FORMULARIO Código : GPOFO021

Revisión : 05
PROTOCOLO DE PRUEBAS DE
Aprobado : JEGP
NIVELACION E HIDRAULICA DE
REDES PARA ALCANTARILLADO Fecha : 2016.12.05

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Nro.: ........................

Obra/Habilitación “AMPLIACION DE LOS SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO

DEL PROYECTO ESPECIAL DE LOS ANGELES”
Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO Contratista: CONSORCIO JUAN PABLO

C R O Q U I S (puede completar al reverso de la página con V°B°)

BZ= BZ=

LONG=
--------------------- ------------ ----------------

PEND= ø
UBICACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………

COLECTOR
DN TIPO CLASE
LONGITUD PENDIENTE % FABRICANTE 1° PRUEBA 2° PRUEBA 3° PRUEBA
Mm TUBERIA
Zanja Abierta Conexiones Zanja Tapada

FECHA FECHA FECHA

CONEX.DOMICILIARIAS / / / / / /

LONGITUD N° V°B° V°B° V°B°

DN TIPO CLASE CONEXIONES
PROBADA FABRICANTE
Mm TUBERIA
ml IZQ. PERDIDA(mm) Admisible / Real
DER. / / /
CUADERNO DE OBRA
N°1 / F:2 N° / F: N° / F:

FECHA DE
NIVELACIÓN:

OBSERVACIONES: ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.

INSTRUMENTOS UTILIZADOS (Indicar nombre de instrumento de medición y código asignado):

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
NOTA. - El presente formulario será llenado y firmado por cada prueba o nivelación que se realice en la obra. En el croquis indicar el
nombre y la cuadra de las calles. Indicar los accesorios instalados (diámetro, material, cantidad, etc.).

CONTRATISTA SUPERVISOR/INSPECTOR

………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………

Ing. Residente Nombre y Firma V°B° Nombre y Firma
Representante del Contratista del controlador Ing°. Supervisor/Inspector del controlador

1
N°: Numero de Cuaderno de Obra
2
F: Número de Folio