caz ca pacientii nu prezinta nici o imbunatatire la terapie timp de 2 saptamani, litiul
este schimbat cu valproatul si invers din combinatia cu care s-a inceput. Schimbarea se face
scazand treptat unul si introducand treptat pe celalalt. Se poate schimba si antipsihoticul cu
altul dupa aceeasi schema.
La pacienti refractari se poate introduce clozapina sau paliperidona. Daca nu raspund la
combinatia litiu/valproat plus clozapina/paliperidona se poate incerca allopurinol plus litiu sau
tamoxifen plus litiu (Machado-Viera si colab, 2008)173.
In Tabelul Nr. 3 se prezinta o lista a acestor combinatii si nivelul lor de evidenta dat de
studiile controlate si meta-analizele diponibile. In tabelul 4 se prezinta dozele terapeutice si
rata de crestere a acestor medicamente.
Nivelul de
Combinatia
evidenta
Litiu/valproat + risperidone 1
Litiu/valproat + olanzapine 1
Litiu/valproat + quetiapine 1
Litiu/valproat + aripiprazol 1
Litiu/valproat + ziprasidone 3
Litiu/valproat + haloperidol 1
Litiu + divalproex 3
Litiu + carbamazepine 2
171
Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, et al (20060: Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a meta-
analysis of randomized, placebo-controlled trials, Journal of Clinical Psychiatry, 67(4): 509-516.
172
Tohen M, Bowden CL, Smulevich AB, et al (2008): Olanzapine plus carbamazepine vs carbamazepine alone in
treating manic episodes, British Journal of Psychiatry, 192(2):135-143.
173
Machado-Vieira R, Soares JC, Lara DR, et al (2008): A double-blind, randomized, placebo-controlled 4-week
study on the efficacy and safety of the purinergic agents allopurinol and dipyridamole adjunctive to lithium in
acute bipolar mania, Journal of Clinical Psychiatry, 69(8): 1237-1245.
84
Divalproex + carbamazepina 3
Risperidona + carbamazepina 3
Adaugare gabapentin 2
Adaugare lamotrigina 2
Adaugare topiramat 2
Litiu/valoroate + clozapin/paliperidona 2
Litiu/valproate +allopurinal/tamoxifen 2
Tabelul Nr. 3: Nivelul de evidenta a eficacitatii la diferite combinatii de agenti de prima

alegere in terapia maniei severe (dupa Yatham si colab. 2005)174
In formele putin severe si in hipomanie se recomanda monoterapie cu aripiprazole,

carbamazepina, litiu, haloperidol, quetiapina, valproat sau ziprasidone. Meta-analizele au aratat
urmatoarea ordine de eficacitate a agentilor antimaniacali folositi singuri: haloperidol,
risperidone, olanzapina, aripiprazole, carbamazepina, litiu, quetiapina, valproatul, ziprasidona
(Cipriani si colab, 2011)175.
Unii autori sugereaza ca la pacientii care nu tolereaza litiul, anticonvulsivantele sau
neurolepticele si care au forme usoare sau hipomanie, sa se inceapa cu monoterapia cu
Clonazepam; Lorazepamul este si el o alternativa. Totusi monoterapia cu benzodiazepine este
putin folosita, din cauza pericolului adictiei care se instaleaza la persoane care si asa au un
potential adictiv ridicat. In general, benzodiazepinere sunt folosite ca adjuvante in tratamentul
simptomatologic al cazurilor cu insomnie sau anxietate (Stovall, 2013)176.
Important este de notat ca daca pacientul care prezinta un episod maniacal era sub
antidepresive, acestea vor fi scoase treptat, reducand dozele lent in 2-4 zile, in functie de
severitatea tabloului maniacal; daca tabloul maniacal este sever se poate chiar incerca o oprire
brusca a antidepresivelor.
Dupa stabilirea formulei terapeutice si stabilizarea tabloului clinic, tratamentul va fi
continuat pana la remiterea totala a simptomelor maniacale. Litiul, olanzapina, quetiapina si
174
Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,
Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.
175
Cipriani A, Barbui C, Salanti G et al (2011): Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in
acute mania: a multiple-treatments meta-analysis, Lancet, 378(9799): 1306-1315.
176
Stovall J (2013): Bipolar disorder in adults: Pharmacotherapy for acute mania, mixed episodes, and
hypomania, Uptodate, Wolters Kluwer Health, www.uptodate.com
85
aripiprazolul s-au dovedit superioare in faza de mentinere, iar laomtrigina este buna pentru
prevenirea trecerii la faza depresiva (Fountoulakis si colab. 2012)177. In monitorizarea
pacientului trebuie sa se apeleze la ajutorul medicului de familie si al familiei pacientului.
In tot acest timp, pacientul trebuie monitorizat in ceea ce priveste nivelul severitatii
simptomelor, toleranta lor, nivelul sanghin al acestora, prezenta efectelor secundare, indicatorii
fizici precum starea ficatului, rinichiului, glandei tiroide, greutatea, presiunea sanghina,
utilizarea alcoolului si a drogurilor, suicidalitatea si nivelul de functionare din diverse arii de
functionare. Aceste date se compara cu evaluarile precedente si se alcatuieste un grafic al
progresului.
In finalul acestei sectiuni este necesar sa se aminteasca ca oricat de eficient ar fi un
tratament farmacologic, el trebuie insotit de un program de tratament psihosocial, si numai
asa se poate obtine o recuperare pe termen lung. Dintre obiectivele interventiilor psihosociale
in tulburarea bipolara amintim:
- cresterea insightului pacientului si a capacitatii acestuia de a identifica simptomele si
recurentele;
- cresterea acceptarii suferintei si intelegerea felului cum aceasta interfera cu diferite
aspecte ale vietii lui;
- cresterea aderentei la medicamente si participarea la monitorizarea acestora;
- imbunatatirea metodelor de coping cu stresorii psihosociali asociati recaderii;
- imbunatatirea somnului, odihnei si a ritmului social si rutinelor zilnice;
- reinsertia in activitatile sociale, familiale, ocupationale;
- controlul consumului de alcool si droguri.
177
Fountoulakis KN, Kasper S, Andreassen O et al (2012): Efficacy of pharmacotherapy in bipolar disorder: a
report by the WPA section on pharmacopsychiatry, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience,
262 (suppl.1): 1-48.
86
MEDICATIA DOZA DE RATA DE DOZA FRECVENTA DOZA NIVEL

INCEPUT CRESTERE A ADMINISTRATA O PE ZI ZILNICA PLASMATIC
DOZEI DATA MAXIMA TERAPEUTIC
Litiu carbonic 150-300 mg 300-600 mg la 4- 300-600 mg/zi 3 900-1800 mg 0,8-1,2 meq/l
(generic) 1-2 x zi 5 zile
Valproatul de sodiu 250 mg 250-500 mg la 2- 500-750 mg/zi 3 1500-2500 mg 50-125mcg/ml
(Depakote) 2-3 x zi 3 zile
Carbamazepina 100-200 mg 200 mg la 2-3 zile 200-400 mg 2-3 800-1000 mg 4-12 mcg/ml
(Tegretol) 1-2/zi
Aripiprazol 10-30 10 mg la 1-2 zile 15-45 mg 1 45 mg
(Abilify) 1/zi
Olanzapina 5-10 mg 5 mg la 2-3 zile 5-10 mg 1-2 10-30 mg
(Zyprexa) 1-2/zi
Quetiapina 100-200 mg 100 mg/4-5 zile 200-400 mg 1-2 400-800 mg
(Seroquel) 1-2/zi
Risperidon 1-2 mg 1 mg/sapt 2-4 mg 1-2 4-8 mg
(Risperdal) 1-2./zi
Ziprasidona 20-40 mg 20 mg/4-5 zile 20-40 mg 2-3 40-80 mg
(Geodon, Zeldox) 2-3/zi
Clozapina 12,5-25 mg 25 mg la 2 zile 150 mg 2 150-450 mg >3500/mm3
(Leponex, Clozaril) seara. leucocite
Paliperidona 3 mg zi 3 mg la 3-4 zile 3-6 mg 1-2 6-12 mg
(Invega) 1-2 x zi
Clonazepam 05-1 mg 0,5 mg/zi 1 mg 2-3 2-6 mg
(adjuvant) 2 x zi 1-2 zile
(Rivotril)
Clonazepam 1-2 mg/zi 1 mg 2 mg 2-3 8-12 mg
(monoterapie) 2 x zi in fiecare zi
(Rivotril)
Lorazepam 2-4 mg 1 mg 1-2 mg 2-4 3-8 mg
(generic) 3-4 x zi. la 2-3 zile
Tabelul nr. 4: Dozele terapeutice ale medicamentelor antimaniacale
87
Diagnostic Tulburare bipolara

Episod maniacal/mixt
Evaluare Evaluarea suicidalitatii, agresivitatii, insight-ului,

severitatea simptomelor, istorie bipolara
Alianta Comunicare, cresterea insightului, aderenta la terapie,

terapeutica stabilirea obiectivelor, psihoeducatie
Severitate sever usor
Agitatie Litiu/ ANC

Violenta ANC (mono-
+ terapie)
APSY + APSY +
BDZ (oral) BDZ
(inj)
ANC = anticonvulsivati Optimizare si mentinere

LI = litiu
APSY = antipsihotic
BDZ = benzodiazepine
Inj = injectabil Revizuire rezultat
CLZ = clozapina
PAL = paliperidona
ALL = allopurinol prost bun
TAM = Tamoxifen
ANC + CLZ/PAL Continuarea

ANC + ALL/TAM combinatiei si dozelor
Fig. Nr. 1: Algoritmul de tratament a episodului maniacal (modificat dupa Goodwin, 2009)178
178
Goodwin GM (2009): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition—
recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology 23(4):346–
88
18.2.3. Particularitatile tratamentului episoadelor maniacale, hipomaniacale

si mixte la copii si adolescenti
Aproximativ 53-66% din tulburarile bipolare debuteaza la varsta copilariei sau
adolescentei, cu un varf la varsta de 15-19 ani; oricum, 1% din copii si adolescenti se
presupune ca sufera de tulburare bipolara (Madaan si Chang, 2007)179. Diagnosticul
tulburarii bipolare, episodul maniacal sau mixt, la copii si adolescenti prezinta unele
particularitati in sensul ca episodul este frecvent insotit de alte tulburari comorbide si
trebuie bine diferentiat de tulburarea de atentie cu hiperactivitate si de tulburari
comportamentale aparute in conditii psihopatologice altele decat tulburarea bipolara,
precum consumul de alcool si droguri, tulburari consecutive abuzului sexual, fizic si
emotional, tulburarea de reglare temperamentala, tulburari de invatare sau cauze organice
(de ex. epilepsia).
Principiile tratamentului medicamentos sunt asemanatoare cu cele ale adultului,
cu urmatoarele precuatii:
- dozele initiale sunt mai mici;
- aparitia mai frecventa si severa a efectelor secudare adverse, printre care
mentionam sedarea, obezitatea, semnele extrapiramidale, modificarile metabolice
si cresterea titrului prolactinei.
Recomandarile pentru medicamentele de prima si a doua alegere valabile pentru
adulti trebuie urmate si in cazul copiilor si adolescentilor, cu precautia de a incepe cu
doze mai mici si de titrare lenta a dozelor. Litiul, acidul valproic si antipsihoticele atipice
raman medicamentele de prima linie si la copii si adolescenti. In cazul litiului, s-a vazut
ca el are efecte neurotrofice si protejeaza neuronul de efectele citotoxice ale glutamatului.
Astfel, litiul este medicamentul de prima alegere, cu conditia administrarii lui la copii
peste 12 ani si a monitorizarii nivelelor plasmatice si a efectelor fizice adverse. Nivelul
lui de evidenta este 2. Printre efectele secudare se enumera greata, sindromul dispeptic,
sedarea, diareea, poliuria, polidipsia, tremorul, acneea si hipotiroidismul; se mai
raporteaza rar tulburari de conducere atrio-ventriculare si convulsii (Maddan si Chang,
388.
179
Madaan V, Chang KD (2007): Pharmacotherapeutic strategies for pediatric bipolar disorder, Expert
Opinion in Pharmacotherapy, 8(12): 1801-1819
89
2007). Divalproexul si combinatia dintre quetiapina si divalproex sunt si ele de prima

alegere cu nivel de evidenta 2 (Yatham si colab. 2006)180. Carbamazepina este un agent de
a doua alegere. Se poate asocial cu litiul sau poate fi folosita singura, ca monoterapie, in
formele usoare sau de hipomanie. Lamotrigina si gabapentinul nu s-au dovedit eficace si
nivelul lor de evidenta este 4; lamotrigina este in schimb folosita in depresia bipolara.
Topiramatul este efectiv cu conditia sa fie folosit ca adjuvant la medicamentele de prima
alegere. Cat priveste neurolepticele atipice, cele mai bune rezultate se obtin cu quetiapina,
olanzapina si risperidona.
Urmatiorii factori trebuie sa fie luati in consideratre in alegerea unui medicament sau
a unei combinatii de medicamente pentru tratarea episodului maniacal la copii si adolescenti:
- subtipul tulburarii bipolare (litiul este de folosit in mania euforica, fara simptome
psihotice, pe cand valproatul este recomandat in formele cronic iritabile sau cu cicluri
rapide);
- faza bolii;
- eficacitatea agentului (exprimata de nivelul de evidenta);
- prezenta simptomelor psihotice;
- profilul efectelor adverse;
- istoria folosirii agentului respectiv;
- istoria familiala de folosire a agentului respective;
- comorbiditatea.
In Fig. Nr. 4 se prezinta algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii si
adolescenti recomandat de Kowatch si colab. (2005)181.
In cazul tratamentului de lunga durata, de mentinere sau cu valente profilactice, litiul
si valproatul trebuie sa fie considerati agenti de a doua alegere.
180
Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and
controversies, Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.
181
Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al (2005): Child psychiatric workgroup on bipolar disorder:
treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder, Journal of American Academy of
Child Adolescent Psychiatry, 44 (3): 213 -235.
90
Trasaturi psihotice?
NU DA
SD (Li, VPA, CBZ) sau (Li, VPA or CBZ) +

APA (OLZ, RISP, QUET) (OLZ, RISP, QUET)
Raspuns Raspuns
negativ pozitiv
Trecerea la alt Li + VPA Li + VPA + APA

agent sau sau
SD + APA Li + CBZ + APA
SD = stabilizatoare ale dipozitiei

Li = Litiu
Li + VPA + APA VPA = valproat
sau CBZ = carbamazepina
Li + CBZ + APA APA = antipsihotice atipice
OLZ = olanzapina
RISP = risperidona
QUET = quetiapina
Figura Nr. 4: Algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii si adolescenti

(Kowatch si colab. 2005)
91
Indicatorii care trebuie luati in consideratie in timpul monitorizarii sunt urmatorii

(NICE clinical guideline, 2006)182:
- inaltimea si greutatea, monitorizata la fiecare 6 luni;
- masurarea nivelului prolactinei;
- cand se administreaza risparidona sau olanzapina riscul cresterii in greutate trebuie
luat in considerare;
- cand nu se obtine o ameliorare cu antipsihotice, trebuie luata in considerare trecerea
la litiu sau valproat;
- valproatul trebuie dat cu precautie la adolecente din cauza riscului de ovar polikistic
si a riscului de malformatii la noi nascuti.
Ca si in cazul tratamentului destinat adultilor, tratamentul psihosocial al
episodului maniacal la copii si adolescenti trebuie insotit de interventii psihosociale, fara
de care nu se poate obtine o stabilizare clinica de durata.
182
National Institute for Health and Clinical Excellence (2006): Clinical Guideline Nr. 38: Bipolar
disorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary
care, London, UK, www.nice.org.uk
92
18. 3. Tratamentul depresiei
Depresia este o adevarata problema de sanatate publica pentru ca afecteaza

toate varstele:
- 22% din oamenii care au avut un episod de depresie continua sa aibe simptome
timp de 1 an;
- 85% din acestia vor mai avea cel putin un episod de-alungul vietii, in ciuda
tratamentului;
- depresia este a 4-a boala in termen de cost social, familial si vocational;
- prevalenta pe toata viata se intinde de la 8 la 15%, femeile fiind de 2 ori mai
afectate;
- genereaza ideatie suicidara si tentative de suicid (Mousavi si colab. 2007)183.
In etiopatogenia depresiei au fost incriminate mecanisme care au la baza

tulburarea neuromediatorilor cerebrali, mai ales a serotoninei si noradrenalinei.
Medicamentele presupus antidepresive cauta sa creasca titrul acestor neuromediatori.
Alte mecanisme care pot avea rol in geneza depresiei sunt tulburarile neuroendocrine,
precum cele ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, tulburarile tiroidiene si cele
estrogenice si tulburarile factorului de crestere neuronala, iar tratamentele adjuvante ale
depresiei se adreseaza acestor mecanisme.
Tratamentul tulburarilor depresive se face cu medicamente specific
antidepresive si cu mijloace psihoterapiece.
18.3.1. Scopurile tratamentului antidepresiv pot fi impartite in functie de
perioada de timp scursa de la debutul episodului depresiv (APA, 2000)184:
1. Scopuri pe termen scurt:
- remisia, care inseamna intoarcerea la starea anterioara afectiunii, fara simptome
depresive si la gradul de functionare caracteristic individului respective. Remisia nu
trebuie confundata cu imbunatatirea partiala a tabloului clinic;
183
Moussavi S, Chatterji S, Verdes E et al (2007): Depression, chronic diseases, and decrements in health:
results from the World Health surveys, Lancet, 370: 851-858.
184
American Psychiatric Association (2000): Practice guideline for the treatment of patients with major
depression, American Journal of Psychiatry, 157 (suppl.4): 1-45.
93
- mentinerea remisiei si prevenirea recaderii in lunile urmatoare.

2. Scopuri pe termen lung:
- protejarea indivizilor cu susceptibilitate la tulburari depresive de a suferi noi
recaderi; fara mentinerea tratamentului antidepresiv, 50-80% din pacientii cu un episod
depresiv vor avea cel putin un alt episod in urmatorii 1-2 ani.
In functie de aceste scopuri si de modul de actiune si eficacitatea pe termen lung a
agentilor antidepresivi, tratamentul antidepresiv are trei faze:
- Faza acuta de inducere a remisiei, care dureaza in medie 6-8 saptamani;
- Faza de continuare a sustinerii remisiei, care dureaza in medie 16-20 saptamani;
- Faza de mentinere a remisiei, care protrejeaza subiectul impotriva recaderilor si
care dureaza in medie 9-12 luni.
Clasificarea antidepresivelor: antidepresivele cu actiune asupra
neuromediatorilor se pot imparti in urmatoarele clase:
- agenti inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (Citalopram, Escitalopram,
Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina);
- agenti inhibitori ai recaptarii a mai mult de un neuromediator, precum serotonina
si noradrenalina (Venlafaxine, Duloxetine si antidepresivele triciclic -
imipramina, amitriptilina, clomipramina);
- agenti inhibitori ai monoamin-oxidazei (Tranylcypromine, Moclobemide);
- agenti care cresc neuromediatorii, dar in alt mod (Mirtazapina, Trazodona).
18.3.2. Eficacitatea medicamentelor antidepresive:

In ultimii ani eficacitatea antidepresivelor a fost de multe ori contestata atat din
cauza problemelor metodologice ridicate de studiile clinice randomizate, cat si pentru
faptul ca firmele de medicamente nu au publicat in totalitate rezultatele trialurilor care au
stat la baza lansarii lor pe piata. Oricum, medicamentele antidepresive s-au dovedit tot
atat de eficiente ca si psihoterapia ccognitiv-comportamentala, in formele medii si
cronice de depresie si chiar mai buna in formele severe. Trecend in revista majoritatea
studiilor clinice diponibile, The National Institute of Health and Clinical Evidence din
Marea Britanie a ajuns la concluzia ca antidepresivele triciclice sunt mai eficace decat
94
placebo, desi produc mai multe efecte secundare nedorite (NICE, 2009)185. O trecere in
revista Cochrane arata ca atat inhibitorii recaptarii de serotonina cat si triciclicele au efect
benefic mai mare, comparativ cu administrarea de placebo (Arroll si colab, 2009)186.
Atunci cand se compara inhibitorii recaptarii de serotonina si alti neuromediatori intre ei
s-a vazut ca escitalopramul, sertralina, venlafaxina si mirtazapina au efecte mai bune si
reactii adverse mai mici decat alti compusi (Cipriani si colab. 2009)187.
Conform majoritatii ghidurilor clinice, inhibitorii recaptarii de serotonina sunt
considerati medicamentele de prima alegere in terapia depresiilor. Cel putin 20% din
pacientii care primesc antidepresive nu vor raspunde la tratament. Daca nu raspund la
tratament in primele 4 saptamani se poate incerca cresterea dozei pana la maximul dozei
recomandate, sau la schimbarea antidepresivului. Rata de raspuns in cazul cand se
schimba antidepresivul cu altul creste la 50%. Cand se ajunge la regimul optim terapeutic
(medicament si doza) se recomanda ca tratamentul sa continue 6-9 luni. La pacientii cu
multiple episoade depresive tratamentul trebuie sa continue cel putin 2 ani. In Tabelul Nr.
1 se prezinta antidepresivele cele mai utilizate si regimul de prescriere a lor.
18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv de la o clasa la alta este o situatie care
cere atentie pentru ca presupune riscul de aparitie a simptomelor de sevraj, a sindromului
serotoninic si a interactiunilor medicamentoase. Pe cat se poate, aceasta schimbare
trebuie evitata sau rezolvata prin “incrucisarea dozelor” celor doua antidepresive: pe
masura ce scad dozele la unul, cresc dozele la celalalt. Aceasta situatie se va etala pe o
perioada de 2 saptamani. Schimbarea unui inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei cu
un altul din aceeasi clasa nu necesita astfel de precautii.
185
National Institute of Health and Clinical Evidence (2009): Depression: the treatment and management of
depression in adults (CG90), www.nice.org.uk.
186
Arroll B, Elley CR, Fishman T et al (2009): Antidepressants versus placebo for depression in primary
care (Review) Cochrane database of systematic review (8)3: C007954. DOI: 10.1002/14651858.CD007954
187
Cipriani A, Furukava TA, Salanti G et al (2009): Comparative efficacy and acceptability of 12 new-
generation antidepressants: a multiple treatments meta-analysis, Lancet, 373: 746-758.
95
Antidepresivul Doza initiala Perioada de adaptare Doza maxima
Citalopram 20 mg/zi, doza poate fi crescuta cu 20 mg dupa o 60 mg/zi

dimineata sau seara saptamana
Escitalopram 10 mg, o data pe zi nu se creste la 20 mg/zi mai devreme de o 20 mg/zi
saptamana; nu s-a demonstrat eficacitatea
dozei de 20 mg versus 10 mg/zi
Fluoxetina 20 mg, o data pe zi, doza poate creste in cateva saptamani, 80 mg/zi
dimineata daca nu se observa o ameliorare
suficienta; doze de peste 20 mg/zi se pot
diviza dimineata si seara
Fluvoxamina 50 mg. o data pe zi, doza poate fi crescuta la 50 mg in trepte 300 mg/zi
seara de 4-7 zile; doze mai mari de 50 mg/zi
trebuie divizate in doua prize
Paroxetina 20 mg, o data pe zi, daca in 2-3 saptamani pacientul nu 50 mg/zi
dimineata raspunde, se poate creste in trepte de 10
mg/zi lent, in saptamani, pana la 50 mg/zi
Sertralina 50 mg. o data pe zi, doza poate fi crescuta in intervale de 50 200 mg/zi
dimineata sau seara mg dupa prima saptamana, tot la 2-3 zile
si se evalueaza apoi la 100 mg/zi
Venlafaxina 75 mg/zi, in 2-3 doza poate fi crescuta la 150-225 mg/zi in 375 mg/zi, in 3
prize trepte de 75 mg/zi la interval de 4 zile prize
Duloxetina 30-60 mg/zi, o data doza poate creste in trepte, dar nu mai 120 mg/zi
pe zi, in functie de mult de 30 mg/zi
tolerabilitate
Bupropion 200 mg/zi, in doua dupa 3 zile se poate creste la 300 mg/zi, 450 mg/zi
prize in trei prize
Mirtazapina 15 mg/zi, o data, doza poate fi crescuta pana la 45 mg/zi in 45 mg/zi
seara trepte, odata la 1-2 saptamani
Trazodona 150 mg/z,i in 3 Doza poate creste in trepte de 50 mg/zi, la 600 mg/zi
prize 3-4 zile interval
Amitriptilina 50 mg/zi, intr-o doza poate fi crescuta treptat pana la 150 300 mg/zi
singura priza, la mg/zi, dupamasa si seara si apoi se
culcare evalueaza rezultatul pentru o noua
crestere
Imipramina 25 mg, de 3-4 ori doza poate fi crescuta gradual pana la 200 300 mg/zi
pe zi mg/zi, dupa care se evalueaza daca se
mai creste, in functie de tolerabilitate
Clomipramina 25-50 mg, de 2 ori doza poate fi crescuta gradual pana la 200 200 mg/zi
pe zi mg/zi, divizata in 3 prize
Nortriptilina 25 mg la culcare doza poate fi crescuta treptat cu 25 mg/zi; 150 mg/zi
doza totala pe zi se imparte in trei prize
Tabelul Nr. 1: Regimul dozelor terapeutice pentru anidepresivele recomandate in practică
96
18.3.4. Strategiile de tratament a depresiilor:

- medicamentele antidepresive sunt recomandate starilor depresive medii si severe si celor
cu istorie de depresie sau cu simptome depresive de lunga durata;
- alegerea antidepresivului trebuie sa fie individualizata conform starii si conditiei
medicale a pacientului, efectelor adverse si a medicamentelor luate concomitant;
- odata inceput tratamentul, acesta trebuie sever monitorizat;
- daca nu se obtin rezultate in 4 saptamani, dozele trebuie crescute gradual; daca si in
aceasta conditie nu se obtine un raspuns pozitiv, trebuie sa se schimbe antidepresivul cu
un altul din aceeasi clasa de antidepresive;
- rezistenta la tratament trebuie sa ridice problema reevaluarii diagnosticului si a existentei
comorbiditatii;
- pacientul trebuie de la inceput informat si educat sa monitorizeze progresele si efectele
secundare.
- In starile depresive usoare si medii psihoterapia cognitiv-comportamentala sau
psihoterapia interpersonala trebuie sa insoteasca un tratament farmacologic, iar in
formele usoare ea poate constitui singura forma de tratament..
Conform majoritatii ghidurilor de terapie [(APA, 2010)188, (Williams si colab.
2000)189, (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2004)190, National
Institute for Health and Clinical Excellence, 2009)191, etc.] mentionam alte recomandari
de urmat in tratamentul unui pacient depresiv :
- tratamentul cel mai eficace in dobandirea remisiei in formele severe de depresie
este tratamentul medicamentos; in formele medii tratamentul medicamentos
trebuie acompaniat de tratamentul psihoterapic, iar in formele usoare tratamentul
psihoterapic este superior tratamentului medicamentos;
188
American Psychiatric Association (2010): Practice guideline for the treatment of patients with major
depressive disorders, 3rd ed. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.
189
Williams Jr JW, Mulrow CD, Chiquette E, et al (2000): A systematic review of newer
pharmacotherapies for depression in adults: Evidence Report Summary, Annual Internal Medicine. 132:
743-756.
190
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004): Australian and New Zealand clinical
practice guidelines for the treatment of depression, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,
38:389–407
191
National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE (2009): Depression in adults
The treatment and management of depression in adults, NICE Clinical Guide No. 90, www.nice.org.uk
97
- toate clasele de antidepresive au eficacitate comparabila intre ele, ca si

antidepresivele luate individual intre ele (APA, 2000);
- utilizeaza acelasi antidepresiv care a fost eficace la pacientul respectiv cu ocazia
altui episode depresiv;
- nu exista indicatori confidenti dupa care sa se poata prognoza raspunsul la terapie
sau sa se individualizeze terapia;
- intre 60-70% din pacientii cu depresie raspund la oricare antidepresiv intr-un
interval suficient de timp, de 6-8 saptamani si la o doza adecvata;
- alegerea unui antidepresiv depinde in mare masura de profilul efectelor secundare
(vezi Tabelul Nr. 2 si 3 ), de cost si de preferinta terapeutului;
- majoritatea ghidurilor terapautice recomanda ca medicamente de prima alegere
urmatoarele antidepresive: inhibitoarele selective de recaptare a serotoninei,
imipramina, nortriptilina, bupropionul, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina;
- aproximativ 40% din pacientii cu depresie nu au o ameliorare semnificativa in
prima luna de tratament si necesita ori schimbarea antidepresivului, ori asocierea
cu un alt antidepresiv, ori augmentarea eficacitatii prin adaugarea litiului, acidului
folic, triptofanului sau hipnoticelor (Stahl, 2008)192.
192
Stahl SM (2008): Stahl’s Essential Psychopharmacocology. 3rd ed. New York: Cambridge University
Press.
98
Doza Doza
Clasa de antidepresive Medicamentul ACH SED initiala maxima Efecte adverse
mg/zi
Citalopram Cele mai frecvente reactii adverse includ probleme
+ + 10-20 60 mg/zi gastro-intestinale precum greata, voma, diaree si
probleme de somn, care apar in primele saptamani
Escitalopram de tratament.Cand sunt asociate cu aspirina pot
+ + 5-10 20 mg/zi
provaca sangerari intestinale. Se raporteaza cam in
70% din cazuri tulburari sexuale. Din punct de
Fluoxetine vedere metabolic pot produce hiponatremie. In
0 0 10-20 80 mg/zi
Inhibitorii selectivi ai cazul paroxetinei se mai raporteaza transpiratii, gura
recaptarii serotoninei uscata, sedare si crestere in greutate. Oprirea brusca
Paroxetine a acestor agenti poate provica sindrom de sevraj cu
+ + 10-20 60 mg/zi ameteala, tulburari senzoriale, agitatie, iritabilitate,
labilitate emotionala si tulburari de somn, tulburari
gastro-intestinale, transpiratii, cefalee si palpitatii.
Pentru prevenirea sindromului de sevraj se
Sertraline 0 + 25-50 200 mg/zi recomanda reducerea treptata a dozelor de-alungul a
4 saptamani.
Venlafaxine ++ + 18,7- 375 mg/zi In mare masura efectele adverse sunt similare cu
37,5 cele ale inhibitorilor selectivi de recaptare a
Inhibitorii selectivi ai serotoninei si includ greata, reducerea apetitului,
Duloxetine ++ + 30 120 mg/zi constipatie, cefalee si disfunctie sexuala. Riscul de
recaptarii serotoninei si hiponatramie si de sindrom de sevraj este prezent.
noradrenalinei In cazul venlafaxinei se mai raporteaza cresterea
presiunii arteriale si tahicardie, ceea ce impune o
precautie cand se administreaza bolnavilor cardiaci.
Antidepresivele triciclice Imipramina +++ +++ 10-25 300 mg/zi Printre cele mai frecvente reactii adverse sunt
(inhiba recaptarea serotoninei, efectele anticolineregice (gura uscata, constipatie,
noradrenaliei si a altor tulburari de vedere, retentie urinara, transpiratii,
Amitriptilina +++++ +++++ 25-50 300 mg/zi
neuromediatori) crestrea in greutate), efectele antihistaminice
(sedarea) si efectele antagonice alfa-adrenergice
Clomipramina +++++ ++++ 25 300 mg/zi (hipotensiune arteriala). Atentie particulara trebuie
data efectelor cardio-toxice (tulburari de conducere
Nortriptilina +++ ++ 10-25 150 mg/zi si aritmii) si generarii de convulsii.
Doxepin +++ ++++ 10-20 300 mg/zi
99
Agenti care cresc Mirtazapine +++ ++++ 10-15 45 mg/zi Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale,
serotonina si disfunctii sexuale, sedare si crestere in greutate.
noradrenalina
Agenti care cresc Trazodone 0 ++++ 100 600 mg/zi Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale, sedare,
noradrenalina hipotensiune arteriala, tahicardie.
Agenti care cresc Bupropion 0 0 100 450 mg/zi Efecte adverse: agitatie, insomnie, tremor, scaderea
noradrenalina si apetitului, tulburari gastro-intestinale, fenomene de
psihoza.
dopamina
Inhibitorii Tranylcypromi 10 60 mg/zi Administrarea IMOA conduce la imposibilitatea
monoaminoxidazei ne metabilizarii alimentelor ce contin tiramina precum
branza, si exista astfel pericolul de crize
hypertensive.
Moclobemide + 0 100 600 mg/zi
Sindromul serotoninic este potential complicatia cea mai de temut cand se administreaza
antidepresive care cresc concentratia serotoninei cerebrale. Probabilitatea cea mai mare de
aparitie a acestei complicatii este cand se asociaza inhibitori de recaptare a serotoninei cu
Nota referitor la asocierea antidepresivelor IMAO, tramadol, triptofan sau cu alte medicamente care inhiba degradarea metabolica a
intre ele sau cu alte medicamente antidepresivelor (prin activitatea citocrom P450) sau cand se administreaza doze prea mari si
timp indelungat. Semnele sindromului serotoninic merg de la diaree la tremor si neliniste
motorie, mioclonus, confuzie, convulsie si moarte. Suspiciunea aparitie acestui sindrom
trebuie sa conduca la oprirea imediata a antidepresivelor.
Tabelul Nr. 2: Tabel sinoptic cu clasele de antidepresive, modul lor de actiune, efectele secundare si dozele minime si maxime
terapeutice
100
Citalopram Escitalopram Paroxetina Fluoxetina Sertralina Venlafaxina Mirtazapina Duloxetina Bupropion

(Celexa) (Lexapro) (Paxil) (Prozac) (Zoloft) (Efexor) (Remeron) (Cymbalta) (Wellbutrin)
Crestere in
greutate - - + - - - + - -
Disfunctii
sexuale + + + + + + - + -
Sedare/
oboseala +/- - + - - +/- + - -
Greata/
diaree/
alte
tulburari + + + + + + - + -
gastro-
intestinale
Neliniste
psiho-
motorie - - - + - - - - +
Insomnie
- - - + - - - - +
Tabel Nr. 3: Tabel sinoptic cu efectele secundare ale antidepresivelor de prima alegere, folositor atunci cand se ia in considerare
selectarea unuia din ele (dupa Zimmerman, 2010)193
193
Mark Zimmerman, Galione JN, Attiullah N, et al. (2010): Underrecognition of Clinically Significant Side Effects in Depressed Outpatients. Journal of
Clinical Psychiatry, 71(4):484–490
101
18.3.5. Asocierea a doua antidepresive.. In mod traditional tratamentul

antidepresiv incepe cu alegerea unui antidepresiv dintre cele din prima linie. Daca
raspunsul la tratament nu se obtine intr-o perioada rezonabila de timp (4 saptamani) se
pune problema cresterii dozelor, augmentarea actiunii lui, inlocuirii antidepresivului sau
asocierea cu un alt antidepresiv. Actualmente s-au acumult evidente precum ca asocierea a
doua antidepresive poate furniza un surplus de eficacitate. Dupa Stahl (2009)194 asocierea a
doua antidepresive care se actioneaza asupra diferitilor neuromediatori este mai buna decat
a unui singur antidepresiv care are o actiune limitata. Pentru Fava si Rush (2006)195 aceasta
asociere conduce la o “actiune multifunctionala”. Astfel, Nelson si colab. (2004)196 au
aratat ca combinarea fluoxetinei, inhibitor selectiv de serotoninc, cu desipramina (inhibitor
de recaptare a noradrenalinei, este mai buna decat actiunea singulara a fiecaruia din aceste
antidepresive. Mai mult, Blier et al (2009)197 au demonstrat ca asocierea paroxetinei cu
mirtazapina, sau a mirtazapinei cu fluoxetina sau venlafaxina duce la o crestere de doua ori
a ratelor de remisiune.
18.3.6. Depresia bipolara. Problema depresiei din cadrul tulburarii bipolare
necesita o atentie deosebita pentru ca ridica atat probleme specifice de diagnostic si
tratament, cat si riscul de virare in manie sub actiunea antidepresivelor. Prelis si colab.
(2006)198 gasesc urmatoarele diferente intre depresia bipolara si cea unipolara: i) indivizii
cu depresie bipolara prezinta istorie familiala de tulburare bipolara, au un debut mai
timpuriu in viata, au un numar mai mare de recaderi depresive si prezinta opt simptome din
scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asbereg; ii) indivizii cu depresie unipolara
prezinta mai mult anxietate, tristete, insomnie, afectari cognitive si tulburari somatice. Intr-
194
3. Stahl SM (2009): Multifunctional drugs: a novel concept for psychopharmacology. CNS Spectrum
14(2): 71–73.
195
Fava M, Rush AJ (2006): Current status of augmentation and combination treatments for major depressive
disorder: a literature review and a proposal for a novel approach to improve practice, Psychotherapy and
Psychosomatics, 75(3):139–153.
196
Nelson JC, Mazure CM, Jatlow PI, et al (20040: Combining norepinephrine and serotonin reuptake
inhibition mechanisms for treatment of depression: a double-blind, randomized study, Biological Psychiatry,
55(3): 296–300
197
Blier P, Gobbi G, Turcotte JE, et al (2009): Mirtazapine and paroxetine in major depression: a comparison
of monotherapy versus their combination from treatment initiation. European Neuropsychopharmacology,
19(7): 457–465.
198
Prelis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA (2006): Clinical features of bipolar depression versus
major depressive disorder in large multicenter trials, Am J Psychiatry, 163:225–231.
102
o trecere in revista quasi-exhaustiva a literaturii, Malhi si colab. (2009) gasesc caracteristici

speficice ale depresiei bipolare, prezentate in Tabelul Nr. 4 si medicamentele cu evidenta
cea mai ridicata, prezentate in Tabelul Nr. 5.
Fenomenologie Simptome atipice

Iritabilitate
Melancolie
Lentaore/agitatie psihomotorie
Psihoza
Cursul bolii Episodele de depresie sunt scurte
Debutul la o varsta tanara
Prezinta recurenta sau cicluri rapide
Raspuns la antidepresive Toleranta
Tratamentul induce mania
Produce cicluri rapide sau stari mixte
Tabelul Nr. 4: Caracteristicele depresiei bipolare (dupa Mahli si colab. 2009)
Faza prima alegere monoterapie litiu, lamotrigina, quetiapina,

acuta
combinatii litiu+carbamazepina/valproat,
litiu+quetiapina
adjuvant antidepresive, olanzapina, antipsihotice
Faza de prima alegere monoterapie litiu, lamotrigina, olanzapina
Intretinere a 2-a alegere monoterapie valproat, quetiapina, aripiprazol
combinatii litiu+quetiapina, litiu-olanzapina
Tabelul Nr. 5. Medicatia depresiei bipolare (dupa Mahli si colab. 2009).
Foarte recent Nivoli si colab. (2011)199 trec in revista 204 articole ce prezinta
rezultatele diferitelor studii clinice si constata ca quetiapina este cea mai buna alegere
pentru monoterapia depresiei bipolare, in timp de antidepresivele si lamotrigina au dat
rezultate indoielnice.
199
Nivoli AM, Colom F, Murru A, Pacchiarotti I et al (2011): New treatment guidelines for acute
bipolar depression: a systematic review, Journal of Affective Disorder, 129(1-3): 14-26.
103
In incheierea acestei sectuini destinate terapie tulburarii depresive se prezinta in

Figura Nr. 1 algoritmul de tratament al unui pacient cu tulburare depresiva. Acest algoritm
sintetizeaza pasii logici si necesari ce trebuie facuti de terapeuti in initierea si urmarirea
unui pacient in diferite ipostaze ale suferintei lui.
Mentionez ca aceasta sectiune nu are scopul de a prezenta in detaliu tratamentul
antidepresiv, ci doar sa faca o trecere in revista succinta care se initieze cititorul in legatura
cu modul in care anumiti agenti farmacologici sunt utilizati astazi pentru stapanirea
tulburarilor afectiv-emotionale.
104
Dr. Radu Vrasti Reglarea emotionala
Diagnostic de episod depresiv major
Evaluare: suicidalitate, severitate, istorie de

manie, trasaturi psihotice, comorbiditate
Prezinta ideatie suicidara Prezinta istorie de bipolar Episod severitate medie/mare Prezinta trasaturi psihotice
Depresie bipolara
Considera:
- programul de siguranta
- numire manager de caz ISRS + LAM/QUET/OLA ISRS/ADT + psihoterapie ISRS/ADT + antipsihotic
- medicatie (RSP, OLZ, QUET, ARIP, ZIP)
- psihoterapie
Monitorizeaza tratamentul:
ISRS/ADT + psihoterapie - la medicatie la 2 sapt.
- la psihoterapie dupa fiecare sedinta.
Evalueaza raspunsul:
- la antidepresive dupa 4 sapt.
- la antipsihotic dupe 2 sapt.
- la psihoterapie dupa 6 sapt.
Disparitia simptome psihotice
Se continua fara antipsihotic
105
ISRS = inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei Raspuns insuficient

ATD = antidepresive triciclice
RSP = risperidona Raspuns bun
OLZ + olanzapina
QEUT = quetiapina
ARIP = aripiprazolul Forma refractara
ZIP = ziprasidona
LAM = lamotrigina
Li = litiu
TRI = triptofan
Considera:
- revizuirea diagnostiului
- cautarea comorbiditatii
- cresterea dozelor
- schimbarea antidepresivului
- asociarea ISRS + ATD
- augmentare cu Li, TRI,
acid folic
Raspuns bun
Considera continuarea
tratamentului 9-12 luni
Graficul Nr. 1: Algoritmul de terapie a episodului depresiv (www.vrasti.org)©
106
18.4. Tratamentul tulburarilor anxioase
Partea – II va continua pe masura redactarii materialului
107

Emotional Regulation Monografie PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Emotional Regulation Monografie PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Radu Vrasti Reglarea Emotionala

Partea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic

Partea II – Tratamentul farmacologic si psihoterapic al tulburarilor emotionale

Partea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic

suma de interactiuni sociale coordonate ale indivizilor care o compun, interactiuni ce o

3. Trasaturile esentiale ale emotiilor

4. Modelul modal al emotiilor

SITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSUL

Fig. Nr. 1: Procesul secvential al generarii emotiei (dupa Gross si Thompson,

5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?

6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-control

7. Cum se defineste reglarea emotionala:

mecanismul de reglare automata a emotiilor este intrinsec si primordial in viata indivizilor,

Fig Nr. 2: Reglarea emotionala ca parte a reglarii afectului (Gross si Thompson,

Foarte important este rolul jucat de reglarea emotionala in procesul de allostasie.

comportamentul la o varietate larga de standarde, de a-si schimba comportamentul curent

8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala

8.2. Strategiile de reglare emotionala

Selectia Modificarea Deplasarea Schimbarea Modularea

SITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSUL

Fig. Nr. 3: Modalitatile de reglare a emotiilor (dupa Gross si Thompson, 2007)

8.2.1. Selectarea situatiei

8.2.2. Modificarea situatiei

8.2.5. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitiva

balantei cost/beneficiu a consecintelor raspunsului emotional. Conceptul de reglare

procesele cognitive recruteaza emotii primare, le activeaza si formeaza impreuna o viata

8.2.5. Modularea raspunsului

prezinta o buna capacitate, ei au dificultati in reglarea emotionala de zi cu zi, aceasta din

4. Nu exista ne-reglare emotionala, pentru ca existenta emotiilor presupune in mod

10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionale

11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionale

emotional in afara si ceea ce este in interiorul individului; viii) mixarea, intelegerea ca o

12. Reglarea emotionala si temperamentul

13. Reglarea emotionala si varsta:

sperietura si frecventa clipitului) a aratat ca in timp ce reactivitatea si modularea

Tabelul Nr. 1: Strategiile de reglare emotionala folosite de oameni in varsta

Individul doreste sa regleze emotiile in functie de scopurile lui si astfel exista

pentru o judecata morala. De asemenea, s-a constatat ca emotiile pozitive promoveaza

15. Reglarea emotionala si psihopatologia

dificultati de atentie si concentrare si cand sunt externalizate, sub forma de agresivitate,

Depresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, indivizii

Turk si colab (2005)78 si Mennin si colab (2005)79 au demonstrat ca indivizii cu

La fel se prezinta situatia si in cazul tulburarilor alimentare, in special in cazul

impulsivitate. Astfel, persoanele cu aceasta afectiune prezinta un prag scazut la frustrare,

deficiente cognitive de auto-control, precum inabilitate de a amana gratificarea, tulburari de

16. Masurarea reglarii emotionale

16. 1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative (General

16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie - trasatura (Trait Meta-Mood Scale –

de fiecare item. Raspunsul se intinde de la 1 = aproape niciodata la 5 = aproape tot timpul.

16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (General

analiza factoriala a evidentiat trei factori: senzitivitate emotionala, raspuns emotional si

16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (Emotion Regulation

16.6. Scala dereglarii emotionale (Emotion Dysregulation Scale –EDS) este un

psihopatologice (Bradley si colab. 2011)104 si Westen (1999)105. Scala evalueaza domeniile

16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (Cognitive Emotion Regulation

emotionala de a face depresie sau anxietate si pentru a dimensiona modalitatile terapeutice

17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionala

Metoda diagnosticului prototipic dezvoltata de Westen (Westen si colab. 2002113,

2005)116; Meehl nu credea in teoriile psihopatologice si cercetarile care nu reflecta imersia

17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizate

Westen si colab. (2012)119 fac o analiza factoriala a raspunsurilor a 1.201 psihiatrii

Tulburari emotionale internalizate Tulburari emotionale externalizate

Tabelul Nr. 2: Exemple de internalizare si externalizare a problemelor de reglare