Ns.

Asep Ard i

 Beranda

JUMAT , 12 A PRIL 2013

askep edema paru

KASUS PEMICU
Pasien tn. DP, 60 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas 2 hari
smrs. Sesak dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak dapat tidur
terlentang dan terbangun malam hari karena sesak. Saat datang pasien terlihat
pucat, nafas cepat disertai batuk terus menerus dengan sputum encer warna merah
muda. Pada pengkajian riwayat, pasien sebelumnya pernah dirawat dengan
NSTEMI. Pasien juga ada riwayat hipertensi, dyslipidemia dan merokok 1
bungkus perhari. Hasil pemeriksaan auskultasi, didapatkan ronchi (+) pada ½
basal paru. Pemeriksaan tekanan darah :140/90 mmHg, nadi 90X/menit, RR :
28X/menit, saturasi oksigen 92%. Hasil rontgen thorax menunjukan gambaran
oedema paru.
DATA FOKUS

DS DO
· Klien mengatakan sesak nafas sudah· Pasien terlihat pucat
2 hari. · Nafas cepat disertai batuk
· “sesak nafas semakin memberat ‘’ · Sputum encer warna merah muda
· ‘’ tidak dapat tidur terlentang dan · Ronchi (+) pada ½ basal paru
terbangun malam hari karena sesak · TD : 140/90
nafas” · Nadi 90x/menit
· Klien mengatakan merokok 1 · RR : 28x/menit
bungkus/hari · Rontgen thorax oedema paru

ANALISA DATA

N TANGGA DAT MASALA ETIOLOGI

O L A H
1 DS Gangguan Hipoksia
· Klien mengatakan sesak pertukara
nafas sudah 2 hari gas
 DO
· RR : 28X/menit
· Pasien terlihat pucat
· Nadi 90X/menit
Kemunkinan(data
tambahan)
· Hasil dari analisa gas
darah (AGD)
· Kapilari refil
· Akral dingin
2 DS Bersihan Peningkatan
· Klien mengatakan sesak jalan nafas produksi sputum
nafas sudah 2 hari tak efektif
DO
· Ronchi (+) ½ barsal paru
· Rontgen oedema paru
· Sputum encer warna
merah muda
· Nafas cepat disertai
batuk

3 DS Intoleran Ketidakseimbanga
· Klien mengatakan sesak aktivitas n antara suplai
nafas semakin memberat dan kebutuhan
DO oksigen
· Klien terlihat pucat
· RR : 28X/menit
· TD : 140/90

4 DS Ganguan Ganguan
· ‘’ tidak dapat tidur pola tidur pernafasan
terlentang dan terbangun
malam hari karena sesak
nafas”
· Klien tampak pucat
Diagnosa keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL

DITENTUKAN TERATASI
1 Gangguan pertukara gas b.d 06/04/2013
Hipoksia d.d Klien mengatakan
sesak nafas sudah 2 hari, RR:
28X/menit

2 Bersihan jalan nafas tak efektif 06/04/2013

 b.d Peningkatan produksi sputum
d.d ronchi (+), sputum encer
warna merah, rontgen odema
paru
3 Intoleran aktivitas b.d 06/04/2013
Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen d.d Klien
mengatakan sesak nafas semakin
memberat, RR:28X/menit

4 Gangguan pola tidur b.d 06/04/2013

gangguan pernafasan d.d “tidak
dapat tidur terlentang dan
terbangun malam hari karena
sesak nafas”
Klien tampak pucat

INTERVENSI

NO NO. TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

DX KRITERIA HASIL
1 1 TUJUAN Mandiri
Setelah dilakukan 1. Kaji frekuaensi, 1.
tindakan asuhan kedalaman, dan
keperawatan selama kemudahan bernapas.
3X24 jam masalah 2. Observasi warna
Gangguan pertukara kulit, membran
gas b.d Hipoksia d.d mukosa,dan kuku, 2.
Klien mengatakan catat adanya sianosis
sesak nafas sudah 2 perifer dalam (kuku)
hari, RR: 28X/menit sianosis sentral
Dapat teratasi (srikumoral)
dengan 3. Kaji status mental
4. Tinggikan kepala
KRITERIA HASIL: dan dorong sering
1. Menunjukan mengubah posisi,
perbaikan ventilasi nafas dalam, dan
dan oksigenasi batuk efektif.
jaringan dengan 5. Observasi
AGD dalam rentang penyimpangan 3.
normal dan tak ada kondisi, catat
Manifestasi distres
pernapasan tergantung
pada/indikasi drajat
keterlibatan paru dan
status kesehatan umum
Sianosis kuku
menunjukan
vasokontriksi atau
respons tubuh terhadap
demam/mengigil.
Namun sianosis daun
telinga, membran
mukosa, dan kulit
sekitar mulut
(membran hangat)
menunjukan
hipoksemia sistemik.
Gelisah mudah
terangsang, bingung,
 gejala distres hipotensi. Banyaknya an somnolen dapat
pernapasan jum sputum merah menunjukan
2. Berpartisipasi muda, pucat, hipoksemia.
pada tindakan untuk sianosis, perubahan 4. Tindakan ini
memaksimalkan tingkat kesadaran, meningkatkakan
oksigenasi dispnea berat, inspirasi maksimal,
gelisah. meningkatkan
pengeluaran sekret
Kolaborasi untuk memperbaiki
1. Beriakan terpi ventilas.
oksigen dengan benar5. Syok dan edema
mis, dgn nasal prong, paru adalah pnyebab
masker venturi. umum kematian pada
pnemunea dan
membutuhkan
intervensi medik
segera
1. oksigen
mempertahankan
PaO2 mmHg. Oksigen
diberikan dengan
metode yang
memberikan
pengiriman tepat
dalam toleransi pasien.

2 2 TUJUAN Mandiri
Setelah diberikan 1. Kaji frekuensi 1. Takipnea, pernafasan
tindakan asuhan pernafasan dan dangkal, dan gerakan
keperawatan selama gerakan dada. dada tak simetris
3X24 jam masalah 2. Bantu pasien r]sering terjadi karena
Bersihan jalan nafas latihan nafas sering. ketidak nyamanan
tak efektif Tunjukan pasien gerakan dinding
b.d Peningkatan mempelajari dada/cairan paru.
produksi sputum d.d melakukan batuk, 2. Nafas dalam
ronchi (+), sputum mis menekan dada memudahkan ekspansi
encer warna merah, dan batuk efektif maksimum paru-paru/
rontgen odema paru sementara posisi jalan nafas lebih kecil.
dapat teratasi duduk tinggi (fowler) Batuk adalah
dengan 3. Pengisapan sesuai mekanisme
indikasi pembersihan jalan
KRITERIA HASIL4. Berikan cairan nafas alami, membantu
1. Mengidentifikasi sedikitnya 2500 silia untuk
perilaku mencapai ml/hari (kecuali mempertahankan jalan
bersihan jalan nafas. kontra indikasi) nafas paten. Posisi
2. Menunjukan jalan tawarkan air hangat, duduk memungkinkan
nafas paten dengan daripada dingin. upaya nafas lebih
bunyi nafas bersih, Kolaborasi dalam dan kuat.
tak ada dispnea, 1. Berikan obat sesuai3. Merangsang batuk
sianosis. indikasi : mukolitik, atau pembersihan jalan
ekspektoran, nafas secara mekanik
bronkodilator, pada pasien yang tak
analgesik. mampu melakukan
2. Berikan cairan karena batuk tak
tambahan mis IV, efektif/ penurunan
oksigen humidifikasi, tingkat kesadaran.
dan ruangan. 4. Cairan (khususnya
yang hangat)
memobilisasi dan
mengeluarkan sekret
1. Alat untuk
menurunkan spasme
bronkus dengan
mobilisasi sekret,
analgesik diberikan u/
memperbaiki batuk
dgn menurunkan
ketidaknyamanan
tetapi harus digunakan
secara hati-hati.
Karena dapat
menurunkan upaya
batu/menekan
pernafasan.
3 3 TUJUAN Mandiri
Setelah diberiakn 1. Evaluasi respon 1. Menetapkan
tindakan asuhan tehadap aktivitas. kemampuan pasien
keperawatan selama Catat laporan dan memudahkan
3X24 jam masalah dispnea, peningkatan pilihan intervensi.
Intoleran aktivitas kelemahan dan 2. Menurunkan stres
b.d perubahan tanda vital dan rangsangan
Ketidakseimbangan selama dan setelah berlebihan,
antara suplai dan aktivitas. meningkatkan
kebutuhan oksigen 2. Berikan lingkungan istirahat.
d.d Klien tenang dan batasi 3. Tirah baring
mengatakan sesak pengunjung selama dipertahankan selama
nafas semakin fase akut sesuai fase akut untuk
memberat, indikasi. Dorong menurunkan
RR:28X/menit penggunaan kebutuhan metabolik,
dapat teratasi menejemen stres dan penghematan energi.
dengan pengalih yang tepat. 4. Pasien mungkin
KRITERIA HASIL3. Jelaskan nyaman dengan posisi
1. melaporkan/ pentingnya istirahat kepala tinggi, tidur
Menunjukan dalam rencana dikursi, atau
peningkatkan pengobatan dan menunduk kedepan
toleransi terhadap perlunya meja atau bantal.
aktivitas yang dapat keseimbangan 5. Meminimalkan
diukur dengan tak aktivitas dan kelelahan dan
adanya dispnea istirahat. membantu
kelemahan 4. Bantu pasien keseimbangan dan
berlebihan, dan memilih posisi kebutuhan oksigen.
Tanda vital dalam nyaman untuk untuk
rentang normal. istirahat atau tidur
5. Bantu aktivitas
perawatan diri yang
diperlukan.
4 4 TUJUAN 1. Dorong beberapa 1. Aktivitas siang hari
Setelah dilakukan aktivitas fisik ringan dapat membantu
tindakan asuhan selama siang hari. pasien menggunakan
keperawatan selama Jamin pasien berhenti energi dan siap untuk
2X24 jam masalah aktivitas beberapa tidur malam hari.
Gangguan pola tidur jam sebelum tidur. Namun kelanjutan
b.d gangguan 2. Intruksikan aktivitas yang dekat
pernafasan d.d tindakan relaksasi. dengan waktu tidur
“tidak dapat tidur 3. Kurangi kebisingan dapat bertindak
terlentang dan dan berikan lampu sebagai stimulus yang
terbangun malam tidur. memperlambat tidur.
hari karena sesak 4. Atur posisi 2. Membantu
nafas” nyaman, bantu dalam menginduksi tidur.
Klien tampak pucat mengubah posisi. 3. Memberikan situasi
 dapat teratasi 5. Gunakan pagar kondusif untuk tidur.
dengan tempat tidur sesuai 4. Pengubahan posisi
KRITERIA HASIL indikasi, rendahkan mengubah area
tempat tidur bila tekanan dan
1. Melaporkan mungkin. meningkatkan kualitas
perbaikan dalam KOLABORASI tidur.
pola tidur/istirahat. 1. Berikan sedatif 5. Pagar tempat tidur
2. Mengungkapkan sesuai indikasi memberi keamanan
peningkatan rasa dan dapat digunakan
sejahtera dan segar. membantu mengubah
posisi.

1. Mungkin diberikan
untuk membantu
pasien tidur / istirahat
selama periode transisi
dari rumah ke
lingkungan baru.
Catatan : hindari
penggunaan kebiasaan
karena obat ini
menurunkan waktu
tidur REM.

IMPLEMENTASI

NO TGL NO IMPLEMENTASI HASIL PARAF

DX
1 06/04/13 1 Mandiri 1. frekuensi pernafasan
1. Mengkaji frekuaensi, 28X/menit, klien
kedalaman, dan kemudahan sesak.
bernapas.
2. Terdapat sianosis
2. mengobservasi warna kulit, kuku
membran mukosa,dan kuku,
catat adanya sianosis perifer 3. Status mental
dalam (kuku) sianosis sentral compos mentis, klien
(srikumoral) gelisah tidak dapat
tidur.
3. menkaji status mental
4. Klien tidak lagi
4. meninggikan kepala dan kesulitan bernafas.
dorong sering mengubah
 posisi, nafas dalam, dan batuk5. Jumlah sputum
efektif. berkurang,
kesaradaran compos
5. mengobservasi mentis, tidak sesak
penyimpangan kondisi, catat
hipotensi. Banyaknya jum
sputum merah muda, pucat,
sianosis, perubahan tingkat
kesadaran, dispnea berat,
gelisah.

Kolaborasi 1. Nilai PaO280-100

1. memberiakan terapi oksigen mmHg dan
dengan benar mis, dgn nasal mengurangi rasa
prong, masker sesak,

2 06/04/13 2 Mandiri
1. menkaji frekuensi pernafasan1. frekuaensi
dan gerakan dada. pernafasan 28X/menit

2. membantu pasien latihan 2. klien mengikuti

nafas sering. Tunjukan pasien instruksi batuk efektif
mempelajari melakukan batuk,
mis menekan dada dan batuk 3. jalan nafas tidak ada
efektif sementara posisi duduk sumbatan
tinggi (fowler)
4. klien minum
2500ml/hari
3. Pengisapan sesuai indikasi

4. memberikan cairan
sedikitnya 2500 ml/hari
(kecuali kontra indikasi)
tawarkan air hangat, daripada
dingin.
Kolaborasi
1. memberikan obat sesuai 1. klien minum obat
indikasi : mukolitik, 3X sehari
ekspektoran, bronkodilator,
analgesik. 2. terpasang selang
infus dan oksegen
2. memberikan cairan tambahan
mis IV, oksigen humidifikasi,
dan ruangan
3 06/04/13 3 1. mengevaluasi respon tehadap1. Klien berpartisipasi
 aktivitas. Catat laporan
dispnea, peningkatan
kelemahan dan perubahan
tanda vital selama dan setelah 2.
aktivitas.
2. memberikan lingkungan
tenang dan batasi pengunjung 3.
selama fase akut sesuai
indikasi. Dorong penggunaan
menejemen stres dan pengalih
yang tepat.
dalam aktivitas yang
diberikan perawat
Stres klien hilang
dan dapat kembali
beristirahat
Klien mengikuti dan
melakukan tirah
baring selama fase
akut.

4. Klien nyaman
3. menjelaskan pentingnya dengan posisi semi
istirahat dalam rencana fowler
pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan 5. Klien tidak
istirahat. mengalami kelelahan

4. membantu pasien memilih

posisi nyaman untuk untuk
istirahat atau tidur

5. membantu aktivitas
perawatan diri yang diperlukan
4 06/04/13 4 1. Dorong beberapa aktivitas 1. Klien mengikuti
fisik ringan selama siang hari. , dan dapat tidur
Jamin pasien berhenti aktivitas dimalam hari
beberapa jam sebelum tidur.
2. Klien dapat tertidur
2. mengintruksikan tindakan dengan nyenyak
relaksasi.

3. mengurangi kebisingan dan 3. Suasan kondusif

berikan lampu tidur. klien tidur.

4. mengatur posisi nyaman,

bantu dalam mengubah posisi.
5. Gunakan pagar tempat tidur
sesuai indikasi, rendahkan 4. Klien nyaman
tempat tidur bila mungkin. dengan posisi tidurnya
KOLABORASI
Berikan sedatif sesuai indikasi5. Klien terjaga dalam
tempat tidur
EVALUASI

NO TGL NO.DX EVALUASI

1 06/04/13 1 S: Klien mengatakan tidak sesak
O: RR:18X/menit, wajah tampak segar
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

2 06/04/13 2 S: klien mengatakan jalan nafas

O: tidak ada sputum saat batuk
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
3 06/04/13 3 S: klien mengatakan tidak lemah lagi
O: wajah segar, RR:28X/menit,TD:120/80mmHg
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
4 06/04/13 4 S: klien mengatakan dapat tertidur pulas
O: klien terlihat segar saat bangun tidur
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu diagnosis rawat inap
tersering di Negara maju. Laju mortalitas awal 30% dengan lebih dari separuh
kematian terjadi sebelum pasien mencapai Rumah sakit. Walaupun laju mortalitas
menurun sebesar 30% dalam 2 dekade terakhir, sekita 1 diantara 25 pasien yang
tetap hidup pada perawatan awal, meninggal dalam tahun pertama setelah IMA
(Sudoyo, 2006).
IMA dengan elevasi ST (ST elevation myocardial infarction = STEMI)
merupakan bagian dari spectrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari
angina pectoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan IMA dengan elevasi ST.
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak
setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya
(Sudoyo, 2006).

2.2 Etiologi
 STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada
lokasi injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti merokok,
hipertensi dan akumulasi lipid.

2.3 Patofisiologi
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara
mendadak setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada
sebelumnya. Stenosis arteri koroner derajat tinggi yang berkembang secara lambat
biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya banyak kolateral
sepanjang waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat
pada lokasi injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti
merokok, hipertensi dan akumulasi lipid.
Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak aterosklerosis
mengalami fisur, rupture atau ulserasi dan jika kondisi local atau sistemik memicu
trombogenesis, sehingga terjadi thrombus mural pada lokasi rupture yang
mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histology menunjukkan plak
koroner cendeeung mengalami rupture jika mempunyai vibrous cap yang tipis dan
intinya kaya lipid (lipid rich core). Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri
dari fibrin rich red trombus, yang dipercaya menjadi alasan pada STEMI
memberikan respon terhadap terapi trombolitik.
Selanjutnya pada lokasi rupture plak, berbagai agonis (kolagen, ADP,
epinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit, yang selanjutnya akan
memproduksi dan melepaskan tromboksan A2 (vasokonstriktor local yang poten).
Selain itu aktivasi trombosit memicu perubahan konformasi reseptor glikoprotein
IIB/IIIA. Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor, mempunyai afinitas
tinggi terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin)
seperti faktor von Willebrand (vWF) dan fdibrinogen, dimana keduanya adalah
molekul multivalent yang dapat mengikat dua platelet yang berbeda secara
simultan, menghasilkan ikatan silang platelet dan agregasi.
Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue faktor pada sel endotel
yang rusak. Faktor VII dan X diaktivasi mengakibatkan konversi protombin
menjadi thrombin, yang kemudian menkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri
koroner yang terlibat (culprit) kemudian akan mengalami oklusi oleh trombosit
dan fibrin.
Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan oleh oklusi arteri
koroner yang disebabkan oleh emboli koroner, abnormalitas congenital, spasme
koroner dan berbagai penyakit inflamasi sistemik.

2.4 Manifestasi Klinis

Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu dilakukan anamnesa
secara cermat apakah nyeri dadanya berasal dari jantung atau dari luar jantung.
Jika dicurigai nyeri dada yang berasal dari jantung dibedakan apakah nyerinnya
berasal dari koroner atau bukan. Perlu dianamnesis pula apakah ada riwayat infark
miokard sebelumnya serta faktor-faktor risiko antara lain hipertensi, diabetes
militus, dislipidemia, merokok, stress serta riwayat sakit jantung koroner pada
keluarga.
 Bila dijumpai pasien dengan nyeri dada akut perlu dipastikan secara cepat dan
tepat apakah pasien menderita IMA atau tidak. Diagnosis yang terlambat atau
yang salah dalam jangka panjang dapat menyebabkan konsekuensi yang berat.
Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala cardinal pasien IMA. Gejala ini
merupakan petanda awal dalam pengelolaan pasien IMA. Sifat nyeri dada angina
sebagai berikut:
Lokasi: substernal, retrosternal, dan prekordial.
Sifat nyeri: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat,
seperti ditusuk, rasa diperas, dan diplintir.
Penjalaran ke: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah,
gigi, punggung/interskapula, perut, dan juga ke lengan kanan.
Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat.
Faktor pencetus: latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan.
Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, cemas dan
lemas.
Diagnosis banding nyeri dada STEMI antara lain perikarditis akut, emboli
paru, diseksi aorta akut, kostokondritis dan gangguan gastrointestinal, Nyeri dada
tidak selalu ditemukan pada STEMI. STEMI tanpa nyeri lebih sering dijumpai
pada diabetes militus dan usia lanjut.
Sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat (gelisah). Seringkali
ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal >30
menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI. Sekitar seperempat
pasien infark anterior mempunyai manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis
(takikardi dan atau hipotensi). Tanda fisis lain pada disfungsi fentrikular adalah
S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung pertama dan split
paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late
sistlik apical yang bersifat sementara karena disfungsi apparatus katup mitral dan
pericardial friction rub. Peningkatan suhu sampai 38°C dapat dijumpai dalam
minggu pertama pasca STEMI.
Diagnosis IMA dengan elevasi ST ditegakkan berdasarkan anamnesis
nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST ≥2mm, minimal pada
2 sandapan prekordial yang berdampingan atau ≥1mm pada 2 sandapan
ekstremitas. Pemeriksaan enzim jantung, terutama troponin T yang meningkat,
memperkuat diagnosis, namun keputusan memberikan terapi revaskularisasi tak
perlu menunggu hasil pemeriksaan enzim, mengingat dalam tatalaksana IMA,
prinsip utama Penatalaksanaan adalah time is muscle.
Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien
dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI. Pemeriksaan ini harus
dilakukan segera dalam 10 menit sejak kedatangan di IGD. Pemeriksaan EKG di
IGD merupakan senter dalam menentukan keputusan terapi karena bukti kuat
menunjukkan gambaran elevasi segmen ST dapat mengidentifikasi pasien yang
bermanfaat untuk dilakukan terapi perfusi. JIka pemeriksan EKG awal tidak
diagnostic untuk STEMI tetapi pasien tetap simtomatik dan terdapat kecurigaan
kuat STEMI, EKG serial dengan interval 5-10 menit atau pemantauan EKG 12
sandapan secara continue harus dilakukan untuk mendeteksi potensi
perkembangan elevasi segmen ST. Pada pasien dengan STEMI inferior, EKG sisi
kanan harus diambil untuk mendeteksi kemungkinan infark pada ventrikel kanan.
Sebagian besar pasien dengan presentasi awal elevasi segmen ST
mengalami evlolusi menjadi gelombang Q pada EKG yang akhirnya infark
miokard gelombang Q. Sebagian kecil menetap menjadi infark miokard
gelombang non Q. Jika obstruksi thrombus tidak total, obstruksi bersifat
sementara atau ditemukan banyak kolateral, biasanya tidak ditemukan elevasi
segmen ST. Pasien tersebut biasanya mengalami angina pectoris tak stabil atau
non STEMI. Pada bagian pasien tanpa elevasi ST berkembang tanpa menunjukkan
gelombang Q disebut infark non Q. Sebelumnya istilah infark miokard transmural
digunakan jika EKG menunjukkan gelombang Q atau hilangnya gelombang R dan
infark miokard miokard non transmural jika EKG hanya menunjukkan perubahan
sementara segmen ST dan gelombang T, namun ternyata tidak selalu ada korelasi
gambaran patologis EKG dengan lokasi infark (mural/transmural) sehingga
terminology IMA gelombang Q dan non Q menggantikan IMA
mural/nontransmural.

2.5 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam
tatalaksana pasien STEMI namun tidakBOLEH menghambat implementasi
terapi repefusi.
Petanda (Biomarker) Kerusakan Jantung
Pemeriksaan yang dianjurkan adalah Creatinin Kinase (CK)MB dan
cardiac specific troponin (cTn)T atau cTn1 dan dilakukan secara serial. cTn harus
digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan
otot skeletal, karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB. Pada
pasien dengan elevasi ST dan gejala IMA, terapi reperfusi diberikan segera
mungkin dan tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker. Pengingkatan nilai
enzim di atas 2 kali nilai batas atas normal menunjukkan ada nekrosis jantung
(infark miokard).
CKMB: meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai
puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dala 2-4 hari. Operasi jantung,
miokarditis dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB.
cTn: ada 2 jenis yaitu cTn T dab cTn I. Enzi mini meningkat setelah 2 jam bila
ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat
dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.
2. Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu:
Mioglobin: dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam 4-
8 jam.
Creatinin Kinase (CK): Meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan
mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.
Lactic dehydrogenase (LDH): meningkat setelah 24 jam bila ada infark miokard,
mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari.
Garis horizontal menunjukkan upper reference limit (URL) biomarker jantung
pada laboratorium kimia klinis. URL adalah nilai mempresentasikan 99th
percentile kelompok control tanpa STEMI.
Reaksi non spesifik terhadap injuri miokard adalah leikositosis polimorfonuklear
yang dapat terjadi dalam beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap selama 3-
7 hari. Leukosit dapat mencapai 12.000-15.000/u1.

2.6 Penatalaksanaan
Tatalaksana IMA dengan elevasi ST saat ini mengacu pada data-data dari
evidence based berdasarkan penelitian randomized clinical trial yang terus
berkembnag ataupun konsesus dari para ahli sesuai pedoman (guideline).
Tujuan utama tatalaksana IMA adalah diagnosis cepat, menghilangkan
nyeri dada, penilaian dan implementasi strategi perfusi yang mungkin dilakukan,
pemberian antitrombotik dan terapi antiplatelet, pemberian obat penunjang dan
tatalaksana komplikasi IMA. Terdapat beberapa pedoman (guidelie) dalam
tatalaksana IMA dengan elevasi ST yaitu dari ACC/AHA tahun 2004 dan ESC
tahun 2003. Walaupun demikian perlu disesuaikan dengan kondisi sarana/fasilitas
di tempat masing-masing senter dan kemampuan ahli yang ada (khususnya di
bidang kardiologi Intervensi).
Tatalaksana Awal
Tatalaksana Pra Rumah Sakit
Prognosis STEMI sebagian besar tergantung adanya 2 kelompok
komplikasi umum yaitu: komplikasi elektrikal (aritmia) dan komplikasi mekanik
(pump failure). Sebagian besar kematian di luar Rumah Sakit pada STEMI
disebabkan adanya fibrilasi ventrikel mendadak, yang sebagian besar terjadi
dalam 24 jam pertama onset gejala. Dan lebih dari separuhnya terjadi pada jam
pertama. Sehingga elemen utama tatalaksana prahospital pada pasien yang
dicurigai STEMI antara lain:
Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari pertolongan medis.
Segera memanggil tim medis emergensi yang dapat melakukan tindakan
resusitasi.
Transportasi pasien ke Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas ICCU/ICU serta
staf medis dokter dan perawat yang terlatih.
Melakukan terapi perfusi.
Keterlambatan terbanyak yang terjadi pada penanganan pasien biasanya
bukan selama transportasi ke Rumah Sakit, namun karena lama waktu mulai onset
nyeri dada sampai keputusan pasien untuk meminta pertolongan. Hal ini bisa di
tanggulangi dengan cara edukasi kepada masyarakat oleh tenaga professional
kesehatan mengenai pentingnya tatalaksana dini.
Pemberian fibrinolitik pra hospital hanya bisa dikerjakan jika ada
paramedic di ambulans yang sudah terlatih untuk menginterpretasi EKG dan
tatalaksana STEMI dan kendali komando medis online yang bertanggung jawab
pada pemberian terapi. Di Indonesia saat ini pemberian trombolitik pra hospital
ini belum bisa dilakukan.
Panel A: Pasien dibawa oleh EMS setelah memanggil 9-1-1: Reperfusi pada
pasien STEMI dapat dilakukan dengan terapi farmakologis (fibrinolisis) atau
pendekatan kateter (PCI primer). Implementasi strategi ini bervariasi tergantung
cara transportasi pasien dan kemampuan penerimaan rumah sakit. Sasaran adalah
waktu iskemia total 120 menit. Waktu transport ke rumah sakit bervariasi dari
kasus ke kasus lainnya, tetapi sasaran waktu iskemik total adalah 120 menit.
Terdapat 3 kemungkinan:
JIka EMS mempunyai kemampuan memberikan fibrinolitik dan pasien
memennuhi syarat tetapi, fibrinolisis pra rumah sakit dapat dimulai dalam 30
menit sejak EMS tiba.
Jika EMS tidak mampu memberikan fibrinolisis sebelum ke rumah sakit dan
pasien dibawa ke rumah sakit yang tak tersedia sarana PCI, hospital door-needle
time harus dalam 30 menit untuk pasien yang mempunyai indikasi fibrinolitik.
Jika EMS tidak mampu memberikan fibrinolisis sebelum ke rumah sakit dan
pasien dibawa ke rumah sakit dengan sarana PCI, hospital-door-to-balloon time
harus dalam waktu 90 menit.

Tatalaksana di Ruang Emergensi

Tujuan tatalaksana di IGD pada pasien yang dicurigai STEMI mencakup:
mengurangi/menghilangkan nyeri dada, identifikasi cepat pasien yang merupakan
kandidat terapi perfusi segera, triase pasien risiko rendah ke ruangan yang tepat di
rumah sakit dan menghindari pemulangan cepat pasien dengan STEMI.
Tatalaksana Umum
Oksigen
Suplemen oksigen harus diberikan pada pasien dengan saturasi oksigen arteri
<90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen
selama 6 jam pertama.
Nitrogliserin (NTG)
Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman dengan dosis 0,4 mg dan
dapat diberikan sampai 3 dosis dengan Intervensi 5 menit. Selain mengurangi
nyeri dada, NTG juga dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan
menurunkan preload dan meningkatkan suplai oksigen miokard dengan cara
dilatasi pembuluh koroner yang terkena infark atau pembuluh kolateral. Jika nyeri
dada terus berlangsung dapat diberikan NGT intravena. NGT intravena juga
diberikan untuk mngendalikan hipertensi atau edema paru.
Terapi nitrat harus dihindari pada pasien dengan tekanan darah sistolik <90mmHg
atau pasien yang dicurigai menderita infark ventrikel kanan (infark inferior pada
EKG, JVP meningkat, paru bersih dan hipotensi). Nitrat juga harus dihindari pada
pasien yang menggunakan phosphodiesterase-5 inhibitor sildenafil dalam 24 jam
sebelumnya karena dapat memicu efek hipotensi nitrat.
Mengurangi/menghilangkan nyeri dada
Mengurangi atau menghilangkan nyeri dada sangat penting, karena nyeri
dikaitkan dengan aktivasi simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi dan
meningkatkan beban jantung.
Morfin
Morfin sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesic pilihan
dalam tatalaksana nyeri dada pada STEMI. Morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg
dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg. Efek
samping yang perlu diwaspadai pada pemberian morfin adalah konstriksi vena
dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena yang
akan mengurangi curah jantung dan tekanan arteri. Efek hemodinamik ini dapat
diatasi dengan elevasi tungkai pada kondisi tertentu diperlukan penambahan
cairan IV dengan NaCl 0,9%. Morfin juga dapat menyebabkan efek vagotonik
yang menyebabkan bradikardia atau blok jantung derajat tinggi, terutama pasien
dengan infark posterior. Efek ini biasanya dapat diatasi dengan pemberian
atropine 0,5 mgIV.
Aspirin
Aspirinmerupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai STEMI dan
efektif pada spectrum sindrom koroner akut. Inhibisi cepat siklooksigenase
trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorbsi
aspirin bukkal dengan dosis 160-325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya aspirin
diberikan oral dengan dosis 75-162 mg.
Penyekat Beta
Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada, pemberian penyekat beta IV,
selain nitrat mungkin efektif. Regimen yang bias adiberikan adalah metoprolol 5
mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat frekuensi jantung >60
menit, tekanan darah sistolik >100 mmHg, interval PR <0,24 detik dan ronchi
tidak lebih dari 10 cm dari diafragma. Lima belas menit setelah dosis IV terakhir
dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis IV terakhir dilanjutkan dengan
metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam dan dilanjutkan 100 mg tiap 12
jam.
Terapi Reperfusi
Reperfusi dini akan memeperpendek lamaoklusi koroner, meminimlakan derajat
disfungsi dan dilatasi ventrikel dan mengurangi kemungkinan pasien STEMI
berkembang menjadi pump failure atau takiaritmia ventricular yang maligna.
Sasaran terapi perfusi pada pasien STEMI adalah door-to-needle (atau medical
contact-to-needle) time untuk memulai terapi fibrinolitik dapat dicapai dalam 30
menit atau door-to-ballon) time untuk PCI dapat dicapai dalam 90 menit.

2.7 Prognosis
Kelangsungan hidup kedua pasien STEMI dan NSTEMI selama enam
bulan setelah serangan jantung hampir tidak berbeda. Hasil jangka panjang yang
ditingkatkan dengan kepatuhan hati-hati terhadap terapi medis lanjutan, dan ini
penting bahwa semua pasien yang menderita serangan jantung secara teratur dan
terus malakukan terapi jangka panjang dengan obat-obatan seperti:
ASPIRIN®
clopidrogel
statin (cholesterol lowering) drugs
beta blockers (obat-obat yang memperlambat denyut jantung dan melindungi otot
jantung)
ACE inhibitors (obat yang meningkatkan fungsi miokard dan aliran darah)
Kerusakan pada otot jantung tidak selalu bermanifestasi sebagai rasa sakit dada
yang khas, biasanya berhubungan dengan serangan jantung. Bahkan jika
penampilan karakteristik EKG ST elevasi tidak dilihat, serangan jantung
mengakibatkan kerusakan otot jantung, sehingga cara terbaik untuk menangani
serangan jantung adalah untuk mencegah mereka.
Tabel 2.7.1: Risk Score untuk Infark Miokard dengan Elevasi ST (STEMI)
Faktor Risiko (Bobot)
Skor Risiko/Mortalitas 30 hari(%)
Usia 65-74 tahun (2 poin)
0 (0,8)
Usia > 75 tahun (3 poin)
1 (1,6)
Diabetes mellitus/hipertensi atau angina (1 poin)
2 (2,2)
Tekanan darah sistolik < 100 mmHg (3 poin)
3 (4,4)
Frekuensi jantung > 100 mmHg (2 poin)
4 (7,3)
Klasifikasi Killip II-IV (2 poin)
5 (12,4)
Berat < 67 kg (1 poin)
6 (16,1)
Elevasi ST anterior atau LBBB (1 poin)
7 (23,4)
Waktu ke perfusi > 4 jam (1 poin)
8 (26,8)
Skor risiko = total poin ( 0-14 )
>8 (35,9)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
a. Data Demografi/ identitas
Nama : Tn. H
Umur : 53 Tahun
Alamat: Perak 73 Surabaya
b. Keluhan Utama
Rasa tertimpa beban berat pada dada kiri.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. H datang ke RS dengan keluhan nyeri dada juga dirasakan sangat
nyeri seperti rasa terbakar dan ditindih benda berat. Keluhan dirasakan menjalar
ke lengan kiri tetapi keluhan agak berkurang jika OS istirahat.
 paru Vesikuler +/+, jantung : Bunyi SI-S2 reguler, cardiomegali (-),
bising sistolik (-), dari pemeriksaan penunjang EKG didapatkan ST elevasi : V1 –
V5 , ST depresed : II, III, AVF, V6
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu memiliki penyakit riwayat penyakit hipertensi.
Keadaan Umum
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 88x/menit
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
RR : 30x/menit
Breathing
Gejala : napas pendek
Pemeriksaan fisik :
Tanda : dispnea, inspirasi mengi, takipnea, pernapasan dangkal.
Blood
Gejala : penyakit jantung congenital
Tanda : takikardia, disritmia, edema.
Brain
Gejala : nyeri pada dada anterior (sedang sampai berat/tajam) diperberat oleh
inspirasi
Tanda : Gelisah
Gejala: kelelahan, kelemahan.
Tanda : takikardia, penurunan tekanan darah, dispnea dengan aktivitas
Terapi
Terapi yang diberikan untuk pasien ini berupa O2 3 – 4 liter/menit, posisi ½
duduk, diit jantung I, infus D 5% Lini 16 tetes/menit, Captopril 3 x 6.25 mg (ACE
inhibitor), Aspilet 2 x 80 mg (anti platelet), ranitidin 2 x 150 mg (antagonis
reseptor H2), Inj, ISDN diberikan secara sub lingual bila dada terasa nyeri
(Vasodilator).

3.2 Analisa Data

3.2 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Klien mengeluh Vaskularisasi terganggu Nyeri akut
nyeri pada bagian i
anterior, diperberat oleh Aliran darah ke arteri
inspirasi, gerakan koronari terganggu
menelan. i
DO: Gelisah, pucat Iskemia
i
As Laktat
i
Nyeri akut
DS: Disritmia Kontraktilitas jantung Penurunan Cardiac
DO: riwayat penyakit menurun Output
jantung konginetal i
Gagal jantung
i
Penurunan CO
DS: Pasien mengeluh Rupture dalam pembuluh Perubahan perfusi
lemah karena hipoksia darah jaringan
DO: Pasien terlihat i
lemah dan pucat karena Obstruksi pembuluh darah
O2 jaringan menurun. i
Aliran darah ke jaringan
terganggu
i
Perubahan perfusi jaringan
DS: Klien mengeluh Perubahan perfusi jaringan Pola nafas tidak efektif
sesak, nafas pendek. O2 dalam darah menurun
DO: dispnea, inspirasi i
mengi, takipnea, Kongesti pulmonalis
pernapasan dangkal. i
Sesak nafas
i
Ketidakefektifan pola nafas
DS: Pasien mengeluh Perubahan perfusi jarigan Intoleransi aktivitas
lemah i
DO:Pasien terlihat lemah O2 dalam darah menurun
karena hipoksia i
Hipoksia
i
Kelemahan
i
Intoleransi aktivitas
 3.3Diagnosa dan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan miokardium.
Kriteria hasil: Mengidentifikasi metode yang dapat menghilangkan
nyeri,melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
Intervensi :

Intervensi Rasional
Kolaboratif
 Berikan obat-obatan sesuai indikasi:
1. Agen non steroid, mis: 1. Dapat menghilangkan nyeri,
indometasin(indocin);, ASA(aspirin) menurunkan respon inflamasi.
2. Antipiretik mis: ASA/asetaminofen 2. Untuk menurunkan demam dan
(tylenol) meningkatkan kenyamanan.
3. Steroid 3. Diberikan untuk gejala yang lebih berat.
4. Oksigen 3-4 liter/menit 4. Memaksimalkan ketersediaan oksigen
untuk menurunkan beban kerja jantung
dan menurunkan ketidaknyamanan
karena iskemia.
Mandiri
1. Selidiki keluhan nyeri dada, 1. Mengetahui lokasi dan derajat nyeri.
memperhatikan awitan, faktor Pada iskemia miokardium nyeri dapat
pemberat atau penurun memburuk dengan inspirasi dalam,
gerakan atau berbaring dan hilang dengan
duduk tegak atau membungkuk.
2. Memberikan lingkungan yang tenang
dan tidakan kenyamanan. Mislanya
merubah posisi, menggunakan kompres
hangat, dan menggosok punggung
1. Tindakan ini dapat meningkatkan
kenyamanan fisik dan emosional pasien.

2. Resiko terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan

konstriksi fungsi ventrikel, degenerasi otot jantung.
Kriteria hasil: Menurunkan episode dispnea, angina dan disritmia.
Mengidentifikassi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.
Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Pantau irama dan frekuensi jantung 1. Takikardia dan disritmia dapat terjadi
saat jantung berupaya untuk
meningkatkan curahnya berespon
1. Auskultasi bunyi jantung. Perhatikan terhadap demam. Hipoksia, dan
jarak / tonus jantung, murmur, gallop asidosis karena iskemia.
S3 dan S4. 2. Memberikan deteksi dini dari
terjadinya komplikasi misalnya GJK,
1. Dorong tirah baring dalam posisi semi tamponade jantung.
fowler 3. Menurunkan beban kerja jantung,
2. Berikan tindakan kenyamanan memaksimalkan curah jantung
 misalnya perubahan posisi dan gosokan4.
punggung, dan aktivitas hiburan dalam
toleransi jantung
3. Dorong penggunaan teknik 1.
menejemen stress misalnya latihan
pernapasan dan bimbingan imajinasi
4. Evaluasi keluhan lelah, dispnea,
palpitasi, nyeri dada kontinyu. 1.
Perhatikan adanya bunyi napas
adventisius, demam
Kolaboratif
1. Berikan oksigen komplemen 1.
1. Berikan obat – obatan sesuai dengan 2.
indikasi misalnya digitalis, diuretik
1. Antibiotic/ anti microbial IV 3.
1. Bantu dalam periokardiosintesis 4.
darurat
1. Siapkan pasien untuk pembedahan bila5.
diindikasikan
Meningkatkan relaksasi dan
mengarahkan kembali perhatian
Perilaku ini dapat mengontrol
ansietas, meningkatkan relaksasi dan
menurunkan kerja jantung
Manifestasi klinis dari GJK yang
dapat menyertai endokarditis atau
miokarditis
Meningkatkan keseterdian oksigen
untuk fungsi miokard dan menurunkan
efek metabolism anaerob,yang terjadi
sebagai akibat dari hipoksia dan
asidosis.
Dapat diberikan untuk meningkatkan
kontraktilitas miokard dan menurunkan
beban kerja jantung pada adanya GJK (
miocarditis)
Diberikan untuk mengatasi pathogen
yang teridentifikasi, mencegah
kerusakan jantung lebih lanjut.
prosedur dapat dilakuan di tempat
tidur untuk menurunkan tekanan cairan
di sekitar jantung.
Penggantian katup mungkin
diperlukan untuk memperbaiki curah
jantung

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan b.d menurunya suplai

oksegen ke otot.
Kriteria hasil: mempertahankan atau mendemonstrasikan perfusi jaringan adekuat
secara individual misalnya mental normal, tanda vital stabil, kulit hangat dan
kering, nadi perifer`ada atau kuat, masukan/ haluaran seimbang.
Intervensi:

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Evaluasi status mental. Perhatikikan 1. Indicator yang menunjukkan
terjadinya hemiparalisis, afasia, kejang, embolisasi sistemik pada otak.
 muntah, peningkatan TD.
2. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-tiba
yang disertai dengan takipnea, nyeri
pleuritik, sianosis, pucat
1. Tingkatkan tirah baring dengan tepat
1. Dorong latihan aktif/ bantu dengan
rentang gerak sesuai toleransi.
Kolaborasi
Berikan antikoagulan, contoh heparin,
warfarin (coumadin)
4.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan
Kriteria Hasil: mempertahankan pola nafas efektif bebas sianosis, dan tanda lain
dari hipoksia.
Intervensi:
Intervensi
Mandiri:
1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan 1.
kedalaman. Contoh adanya dispnea,
penggunaan otot bantu nafas, pelebaran
nasal.
2.
1. Lihat kulit dan membran mukosa
untuk adanya sianosis.
3.
2. Emboli arteri, mempengaruhi
jantung dan / atau organ vital lain, dapat
terjadi sebagai akibat dari penyakit
katup, dan/ atau disritmia kronis
3. Dapat mencegah pembentukan atau
migrasi emboli pada pasien
endokarditis. Tirah baring lama,
membawa resikonya sendiri tentang
terjadinya fenomena tromboembolic.
4. Meningkatkan sirkulasi perifer dan
aliran balik vena karenanya
menurunkan resiko pembentukan
thrombus.
Heparin dapat digunakan secara
profilaksis bila pasien memerlukan tirah
baring lama, mengalami sepsis atau
GJK, dan/atau sebelum/sesudah bedah
penggantian katup.
Catatan : Heparin kontraindikasi pada
perikarditis dan tamponade jantung.
Coumadin adalah obat pilihan untuk
terapi setelah penggantian katup jangka
panjang, atau adanya thrombus perifer.
Rasional
Kecepatan dan upaya mungkin
meningkat karena nyeri, takut, demam,
penurunan volume sirkulasi, hipoksia
atau diatensi gaster.
Sianosis bibir, kuku, atau daun telinga
menunjukkan kondisi hipoksia atau
komplikasi paru
Merangsang fungsi
1. Tinggikan kepala tempat tidur
letakkan pada posisi duduk tinggi atau
semifowler.
Kolaborasi:
Berikan tambahan oksigen dengan
kanul atau masker, sesuai indikasi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-sel otot
miokard, penurunan curah jantung
Kriteria hasil: menunjukkan toleransi aktivitas, menunjukkan pemahaman tentang
pembatasan terapeutik yang diperlukan.
Intervensi:
Intervensi
Mandiri
1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas. 1.
Perhatikan adanya dan perubahan dalam
keluhan kelemahan, keletihan, dan
dispnea berkenaan dengan aktivitas
1. Pantau frekuensi dan irama jantung, 2.
tekanan darah, dan frekuensi pernapasan
sebelum dan sesudah aktivitas dan
selam di perluka
2. Mempertahankan tirah baring selama
periode demam dan sesuai indikasi. 3.
1. Membantu klien dalam latihan
progresif bertahap sesegera mungkin
untuk turun dari tempat tidur, mencatat 4.
respon tanda vital dan toleransi pasien
pada peningkatan aktivitas
2. Evaluasi respon emosional
pernafasan/ekspansi paru. Efektif pada
pencegahan dan perbaikan kongesti
paru.
Meningkatkan pengiriman oksigen ke
paru untuk kebutuhan sirkulasi
khususnya pada adanya gangguan
ventilasi
Rasional
Miokarditis menyebabkan inflamasi
dan kemungkinan kerusakan sel-sel
miokardial, sebagai akibat GJK.
Penurunan pengisian dan curah jantung
dapat menyebabkan pengumpulan
cairan dalam kantung perikardial bila
ada perikarditis. Akhirnya endikarditis
dapat terjadi dengan disfungsi katup,
secara negatif mempengaruhi curah
jantung
Membantu derajad dekompensasi
jantung and pulmonal penurunan TD,
takikardia, disritmia, takipnea adalah
indikasi intoleransi jantung terhadap
aktivitas.
Demam meningkatkan kebutuhan dan
konsumsi oksigen, karenanya
meningkatkan beban kerja jantung, dan
menurunkan toleransi aktivitas
Pada saat terjadi inflamasi klien
mungkin dapat melakukan aktivitas
yang diinginkan, kecuali kerusakan
miokard permanen.
 5. Ansietas akan terjadi karena proses
inflamasi dan nyeri yang di timbulkan.
Dikungan diperlukan untuk mengatasi
frustasi terhadap hospitalisasi.
Kolaborasi
Berikan oksigen suplemen Peningkatan ketersediaan oksigen
mengimbangi peningkatan konsumsi
oksigen yang terjadi dengan aktivitas.

6. Kurang pengetahuan kondisi penyakit

Kriteria hasil : menyatakan pemahaman tentang proses inflamasi, kebutuhan
pengobatan dan kemungkinan komplikasi.
Intervensi

Intervensi Rasional
Mandiri
1. Jelaskan efek inflamasi pada jantung, 1. Untuk bertanggung jawab terhadap
ajarkan untuk memperhatikan gejala kesehatan sendiri, pasien perlu
sehubungan dengan memahami penyebab khusus,
komplikasi/berulangnya dan gejala yang pengobatan, dan efek jangka panjang
dilaporkan dengan segera pada pemberi yang diharapkan dari kondisi inflamasi,
perawatan misalny demam, nyeri, sesuai dengan tanda/gejala yang
peningkatan berat badan, peningkatan menunjukkan kekambuhan/komplikasi
toleransi terhadap aktifitas.
2. Anjurkan pasien/orang terdekat 1. Untuk bertanggung jawab terhadap
tentang dosis, tujuan dan efek samping kesehatan sendiri, pasien perlu
obat: kebutuhan diet/pertimbangan memahami penyebab khusus,
khusus: aktivitas yang pengobatan, dan efek jangka panjang
diizinkan/dibatasi yang diharapkan dari kondisi inflamasi,
sesuai dengan tanda/gejala yang
menunjukkan kekambuhan/komplikasi
2. Perawatan di rumah sakit
1. Kaji ulang perlunya antibiotic jangka lama/pemberian antibiotic
panjang/terapi antimikrobial IV/antimicrobial perlu sampai kultur
darah negative/hasil darah lain
menunjukkan tak ada infeksi.
3. Pemahaman alasan untuk
1. Tekankan pentingnya evaluasi pengawasan medis dan rencana
perawatan medis teratur. Anjurkan untuk/penerimaan tanggung jawab
pasien membuat perjanjian.
 3.4 Evaluasi

Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan

dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi
tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001). Evaluasi yang
diharapkan pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :
Nyeri hilang atau terkontrol
Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
Suplai oksigen adekuat.
Mengidentifikasi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.
Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Andrianto, Petrus. 1995. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular. Jakarta

arpenito ( 2000),Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktek Klinis,Ed.6,EGC, Jakarta
Doenges at al ( 2000 ),Rencana Asuhan Keperawatan,Ed.3,EGC,Jakarta
Price & Wilson (1995),Patofisiologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,Ed,4,EGC Jakarta
Soeparman & Waspadi(1990),Ilmu Penyakir Dalam,BP FKUI,Jakarta
Boedi Warsono;Diagnostik dan Pengobatan Penyakit Jantung: Lektor Madya Fakultas
kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. 1984,hal 93-100.
Elliott M.Antman,Eugene Braunwald;Acute Myocardial Infarction;Harrison’s Principles of
Medicine 15th edition,2005,page 1-17.
Lily Ismudiati Rilantono,dkk.;Buku Ajar Kardiologi;Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia,2004,hal 173-181.
Pramonohadi Prabowo;Penyakit Jantung Koroner,Lab/UPF Ilmu Penyakit Jantung;FK Unair
RSUD dr.Soetomo,Surabaya,1994,hal 33-36.

ah satria
Minggu, 26 Januari 2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI
RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA
PURWOREJO
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap
tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan
perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah
laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua
pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya
(Smeltzer and Bare, 2002 ).

Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan,
cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala
atau askep cidera kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan
cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat
mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi
penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi
adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.

Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban

ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat
menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi,
anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara
serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan
terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi
ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok
dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di
Ruang ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa
Tengah.
 B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan

cedera kepala berat.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang

berhubungan dengan cedera kepala ringan berat.

b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala
berat.

c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera
kepala berat.

d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala
berat.

e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera

kepala berat.

f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien

dengan cedera kepala berat.

C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu

dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi
kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan
sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang,
tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
 BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi,
patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan
pemeriksaan penunjang.

BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan
evaluasi.

BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa

perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
dari otak (Nugroho, 2011).

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).

Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik.

Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik
trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena
robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta
edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).

Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh
trauma benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada
kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.

Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala

B. Klasifikasi

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

 1. Berdasarkan Mekanisme

a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan

bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasaan (pukulan).

b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan
benda-benda tajam/runcing.

2. Berdasarkan Beratnya Cidera

The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma

Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) :

a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15,

pasien sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit,
tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri
kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada
kriteria cedera sedang sampai berat.

b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi,
letargi dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa
mengikuti perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi <
24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur
kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan
serebrospinal).

c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan
derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam,
tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi
cranium.

C. Etiologi

Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh,

cedera olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh
pisau atau peluru (Corwin, 2000).
D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya

kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema
dan gangguan biokimia otak seperti penurunanadenosis tripospat, perubahan
permeabilitas vaskuler.

Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari
cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.

Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural

hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan
subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

ADO

Suplay nutrisi ke otak

Suplay oksigen ke otak

Cedera Kepala

Kerusakan Syaraf Otak

Laserasi

Resiko Infeksi

Kecelakaan

Pukulan

Jatuh dari Ketinggian

Tusukan

Tembakan

Cedera Kepala Ringan

Cedera Kepala Sedang

Cedera Kepala Berat

Asam laktat

Perubahan metabolisme anaerob

hipoxia

Produk atp

Edema jaringan otak

Energi <

Fatigue

Vasodilatasi serebri

Nyeri Akut

Peningkatan TIK

Defisit self care

ADO

Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Penurunan kesadaran

Penumpukan sekret

Pola nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

E. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera
kepala, yaitu:

1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang

dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).

2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena
regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan
dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi

1. Perdarahan intra cranial

2. Kejang

3. Parese saraf cranial

4. Meningitis atau abses otak

5. Infeksi

6. Edema cerebri

7. Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa

gas darah.

2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,

determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
 3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.

4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti

perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis

(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.

6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan

subarachnoid.

7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah

terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor
sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak
(Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada
pendertia cedera kepala (Turner, 2000).

Penatalaksanaan umum adalah:

1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi

2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma

3. Berikan oksigenasi

4. Awasi tekanan darah

5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik

6. Atasi shock

7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.

2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

3. Pemberian analgetika

4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa
40 % atau gliserol 10 %.

5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam
pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan.
Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan
dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah,
makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung
nilai urea.

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

1. Pemantauan TIK dengan ketat

2. Oksigenisasi adekuat

3. Pemberian manitol

4. Penggunaan steroid

5. Peningkatan kepala tempat tidur

6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu:

1. Dukungan ventilasi

2. Pencegahan kejang

3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi

4. Terapi anti konvulsan

5. Klorpromazin untuk menenangkan klien

6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I. Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :

1. Primary Survey

a. Airway dan cervical control

Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah,
fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat
dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidakBOLEH dilakukan ekstensi, fleksi atau
rotasi dari leher.

b. Breathing dan ventilation

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan
karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari
paru, dinding dada dan diafragma.

c. Circulation dan hemorrhage control

1) Volume darah dan Curah jantung

Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan

oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.

2) Kontrol Perdarahan

d. Disability

Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

e. Exposure dan Environment control

Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.

2. Secondary Survey

a. Fokus assessment

b. Head to toe assessment

 1. Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi
dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-
organ vital.

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia,

cara berjalan tidak tegang.

b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

c. Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan

impulsif.

d. Makanan/cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah, gangguan menelan.

e. Eliminasi

Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan

fungsi.

f. Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,

kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan
penglihatan seperti ketajaman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,

konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala.

 Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan

Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi

nafas berbunyi)

i. Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,

tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.

j. Interaksi sosial

Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang, disartria.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral,

peningkatan TIK

b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula

oblongata/cedera jaringan otak

c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik

d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko

infeksi

e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Setelah Monitoring tekanan

perfusi jaringan dilakukan intrakranium:
cerebral b.d edema asuhan
serebral, keperawatan …. a. Kaji, observasi, evaluasi
tanda-tanda penurunan perfusi
peningkatan TIK jam klien
serebral: gangguan mental,
menunjukan
pingsan, reaksi pupil,
status sirkulasi penglihatan kabur, nyeri
dan tissue kepala, gerakanBOLA mata.
perfusion
cerebral b. Hindari tindakan valsava
membaik manufer (suction lama,
dengan KH: mengedan, batuk terus
menerus).
-TD dalam
rentang normal c. Berikan oksigen sesuai
(120/80 mmHg) instruksi dokter

-Tidak ada tanda

d. Lakukan tindakan bedrest total
peningkatan TIK
e. Posisikan pasien kepala lebih
-Klien mampu
bicara dengan tinggi dari badan (30-40
jelas, derajat)
menunjukkan
f. Minimalkan stimulasi dari
konsentrasi,
luar.
perhatian dan
orientasi baik g. Monitor Vital Sign serta
-Fungsi sensori tingkat kesadaran
motorik cranial
h. Monitor tanda-tanda TIK
utuh : kesadaran
membaik (GCS i. Batasi gerakan leher dan
15, tidak ada kepala
gerakan
involunter) j. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk meningkatkan
 volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.

2. Pola nafas tidak Setelah a. Kaji status pernafasan klien

efektif b.d dilakukan
gangguan/kerusakan asuhan b. Kaji penyebab
pusat pernafasan di keperawatan …. ketidakefektifan pola nafas
medula jam klien
c. Beri posisi head up 35-45
oblongata/cedera menunjukan
jaringan otak pola nafas yang derajat
efektif dengand. Monitor perubahan tingkat
KH:
kesadaran, status mental, dan
-Pernafasan 16- peningkatan TIK
20x/menit,
teratur e. Beri oksigen sesuai anjuran
medik
-suara nafas
bersih f. Kolaborasi dokter untuk terapi,
tindakan dan pemeriksaan
-pernafasan
vesikuler

-saturasi O2: ≥
95%

3. Nyeri akut b.d agen Setelah Manajemen nyeri :

injuri fisik dilakukan
Asuhan a. Kaji nyeri secara
komprehensif (lokasi,
keperawatan ….
karakteristik, durasi, frekuensi,
Jam tingkat
kualitas dan faktor presipitasi).
kenyamanan
klien meningkat,b. Observasi reaksi nonverbal
nyeri dari ketidaknyamanan.
terkontrol dg
KH: c. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
-Klien pengalaman nyeri klien
melaporkan
sebelumnya.
nyeri berkurang
dg scala nyeri 2-d. Kontrol faktor lingkungan
3 yang mempengaruhi nyeri
-Ekspresi wajah seperti suhu ruangan,
 tenang pencahayaan, kebisingan.

-klien dapate. Kurangi faktor presipitasi

istirahat dan nyeri.
tidur
f. Pilih dan lakukan penanganan
-v/s dbn nyeri (farmakologis/non
farmakologis).

g. Ajarkan teknik non

farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri..

h. Kolaborasi untuk pemberian

analgetik

i. Evaluasi tindakan pengurang

nyeri/kontrol nyeri.

4. Trauma, tindakan Setelah Konrol infeksi :

invasife, dilakukan
immunosupresif, asuhan a. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
kerusakan jaringan keperawatan …
faktor resiko infeksi jam infeksib. Batasi pengunjung bila perlu.
terdeteksi dg
KH: c.
Lakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
-Tdk ada tanda-
keperawatan.
tanda infeksi
d. Gunakan baju, masker dan
-Suhu normal (
36-37 c ) sarung tangan sebagai alat
pelindung.

e. Pertahankan lingkungan yang

aseptik selama pemasangan
alat.

f. Lakukan perawatan luka,

drainage, dresing infus dan dan
kateter setiap hari, jika ada.

g. Berikan antibiotik sesuai

 program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan
WBC.

c. Monitor kerentanan terhadap

infeksi.

d. Pertahankan teknik aseptik

untuk setiap tindakan.

e. Inspeksi kulit dan mebran

mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase.

f. Inspeksi kondisi luka, insisi

bedah.

5. Defisit self care b/d Setelah Bantuan perawatan diri

kelemahan fisik, dilakukan askep
penurunan … jam klien dana. Monitor kemampuan pasien
terhadap perawatan diri yang
kesadaran. keluarga dapat
mandiri
merawat diri :
dengan kritria : b. Monitor kebutuhan akan
personal hygiene, berpakaian,
-kebutuhan klien
sehari-hari toileting dan makan, berhias
terpenuhi c. Beri bantuan sampai klien
(makan,
mempunyai kemapuan untuk
berpakaian,
merawat diri
toileting,
berhias, hygiene,d. Bantu klien dalam memenuhi
oral higiene) kebutuhannya sehari-hari.
-klien bersih dan
e. Anjurkan klien untuk
tidak bau.
melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya
 f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin

g. Dorong untuk melakukan

secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.

h. Anjurkan keluarga untuk

ikutserta dalam memenuhi
ADL klien

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. F

Umur : 14 tahun

Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo

Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam
 Pendidikan : SD

Pekerjaan : Belum bekerja

Diagnosa medis : Cedera kepala berat

Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib

Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB

No RM : 264623/1071353

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : swasta

Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo

Hubungan dengan klien : Ayah

B. Primary survey

Airway :

C. Keluhan utama

Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma

D. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban
dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi
tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm
dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah :
90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang
ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E. Riwayat penyakit dahulu

 Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak
pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan
klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam
dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.

F. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.

G. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm

Kesadaran : Coma

Tanda – Tanda Vital :

Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m

Suhu : 37,20C Pernafasan : 28x/m

1. Kepala

Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat
darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.

2. Muka

Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi
kanan ±12 cm

3. Mata

Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil
anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun.

4. Telinga

Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.

5. Hidung dan sinus

 Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen
terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT

6. Mulut dan tenggorokan

Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering,terdapat
luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital,
terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah
jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling

7. Leher

Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

8. Thorak

Ø Inspeksi thoraks

Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi

dada),pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.

Ø Palpasi

Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak
terdapat fraktur thorak.

Ø Perkusi thoraks

Perkusi paru resonan.

Ø Auskultasi thoraks

Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru

9. Jantung

Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak

10. Payudara

Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan
di sekitar payudara.

11. Abdomen
 Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider
nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani.

12. Genetalia dan perineal

Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat
penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan
mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal,
terdapat anus.

13. Ekstremitas

Ø Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas

Ø Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak
terdapat edema.

H. Pengkajian pola sistem

1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan

Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan
dapat kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.

2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)

Makanan

Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk
pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak
sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20
tts/menit.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi
hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin
keluar 300 cc per 12 jam.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan

waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat
memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien
 dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah,
semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola istirahat : tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut
malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa
tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat iniklien dalam keadaan
tidak sadar

6. Pola kognitif dan persepsi

Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu
di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak
pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang
dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah
berkumpul dengan keluarga.

8. Pola peran hubungan

Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan
lingkungan, baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien
dirawat dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk
klien.

9. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur
13 tahun.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup
dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah

11. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam.
aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
J. DATA PENUNJANG

Laboratorium 30 januari 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140

Urea 32 mg/dl 10-50

Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2

SGOT 23 u/L 0-31

SGPT 12 u/L 0-32

K 41 Mmol/L 3,4-5,4

Na 140 Mmol/L 135-155

Cl 93 Mmol/L 95-108

HbsAg Negatif

WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8

RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4

HGB 10,3 [g/dL] 12-16

HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine

Pemeriksaan Hasil Normal

Warna Kuning Kuning muda-kuning

Kejernihan Keruh Jernih

Berat jernih 1025 1015-1030

PH 6 4,0-78

Protein +1 Negatif

Sedimen - Negatif
 Sell epitel + +1

Leukosit 2-4 0-5/LPB

Eritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS : Eye 1

Verbal 1

Motorik 2

Unisokor ¾

RP (+ / + )

Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat

Nama obat Golongan Indikasi Dosis

Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan 2x1 gr

golongan oleh kuman antara lain:
sefalosporin
Ø Infeksi saluran pemafasan bagian
bawah (termasuk pneumonia).
Ø Infeksi kulit dan struktur kulit.

Ø Infeksi tulang dan sendi.

Ø Infeksi intra-abdominal.

Ø infeksi saluran kemih

Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr

agents

Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp

Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk 3x30 mg

nyeri akut berat
 Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
Fenitoin

Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan 3x500mg

acid kondisi perdarahan

Manitol Untuk menurunkan TIK, 4x125ml

menurunkan edema otak.

RL Mengembalikan keseimbangan 20 tts/i

elektrolit pad dehidrasi

K. Analisa Data

Analisa data Etiologi Masalah

DS : - Adanya Ketidakefektifan
penumpukan bersihan jalan nafas
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, sekresi di
GCS: E1V1M2, terpasang O2 tenggorokan dan
dengan nasal mulut
kanul=3L, Pernafasan:28x/m,
terdapat secret ditenggorokan
dan mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah

DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola

pernafasan nafas
DO : Ku : jelek, kesadaran : dimedula
coma, GCS : E1V1M2, terpasang oblongata, cedera
O2 dengan nasal kanul=3 L, cidera otak.
NGT, Pernafasan : 28x/m,
terdapat secret ditengorokan,
terpasang mayo, suara nafas
gargling..
 DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan
peningkatan TIK, perfusi jaringan
DO : Ku : jelek, kesadaran : penurunan O2 ke cerebral
coma, GCS : E1V1M2, klien serebral
terpasang infus, terpasang O2
dengan nasal kanul 3
lpm, Tekanan darah : 123/69
mmHg, Nadi: 132x/m, Suhu :
37,20C, Pernafasan : 28x/m, klien
tampak gelisah, pupil anisokor.

DS :- Penurunan Defisit self care

kesadaran,
DO : Ku : jelek, kesadaran : kelemahan fisik
coma, GCS : E1V1M2, rambut
klien kotor terdapat bercak darah
dirambut, bau mulut tidak sedap,
kulit tubuh tampak kotor

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d a danya penumpukan sekresi di
tenggorokan dan mulut.

2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata,
cedera cidera otak.

3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan

TIK, penurunan O2 ke serebral

4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

M. Intervensi

No Diagnosa NIC NIC

1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan

jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x intrakranium:
serebral, peningkatan TIK 24 jam klien
a. Kaji, observasi,
menunjukan status evaluasi tanda-tanda
 sirkulasi dan tissue penurunan perfusi serebral:
perfusion cerebral gangguan mental, pingsan,
membaik dengan KH: reaksi pupil, penglihatan
kabur, nyeri kepala, gerakan
-TD dalam rentang bola mata.
normal (120/80 mmHg) b. Hindari tindakan
-Tidak ada tanda valsava manufer (suction lama,
peningkatan TIK mengedan, batuk terus
menerus).
-Klien mampu bicara
dengan jelas, c. Berikan oksigen sesuai
menunjukkan instruksi dokter
konsentrasi, perhatian d. Lakukan tindakan
dan orientasi baik bedrest total
-Fungsi sensori motorik e. Posisikan pasien kepala
cranial utuh : kesadaran lebih tinggi dari badan (30-40
membaik (GCS 15, tidak derajat)
ada gerakan involunter)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.

g. Monitor Vital Sign

serta tingkat kesadaran

h. Monitor tanda-tanda
TIK

i. Batasi gerakan leher dan

kepala

j. Kolaborasi pemberian obat-

obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.

2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan a. Kaji status pernafasan
gangguan/kerusakan pusat asuhan keperawatan 3 x klien
pernafasan di medula 24 jam klien
oblongata/cedera jaringan menunjukan pola nafas b.Kaji penyebab
otak yang efektif dengan KH: ketidakefektifan pola nafas

-Pernafasan 16- c. Beri posisi head up 35-

 20x/menit, teratur 45 derajat

-suara nafas bersih d.Monitor perubahan tingkat

kesadaran, status mental, dan
-pernafasan vesikuler
peningkatan TIK
-saturasi O2: ≥ 95%
e. Beri oksigen sesuai
anjuran medic

f.Melakukan suction jika

diperlukan.

g.Kolaborasi dokter untuk

terapi, tindakan dan
pemeriksaan

3. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, penurunan 3 x 24 jam klien dan
kesadaran. keluarga dapat merawat a. Monitor kemampuan
diri : dengan kriteria : pasien terhadap perawatan diri
yang mandiri
-kebutuhan klien sehari-
hari terpenuhi (makan, b.Monitor kebutuhan akan
berpakaian, toileting, personal hygiene, berpakaian,
berhias, hygiene, oral toileting dan makan, berhias
higiene) c. Beri bantuan sampai
-klien bersih dan tidak klien mempunyai kemapuan
bau. untuk merawat diri

d.Bantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya sehari-hari.

e. Anjurkan klien untuk

melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya

f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin

g.Dorong untuk melakukan

secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.

h.Anjurkan keluarga untuk ikut

serta dalam memenuhi ADL
klien
N. Implementasi dan Evaluasi

N Tangg Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Par

o. al af

1 31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan S :

13 efektifan 0 VS
perfusi O:
jaringan 08.12. Mengkaji,observas
cerebral 5 i, evaluasi tanda- Ku : jelek,
b/d tanda penurunan kesadaran : coma,
Edema perfusi serebral GCS : E1V1M2,
serebral, klien terpasang
peningkat 3. Memonitoroksige infuse Rl 20 tpm,
an TIK, 08.4 n sesuai instruksi terpasang O2 3
penuruna 5 dokter lpm dengan nasal
n O2 ke kanul, terpasang
serebral 4. Mengkaji KU dan NGT, DC, klien
VS tampak gelisah,
09.0
0 5. Mengatur posisi pupil anisokor.
tidur yang nyaman A : Masalah
09.3 bagi klien
ketidakefektifan
0
6. Mengkaji KU dan perfusi jaringan
VS cerebral belum
teratasi
10.07. Mengkaji KU dan
0 VS P : Intervensi
dilanjutkan
11.08. Mengkaji KU dan
0 VS 1. Kaji, observasi,
evaluasi tanda-
12.09. MelakukanKolabo tanda penurunan
0 rasi pemberian obat- perfusi serebral
obatan(injeksi iv
12.0
Piracetam 1 gr,2. Pertahankan
5
injeksi iv Kalnex pemberian
500 mg, injeksi oksigen sesuai
ivPheenytoin 1 amp) instruksi dokter

10. Mengkaji KU dan3. Posisikan pasien

VS. kepala lebih
tinggi dari badan
13.0
0 11. Mengkaji KU dan4. Monitor Vital
VS Sign serta tingkat
14.0 kesadaran
0 12. Mengkaji KU dan
VS 5. Monitor tanda-
15.0 tanda TIK
0 13. Mengkajitingkat
kesadaran, 6. Kolaborasi
15.3 danMemonitor pemberian obat-
0 tanda-tanda TIK obatan

14. Mengkaji KU dan

16.0 VS
0 15. Mengkaji KU dan

17.0 VS
0 16. Mengkaji KU dan

18.0 VS
0 17. Mengkaji KU dan

19.0 VS
0 18. Mempertahankan

19.3 pemberian O2
0 dengan
menambahkan
cairan humidifier

19. Mengkaji KU dan

VS
20.0
0 20. MelakukanKolabor
asi pemberian obat-
20.0
obatan(kalnex 3 x
5
500 mg dan
piracetam 3x1 gr)

21. Mengkaji KU dan

VS
21.0
0 22. Mengkaji KU dan
VS
22.0
0 23. Mengkaji KU dan
VS
23.0
0 24. Mengkaji KU dan
VS
24.0
0 25. MelakukanKolabor
asi pemberian obat-
24.0 obatan(Phenitoin
5 2x1amp)

26. Mengkaji KU dan

01.0 VS
0 27. Mengkaji KU dan

02.0 VS
0 28. Mengkaji KU dan

03.0 VS
0 29. Mengkaji KU dan

04.0 VS
0 30. Melakukan

04.0 kolaborasi
5 pemberian obat-
obatan (Piracetam
3x1gr dan Kalnex
3x500gr)

31. Mengkaji KU dan

05.0
VS
0
32. Mengkajitingkat
05.3
kesadaran,
0
danMemonitor
tanda-tanda TIK

06.033. Mengkaji KU dan

0 VS

07.034. Mengkaji KU dan

0 VS
31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan S:
2013 efektifan 0 VS
pola O:
nafas b/d 08.12. Mengkaji status
5 pernafasan klien Ku : jelek,
Kerusaka
kesadaran : coma,
n pola
pernafasa 08.33. Mengkaji GCS : E1V1M2,
n 0 penyebab klien terpasang
dimedula ketidakefektifan infus, terpasang
oblongata pola nafas O2 3 lpm dengan
, cedera 08.34. nasal kanul,
cidera Melakukan NGT, DC, klien
5 pemasangan mayo
otak terpasang
08.45. Melakukan mayo,klien
0 suction tampak gelisah,
pupil anisokor,
08.56. Memonitoroksige sekret di
5 n sesuai instruksi tenggorokan (+)
dokter berkurang

09.07. Mengkaji KU dan A : Masalah

0 VS ketidakefektifan
pola nafas belum
09.38. Mengatur posisi
teratasi
0 tidur yang nyaman
bagi klien P : Intervensi
dilanjutkan
9. Mengkaji KU dan
10.0 VS 1. Kaji status
0 pernafasan klien
10. Mengkaji KU dan
11.0 VS 2. Beri posisi head
0 up 35-45 derajat
11. Mengkaji KU dan
12.0 VS 3. Monitor
0 perubahan tingkat
12. Mengkaji KU dan
kesadaran, status
13.0 VS.
mental, dan
0
13. Mengkajitingkat peningkatan TIK
13.2 kesadaran,
4. Pertahankan
5 danMemonitor
pemberian
tanda-tanda TIK
 14. Mengkaji KU dan oksigen
VS
14.0 5. Melakukan
0 15. Mengkaji KU dan suction jika
VS diperlukan.
15.0
0 16. Mengkaji KU dan
VS
16.0
0 17. Mengkaji KU dan
VS
17.0
0 18. Mengkaji KU dan
VS
18.0
0 19. Mempertahankan po
sisi head up 35-45
18.1 derajat
5
20. Mengkaji KU dan
VS
19.021. Mempertahankan
0 pemberian O2
19.3 dengan
0 menambahkan
cairan humidifier

22. Mengkaji KU dan

VS

20.023. Mengkaji KU dan

0 VS

21.024. Mengkaji KU dan

0 VS

22.025. Mengkaji KU dan

0 VS

23.026. Mengkaji KU dan

0 VS

24.027. Mengkaji KU dan

 0 VS

01.028. Mengkaji KU dan

0 VS

02.029. Mengkaji KU dan

0 VS

03.030. Mengkaji KU dan

0 VS

04.031. Mengkaji KU dan

0 VS

05.032. Mengkajitingkat
0 kesadaran,
danMemonitor
05.3 tanda-tanda TIK
0
33. Mengkaji KU dan
VS
06.034. Mengkaji KU dan
0 VS
07.0
0

31-1- Defisit 08.1

1. Membantu oral S :
13 self care 5 hygiene klien
b/d O:
13.0
2. Membantu BAB
Penuruna 0 dan BAK klien Ku : jelek,
n kesadaran : coma,
kesadaran 14.0
3. Membantu GCS : E1V1M2,
, 0 mengubah posisi rambut klien
klien berkurang
kelemaha
kotornya, tidak
n fisik 4. Membantu
15.0 terdapat bercak
memandikan klien darah dirambut,
0
5. Menganjurkan bau mulut tidak
16.1 keluarga untuk sedap berkurang,
0 ikutserta dalam kulit tubuh
memenuhi ADL tampak bersih,
 klien mandi (+), NGT
(+), urine (+), DC
6. Membantu (+), OH (+)
membuang balance
20.0 cairan (urine) A : Masalah
0 defisit self care
7. Membantu teratasi sebagian
mengubah posisi
21.0 klien P : Intervensi
0 dilanjutkan

1. Bantu
8. Membantu pemenuhan adl
memandikan klien klien

05.0 2. Libatkan
0 keluarga dalam
pemenuhan adl
klien

2 1-2-13 Ketidak 08.0

1. Mengkaji KU S:
efektifan 0 dan VS
perfusi O:
jaringan 08.1
2. Mengkaji,observ
cerebral 5 asi, evaluasi tanda- Ku : jelek,
b/d tanda penurunan kesadaran : coma,
Edema perfusi serebral GCS : E1V1M3,
serebral, klien terpasang
peningkat 3. Memonitoroksig infus, terpasang
an TIK, 08.4 en sesuai instruksi O2 3 lpm dengan
penuruna 5 dokter nasal kanul,
n O2 ke NGT, DC, klien
serebral 4. Mengkaji KU tampak gelisah,
dan VS pupil anisokor.
09.0
0 5. Mengatur posisi A : Masalah
tidur yang nyaman ketidakefektifan
09.3 bagi klien perfusi jaringan
0
6. Mengkaji KU cerebral tidak
dan VS efektif belum
teratasi
10.0
7. Mengkaji KU
P : Intervensi
0 dan VS dilanjutkan

11.0
8. Mengkaji KU1. Kaji, observasi,
0 dan VS evaluasi tanda-
tanda penurunan
12.0
9. MelakukanKolab perfusi serebral
0 orasi pemberian
obat- 2. Pertahankan
12.0 obatan(Piracetam 3 pemberian
5 x 1 gr, phenytoin 2 x oksigen sesuai
1 amp, kalnex instruksi dokter
3x500mg, manitol
4x125ml) 3. Pertahankan
posisi pasien
10. Mengkaji KU dan kepala lebih
VS. tinggi dari badan
13.0
0 11. Mengkajitingkat 4. Monitor Vital
kesadaran, Sign serta tingkat
13.2
danMemonitor kesadaran
5
tanda-tanda TIK
5. Monitor tanda-
12. Mengkaji KU dan tanda TIK
14.0 VS
6. Kolaborasi
0
13. Mengkaji KU dan pemberian obat-
15.0 VS obatan
0
14. Mengkaji KU dan
16.0 VS
0
15. Mengkaji KU dan
17.0 VS
0
16. Mengkaji KU dan
18.0 VS
0
17. Mengkaji KU dan
19.0 VS
0
18. Mengkaji KU dan
20.0 VS
0
19. MelakukanKolabo
20.0 rasi pemberian obat-
5 obatan(Piracetam 3
x 1 gr, phenytoin 2 x
1 amp, kalnex
3x500mg, manitol
4x125ml)

20. Mengkaji KU dan

21.0 VS
0
21. Mengkaji KU dan
22.0 VS
0
22. Mengkaji KU dan
23.0 VS
0
23. Mengkaji KU dan
24.0 VS
0
24. MelakukanKolabo
24.0 rasi pemberian obat-
5 obatan(phenitoin
2x1amp)

25. Mengkaji KU dan

01.0
VS
0
26. Mengkaji KU dan
02.0
VS
0
27. Mengkaji KU dan
03.0
VS
0
28. Mengkaji KU dan
04.0
VS
0
29. MelakukanKolabo
04.0
rasi pemberian obat-
5
obatan(Piracetam 3
x 1 gr, phenytoin 2 x
1 amp, kalnex
3x500mg, manitol
 4x125ml)

05.0
30. Mengkaji KU dan
0 VS

05.3
31. Mengkajitingkat
0 kesadaran, dan
memonitor tanda-
tanda TIK
06.0
32. Mengkaji KU dan
0 VS
07.0
33. Mengkaji KU dan
0 VS

1-2- Ketidak 08.0

1. Mengkaji KU dan S:
2013 efektifan 0 VS
pola O:
nafas b/d 08.1
2. Mengkaji status
5 pernafasan klien Ku : jelek,
Kerusaka
kesadaran : coma,
n pola
pernafasa 08.4
3. Memberi posisi GCS : E1V1M3,
n 5 head up 35-45 klien terpasang
dimedula derajat infus, terpasang
oblongata O2 3 lpm dengan
4. Memonitoroksige nasal kanul,
, cedera 08.4
cidera n sesuai instruksi NGT, DC, klien
5 dokter
otak tampak gelisah,
5. Mengkaji KU dan pupil anisokor,
VS terpasang mayo,
09.0
suara nafas
0 6. Mengatur posisi vesikuler,
09.3 tidur yang nyaman
bagi klien A : Masalah
0
ketidakefektifan
7. Mengkaji KU dan pola nafas belum
VS teratasi
10.0
0 8. Mengkaji KU dan P : Intervensi
VS dilanjutkan
11.0
0 9. Mengkaji KU dan1. Kaji status
12.0 VS pernafasan klien
0
10. Mengkaji KU dan 2. Beri posisi head
13.0 VS. up 35-45 derajat
0
11. Mengkajitingkat 3. Monitor
13.2 kesadaran, perubahan tingkat
5 danMemonitor kesadaran, status
tanda-tanda TIK mental, dan
peningkatan TIK
12. Mengkaji KU dan
14.0 VS 4. Pertahankan
0 pemberian
13. Mengkaji KU dan oksigen
15.0 VS
0 5. Melakukan
14. Mengkaji KU dan suction jika
16.0 VS
0 diperlukan.
15. Mengkaji KU dan
17.0 VS
0
16. Mengkaji KU dan
18.0 VS
0
17. Melakukan suction
18.1
5 18. Mengkaji KU dan
VS
19.0
0 19. Mengkaji KU dan
VS
20.0
0 20. Mengkaji KU dan
VS
21.0
0 21. Mempertahankan
posisi head up 35
21.3 sampai 45 derajat
0
22. Mengkaji KU dan
VS
22.0
23. Mengkaji KU dan
0
 23.0 VS
0
24. Mengkaji KU dan
24.0 VS
0
25. Mengkaji KU dan
01.0 VS
0
26. Mengkaji KU dan
02.0 VS
0
27. Mengkaji KU dan
03.0 VS
0
28. Mengkaji KU dan
04.0 VS
0
29. Mempertahankan
04.3 pemberian o2
0 dengan
menambahkan
cairan di humidifier

30. Mengkaji KU dan

05.0 VS
0 31. Mengkaji KU dan
06.0 VS
0 32. Mengkaji KU dan
07.0 VS
0 33. Mengkajitingkat
07.1 kesadaran,
5 danMemonitor
tanda-tanda TIK

1-2-13 Defisit 08.0

1. Membantu S:
self care 0 dalam pemenuhan
b/d ADL klien O:

Penuruna 2. Membantu oral Ku : jelek,

n 08.1 kesadaran : coma,
kesadaran 5 hygiene klien GCS : E1V1M3,
, rambut klien
09.0
3. Membantu tampak lebih
kelemaha 0 mengubah posisi bersih, bau mulut
n fisik klien tidak sedap
4. Membantu BAB berkurang, kulit
13.0 dan BAK klien tubuh tampak
0 bersih, NGT (+),
5. Membantu mandi (+), OH
15.0 memandikan klien (+), urine (+), DC
0
(+)
6. Membantu
20.0 membuang balance A : Masalah
0 cairan (urine) defisit self care
teratasi sebagian
7. Membantu
21.0 mengubah posisi P : Intervensi
klien dilanjutkan
0
8. Membantu 1. Bantu
pemenuhan adl
memandikan klien
klien
05.0
0 2. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan adl
klien
2-2-13 Ketidak 08.0
1. Mengkaji KU Subjektif : -
efektifan 0 dan VS
perfusi Objektif :
08.1
2. Mengkaji,observ
jaringan 5 asi, evaluasi tanda- Ku : jelek,
cerebral tanda penurunan kesadaran : coma,
b/d perfusi serebral GCS : E1V1M3,
Edema klien terpasang
3. Memonitoroksig infuse RL 20
serebral,
en sesuai instruksi tpm, terpasang
peningkat 08.4
an TIK, 5 dokter O2 3 lpm dengan
nasal kanul,
penuruna 4. Mengkaji KU NGT, DC,klien
n O2 ke dan VS tampak gelisah,
serebral 09.0
0 5. Mengkaji KU pupil anisokor.
dan VS A : Masalah
10.0
0 6. Mengkaji KU ketidakefektifan
dan VS perfusi jaringan
11.0 cerebral belum
0 7. Mengkaji KU teratasi
dan VS
12.0 P : Intervensi
0 8. MelakukanKolab dilanjutkan
orasi pemberian
12.0 obat- 1. Kaji, observasi,
5 obatan(Piracetam 3 evaluasi tanda-
x 1 gr, phenytoin 2 x tanda penurunan
1 amp, kalnex perfusi serebral
3x500mg, manitol2. Pertahankan
4x125ml) pemberian
9. Mengkaji KU oksigen sesuai
13.0 dan VS. instruksi dokter
0
10. Mengkajitingkat 3. Pertahankan
13.2 kesadaran, posisi pasien
5 danMemonitor kepala lebih
tanda-tanda TIK tinggi dari badan

11. Mengkaji KU dan4. Monitor Vital

14.0 Sign serta tingkat
VS
0
15.0
12. Mengkaji KU dan kesadaran
0 VS
5. Monitor tanda-
16.0
13. Mengkaji KU dan tanda TIK
0 VS
6. Kolaborasi
17.0
14. Mengkaji KU dan pemberian obat-
0 VS obatan

18.0
15. Mengkaji KU dan
0 VS

19.0
16. Mengkaji KU dan
0 VS

20.0
17. Mengkaji KU dan
0 VS

20.0
18. MelakukanKolabo
5 rasi pemberian obat-
obatan(Piracetam 3
x 1 gr, phenytoin 2 x
1 amp, kalnex
3x500mg, manitol
4x125ml)

21.0
19. Mengkaji KU dan
0 VS

21.1
20. Mengatur posisi
5 tidur yang nyaman
bagi klien

21. Mengkaji KU dan

22.0
VS
0
22. Mengkaji KU dan
23.0
VS
0
23. Mengkaji KU dan
24.0
VS
0
24. MelakukanKolabo
24.0
rasi pemberian obat-
 5 obatan(phenitoin
2x1amp)

25. Mengkaji KU dan

01.0 VS
0
26. Mengkaji KU dan
02.0 VS
0
27. Mengkaji KU dan
03.0 VS
0
28. Mengkaji KU dan
04.0 VS
0
29. MelakukanKolabo
04.0 rasi pemberian obat-
5 obatan(Piracetam 3
x 1 gr, phenytoin 2 x
1 amp, kalnex
3x500mg, manitol
4x125ml)

30. Mengkaji KU dan

05.0
VS
0
31. Mengkajitingkat
05.3
kesadaran, dan
0
memonitor tanda-
tanda TIK

32.
06.0 Mengkaji KU dan
0 VS

33.
07.0 Mengkaji KU dan
0 VS

02-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan S:

2013 efektifan 0 VS
pola O:
nafas b/d 08.1
2. Mengkaji status
5 pernafasan klien Ku : jelek,
Kerusaka
kesadaran : coma,
n pola 08.3
3. Memberi posisi GCS : E1V1M3,
pernafasa 0 head up 35-45 klien terpasang
n derajat infus, terpasang
dimedula O23 lpm dengan
oblongata 4. Memonitoroksige nasal kanul,
08.4 n sesuai instruksi
, cedera NGT, DC, klien
cidera 5 dokter tampak gelisah,
otak
5. Mengkaji KU dan pupil anisokor,
VS suara nafas
09.0
vesikuler,
0 6. Mengatur posisi terpasang mayo
09.3 tidur yang nyaman
bagi klien A : Masalah
0
ketidakefektifan
7. Mengkaji KU dan pola nafas belum
VS teratasi
10.0
0 8. Mengkaji KU dan P : Intervensi
VS Dilanjutkan
11.0
0 9. Mengkaji KU dan1. Kaji status
VS pernafasan klien
12.0
0 10. Mengkaji KU dan 2. Beri posisi head
VS. up 35-45 derajat
13.0
0 11. Mengkajitingkat 3. Monitor
kesadaran, perubahan tingkat
13.2 danMemonitor kesadaran, status
5 tanda-tanda TIK mental, dan
peningkatan TIK
12. Mengkaji KU dan
VS 4. Pertahankan
14.0
pemberian
0 13. Mengkaji KU dan
oksigen
VS
15.0
0 14. Mengkaji KU dan
VS
16.0
0 15. Mengkaji KU dan
VS
17.0
16. Mengkaji KU dan
0 VS

18.0
17. Melakukan suction
0
18. Mengkaji KU dan
19.0 VS
0
19. Mengkaji KU dan
20.0 VS
0
20. Mengkaji KU dan
21.0 VS
0
21. Mempertahankan
22.0 posisi head up 35
0 sampai 45 derajat

22.1
22. Mengkaji KU dan
0 VS

23. Mengkaji KU dan

VS
23.0
0 24. Mengkaji KU dan
VS
24.0
0 25. Mengkaji KU dan
VS
01.0
0 26. Mengkaji KU dan
VS
02.0
0 27. Mengkaji KU dan
VS
03.0
0 28. Mengkaji KU dan
VS
04.0
0 29. Mempertahankan
pemberian o2
05.0 dengan
0 menambahkan
05.3 cairan di humidifier
0 30. Mengkaji KU dan
 VS

31. Mengkaji KU dan

VS
06.0
0

07.0
0

02-02- Defisit 08.1

1. Membantu oral S :
2013 self care 5 hygiene klien
b/d O:
Penuruna 11.0
2. Membantu
n 0 mengubah posisi Ku : jelek,
klien kesadaran : coma,
kesadaran
, GCS : E1V1M3,
kelemaha 3. Membantu BAB rambut klien
13.0 dan BAK klien berkurang
n fisik
0 kotornya, bau
4. Membantu mulut tidak sedap
15.0 memandikan klien
0 berkurang, diit
5. Memberikan diit entrasol 250 cc,
14.0 entrasol per ngt mandi (+), OH
0 (+), urine (+),
6. Membantu NGT (+)
20.0 membuang balance
0 cairan (urine) A : Masalah
defisit self care
7. Membantu teratasi sebagian
21.0 mengubah posisi
klien P : Intervensi
0
dilanjutkan
8. Membantu
memandikan klien 1. bantu adl klien
05.0
2. libatkan
0
keluarga dalam
pemenuhan adl
klien