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ISSN
2215-2741
Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845
Recibido:05/01/2016
Aceptado:10/01/2016
RESUMEN ABSTRACT
El ácido acetil salicílico es el analgésico, anti- Acetylsalicylic acid is the most commonly used
pirético y anti-inflamatorio de mayor uso en el analgesic, antipyretic and anti-inflammatory drug
mundo. La intoxicación aguda con salicilatos es worldwide. Acute intoxication is therefore fre-
entonces un cuadro frecuente, no obstante, a quent, nonetheless, patients are often not proper-
menudo el paciente no es adecuadamente reco- ly recognized or managed. This review consist of
nocido o manejado. Esta revisión consta de dos two parts, the first paper discusses the pharma-
partes, un primer artículo que discute las bases cology and pathophysiology of acute salicylism,
farmacológicas y fisiopatológicas del salicilismo this second part deals with workup and treat-
agudo y el presente escrito, enfocado en el abor- ment. The objective of this article is to help the
daje y detalles del manejo clínico. El objetivo de physician to establish a management algorithm
este artículo es ayudar al clínico a establecer un in acute salicylism and to understand the thera-
algoritmo de abordaje del paciente con intoxica- peutic rationale.
ción por salicilatos y comprender el razonamien-
to tras el manejo. KEYWORDS
cialmente desarrollarán inestabilidad hemodiná- salina normal también se puede utilizar como
mica y deterioro de su estado ácido-base(4). una medida inicial para aportar volumen(3).
Fluidoterapia Potasio
Es indispensable un monitoreo estricto del ba- Debe monitorizarse valores séricos de potasio de
lance de fluidos del paciente, la mayoría se en- 4-4,5 mEq/L. El aporte de potasio debe adecuar-
contrarán deshidratados a su presentación. El se a cada caso, en general un promedio de 40
aporte de volumen necesario debe ser establecido mEq de KCl/L puede adicionarse(1;4) pero este
según las condiciones del paciente. Se recomien- valor puede variar según las necesidades del
da iniciar con una administración de 10-15 paciente. Es importante recordar que la acidemia
mL/kg/h durante las primeras 1-2h y adecuar la severa puede presentarse con normokalemia y
terapia subsecuente a la necesidad clínica de depleción de potasio corporal total(1). En caso
rehidratación del paciente, función renal y riesgo de que exista hipokalemia desde la valoración
de inducir o complicar un posible edema pulmo- inicial, esta debe corregirse previo a la adminis-
nar. El objetivo final es compensar el déficit de tración del bicarbonato de sodio(9).
fluidos del paciente y mantener un flujo urinario
de 100-200 mL/hora(1). Glucosa
En los pacientes que tienen una intoxicación Dado que la neuroglicopenia se ha implicado en
moderada-severa es recomendable colocar una el daño a SNC, un aporte de glucosa 50-100 g/L
sonda vesical para monitoreo estricto del balance es recomendado, a pesar de que el paciente se
de fluidos(1). En estos casos, la reposición agre- encuentre normoglicémico a nivel periférico. No
siva de fluidos puede ser contraproducente, dado obstante, el potencial beneficio es empírico y no
que puede presentarse retención de fluidos (me- existe evidencia científica de esto.
diado por un SIADH) y/o edema pulmonar. Se El desarrollo de síntomas neurológicos o signos
debe valorar la diuresis, función renal y presión de hipoglicemia deben ser tratados con suero
venosa central según lo amerite el caso. glucosado al 50%, se recomienda iniciar con un
bolo IV de aproximadamente 1mL/kg y ajustar
Sodio según la clínica del paciente.
Dado que es común que estos pacientes presen-
ten hipernatremia (deshidratación) algunas guías Descontaminación digestiva
recomiendan la terapia con soluciones hipotóni- La descontaminación gastrointestinal en el salici-
cas en la fase inicial del manejo(1). Puede utili- lismo es controversial. El lavado gástrico es
zarse solución salina al 0,45% o solución gluco- recomendado por el pronunciamiento de la Aca-
sada al 5% con adición de bicarbonato de sodio demia Americana y la Asociación Europea solo
(ver alcalinización urinaria)(4). La solución en casos de consumo de una dosis potencialmen-
te letal (>500 mg/kg) y durante la primera
Colocar 1L de NaH-
CO3 al 1.26% con 20-
40mEq K+ en infusión
en 3h
hora(6;10). De forma general, el sirope de ipeca- dad de ~132 mEq, que será adecuada para el
cuana no se recomienda. Casos muy específicos, manejo(4).
como la presencia de bezoares y concreciones, Debe ajustarse la cantidad y la velocidad de
deben ser considerados para procedimientos infusión según el cuadro del paciente, una velo-
endoscópicos(1). cidad de infusión de 2-3 mL/kg/h suele mantener
El uso del carbón activado es controversial, sin un gasto urinario adecuado (1-2 mL/kg/h), lo
embargo, las guías extra-hospitalarias recomien- cual es necesario para favorecer la excreción de
dan su uso en bolo oral de 50g cuando sea posi- salicilatos(4).No obstante, debe valorarse la
ble administrarlo en la primera hora posterior a sobrecarga de volumen y el estado electrolítico
la ingestión y siempre y cuando no retrase el de cada paciente.
inicio de la atención médica respectiva(1).Se
propone que puede valorarse repetir la dosis a las Técnicas extracorpóreas
2 y 6 horas, según la evolución del paciente y si Debido al pequeño volumen de distribución, al
hay evidencia de que la absorción aún conti- bajo peso molecular, los niveles de droga libre en
nua(1;6;11). plasma y la alta hidrosolubilidad, es posible
En general al balancear los riesgos y beneficios remover los salicilatos por medios extracorpóre-
para el paciente, no se puede recomendar el uso os(8). Estas técnicas generalmente son utilizadas
sistemático del carbón activado. Más aún, a pesar en casos de intoxicación severa, ya que, junto
de que múltiples estudios han mostrado la dismi- con la alcalinización urinaria, ha probado ser la
nución de la absorción del AAS, las investiga- única técnica capaz de disminuir la concentra-
ciones no han demostrado ningún impacto posi- ción de salicilato circulante (Tabla 2). En oca-
tivo en la morbilidad o mortalidad(4). siones se consigue un aclaramiento mayor a los
El carbón activado tampoco debe ser utilizado 100cc/min y se corrige de manera eficiente la
como medida para aumentar la eliminación. acidemia, con lo que disminuye la cantidad de
Debe considerarse que el vómito en estos pacien- droga que alcanza el SNC(14).
tes pueden empeorar el trastorno hidroelectrolíti- Se ha propuesto el uso de técnicas como exan-
co y provocar una mayor depleción de volumen, guinotransfusión, diálisis peritoneal, hemoperfu-
a la vez, estos pacientes están en riesgo de bron- sión, hemofiltración y hemodiálisis. Esta última
coaspiración y por tanto de complicaciones por constituye el método preferido, debido a su segu-
neumonitis irritativa(12). ridad y familiaridad; además corrige de manera
rápida la academia y mejora el aclaramiento de
Alcalinización urinaria la droga. Guías recientes recomiendan como
Dada la saturación del metabolismo hepático, la modalidades preferidas la hemodiálisis intermi-
eliminación renal se convierte en un mecanismo tente y en caso de no contar con esta, hemoper-
muy importante para aumentar la excreción del fusión intermitente, terapia de reemplazo renal
AAS. Normalmente el ácido salicílico libre sufre continúa y la exanguinotransfusión en caso de
filtración glomerular, secreción tubular y reab- neonatos(14).
sorción en el túbulo contorneado proximal. Este Asimismo, la literatura recomienda que una vez
último proceso depende del flujo y del pH urina- tomada la decisión de implementar una técnica
rio. De forma general, el aclaramiento del salici- extracorpórea, esta sea instaurada de la manera
lato es directamente proporcional al flujo urina- más rápida posible. Mientras esta se lleva a cabo,
rio y logarítmicamente proporcional al pH(3;13). se debe continuar con la administración de bicar-
Es por esto que un pequeño cambio en el pH bonato intravenoso ya que ha mostrado obtener
urinario tiene un efecto desproporcionadamente mejores resultados(14).
mayor en el aclaramiento del salicilato(4).
La alcalinización sérica y urinaria es un trata- CONCLUSIÓN
miento de primera línea en el manejo del salici-
lismo severo(6).Un método práctico para crear El AAS es una droga de muy fácil acceso, por
una solución alcalina isotónica es añadir bicar- ende, casos de sobredosificación e intoxicación
bonato de sodio a una solución glucosada al 5%. son frecuentes en el servicio de emergencias. En
Una ampolla de 50 mL de bicarbonato de sodio dosis tóxicas, esta droga se comporta como un
contiene 43mEq de sodio, al colocar 3 ampollas veneno mitocondrial y causa una amplia varie-
en 1 L de SG5%, la solución tendrá una tonici- dad de trastornos a nivel sistémico.No obstante,
la clínica de la intoxicación es inespecífica si no urinaria el punto pivote del mismo, y en los seve-
se cuenta con la historia de sobredosificación. El ros, las terapias extracorpóreas.
médico debe dominar el abordaje de casos suges-
tivosy ser ágil en el manejo de estos pacientes,
siendo en los casos no severos la alcalinización