Sunteți pe pagina 1din 10

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIȚANU"

Catedra de Chirurgie nr.2

Şef de catedra –d.h.ş.m., profesor universitar, Om Emerit - Vladimir


Hotineanu

Conducătorul grupei –d.ş.m., conferinţiar universitar – Vasile Tiron

Foaie de observație clinică


a pacientei Proțiuc Nina

Diagnostic clinic – Hemangiom hepatic, segmentul 7, 8

Bors Pavel
Grupa M1324 anul V

Chișinău 2017
I. Datele de pașaport
Numele de familie, prenumele – Proțiuc Nina
Virsta – 47 ani
Sexul - Femenin
Locul de munca – invalid gr.II
Domiciliul – or. Singerei
Data de internare 20.11.2017
Diagnostic de trimitere – Hemangiom hepatic
Diagnostic de internare – Hemangiom hepatic
Diagnostic clinic – Hemangiom hepatic

II. Acuzele bolnavului


La momentul curaţiei (20.10.2017) bolnava acuza durerea surdă, permanentă in regiunea
hipocondrului drept, sensaţie de arsură sub omoplatul drept, uscăciune in gura, absenţa poftei de
mîncare, scăderea ponderală, slăbiciune generală.

III. Istoricul actualei boli


Din spusele pacientei, se considera bolnava de luna mai cind prima data au apărut dureri intense în
hipocondrul drept şi slăbiciune generală. S-a adresat la medic. După examinarea la USG şi TC s-a
determinal hemangiom hepatic. Se interneaza in sectia de chirurgie hepato-bilio-pancreatică pe data
de 21.11.2016 pentru intervenţia chirurgicală.

IV. Istoricul vieții


1. Date biografice – S-a născut în Singerei. Au fost 3 copii în familie. A crescut și s-a dezvoltat
satisfăcător. Și-a făcut studiile la școala din sat unde a finisat 9 clase.
2. Deprinderi nocive – Nu fumează, nu consumă alcool
3. Antecedente personale patologice – Boli infecțioase și parazitare absente. Exterpatia uterului şi
adnexelor
4. Anamneza alergologică – Alergie la bicilina-3
5. Anamneza de asigurare socială – Asigurata
6. Antecedente eredocolaterale – Nu este agravata

V. Starea prezentă
1. Starea generală – satisfacatoare
2. Conștiința – clară
3. Poziția bolnavului – activa
4. Facies – obișnuită
5. Tipul constituțional – normostenic
6. Tegumentele şi mucoasele vizibile - culoare roz-pal, curate, pielea cu umeditate şi elasticitate
scăzută, tirgorul scăzut.Erupţii cutanate absente.
7. Ganglioni limfatici - submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitea nu se palpează.
8. Muschii - Gradul de dezvoltare- satisfăcător. Tonusul moderat, fara induratii, nedurerosi la
palpare.
9. Oasele -Fara deformații vizibile. Punctele dureroase absente.
10. Sistemul articular: Lipsa deformațiilor și modificărilor inflamatorii.. Miscări active și pasive
fiziologice fără dureri.
VI. Aparatul respirator
 Inspecția
 Nasul – respirație nazală liberă, aripile nasului nu participă la respirație, secreții nazale
absente
 Vocea – păstrată
 Cutia toracică
 Forma – normostenica , fosele supra-/subclaviculare păstrate, uniforme pe ambele
hemitorace
 Ambele hemitorace uniform participă în respirație, retracții și proeminențe absente
 Mușchii intercostali nu participă în respirație
 Tipul de respirație – toracic
 Frecvența respiratorie - 17 respirații/min
 Palparea
 Elasticitatea cutiei toracice – păstrată
 Punctele dureroase – anterior, lateral și poster absente
 Transmiterea vibrațiilor vocale – din ambele părți, în regiuni simetrice este uniformă
 Pecuția
 Comparativă – pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fețele anterioare, laterale și
posterioare este apreciat sunet clar pulmonar
 Topografică

Înălțimea apexurilor Dreapta Stînga


pulmonare
a) Anterioare 4 cm mai sus de claviculă pe 4 cm mai sus de claviculă pe
linia medioclaviculară linia medioclaviculară
b) Posterioare 4 cm lateral de apofiza 4 cm lateral de apofiza
spinoasă a vertebrei C7 spinoasă a vertebrei C7
Lățimea cîmpurilor Kroning 5 cm, pe mușchiul trapezoid 5 cm, pe mușchiul trapezoid
Limitele inferioare Dreapta Stînga
pulmonare pe liniile
topografice clasice
a) Parasternală Spațiul intercosal V --------------------------------
b) Medioclaviculară Coasta VI --------------------------------
c) Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
d) Axilară medie Coasta VIII Coasta VIII
e) Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
f) Scapulară Coasta X Coasta X
g) Paravertebrală Coasta XI Coasta XI
Mobilitatea respiratorie a 6cm 6cm
bazei pulmonare pe linia
axilară medie bilateral

 Auscultația
 Caracterul respirației – pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular
 Zgomote respiratorii supraadăugate – nu sunt prezente
VII. Aparatul cardiovascular

 Inspecția
 Regiunea gîtului – pulsații patologice, exagerate a vaselor gîtului nu sunt vizibile
 Regiunea cordului – stern plat, gheb cardiac absent
 Șocul apexian – absent
 Șocul cardiac – absent

 Palparea
 Șocul apexian – spațiul intercostal V, cu 1,5cm medial de linia medioclaviculară stîngă, suprafața
2cm, putere și rezistență ușor crescută
 Șocul cardiac – absent
 Freamăt sistolic – absent
 Freamăt diastolic – absent

 Percuția

 Matitatea relativă cardiacă


 Limita dreaptă – spațiul intercostal IV, 1cm lateral de marginea sternului
 Limita stînga – spațiul intercostal V, 1,5cm medial de linia medioclaviculară
 Limita superioară – coasta III

 Matitatea absolută cardiacă


 Limita dreaptă – spațiul intercostal IV, marginea stîngă a sternului
 Limita stînga – 2,5cm medial de linia medioclaviculară
 Limita superioară – coasta IV

 Lățimea pediculului vascular în spațiul II intercostal – distanța de la punctul aortei pînă la


punctul arterei pulmonare 6cm.

 Auscultația
 Zgomote cardiace ritmice, clare
 Frecvența bătăilor cardiace într-un minut 76

 Examinarea vaselor sangvine


 Pulsul – simetric, ritmic, ușor încordat, plin, frecvența 76
 Tensiunea arterială – 120/80 mmHg

VIII. Aparatul digestiv

 Inspecția
 Cavitatea bucală – fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulcerații
 Limba – de culoare roz, umedă, curată, fără depuneri sau ulcerații
 Abdomen – simetric, colaterale venoase, cicatrici și alte formațiuni nu se determină
 Palparea

 Palpare
 Abdomenul este moale, dureros la palpare în regiunea hipocondrului drept
 Semnele de iritare a peritoneului (simptomul Sciotkin - Blumberg) negative
 Percuția – sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, lichid liber în cavitatea abdominală nu se
determină.

 Auscultația – se auscultă peristaltismul intestinal,frotație peritoneală absentă

 Ficatul

 Proeminențe în regiunea hipocondrului drept +3 +4 cm

 Splina nu se palpeaza

 Scaunul fara dereglari

IX. Sistemul urinar

 Inspecția – nu se determină edeme, precum și tumifieri sau hiperemia pielii în regiunea lombară

 Palparea – rinichii nu se palpează

 Percuția – Semnul de tamponament (Semnul Giordano) negative

 Micțiuni – fara durerea

X. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

 Conștiința clară
 Dispoziție echilibrată
 Somnul – suficient
 Sensibilă la variații barometrice
 Sensibilitatea păstrată, starea văzului, auzului, mirosului normală, vorbirea normală

XI. Status localis

La palparea abdomenul e moale, dureros la palpare în hipocondrul drept. Marginea


inferioara a ficatului proemină sub rebordul costal cu +3 +4 cm.

XII. Diagnostic prezumtiv


Luînd în consideraţie:
Acuzele:
durerea surdă, permanentă in regiunea hipocondrului drept, sensaţie de arsură sub omoplatul drept,
uscăciune in gura, absenţa poftei de mîncare, scăderea ponderală, slăbiciune generală.

Istoricul actualei boli


În luna mai prima data au apărut dureri intense în hipocondrul drept şi slăbiciune generală. S-a
adresat la medic. După examinarea la USG şi TC s-a determinal hemangiom hepatic
Datele examenului obiectiv:
Abdomenul este moale, dureros la palpare în regiunea hipocondrului drept
Marginea inferioara a ficatului proemină sub rebordul costal cu +3 +4 cm.

Putem stabili următorul diagnostic: Hemangiom hepatic

XIII. Explorari paraclinice


Planul investigaţiilor paraclinice:
1. Analiza generala a singelui
2. Analiza biochimică a sîngelui
3. Examenul sistemului de hemostază
4. Analiza generală a urinei
5. ECG
6. Ecocardiografia
7. Radiografia cu bariu a cavităţii abdominale
a. Analiza generala a singelui (20.10.2016)

Indici Norma SI Rezultat


Hemoglobina 130-160 g/l 146
Eritrocite 4,0 - 5,0 *1012 /l 4,83
Leucocite 4,0 - 9,0 *109 /l 6,67
Neutrofile segmentate 47-72% 66,2
Eozinofile 0,5-5% 0,1
Bazofile 0-1% 10,6
Limfocite 19-37% 28,3
Monocite 3-11% 4,8
VSH 2-15 mm/h 6
Hematocrit 0,40-0,48 0,44

Analiza generală a sîngelui fără particularităţi


b. Analiza biochimică a sîngelui (07.09.2015)

Norma SI Rezultat

Bilirubina generală 3,4-20,5 mmol/l 17,9

Bilirubina directa 0-8,6mmol/l 3,5

Amilaza 28-100 u/l 26,6

Glucoza 3,3-5,5 mmol/l 5

AlAT 0-55U/L 20,5

AsAT 0-46U/L 11

Urea 2,5-9,2mmol/l 3,9

Proteina 64- 83g/l 72,9

Creatinina 50,4- 110,5 mmol/l 82,6

Albumina 35 – 52 g/l 48,9

Colesterol 0 – 5,2mmol/l 4,3

Trigliceride 0-1.7 mmol/l 0,7

Analiza biochimica fara particularităţi.

c. Examenul sistemului de hemostază (21.10.2017)

Rezultat Valori de
referinţa
Protrombina dupa Quick 95 120%
Timpul de promboplastina 55 25-49 s
parţial activată
Fibrinogen 4,6 2-4 g/l

d. Analiza generala a urinei (21.10.2017)


 Cantitatea 60,0 ml
 Culoarea galbena
 Densitatea 1020
 Reacția acida
 Transparenta tranaparenta
 Epiteliu plat 0-1 c/v
 Leucocite 1-2 c/v
 Mucus 1+
e. ECG (21.10.2017)
Ritm sinusal cu frecvența 75 batăi/min.
Axa electrică orizontala.

f. Ecocardiografia (21.11.2016)
Atriul sting 40/52 mm
Aorta ascendenta 32 mm
Ventricul drept 22 mm
Atriul drept 39/50

Indicii Real Norma


DTD mm 44 35-56
DTS mm 29 25-41
PPVS mm 11 6-11
SIV mm 12 6-11
VDT ml 91 53-156
VTS ml 32 23-76
FS % 35 >26
FE % 64 >50
VB ml 59 75-100

Funcţia de contracţie a miocardului – normokinezie


Pereţii aortei – induraţi
Valva aortica- indurata.Mişcarea cuspelor discondarta.
Valva tricuspidala - indurata.Mişcarea cuspelor discondarta.
Valva arterei pulmonare – intacta
Foiţele pericardului – subţire
Lichid în cavitatea pleurala – nu-i

Concluzie:Cavităţile cordului sunt de deminsiuni normale.Funcţia de pompa este bună.

g. Radiografia cu bariu a cavităţii abdominale (21.10.2017)


Actul de deglutiţie nu e dereglat.Se observă regurgitaţie din stomac în esofag cu
aerofagie.Gastrita cronică cu hipersecreţie.Peristaltism gastric asimetric.Evacuarea gastrică
incetinită.Duodenostaza.Semne de pancreatita cronica.
Dolicocolon cu ansa suplimentara intercalicata în unghiul lienal al colonului.Pancolita cronica
spastica cu staza colica in colonul transvers.
XIV. Diagnostic clinic

În baza acuzelor pacientei (durerea surdă, permanentă in regiunea hipocondrului drept, sensaţie
de arsură sub omoplatul drept, uscăciune in gura, absenţa poftei de mîncare, scăderea ponderală,
slăbiciune generală), în baza istoricului actualei boli, în baza examenului obiectiv (abdomenul este
moale, dureros la palpare în regiunea hipocondrului drept,marginea inferioara a ficatului proemină
sub rebordul costal cu +3 +4 cm), în baza explorărilor paraclinice şi in baza statutului local putem
stabili diagnosticul de Hemangiomul hepatic, segmentul 7,8.

XVII. Indicații operatorii


Prezenta la pacienta hemangiomului hepatic, S7,S8.

XVIII. Operatia.
Enuclearea hemangiomului hepatic.

XIX. Zilnic postoperator

26.11.2016
Starea generală a pacientei este satisfacatoare.
Acuze: hernie postoperatorie.
Temperatura: 36.6
Tegumentele: pal roze.
În plămîni, auscultativ,murmur vezicular. Frecvența respiratorie 17/min.
Zgomotele cordului ritmice. Ps- 70 pe min, TA 125/85 mmHg.
Amdomenul suplu ,indolor, tranzit satisfacator.
Micţiuni libere.
Se indică: Tratament conservativ
Epicriză

Pacienta Proțiuc Nina , 47 ani, a fost internata in spital cu acuze la durerea surdă, permanentă in
regiunea hipocondrului drept, sensaţie de arsură sub omoplatul drept, uscăciune in gura, absenţa
poftei de mîncare, scăderea ponderală, slăbiciune generală.

Diagnostic clinic: Hemangiom hepatic

Explorari clinice si paraclinice

ECG (21.10.2017) Ritm sinusal cu frecvența 75 batăi/min.Axa electrică orizontala.

Radiografia cu bariu a cavităţii abdominale (21.10.2017)

Actul de deglutiţie nu e dereglat.Se observă regurgitaţie din stomac în esofag cu aerofagie.Gastrita


cronică cu hipersecreţie.Peristaltism gastric asimetric.Evacuarea gastrică
incetinită.Duodenostaza.Semne de pancreatita cronica.
Dolicocolon cu ansa suplimentara intercalicata în unghiul lienal al colonului.Pancolita cronica spastica cu
staza colica in colonul transvers.

Ecocardiografie.Cavităţile cordului sunt de deminsiuni normale.Funcţia de pompa este bună.

Investigaţii de laborator

Amaliza generală a singelui (21.10.2017) Hemoglobina 146 g/l;Eritrocite 4.83*1012 /l; Leucocite
6.67*109 /l; Neutrofile segmentate 66,2%;Eozinofile 0,1%;Limfocite 28,3%;Monocite 4,8%;VSH 6
mm/h;Hematocrit 0.44%

Analiza biochimică a sîngelui (21.10.2017) Bilirubina generală 17,9 mmol/, Bilirubina directa 3,5
mmol/l, Amilaza 26,6 u/l, Glucoza 5 mmol/l, AlAT 20,5 U/L, AsAT 11 U/L , Urea 3,9 mmol/l, Proteina
72,9 g/l, Creatinina 82,6 mmol/l ,Albumina 48,9 g/l, Colesterol 4,3 mmol/l, Trigliceride 0,7 mmol/l

Sistemul de hemostaza (21.10.2017) Timpul Quick 95% ; TTPA 55 sec; Fibrinogen 4,6 g/l

Analiza generala a urinei (21.10.2017) Cantitatea 60,0 ml; Culoarea galbena; Densitatea 1020;
Reacția acida;Transparenta tranaparenta; Epiteliu plat 0-1 c/v;Leucocite 1-2 c/v, Mucus 1+

Tratament: analgetice, antibacteriene.

Intervenţia chirurgicală: Cura chirurgicală a eventraţiei postoperatorii. 21.10.2017


Anestezie generală, ASA 20 21.1-.2017

Starea pacientului la externare: satisfacatoare.