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IRM morphologique
des démences
IIA. Bertrand, O. Colliot, S. Lehéricy, D. Dormont
L’imagerie morphologique est une étape indispensable au cours de la prise en charge d’un syndrome
démentiel. Elle permet tout d’abord d’éliminer une cause curable de syndrome démentiel, situation rare
mais qui justifie à elle seule la réalisation systématique d’une imagerie cérébrale. Elle permet égale-
ment de quantifier le degré d’atteinte vasculaire cérébrale, en vue de rechercher et corriger d’éventuels
facteurs de risque cardiovasculaires. Elle permet enfin de déterminer le degré d’atrophie cérébrale et sa
prédominance topographique, ce qui permettra de confirmer ou de remettre en question le diagnostic
de maladie neurodégénérative qui a été suspecté à l’examen clinique.
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■■ une séquence axiale diffusion, à la recherche de petits accidents ischémiques silencieux récents
ou semi-récents ; cette séquence est également utile en cas de suspicion de maladie de
Creutzfeldt-Jakob ;
■■ une séquence coronale T2, complément de la séquence FLAIR dans un autre plan de l’espace
(recherche de lacunes, d’anomalies de signal du parenchyme) ;
■■ une séquence 3DT1, qui permet de bien caractériser l’atrophie cérébrale et sa topographie par
une analyse multiplanaire. Cette analyse multiplanaire comprend notamment des reconstruc-
tions coronales obliques dans le plan perpendiculaire au grand axe du lobe temporal, ce qui per-
met de quantifier au mieux le degré d’atrophie hippocampique en cas de suspicion de maladie
d’Alzheimer. La séquence 3DT1 est également utile pour la détection des lacunes.
Ces séquences de base peuvent être enrichies par des développements techniques plus récents :
■■ la séquence axiale T2* peut être remplacée par une séquence dite de susceptibilité magnétique
(SWI, SWAN ou VeinoBold), qui permet une meilleure sensibilité de détection des microhémor-
ragies, ainsi qu’une meilleure spécificité de leur détection du fait de son caractère tridimension-
nel [8.3, 8.4] ;
■■ les séquences axiale FLAIR et coronale T2 peuvent être remplacées par une séquence 3D FLAIR,
qui permet une meilleure résolution spatiale et une analyse tridimensionnelle des lésions.
Parfois, l’IRM cérébrale n’est pas réalisable, soit du fait de l’état du patient (syndrome démentiel avancé
avec troubles de compréhension, agitation, anxiété), soit du fait de contre-indications à l’IRM, plus
fréquentes chez le sujet âgé (présence de matériel métallique intracrânien ferromagnétique, port d’un
pacemaker ou d’une valve cardiaque ancienne ferromagnétique). Un scanner cérébral pourra alors être
réalisé en remplacement de l’IRM.
L’injection de produit de contraste n’est pas nécessaire lors de l’examen d’imagerie cérébrale (scanner
ou IRM), sauf si l’acquisition sans injection fait suspecter une lésion tumorale, infectieuse ou inflamma-
toire sous-jacente.
Imagerie du vieillissement
cérébral normal
Calcifications
Les noyaux gris centraux (fig. 8.1) sont le siège de calcifications physiologiques liées à l’âge, qui appa-
raissent en général après 40 ou 50 ans. Ces calcifications débutent à la partie toute interne du pallidum,
avec un aspect punctiforme ; elles peuvent ensuite s’étendre, de façon plus confluente, à l’ensemble des
pallidums et aux noyaux dentelés du cervelet.
Les parois des artères intracrâniennes (fig. 8.1) sont souvent le siège de plaques athéromateuses qui
peuvent se calcifier. Ces calcifications sont visibles sur les artères de plus gros calibre : les siphons caro-
tidiens, les terminaisons des artères vertébrales et le tronc basilaire.
L’épiphyse, les plexus choroïdes (fig. 8.1) et la dure-mère (faux du cerveau, tente du cervelet) sont très
fréquemment calcifiés au cours du vieillissement normal.
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FIGURE 8.1 Calcifications physiologiques liées à l’âge : athérome calcifié des siphons carotidiens
(flèches blanches), calcifications pallidales (flèches noires), calcifications des plexus choroïdes (têtes
de flèches blanches).
Dépôts de fer
Le pallidum est le principal lieu de stockage du fer dans le parenchyme cérébral, avec des concentrations
en fer comparables à celle du parenchyme hépatique [8.5]. D’autres structures (substance noire, noyau
rouge et noyau dentelé) sont également le siège d’un stockage de fer, qui augmente progressivement
avec l’âge [8.6]. Le fer peut avoir un effet pathologique par la production de radicaux libres et la surve-
nue d’un stress oxydatif ; cependant, il joue également un rôle clé dans divers processus physiologiques
(fonctionnement mitochondrial, synthèse de neurotransmetteurs et de myéline). L’accumulation de fer
dans ces structures ne semble pas avoir de conséquence clinique, et joue vraisemblablement un rôle de
stockage réservoir [8.7]. Elle est responsable, sur les IRM cérébrales, d’une diminution des signaux T2,
FLAIR et T2* dans ces structures (fig. 8.2).
FIGURE 8.2 Aspect en hyposignal T2* des structures riches en fer : substance noire et noyau rouge (à
droite), putamen et pallidum (à gauche). Séquence de susceptibilité magnétique (SWAN).
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Microsaignements cérébraux
Les microsaignements dans le parenchyme cérébral sont fréquents, et leur incidence augmente avec
l’âge : ils sont présents chez environ 5 % des patients entre 45 et 50 ans, et chez 15 à 35 % des patients
de plus de 80 ans [8.8, 8.9]. La sensibilité de détection des microsaignements varie suivant le champ
magnétique (meilleure sensibilité à haut champ) et le type de séquence utilisée (meilleure sensibilité
en utilisant une séquence T2* à TE long, ou une séquence de susceptibilité magnétique). Bien qu’il soit
impossible d’établir une valeur seuil, on peut considérer que la présence de quelques microsaignements
après 60 ans reste dans les limites de la normale.
L’atrophie liée à l’âge affecte toutes les régions cérébrales, mais de façon hétérogène. Les données de
la littérature ont longtemps été en faveur d’une prédominance frontale de l’atrophie liée à l’âge [8.14-
8.16] ; cependant, les régions temporales s’atrophient de façon comparable [8.17, 8.18], avec des taux
annuels de l’ordre de 0,9 à 2 % pour l’hippocampe [8.19].
L’atrophie cérébrale liée à l’âge se traduit visuellement par un élargissement des sillons et des ventricules
de façon modérée et diffuse. Elle entraîne également des dilatations des espaces de Virchow-Robin, sou-
vent visibles dans les noyaux lenticulaires, dans la substance blanche sous-corticale, dans le pont et le
mésencéphale. L’espace de Virchow-Robin est un espace périvasculaire qui entoure les artères pénétrant
dans le parenchyme cérébral ; il contient du LCR et est limité par la pie-mère en dehors. Les dilata-
tions des espaces de Virchow-Robin ont un aspect liquidien (hypodense en scanner, hyperintense en T2,
hypo-intense en T1 et en T2 FLAIR), et ne présentent pas de gliose périphérique (absence d’hypersignal
FLAIR périphérique), à la différence des petits infarctus lacunaires.
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de façon intense après injection de produit de contraste. Dans ce contexte, il s’agit souvent de ménin-
giomes très volumineux, mais assez longtemps bien tolérés du fait de leur évolution lente (l’effet de
masse et l’engagement sous-falcoriel peuvent rester modérés par rapport à la taille de la lésion). Le
traitement repose sur l’exérèse neurochirurgicale du méningiome.
Reconnaître et évaluer la sévérité de l’atteinte vasculaire est important, dans la mesure où il est pos-
sible, au stade précoce, de corriger les facteurs de risque cardiovasculaires et de limiter ainsi l’évolution
de la maladie vasculaire.
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FIGURE 8.3 Causes curables de démence. Volumineux méningiome frontobasal (a : coupe coronale
T1 après injection de gadolinium), responsable d’une large plage d’œdème bifrontal (b : coupe axiale
FLAIR). Hématome sous-dural chronique bilatéral (c : scanner cérébral sans injection). Hydrocéphalie
à pression normale : noter la dilatation des ventricules latéraux, associée à des hypersignaux FLAIR
périventriculaires en rapport avec la résorption transépendymaire du LCR (d : coupe axiale FLAIR).
Les sillons du vertex sont effacés (e : coupe axiale FLAIR) ; l’aqueduc de Sylvius est perméable avec
un artéfact de flux marqué (f : coupe sagittale T2, l’artéfact de flux en hyposignal est indiqué par
une flèche).
a b c
d e f
En IRM, la maladie des petits vaisseaux cérébraux est associée aux anomalies suivantes :
■■ des lacunes (fig. 8.4a) : ce sont de petits accidents ischémiques situés dans la substance blanche
profonde ou les noyaux gris centraux, dans les territoires des artérioles perforantes. D’aspect
arrondi ou ovalaire, les lacunes mesurent classiquement moins de 20 mm au stade aigu (infarc-
tus lacunaire), et 15 mm au stade chronique, où apparaît une cavitation centrale, bordée d’un
hypersignal séquellaire sur la séquence FLAIR ;
■■ des hématomes profonds, également situés dans la substance blanche profonde ou les noyaux
gris centraux ;
■■ des microhémorragies à prédominance profonde (noyaux gris centraux et substance blanche pro-
fonde), visibles uniquement sur les séquences T2* ou de susceptibilité magnétique. Les données
récentes de la littérature suggèrent cependant que ces microhémorragies peuvent être aussi
bien profondes que superficielles (fig. 8.4b) [8.28] ;
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FIGURE 8.4 Maladie des petits vaisseaux cérébraux. Hypersignaux FLAIR de la substance blanche
supratentorielle témoignant d’une leucopathie vasculaire (a : coupe axiale FLAIR, flèches) ; noter
la présence de lacunes, qui apparaissent comme une cavitation centrale en hyposignal FLAIR bor-
dée d’un liseré en hypersignal FLAIR (tête de flèche). Microhémorragies profondes et superficielles
(b : coupe axiale T2*).
a b
FIGURE 8.5 Stades de Fazekas et Schmidt. Stade I (discret) : hypersignaux FLAIR non confluents. Stade II (modéré) :
hypersignaux FLAIR peu confluents. Stade III (sévère) : hypersignaux FLAIR confluents.
I II III
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Signes évocateurs
• Terrain compatible (présence de facteurs de risque cardiovasculaires)
• Hypersignaux FLAIR de petite taille, à limites irrégulières, parfois confluents
• Aspect bilatéral mais asymétrique
• Hypersignaux FLAIR supratentoriels (a) :
– marqués dans la substance blanche périventriculaire
– moins marqués dans la substance blanche profonde
– discrets dans la substance blanche sous-corticale
• Hypersignaux FLAIR pontiques (b) : aspect de stries horizontales
a b
Signes devant faire évoquer un autre diagnostic
• Hypersignaux FLAIR ovalaires et bien limités : maladie démyélinisante ?
• Hypersignaux FLAIR à prédominance sous-corticale : maladie systémique ?
• Hypersignaux FLAIR en plages confluentes et symétriques : maladie métabolique ?
■■ des élargissements des espaces de Virchow-Robin : bien qu’ils puissent être observés au cours du
vieillissement normal, la présence de nombreux espaces de Virchow-Robin dilatés est associée à
une maladie des petits vaisseaux [8.30, 8.31].
Infarctus « stratégiques »
Les séquelles d’AVC ischémiques ou hémorragiques dans les régions frontales (territoire des artères
cérébrales antérieures) peuvent être responsables d’un syndrome dysexécutif séquellaire.
Les séquelles d’AVC ischémiques ou hémorragiques thalamiques, en particulier s’ils sont bilatéraux,
peuvent être responsables de troubles cognitifs séquellaires.
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L’étude de l’atrophie se fait sur la séquence 3DT1, reconstruite dans les 3 plans de l’espace ; la recons-
truction coronale s’effectue perpendiculairement au grand axe du lobe temporal, afin d’évaluer au
mieux les structures temporales internes.
Maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer est caractérisée sur le plan histopathologique par la présence de deux lésions :
les plaques séniles, dépôts extracellulaires de protéine Aβ, et les dégénérescences neurofibrillaires,
dépôts intraneuronaux de protéine tau sous une forme anormalement phosphorylée. La progression
des dégénérescences neurofibrillaires dans le temps suit un schéma topographique très robuste et
bien caractérisé : elles apparaissent dans le cortex entorhinal et transentorhinal (stades I-II de Braak),
s’étendent ensuite à l’hippocampe et aux régions limbiques (stades III-IV de Braak), puis à l’ensemble de
l’isocortex, avec une atteinte tardive du cortex primaire [8.32]. Cette topographie des dégénérescences
neurofibrillaires est fortement corrélée à celle de l’atrophie cérébrale [8.33, 8.34] : l’atrophie commence
dans le lobe temporal médial et inférieur, s’étend ensuite aux régions temporales postérieures et parié-
tales, puis à l’isocortex de façon diffuse, avec un respect relatif des cortex primaires [8.35].
Au cours de la maladie d’Alzheimer, le volume hippocampique est 10 à 30 % inférieur à celui de sujets
contrôles [8.42], avec un taux d’atrophie annuel plus élevé que chez les sujets contrôles (environ
3 % par an, contre 1 % chez les contrôles) [8.43]. Le volume hippocampique est corrélé aux perfor-
mances mnésiques [8.44] et au risque d’évolution du stade MCI vers la maladie d’Alzheimer [8.42,
8.43]. La mesure de l’atrophie hippocampique permet de distinguer des patients atteints de maladie
d’Alzheimer de sujets témoins du même âge, avec une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 85 %
[8.42]. Cependant, l’estimation de l’atrophie hippocampique reste limitée en pratique clinique pour
le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. D’une part, les méthodes d’estimation visuelle de l’atrophie
hippocampique ne permettent pas de définir de valeur seuil : pour l’échelle de Scheltens, le seuil
permettant de différencier les sujets sains des patients se situe entre 1 et 2 [8.40, 8.41, 8.45]. D’autre
part, l’atrophie hippocampique n’est pas spécifique de la maladie d’Alzheimer : elle peut également
être observée au cours des démences vasculaires, des démences frontotemporales, de la dépression
et du vieillissement normal. Il est donc important, en cas de suspicion de maladie d’Alzheimer, de
caractériser la topographie de l’atrophie cérébrale dans son ensemble, sans se limiter aux structures
hippocampiques.
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0 I
II III IV
FIGURE 8.7 Maladie d’Alzheimer. Acquisition 3DT1 en reformatage coronal dans le plan perpendi-
culaire aux hippocampes (a), axial (b) et sagittal (c). Atrophie hippocampique bilatérale, stade III de
Scheltens à droite et stade II à gauche (a, flèches). Atrophie pariétale interne bilatérale et symétrique
(b et c, flèches), responsable d’un gradient d’atrophie postéroantérieur : les sillons pariétaux sont plus
ouverts que les sillons frontaux (b et c).
a b c
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■■Angiopathie amyloïde
Environ 20 % des patients atteints de maladie d’Alzheimer présentent des microhémorragies de topo-
graphie superficielle, sous-corticale, bien visible sur les séquences pondérées T2* (fig. 8.8). Ces micro-
hémorragies sont vraisemblablement secondaires à l’angiopathie amyloïde très souvent associée à la
maladie d’Alzheimer [8.46].
Chez les patients jeunes, la maladie d’Alzheimer peut également se présenter sous forme d’une atrophie
corticale postérieure, avec des troubles visuospatiaux au premier plan, ou sous forme d’une aphasie
progressive primaire (voir infra).
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■■Formes comportementales
Ce sont les formes cliniques les plus fréquentes de la démence frontotemporale, avec un syndrome
frontal et des troubles comportementaux au premier plan. L’IRM montre une atrophie à prédominance
antérieure, frontale et temporale ; cette atrophie est responsable d’un aspect de gradient antéroposté-
rieur sur les coupes parasagittales (fig. 8.9). L’atrophie est fréquemment asymétrique. L’atrophie hip-
pocampique peut être extrêmement marquée, elle est souvent plus sévère qu’au cours de la maladie
d’Alzheimer [8.50, 8.54].
Une atrophie sévère, parfois hémisphérique, associée à la présence d’hypersignaux FLAIR de la subs-
tance blanche en regard des zones d’atrophie, peut orienter vers une mutation GRN [8.55] ; à l’inverse,
l’atrophie est souvent peu marquée dans les cas liés à une mutation C9ORF72 [8.56].
a b c
/ 101
type d’aphasie : les démences sémantiques (anomie, perte du sens des mots), les aphasies progressives
non fluentes (agrammatisme et apraxie de la parole), et les aphasies logopéniques (troubles de la déno-
mination et de la répétition). Les démences sémantiques sont de loin les plus fréquentes.
■■Démences sémantiques
Les démences sémantiques ont un aspect caractéristique en IRM. L’atrophie prédomine sur les régions
temporopôlaires, où l’atrophie est souvent extrêmement sévère, avec un aspect de « fonte » des pôles
temporaux. Elle peut être symétrique, ou prédominer à droite ou à gauche (fig. 8.10). L’atrophie hip-
pocampique est souvent très marquée. Sur le plan histologique, les démences sémantiques sont des
dégénérescences lobaires frontotemporales dans environ 75 % des cas, et des maladies d’Alzheimer
dans environ 25 % des cas.
Droite Gauche
102 /
■■Aphasies logopéniques
Elles sont associées à une atrophie de la jonction pariétotemporale gauche, souvent difficile à mettre
en évidence (fig. 8.10). Les études de biomarqueurs et de neuropathologie montrent que deux tiers
des aphasies logopéniques sont des maladies d’Alzheimer, les autres étant des dégénérescences fronto
temporales [8.57, 8.58].
Droite
Dégénérescence corticobasale
La dégénérescence corticobasale est une maladie neurodégénérative rare. Le tableau clinique caracté-
ristique est la survenue progressive d’un hémisyndrome parkinsonien doparésistant, et d’autres signes
d’atteinte du cortex et des noyaux gris (apraxie, dystonie, myoclonies). Cependant, ce tableau clinique
n’est présent que dans environ 50 % des cas confirmés à l’autopsie : d’autres présentations cliniques
sont possibles (paralysie supranucléaire progressive, aphasie progressive primaire, troubles compor-
tementaux). L’IRM cérébrale montre une atrophie péricentrale bilatérale et symétrique (fig. 8.12).
D’autres zones d’atrophie peuvent être associées, dont la topographie varie selon le type de présen-
tation clinique (atrophie préfrontale dans les formes comportementales, atrophie temporale dans les
formes aphasiques), mais l’atteinte bilatérale du cortex frontal postérieur semble présente quel que soit
le type de présentation clinique de la maladie [8.62]. En histologie, la dégénérescence corticobasale se
caractérise par la présence de protéine tau anormale gliale et neuronale, dans les régions corticales et
sous-corticales (noyaux gris, diencéphale, tronc cérébral).
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a b c d
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Patient VIH
Les troubles cognitifs associés au VIH (HIV-Associated Neurocognitive Disorder, ou HAND) comprennent
des troubles de l’attention, des troubles des fonctions exécutives, un ralentissement moteur et des
troubles mnésiques. L’IRM montre une atrophie diffuse, associée à des anomalies de signal de la subs-
tance blanche et des noyaux gris centraux [8.64].
Sclérose en plaques
Les formes très évoluées de sclérose en plaques peuvent être responsables de troubles cognitifs mar-
qués, allant jusqu’au syndrome démentiel. À ce stade de la maladie, les lésions démyélinisantes sont
souvent très confluentes, avec sur la séquence FLAIR un aspect de leucopathie en plage peu spécifique ;
mais la séquence T1 montre souvent des lésions ovalaires de signal variable, hypo ou iso-T1. L’atro-
phie est très marquée et prédomine dans les régions sous-corticales, l’élargissement ventriculaire étant
beaucoup plus marqué que l’élargissement des sillons (fig. 8.14).
FIGURE 8.14 Forme évoluée de sclérose en plaques. La coupe axiale FLAIR montre une atrophie
marquée à prédominance sous-corticale, et des hypersignaux FLAIR très confluents de la substance
blanche supratentorielle (a). La coupe sagittale T1 permet d’individualiser des plaques en franc hypo-
signal T1, d’aspect ovalaire, orientées perpendiculairement au grand axe des ventricules (b).
a b
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