Sunteți pe pagina 1din 9

DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 1


Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara

LP 07 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICIN GENERAL


Semestrul I 2016-2017

MODIFIC RI ECG ÎN ISCHEMIA MIOCARDIC .


MODIFIC RI ECG ÎN TULBUR RILE DE CONDUCERE
OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfâr itul acestei lucr ri, studen ii trebuie s :
1. Recunoasc modific rile ECG din angina pectoral .
2. Recunoasc , stabileasc stadiul evolutiv i localizeze infarctul miocardic.
3. Recunoasc modific rile ECG din blocurile atrioventriculare i intraventriculare.
4. Recunoasc modific rile ECG din sindroamele de preexcita ie.

I. MODIFIC RI ECG ÎN ISCHEMIA MIOCARDIC


A. Modific rile ECG în ANGINA a) Modific rile segmentului ST
PECTORAL Leziunea ECG subendocardic (Fig.1)
este întâlnit în cazul ischemiei cronice
Principiu: modific rile ECG din angina (angina pectoral stabil /instabil , ischemia
pectoral se caracterizeaz prin alterarea silen ioas , ischemia din cursul probei de
PRIMAR a repolariz rii ventriculare care efort)
determin modific ri ale segmentului ST - determin subdenivelarea segmentului ST
LEZIUNEA electric i ale undei T - 1 mm, orizontal sau descendent , cu
ISCHEMIA electric , care trebuie s fie o durat de minim 0,08 sec. dup punctul J.
prezente în minimum dou deriva ii ECG
concordante.

Figura 1. Aspect ECG de LEZIUNE SUBENDOCARDIC în angina pectoral .


Subdenivelare de segment ST descendent (în DII) i orizontal (în V5).

Observa ie!
Subdenivelarea ST rapid ascendent este considerat
determin supradenivelarea segmentului ST
normal , f valoare diagnostic pentru angina pectoral .
Apare fiziologic în cursul efortului fizic sau a tahicardiilor 1 mm care este tranzitorie (dispare în
sinusale indiferent de etiologie. câteva minute/ore dup încetarea
durerii/efortului).
Leziunea ECG transmural (Fig.2)
este întâlnit în ischemiile acute severe din De re inut!
angina vasospastic Prinzmetal (dar i în alte Supradenivelarea segmentului ST este
forme de angina instabil ) sau în cursul probei caracteristic i infarctului miocardic de tip STEMI
de efort (indic stenoz coronarian strâns în stadiul acut în care supradenivelarea persist
sau spasm coronarian) pentru mai multe zile.
2 |Electrocardiograma
Supradenivelarea segmentului ST:
este PRIMUL semn ECG în evolu ia IMA
(Fig.3 stânga)
are aspect de „und monofazic ” (Fig.3
stânga) în minimum 2 deriva ii
concordante
trebuie s fie peste 1 mm în deriva iile
Figura 2. Aspect ECG de LEZIUNE TRANSMURAL . membrelor i peste 2 mm în deriva iile
precordiale
b) Modific rile undei T supradenivelarea convex a segmentului ST
Corespund ischemiei electrice i constau în: cu înglobarea undei T realizeaz a a-
und T aplatizat , izoelectric sau numita und „în dom“ (unda Pardee) sau de
und T inversat (negativ ) sau tip „tombstone” (piatr funerar ) (Fig.3
und T simetric , ascu it (normal, unda T dreapta)
este asimetric , rotunjit ) De re inut!
Supradenivelarea segmentului ST indic
De re inut! prezen a zonei de LEZIUNE!
Modific rile izolate ale undei T neînso ite de Uneori, în primele 1 - 3 ore de la debutul durerii
modific ri ale segmentului ST sunt sugestive, dar (faza „supraacut ” a IMA) apare o und T foarte
NU au valoare diagnostic cert pentru ischemia ampl , larg , ascu it numit „T hiperacut"
acut /cronic ! (modificare rareori surprins pe ECG).

B. Modific rile ECG în INFARCTUL Unda Q patologic


MIOCARDIC este al DOILEA semn ECG care apare în
evolu ia IMA
Principiu: alterarea PRIMAR a începe s se constituie (Fig.3 stânga) la 8 -
DEPOLARIZ RII i a REPOLARIZ RII 10 ore de la debutul durerii i se define te
ventriculare determin modific rile undei Q i prin durata 0,04 sec i amplitudine
respectiv, ale segmentului ST i undei T. peste 25 % (1/4) din cea a undei R în
Infarctul miocardic determin modific ri ECG aceea i deriva ie
(„semne”) atât în deriva iile care exploreaz De re inut!
nemijlocit zona de infarct numite deriva ii Unda Q patologic indic prezen a zonei de
directe, cât i în cele ce exploreaz infarctul NECROZ !
printr-un perete miocardic normal numite
deriva ii indirecte. Complexul QS (o singur deflexiune negativ ,
Clasificare: în func ie de localizarea zonei de larg , adânc ) prezent în 2 deriva ii concordante
necroz , se descriu: are semnifica ie echivalent undei Q (necroz ).
a. Infarctul miocardic STEMI (ST Elevation Observa ie!
Myocardial Infarction) cu Unda Q patologic prezent izolat numai în
supradenivelarea segmentului ST în cazul deriva ia DIII sau aVL sau complexul QS prezent
necrozei transmurale (denumirea veche, doar în deriva ia V1 sau V2 NU au semnifica ie
infarctul cu und Q) diagnostic de infarct.
b. Infarctul miocardic non-STEMI f
supradenivelare de segment ST în cazul
necrozei subendocardice (denumirea
veche, infarctul non-Q)

a) Stadializarea ECG în infarctul STEMI


Semnele DIRECTE:
Figura 3. Semnele directe de IM acut STEMI.
1. IM în stadiul ACUT (IMA) Aspectul de UND MONOFAZIC (stânga) i de
UND ÎN DOM (dreapta).
Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 3
Unda T patologic 2. IM în stadiul SUBACUT sauRECENT
este al TREILEA semn ECG care apare în Determin (Fig.4E):
IMA (Fig.3 stânga) revenirea segmentului ST la linia
este negativ , adânc , simetric izoelectric dispare LEZIUNEA
und T negativ , simetric sau izoelectric sau
De re inut! pozitiv persist sau dispare ISCHEMIA
Unda T negativ indic prezen a zonei de
persisten a undei Q patologice sau a
ISCHEMIE!
complexului QS persist NECROZA

Figura 4. Stadializarea ECG a IM: A. T ”hiperacut” (rar); B. IM acut cu supradenivelare ST; C. IM acut cu
supradenivelare ST i Q patologic; D. IM acut cu supradenivelare ST, und Q patologic i und T negativ ,
ascu it i simetric ; E. IM subacut (segment ST izoelectric, und T negativ , und Q patologic ). F. IM
cronic (und Q patologic persistent ) (Modificat dup https://www.dreamstime.com/stock-illustration-ecg-evolution-step-
step-stemi-st-elevation-myocardial-infarction-acute-coronary-syndrome-angina-pectoris).

3. IM în stadiul CRONIC Localizarea ECG a infarctului miocardic


Determin (Fig.4 F): 1. Localizarea IM acut STEMI
segment ST izoelectric - dispare LEZIUNEA Principiu: localizarea IM se bazeaz pe
und T izoelectric sau pozitiv - dispare identificarea deriva iilor ECG în care apar
ISCHEMIA semne directe de infarct (Tab.1):
und Q patologic sau complexul QS - supradenivelarea segmentului ST
persist NECROZA toata via a unda Q patologic
unda T negativ , ascu it , simetric

Tabel 1. Localizarea IM în func ie de deriva iile în care apar semnele ECG directe.
Localizarea IM Modific ri ECG
SEMNE DIRECTE
Anterior V1-V4
Antero-septal V1-V2
Antero-apical V3-V4
Anterior întins V1-V6
Lateral V5-V6, DI, aVL
Inferior DII, DIII, aVF
4 |Electrocardiograma
2. Localizarea IM acut POSTERIOR deriva iile V1 i V2 (posibil i V3) i constau în
Principiu: nu prezint semne directe în (Fig.5):
deriva iile standard, ci doar în deriva iile V8, V9 raport R/S 1 = undele R înalte sunt
i în deriva iile esofagiene. Identificarea se reciproca undelor Q (care pot fi înregistrate
bazeaz pe apari ia semnelor indirecte în direct cu ajutorul deriva iilor esofagiene)
subdenivelarea segmentului ST

Figura 5. Semne ECG indirecte de IM acut posterior în deriva iile V1 i V2.

3. Localizarea IM acut non-STEMI deriva iile precordiale (Fig.6) i constau în:


Principiu: lipsesc semnele directe de infarct absen a undelor Q patologice
deoarece între deriva iile ECG standard i zona subdenivelarea difuz a segmentului ST
de infarct se interpune stratul subepicardic und T negativ , ascu it , simetric
normal. Semnele ECG indirecte apar în

Figura 6. IM acut non-STEMI cu subdenivelarea segmentului ST i und T negativ , ascu it i simetric în


deriva iile precordiale.

II. MODIFIC RI ECG ÎN TULBUR RILE DE CONDUCERE


A. BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE
(BAV)
1. BAV de gradul I
Criterii de diagnostic ECG (Fig.7):
alungirea constant a intervalului PR peste
0,20 sec
undele P sunt urmate de complexe QRS Figura 7. BAV de gradul I.
Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE| 5
2. BAV de gradul II (de tip MOBITZ) din momentul instal rii blocului pân la apari ia
a) BAV de gradul II tip MOBITZ I (cu ritmului de sc pare poate apare pierderea
temporar a cuno tin ei - sincopa cardiac
perioade WENCKEBACH)
sau sindromul Adams-Stokes
Criterii de diagnostic ECG (Fig.8):
majoritatea pacien ilor necesit implant
alungirea progresiv a intervalului PR pân
permanent de pacemaker
când o und P este blocat (nu mai este
urmat de un complex QRS)
distan a dintre dou unde P blocate se
nume te perioad Wenckebach

Figura 10. Blocul atrio-ventricular de gradul III.

B. BLOCURILE INTRAVENTRICULARE

Figura 8. BAV de gradul II tip MOBITZ I. 1. Blocul de RAMUR DREAPT (BRD)


Criterii de diagnostic ECG (Fig.11 stânga):
b) BAV de gradul II tip MOBITZ II complexe QRS largi > 0,12 sec.
în precordialele drepte (V1, V2):
Criterii de diagnostic ECG (Fig.9):
o imagine rSR´ sau RSR´/ R crestat
blocarea brusc a conducerii unei undei P
o subdenivelarea segmentului ST i unda T
tre ventriculi
negativ în V1-V2 (modific ri secundare
intervalul PR al undelor P conduse este
de faz terminal prin alterarea
normal
repolariz rii determinat de alterarea
gradele bloc rii impulsurilor pot fi de: 2/1, 3/1
primar a depolariz rii (opozi ia de faz a
sau 4/1 (mai jos, bloc 3/1).
complexele QRS: normale/largi ST-T)
în precordialele stângi (V5, V6) i DI, aVL:
o und S larg

2. Blocul de RAMUR STÂNG (BRS)


Criterii de diagnostic ECG (Fig.12 dreapta):
complexe QRS largi > 0,12 sec
Figura 9. BAV de gradul II tip MOBITZ II (2:1). în precordialele stângi (V5, V6), DI i aVL:
o und R crestat (cu aspect de liter „M”)
3. BAV de gradul III (BAV complet) o subdenivelare a segmentului ST i unda T
Criterii de diagnostic ECG (Fig.10): negativ în V5-V6 modific ri secundare
întreruperea total a transmiterii stimulilor de de faz terminal (opozi ia de faz a ST-T)
la atrii la ventriculi prin nodul AV în precordialele drepte V1, V2:
ECG înregistreaz dou activit i electrice o und S adânc : aspect QS sau Rs
independente, condi ie denumit disocia ie
atrio-ventricular , în care: 3. Hemiblocul ANTERO-SUPERIOR
o atriile se contract în ritm sinusal sau un (Blocul fascicular ANTERIOR stâng)
alt ritm atrial (ex., fibrila ie atrial )
Criterii de diagnostic ECG: complexe QRS
o ventriculii sunt controla i de un
sub iri i devia ie axial stâng
pacemaker secundar subiacent sediului
blocului de la nivelul nodului AV (ritm de
sc pare jonc ional sau idioventricular)
4. Hemiblocul POSTERO-INFERIOR
complexe QRS normale sau l rgite (Blocul fascicular POSTERIOR stâng)
frecven a ventricular este întotdeauna mai Criterii de diagnostic ECG: complexe QRS
mic decât cea atrial (num rul complexelor sub iri i devia ie axial dreapt
QRS < cel al undelor P)
6 |Electrocardiograma

Figura 11. Blocul de ramur dreapt (stânga) i blocul de ramur stânga (dreapta) (Modificat dup http://what-
when-how.com/paramedic-care/diagnostic-ecgthe-12-lead-clinical-essentials-paramedic-care-part-4/)

C. SINDROAMELE DE PREEXCITA IE Criterii de diagnostic ECG (Fig.13):


scurtarea intervalului PR < 0,12 sec
1. Sindromul Wolf-Parkinson-White apari ia undei (delta)
(WPW) rgirea complexului QRS > 0,10 sec
± modific ri secundare de faz terminal
Principiu: preexcita ia are loc printr-o cale
aberant atrio-ventricular numit fascicul
Kent care conecteaz direct atriul cu 2. Sindromul Lown-Ganong-Levine
ventriculul, untând nodul atrio-ventricular. (LGL)
Principiu: preexcita ia se realizeaz printr-o
cale aberant atrio-nodal numit fascicul
James care conecteaz atriul cu por iunea
distal a nodului atrio-ventricular
Criterii de diagnostic ECG:
scurtarea intervalului PR <0,12 sec
Figura 13. Sindromul WPW: scurtarea intervalului absen a undei (delta)
PR i prezen a undei delta (s geat ) modific ri secundare de faz
(http://naskun.dvrlists.com/wolff-parkinson-white-syndrome- terminal
ecg-characteristics.html)

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

1. Care din urm torul aspect ECG prezent în 2. Care din urm toarele modific ri prezente în
deriva iile directe define te leziunea deriva iile V1 i V2 define te infarctul
subendocardic din angina pectoral ? miocardic posterior acut?
A. Subdenivelare ST oblic descendent 1 mm A. Supradenivelarea segmentului ST 1 mm în
B. Subdenivelare ST orizontal 1 mm deriva iile membrelor
C. Supradenivelarea ST 1 mm B. Subdenivelarea segmentului ST 1 mm
D. Unda T negativ , ascu it i simetric C. Unda Q patologic
E. Segment ST nemodificat D. Raport R/S 1
E. Supradenivelarea segmentului ST 2 mm în
precordiale
Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE | 7
3. Selecta i afirma ia corect despre BAV de E. Determin subdenivelare ST în deriva iile
gradul III: directe
A. Este blocul caracterizat prin prezen a
perioadelor Wenckebach 7. IM acut non-STEMI se caracterizeaz prin:
B. Const în alungirea intervalului PR 0,20 sec A. Absen a undelor Q
C. Din punct vedere hemodinamic înseamn stop B. Unde Q patologice sau complex QS în
cardiac deriva iile directe
D. Intervalul PR se alunge te progresiv pân când C. Unde Q patologice sau complex QS în
o und P este blocat deriva iile indirecte
E. Se mai nume te i bloc atrioventricular complet D. Subdenivelare difuz de segment ST
E. Disocia ie atrio-ventricular
4. Care din urm toarele reprezint criteriu de
diagnostic ECG a blocului de ramur dreapt ? 8. Care din urm toarele modific ri prezente în
A. Indice Sokolov Lyon 35 mm deriva iile directe definesc IM cu STEMI în
B. Complexe QRS cu durata 0,08-0,10 sec stadiul subacut?
C. Imagine rSR în DI i aVL A. Supradenivelarea segmentului ST
D. Und S larg în DI i aVL B. Segment ST izoelectric
E. Subdenivelare ST oblic descendent cu und T C. Und Q normal
negativ i simetric D. Unda T negativ , simetric
E. Unda T izoelectric sau pozitiv
5. Hemiblocurile:
A. Pot fi de 3 grade: gr.I, gr.II i gr.III 9. Care din urm toarele sunt criterii de
B. Apar prin blocarea conducerii impulsului la diagnostic ECG ale blocului de ramur stâng ?
nivelul ramurii drepte a fasciculului His A. Complexe QRS largi
C. Apar prin blocarea conducerii la nivelul ramurii B. Imagine rSR' în precordialele drepte
stângi a fasciculului His C. Und S larg în precordialele stângi
D. Se caracterizeaz prin complexe QRS l rgite D. Aspect QS sau rS în precordialele drepte
E. Se caracterizeaz prin modific ri secundare de E. Aspect QS sau rS în precordialele stângi
faz terminal
10.. Selecta i modific rile ECG corespunz toare
6. Care din urm toarele afirma ii sunt adev rate sindromului LGL:
despre leziunea transmural ? A. Alungirea intervalului PR 0,20 sec
A. Este întâlnit în ischemiile acute B. Absen a undei delta
B. Este întâlnit în ischemiile cronice C. rgirea complexului QRS 0,10 sec
C. Este reversibil în angina vasospastic D. Scurtarea intervalului PR 0,12 sec
Prinzmetal E. Scurtarea complexului QRS 0,08 sec
D. Este ireversibil în infarctul miocardic acut
8 |Electrocardiograma
STUDIU DE CAZ
1. Un b rbat în vârst de 50 de ani se prezint în serviciul de urgen , acuzând dureri precordiale severe, cu
debut în urm cu 4 ore.

Ce v sugereaz traseul ECG?


Argumenta i r spunsul!

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………
Lucrare practic de FIZIOPATOLOGIE | 9
2. O femeie în vârst de 75 de ani prezint disconfort toracic i acuz vertij la urcarea sc rii pân la etajul 2 al
blocului unde locuie te.
Ce v sugereaz traseul ECG?
Argumenta i r spunsul!

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………

…………………………………………………………………………………………………………...……………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………………