Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
"NICOLAE TESTEMIȚANU"
Bors Pavel
Grupa M1324 anul V
Chișinău 2017
I. Datele de pașaport
Numele de familie, prenumele – Proțiuc Nina
Virsta – 47 ani
Sexul - Femenin
Locul de munca – invalid gr.II
Domiciliul – or. Singerei
Data de internare 20.11.2017
Diagnostic de trimitere – Hemangiom hepatic
Diagnostic de internare – Hemangiom hepatic
Diagnostic clinic – Hemangiom hepatic
V. Starea prezentă
1. Starea generală – satisfacatoare
2. Conștiința – clară
3. Poziția bolnavului – activa
4. Facies – obișnuită
5. Tipul constituțional – normostenic
6. Tegumentele şi mucoasele vizibile - culoare roz-pal, curate, pielea cu umeditate şi elasticitate
scăzută, tirgorul scăzut.Erupţii cutanate absente.
7. Ganglioni limfatici - submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitea nu se palpează.
8. Muschii - Gradul de dezvoltare- satisfăcător. Tonusul moderat, fara induratii, nedurerosi la
palpare.
9. Oasele -Fara deformații vizibile. Punctele dureroase absente.
10. Sistemul articular: Lipsa deformațiilor și modificărilor inflamatorii.. Miscări active și pasive
fiziologice fără dureri.
VI. Aparatul respirator
Inspecția
Nasul – respirație nazală liberă, aripile nasului nu participă la respirație, secreții nazale
absente
Vocea – păstrată
Cutia toracică
Forma – normostenica , fosele supra-/subclaviculare păstrate, uniforme pe ambele
hemitorace
Ambele hemitorace uniform participă în respirație, retracții și proeminențe absente
Mușchii intercostali nu participă în respirație
Tipul de respirație – toracic
Frecvența respiratorie - 17 respirații/min
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice – păstrată
Punctele dureroase – anterior, lateral și poster absente
Transmiterea vibrațiilor vocale – din ambele părți, în regiuni simetrice este uniformă
Pecuția
Comparativă – pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fețele anterioare, laterale și
posterioare este apreciat sunet clar pulmonar
Topografică
Auscultația
Caracterul respirației – pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular
Zgomote respiratorii supraadăugate – nu sunt prezente
VII. Aparatul cardiovascular
Inspecția
Regiunea gîtului – pulsații patologice, exagerate a vaselor gîtului nu sunt vizibile
Regiunea cordului – stern plat, gheb cardiac absent
Șocul apexian – absent
Șocul cardiac – absent
Palparea
Șocul apexian – spațiul intercostal V, cu 1,5cm medial de linia medioclaviculară stîngă, suprafața
2cm, putere și rezistență ușor crescută
Șocul cardiac – absent
Freamăt sistolic – absent
Freamăt diastolic – absent
Percuția
Auscultația
Zgomote cardiace ritmice, clare
Frecvența bătăilor cardiace într-un minut 76
Inspecția
Cavitatea bucală – fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulcerații
Limba – de culoare roz, umedă, curată, fără depuneri sau ulcerații
Abdomen – simetric, colaterale venoase, cicatrici și alte formațiuni nu se determină
Palparea
Palpare
Abdomenul este moale, dureros la palpare în regiunea hipocondrului drept
Semnele de iritare a peritoneului (simptomul Sciotkin - Blumberg) negative
Percuția – sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, lichid liber în cavitatea abdominală nu se
determină.
Ficatul
Splina nu se palpeaza
Inspecția – nu se determină edeme, precum și tumifieri sau hiperemia pielii în regiunea lombară
Conștiința clară
Dispoziție echilibrată
Somnul – suficient
Sensibilă la variații barometrice
Sensibilitatea păstrată, starea văzului, auzului, mirosului normală, vorbirea normală
Norma SI Rezultat
AsAT 0-46U/L 11
Rezultat Valori de
referinţa
Protrombina dupa Quick 95 120%
Timpul de promboplastina 55 25-49 s
parţial activată
Fibrinogen 4,6 2-4 g/l
f. Ecocardiografia (21.11.2016)
Atriul sting 40/52 mm
Aorta ascendenta 32 mm
Ventricul drept 22 mm
Atriul drept 39/50
În baza acuzelor pacientei (durerea surdă, permanentă in regiunea hipocondrului drept, sensaţie
de arsură sub omoplatul drept, uscăciune in gura, absenţa poftei de mîncare, scăderea ponderală,
slăbiciune generală), în baza istoricului actualei boli, în baza examenului obiectiv (abdomenul este
moale, dureros la palpare în regiunea hipocondrului drept,marginea inferioara a ficatului proemină
sub rebordul costal cu +3 +4 cm), în baza explorărilor paraclinice şi in baza statutului local putem
stabili diagnosticul de Hemangiomul hepatic, segmentul 7,8.
XVIII. Operatia.
Enuclearea hemangiomului hepatic.
26.11.2016
Starea generală a pacientei este satisfacatoare.
Acuze: hernie postoperatorie.
Temperatura: 36.6
Tegumentele: pal roze.
În plămîni, auscultativ,murmur vezicular. Frecvența respiratorie 17/min.
Zgomotele cordului ritmice. Ps- 70 pe min, TA 125/85 mmHg.
Amdomenul suplu ,indolor, tranzit satisfacator.
Micţiuni libere.
Se indică: Tratament conservativ
Epicriză
Pacienta Proțiuc Nina , 47 ani, a fost internata in spital cu acuze la durerea surdă, permanentă in
regiunea hipocondrului drept, sensaţie de arsură sub omoplatul drept, uscăciune in gura, absenţa
poftei de mîncare, scăderea ponderală, slăbiciune generală.
Investigaţii de laborator
Amaliza generală a singelui (21.10.2017) Hemoglobina 146 g/l;Eritrocite 4.83*1012 /l; Leucocite
6.67*109 /l; Neutrofile segmentate 66,2%;Eozinofile 0,1%;Limfocite 28,3%;Monocite 4,8%;VSH 6
mm/h;Hematocrit 0.44%
Analiza biochimică a sîngelui (21.10.2017) Bilirubina generală 17,9 mmol/, Bilirubina directa 3,5
mmol/l, Amilaza 26,6 u/l, Glucoza 5 mmol/l, AlAT 20,5 U/L, AsAT 11 U/L , Urea 3,9 mmol/l, Proteina
72,9 g/l, Creatinina 82,6 mmol/l ,Albumina 48,9 g/l, Colesterol 4,3 mmol/l, Trigliceride 0,7 mmol/l
Sistemul de hemostaza (21.10.2017) Timpul Quick 95% ; TTPA 55 sec; Fibrinogen 4,6 g/l
Analiza generala a urinei (21.10.2017) Cantitatea 60,0 ml; Culoarea galbena; Densitatea 1020;
Reacția acida;Transparenta tranaparenta; Epiteliu plat 0-1 c/v;Leucocite 1-2 c/v, Mucus 1+