MON I TORIZACION EN

ANESTESIA
Dr. Rodrigo Rimassa C.

INTRODUCCIÓN

Monitorizar se refiere al control de las funciones vitales mediante la observación y/o

medición de diferentes variables fisiológicas, ya sea de forma intermitente o continua. Definimos
monitor como aquel dispositivo electrónico, que facilita datos para vigilar el funcionamiento de un
sistema o actividad. Por lo tanto, sabiendo esto tenemos que tener en claro que monitorizar va a
significar vigilar al paciente tanto de manera clínica, como con los hallazgos que encontremos en
los monitores. Y con los resultados que obtengamos, tendremos que interpretarlos y tomar una
conducta al respecto.

Los objetivos de la monitorización en anestesia son:

- Otorgar el máximo de seguridad al paciente.

- Disminuir el riesgo quirúrgico y anestésico, sobre todo minimizando los posibles errores humanos
que pueden ocurrir.

- Diagnóstico y manejo precoz de posibles alteraciones que pueden ocurrir durante la cirugía.

¿Qué entendemos por monitorización estándar?

Desde el año 1986 hasta la fecha, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha

establecido algunas normas mínimas de monitorización de los pacientes en pabellón.

1. El estándar 1 menciona que tiene que haber personal calificado presente durante cualquier
procedimiento anestésico, listo para reaccionar frente a cualquier eventualidad.

2. El estándar 2 menciona que durante todo procedimiento anestésico se deben evaluar

continuamente: la oxigenación, la ventilación, la circulación y la temperatura del paciente.
Esto significa que en todo tipo de anestesia, ya sea general, regional o local más sedación,
debemos evaluar estos parámetros. Esto a modo de establecer un estándar mínimo de calidad en
la atención del paciente, para lograr los objetivos mencionados previamente.

Es importante señalar que a pesar de monitorizar adecuadamente estas variables, no nos va a

garantizar un resultado (outcome) exitoso en el postoperatorio, ya que los valores que nos
entregarán los monitores serán sólo números, y lo importante va a ser saber interpretarlos de
manera adecuada y tomar las decisiones pertinentes precozmente.
Tipos de Monitorización

Los podemos clasificar según:

• Temporalidad (determinado por el tiempo que hay entre cada obtención de valores)
o Continua (Ej: Electrocardiografía [ECG])
o Discontinua (Ej: Presión arterial con manguito [PANI], exámenes de laboratorio,
diuresis, etc.)
• Nivel de invasividad (depende si se rompen barreras naturales del cuerpo, como la piel)
o Invasiva (Ej: Presión arterial mediante cánula arterial [PAI], presión venosa central
[PVC])
o No Invasiva (Ej. PANI, pulsioxímetro)
• Por sistemas que evalúan
o Sistema cardiovascular (Ej: ECG, PANI, PAI, PCV)
o Sistema respiratorio (Ej: frecuencia respiratoria, ETCO2, SpO2)
o Sistema renal (Ej: Diuresis, Creatinina/BUN, ELP)
o Sistema muscular (Ej: TOF)
o Sistema hematológico (Ej: Hematocrito)
o Otros sistemas

Monitorización Estándar Intraoperatoria

Considerando lo mencionado anteriormente, en relación a los estándares mínimos exigidos por la
ASA, tenemos cuatro variables a considerar:

1) Oxigenación
- Gas inspirado (FiO2): Hay que evaluar la fracción o porcentaje de oxígeno que le
vamos a estar entregando al paciente a través del ventilador. Esto habitualmente lo
vemos en la pantalla del ventilador, pero también lo podemos ver en el monitor, en la
parte donde se analizan las concentraciones de los gases administrados. Al inicio de
una anestesia general, habitualmente administramos FiO2 altas, en torno al 100 %,
pero posteriormente hay que disminuirlas, ya que el aportar oxígeno en altas
concentraciones, por periodos de tiempo prolongados, puede generar daño.
- Oximetría de pulso: Corresponde a un método no invasivo y continuo de
monitorización, que nos permite evaluar la saturación de la hemoglobina por el
oxígeno, a través de la absorción de un haz de luz por la sangre arterial. Es un método
ampliamente usado en la práctica clínica, ya que es rápido de instaurar y
habitualmente está libre de complicaciones.

Gracias a la información que nos entrega, lo podemos utilizar como signo precoz de
alarma frente a la hipoxemia (disminución anormal del oxígeno en la sangre arterial).
Los valores de saturación normal son variables, según las distintas fuentes, pero
habitualmente con saturaciones menores a 95% hay que empezar a poner atención
sobre que puede estar ocurriendo.
 ¿En qué tenemos que pensar cuando presenciamos una caída de la saturación?

Puede ser que el sensor esté mal acoplado en el dedo del paciente (o la región
anatómica donde se instaló: ortejo, lóbulo de la oreja, comisura labial, etc), que
tengamos alguna alteración en la perfusión local, que haya movimiento por parte del
paciente que nos afecte la medición, o la presencia de algún artefacto que nos puede
estar alterando el valor, o que realmente sea una desaturación verdadera, frente a lo
cual tendremos que tomar una conducta al respecto.

¿Qué cosas podemos considerar como artefactos en la medición?

- La disminución de la perfusión local (paciente frío, con drogas vasoactivas,

con manguito de PANI o isquemia inflado, sindrome compartamental, etc)

- El movimiento

- La luz ambiental (por lo tanto hay que tratar de cubrir la mano o zona
involucrada)

- Alteraciones tóxicas de la hemoglobina (Ej. intoxicación por monóxido de

carbono en caso de incendios, etc.)

- El uso de algunos colorantes utilizados en ciertas cirugías (Ej. azul de

metileno, índigo de carmín, etc.)

- El uso de esmalte de uñas (sobretodo el azul)

- Clínica: No olvidar el examen físico de los pacientes en el intraoperatorio (Ej.

coloración de piel de los pacientes nos puede mostrar cianosis, etc.).

2) Ventilación

- Clínica: Evaluar la expansión torácica de los pacientes, algunos signos de obstrucción

bronquial (Ej. retracciones costales, uso de musculatura accesoria, etc.), entre otros.

- Capnografía: Para entender qué mide este sistema de monitorización tenemos que
saber que el Dióxido de Carbono (CO2) es uno de los productos del metabolismo
celular, y que se relaciona con la presencia de O2, debido a que la mayoría de las
veces una caída en sus niveles es sinónimo de hipoxia tisular (caída de O2 en los
tejidos). El CO2 es eliminado hacia el ambiente por los pulmones, momento en el cual
puede ser medido de manera no invasiva a través de la Capnografía, obteniendo una
curva y un valor en el monitor.
El capnómetro efectúa 4 funciones básicas:
o Saca una muestra del gas respiratorio
o Extrae el exceso de humedad de la muestra (en la trampa de agua)
o Mide el CO2 contenido en dicha muestra
o Entrega la medición al operador

La curva normal de la Capnografía consta de distintas fases, las cuales transcurren

durante la inspiración y espiración del paciente. El valor que nos va a importar, y que
es el que va a aparecer en el monitor es el valor de CO2 al final de la espiración
(ETCO2).
 Existen distintas curvas con las que nos podemos encontrar:

- Curva A: normal en ventilación mecánica.

- Curva B: normal en ventilación espontánea.

- Curva C: alterada con patrón obstructivo (ya sea del paciente o del sistema).

- Curva D: alterada con oscilaciones cardiogénicas.

- Curva E: muescas en la meseta por esfuerzo ventilatorio espontáneo durante

la ventilación mecánica.

- Curva F: disminución progresiva del CO2 que puede estar dada por múltiples
causas (Ej: intubación esofágica, paro cardiorrespiratorio, etc.)

- Etc

Existen distintas causas que pueden provocar aumento o disminución en el CO2 espirado,
dependiendo si tiene que ver con la producción de éste, con la perfusión o ventilación a nivel
pulmonar o con problemas técnicos. Una de las causas de aumento del CO2 espirado importante
de destacar, pero que no tiene que ver con este tema, es la temida hipertermia maligna, que se
puede pesquisar precozmente gracias a este método de monitorización.

- Alarmas del ventilador: Nos pueden informar por ejemplo, sobre alteraciones en el
volumen de aire que le estamos entregando al paciente, elevaciones en la presión de
vía aérea, etc.
3) Circulación

- Electrocardiografía: Corresponde al registro de la actividad eléctrica generada por las

células del corazón, que alcanza la superficie corporal. Lo más importante es que al
monitorizarlo de forma continua nos va a entregar información sobre la frecuencia
cardíaca y el ritmo cardíaco (lo normal es el ritmo sinusal, en casos patológicos
podemos ver arritmias, bloqueos, asistolía, etc). También nos puede ayudar en la
detección de isquemia miocárdica (Ej: infarto).

¿Cómo vamos a monitorizar a nuestro paciente en pabellón?

Habitualmente realizaremos una monitorización con 3 electrodos, ubicando los
electrodos del brazo derecho e izquierdo en ambas fosas infraclaviculares
correspondientes, y el 3er electrodo debajo de la parrilla costal izquierda. Cuando
sospechamos que un paciente puede sufrir una isquemia miocárdica en el período
perioperatorio, tenemos que realizar una monitorización con 5 electrodos, para
aumentar la probabilidad de pesquisa de ésta. Para ello colocamos los tres electrodos
mencionados previamente en sus ubicaciones correspondientes, un 4to electrodo bajo
la parrilla costal derecha y un 5to electrodo en una ubicación precordial.
- Presión arterial: Tenemos 2 formas de medirla:
o A través de métodos indirectos o no invasivos (PANI)
o A través de métodos directos o invasivos (PAI)
La PANI la medimos de forma automática, utilizando un método oscilométrico, en el
cual el manguito va a censar la oscilación de la presión durante el desinflado, producto
de las pulsaciones arteriales. El valor más fiable que obtendremos es la presión arterial
media (PAM), que se va a obtener directamente en el punto de máxima amplitud de las
oscilaciones. La presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) se
van a obtener matemáticamente a partir de la PAM, por lo que van a ser menos fiables.

La PAI se realiza de manera directa a través de un catéter introducido dentro de una

arteria y conectado a un transductor, el cual va a transformar una señal mecánica en
una señal eléctrica, que podemos medir en la pantalla del monitor.
El sitio más comúnmente utilizado es la arteria radial, pero también se usan con
frecuencia la arteria braquial, femoral o pedia. Existen además otros sitios posibles de
canulación, que se usan en menor medida.

Para poder realizar la canulación de la arteria, podemos utilizar una bránula

(habitualmente 20G en adultos y 22-24G en niños) o un catéter monolumen, como es
el arteriofix, destinado para este propósito. Una vez canulada la arteria y conectada al
sistema, vamos a obtener una curva con distintas características, que nos puede
entregar información importante del funcionamiento del sistema cardiovascular de
nuestro paciente.
 En la tabla se resumen las indicaciones más frecuentes de monitorización invasiva de
PA, algunas contraindicaciones (relativas o absolutas) y posibles complicaciones que
pueden surgir con el uso de este tipo de monitorización.

Es importante señalar, que las quemaduras van a ser contraindicaciones relativas,

como ya verán en la clase de anestesia para el paciente quemado, muchas veces
obligatoriamente vamos a tener que invadirlos en zonas de piel dañada.

4) Temperatura

Se debe monitorizar en todo paciente en el que se sospechen posibles variaciones

significativas de su temperatura corporal. Vamos a considerar hipotermia una temperatura
inferior a 36°C y vamos a tener en cuenta además que los fármacos anestésicos van a
interferir en la regulación normal de la temperatura, disminuyéndola ya en los 1eros 30 a
60 minutos de una anestesia general, en aproximadamente 1 a 2 ° C, lo que nos puede
llevar a una mayor morbimortalidad de nuestros pacientes.
La hipotermia va a afectar a los distintos sistemas de nuestro organismo, por ejemplo
alterando la coagulación, aumentando el riesgo de infecciones, provocando alteraciones
cardiovasculares que incluso nos pueden llevar a paro cardiaco, entre otras. Por lo tanto su
prevención, pesquisa precoz y/o tratamiento, va a ser fundamental para tener un buen
resultado postoperatorio.

La podemos monitorizar en distintos sitios, siendo los más fiables los más cercanos a los
grandes vasos del cuerpo (faringoesofágica, timpánica, etc.)
Otros sistemas de monitorización
Habiendo comentado los sistemas de monitorización mínimamente exigidos por la ASA para
evaluar a nuestros pacientes, no podemos dejar de lado algunos tipos de monitorización
importantes en nuestra práctica diaria, y algunos que vamos a empezar a utilizar cada vez más
seguido. A modo de ejemplo, comentaremos algunos:

1. Diuresis
Importante tenerla presente sobre todo en pacientes que van a ser sometidos a cirugías
prolongadas, en pacientes de alto riesgo cardiovascular o con algún grado de inestabilidad
hemodinámica, y en cirugías en que anticipemos el uso de grandes cantidades de
volumen o pérdidas hemáticas importantes. ¿En qué nos va a aportar su monitorización?
Nos entregará información en términos generales, sobre la perfusión tisular global,
principalmente a nivel renal.

2. Estimulador de nervio periférico (Monitorización neuromuscular)

Conocido tradicionalmente como “TOF”, nos permite evaluar la respuesta muscular frente
a un estímulo, entregando información sobre el grado de bloqueo neuromuscular presente
en nuestro paciente, luego del uso de algún fármaco bloqueador neuromuscular.

3. Índice Biespectral (BIS)

Corresponde a un sistema de monitorización utilizado para evaluar la profundidad

anestésica en los pacientes sometidos a anestesia general; utilizando las variaciones de
las ondas del electroencefalograma, para determinar el nivel de conciencia del paciente.
Conclusiones

1. La monitorización no es un fin, sino un medio.

2. No olvidar la monitorización clínica (observar y vigilar a nuestros pacientes).

3. Evaluar siempre los riesgos versus los beneficios de la monitorización.

4. Los valores que obtengamos son sólo números, y lo importante va a ser saber
interpretarlos y actuar precozmente al respecto.

5. Es importante tener conocimiento de las normas o estándares mínimos requeridos por la

ASA para la monitorización intraoperatoria.