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Supplément au n o 42 du 14 décembre 1996

Recommandations
et références
médicales
médicales

N° 5
AVANT-PROPOS
Les textes contenus dans ce sup- C’est aussi grâce à la confiance
L ’Agence nationale pour le dé-
veloppement de l’évaluation
médicale (ANDEM) a pour mission
plément ont été élaborés par les
membres de groupes de travail
que nous ont accordée les parte-
naires institutionnels et profes-
de promouvoir la démarche d’éva- réunis au sein de l’ANDEM, avec sionnels, à leur compétence et à
luation dans le domaine des tech- l’aide de groupes de lecture, puis leur contribution active dans cette
niques et des stratégies médicales ; validés par le conseil scientifique démarche que ce travail a pu être
elle contribue à ce titre à mieux de l’ANDEM. Ils n’engagent pas la réalisé.
faire comprendre les mécanismes responsabilité individuelle des Je souhaite vivement qu’il puisse
qui relient évaluation, amélioration membres des groupes de travail et être utile à tous les professionnels
de la qualité et régulation du sys- de lecture. de santé. C’est pour cela aussi qu’il
tème de santé. L’équipe de l’ANDEM et particu- nous a paru indispensable de le
Dans un souci de diffusion la lièrement le Dr H. Maisonneuve et mettre à leur disposition. Ces in-
plus large de ses travaux, l’ANDEM le Pr A. Durocher, coordonnateurs formations validées, obtenues se-
a, au terme d’un appel d’offres, dé- du programme, se joignent à moi lon une méthodologie explicite,
cidé de diffuser les Recommanda- pour adresser nos plus vifs remer- peuvent également être le support
tions et Références élaborées en ciements aux présidents, chargés de l’enseignement et de la forma-
1995 dans le cadre de suppléments de projet et membres des groupes tion médicale continue. Chaque
d’une revue de médecine générale, de travail qui ont élaboré ces médecin peut y puiser l’aide né-
en complément d’autres modes de textes, et au conseil scientifique cessaire à sa pratique quotidienne
diffusion. Le Concours médical, de l’ANDEM, qui, dans cette dé- et les éléments objectifs pour dis-
retenu pour la diffusion de ces marche, dont il a soutenu le prin- penser des soins appropriés à une
textes, est rédigé de façon totale- cipe, a apporté tous les conseils situation clinique donnée.
ment indépendante de l’ANDEM et méthodologiques nécessaires à une
ne saurait par conséquent refléter véritable contribution scientifique
en aucune façon l’opinion de et professionnelle de l’agence dans Pr Y. MATILLON
celle-ci. ce processus. Directeur de l’agence

Nous tenons particulièrement à remercier :


● Tous les membres des groupes de travail ; les sociétés en 1995 étaient : le Dr P. Loirat (président), les Prs R. Mor-
scientifiques et professionnelles ; toutes les personnes qui nex, J. Marescaux, M. Fardeau, D. Laurent, M. P. Peronneau,
ont accepté de relire, d’améliorer la rédaction des textes dans les Prs J. Faivre, F. Steudler, les Drs P. Gallois, A. Liberati,
le cadre de la procédure de lecture. N. Klazinga, M. L. Omnes, le Pr B. Varet, M. G. de Pouvour-
● L’équipe de l’ANDEM et spécialement le Pr A. Durocher, ville.
les Drs F. Fourquet et H. Maisonneuve, qui ont assuré la co- ● L’ensemble de partenaires conventionnels, institution-
ordination scientifique et technique du programme ; tous les nels et professionnels qui ont apporté leurs compétences et
collaborateurs du service documentation, en particulier leur contribution active à cette démarche, en particulier la
H. Cordier, E. Blondet, L. Dindaine ; tous les représentants Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs sa-
de l’ANDEM auprès des groupes, en particulier le Pr C. Blum- lariés (CNAMTS), la Caisse centrale de la Mutualité sociale
Boisgard, Mme S. Charvet-Protat, le Dr P. Dosquet, le Pr agricole (CCMSA), et la Caisse d’assurance maladie des pro-
M. Doumenc, les Drs F. Fleurette, J. Goldberg, M. Lafont, fessions indépendantes (CANAM), la Confédération syndi-
L. Pazart ; l’équipe logistique du secrétariat, V. Combe, D. Go- cale des médecins français (CSMF), le Syndicat de la méde-
ron, V. Gourdon, le service communication, en particulier cine libérale (SML), le syndicat MG France, la Direction
C. Cochet, et les services administratifs. générale de la santé, la Direction de la Sécurité sociale et
● Le conseil scientifique de l’ANDEM, dont les membres l’Agence du médicament.

Ce travail a pu être réalisé grâce aux financements accordés à l’Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale (ANDEM) par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),
de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA), et la Caisse d’assurance maladie des professions
indépendantes (CANAM), à la demande des parties signataires de la convention médicale : la CNAMTS, la CANAM,
la CCMSA, la Confédération des syndicats médicaux de France (CSMF), le syndicat des médecins libéraux (SML)
et le syndicat MG France, dans le cadre de la préparation des recommandations et références médicales conven-
tionnelles.
L’ANDEM est aussi financée par le ministère du Travail et des Affaires sociales.

LE CONCOURS MÉDICAL 2
Méthode
générale

C
es recommandations et références médi- Cette bibliographie obtenue par voie automati-
cales ont été élaborées par un groupe de sée a été complétée par une recherche manuelle.
travail, au terme d’une analyse de la litté- Les membres du groupe de travail ou du groupe
rature scientifique et de l’avis des professionnels. de lecture ont transmis des articles. Les som-
Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant maires des revues générales et des revues du
d’être finalisé. Les sociétés scientifiques ont été thème concerné pendant la période du 1er octobre
consultées pour connaître les travaux réalisés an- 1994 au 30 juin 1995 ont été consultés. Les listes
térieurement sur le sujet et pour proposer des de références citées dans les articles déjà identi-
personnes susceptibles de participer aux groupes. fiés ont été consultées.

Pour chaque thème, l’ANDEM a constitué un Le chargé de projet et le président ont utilisé
groupe de travail regroupant dix à quinze per- des grilles de lecture destinées à apprécier la qua-
sonnes de diverses compétences. La parité du lité méthodologique et le niveau de preuve scien-
mode d’exercice (spécialistes et non-spécialistes tifique de ces documents. Les documents ont été
en CHU ou CHG, spécialistes ou généralistes li- classés selon les grilles en différentes catégories.
béraux) et la répartition géographique ont été Sur la base de cette analyse de la littérature, le
prises en compte. Ces groupes de travail com- groupe de travail a proposé, chaque fois que pos-
prenaient un président (qui a dirigé le groupe et sible, des recommandations. Ces recommanda-
collecté les avis de l’ensemble des membres) et tions ont été basées soit sur un niveau de preuve
un chargé de projet (qui a collaboré directement scientifique, soit, en l’absence de preuve, sur un
avec le président et a rédigé le document final accord professionnel fort. Des propositions d’ac-
afin de le proposer et de le discuter avec le groupe tions futures ont été formulées.
de travail). Un représentant de l’ANDEM a assisté
chaque groupe, s’est assuré de la cohérence de la Le groupe de lecture, composé de personnali-
méthode de travail et a exercé une fonction de tés compétentes exerçant dans différents secteurs
conseil auprès du chargé de projet. d’activités, comprenait vingt-cinq à quarante per-
sonnes externes au groupe de travail. Les experts
Une recherche bibliographique systématique a de ce groupe de lecture, consultés par courrier,
été réalisée par interrogation de deux banques de ont donné un avis. Ces experts ont apprécié la li-
données : MEDLINE et EMBASE. Elle a identifié sibilité, la faisabilité et l’applicabilité du texte de
d’une part les recommandations pour la pratique recommandations et références. Les remarques
clinique et les conférences de consensus (sur dix du groupe de lecture ont été transmises au groupe
ans en toutes langues) et d’autre part les revues de travail. Ce groupe de travail a pu modifier son
de synthèse : méta-analyses, analyses de décision texte et a validé le document final. Le texte pro-
(sur cinq ans en langue française ou anglaise). duit par le groupe de travail a été présenté avec
Elle a été complétée par une recherche exhaus- une bibliographie dite « sélective » constituée des
tive des essais comparatifs en langue française articles cités dans le texte pour argumenter les
ou anglaise, lorsqu’il s’agissait de réaliser sim- énoncés. Tous les autres articles consultés ont
plement une mise à jour de recommandations déjà été regroupés dans une bibliographie dite « com-
existantes. Lorsque le thème ne permettait pas de plémentaire ».
se limiter à des essais comparatifs, la recherche
était élargie à toutes les études cliniques. Une re- L’ensemble des textes de recommandations et
cherche spécifique sur cinq ans en langue fran- références ont ensuite été soumis à l’avis du
çaise a été faite sur PASCAL. conseil scientifique de l’ANDEM.

Ces recommandations et références ont été finalisées en novembre 1995.

LE CONCOURS MÉDICAL 3
P S Y C H I AT R I E

MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS
Antidepressive agents, tricyclic Panic disorder, ou A n x i e t y, o u
Stratégie de la recherche (toutes dénominations communes in- Anxiety disorder(s), ou Phobic
documentaire cluses), ou Antidepressant agent d i s o r d e r ( s ) , ou O b s e s s i o n , ou
(toutes dénominations communes in- Compulsive personality disorder, ou
■ Recherche automatisée cluses), ou D e p r e s s i o n associé à Panic, ou Anxiety neurosis, ou Dys -
Drug therapy. Une recherche spéci- thymia, ou Phobia, ou Affective neu -
En complément de la recherche de fique des essais cliniques randomi- rosis, ou Bipolar disorder(s), ou Ma -
recommandations pour la pratique sés a été faite. Les mots clés initiaux nic depressive psychosis.
clinique, de conférences de consen- ont été associés à : Depressive
disorder(s), ou Depression, ou Af - De plus une recherche de la litté-
sus, d’articles sur la décision médi- rature française, a été effectuée.
cale et de revues de la littérature ba- fective disorder(s), ou Affective di -
sée sur les mots clés suivants : sorders, psychotic, ou Bulimia, ou 773 références ont été obtenues par
Antidepressive agents (toutes dé- Obsessive-compulsive disorder(s), ces interrogations (toutes recherches
nominations communes incluses), ou ou P a i n , ou Pain, intractable, ou confondues avec possibilité de re-
dondance).

Groupe de travail : Pr J.P. Olié, psychiatre, président du groupe, Paris ; Dr


C. Gay, psychiatre, chargé de projet, Paris ; Pr J.F. Allilaire, psychiatre, ■ Recherche manuelle
Paris ; Dr B. Bros, méd. gén., Carbonne ; Dr M.J. Cottereau, psychiatre, Le sommaire des revues suivantes
Neuilly-sur-Marne ; Dr G. Favier, méd. gén., Avignon ; Dr R. Kahn, méd. gén., a été dépouillé de début octobre 1994
Marseille ; Mme V. Laurent, infirmière, Fontenay-sous-Bois ; Dr M.F. Moles, à fin juin 1995 :
neuro-psychiatre, Toulouse ; Pr M.C. Mouren-Siméoni, psychiatre, Paris ; Dr
F . Petitjean, psychiatre, Pontoise ; Pr A. Puech, pharmacol., Paris ; Pr Revues générales : Annals of In -
H . Rousset, interniste, Saint-Étienne ; Dr B. Saint-Salvi, Agence du ternal Medicine, Archives of Inter -
médicament, Saint-Denis ; Dr T. Trémine, psychiatre, Aulnay-sous-Bois ; nal Medicine, British Medical Jour -
représentant ANDEM. nal, Canadian Medical Association
Journal, Concours médical, JAMA,
Groupe de lecture : Dr J.J. Aulas, psychiatre-pharmacol., Rillieux-la-Pape ; Lancet, New England Journal of Me -
Pr É. Autret, pharmacol., Tours ; Pr M. Azorin, psychiatre, Marseille ; Dr dicine, Revue Prescrire, Presse mé -
J. Bapst Reiter, neurol., Strasbourg ; Dr L. Barbrel, pédopsychiatre, Le Pré- dicale, Revue de médecine interne,
Saint-Gervais ; Dr P.A. Befort, méd. gén., Strasbourg ; Dr G. Bendavid, méd. Revue du praticien MG.
gén., Schiltigheim ; Dr A. Besse, psychiatre, Mantes-la-Jolie ; Dr H. Bibault, Revues spécialisées : American
psychiatre, Paris ; Dr J.P. Borsotti, neurol., Dijon ; Pr M. Bourin, pharmacol., Journal of Psychiatry, Archives Ge -
Nantes ; Dr C. Capdeville, neuropsychiatre, Nice ; Dr F. Caroli, psychiatre, neral of Psychiatry, British Jour -
Paris ; Dr R. Castro, psychiatre, Nancy ; Pr L. Colonna, psychiatre, Rouen ; Dr nal of Psychiatry, Encéphale, Jour -
G. Courcoux, psychiatre, Blanquefort ; Dr F. Crocquevieille, méd. gén., Saint- nal of Clinical Psychiatry,
Lô ; Dr J. Daléry, psychiatre, Lyon ; Pr A. Féline, psychiatre, Le Kremlin- Psychopharmacological Bulletin.
Bicêtre ; Dr P. Gallois, membre conseil scient. ANDEM, Charnay-lès-Mâcon ;
Dr A. Gassiot, psychiatre, Rodez ; Dr A. Gérard, psychiatre, Paris ; Pr 104 articles ont été sélectionnés et
D. Ginestet, psychiatre, Villejuif ; Dr J.L. Griger, psychiatre, Montélimar ; Dr analysés, dont 31 références utilisées
J.M. Havet, psychiatre, Reims ; Dr N. Horassius-Jarri, psychiatre, Aix-en- pour l’élaboration du texte de re-
Provence ; Dr T. Jacquier, méd. gén., Chambéry ; Dr D. Joussellin, psychiatre, commandations.
Le Perreux-sur-Marne ; Dr C. Koupernik, psychiatre, Paris ; Dr M. Lavergne,
psychiatre, Rodez ; Dr G. Le Clec’h, psychiatre, Yffiniac ; Dr H. Lecoanet,
psychiatre, Nancy ; Dr M. Lejoyeux, psychiatre, Paris ; Pr J.P. L é p i n e , Préambule
psychiatre, Paris ; Dr A. Lesur, psychiatre, Paris ; Dr C. Martinet, méd. gén., Le traitement médicamenteux n’est
Saint-Julien-de-l’Escap ; Dr L. Masquin, psychiatre, Villeneuve-lès-Avignon ; qu’un aspect de la prise en charge
Dr J.C. Montigny, psychiatre, Annecy ; Dr B. Noé, psychiatre, Saint-Amand- d’un patient déprimé. Il n’est pas fait
lès-Eaux ; Dr S. Parizot, psychiatre, Lyon ; Pr P. Pichot, psychiatre, Paris ; Dr mention dans ce texte des autres me-
F. Rigal, psychiatre, Pessac ; Dr N. Skurnik, psychiatre, Neuilly-sur-Marne ; sures thérapeutiques des épisodes
Pr D. Sechter, psychiatre, Besançon ; Dr C. Seulin, psychiatre, Lyon ; Dr dépressifs (psychothérapies inter-
P. Staël, psychiatre, Metz ; Dr J.M. Thurin, psychiatre, Paris ; Dr J.P. Vignat, personnelles, psychothérapies com-
psychiatre, Lyon ; Pr É. Zarifian, psychiatre, Caen. portementales, prise en compte des
facteurs sociaux éventuellement per-

LE CONCOURS MÉDICAL 4
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

quences médicales, sociales et éco- d’une psychopathologie supposée : consultation chez le médecin géné-
nomiques. Le nombre de morts par dépression endogène, dépression raliste), amaigrissement, asthénie.
suicide chaque année est en France réactionnelle, dépression névrotique, La nature des symptômes peut va-
de l’ordre de 12 000 ; le nombre de dépression d’involution… Il était rier : hypersomnie, hyperphagie à la
tentatives serait dix fois supérieur ; classique de se référer au terme de place de l’insomnie et de l’anorexie
30 à 50 % de ces tentatives seraient mélancolie pour définir des formes dans les dépressions dites atypiques ;
secondaires à une maladie dépres- graves de dépression endogène. idées délirantes de culpabilité ou de
sive (accord professionnel). Il res- Même si ces terminologies restent persécution dans les dépressions
sort de différentes enquêtes que seu- des repères pour le prescripteur, la dites délirantes. Certaines dépres-
lement un tiers de déprimés seraient 10 e classification des troubles men- sions peuvent être symptomatiques
efficacement traités (2). Cette don- taux de l’OMS (CIM 10) et le DSM IV d’une affection somatique (maladie
née tient compte des dépressions mé- recourent à une dénomination de Parkinson, tumeur cérébrale,
connues ou insuffisamment traitées. unique : épisode dépressif (OMS) ou trouble endocrinien, cancer…), ou
La littérature internationale ac- épisode dépressif majeur (DSM IV), psychiatrique (schizophrénie, mala-
corde une large place à certains as- subdivisé en fonction de l’intensité die anxieuse, alcoolisme…).
pects de la maladie dépressive : (léger, moyen, sévère) des manifes- Les modalités évolutives des dé-
— Épisodes dépressifs majeurs. tations psychotiques associées ou pressions sont diverses : dépression
Ces troubles sont caractérisés par non, de certaines caractéristiques cli- chronique évoluant sur une période
des symptômes suffisamment aigus, niques (mélancolie). Les études épi- égale ou supérieure à deux ans ; épi-
nombreux et durables pour justifier démiologiques évaluent le taux de sode dépressif unique ou plus sou-
ce diagnostic. Le terme « m a j e u r » prévalence sur la vie des épisodes dé- vent accès dépressifs récurrents sur-
n’est pas synonyme de sévérité. C’est pressifs majeurs de 7 à 12 % pour les venant à des intervalles de temps
pour cette catégorie de troubles que hommes et de 20 à 25 % pour les variables selon les malades ; accès
les stratégies thérapeutiques sont le femmes (2). dépressifs alternant avec des phases
mieux codifiées. d’excitation euphorique hypoma-
— Double dépression pour dési- niaque ou maniaque chez des sujets
gner les cas où l’accès dépressif sur- L’épisode dépressif majeur se dits bipolaires (ou maniaco-dépres-
vient chez un sujet chroniquement caractérise par l’existence durant sifs).
s u b d é p r i m é ; le délai d’action et la au moins quinze jours d’une hu-
meur dépressive et/ou d’une perte La distinction dépressions névro-
durée de la prescription restent dis- tiques-dépressions endogènes est
c u t é s : l’usage est cependant une d’intérêt ou du plaisir dans la plu-
part des activités, associée à au classique, les premières apparaissant
prescription au long cours capable comme davantage intriquées aux spé-
d’améliorer l’état subdépressif. moins quatre des symptômes sui-
vants : modification de l’appétit cificités de la personnalité et de l’his-
— Dysthymie à propos d’états dé- toire individuelle. Cette dichotomie
pressifs chroniques (plus de deux ans ou du poids ; troubles du som-
meil ; agitation psychomotrice ou n’est plus prise en compte au-
d’évolution) d’intensité mineure mais jourd’hui par la classification nord-
suffisante pour être invalidante. Les ralentissement ; asthénie ; senti-
ment d’indignité ou de culpabi- américaine (DSM IV) mais constitue
modalités de prescription (choix de toujours un repère pour le prescrip-
la molécule, délai d’action, posologie lité ; difficultés de concentration
ou indécision ; idées de mort, de teur. Des études anciennes ont mon-
adéquate, durée des traitements) res- tré que les antidépresseurs étaient
tent non évaluées. suicide ou tentative de suicide.
Les échelles de quantification efficaces dans ces deux catégories
— Troubles de l’adaptation avec de troubles dépressifs. Il apparaît
humeur dépressive. Cette catégorie telles que l’échelle de Hamilton
ou de Montgomery et Asberg per- pertinent de distinguer les dépres-
de troubles est mentionnée dans le sions réactionnelles, en rapport avec
DSM IV (3) et dans la classification mettent d’évaluer l’intensité de
l’état dépressif et son évolution, un événement déclenchant. Cette dé-
de l’OMS (4) (réaction dépressive nomination continue en pratique à
brève ou prolongée) ; elle correspond notamment sous traitement ; ces
échelles ne constituent pas un servir de référence. Tout état affec-
à un état partiellement dépressif, sur- tif douloureux réactionnel ne justifie
venant dans les trois mois qui suivent moyen de diagnostic d’une mala-
die dépressive. pas nécessairement un traitement
une épreuve stressante (chômage par médicamenteux : cela concerne les
exemple) et ne persistant pas au-delà cas où ni l’intensité ni la durée des
de six mois. Il n’existe pas d’étude La forme de maladie dépressive la symptômes ne correspondent au dia-
ayant évalué l’effet des antidépres- plus caractéristique est l’accès dé- gnostic d’épisode dépressif. A contra-
seurs dans cette indication. pressif aigu réversible. Les anti- rio, d’authentiques états dépressifs
dépresseurs permettent une levée des peuvent être réactionnels à des évé-
— Épisodes dépressifs majeurs symptômes dépressifs tels que tris- nements de vie et justifier une chi-
tesse, inhibition psychomotrice, miothérapie antidépressive.
Sous la dénomination « épisode dé- désintérêt, troubles du sommeil,
pressif majeur » se regroupent diffé- anxiété, idées de mort et de suicide, Il importe de connaître les défini-
rentes formes de dépressions qui idées de culpabilité, plaintes soma- tions des modalités évolutives de
étaient jusque-là définies en fonction tiques (motif fréquent de première l’épisode dépressif :

LE CONCOURS MÉDICAL 5
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

turbateurs…), dans la mesure où le donc remplacés par une dénomina- choisi de montrer l’efficacité d’un
thème abordé par le groupe des ex- tion unique : « Épisodes dépressifs antidépresseur chez le déprimé hos-
perts ne concerne que les médica- majeurs (c’est-à-dire caractérisés) ». pitalisé en considérant l’hospitalisa-
ments antidépresseurs. Tous les antidépresseurs ont en tion comme un indice de gravité de
Les cadres nosographiques sur les- commun une indication thérapeu- l’épisode dépressif. Cette liste, limi-
quels reposent aujourd’hui les indi- t i q u e : les épisodes dépressifs ma- tée aujourd’hui à huit antidépresseurs
cations officielles (AMM) des psy- jeurs, c’est-à-dire caractérisés. Seules (clomipramine, imipramine, amitrip-
chotropes sont issus de la psychiatrie certaines molécules ont obtenu en tyline, maprotiline, désipramine, ipro-
nord-américaine. Les textes d’AMM plus l’indication : « Épisodes dé - niazide, moclobémide, venlafaxine)
se réfèrent ainsi à des terminologies pressifs sévères chez les patients sera probablement étendue à d’autres
nouvelles définies par le DSM IIIR ou hospitalisés ». Cette attribution a été antidépresseurs étudiés en milieu
le DSM IV. Dans le cas des indications préférée à « épisode dépressif majeur hospitalier. L’indication : traitement
des médicaments antidépresseurs, y compris sévère avec symptômes de préventif des récurrences des épi-
trois catégories nosographiques sont mélancolie » : la notion de mélanco- sodes dépressifs majeurs n’a été at-
mentionnées : les épisodes dépressifs lie, classiquement synonyme de dé- tribuée à aucun antidépresseur en
majeurs (EDM), les troubles obses- pression intense et endogène, a été 1995.
sionnels compulsifs (TOC) et les élargie par la littérature anglo- Certaines molécules ont obtenu de
troubles paniques (TP). Les termes saxonne à des épisodes dépressifs la commission d’AMM (autorisation
états anxiodépressifs, dépressions de sans caractère de sévérité particu- de mise sur le marché) une indica-
toute nature, dépressions névrotique, lière. Bien que l’on connaisse la mul- tion pour les algies : les modalités de
réactionnelle, d’involution, masquée, titude des facteurs y compris sociaux prescription de ces médicaments
mélancolique, qui figuraient encore pouvant fonder une décision d’hos- dans cette indication sont abordées
dans le dictionnaire Vidal 1995, sont pitalisation, diverses études ont par un autre groupe d’experts (1).
La force des recommandations est
évaluée en fonction des preuves
scientifiques et subdivisée en trois
grades A, B et C. Cette subdivision
Recommandations et références pour est celle qui a été adoptée dans le
texte de recommandation « Depres -
la prescription des antidépresseurs sion in primary care » publiée par
l’AHCPR (Agency for Health Care
● La prescription d’un médicament antidépresseur doit reposer sur Policy and Research) (2).
une évaluation clinique soigneuse afin de distinguer les pathologies ● Le grade A correspond à des
dépressives caractérisées nécessitant un traitement spécifique et les études contrôlées dont les résultats
symptômes dépressifs isolés, souvent transitoires, qui ne justifient probants permettent d’établir des re-
pas obligatoirement une mesure thérapeutique médicamenteuse. commandations indiscutables ;
● Les antidépresseurs sont indiqués dans les épisodes dépressifs ● Le grade B correspond à des
majeurs, c’est-à-dire caractérisés par l’acuité et la multiplicité des études dont les résultats restent en-
symptômes, leur durée et leur caractère invalidant. core à confirmer (insuffisance de
● Un traitement antidépresseur ne doit pas être changé pour cause preuve scientifique) ;
d ’ i n e fficacité avant une durée de prescription de deux à tro i s ● Le grade C correspond à un ac-
semaines à posologie dite efficace (sauf en cas d’aggravation). cord professionnel avec absence de
● Un traitement antidépresseur ne doit pas être interrompu dès la preuve scientifique (cas unique, sé-
disparition des symptômes dépressifs. Il est démontré que la ries de patients sans groupes
poursuite du traitement pendant quatre à six mois (traitement de contrôles…).
consolidation) réduit le risque de rechute.
● Un trai tement anti dépr es se ur doit ê tre interro m p u
p ro g ressivement afin de prévenir tout risque de réactions de Argumentaire
sevrage.
● Le traitement prophylactique des récidives (traitement au long ■ Généralités sur les
cours sur plusieurs années) est justifié chez des patients qui ont eu pathologies psychiatriques pour
au moins deux ou trois épisodes dépressifs. lesquelles les antidépresseurs
● La voie intraveineuse est réservée à l’usage hospitalier. sont efficaces
● C hez le su je t de plu s de 7 0 a ns , la p osolog ie ini tial e
recommandée pour la plupart des antidépresseurs est en moyenne ● Maladie dépressive
de la moitié de celle préconisée chez l’adulte. La posologie devra La maladie dépressive constitue un
être réévaluée régulièrement au cours du traitement. problème majeur de santé publique
du fait de sa fréquence, de ses consé-

LE CONCOURS MÉDICAL 6
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

— Une rémission partielle corres- limitée : réduction de 25 % des symp- des attaques de panique récurrentes.
pond à une période pendant laquelle tômes ou de leur intensité. La durée L’imipramine, la clomipramine, les
est observée une amélioration d’un d’une telle chimiothérapie n’est pas IMAO de première génération, cer-
niveau tel que l’individu n’a plus les d é f i n i e : la chronicité du trouble tains inhibiteurs spécifiques de la re-
critères symptomatiques nécessaires laisse supposer qu’une poursuite du capture de la sérotonine (ISRS), cer-
pour que soit retenu le diagnostic traitement médicamenteux efficace taines benzodiazépines (alprazolam)
d’épisode dépressif majeur tout en pendant plusieurs mois ou années est sont les produits les plus souvent ci-
conservant certains symptômes de la justifiée. tés dans la littérature internationale.
maladie.
— Une rémission complète est une ● Trouble panique ● Troubles obsessionnels
période durant laquelle est observée Le trouble panique est caractérisé compulsifs
une amélioration d’une qualité suffi- par la répétition plurimensuelle de En France deux produits possèdent
sante pour que l’individu soit consi- crises aiguës d’angoisse ou attaques cette indication : la clomipramine
déré comme asymptomatique. de panique avec manifestations so- (Anafranil) et la fluoxétine (Prozac)
— La guérison est une rémission matiques et psychiques souvent très (grade de recommandation = A) (17,
complète pendant une durée suffi- bruyantes : palpitations, oppression 18). Plusieurs ISRS sont en cours
sante (en théorie égale ou supérieure thoracique, difficulté respiratoire, d’étude dans cette indication.
à six mois). sensation de mort imminente… Ces
— La rechute se définit par la attaques nécessitent l’utilisation
réapparition de symptômes dépres- ● Prévention des récidives
d’une benzodiazépine au moment de des dépressions récurrentes
sifs avant la guérison. Une rechute l’accès. Certains antidépresseurs ont
survient dans le cours évolutif d’un montré leur capacité de prévenir les L’indication d’un traitement pro-
même épisode pathologique (de crises d’angoisse aiguë lorsqu’ils sont phylactique des récurrences est ad-
l’ordre de quelques mois). prescrits au long cours (douze à dix- mise lorsqu’il y a eu trois épisodes
— La récidive (ou récurrence) cor- huit mois). dépressifs, voire deux épisodes dans
respond à la réapparition d’un nou- certaines situations : accès rappro-
vel épisode dépressif après guérison chés, âge de début supérieur à 60 ans,
du précédent. ■ Présentation et classification intensité sévère des épisodes, anté-
La nécessité de prendre en compte des antidépresseurs cédents familiaux de troubles thy-
une symptomatologie résiduelle commercialisés en France miques (grade de recommandation
éventuelle voire certains remanie- en 1995 (tableau I) = A) (5, 10, 19-21). Cette propriété a
ments de la personnalité consécutifs été clairement démontrée pour l’imi-
à l’épisode dépressif est évidente. Di- pramine, la fluoxétine et d’autres
verses études ont montré une fré- ■ Indications inhibiteurs spécifiques de recapture
quence élevée de manifestations de la sérotonine prescrits au long
telles que anxiété, troubles du som- ● Épisodes dépressifs majeurs cours. Elle est également évoquée
meil, perte d’initiative, modification pour l’amitriptyline et la maprotiline.
du caractère après disparition de la Tous les antidépresseurs ont ob- La question est posée de savoir si
pathologie dépressive. Les modalités tenu de la commission d’AMM l’indi- cette indication est commune à toute
thérapeutiques de ces « cicatrices » cation pour le traitement des épi- la classe des antidépresseurs ou ré-
n’ont pas été systématiquement étu- sodes dépressifs majeurs caractérisés servée à certaines molécules.
diées. L’usage est généralement de re- par l’intensité, la multiplicité, la du-
courir à une thérapeutique purement rée des symptômes et leur caractère
● Prévention des récidives
symptomatique et à une aide psy- invalidant. Grade de recommanda-
tion = A (5-11). du trouble bipolaire
chologique.
Le trouble bipolaire justifie systé-
● Troublepanique avec ou sans matiquement un traitement prophy-
● Trouble obsessionnel lactique en raison de la fréquence éle-
compulsif agoraphobie
vée des récurrences et des risques
Les limites du trouble obsessionnel En France, seule la clomipramine particulièrement graves inhérents
compulsif sont mal établies : de la (Anafranil) possède cette indication aux accès maniaques et dépressifs.
psychonévrose obsessionnelle grave (grade de recommandation = A) (12- Dans le cadre d’une évolution bipo-
à la personnalité obsessionnelle, il 16). Des travaux complémentaires laire, l’efficacité prophylactique des
existe divers degrés de symptoma- sont nécessaires pour définir le ni- thymorégulateurs (sels de lithium,
tologie obsessionnelle et compulsive, veau d’efficacité, la posologie et la carbamazépine) est clairement dé-
de retentissement sur la vie privée et durée de prescription des autres montrée (grade de recommandation
sociale. L’efficacité de certains anti- antidépresseurs dans cette indica- = A) (22). Les résultats d’une
dépresseurs associés ou non à une tion. La communauté scientifique coprescription thymorégulateur et
psychothérapie est une donnée éta- s’accorde pour reconnaître l’effica- antidépresseur au long cours sont di-
blie par des études à douze semaines cité de certaines chimiothérapies versement appréciés : meilleure sta-
le plus souvent ; cette efficacité est antidépressives dans la prévention bilité thymique ou risque accru de ré-

LE CONCOURS MÉDICAL 7
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

dite efficace peut être atteinte plus Au-delà de six mois, des symptômes ■ Évaluation de l’effet
rapidement, voire prescrite d’emblée. « a minima » (symptômes résiduels)
peuvent persister. L’usage montre antidépresseur
● Antidépresseurs non imipra - qu’il peut être pertinent de pour-
miniques-non IMAO suivre le traitement susceptible ● Évaluation précoce de l’effi-
d’améliorer la qualité de vie et le cacité
Qu’il s’agisse d’ISRS, ou d’autres fonctionnement social du sujet traité.
types de molécules (non IMAO, non Les études d’évaluation d’efficacité
Des études sont nécessaires pour
imipraminique) la posologie requise ont montré que un tiers des patients
évaluer les effets des médicaments
peut être prescrite souvent d’emblée traités par antidépresseur ne répon-
antidépresseurs sur les symptômes
ou être atteinte rapidement (trois à daient pas aux critères de guérison
résiduels, sur la qualité de vie, sur le
quatre jours). Il y a cependant né- retenus pour une chimiothérapie
niveau de fonctionnement global. Ces
cessité pour certains produits d’in- antidépressive et que deux tiers
études devraient permettre de dé-
dividualiser la prescription dans les avaient une amélioration de 50 % des
terminer les posologies utiles et de
limites d’une fourchette posologique symptômes au bout de six à huit se-
comparer les bénéfices d’une chi-
qui peut aller de un à trois. Le dosage maines. La littérature scientifique fait
miothérapie avec ceux d’une psy-
des concentrations plasmatiques est mention de délais d’action prolongés,
chothérapie, par exemple.
utile pour l’ajustement de la posolo- jusqu’à deux mois (grade de recom-
gie de certains antidépresseurs, par- — Traitement de maintenance ou mandation = A) (10). Le groupe d’ex-
ticulièrement chez le sujet âgé, en cas traitement prophylactique perts s’accorde à constater que l’ap-
d’absence de réponse thérapeutique L’objectif d’un traitement de main- plication d’une telle règle peut être
ou de mauvaise tolérance. Des four- tenance est de prévenir la survenue difficile pour des patients suivis en
chettes dites thérapeutiques ont été de nouveaux épisodes chez des pa- ambulatoire. Un minimum de deux
établies pour l’amitriptyline (80- tients à risque. Des études de main- à trois semaines de traitement à
2 5 0 ng/ml), la désipramine (125- tenance ont été réalisées avec l’ami- posologie active est nécessaire
3 0 0 ng/ml) et l’imipramine (150- triptyline, l’imipramine, la avant de conclure à une ineffica-
2 5 0 ng/ml). Elles sont moins bien maprotiline, la fluoxétine, la pa- cité et d’envisager un changement
définies pour la clomipramine (plus roxétine et d’autres produits non thérapeutique (sauf en cas d’ag-
de 700 ng/ml), la fluoxétine (200- commercialisés. Elle ont été effec- gravation).
7 0 0 ng/ml), la doxépine (150- tuées avec des posologies identiques Une question peut être posée en ce
2 5 0 ng/ml), la trimipramine (150- à celles des traitement d’attaque : la qui concerne la stratégie à adopter
250 ng/ml), l’amoxapine question est posée de savoir si cela lorsqu’il existe une amélioration in-
( 2 0 0 - 6 0 0 ng/ml) et la maprotiline était pertinent ou si des posologies suffisante après six à huit semaines
( 2 0 0 - 6 0 0 ng/ml). Ces fourchettes plus faibles auraient donné le même de traitement : faut-il augmenter la
prennent aussi en compte les méta- résultat dans cette situation. Une posologie, associer un autre produit
bolites propres à certains antidé- étude portant sur une population ré- ou changer d’antidépresseur ? Des
presseurs (10). duite de 20 déprimés (28) a montré études sont nécessaires pour ré-
une meilleure protection avec des po- pondre à ces interrogations. La du-
— Traitement de consolidation sologies élevées, comparées avec des rée du délai d’action reste discutée
Cette phase de traitement a pour posologies moindres. Des études dans les cas de pathologie dépressive
objectif de réduire le risque de re- complémentaires sont nécessaires chronique ou complexifiée par une
chute, c’est-à-dire la réapparition des pour confirmer cette donnée. Pour comorbidité. Un complément d’in-
manifestations de l’épisode dépres- l’heure, la posologie conseillée est formation serait apporté par des
sif en cours de traitement. Il existe donc la même que celle utilisée du- études contrôlées évaluant l’effica-
un consensus pour considérer que rant la phase de traitement d’attaque cité à long terme et la durée néces-
quatre mois de traitement en (grade de recommandation = B). La saire des traitements antidépresseurs
moyenne se justifient après dispari- durée du traitement varie en fonction dans les dépressions chroniques, la
tion des symptômes dépressifs, c’est- du nombre d’épisodes dépressifs an- plupart des études d’antidépresseurs
à-dire après la phase initiale de trai- térieurs (en moyenne quatre à cinq portant sur de courtes durées de trai-
tement (grade de recommandation ans) (grade de recommandation = A) tement (huit semaines au maximum).
= A) (10). La posologie conseillée du- (10).
rant la phase de consolidation est la Dans les états dépressifs chro- ● Évaluation de l’effet prophy-
même que celle de la phase de trai- niques tels que la dysthymie (deux lactique
tement d’attaque (grade de recom- ans ou plus d’évolution), une étude
mandation = A) (10). En pratique, a montré une efficacité des anti- Cette évaluation doit tenir compte
cette recommandation apparaît dif- dépresseurs à huit semaines (29) : il de plusieurs critères : fréquence, du-
ficile à suivre lorsqu’il s’agit de pro- conviendrait de diligenter des études rée et intensité des épisodes, qualité
duits imipraminiques : les effets qui évaluent l’efficacité, la durée et et durée des intervalles libres. Un mé-
indésirables imposent une réduction la posologie des traitements anti- dicament est considéré comme un
posologique pour que le traitement dépresseurs dans cette catégorie de thymorégulateur efficace dès lors
soit compatible avec une vie normale. trouble. qu’il modifie un de ces paramètres.

LE CONCOURS MÉDICAL 8
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

par un nombre suffisant de gros- sieurs prises la dose quotidienne, la d’AMM et la fiche dite de transpa-
sesses documentées permet d’en af- demi-vie des imipraminiques étant rence émanant de la Commission de
firmer le caractère peu ou pas téra- approximativement de vingt-quatre transparence s’accordent à conseiller
togène. heures. La forme gouttes, en cas d’in- chez le sujet âgé une posologie ré-
— Accouchement : Des recom- gestion massive dans un but de sui- duite, habituellement de moitié.
mandations générales concernent les cide, est plus dangereuse en raison
imipraminiques. Il est souhaitable de d’une résorption digestive plus rapide
●IMAO
diminuer les posologies en fin de que celle des autres formes. La voie Les IMAO classiques (iproniazide)
grossesse en raison des effets atro- intraveineuse est réservée à l’usage doivent être prescrits à posologie très
piniques de ces antidépresseurs. Une hospitalier (AMM, fiche de transpa- lentement progressive en tenant
surveillance néonatale doit être ins- rence). Chez le sujet âgé, la posolo- compte des précautions d’utilisation.
taurée (surveillance en particulier gie initiale recommandée est en Les IMAO sélectifs et réversibles (to-
des fonctions neurologiques et di- moyenne de la moitié de celle pré- loxatone, moclobémide) sont d’un
gestives du nouveau-né). conisée chez l’adulte. Les textes maniement plus aisé, et la posologie
— Allaitement : Aucune donnée ne
permet de préférer un antidépresseur
à un autre, ni d’affirmer une absence Posologie quotidienne1
totale d’inconvénients pour l’enfant.
● Imipraminiques
— Sujets de plus de 70 ans : Il im-
porte de tenir compte des médica- Amitriptyline 75-150 mg
tions associées et des risques d’in-
Amoxapine 100-400 mg
teractions, du terrain somatique.
Certains antidépresseurs sont préfé- Clomipramine 75-150 mg
rentiellement prescrits en raison de Désipramine 75-150 mg
leur absence de contre-indications,
Dosulépine 75-150 mg
de leur faible risque d’interactions
médicamenteuses, de leur meilleure Doxépine 75-150 mg
tolérance cardio-vasculaire et de l’ab- Imipramine 75-150 mg
sence d’effets anticholinergiques. La
prescription pluri-médicamenteuse Maprotiline 75-150 mg
chez la personne âgée de plus de Opipramol 150-250 mg
70 ans a été évaluée par un groupe Quinupramine 7,5-15 mg
de travail de l’ANDEM (27).
Trimipramine 75-150 mg

●Posologie et durée du traite- ● IMAO non sélectifs


ment Iproniazide 25-150 mg
● IMAO sélectifs A
— Traitement aigu (ou traitement
d’attaque) Moclobémide 300-600 mg
Cette phase initiale de traitement Toloxatone 600 mg
fait l’objet d’un consensus : deux ● Non imipraminiques-non IMAO
mois en moyenne sont nécessaires
pour obtenir une disparition des Amineptine 100-200 mg
symptômes (grade de recommanda- Médifoxamine 150 mg
tion = A) (10).
Miansérine 30-90 mg
Oxaflozane 15-30 mg
Imipraminiques

Tianeptine 37,5 mg
En ambulatoire, la posologie doit
être augmentée progressivement en Viloxazine 200-600 mg
tenant compte de la tolérance et en ● ISRS
se donnant pour objectif d’atteindre
Citalopram 20-60 mg
la posologie conseillée (tableau III).
Il peut être nécessaire chez certains Fluoxétine 20-60 mg
patients de dépasser la limite supé- Fluvoxamine 100-300 mg
rieure conseillée. Il existe un consen-
sus pour dire que des doses infé- Paroxétine 20-50 mg
rieures à 75 mg peuvent être Tableau III. Posologies des médicaments antidépresseurs.
efficaces. Il n’y pas d’argument phar- Habituellement, les traitements débutent par la posologie minimale. La posologie maximale autorisée par l’AMM
macologique pour répartir en plu- est indiquée. Seules les recommandations du dictionnaire Vidal sont à considérer, en cas d’imprécision.

LE CONCOURS MÉDICAL 9
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

indication en France : amitriptyline, qu’ils se manifestent dès les premiers considérer que les antidépresseurs
clomipramine, imipramine. Cette jours de traitement. L’effet sédatif est imipraminiques sont plus sûrs dans
prescription, possible à partir de l’âge bénéfique chez les déprimés anxieux les états dépressifs atteignant un
de 6 ans, peut être envisagée pour et/ou insomniaques, et l’effet stimu- seuil élevé d’intensité ?
des périodes de trois à six mois après lant chez les déprimés les plus ra- Les IMAO classiques (iproniazide)
évaluation des paramètres psycho- lentis (accord professionnel fort). paraissent supérieurs aux tricy-
sociaux concomitants de l’énurésie. La nature des effets biochimiques cliques pour le traitement des
Un éventuel trouble organique sous- aigus (sérotoninergiques, catéchola- dépressions dites atypiques (avec
tendant le déficit des contrôles minergiques, mixtes) d’un anti- hypersomnie, hyperphagie, hyper-
sphinctériens doit toujours être re- dépresseur ne constitue pas un ar- réactivité à l’environnement) (10).
cherché avant la mise en œuvre d’un gument de choix de la molécule. Des Le choix de l’antidépresseur peut
traitement par antidépresseur (24). études sont à l’évidence nécessaires être guidé par la qualité de la réponse
pour confirmer ou infirmer certains au traitement lors des épisodes pré-
— Troubles obsessionnels
présupposés tels que la possible cor- cédents ; il apparaît logique de pres-
compulsifs
rélation entre certaines manifesta- crire le médicament qui était efficace
Des études contrôlées ont démon-
tions psychopathologiques et des au cours d’un précédent épisode ;
tré l’efficacité de la clomipramine.
anomalies biochimiques, par cette recommandation évaluée à une
L’utilisation de fluoxétine reste
e x e m p l e : impulsivité, troubles ob- force A par l’AHCPR reste discutable
contre-indiquée chez les enfants de
sessionnels compulsifs, toxicophilie (10). Il n’a pas été démontré que l’ac-
moins de 15 ans du fait de l’absence
et déficit sérotoninergique ; perte de tion d’un médicament chez un parent
d’étude. L’indication d’un traitement
l’initiative, ralentissement psycho- du premier degré atteint du même
par clomipramine doit être réservée
moteur et déficit catécholaminer- trouble permette de prédire l’effica-
aux cas où les symptômes obses-
gique. Il conviendrait de tester ces cité de ce médicament.
sionnels compulsifs sont durables et
hypothèses par des études systéma- Outre les spécificités de la molé-
invalidants chez l’enfant.
tiques chez des déprimés atteints par cule et les caractéristiques de la ma-
En synthèse, tous les antidépres-
ces manifestations. ladie dépressive, le choix de la mo-
seurs possèdent l’indication « é p i-
L’efficacité supérieure de certaines lécule est déterminé par les
sodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire
molécules (imipraminiques en parti- contre-indications de certains anti-
c a r a c t é r i s é s ) » ; la commission
culier) dans les formes graves de dé- dépresseurs (cf. Vidal), les maladies
d’AMM a accordé à certains anti-
pression n’a pas été prouvée de ma- somatiques associées qui peuvent jus-
dépresseurs l’indication « épisodes
nière significative (c’est pourtant une tifier des précautions d’emploi dues
dépressifs majeurs sévères chez les
notion retenue par certains pres- aux interactions médicamenteuses
patients hospitalisés » (clomipra-
cripteurs). Une étude a montré la su- (cf. Vidal), les effets secondaires et
mine, imipramine amitriptyline, ma-
périorité d’un imipraminique sur la certaines situations particulières :
protiline, désipramine, iproniazide,
fluoxétine (25). Dans les dépressions — Grossesse : Pendant le premier
moclobémide, venlafaxine) ; certains
d é l i r a n t e s : l’électrochoc et l’asso- trimestre de la grossesse, l’indication
antidépresseurs ont une indication
ciation imipramine + neuroleptique d’un traitement antidépresseur doit
(AMM) en dehors des troubles dé-
ont été montrés comme efficaces être systématiquement reconsidérée.
pressifs.
(26). Les autres antidépresseurs se- Dans les cas où il y a nécessité de
raient-ils efficaces dans les mêmes prescription, il peut être pertinent de
■ Indications des médicaments conditions (coprescription d’un neu- choisir un antidépresseur imiprami-
r o l e p t i q u e ) ? Cela justifie-t-il de nique pour lequel le recul objectivé
antidépresseurs en dehors des
troubles dépressifs (tableau II)
DCI Indications
■ Modalités de prescription Amitryptiline Algies rebelles
dans les états dépressifs Énurésie nocturne de l’enfant dans les cas où toute pathologie
organique a été exclue
● Choix de la molécule
Clomipramine Prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie
Troubles obsessionnels compulsifs
Le groupe de travail n’a pas identi-
Énurésie nocturne de l’enfant dans les cas où toute pathologie
fié d’étude contrôlée montrant une
organique a été exclue
molécule comme globalement plus
efficace qu’une autre pour le traite- Imipramine Algies rebelles
ment d’un épisode dépressif majeur. Énurésie nocturne de l’enfant dans les cas où toute pathologie
Outre leur pouvoir thymo-analep- organique a été exclue
tique, les antidépresseurs possèdent
d’autres propriétés : sédatives, sti- Fluoxétine Troubles obsessionnels compulsifs
mulantes, mixtes. Ces effets latéraux
peuvent être d’autant plus utiles Tableau II. Indications des médicaments antidépresseurs en dehors des troubles dépressifs.

LE CONCOURS MÉDICAL 10
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

cidive maniaque ? Une telle copres- ● Indications chez l’enfant et où une conférence de consensus doit
cription est d’usage, particulièrement chez l’adolescent se dérouler à la fin de l’année 1995
lorsque persistent des épisodes sub- — Dépression chez l’enfant et sur le thème de la dépression de l’en-
dépressifs malgré le traitement thy- l’adolescent fant.
m o r é g u l a t e u r. Des études complé- Les études contrôlées n’ont pas ap- — Énurésie
mentaires sont nécessaires pour porté une preuve d’efficacité (23). Le Il n’y a pas lieu de porter le dia-
évaluer l’intérêt de la coprescription groupe d’experts ne se prononce pas gnostic d’énurésie avant l’âge de
et ses risques. sur cette indication dans la mesure 5 ans. Trois produits ont obtenu cette

DCI Nom de commercialisation Présentation

● Imipraminiques
Amitriptyline Élavil cp 10 et 25 mg
Amitriptyline Laroxyl cp 25 et 50 mg, sol. buv. 4 % amp. IM, IV 50 mg
Amoxapine Défanyl cp 50 et 100 mg, sol. buv. 50 mg/ml
Clomipramine Anafranil cp 10, 25, 75 mg, amp. IM, IV 25 mg
Désipramine Pertofran cp 25 mg
Dosulépine Prothiaden gélules 25 mg, cp 75 mg
Doxépine Quitaxon cp 10 et 50 mg, amp. IM, IV 25 mg ; sol. buv. 1 goutte : 0,5 mg
Doxépine Sinéquan cp 10, 25, 50 mg
Imipramine Tofranil cp 10 et 25 mg, amp. IM 25 mg
Maprotiline Ludiomil cp 25 et 75 mg, sol. buv. 2 % amp. IV 25 mg
Opipramol Insidon cp 50 mg
Quinupramine Kinupril cp 2,5 et 7,5 mg, poudre IV : 2,5 mg
Trimipramine Surmontil cp 25 et 100 mg, amp. IM 25 mg ; sol. buv. 4 %, 1 goutte : 1 mg
● IMAO non sélectifs
Iproniazide Marsilid cp 50 mg
● IMAO sélectifs A
Moclobémide Moclamine cp 150 mg
Toloxatone Humoryl cp 200 mg
● Non imipraminiques-non IMAO
Amineptine Survector cp 100 mg
Médifoxamine Clédial cp 50 mg
Miansérine Athymil cp 10, 30, 60 mg
Oxaflozane Conflictan sol. buv. : 1 goutte : 0,5 mg
Tianeptine Stablon cp 12,5 mg
Viloxazine Vivalan cp 100 et 300 mg, amp. IV 100 mg
● Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS)
Citalopram Séropram cp 20 mg
Fluoxétine Prozac gélules 20 mg, sol. buv. 20 mg/5 ml
Fluvoxamine Floxyfral cp 50 et 100 mg
Paroxétine Deroxat cp 20 mg
cp = comprimé ; amp. = ampoule ; sol. buv. = solution buvable

Tableau I. Présentation et classification des antidépresseurs commercialisés en France en 1995.

LE CONCOURS MÉDICAL 11
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

■ Surveillance des effets ■ Modalités d’arrêt ● Hypnotiques


Un traitement hypnotique peut être
indésirables conseillé les premiers jours du trai-
Des manifestations de sevrage ont
été décrites avec les antidépresseurs tement antidépresseur en cas de
Certaines observations générales impraminiques. Elles sont regroupées troubles du sommeil (31).
doivent être mentionnées : en quatre catégories : ● Neuroleptiques
• Il importe de ne pas prendre pour • anxiété avec agitation et troubles L’association d’un neuroleptique
effet indésirable ce qui est symptôme digestifs, myalgies, céphalées ; peut être indiquée dans les formes
de la dépression : ralentissement, • troubles du sommeil ; sévères de dépression afin de dimi-
• syndrome extrapyramidal ou aka- nuer le risque de passage à l’acte sui-
anxiété, insomnie, constipation.
thisie ; cidaire au début du traitement anti-
• Les effets indésirables, pour leur
• attaque de panique, voire idées dépresseur (fiche de transparence).
majorité, sont dose-dépendants. Il est classiquement conseillé de pres-
• Ils sont souvent transitoires, lors délirantes ou réactions maniaques
brèves. crire des doses modérées de neuro-
de l’instauration du traitement ou leptique sédatif. Cette pratique cou-
après les augmentations de posolo- La diminution de la posologie doit
être progressive (grade de recom- rante ne repose sur aucune donnée
gie. scientifique significative mais reste
En cas de nécessité d’un traitement mandation = A) (10). Cette mesure
ne doit pas se limiter aux imiprami- conseillée par le groupe d’experts. La
prolongé, le choix s’oriente souvent coprescription antidépresseur et neu-
vers un produit qui a peu d’effets in- niques mais doit s’appliquer à l’en-
semble des antidépresseurs (fiche de roleptique est justifiée dans les dé-
désirables à long terme. Une étude pressions délirantes, les dépressions
très complète a été publiée en 1994 transparence).
avec éléments psychotiques et dé-
(30). Elle a comparé en terme de pro- pressions sur des personnalités dites
fil de tolérance les imipraminiques ■ Associations « borderline » (accord professionnel
avec les produits antidépresseurs de médicamenteuses fort).
nouvelle génération. Seuls les pro-
duits commercialisés en France et ● Anxiolytiques ● Thymorégulateurs
mentionnés dans cette revue de la lit- Cette association peut se justifier Le maintien de l’antidépresseur qui
térature ont été retenus dans le ta - dans certains cas, en général en dé- a été efficace peut se justifier
bleau IV. Cette évaluation de la to- but de traitement, pour lutter contre lorsque persistent des récurrences
lérance est présentée à titre indicatif. les troubles anxieux et l’insomnie. dépressives ou subdépressives chez
Des informations complémentaires Elle doit être ponctuelle afin d’éviter des patients bipolaires traités par
figurent dans le dictionnaire Vidal. tout risque de dépendance (31). thymorégulateur.

Anti- Effets Troubles Troubles


Sédation Insomnie Hypotension Nausées
dépresseur anticholinergiques du rythme sexuels

Amitriptyline +++ 0 +++ +++ oui 0 0


Clomipramine ++ 0 +++ ++ oui ++ ++
Desipramine + + + + oui 0 0
Doxépine +++ 0 ++ +++ oui 0 0
Imipramine ++ 0 ++ ++ oui 0 0
Trimipramine +++ 0 +++ ++ oui 0 0
Amoxapine ++ 0 + ++ rare 0 +
Citalopram 0 + 0 0 rare ++ ++
Fluoxétine 0 ++ 0 0 rare ++ ++
Fluvoxamine 0 ++ 0 0 rare ++ ++
Maprotiline ++ 0 + ++ oui 0 0
Miansérine +++ 0 0 0 rare 0 0
Paroxétine 0 ++ 0 0 rare ++ ++

Tableau IV. Évaluation de la tolérance des antidépresseurs.


(D’après M.V. Rudorfer et coll. 1994) (30)

LE CONCOURS MÉDICAL 12
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS

● Coprescription de deux anti- permettent de définir la résistance à ment licite de traiter les troubles ob-
dépresseurs un traitement antidépresseur. Cer- sessionnels associés à une sympto-
tains cliniciens se réfèrent : 1. au matologie dépressive préférentielle-
La règle de la monothérapie nombre de traitements antidépres- ment par la clomipramine ou la
a prévalu dans la littérature seurs essayés : la résistance est dite fluoxétine (accord professionnel
des dernières années et est qua- relative lorsqu’un seul traitement fort).
siment devenue un dogme antidépresseur a été prescrit, elle est On ne dispose pas d’étude pros-
théorique, pourtant elle est dite absolue après l’échec de plu- pective qui permette d’évaluer le ni-
contredite par la pratique. Préa- sieurs traitements bien conduits pen- veau de bénéfice thérapeutique dans
lablement, des études évaluant dant une durée suffisamment pro- les troubles obsessionnels compul-
l’association de deux antidé- longée ; 2. à la qualité de la réponse sifs au-delà de douze semaines de
presseurs avaient fourni des ré- thérapeutique : la résistance est dite traitement. Des études complémen-
sultats contradictoires. L’ a s s o- totale lorsqu’il n’y a pas eu de modi- taires sont nécessaires pour préciser
ciation d’un deuxième anti- fication de la symptomatologie, elle la durée de traitement souhaitable,
dépresseur à posologie efficace est dite partielle lorsque persistent le niveau d’efficacité à long terme et
ne peut se justifier d’emblée lors certains symptômes dépressifs qui les posologies adéquates. L’usage est
de la mise en route du traitement devraient normalement être amélio- de recourir à un traitement prolongé,
d’un état dépressif, ou en début rés par le traitement ; 3. à la durée à posologie élevée (jusqu’à 250 m g
de prescription d’un antidépres- de l’absence de réponse thérapeu- de clomipramine et 60 mg de fluoxé-
s e u r. Cette association peut t i q u e : six mois au minimum, deux tine) (accord professionnel fort).
néanmoins se discuter en cas de ans au maximum. Chez l’enfant et l’adolescent, des
résistance thérapeutique ou d’ef- Un bilan clinique et paraclinique études contrôlées ont démontré l’ef-
ficacité insuffisante (grade de permet de déterminer s’il existe des ficacité de la clomipramine, comme
recommandation = C). causes organiques (troubles vascu- chez l’adulte.
laires, maladie dégénérative, troubles
Tous les antidépresseurs possèdent endocriniens) et ou psychologiques
des effets latéraux qui peuvent être (environnement défavorable, ■ Modalités de prescription
utiles à des posologies basses à cer- troubles de la personnalité) respon- dans les troubles paniques
tains moments du traitement, par sables de l’absence ou de la mauvaise
exemple hypnotique ou anxiolytique réponse au traitement. Certains mé- Certains antidépresseurs permet-
(accord professionnel fort). Il serait dicaments et substances toxiques (al- tent une prévention du trouble pa-
opportun de mettre en place des cool) sont dépressogènes et peuvent, nique. En France seule la clomipra-
études comparant l’efficacité des malgré un traitement antidépresseur mine a obtenu cette indication. La
antidépresseurs à faible posologie bien conduit, favoriser la chronici- posologie habituelle dans cette indi-
avec celle des benzodiazépines dans sation de la maladie dépressive. Les cation se situe entre 50 et 150 m g ,
les troubles anxieux et certains types mesures thérapeutiques proposées avec nécessité d’une augmentation
de troubles du sommeil. en cas de résistance (adjonctions de très progressive de la posologie. La
L’utilisation conjointe d’un anti- sels de lithium, de triiodothyronine, durée de traitement conseillée se si-
dépresseur et d’un IMAO d’ancienne de L-thyroxine, d’un deuxième anti- tue entre six et dix-huit mois, le plus
génération reste une contre-indica- dépresseur) s’appuient sur des ré- souvent douze à dix-huit mois (grade
tion absolue. Une surveillance at- sultats d’études en ouvert, sur des de recommandation = A) (12). Il
tentive doit être instaurée lors de l’as- publications de cas cliniques et sur existe une meilleure protection en
sociation éventuelle d’un ISRS et d’un quelques études contrôlées portant cas de traitement prolongé (douze à
IMAO de nouvelle génération. sur des populations trop réduites de dix-huit mois) (15). Une réévaluation
patients (grade de recommandation de l’état clinique et du traitement se
■ Stratégies thérapeutiques en = B). justifie s’il n’y a pas eu d’améliora-
tion au bout de six à huit semaines
cas de résistance au traitement de traitement (15).
antidépresseur ■ Modalités de prescription
dans les troubles obsessionnels
En cas de résistance au traitement compulsifs ■ Modalités de prescription
antidépresseur, il convient de rééva- dans l’énurésie
luer attentivement l’ensemble de la Une méta-analyse publiée en 1993
pathologie, y compris le diagnostic (17) conclut à l’intérêt de trois types Les posologies usuelles conseillées
et l’analyse du trouble. Beaucoup de de traitements dans les troubles ob- se situent entre 1 et 2 mg/kg/j d’ami-
dépressions sont faussement résis- sessionnels compulsifs : thérapies triptyline, de clomipramine ou d’imi-
tantes du fait d’une durée insuffisante comportementales, clomipramine et pramine. La durée de prescription se
de traitement, d’une posologie trop fluoxétine. L’activité anti-obsession- limite à une période de trois à six
basse et surtout d’une mauvaise ob- nelle de certains antidépresseurs est mois. L’efficacité du traitement s’éva-
servance. Aucune étude ne men- indépendante de l’effet antidépres- lue au bout d’une semaine de traite-
tionne des critères consensuels qui seur proprement dit. Il est certaine- ment.

LE CONCOURS MÉDICAL 13
MÉDICAMENTS ANTIDÉPRESSEURS
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