Screeningul in cancerul bronho-pulmonar: raport risc/ beneficiu

Cancerul bronho-pulmonare reprezinta o tumora maligna intratoracica cu punct de

plecare la nivelul epiteliului bronișc, cu depistare tardivă în peste 2/3 din cazuri secundar unei
evoluții initiale pauci- sau asimptomatice.

In Europa, cancerele bronho-pulmonare ocupă unul dintre primele trei locuri ca incidență
împreună cu cancerele de sân și colo-rectale, reprezentând 417 000 cazuri noi/an și 12,2% din
totalitatea cancerelor, fiind totuși prima cauză de deces prin cancer. In România, cancerul
bronho-pulmonar reprezintă neoplazia cea mai frecvent diagnosticată cu peste 10.000 de cazuri
pe an, iar decesele reprezintă 20,4% din mortalitatea prin cancer. Mai mult de jumătate din cazuri
sunt diagnosticate în stadii tardive, încât supraviețuirea pe plan mondial la 5 ani este de
aproximativ 15%, mediana supraviețuirii fiind de aproximativ 12 luni sub chimioterapie.1,2

Printre factorii de risc cel mai mai important este fumatul, acesta fiind un factor pentru
toate subtipurile de cancer bronhopulmonar, sub orice formă de consum al tutunului. Cu toate
acestea, consumul de tigarete este cel mai puternic incriminat, atât prin frecvență, cât și prin
compoziția lor, fiind un mix toxic de peste 7000 de produse chimice.3

Conform unor concluzii ale studiului realizat de către Institutul Român pentru Evaluare și
Strategie în perioada 21-25 ianuarie 2016 cu privire la fumatul în România, în prezent, un sfert
dintre adulții din România se declară fumători, iar patru din zece au încercat să renunțe la acest
obicei în ultimul an.4 Insă, conform Global Adult Tobacco Survey din 2008-2013, în România
24,3% dintre adulţii de 15 ani şi peste această vârstă sunt fumători zilnici (34,9% dintre bărbaţi şi
14,5% dintre femei) şi 2,4% sunt fumători ocazionali (2,5% bărbaţi şi 2,2% femei).5

In acest context, se impune discutarea beneficiilor unui porgram de screening pentru

depistarea precoce a leziunilor maligne pulmonare. In Statele Unite ale Americii s-a folosit ca
metoda de screening CT-ul cu doza mica(LCTD), care foloseste o doza de radiatii de 10% -
30% din doza folosita in CT standard. Screeningul a fost aplicat pentru urmatoarele categorii de
persoane: persoane intre 55-74 ani, cu istoric de fumatori de minim 30 pachete/an, fie in prezent
fumatori sau care au renuntat la fumat de maxim 15 ani. In urma acestuia s-a constatat ca
mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar scade cu 20% daca se foloseste LCTD si nu
radiografia pulmonara standard, putand identifica tumorile maligne in stadii incipiente, cu
dimensiuni mici, ce raspund mai bine la tratament minim invaziv si cu morbiditate si mortalitate
mai mica.

Cu toate acestea screeningul are si efecte negative ce nu trebuiesc ignorate. Rezultatele

fals pozitive si incidentaloamele(de exemplu noduli pulmonari sub 1 cm ) presupun proceduri
invazive,costisitoare si care nelinistesc pacientii pentru ca in final sa se demonstreze benignitatea
acestora. Supradiagnosticul si supratratamentul unor leziuni ale altor organe identificate prin
LCTD ( de exemplu identificarea unui nodul tiroidian cunosand-se faptul ca 85% sunt cancere de
tip papilar, cu o mortalitate de 1-2% in 20 ani) presupun metode invazive de diagnostic si
tratament al unor afectiuni ce nu ar duce la moartea pacientului sau nu s-ar manifesta clinic, fiind
eventual evidentiate la autopsia pacientilor decedati prin alti factori.Totodata s-a identificat ca
10-12% din cancerele bronho-pulmonare identificate prin screening sunt supradiagnosticate si
supratratate pentru unele cazurile de carcinom in situ care nu ar fi ajuns sa fie simpromatice si
amenintatoare de viata. Carcinogeneza indusa de radiatii este un alt inconvenient al screeningului
prin LCTD, cunoscandu-se efectele cumulative ale dozelor repetate de radiatii asupra tesuturilor,
cu cresterea riscului de cancer de san, pulmon si tiroida.(6) Asocierea de comorbiditati la
varstnici (emifizem pulmonar, boala cardiaca ischemica, ateroscleroza) limiteaza posibilitatile de
chirurgie radicala si radioterapie curativa, screeningul pierzandu-si astfel din utilitate la aceasta
categorie de pacienti.(7)

Costul financiar al screening-ului depinde de costul procedurii imagistice în sine, la care

se adaugă costurile investigațiilor ulterioare, intervențiilor si tratamentelor asociate screening-
ului. Costul adevărat include și costul indirect al timpului pacientului și cheltuielile suportate de
acesta. Costurile de productivitate ale mortalității cancerului în Statele Unite în anul 2000 sunt,
aproximativ, de $115.8 miliarde. Când includem și costurile de întreținere, această sumă ajunge
la $232.4 miliarde. Aceste valori anuale sunt estimate la $147.6 miliarde și respective $308
miliarde în anul 2020. Dacă am reduce doar cu 1% mortalitatea cauzată de cancerul bronho-
pulmonar, colorectal, de sân, pancreatic, cerebral sau leucemie, costurile ar scădea doar cu
aproximativ $814 milioane pe an.
Cost-eficiența screening-ului reprezintă un aspect foarte controversat ce intervine în
implementarea unui program national de screening. Estimările variază foarte mult, de la
2,500$per QALY ajungând chiar până la 2 milioane de dolari. Un studiu a arătat că screening-ul
este cost-eficient doar atunci când se adaugă sevrajul nicotinic.(75000$ cu sevraj vs 150000$
fără).
Cu toate că rezultatele obținute de National Lung Screening Trial au arătat o reducere cu
20% a mortalității prin cancer bronho-pulmonar, există în continuare necesitatea comparării
screening-ului prin CT cu alte modalități de investigație mai accesibile, inclusive prin programe
naționale anti-fumat și de menținere a stării generale de sănătate.
Din punct de vedere etic, trebuiesc luate in discutie trei principii: a face bine, justificarea
si principiul dublului efect. In timp ce pentru o parte din persoanele incluse in screening se
justifica iradierea prin diagnostic precoce, tratament eficient si ani de viata castigati, pentru
cealalata parte a persoanelor care poate nu vor face niciodata cancer se pune problema daca este
sau nu etic ca acestea sa suporte consecintele unui test screening prin LCTD: iradiere,
anxietate,costuri, timp, efort de deplasare catre centrele ce pot realiza acest test. De aceea se
impune o atenta selectie a persoanelor inluse in screening, astfel incat riscurile sa fie justificate si
efectul benefic sa primeze.(8)

In concluzie
 Popa Maria-Adelina

Ursu Andreea-Diana

grupa 9, seria A, M.G VI

Bibliografie

1.Allemani C, Weir HK, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang XS et al. Global surveillance
of cancer survival 1995-2009: analysis of individual data for 25,676,887 patients from 279
population based registries in 67 countries(CONCORD-2). Lancet. 2015 Mar 14; 385(9972):977-
1010. PubMed PMID: 25467588.

2. The World Cancer Report—the major findings. Central European journal of public health.
2003 Sep;11(3):177-9. PubMed PMID 14514174

3.https://www.fda.gov/TobaccoProducts/Labeling/ProductsIngredientsComponents/ucm482563.
htm

4. http://www.ires.com.ro/articol/310/fumatul-in-romania

5. http://gatsatlas.org/
6. Diana L. Lam, Pari V. Pandharipande, Janie M. Lee, Constance D. Lehman, Cristoph I. Lee,
„Imaging-Based Screening: Understanding the controversies” AJR 2014; 203:952–956

7. R. Berndt, P. Nischan and K. Ebeling, „Screening for lung cancer in the middle-aged” Int. J.
Cancer: 45, 229-230 (1990)

8. K. Faulknur, „Ethical concerns arising from screening procedures such as mammography and
self-referral”, Radiation Protection Dosimetry (2009), Vol. 135, No. 2, pp. 90–94