pratique
Quand référer aux urgences
un patient présentant une crise
suicidaire ?
Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1555-7
L. Perogamvros
 I. Chauvet
G. Rubovszky
Drs Lampros Perogamvros,
Ioana Chauvet et Grégoire Rubovszky
Unité d’accueil et d’urgences
psychiatriques
Service des urgences
Département de médecine
communautaire et premier recours
HUG, 1211 Genève 14
lampros.perogamvros@hcuge.ch
ioana.chauvet@hcuge.ch
gregoire.rubovszky@hcuge.ch
When should a patient in suicidal crisis
be referred to the emergency ward ?
Suicide, defined as a deliberate self-destruc-
tion, is one of the most frequent causes of
mortality in the western world. This article
emphasizes the importance of primary care
practitioners evaluation in the examination
and orientation of the suicidal patient. The
authors provide some simple evaluation tools
to reach these goals.
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 25 août 2010
Le suicide, défini comme l’acte délibéré de mettre fin à ses
jours, est une des causes de mortalité les plus fréquentes dans
le monde occidental. Cet article souligne l’importance de l’éva­
luation et de l’orientation du patient suicidaire par le médecin
de premier recours ainsi que son rôle dans la prévention du sui­
cide. Les auteurs proposent des outils simples pour atteindre
ces objectifs.
introduction
La crise suicidaire est une situation aiguë caractérisée par une
extrême vulnérabilité psychique, qui amène l’individu, face à
une souffrance tellement intense, en état de rupture avec son
équilibre interne et externe. Un tel état de souffrance, et la ca-
rence en ressources adaptatives qui l’accompagne et le carac-
térise, peut amener à des idées noires, suicidaires, voire à
une tentative de suicide. Il s’agit d’une véritable urgence psy-
chiatrique. Le suicide représente l’une des trois causes de
mortalité les plus fréquentes dans la tranche d’âge allant de
15 à 35 ans.1 Repérer, évaluer, prendre en soins ces patients
est une tâche essentielle pour le médecin de premier recours,
qui doit jouer un rôle majeur dans la prévention. Il est en ef-
fet démontré qu’un pourcentage non négligeable (45%) des
patients ayant commis un acte suicidaire a consulté un méde-
cin de premier recours dans le mois ou la semaine qui précède le passage à
l’acte.2 Les quatre stades possibles d’une personne suicidaire sont présentés
dans le tableau 1.
évaluation du potentiel suicidaire par le médecin
en cabinet : la méthode r.u.d. (risque-urgence-danger)
Le médecin doit aborder ouvertement le thème du suicide avec tout patient
déprimé. Même s’il existe plusieurs échelles d’évaluation du risque suicidaire
(exemples : échelle de désespoir de Beck, échelle d’évaluation du risque suici-
daire de Ducher, PRIME-MD), leur utilité est limitée et leur performance n’est pas
assez bonne pour une utilisation en pratique clinique. Une estimation du poten-
tiel suicidaire par le médecin de premier recours doit comprendre dans un pre-
mier temps l’évaluation de trois composantes essentielles : 1) le risque suicidaire
(R) ; 2) l’urgence de la menace (U) et 3) la dangerosité du scénario suicidaire (D).
Cette méthode R.U.D. est simple et rapide.
R pour Risque
Facteurs sociaux
Les jeunes entre 15 et 30 ans et les personnes âgées de plus de 65 ans, par-
ticulièrement avec un réseau social et/ou familial faible ou inexistant, sont à plus
haut risque suicidaire que les autres catégories d’âge.3,4 La mort par suicide est
quatre fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme.5 Les autres facteurs
de risque suicidaire sont le chômage, le divorce, les violences, les difficultés
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Tableau 1. Evolution du risque suicidaire : les quatre
stades possibles d’une personne suicidaire
Etat d’équilibre (avec recherche active de solutions)
Facteur de stress présent (exemples : séparation,
Q chômage, décès)
Etat de vulnérabilité (idées noires, manque de solutions)
Non-intervention, facteur de stress toujours
Q
présent
Etat de crise (cristallisation, plan suicidaire)
Non-intervention, mauvaise évaluation, mauvais
Q
pronostic
Passage à l’acte suicidaire
finan­cières, l’isolement social ainsi que l’absence de liens
familiaux et sociaux, et la profession (vétérinaires, pharma­
ciens, dentistes, médecins).
Antécédents psychiatriques
La présence de comorbidités psychiatriques actives ou
anciennes multiplie le risque suicidaire par un facteur dix.6
L’anorexie mentale multiplie ce risque par vingt-deux, la
dépression par vingt, la schizophrénie par huit, le trouble
panique par huit et les troubles de la personnalité par
sept.7 La dépression touche 50 à 70% des patients suici-
dés.8,9 Les antécédents de tentative de suicide multiplient
le risque suicidaire par un facteur dix à trente 6 et l’utilisa-
tion d’alcool par treize chez les patients âgés de plus de
40 ans.10 Presque 50% des suicides se font sous l’emprise
de l’alcool.11 Un patient avec des antécédents psychia-
triques qui sort d’une hospitalisation présente également
un ris­que suicidaire élevé.6
Troubles somatiques
La présence d’une pathologie somatique (épilepsie,
traumatisme crânien, cancer, VIH, etc.) peut augmenter le
risque suicidaire d’un facteur variant de un à deux.12
U pour Urgence
L’urgence suicidaire est considérée comme faible lors­
que la personne pense au suicide, mais qu’elle n’a pas de
scénario précis, et peut trouver une alternative pour faire
face à sa souffrance. L’urgence est moyenne quand un scéna-
rio est envisagé, mais qu’il est décalé dans l’avenir ou im-
précis, tandis que l’urgence est élevée lorsque la planification
suicidaire est claire, avec un passage à l’acte programmé
pour les jours ou même les heures à venir.
D pour Danger
L’estimation du danger suicidaire se réfère au potentiel
de létalité des moyens à disposition (par exemple : médi-
caments, toxiques, armes), ainsi qu’à la facilité ou la diffi-
culté d’accès à ces moyens (disponibilité à domicile ou sur
le lieu de travail). Sur cette base, le danger suicidaire peut
être considéré comme faible, moyen ou élevé.
Les moyens les plus couramment utilisés par les per-
sonnes qui se suicident sont la pendaison, les armes à feu
et les abus médicamenteux.13
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intégration des composantes r.u.d.
L’évaluation simultanée de ces trois différentes compo-
santes de l’échelle R.U.D. peut ainsi aider le médecin à
estimer rapidement, et sur la base d’éléments simples, le
potentiel suicidaire : faible, moyen ou élevé. Cette échelle peut
aussi avoir une valeur thérapeutique.
Exemple
Un patient de 67 ans (catégorie d’âge à haut risque)
souf­frant d’un trouble dépressif (comorbidité psychia-
trique majeure) présente des idées suicidaires qu’il
compte concrétiser avec une arme à feu (urgence éle-
vée). Il possède une arme à son domicile (danger éle-
vé). Selon l’échelle R.U.D., il se trouve avec un potentiel
suicidaire très élevé et doit être hospitalisé.
gestion du patient suicidaire au cabinet
En plus de l’évaluation purement quantitative du po-
tentiel suicidaire par l’échelle R.U.D., il est essentiel qu’un
lien de confiance et une alliance thérapeutique soient éta-
blis entre le médecin et son patient. Ainsi, la prise en charge
du patient doit être globale et le médecin a trois tâches
primordiales : 1) comprendre le patient et le soutenir dans
sa souffrance ; 2) identifier les facteurs du risque de sui-
cide et essayer de les réduire et 3) obtenir de la part du
patient un engagement ferme à faire appel à de l’aide, plu­
tôt qu’à «ne pas se suicider». Ce no-suicide contract ne fait
d’ailleurs pas partie des recommandations publiées par
l’American Psychiatric Association sur la prise en charge du
patient suicidaire, car son efficacité n’est pas démontrée.14
Selon l’évaluation R.U.D. et la possibilité ou non d’éta-
blir une alliance thérapeutique avec le patient, le méde-
cin doit choisir entre une prise en charge soit ambulatoire,
soit hospitalière. Dans ce dernier cas, il faut contacter les
Urgences psychiatriques de l’hôpital le plus proche (avec
un psychiatre de garde (24 h/24 h) afin de demander un avis
téléphonique ou une évaluation sur place. Dans ce dernier
cas, si le patient est agité ou non collaborant, le méde­cin
n’a pas d’autre choix que d’appeler une ambulance si pos-
sible médicalisée (voire la police) afin de traiter l’agitation
et envoyer le patient aux urgences. Le tableau 2 résume la
stratégie de prise en charge.
discussion
La crise suicidaire représente un problème majeur de
santé publique. Cette situation de crise est grevée d’un
taux de mortalité élevé et demande une évaluation soi-
gneuse de la part des soignants. La fréquence des contacts
entre les patients à risque et leur médecin dans le mois
ou la semaine précédant l’acte suicidaire souligne le rôle
primordial que ces derniers peuvent jouer dans la préven-
tion primaire (dépistage, évaluation), secondaire (dévelop­
pement de stratégie thérapeutique) et tertiaire (prévention
de la rechute) du risque suicidaire. L’échelle R.U.D. est un
outil d’aide à la décision simple qui permet au non-spé-
cialiste de mesurer le risque suicidaire. L’utilisation de cette
échelle permet une évaluation systématique : 1) des fac-
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 Tableau 2. Tableau récapitulatif pour la gestion du potentiel suicidaire : dépistage, évaluation, stratégie
R.U.D. : risque suicidaire (R), urgence de la menace (U), dangerosité du scénario suicidaire (D) ; CTB : centre de thérapie brève.

Niveaux Symptômes Evaluations du potentiel Actions proposées

de risque suicidaire R.U.D.
0 Pas de détresse – –
1 Tristesse sans idées noires/suicidaires R.U.D. faible Suivi par généraliste
2 Idées noires mais pas suicidaires R.U.D. faible Suivi ambulatoire psychiatrique ou par généraliste
3 Idées suicidaires fluctuantes sans projet, R.U.D. faible ou moyen Suivi ambulatoire psychiatrique
ou antécédents psychiatriques
4 Idées suicidaires actives sans projet, R.U.D. moyen Suivi ambulatoire psychiatrique ou hospitalisation, selon
ou antécédents psychiatriques alliance thérapeutique et engagement du patient
5 Idées suicidaires actives sans projet avec R.U.D. moyen ou élevé Hospitalisation ou soutien ambulatoire psychiatrique
antécédents psychiatriques (soutien CTB) si engagement du patient
6 Idées suicidaires actives avec projet sans R.U.D. élevé Hospitalisation
antécédents psychiatriques
7 Idées suicidaires actives avec projet et R.U.D. élevé Hospitalisation
antécédents psychiatriques – Passage à l’acte

teurs de risque suicidaire (R), comme les antécédents psy­

Implications pratiques
chiatriques et la précarité sociale et financière ; 2) de l’ur-
gence (U), comme une planification suicidaire claire et 3)
> Le risque suicidaire concerne potentiellement tous les patients
du danger suicidaire (D), comme l’accessibilité à des armes et donc tous les médecins en cabinet
ou des médicaments à domicile. Cette échelle peut orien-
ter le médecin sur la sévérité du potentiel suicidaire et > Le dépistage du risque suicidaire incombe à chaque clinicien
ainsi estimer le degré d’urgence. Le médecin de premier et se fait à l’aide de l’échelle R.U.D. (Risque-Urgence-Danger)
recours doit prendre connaissance des différents facteurs
> La prise en charge du patient suicidaire se fait en collabora-
de risque suicidaire et se sentir capable d’identifier et gé- tion avec une équipe de psychiatres qui peut intervenir en
rer un risque suicidaire. Différents services hospitaliers et urgence
ambulatoires sont à disposition pour une meilleure articu-
lation du patient suicidaire après l’évaluation au cabinet
médical, mais une bonne collaboration avec le service des
urgences psychiatriques reste prioritaire.

Bibliographie
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13 Värnik A, Kõlves K, van der Feltz-Cornelis CM, et
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14 ** American psychiatric association. Practice guide­
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* à lire
** à lire absolument

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