Semiología clínica aplicada al enfermo quirúrgico

Introducción

Semiologia: Ciencia que estudia síntomas y signos, es decir, las manisfestaciones de la enfermedad. La
semiologia se basa en la semiotecnia (como buscar) y la clinica semiologica (como interpretar).

Síntomas: Es lo que relata el paciente y tiene por característica que es subjetivo

Signos: Es un malestar que refiere el paciente pero que es objetivo que es medible puede ser la presión, la
temperatura, un aumento de volumen, una hemorragia, etc.

Síndrome: Es un conjunto de síntomas y signos que obedecen a una causa inespecífica. En la parte
nuestra, cabeza y cuello es difícil tener un síndrome salvo un síndrome febril. Tambien es como la primera
escala dentro de lo que es el escalafón de la busqueda del diagnostico final. El síndrome es lo mas amplio
que uno puede encontrar, es el punto de partida.

Enfermedad: Entidad clínica que obedece y presenta signos y síntomas pero a una causa mas especifica.

El objetivo final es llegar a un diagnostico claro y especifico con lo cual planteemos un plan de tratamiento.

Todo lo que nosotros podamos recoger de la semiologia lo vamos a transferir a un documento que es
nuestra ficha clinica

La entrevista médica

Condiciones

Saber escuchar y dirigir la entrevista: Importante para cuando los pacientes se ponen a hablar de cosas
sin relacion con la enfermedad, sin embargo es necesario escucharlo y dejar que se explaye hasta esperar
claves que tengan que ver con la patología, para escarbar en eso y guiar la conversacion hacia donde nos
sirve

Saber qué y cómo preguntar: En la medida que el paciente va contando sus antecedentes y vamos
teniendo una idea de lo que puede ocurrir, nosotros lo vamos a ir guiando y vamos a preguntar
dirigidamente respecto un síntoma , signo o evento que el paciente pudiera tener respecto a la patología
que nosotros estamos pensando.

Cómo tomar nota y recoger la información: La idea no es que cuando el paciente este contando su
historia no estemos anotando en la ficha porque esto tiende a comprometer la relacion medico paciente y a
perder la confianza.

Lenguaje no hablado: Importante para cuando el apaciente viene precedido por algún cuadro de angustia
o de ansiedad, parece que el dolor es evidente y manifiesto, entonces todo lo que el paciente no diga y que
tiene que ver con su facie ,con su expresión, su forma de caminar, de vestirse incluso con los familiares
que lo acompañan.es bueno tenerlo considerado
Ficha clinica
Caracteristicas

 Es facilmente leible
 Posee-importancia legal
 Permite extraccion de conclusiones

Formato ficha clínica

1. Identificación del paciente

2. Motivo de consulta
3. Anamnesis próxima
4. Anamnesis remota
 Personal
 Familiar
5. Examen físico
 General
 Segmentario
6. Hipótesis diagnóstica
7. Exámenes complementarios
8. Diagnóstico definitivo
9. Plan de tratamiento

Motivo de consulta: Es la causa de porque el paciente esta consultando. El motivo biológico porque el
paciente se entrevista con nosotros.

Anamnesis próxima: va muy de la mano con el motivo de consulta y es, en pocas palabras, la enfermedad
actual. Es toda la historia de la enfermedad previa hasta el momento que nos consulta.
Por ejemplo, si el motivo de consulta es el dolor la ananmesis próxima será toda la historia o evolución
del dolor desde que apareció hasta el momento que el paciente esta consultando.
Es la parte mas importante de la ficha porque en un alto porcentaje vamos a llegar a aun diagnostico
solamente con la enfermedad actual

Anamnesis remota: antecedentes personales del paciente no necesariamente ligados a la enfermedad

actual por la cual consulta.

Historia clínica
Sus partes son:
1. Identificación del paciente, Rut, numero de teléfono , dirección , etc. (datos administrativos).
2. Problema principal o motivo de consulta: enfermedad actual causa por la que el paciente esta
preguntando
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima: historia de la enfermedad actual
4. Antecedentes o anamnesis remota
5. Revisión por sistemas

Problema principal o motivo de consulta

Lo mas importante de la ficha, en alto porcentaje nos lleva al diagnostico
  Causa de la consulta: motivo biológico por la cual el paciente esta preguntando, la noxa, el daño ,
la enfermedad
 Identificación de la naturaleza del problema: es el ideal de esta entrevista , identificar la causa, el
por que se a producido
 Jerarquizar las inquietudes del enfermo: dar las propiedades que corresponden , ordenar la
importancia que tienen los diversos signos y síntomas que el paciente esta entregando.
Jerarquerizar la información importante de lo que es un complemento
 Considerar familiares o acompañantes: esto es importante en casos particulares donde por
ejempo el paciente viene con un daño neurológico, inconsciente, niños , abuelos

Anamnesis próxima o enfermedad actual

Parte fundamental en la historia clínica

 Presentación cronológica de los síntomas

 Consulta dirigida de síntomas
 Detallar síntomas que no aparecen en la historia: esto se refiere que muchas veces el paciente
va narrando la historia de su enfermedad y uno ya puede tener una idea, y pueden haber algunos
síntomas que el paciente remita o no describa, pero que a nosotros nos parecería raro que no
existan en el cuadro que sospechamos

Anamnesis remota personal

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos): existen patologías importantes que conviene

tener presentes
o HTA
o DM
o ENF autoinmunes
o Coagulopatias

*Tener en cuenta que alguna patología no-quirúrgica que haya requerido hospitalización nos indica algún
grado de gravedad.

 Antecedentes ginecoobstétricos
o Partos
o Abortos
o Cesáreas, etc.

 Hábitos
o Tabaco, alcohol, drogas, etc.
o Presencia de algún habito relacionado
o Cantidad
o Frecuencia
o Si es que el habito esta detenido, hace cuento tiempo de su ultimo episodio
A) Alcohol
o Tipo (gradación alcohólica proporcional al daño hepático)
o Cantidad
o Frecuencia
o Implicancias sociales del consumo
B) Drogas
o Se debe preguntar con criterio
 o Importancia en la interacción con medicamentos
 Antecedentes sobre uso de medicamentos
o Que medicamento consume
o Hace cuanto tiempo
o Quien se los indicó (automedicación)

 Alergias, vacunas

 Antecedentes sociales y personales

o Conocer el entorno social en el que viven
o Su nivel de ingresos
o Sistema previcional
o Religión y creencia (testigos de Jehová rechazan la transfusión sanguínea)

Anamnesis remota familiar

 Esto tiene que ver con los familiares mas directos padres hermanos, hijos
 Edad en la que aparece la enfermedad (determinación de herencia) en los familiares directos
 Especialmente las enfermedades cardiovasculares.

Familiar directo con antecedente de alguna de estas patologías de origen precoz predispone que en
algún momento nuestro paciente presente esta patologia

o Hipertensión arterial
o Diabetes mellitus
o Dislipidemias
o Enfermedades coronarias
o Cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon)
o Enfermedades cerebrovasculares
o Alergias, asma
o Trastornos psiquiátricos (depresión, enfermedad bipolar)

 Identificación y caracterización de los síntomas

 Qué es lo que siente
 En qué parte y hacia dónde se irradia (dolor)

Esto tiene mas valor para cuando el motivo de consulta es el dolor

 Cuándo comenzó el síntoma
 Cómo ha evolucionado el síntoma
 Con qué se modifica
 Con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia

Este cuestionario anterior es bueno tenerlo siempre presente para cada vez que el paciente este
consultando por diversas patologías.

Patologías mas frecuentes en estomatología

 Dolor
 Movilidad dentaria
 Aumento de volumen
 Trauma
 Pérdida de continuidad tisular
  Salida de contenido
 Limitación de movilidad mandibular
 Asimetrías
 Derivaciones

Caracterización del dolor (UTICFAS)

 Dónde duele (ubicación) U :Que el paciente a medida que nos cuente el problema nos refiera
anatómicamente el lugar donde le duele.
 Cuál es el carácter, tipo de dolor, o cómo duele (tipo) T: Esto lo podemos interpretar desde el
punto de vista medico, traduciendo lo que dice el paciente. Por ejemplo Arde (urente), Pica (prurito).
 Qué intensidad alcanza y cómo varía (intensidad) I: A pesar de que el dolor es difícil de
cuantificar objetivamente existen métodos para medir el dolor en clínica.

Los recursos para evaluar el dolor ayudan a los pacientes a describir el dolor que sienten. La escala del
dolor es un recurso que se usa comúnmente para describir la intensidad del dolor, o qué tanto dolor está
sintiendo el paciente. Las escalas del dolor incluyen la escala de clasificación numérica, la escala análoga
visual, la escala de categorías y la escala de rostros de dolor.
En la escala de clasificación numérica, a la persona se le pide que seleccione un número entre 0 (nada de
dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qué tanto dolor está sintiendo.

Escala numerica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El peor
Nada de dolor
dolor imaginabl
e

Muchas veces no estemos de acuerdo con la escala que le asigna el paciente a su dolor, pero no se debe
caer en el error de objetivizar el dolor según lo que nosotros pensamos, solo debemos tomar la información,
para determinar si es que quizás bajo ese dolor referido por el paciente se pudiera encontrar alguna
patología del tipo ansiedad, por ejemplo.

 Evolución o comienzo (comienzo) C: Se refiere a como se ha ido presentando en el tiempo esta

patología.
Básicamente los dolores pueden tener 3 presentaciones:
o Súbito(se presento en una intensidad 10 en el momento en que aparece): En nuestra
área no existen, si en medicina por ejemplo las perforaciones intestinales, el rompimiento de
grandes vasos, etc.
o Brusco: en poco tiempo alcanza una escala importante.
o Progresivo: lentamente comienzan a hacerse más dolorosos hasta que el paciente decide
consultar.
  Con qué aumenta y con qué disminuye (factores modificantes) F: Que eventos van modificando
el síntoma, Ya sea el consumo de un analgésico, la postura en cama, alguna temperatura, algún
alimento, etc.

 Actitud del enfermo frente al síntoma (actitud del enfermo) A: Que hace respecto al dolor,
Consultas previas, Se pone algo caliente o algo frío, etc.

 Manifestaciones asociadas (síntomas acompañantes) S: Esto es característico de cuadros un

poco mas complicados donde el paciente va a consultar por un cuadro dentario y acompañado de
eso hay un aumento de volumen, compromiso del estado general , un cuadro febril, hemorragia, etc.
El síntoma acompañante debe ir ligado al motivo de consulta.

Examen físico
Consta de 4 partes independiente de la región anatómica que vamos a examinar

Cómo se examina:
 Inspección: Lo que nosotros vemos de nuestro paciente
 Palpación:
 Percusión: en el area estomatologica no se ocupa mucho.
 Auscultación
 Olfación

Inspección:

 La información que nosotros solo percibimos mirando nuestro paciente: nos debemos fijar
desde el momento que nuestro paciente entra, ver como deambula, como se desenvuelve , como
conversa, etc.

 Actitud del paciente

o Comienza al hacer contacto con el paciente
o Aspecto, actitud, comunicación
o Considerar presencia de familiares y acompañantes
Importa en adultos mayores y niños

Palpación
 Aporta gran cantidad de información
 Complemento a la inspección
 Técnica depende del objetivo
La forma de palpar va a tener que ver un poco con lo que nosotros queremos palpar. Por ejemplo si
nosotros queremos palpar un aumento de temperaturas local en la cara por ejemplo es valido tocar con la
palma de la mano o los pulpejos de los dedos

Percusión
En nuestra área se ocupa muy poco, es mas común en medicina (examen de torax , abdomen).
Básicamente es un Golpe que produce un sonido interpretable clínicamente lo cual permite distinguir
características del tejido subyacente, puede ser un tejido grueso, una cavidad con liquido, etc. y así poder,
en algunos casos, compararlo con el lado homólogo.

Percusión directa o indirecta: Se refiere a que puede ser directa con los dedos o con una mano
sobrepuesta sobre la otra.
Auscultación
Es la Interpretación de ruidos generados por el organismo. Puede ser:

Directa o indirecta (fonendo): Uso correcto del estetoscopio nos permitirá reconocer una gran cantidad de
signo.
Zonas de auscultación nos permite saber lo que es normal de lo patológico

Una vez que ya hemos hecho la anamnesis correctamente, hemos hecho el ingreso medico el paso
siguiente.

Formulación de una hipótesis diagnóstica

Posee un requisito el cual es que la hipótesis diagnostica debe ser elaborado solo con la
información que hemos reunido hasta ese momento

¿Cómo surgen los diagnósticos?

 Conocer posibles causas de los distintos síntomas y signos: Depende de la experiencia y de
los conocimientos que se tengan. En la medida en que un paciente nos cuente un síntoma debemos
ser capaces de relacionarlo de inmediato con una patología, lo mismo con un signo.

 Saber agrupar los síntomas y signos en síndromes: Cuando no se puede dar explicación a todos
lo signos y síntomas , se hacen diagnósticos sindromaticos, esto sin embargo no es común en
nuestra área.

Formulación del diagnóstico

Todos los síntomas o signos clínicos que recopilamos en el paciente no constituyen un diagnóstico,
sino que constituyen un problema clínico.
Ejemplo: Aumento de volumen, una región dolorosa, equimosis, etc.
Estos problemas clínicos pueden estar contextualizados en un diagnostico sindromatico o en un diagnostico
de una enfermedad.

Finalmente lo que se busca es reconocer la enfermedad que afecta al paciente, mediante la

agrupación de signos, síntomas y su relación.

Semiología y examen físico de cabeza y cuello

1.Cabeza (cráneo):

Inspección
 Inspección: se busca determinar
 Conformación general
 Tamaño
 Simetría

 Tipos de cráneo:

o Braquicefalia: Se denomina braquicefalia a aquella forma craneal en la que predominan los

diámetros transversales respecto a los fronto-occipitales. Las estructuras encefálicas se
hallan dentro de los límites de la normalidad.
 o Dolicocefalia: Se denomina dolicocafalia a aquella forma craneal en la que predominan los
diámetros fronto-occipitalesles respecto al los diámetros tranversales

o Macrocefalia: aumento global del tamaño cefalico

Proporción normal es de 5/3 donde predomina el diámetro longitudinal

 Posiciones anormales del cráneo

o Lateroflexión cervical: cráneo inclinado hacia un lado
o Retroflexión cervical: cráneo inclinado hacia atrás
o Anteroflexión cervical: cráneo inclinado hacia adelante

Causas
 Tortícolis: contractura permanente y sostenida de la musculatura cervical, puede ser
congénita
 Meningitis: el cráneo se inclina hacia posterior
 Tétano
 Artrosis

Tortícolis congénita

palpación
 Palpación
o Que podemos palpar
 Edema
 Hematomas: colección de sangre extravasada
  Enfisema: colección de aire en los tejidos y se presenta a la palpación como un
crepitación
 Fontanelas: nos entrega información respecto al crecimientos y desarrollo del
cráneo

Examen por regiones

o Examen topográfico de cabeza y cuello

A)Frente
Es el espacio comprendido entre la Implantación del pelo y la cejas Puede ser constitucionalmente
grande o una secuela de un cuadro patológico (sífilis, raquitismo).

 Arrugas: dan cuenta el estado anímico del paciente

 Parálisis facial : en estos casos existe un borramiento de las arrugas de la frente del lado
comprometido (parálisis facial periférica).

B)Ojos
Globo ocular. Intentamos evaluar anatomia y funcionamiento
o Exoftalmo: protrusion del globo ocular
 Causas  hipertiroidismo
 Puede ser uni o bilateral
o Enoftalmo: retrusion del globo ocular
 Causa: traumatismo, defectos musculares o tendinosos
 Puede ser uni o bilateral
o Ptosis: En medicina, se entiende por ptosis como la posición anormalmente baja del párpado
superior haciéndose colgante cuando la persona intenta mirar hacia delante
o Movilidad ocular: En condiciones normales debe existir un paralelismo de ejes, cuando
este paralelismo no ocurre estamos frente a un estrabismo
o Nistagmo: es un movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. El movimiento puede
ser horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una combinación de estos producto de una
secuela neurológica o postraumatismo afectando la zona laberíntica o cerebelosa.
o Pupilas
 Tamaño
 Midriasis: aumento del diámetro de la pupila (dilatación).
 Miosis: disminución del diámetro pupilar (contracción).
 Simetría pupilar (ISOCORIA)
 Anisocoria

La anisocoria es un signo médico que se define como una asimetría del tamaño de las pupilas, debido a un
diferente estado de dilatación de dicha estructura, sea por una miosis (contracción pupilar) o una midriasis
(dilatación pupilar) anormal y unilateral
Causas:
1. Vasculares: Accidentes vasculares encefálicos, aneurismas cerebra
2. Tumorales: Cerebrales, Sindrome de Claude Bernard-Horner producido por tumores torácicos (se
caracteriza por ptosis, miosis y enoftalmos)
3. Infecciosas: Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales.
4. Medicamentos oftalmológicos: Atropina, otros.
5. Otras: Glaucoma.
  Reflejos fotomotor y consensual

El reflejo fotomotor, es una función del sistema nervioso parasimpático que controla la entrada de luz a la
retina del ojo
Si se hace brillar una luz hacia un ojo, es una respuesta normal que se contraigan las 2 pupilas(consensual), y
esto se debe a las vías aferentes del nervio óptico (par craneal II), y a las vías eferentes del nervio
occulomotor (par craneal III).
En el ojo que se hace el estimulo ocurre el reflejo fotomotor y en el ojo contralateral ocurre el reflejo
consensual

C)Nariz:
inspección
Diferentes formas, muchas no patológicas sino que constitucionales (chicas, grandes, secuelas de traumas,
etc).

 Deformación: Estas deformaciones pueden ser en eje frontal o en el eje lateral y habitualmente es
secuela de algún cuadro previo :traumatismo o enfermedad.

 Trauma nasal
o Obstrucción nasal
o Hematoma septal (manejo de urgencia)
o Epistaxis
Estas tres manifestaciones clinicas requieren saber manejarlas para evitar alguna secuela en esta
zona

D) Orejas
 Tamaño
o Macrotia: pabellón auricular grande
o Microtia: pabellón auricular chico
Esto constitucionalmente no tiene ninguna implicancia clínica, no tiene nada patológico.

Pesquisar: las orejas son un buen lugar para ver cambios de coloración de la piel.

 Cianosis: color de la oreja violáceo o azulado.

 Anemia: color de la oreja un poco más pálida.
 Ictericia: color de la oreja un poco mas amarillenta
 Deformación, asimetrías: Dan cuenta de algún cuadro congénito o alguna deformación
craneofacial que involucre a la región del primer y segundo arco branquial
 Nódulos hélix: A nivel de helix se pueden observar unos nódulos de consistencia firme,
blanquecinos, no dolorosos los cuales corresponden a un signo de la enfermedad de la gota, y se les
llaman tofos (patognomónicos del cuadro de la gota).

E) Boca
 Labios: Inspección.
 Herpes
 Queilitis
 Cáncer
 Otros

 Mucosa bucal
 Lesiones cancerizables
  Estomatitis
 Candidiasis
 Cambios coloración, etc.

 Encías: Semiologicamente aporta mucha información , y puede ser el debut de algunos cuadros
hematológicos o infecciosos severos

 Dientes
 Fórmula dentaria
 Anomalías dentomaxilares
 Oclusión
 Caries, etc

F) Lengua
 Humedad
 Coloración
 Papilas

 Tamaño
o Temblor, parálisis (manifestaciones de patologías del SNC)
o Deshidratación
o Atrofia

Cualquier patología que afecte a la lengua aparte de estos signos antes descritos va acompañada de
otras entidades clínicas como dislalia (incapacidad para pronunciar correctamente ciertos fonemas o
grupos de fonemas) baja de peso, adenopatía cervical, dolor, etc.

2.Cuello

Este examen se ha dejado un poco de lado pero es necesario realizar:

 Inspección
 Palpación
 Auscultación

Se debe examinar dirigidamente a buscar lo siguiente:

 Pulsos carotídeos
o Presencia
o Simetría
o Frecuencia
o Elementos agregados :flebito(inflamación de una vena), vibraciones, etc.

 Yugulares: En condiciones normales el paciente de cubito no deberían notarse clínicamente este

pulso yugular. Si no es así se debe considerar en la ficha para una posible derivación al medico

 Tiroides
o Tamaño (bocio)
o Extensión
o Movilidad
 Dinámica cervical: Movimientos de extensión, flexión, etc. Deben estar en rangos normales

 Adenopatías: Estudio de toda la cadena ganglionar de la región cervical, esto cobra mayor
importancia cuando se sospecha de cuadros inflamatorios, infecciosos o neoplásicos