CONTINUACIÓN DEL ARTÍCULO EDUCATIVO

Reabsorción condilar idiopática: Diagnóstico, protocolo clínico y

resultados

Larry M.Wolford, DDS,a and Luis Cardenas, DMDb

Dallas, Tex, y Miami, Fla

La reabsorción condilar idiopática (RCI) es una enfermedad progresiva poco

entendida que afecta la ATM y que puede acabar en una maloclusión, deformidad facial,
disfunción de la ATM y dolor. Este artículo presenta el criterio diagnóstico para la
reabsorción condilar idiopática y un nuevo protocolo clínico para el manejo de esta
condición patológica. La reabsorción condilar idiopática ocurre con mayor frecuencia
en chicas adolescentes, no obstante, puede ocurrir a cualquier edad, aunque raramente
en personas mayores de cuarenta años. Estos pacientes presentan una morfología facial
común que incluye: 1) grandes ángulos del plano oclusal y mandibular; 2) retrusión
mandibular progresiva; 3) oclusión de clase II con o sin mordida abierta. Las imágenes
suelen mostrar pequeños cóndilos reabsorbidos y luxación del disco de la ATM. Se ha
desarrollado un protocolo clínico específico para tratar este problema, que incluye: 1)
eliminación de la sinovial hiperplásica y del tejido bilaminar; 2) reposición del disco y
reparación de los ligamentos; 3) la cirugía ortognática está indicada para corregir la
función y la estética de la deformidad facial. Los pacientes con este problema responden
bien al protocolo clínico presentado en este documento, eliminándose el proceso de
enfermedad. Para demostrar este protocolo y los resultados que se pueden obtener se
han presentado dos casos. La reabsorción condilar idiopática (RCI) es una enfermedad
progresiva que puede eliminarse con el protocolo de tratamiento clínico adecuado (Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 667-77).

La reabsorción condilar idiopática (RCI), también conocida como condilosis

idiopática, atrofia condilar y reabsorción condilar progresiva, es una enfermedad bien
documentada pero poco comprendida. Existe un número variable de enfermedades y
factores locales y sistémicos que pueden causar reabsorción del cóndilo mandibular.
Entre los factores locales se cuentan la RCI, osteoartritis, artritis reactiva, necrosis
avascular, infección y lesiones traumáticas. Las enfermedades autoinmunes y los
trastornos sistémicos del tejido conectivo que pueden crear reabsorción condilar son:
artritis reumatoide, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren,
espondilitis anquilosante y otros. La RCI tiene una causa y patología distintas a las de
otras reabsorciones condilares y, por tanto, está indicado un método de tratamiento
específico.

La RCI puede crear inestabilidad oclusal y esqueletal, deformaciones

dentofaciales, disfunción de la ATM y dolores. Varios autores han descrito la aparición
de la RCI y su asociación con la ortodoncia y la cirugía ortognática. El tratamiento
anteriormente recomendado incluía las siguientes opciones: 1) tratamiento con férula para
reducir al mínimo la carga articular; 2) no permitidos tratamientos de ortodoncia o cirugía
ortognática hasta pasados 6-12 meses de la remisión; 3) aplazar el tratamiento hasta la
remisión de la RCI; 4) lisis artroscópica y lavado; 5) sustitución del cóndilo por un injerto
costocondral si la RCI no puede controlarse o se repite; y 6) cirugía maxilar para corregir

1
 solamente la alteración oclusal. Todavía no se ha descrito ningún método de manejo que
aporte resultados estables y predecibles para la ATM, así como resultados funcionales y
estéticos óptimos y elimine el dolor. Este artículo va a abordar el diagnóstico de RCI y el
protocolo clínico específico que hemos desarrollado para lograr resultados predecibles y
estables.

PREDISPOSICIÓN DEL PACIENTE

Las personas con las siguientes características morfológicas faciales parecen ser
las más susceptibles de padecer RCI:
(1) mujeres (aproximadamente en un ratio de 9:1 frente a los hombres);
(2) rango de edad entre los 10 y 40 años con un fuerte predominio entre los
adolescentes en la fase de crecimiento puberal.
(3) ángulos del plano oclusal y mandibular aumentados.
(4) predominio de la clase II ósea y dental con o sin mordida abierta.
La RCI raramente ocurre en los tipos faciales con ángulos de plano mandibular y
oclusal bajos o en las clase III esqueléticas.

A B C D
Fig 1. Case 1: A-B, Chica adoslescente de 15 años de edad que presenta reabsorción
condilar idiopática. Notable retrusión mandibular, elevado ángulo del plano mandibular, y
asociada la morfología facial. C-D, Paciente tres años postratamiento de la RCI con
remoción del tejido sinovial hiperplásico, reposicionamiento del disco y simultanea cirugía
ortognática de las dos ramas mandibulares.

ETIOLOGIA DE LA RCI

La causa específica no está claramente identificada. La alta prevalencia en las

adolescentes da credibilidad a la teoría de la influencia hormonal, la cual está asimismo
respaldada por la identificación de receptores estrógenos en hembras primates 15,16,
tejidos humanos de la ATM que parecen estar correlacionados con síntomas de la ATM 17
y en articulaciones de la rodilla con artrosis. 18 Se sabe que el estrógeno media en el
metabolismo del cartílago y el hueso en la ATM femenina. Un incremento en los
receptores puede predisponer una respuesta exagerada de la carga en las articulaciones
procedente de una actividad parafuncional, un traumatismo, ortodoncia o cirugía
ortognática.

2
 En nuestra población de pacientes con RCI, la mayoría de los casos se dan en
niñas adolescentes en la fase de crecimiento puberal. Nuestra hipótesis es la siguiente: las
hormonas sexuales median cambios biomédicos en la ATM causando hiperplasia de los
tejidos sinoviales que estimulan la producción de sustratos destructivos que dan comienzo
a la ruptura de las estructuras ligamentosas que normalmente soportan y estabilizan el
disco articular en su posición. Esto permite al disco quedarse desplazado anteriormente.
Los tejidos sinoviales hiperplásicos asumen entonces una posición alrededor de la cabeza
del cóndilo, incrementando en mayor medida la exposición del cóndilo a los sustratos que
crean el fenómeno de reabsorción. En este proceso de la enfermedad, el cóndilo se reduce
en los 3 planos del espacio. La reabsorción condilar parece ocurrir en el hueso subcondral
sin que exista una destrucción clínica del fibrocartílago en la cabeza condilar y el techo
de la fosa, al contrario que la artritis, donde el fibrocartílago es destruido por los procesos
de la inflamación. La RCI puede remitir con el tiempo. Sin embargo, si el cóndilo y los
tejidos sinoviales hiperplásicos reciben una carga excesiva (por ejemplo, hábitos
parafuncionales, traumatismos, ortodoncias o cirugía ortognática) puede que se reinicie el
proceso de reabsorción.

EXPLORACION CLÍNICA

El diagnóstico se suele basar en el historial del paciente, en una exploración

clínica y en un diagnóstico por imagen. Los pacientes pueden presentar un
empeoramiento progresivo de su oclusión y su estética con o sin síntomas de ATM y
dolor asociado. Los casos bilaterales suelen reflejar un desplazamiento posterior de la
mandíbula relativamente simétrico, así como un desarrollo de la mordida abierta anterior
(Fig 1A y B y Fig 2A y B). En casos unilaterales, la línea media inferior y la barbilla se
desplazan hacia el lado afectado, oclusión de clase II, mordida cruzada y prematuridades
posteriores en dicho lado así como una mordida abierta en el lado contralateral.

Aunque los síntomas de ATM pueden estar presentes, a menudo son leves o casi
inexistentes. De hecho, el 25% de los pacientes en nuestro estudio19 no presentó síntomas
de ATM. El click (ruido único de corta duración) y el pop (si es más intenso) pueden
estar ausentes debido a que los tejidos sinoviales hiperplásicos aumentan el espacio
articular, el cual proporciona una transición suave del cóndilo hacia el disco desplazado
durante el movimiento mandibular. Es muy inusual que otras articulaciones se vean
implicadas en la RCI mandibular. Están indicados los estudios en laboratorio, en
particular si otras articulaciones están implicadas, con el fin de evaluar la presencia de
tejido conectivo y enfermedades autoinmunes, que pueden causar también reabsorción
condilar. No hay análisis de laboratorio específicos para la RCI.

La artritis reactiva que provoca reabsorción condilar es otra patología común que
se desarrolla en la ATM en mujeres. Sin embargo, suele empezar después de los 20 años
de edad. Entre los factores que diferencian la artritis que provoca la RCI se incluyen los
siguientes: una disminución del espacio articular, una erosión del cóndilo y la fosa con
pérdida de fibrocartílago, formación de osteofitos, aparición de un pico anterior,
implicación de otras articulaciones y otros problemas sistemáticos (ej. Sistema
reproductor femenino, tracto urinario, infecciones respiratorias crónicas altas y bajas, y
problemas gastrointestinales). La artritis reactiva puede estar relacionada con infecciones
bacterianas (clamidia, micoplasma…) 20,21 requiriendo diferentes consideraciones en el
tratamiento.

3
 A C

B D
Fig 2. Caso 1: A-B, la oclusión previa a la cirugía muestra una mordida abierta anterior y
una Clase II canina. C-D, la oclusión permanece estable tres años después del
tratamiento quirúrgico.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Los hallazgos habituales en las teleradiografias de las ATM con RCI bilateral
incluyen: (1) Clase II esquelética y dental ; (2) mordida abierta anterior, (3) ángulo
elevado del plano oclusal (4) ángulo elevado del plano mandibular (5) disminución de la
altura vertical de la rama (6) los incisivos inferiores pueden aparecer proinclinados (Fig
3A); y (7) una disminución significativa en la vía orofaríngea en los casos más severos.
Teleradiografias en serie demostrarán una retrusión lenta pero progresiva de la mandíbula
durante la fase de reabsorción activa. La afectación unilateral incluye: (1) Clase II
esquelética y dental unilateral; (2) diferencia en la altura vertical a nivel del bode inferior
de la mandíbula, la rama y el plano oclusal; y (3) una mordida abierta en el lado
contralateral. El análisis en serie de las cefalometrías P-A puede mostrar un deterioro de
la asimetría.

La exploración por TC (tomografía computerizada) de la ATM suele mostrar un

espacio articular relativamente normal o excesivo debido a una hiperplasia de los tejidos
sinoviales. El cóndilo implicado aparecerá de menor tamaño, el grado dependerá del
tiempo transcurrido desde el comienzo de la enfermedad y de la agresividad de la misma.
Puede producirse una pérdida de la integridad del hueso cortical en la parte superior del
cóndilo. Una superposición de TC en serie ayudará a documentar la presencia de
reabsorción condilar. Los escáneres del hueso no van a tener un carácter significativo en
el diagnóstico de la RCI.

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 Las hallazgos con RNM incluyen: (1) disminución del tamaño del cóndilo; (2)
desplazamiento del disco anterior con o sin reducción en la apertura; (3) delgadez
extrema o pérdida de continuidad de hueso cortical en la parte superior del cóndilo; y (4)
frecuentemente aparece un tejido suave de apariencia amorfa y gruesa ocupando el
espacio entre el cóndilo y la fosa (Fig 4). El grado de deformidad y de cambios
degenerativos del disco dependerá del tiempo de desplazamiento del mismo. La
resolución debe llevarse a cabo en función de la recuperación del disco y adecuar que el
cóndilo restante pueda resistir la carga normal funcional y las fuerzas por estrés.

A
C

B D

Fig 3. A, Cefalometría común con apariencia de RCI incluye Clase II esquelética y dental ,
mordida abierta anterior, ángulos elevados del plano oclusal y mandibular e incisivos

5
 inferiores proinclinados. B, STO (trazado predictivo) muestra el procedimiento ortognático
requerido para lograr una buen resultado funcional y estético e incluye osteotomías tanto
en el maxilar como en la mandíbula para conseguir una rotación hacia arriba y delante del
plano oclusal y aumento por genioplastia C, análisis cefalométrico a los 36 meses tras la
cirugía muestra un buen balance facial D, Superposición de los trazados cefalométricos
pretratamietno y a los 36 meses tras la cirugía muestran los resultados archivados de este
paciente.

HALLAZGOS QUIRÚRGICOS

Observaciones realizadas durante la cirugía revelan un desplazamiento anterior o

antero-medial del disco. Cuando el disco es llevado a su posición, los tejidos sinoviales
hiperplásicos se amontonan posteriormente. (Fig 5A). El tejido puede parecer de
naturaleza amorfa, con pequeños componentes vasculares y habitualmente sin
inflamación. La fosa glenoidea y la cabeza del cóndilo suelen tener un revestimiento de
fibrocartílago intacto (Fig 5B). El disco articular puede o no mostrar una deformación
significativa y cambios degenerativos, dependiendo del tiempo de desplazamiento del
mismo. Histológicamente, los tejidos retrodiscales mostrarán hiperplasia sinovial. Si el
fibrocartílago está ausente y hay erosión presente en el cóndilo y la fosa, el proceso de
enfermedad no es RCI.

Fig 4. Corte sagital de la RNM de la ATM izquierda del caso 1 muestra desplazamiento anterior del
disco (d) y engrosamiento de un tejido amorfo (hiperplasia sinovial) (sh) recubriendo el cóndilo
(c). Notable reducción del tamaño del cóndilo, con aparición del pico anterior y perdida de
definición de la cortical en la parte superior.

6
 B

C
Fig 5. A, A través de una incisión endaural ,se lleva hacia atrás el disco desplazado de la ATM
derecha dejándolo en una posición correcta sobre el cóndilo. Notable el plegado de la hiperplasia
sinovial (sh) tejido en el bode posterior de la fosa (flecha). B, el tejido bilaminar ha sido
eliminado y el disco ha sido desplazado temporalemente hacia delante para que el
fibrocartílago que cubre el cóndilo (c) y la fosa (f) pueda ser observado. C, Disco articular (d) ha
sido reposicionado con anclas Mitek y dos ligamentos artificiales. El componente horizontal de las
suturas Mat-tress puede ser visto (flecha).

NUEVO PROTOCOLO CLÍNICO DE CIRUGIA

El método de tratamiento más efectivo y previsible para detener la RCI es la

cirugía abierta de la articulación, en concreto la reposición del disco y estabilización con
extracción del tejido sinovial hiperplásico. Para maximizar la estabilidad del disco nos
decantamos por el tratamiento con mini anclas Mitek (Mitek Surgical Products
Inc,Westwood, Mass) colocadas en el borde posterior de la cabeza del cóndilo y sujetas
con dos suturas O-Ethibond. Éstas funcionan como ligamentos artificiales para fijar el
disco articular al cóndilo 22,23 (Figs 5C and 6A and B). Una sutura Ethibond se coloca en
forma de colchón en el borde medio de la banda posterior del disco y la otra a través del
borde lateral. Llevamos a cabo una cirugía ortognática y de la ATM simultánea para
eliminar la patología de la ATM y corregir la deformidad dentofacial funcional y estética
en un solo procedimiento quirúrgico. Tratar casos de la RCI únicamente con cirugía
ortognática puede inducir encarecidamente a una mayor reabsorción condilar y provocar
un riesgo significativo en el desarrollo de deformidades funcionales y estéticas,
agravando los síntomas y disfunción de la ATM así como el dolor.

7
 A B

Fig 6. A, Corte sagital; B, vista posterior de la ATM.. un ancla Mitek con dos suturas
0-Ethibond enhebradas en el ojal e insertadas en la zona posterior de la cabeza del
cóndilo, a nivel lateral en el plano medio sagital y sobre 8-10 mm por debajo de la
parte superior del cóndilo. Las dos suturas se sujetan a modo de colchón; una en el
borde medio de la banda posterior del disco y la otra a través del borde lateral
sujetándolo así con seguridad a la cabeza del cóndilo.

Debido a que la mayoría de pacientes con RCI tienen grandes ángulos tanto del
plano mandibular como del oclusal, los mejores resultados funcionales y estéticos se
suelen lograr de forma más satisfactoria mediante la rotación del complejo
maxilomandibular hacia delante y hacia arriba. Wolfol et al. 24,25 describen las
características faciales de individuos con tipos faciales que presentan ángulos elevados
del plano oclusal. Éstos corresponden con las características faciales de muchos pacientes
RCI. Chemello et al. 26 demostraron que la rotación del complejo maxilomandibular hacia
delante y hacia arriba es un procedimiento muy estable cuando las articulaciones están
sanas. Cottrell et al 27 informaron de cambios mínimos en el cóndilo en el caso de ATM
sanas después de una rotación del complejo maxilomandibular hacia delante y hacia
arriba. En nuestro protocolo clínico para la RCI, los discos de la ATM se reposicionan
quirúrgicamente y se estabilizan. Con el cóndilo restante, las ATM pueden resistir la
rotación del complejo maxilomandibular hacia delante y hacia arriba.

En el paciente con RCI, con discos y cóndilos salvables, nuestra secuencia

quirúrgica es la siguiente: cirugía de la ATM para extraer el tejido sinovial hiperplásico,
reposición del disco articular y estabilización con anclas Mitek; 2) osteotomías sagitales a
nivel de la rama, reposición de la mandíbula y estabilización con una fijación rígida28; 3)
osteotomías maxilares, reposición del mismo, y estabilización con fijación rígida y un
injerto adecuado; y 4) otros procedimientos cuando sean necesarios (ej. rinoplastia,
aumento de pómulos, procedimientos en el mentón/barbilla etc.). Este protocolo clínico
ha resultado muy exitoso en pacientes con RCI que presentaban discos salvables y
suficiente cóndilo remanente 19 .

Teniendo en cuenta que la artroscopia y la artrocentesis no eliminan el tejido

sinovial hiperplásico o reposicionan el disco articular a una posición funcional normal,
son procedimientos predeciblemente poco exitosos en el tratamiento de la RCI, en
particular si se intenta corregir la deformación de la mandíbula . En los casos de RCI en

8
los que el disco no es salvable pero queda suficiente cóndilo, el tejido sinovial
hiperplásico debería ser extraído y el disco remplazado por tejidos autólogos. Sin
embargo, los resultados de este tratamiento son mucho menos predecibles. No está
recomendada una meniscectomía como único tratamiento pues ésta puede producir otros
problemas artríticos. En casos más severos, en los que el cóndilo no es salvable, puede
ser necesario el remplazamiento del cóndilo por bien un injerto de la articulación
esternoclavicular, injerto costocondral o prótesis articular aprobada por la FDA.

ESTABILIDAD DE RESULTADOS

Wolford et al 19 realizaron un informe sobre 12 pacientes con RCI y reabsorción

condilar activa documentada que habían sido tratados siguiendo este protocolo, siendo la
edad media de los pacientes 21 años (rango de edad: de 14 a 36 años). Con una
evaluación prequirúrgica media de 8 meses, la cantidad media de reabsorción condilar fue
de 1,1 milímetros (rango: –2,5 a –0,5 mm). El punto B se movió posteriormente una
media de –1,8 mm (rango: –3 a –1 mm) y el plano oclusal mandibular aumentó en una
media de 1,5° (rango: 0° a 3°). El rango medio de reabsorción condilar fue de 0,12 mm
por mes o 1,5 mm por año, indicando que la RCI es un proceso de enfermedad lento pero
progresivo. Entre los cambios quirúrgicos se incluyen: el punto B moviéndose hacia
delante una media de 10,9 mm (rango: 2 a 18 mm) y el ángulo del plano oclusal
disminuyendo una media de –7,8° (rango: -5° a -12°).

En las revisiones de control que se hicieron con una media de 33,2 meses (rango:
de 18 a 68 meses) se demostró un cambio de longitud condilar medio de +0,2 mm (rango:
–0,5 a +1,5 mm). El punto B cambió de media + 0.3 mm (rango: – 0,5 a 2 mm) el cambio
medio del plano oclusal fue de +0.04° (rango: 0° a 0,5°). No hubo un cambio estadístico
significativo entre la postcirugía inmediata y el momento del control a largo plazo. Cinco
pacientes tenían menos de 16 años y presentaban un crecimiento modesto del cóndilo
después de la cirugía y consistía en un aumento de la altura condilar de 0,43 mm (rango:
–01 a 1,5 mm). En los 12 pacientes la función de la mandíbula no presentó cambios ni
diferencias significativas en términos estadísticos en la apertura incisal prequirúrgica y
postquirúrgica (prequirúrgica y postquirúrgica 47 mm) y movimientos excursivos
(preoperatorios y postoperatorios >7 mm). Si hubo una reducción significativa del dolor
en la escala visual analógica del dolor (0 = sin dolor to 10 = más dolor); el dolor medio
prequirúrgico fue de 3,5 (rango: 0 a 9) y el dolor medio postquirúrgico fue de 0,7 (rango:
0 a 4).

9
A B C D
Fig 7. Caso 2: A-B, Chica de dieciséis años que desarrolló una oclusión de clase II y
una mordida abierta anterior. Su estado fue diagnosticado como RCI progresiva. C-D,
Fue revisada a los 6 años después de la cirugía y mostraba estabilidad y una buena
función y estética con eliminación de la reabsorción condilar idiopática.

DEBATE

La RCI se desarrolla con mayor frecuencia durante el crecimiento puberal, por

tanto, estos pacientes frecuentemente están en tratamiento ortodóncico al comienzo de la
enfermedad. Debido a que los pacientes con predisposición a padecer RCI presentan un
tipo facial con un gran ángulo del plano oclusal y con relaciones esqueletales y oclusales
de clase II, 22-24 son a menudo candidatos a la cirugía ortognática antes del comienzo de
la enfermedad. En la mayoría de los casos, la RCI es auto limitadora con cantidades
moderadas de reabsorción del hueso, mientras que en otros casos, la cabeza y el cuello
del cóndilo pueden ser reabsorbidos completamente. Es importante entender que si la
enfermedad va en remisión, puede ser fácilmente reactivada con ortodoncia, cirugía
ortognática u otros factores que cargan o estresan la articulación.

Debido a la falta de integridad en los ligamentos que normalmente estabilizan el

disco, el uso de anclas Mitek 25,26 ha mejorado significativamente la estabilidad de
resultados en la RCI. El cuerpo de las anclas es un cilindro de aleación de titanio y
presenta un extremo de punta redondeada (no cortante) y un ojal de sutura en el otro
extremo. Se proyectan desde el cuerpo un par de arcos de niquel-titanio superelásticos.
Los arcos se pliegan contra el cuerpo del ancla al empujarlo a través del orificio intraóseo
en la cortical a nivel posterior de la cabeza del cóndilo, y vuelven a su posición de
descanso original una vez en la esponjosa, asegurando el ancla en la posición (Fig 6A).
Las anclas Mitek soportan dos ligamentos artificiales (sutura O-Etibone) enhebrados por
el ojal del ancla y asegurados al disco articular (Fig 6B). Fields et al. 29 determinaron la
fuerza media de extracción de una mini ancla procedente de los cóndilos de un cadáver
humano en 7,26 kilos (16,02 libras). Fields et al. 29 demostraron histológicamente
integración ósea entre el ancla y el hueso del cóndilo.

Los candidatos a ortodoncia y cirugía ortognática con elevado plano oclusal y

ángulo del plano mandibular alto, oclusiones de clase II con o sin mordida abierta
anterior, evidencia radiográfica de una reabsorción o un tamaño minúsculo de los
cóndilos o presencia de signos y síntomas de ATM deben ser examinados detalladamente
antes y durante el tratamiento para determinar si hay una presencia o predisposición a
padecer RCI u otras patologías de la ATM. Después de los procedimientos de

10
diagnóstico apropiados, es posible desarrollar un plan de tratamiento correcto para la
patología de la ATM y la deformidad u alteración de la mandíbula.

Un hecho interesante en nuestro estudio de la RCI 19 es que 5 de los 6 pacientes

que tenían 16 años o menos demostraron un crecimiento condilar tras la cirugía. Esto
indica un retroceso en el proceso de la enfermedad desde una reabsorción a un retorno del
crecimiento. Los mejores resultados en el manejo de la RCI implican una detección
temprana del proceso de la enfermedad y cirugía temprana de la ATM. Cuanto antes se
trate la RCI, más probable será que ocurra lo siguiente: 1) menos reabsorción del cóndilo,
por tanto, la componente de dimensión del mismo será mayor; 2) menos distorsión y
degeneración del disco articular; y 3) mejor distribución de las fuerzas de carga en las
estructuras articulares tras la cirugía. La alta previsibilidad de los resultados del
tratamiento siguiendo este protocolo para la RCI corrobora un diagnóstico temprano y un
inicio del tratamiento que aporte el mejor éxito a nivel funcional, oclusal, estético y de
estabilidad a largo plazo.

A C

B D
Fig 8. Caso 2: A-B, La oclusión se ha ido abriendo y desviando progresivamente a nivel
anterior hasta ser una clase II dental C-D, Seis años después de la cirugía ortognática y
de la ATM simultánea, la paciente muestra una estable clase I.

Caso 1

Esta paciente de 15 años, que estuvo bajo tratamiento ortodóncico activo fue
derivada por su ortodontista porque estaba desarrollando una deformidad significativa de
la mandíbula. El hueso de la mandíbula cada vez se mostraba más retruido y la paciente
tenía dificultad a la hora de masticar porque sus dientes no encajaban los unos con los
otros. No presentaba cefalea, ni dolor, ni sonidos de ATM o disfunción alguna. Su

11
diagnóstico incluía (1) RCI bilateral; (2) A-P hipoplasia mandibular; (3) hipoplasia
maxilar posterior vertical; (4) A-P microgenia; (5) elevado ángulo del plano oclusal y
mandibular; y (6) Clase II con mordida abierta (Figs 1A and B and 2A and B).

La RNM muestra una disminución del tamaño de los dos cóndilos y los discos
desplazados bilateralmente a nivel anterior. (Fig 4). La serie cefalométrica y tomográfica
confirmó la reabsorción condilar activa.

La apertura incisiva prequirúrgica fue de 43 mm y los movimientos excursivos

laterales fueron de 8 mm. Su tratamiento incluyó: (1) ortodoncia prequirúrgica para
alinear y nivelar las arcadas; (2) cirugía (Fig 3B) incluyendo lo siguiente: (a) reposición
del disco articular de las dos ATM y reparación del ligamento con ancla Mitek y
extracción del tejido sinovial hiperplásico; (b) osteotomías de la rama mandibular
bilateral para adelantar la mandíbula hacia arriba y hacia adelante; (c) osteotomías
maxilares múltiples para adelantar, expandir y disminuir la angulación del plano oclusal
mediante injerto óseo a nivel del borde posterior del maxilar; (d) genioplastia de
aumento; y (3) ortodoncia postquirúrgica para terminar y retener.

La paciente fue revisada tres años después de la cirugía y mostraba una estabilidad
excelente y una mejora significativa en su equilibrio facial tanto a nivel estético como
funcional (Figs 1C and D, 2C and D, and 3C). La apertura incisiva es de 54 mm y los
movimientos excursivos de 7 mm bilateralmente. La paciente no presentaba cefalea ni
dolores. El cambio condilar tras la operación fue de un 1mm de crecimiento en el lado
derecho y de 0 mm en el izquierdo. (Orthodontics by Dr Fred Spradley, Ft Worth, Tex)

12
 D

Fig 9. Caso 2: A, El trazado cefalométrico muestra una Clase II esquelética y dental con
mordida abierta y un plano oclusal alto y un gran ángulo del plano mandibular. B, STO
demuestra la propuesta de una doble cirugía ortognática para hacer una rotación hacia
arriba y hacia delante del complejo maxilomandibular y una genioplastia C, el análisis
cefalométrico a los 6 años después de la cirugía demuestra un buen balance facial D, la
superposcion de la cefalometria de pretratamietno y la de los 6 años después del
tratamiento demuestra los cambios archivados tanto esqueletales como oclusales en este
paciente.

Caso 2

Esta paciente de 16 años de edad fue derivada porque su mandíbula empezó a

desplazarse hacia la izquierda y estaba desarrollando una oclusión de clase II con
tendencia a la mordida abierta anterior (Fig 7A and B and 8A and B). También se quejaba
de fuertes dolores de cabeza, mandíbula y cuello, así como dificultad para masticar. Su
diagnóstico incluyó: (1) RCI bilateral con el lado izquierdo peor que el derecho; (2)
disminución mandibular A-P; (3) hiperplasia maxilar anterior vertical; (4) A-P
microgenia; y (5) dolor miofascial, dolor de ATM, y dolores de cabeza. Una RNM reveló
un desplazamiento del disco articular de forma anterior y bilateral así como un tamaño
condilar diminuto. La apertura incisal fue de 53 mm y las excursiones laterales fueron de
8 mm. Los cortes tomográficos de la ATM revelaron una reabsorción condilar progresiva.
La escala analógica visual (EVA) que mide la intensidad del dolor recogió un grado 9
sobre 10 ( 0 = sin dolor 10 = dolor severo extremo) El tratamiento consistió en: (1)
ortodoncia prequirúrgica para alinear y nivelar las arcadas;(2) cirugía (Fig 9B) la cual
incluyó: (a) reposición bilateral del disco articular y reparación del ligamento con ancla
Mitek, y extracción de los tejidos sinoviales hiperplásicos; (b) osteotomías bilaterales de
la rama mandibular para adelantar la mandíbula hacia arriba y hacia el delante; (c)
osteotomías múltiples del maxilar para subir el borde anterior, expandir y nivelar los

13
planos oclusales; (d) aumento mediante genioplastia; y (3) ortodoncia postquirúrgica para
renivelar la oclusión.

Se revisó la paciente a los seis años después de la cirugía y mostró excelente

estabilidad en los resultados (Figs 7C y D, 8C y D y 9C), con una apertura incisal de 52
mm, movimientos excursivos de 8 mm en cada dirección, una disminución significativa
en los niveles de cefalea (El EVA pasó del nivel 9 antes de la operación al nivel 3 tras la
operación) y sin dolor en la ATM. Parece que los dolores de cabeza residuales tenían una
relación vascular o estaban asociados al estrés. En la revisión de control que se hizo con
posteriorirdad la paciente presentó un aumento de 1 mm en la altura condilar derecha y
un aumento de 1,5 mm en la altura condilar izquierda, lo cual demostró que había tenido
lugar un crecimiento modesto.

CONCLUSIÓN

La RCI es un proceso de enfermedad muy poco comprendido, pero puede ser

tratado eficazmente con el protocolo clínico específico descrito en este estudio, siempre y
cuando se tenga en cuenta que los discos articulares y los cóndilos todavía sean
recuperables. Otras condiciones patológicas de la ATM deben ser descartadas, ya que
pueden no responder a este protocolo clínico.

Los siguientes factores se deben tener en consideración a la hora de tratar la RCI:

1. Características faciales comunes que predisponen a la RCI, tales como: a)

retrusión mandibular; b) ángulo alto del plano oclusal, c) ángulo alto del plano
mandibular, y (d) oclusión de clase II con o sin mordida abierta anterior.
2. La RCI es un proceso progresivo de la enfermedad de la ATM que se da
mayoritariamente en mujeres y que habitualmente empieza durante la etapa
puberal y puede ocurrir tanto unilateral como bilateralmente.
3. La RCI parece estar relacionada con el estado hormonal y puede ir en remisión,
pero se puede reactivar si existe carga articular o estrés en la ATM (ej. ortodoncia,
cirugía ortognática, hábitos parafuncionales o traumatismo).
4. El disco articular de la ATM se desplaza y puede o no haber síntomas en la ATM
(El 25% de pacientes no presentan síntomas).
5. La reposición del disco articular de la ATM y su estabilización con la extracción
del tejido sinovial hiperplásico frena el proceso de enfermedad cuando el disco es
salvable y queda todavía suficiente tamaño de cóndilo. Las mini anclas Mitek han
mejorado significativamente la estabilidad de la reposición del disco y los
resultados del tratamiento.
6. La detección temprana y posterior tratamiento de la RCI minimizará la cantidad
de reabsorción del hueso condilar y los cambios degenerativos en el disco
articular.
7. Se puede llevar a cabo una cirugía simultánea de ATM y ortognática para
corregir las deformidades dentoesqueletales existentes (incluyendo rotación hacia
arriba y hacia el delante del complejo maxilomandibular) con resultados
predecibles y estables.
8. En pacientes jóvenes, puede ocurrir crecimiento condilar después de la
intervención quirúrgica si se sigue el protocolo aquí descrito.

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aClinical Professor of Oral and Maxillofacial Surgery at Baylor College of
Dentistry-Texas A & M University System; in private practice at Baylor
University Medical Center, Dallas.
bFormer Fellow, Oral and maxillofacial Surgery, Baylor Colege of Dentistry,
and Baylor University Medical Center, Dallas; currently, Associate Professor,
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Nova Souththeastern
University School of Dental Medicine, Fort Lauderdale, Fla; in private
practice, Miami. Reprint requests to: Larry M. Woldorf, DDS, 3409 Worth St,
Sammons Tower, Suite 400, Dallas, TX 75246
Copyriht 1999 by the American Association of Orthodontists. 0889-
5406/99/$8.00 +0 8/1/101648

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