DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 1

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara

LP 07 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN GENERAL

Semestrul I 2016-2017

MODIFIC RI ECG ÎN ISCHEMIA MIOCARDIC .

MODIFIC RI ECG ÎN TULBUR RILE DE CONDUCERE
OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfâr itul acestei lucr ri, studen ii trebuie s :
1. Recunoasc modific rile ECG din angina pectoral .
2. Recunoasc , stabileasc stadiul evolutiv i localizeze infarctul miocardic.
3. Recunoasc modific rile ECG din blocurile atrioventriculare i intraventriculare.
4. Recunoasc modific rile ECG din sindroamele de preexcita ie.

I. MODIFIC RI ECG ÎN ISCHEMIA MIOCARDIC

A. Modific rile ECG în ANGINA
PECTORAL
Principiu: modific rile ECG din angina
pectoral se caracterizeaz prin alterarea
PRIMAR a repolariz rii ventriculare care
determin modific ri ale segmentului ST -
LEZIUNEA electric i ale undei T -
ISCHEMIA electric , care trebuie s fie
prezente în minimum dou deriva ii ECG
concordante.
a) Modific rile segmentului ST
Leziunea ECG subendocardic (Fig.1)
este întâlnit în cazul ischemiei cronice
(angina pectoral stabil /instabil , ischemia
silen ioas , ischemia din cursul probei de
efort)
determin subdenivelarea segmentului ST
1 mm, orizontal sau descendent , cu
o durat de minim 0,08 sec. dup punctul J.

Figura 1. Aspect ECG de LEZIUNE SUBENDOCARDIC în angina pectoral .

Subdenivelare de segment ST descendent (în DII) i orizontal (în V5).

Observa ie!
Subdenivelarea ST rapid ascendent este considerat
determin supradenivelarea segmentului ST
normal , f valoare diagnostic pentru angina pectoral .
Apare fiziologic în cursul efortului fizic sau a tahicardiilor 1 mm care este tranzitorie (dispare în
sinusale indiferent de etiologie. câteva minute/ore dup încetarea
durerii/efortului).
Leziunea ECG transmural (Fig.2)
este întâlnit în ischemiile acute severe din De re inut!
angina vasospastic Prinzmetal (dar i în alte Supradenivelarea segmentului ST este
forme de angina instabil ) sau în cursul probei caracteristic i infarctului miocardic de tip STEMI
de efort (indic stenoz coronarian strâns în stadiul acut în care supradenivelarea persist
sau spasm coronarian) pentru mai multe zile.
2 |Electrocardiograma
Figura 2. Aspect ECG de LEZIUNE TRANSMURAL .
b) Modific rile undei T
Corespund ischemiei electrice i constau în:
und T aplatizat , izoelectric sau
und T inversat (negativ ) sau
und T simetric , ascu it (normal, unda T
este asimetric , rotunjit )
De re inut!
Modific rile izolate ale undei T neînso ite de
modific ri ale segmentului ST sunt sugestive, dar
NU au valoare diagnostic cert pentru ischemia
acut /cronic !
B. Modific rile ECG în INFARCTUL
MIOCARDIC
Principiu: alterarea PRIMAR a începe s se constituie (Fig.3 stânga) la 8 -
DEPOLARIZ RII i a REPOLARIZ RII
ventriculare determin modific rile undei Q i
respectiv, ale segmentului ST i undei T.
Infarctul miocardic determin modific ri ECG
(„semne”) atât în deriva iile care exploreaz
nemijlocit zona de infarct numite deriva ii
directe, cât i în cele ce exploreaz infarctul
printr-un perete miocardic normal numite
deriva ii indirecte.
Clasificare: în func ie de localizarea zonei de
necroz , se descriu:
a. Infarctul miocardic STEMI (ST Elevation
Myocardial Infarction) cu
supradenivelarea segmentului ST în cazul
necrozei transmurale (denumirea veche,
infarctul cu und Q)
b. Infarctul miocardic non-STEMI f
supradenivelare de segment ST în cazul
necrozei subendocardice (denumirea
veche, infarctul non-Q)
a) Stadializarea ECG în infarctul STEMI
Semnele DIRECTE:
1. IM în stadiul ACUT (IMA)
Supradenivelarea segmentului ST:
este PRIMUL semn ECG în evolu ia IMA
(Fig.3 stânga)
are aspect de „und monofazic ” (Fig.3
stânga) în minimum 2 deriva ii
concordante
trebuie s fie peste 1 mm în deriva iile
membrelor i peste 2 mm în deriva iile
precordiale
supradenivelarea convex a segmentului ST
cu înglobarea undei T realizeaz a a-
numita und „în dom“ (unda Pardee) sau de
tip „tombstone” (piatr funerar ) (Fig.3
dreapta)
De re inut!
Supradenivelarea segmentului ST indic
prezen a zonei de LEZIUNE!
Uneori, în primele 1 - 3 ore de la debutul durerii
(faza „supraacut ” a IMA) apare o und T foarte
ampl , larg , ascu it numit „T hiperacut"
(modificare rareori surprins pe ECG).
Unda Q patologic
este al DOILEA semn ECG care apare în
evolu ia IMA
10 ore de la debutul durerii i se define te
prin durata 0,04 sec i amplitudine
peste 25 % (1/4) din cea a undei R în
aceea i deriva ie
De re inut!
Unda Q patologic indic prezen a zonei de
NECROZ !
Complexul QS (o singur deflexiune negativ ,
larg , adânc ) prezent în 2 deriva ii concordante
are semnifica ie echivalent undei Q (necroz ).
Observa ie!
Unda Q patologic prezent izolat numai în
deriva ia DIII sau aVL sau complexul QS prezent
doar în deriva ia V1 sau V2 NU au semnifica ie
diagnostic de infarct.
Figura 3. Semnele directe de IM acut STEMI.
Aspectul de UND MONOFAZIC (stânga) i de
UND ÎN DOM (dreapta).
 Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 3
Unda T patologic 2. IM în stadiul SUBACUT sauRECENT
este al TREILEA semn ECG care apare în Determin (Fig.4E):
IMA (Fig.3 stânga) revenirea segmentului ST la linia
este negativ , adânc , simetric izoelectric dispare LEZIUNEA
und T negativ , simetric sau izoelectric sau
De re inut! pozitiv persist sau dispare ISCHEMIA
Unda T negativ indic prezen a zonei de
persisten a undei Q patologice sau a
ISCHEMIE!
complexului QS persist NECROZA

Figura 4. Stadializarea ECG a IM: A. T ”hiperacut” (rar); B. IM acut cu supradenivelare ST; C. IM acut cu
supradenivelare ST i Q patologic; D. IM acut cu supradenivelare ST, und Q patologic i und T negativ ,
ascu it i simetric ; E. IM subacut (segment ST izoelectric, und T negativ , und Q patologic ). F. IM
cronic (und Q patologic persistent ) (Modificat dup https://www.dreamstime.com/stock-illustration-ecg-evolution-step-
step-stemi-st-elevation-myocardial-infarction-acute-coronary-syndrome-angina-pectoris).

3. IM în stadiul CRONIC Localizarea ECG a infarctului miocardic

Determin (Fig.4 F): 1. Localizarea IM acut STEMI
segment ST izoelectric - dispare LEZIUNEA Principiu: localizarea IM se bazeaz pe
und T izoelectric sau pozitiv - dispare identificarea deriva iilor ECG în care apar
ISCHEMIA semne directe de infarct (Tab.1):
und Q patologic sau complexul QS - supradenivelarea segmentului ST
persist NECROZA toata via a unda Q patologic
unda T negativ , ascu it , simetric

Tabel 1. Localizarea IM în func ie de deriva iile în care apar semnele ECG directe.
Localizarea IM Modific ri ECG
SEMNE DIRECTE
Anterior V1-V4
Antero-septal V1-V2
Antero-apical V3-V4
Anterior întins V1-V6
Lateral V5-V6, DI, aVL
Inferior DII, DIII, aVF
4 |Electrocardiograma
2. Localizarea IM acut POSTERIOR deriva iile V1 i V2 (posibil i V3) i constau în
Principiu: nu prezint semne directe în (Fig.5):
deriva iile standard, ci doar în deriva iile V8, V9 raport R/S 1 = undele R înalte sunt
i în deriva iile esofagiene. Identificarea se reciproca undelor Q (care pot fi înregistrate
bazeaz pe apari ia semnelor indirecte în direct cu ajutorul deriva iilor esofagiene)
subdenivelarea segmentului ST

Figura 5. Semne ECG indirecte de IM acut posterior în deriva iile V1 i V2.

3. Localizarea IM acut non-STEMI deriva iile precordiale (Fig.6) i constau în:

Principiu: lipsesc semnele directe de infarct absen a undelor Q patologice
deoarece între deriva iile ECG standard i zona subdenivelarea difuz a segmentului ST
de infarct se interpune stratul subepicardic und T negativ , ascu it , simetric
normal. Semnele ECG indirecte apar în

Figura 6. IM acut non-STEMI cu subdenivelarea segmentului ST i und T negativ , ascu it i simetric în

deriva iile precordiale.

II. MODIFIC RI ECG ÎN TULBUR RILE DE CONDUCERE

A. BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE
(BAV)
1. BAV de gradul I
Criterii de diagnostic ECG (Fig.7):
alungirea constant a intervalului PR peste
0,20 sec
undele P sunt urmate de complexe QRS Figura 7. BAV de gradul I.

2. BAV de gradul II (de tip MOBITZ)
a) BAV de gradul II tip MOBITZ I (cu
perioade WENCKEBACH)
Criterii de diagnostic ECG (Fig.8):
alungirea progresiv a intervalului PR pân
când o und P este blocat (nu mai este
urmat de un complex QRS)
distan a dintre dou unde P blocate se
nume te perioad Wenckebach
Figura 8. BAV de gradul II tip MOBITZ I.
b) BAV de gradul II tip MOBITZ II
Criterii de diagnostic ECG (Fig.9):
blocarea brusc a conducerii unei undei P
tre ventriculi
intervalul PR al undelor P conduse este
normal
gradele bloc rii impulsurilor pot fi de: 2/1, 3/1
sau 4/1 (mai jos, bloc 3/1).
complexele QRS: normale/largi
Figura 9. BAV de gradul II tip MOBITZ II (2:1).
3. BAV de gradul III (BAV complet)
Criterii de diagnostic ECG (Fig.10):
întreruperea total a transmiterii stimulilor de
la atrii la ventriculi prin nodul AV
ECG înregistreaz dou activit i electrice
independente, condi ie denumit disocia ie
atrio-ventricular , în care:
o atriile se contract în ritm sinusal sau un
alt ritm atrial (ex., fibrila ie atrial )
o ventriculii sunt controla i de un
pacemaker secundar subiacent sediului
blocului de la nivelul nodului AV (ritm de
sc pare jonc ional sau idioventricular)
complexe QRS normale sau l rgite
frecven a ventricular este întotdeauna mai
mic decât cea atrial (num rul complexelor
QRS < cel al undelor P)
Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 5
din momentul instal rii blocului pân la apari ia
ritmului de sc pare poate apare pierderea
temporar a cuno tin ei - sincopa cardiac
sau sindromul Adams-Stokes
majoritatea pacien ilor necesit implant
permanent de pacemaker
Figura 10. Blocul atrio-ventricular de gradul III.
B. BLOCURILE INTRAVENTRICULARE
1. Blocul de RAMUR DREAPT (BRD)
Criterii de diagnostic ECG (Fig.11 stânga):
complexe QRS largi > 0,12 sec.
în precordialele drepte (V1, V2):
o imagine rSR´ sau RSR´/ R crestat
o subdenivelarea segmentului ST i unda T
negativ în V1-V2 (modific ri secundare
de faz terminal prin alterarea
repolariz rii determinat de alterarea
primar a depolariz rii (opozi ia de faz a
ST-T)
în precordialele stângi (V5, V6) i DI, aVL:
o und S larg
2. Blocul de RAMUR STÂNG (BRS)
Criterii de diagnostic ECG (Fig.12 dreapta):
complexe QRS largi > 0,12 sec
în precordialele stângi (V5, V6), DI i aVL:
o und R crestat (cu aspect de liter „M”)
o subdenivelare a segmentului ST i unda T
negativ în V5-V6 modific ri secundare
de faz terminal (opozi ia de faz a ST-T)
în precordialele drepte V1, V2:
o und S adânc : aspect QS sau Rs
3. Hemiblocul ANTERO-SUPERIOR
(Blocul fascicular ANTERIOR stâng)
Criterii de diagnostic ECG: complexe QRS
sub iri i devia ie axial stâng
4. Hemiblocul POSTERO-INFERIOR
(Blocul fascicular POSTERIOR stâng)
Criterii de diagnostic ECG: complexe QRS
sub iri i devia ie axial dreapt
6 |Electrocardiograma

Figura 11. Blocul de ramur dreapt (stânga) i blocul de ramur stânga (dreapta) (Modificat dup http://what-
when-how.com/paramedic-care/diagnostic-ecgthe-12-lead-clinical-essentials-paramedic-care-part-4/)

C. SINDROAMELE DE PREEXCITA IE Criterii de diagnostic ECG (Fig.13):

1. Sindromul Wolf-Parkinson-White
(WPW)
Principiu: preexcita ia are loc printr-o cale
aberant atrio-ventricular numit fascicul
Kent care conecteaz direct atriul cu
ventriculul, untând nodul atrio-ventricular.
Figura 13. Sindromul WPW: scurtarea intervalului
PR i prezen a undei delta (s geat )
(http://naskun.dvrlists.com/wolff-parkinson-white-syndrome-
ecg-characteristics.html)
scurtarea intervalului PR < 0,12 sec
apari ia undei (delta)
rgirea complexului QRS > 0,10 sec
± modific ri secundare de faz terminal
2. Sindromul Lown-Ganong-Levine
(LGL)
Principiu: preexcita ia se realizeaz printr-o
cale aberant atrio-nodal numit fascicul
James care conecteaz atriul cu por iunea
distal a nodului atrio-ventricular
Criterii de diagnostic ECG:
scurtarea intervalului PR <0,12 sec
absen a undei (delta)
modific ri secundare de faz
terminal

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

1. Care din urm torul aspect ECG prezent în
deriva iile directe define te
subendocardic din angina pectoral ?
A. Subdenivelare ST oblic descendent
B. Subdenivelare ST orizontal 1 mm
C. Supradenivelarea ST 1 mm
D. Unda T negativ , ascu it i simetric
E. Segment ST nemodificat
2. Care din urm toarele modific ri prezente în
leziunea deriva iile V1 i V2 define te infarctul
miocardic posterior acut?
1 mm A. Supradenivelarea segmentului ST 1 mm în
deriva iile membrelor
B. Subdenivelarea segmentului ST 1 mm
C. Unda Q patologic
D. Raport R/S 1
E. Supradenivelarea segmentului ST 2 mm în
precordiale

3. Selecta i afirma ia corect despre BAV de
gradul III:
A. Este blocul caracterizat prin prezen a
perioadelor Wenckebach
B. Const în alungirea intervalului PR 0,20 sec
C. Din punct vedere hemodinamic înseamn stop
cardiac
D. Intervalul PR se alunge te progresiv pân când
o und P este blocat
E. Se mai nume te i bloc atrioventricular complet
4. Care din urm toarele reprezint criteriu de
diagnostic ECG a blocului de ramur dreapt ?
A. Indice Sokolov Lyon 35 mm
B. Complexe QRS cu durata 0,08-0,10 sec
C. Imagine rSR în DI i aVL
D. Und S larg în DI i aVL
E. Subdenivelare ST oblic descendent cu und T
negativ i simetric
5. Hemiblocurile:
A. Pot fi de 3 grade: gr.I, gr.II i gr.III
B. Apar prin blocarea conducerii impulsului la
nivelul ramurii drepte a fasciculului His
C. Apar prin blocarea conducerii la nivelul ramurii
stângi a fasciculului His
D. Se caracterizeaz prin complexe QRS l rgite
E. Se caracterizeaz prin modific ri secundare de
faz terminal
6. Care din urm toarele afirma ii sunt adev rate
despre leziunea transmural ?
A. Este întâlnit în ischemiile acute
B. Este întâlnit în ischemiile cronice
C. Este reversibil în angina vasospastic
Prinzmetal
D. Este ireversibil în infarctul miocardic acut
Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE | 7
E. Determin subdenivelare ST în deriva iile
directe
7. IM acut non-STEMI se caracterizeaz prin:
A. Absen a undelor Q
B. Unde Q patologice sau complex QS în
deriva iile directe
C. Unde Q patologice sau complex QS în
deriva iile indirecte
D. Subdenivelare difuz de segment ST
E. Disocia ie atrio-ventricular
8. Care din urm toarele modific ri prezente în
deriva iile directe definesc IM cu STEMI în
stadiul subacut?
A. Supradenivelarea segmentului ST
B. Segment ST izoelectric
C. Und Q normal
D. Unda T negativ , simetric
E. Unda T izoelectric sau pozitiv
9. Care din urm toarele sunt criterii de
diagnostic ECG ale blocului de ramur stâng ?
A. Complexe QRS largi
B. Imagine rSR' în precordialele drepte
C. Und S larg în precordialele stângi
D. Aspect QS sau rS în precordialele drepte
E. Aspect QS sau rS în precordialele stângi
10.. Selecta i modific rile ECG corespunz toare
sindromului LGL:
A. Alungirea intervalului PR 0,20 sec
B. Absen a undei delta
C. rgirea complexului QRS 0,10 sec
D. Scurtarea intervalului PR 0,12 sec
E. Scurtarea complexului QRS 0,08 sec
8 |Electrocardiograma
STUDIU DE CAZ
1. Un b rbat în vârst de 50 de ani se prezint în serviciul de urgen , acuzând dureri precordiale severe, cu
debut în urm cu 4 ore.

Ce v sugereaz traseul ECG?

Argumenta i r spunsul!

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………
 Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE | 9
2. O femeie în vârst de 75 de ani prezint disconfort toracic i acuz vertij la urcarea sc rii pân la etajul 2 al
blocului unde locuie te.
Ce v sugereaz traseul ECG?
Argumenta i r spunsul!

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………