Antitrombóticos I: Antiagregantes

plaquetarios
Prof. Dr. Francisco J. de Abajo
Unidad de Farmacología
Dpto. Ciencias Biomédicas
Universidad de Alcalá

1
 Hemostasia: Proceso que pone
en marcha el organismo para
evitar la pérdida de sangre del
torrente vascular

Activación de la fibrinólisis 2
 Hemostasia
• Desequilibrio de estos procesos => enfermedad
– Déficit: Hemorragias
• Plaquetopenia y disfunción plaquetar
• Déficit de factores de la coagulación
• Déficit de vitamina K
• Enfermedad hepática (síntesis de factores)
– Activación patológica: Trombosis
• Arterial (ateromas = aterotrombosis)
– Rotura de la placa de ateroma
• Venosa (inducida por estasis sanguíneo)
– Hipercoagulabilidad

3
Trombosis en territorio arterial

• Infarto agudo de
miocardio
• Ictus isquémico
• Oclusión arterial
periférica

4
Trombosis en territorio venoso

Trombosis
venosa profunda Tromboembolismo pulmonar

5
Trombosis en la aurícula izquierda => Ictus isquémico

6
 Antitrombóticos

• Antiagregantes plaquetarios
• Anticoagulantes
• Fibrinolíticos
 AMPc

PGI2 GP VI

Tomado de De Abajo FJ, Drugs & Aging 2011; 28(5): 345-367

Las plaquetas se agregan utilizando el fibrinógeno
como puente de unión
 Inhibidores PAR-1

Antagonistas GPIIb/IIIa

AAS

Bloqueantes
P2Y12
AMPc

Análogos PgI2 Inhibidores de la

fosfodiesterasa
PGI2 GP VI

Tomado de De Abajo FJ, Drugs & Aging 2011; 28(5): 345-367

 Antiagregantes plaquetarios
• Inhibidores de la COX-1
– AAS y triflusal
• Inhibidores de la fosfodiesterasa plaquetar
– Dipiridamol
• Bloqueantes del receptor P2Y12 plaquetar
– Tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel)
– Ticagrelor, cangrelor (iv)
• Antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa
– IV: Abciximab, eptifibatida y tirofiban
• PgI2 y análogos
– Epoprostenol, iloprost
• Inhibidores del PAR-1 (receptor de trombina)
– Vorapaxar (autorizado, no comercializado)
11
Plaqueta Endotelio

12
Tomado de Patrono et al, NEJM 2005; 353: 2373-83
 Equilibrio TXA2 – Prostaciclina
• Tromboxano A2
– Se sintetiza en la plaqueta a través de la isoforma
COX-1 de la ciclo-oxigenasa (constitutiva)
– Acciones
• Vasoconstricción
• Potente activador de la agregación plaquetar
• Prostaciclina (PgI2)
– Se sintetiza en el endotelio a través de la isoforma
COX-2 de la ciclo-oxigenasa (inducible)
– Acciones
• Vasodilatación
• Antiagregante
13
Plaqueta Endotelio

14
Tomado de Patrono et al, NEJM 2005; 353: 2373-83
 AAS: Farmacología 1
• Mecanismo de acción
– Inhibe de forma irreversible la enzima
Prostaglandina GH sintasa
(ciclooxigenasa), acetilando el residuo de
serina 529 de la isoforma COX-1 y 516 de
la isoforma COX-2 bloqueando el acceso
del sustrato al sitio catalítico de la enzima
– Es más potente para inhibir la COX-1 que
la COX-2
15
 AAS: Farmacología 2
• A dosis bajas (75-325 mg) (más habitual 100 mg)
el AAS ejerce un efecto selectivo sobre la síntesis de TXA2 en
la plaqueta (sin afectar apenas a otros sistemas como la
síntesis de la PgI2). Esto se debe a:
– Razón farmacodinámica: El AAS a dosis bajas sólo inhibe
de forma relevante la COX-1 y la formación de TXA2
depende de la COX-1
– Razón farmacocinética: El AAS se desacetila en hígado, de
tal manera que la acetilación irreversible de la COX-1 tiene
lugar en sangre portal (presistémica), no teniendo apenas
efecto sistémico
 AAS Farmacología 3
• A dosis más altas (>325 mg/día):
– Tiene efecto antiagregante, pero produce más efectos
adversos (especialmente hemorragia digestiva).
– Pierde la selectividad como antiagregante
• Inhibe COX-1 (inhibe formación de TXA2) y COX-2 (inhibe la
formación de PgI2)
• Pasa a la circulación sistémica y tiene acción sobre células
endoteliales arteriales y otras células, no sólo sobre las
plaquetas

17
 AAS: Farmacología 4
• Farmacocinética
– Biodisponibilidad: 40-50%
• Regular: Tmax: 30-40 minutos
• Cubierta entérica: Tmáx: 3-4 horas
– Vida media plasmática de AAS: 15-20 minutos
– Pero tiene un efecto duradero:
• Se administra 1 vez al día
• Una vez instaurado el tratamiento, si es necesario
retirar el tratamiento, se debe tener en cuenta que el
efecto va a durar varios días después de retirado

18
 AAS: Farmacología 5
• Razones del efecto duradero
– Acción irreversible sobre la COX-1
– Incapacidad de la plaqueta de sintetizar nueva
enzima
– La renovación de las plaquetas es de 10%
diario
– El efecto persiste hasta que la población de
plaquetas funcionantes sea suficientemente
grande (aprox. 7 días)
• Pacientes que van a ser sometidos a cirugía o exploraciones
invasivas: suspender con 7 días de antelación
19
 AAS: Efectos adversos
• Hemorragias (el riesgo no disminuye con el
tiempo)
– Leves (frecuentes > 1-10:100)
• Hematomas, epistaxis (sangrado nasal) etc.
– Graves (infrecuentes < 1:100)
• Hemorragia digestiva alta (2 por 1.000
personas por año de tratamiento)
– Hay factores conocidos que aumentan el riesgo de presentar
hemorragia digestiva alta (HDA)
• Hemorragia intracraneal (< 1 por 10.000
personas)
20
 AAS: Factores de riesgo de HDA
• Dosis: Es claramente dosis-dependiente
• Con dosis de 75-100 mg (RR~2)
• Con dosis de 150-300 mg (RR~3)
• Con dosis de 500 mg (RR > 5-7)
• Edad (se incrementa el riesgo exponencialmente)
• Antecedentes de ulcera o de complicaciones de úlcera
(vgr. Hemorragia digestiva alta previa)
• Uso de otros medicamentos
– AINE, otros antiagregantes, anticoagulantes orales, corticoides,
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Infección por Helicobacter Pylori
– Es un factor de riesgo independiente al AAS, pero se suman los
efectos.
21
El riesgo de HDA aumenta
con la edad y con los
antecedentes de episodios
previos HDA o úlcera

Patrono et al; NEJM 2005; 353:2373-2383 22

 AAS: Factores protectores de HDA
• Inhibidores de la secreción ácida
– Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol)
• Antihistamínicos H2 (famotidina; menos eficaces)
– Lanas et al, Am J Gastroenterol; 2007; 102: 507-15
• Erradicación del H. Pylori
– Lanas et al, Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:779-786
• No se reduce el riesgo con los preparados
buferizados ni con los de cubierta entérica
– De Abajo F & García-Rodríguez LA, BMC Clinical Pharmacology 2001, 1: 1
(http://www.biomedcentral.com/1472-6904/1/1)

23
 AAS: Aplicaciones clínicas principales
• Tratamiento del episodio trombótico agudo
– Síndrome coronario agudo (SCA)
• Infarto agudo de miocardio, angina inestable
– Ictus isquémico (después de excluir ictus hemorrágico)
– Dosis de carga: 150-300 mg
• Si sólo está disponible una preparación de liberación retardada,
debe partirse el comprimido
• Prevención secundaria tras un SCA o un ictus
– Tratamiento de primera elección
– Reduce 20-30% la aparición nuevos episodios
– Dosis 75-100 mg
– Durante toda la vida (salvo que haya efectos adversos)
• La discontinuación del tratamiento aumenta el riesgo de
24
presentar un acontecimiento trombótico
 Otras posibles aplicaciones clínicas
del AAS a dosis bajas
• Insuficiencia placentaria
– Prevención de eclampsia
• Alternativa a los anticoagulantes orales en pacientes con
trombosis venosa o auricular
– Pero los anticoagulantes son notablemente más eficaces
• Prevención primaria cardiovascular
– Cuando el riesgo de episodios cardiovasculares graves (muerte
súbita, infarto, ictus) es mayor que el riesgo de HDA
• Cuando el riesgo anual de episodios CV sea superior al 2-3%

• Prevención del cáncer

– Cáncer colorrectal
• Múltiples estudios han demostrado que hay una reducción del 20-30%,
pero actualmente en debate si la relación beneficio-riesgo es favorable
– Quizá también otros tipos de cáncer
25
 Triflusal
• Estructuralmente relacionado con el AAS
• Mecanismo de acción:
– Inhibe de forma irreversible la COX-1, pero con
una potencia 10 veces inferior a la del AAS
• Farmacocinética
– Vida media: 0,5 horas
– Metabolito activo de vida media más larga
• Posología: 600 mg/día (o 300 mg/12 horas)

26
 Triflusal: efectos adversos

• El riesgo de hemorragias parece inferior al

de AAS a dosis de 300-325 mg/día.

• No tiene ventajas claras sobre el AAS a

dosis bajas y es más caro.

27
 Aplicaciones clínicas de trifusal

• Prevención secundaria tras un ictus o un

SCA, o by-pass coronario.
• Está contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad a salicilatos

28
 Antiagregantes plaquetarios
• Inhibidores de la COX-1
– AAS y triflusal
• Inhibidores de la fosfodiesterasa plaquetar
– Dipiridamol
• Bloqueantes del receptor P2Y12 plaquetar
– Tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel)
– Ticagrelor, cangrelor (iv)
• Antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa
– IV: Abciximab, eptifibatida y tirofiban
• PgI2 y análogos
– Epoprostenol, iloprost
• Inhibidores del PAR-1 (receptor de trombina)
– Vorapaxar (autorizado, no comercializado)
29
 Antiagregantes plaquetarios
• Inhibidores de la COX-1
– AAS y triflusal
• Inhibidores de la fosfodiesterasa plaquetar
– Dipiridamol
• Bloqueantes del receptor P2Y12 plaquetar
– Tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel)
– Ticagrelor, cangrelor (iv)
• Antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa
– IV: Abciximab, eptifibatida y tirofiban
• PgI2 y análogos
– Epoprostenol, iloprost
• Inhibidores del PAR-1 (receptor de trombina)
– Vorapaxar (autorizado, no comercializado)
30
 Tienopiridinas

• Clopidogrel, ticlopidina, prasugrel

• Mecanismo de acción
– Inhiben la agregación plaquetar inducida por ADP
• Bloquean de forma irreversible el receptor P2Y12
• Efecto acumulativo y de recuperación lenta
– Los tres son profármacos

31
 Clopidogrel: farmacocinética
• La acción farmacológica se debe a un metabolito activo
mediado por el CYP2C19
– Polimorfismo genético
– Interacciones: Inhibición produce disminución del efecto
• Fluoxetina, ciprofloxacino, fluconazol (ver ficha técnica)
• Omeprazol o esomeprazol: repercusión discutida, pero las
agencias reguladoras desaconsejan su uso concomitante (ficha
técnica)
• El efecto es de lenta aparición (4-7 días efecto máximo)
– Clopidogrel 75 mg/día
– Dosis de carga (en síndrome coronario agudo)
• Clopidogrel: 300-600 mg
• Recuperación tras la retirada: 7-10 días 32
 El CYP2C19 tiene polimorfismo
genético:
-Poblacióneuropea:
- Metabolizadores rápidos (70%)
- Metabolizadores lentos (30%)

¿Qué sería esperable respecto a la

eficacia de clopidogrel en los
metabolizadores lentos?
33
 Carriers (metabolizadores lentos): Portadores de al
menos 1 alelo del CYP2C19 de función reducida
tienen un mayor riesgo de trombosis… pero en
otros estudios las diferencias son menores.

34
Mega et al
 Clopidogrel: farmacocinética
• La acción farmacológica se debe a un metabolito activo
mediado por el CYP2C19
– Polimorfismo genético
– Interacciones: Su inhibición => disminución del efecto
• Fluoxetina, ciprofloxacino, fluconazol (ver ficha técnica)
• Omeprazol o esomeprazol: repercusión discutida, pero las
agencias reguladoras desaconsejan su uso concomitante (ficha
técnica)
• El efecto es de lenta aparición (4-7 días efecto máximo)
– Clopidogrel 75 mg/día
– Dosis de carga (en síndrome coronario agudo)
• Clopidogrel: 300-600 mg
• Recuperación tras la retirada: 7 días 35
 Clopidogrel: efectos adversos
• Hemorragias
– Hemorragia digestiva alta
• Ligeramente inferior a AAS (325 mg)
– Pero equivalente a AAS (75-100 mg)
• Mismos factores de riesgo que el AAS
• Mismas medidas preventivas (inhibidores de la
secreción ácida disminuyen el riesgo).
– Púrpura trombótica trombocitopénica
• Infrecuente, pero grave
• Al inicio del tratamiento

36
 Aplicaciones clínicas de
clopidogrel
• Prevención secundaria
–Ictus: como alternativa al AAS
• Ensayo clínico CAPRIE
–Síndrome coronario Agudo:
Asociado a AAS (durante al menos
12 meses)
• Ensayo clínico CURE
37
 Clopidogrel. Estudio CAPRIE.
Lancet 1996; 348: 1329-1339.
• Estudio aleatorizado doble ciego
• Clopidogrel 75 mg/día vs aspirina 325 mg/día
• 19.185 pacientes con antecedentes de IAM, ictus isquémico o
arteriopatía periférica
• Objetivo principal: reducción de acontecimientos vasculares
• Seguimiento de 1 a 3 años (media: 1.91 años)

Incidencia anual de Clopidogrel Aspirina p NNT RR (HR)

eventos (%) (n=9599) (n=9586)
Evento vascular 5.32 5.83 0.043 196 0.91
Muerte vascular 1.90 2.06 0.076 143 0.92
Mortalidad total 3.05 3.11 0.710 -
Malestar epigástrico 15.01 17.59 <0.05 39
Hemorragia digestiva 1.99 2.66 <0.05 149 0.75
Neutropenia 0.10 0.17 NS -
 ¿Qué es el RR (riesgo relativo)?
Hazard ratio (HR) = riesgo relativo

• Riesgo relativo: La razón entre dos riesgos

(riesgo asociado a un medicamento respecto
al riesgo asociado a otro)
– Acontecimientos CV con AAS = 5,83 %
– Acontecimientos CV con clopidogrel = 5,32%
– RR clopi vs. AAS = 5,32% / 5,83% = 0.91
– Interpretación: Número de veces que aumenta o
disminuye el riesgo (en nuestro caso se reduce un 9%)
• Reducción de riesgo si está por debajo de 1
• Aumento de riesgo si está por encima de 1
39
 ¿Qué es el NNT?
• Number Needed to Treat (NNT):
– Es un indicador del grado de beneficio de un medicamento
– Cálculo: inverso de la reducción de riesgo absoluto (RRA)
de un acontecimiento
• Ejemplo (Ensayo CAPRIE):
– Acontecimientos CV con AAS = 5,83 %
– Acontecimientos CV con clopidogrel = 5,32%
– Diferencia a favor de clopidogrel (RRA) = 0,51%
– NNT = 1 / 0,0051 = 100 / 0,51 = 196
– Interpretación: Por cada 196 pacientes tratados con
clopidogrel se conseguiría prevenir un acontecimiento
vascular más que con AAS
• Mejor cuanto más pequeño 40
 Clopidogrel. Estudio CAPRIE.
Lancet 1996; 348: 1329-1339.
• Estudio aleatorizado doble ciego
• Clopidogrel 75 mg/día vs aspirina 325 mg/día
• 19.185 pacientes con antecedentes de IAM, ictus isquémico o
arteriopatía periférica
• Objetivo principal: reducción de acontecimientos vasculares
• Seguimiento de 1 a 3 años (media: 1.91 años)

Incidencia anual de Clopidogrel Aspirina p NNT RR (HR)

eventos (%) (n=9599) (n=9586)
Evento vascular 5.32 5.83 0.043 196 0.91
Muerte vascular 1.90 2.06 0.076 143
0.92
Mortalidad total 3.05 3.11 0.710 -
Malestar epigástrico 15.01 17.59 <0.05 39
Hemorragia digestiva 1.99 2.66 <0.05 149 0.75
Neutropenia 0.10 0.17 NS -
 Aplicaciones clínicas de
clopidogrel
• Prevención secundaria
–Ictus: como alternativa al AAS
• Ensayo clínico CAPRIE
–Síndrome coronario Agudo:
Asociado a AAS
• Ensayo clínico CURE (12 meses)
• Ensayo clínico DAPT (30 meses)
42
 Ensayo clínico CURE
Clopidogrel + AAS en SCA sin EST

NNT = 48

The CURE trial investigators. NEJM 2001; 345: 494-502

Ensayo clínico CURE
Clopidogrel + AAS en el síndrome coronario agudo
The CURE trial. NEJM 2001; 345: 494-502

Hemorragia relevante, RR = 1,38 (1,13-1,67) (P< 0,001)

NNH = 100
 ¿Qué es el NNH?
• Number Needed to Harm (NNH):
– Es una medida del daño asociado a un medicamento
– Cálculo: Inverso del incremento de riesgo atribuible a un
medicamento
• Ejemplo (Ensayo CURE)
– Hemorragia relevante con AAS = 2,7 %
– Hemorragia relevante con AAS + clopidogrel = 3,7%
– Diferencia = 1,0 % (riesgo atribuible a la adición de clopidogrel)
– NNH = 1 / 0,01 = 100/ 1= 100
– Interpretación: Por cada 100 pacientes tratados con clopidogrel +
AAS se producirá una hemorragia relevante más que con AAS en
monoterapia
• Mejor cuanto más grande
45
 Ensayo clínico CURE
• NNT de la asociación AAS+Clopidogrel para
acontecimientos vasculares respecto a AAS
– 48 pacientes para prevenir 1 acontecimiento más
• NNH de la asociación AAS+Clopidogrel para
hemorragia relevante respecto a AAS
– 100 pacientes para producir 1 acontecimiento más
• NNH > NNT : ¿Qué indica?
– Que la asociación AAS+Clopidogrel tiene un balance
beneficio-riesgo más favorable que el AAS sólo.

46
 Aplicaciones clínicas de
clopidogrel
• Prevención secundaria
–Ictus: como alternativa al AAS
• Ensayo clínico CAPRIE
–Síndrome coronario Agudo:
Asociado a AAS
• Ensayo clínico CURE (12 meses)
• Ensayo clínico DAPT (30 meses)
47
DAPT trial 12 months vs 30 months of dual antiplatelet therapy

NNT (30 m)= 63

DAPT trial 12 months vs 30 months of dual antiplatelet therapy

NNH = 111
 Y en la prevención secundaria tras un
ictus isquémico, ¿es mejor la asociación
AAS + Clopidogrel que solo Clopidogrel?

Ensayo clínico Match no ha demostrado

un beneficio significativo y, en cambio,
se ha demostrado que aumenta el
riesgo de hemorragia:

NO SE RECOMIENDA LA DOBLE
ANTIAGREGACIÓN 50
Ensayo clínico MATCH : Resultados principales

Clopidogrel Prevención de eventos

Eficacia: eventos
vasculares vasculares
NNT=100 (p= 0,24, NS)

Hemorragias mayores
AAS + clopidogrel
NNH= 79 (p<0,0001)

Hemorragia intracraneal
NNH= 250 (p< 0,05)

51
 Ensayo clínico Match
• La asociación AAS + clopidogrel en la
prevención secundaria de un ictus
isquémico no está indicada porque
aumenta el riesgo de hemorragia
intracraneal y no mejora significativamente
la reducción de acontecimientos
cardiovasculares (un nuevo ictus, infarto
de miocardio o muerte), respecto a la
monoterapia
52
 Otras tienopiridinas

Ticlopidina (en desuso)

– Produce agranulocitosis (0,8%) y requiere controles
hematológicos frecuente

Prasugrel
– Metabolito activo por una vía metabólica distinta a la
del clopidogrel: no comparte sus interacciones
– Comienzo lento (dosis de carga) y recuperación lenta
(discontinuación 7 días antes de cirugía invasiva)

53
 Otros bloqueantes del receptor P2Y12

Ticagrelor
• Bloquea de forma reversible el receptor P2Y12
– No es un profármaco (no requiere activación)
• No presenta las interacciones de clopidogrel
– Se metaboliza por CYP3A4
• Interacciones relevantes con inhibidores e
inductores
– Periodo de discontinuación: se aconseja 7 días antes
de la cirugía

54
 Aplicaciones clínicas de
bloqueantes del receptor P2Y12
• Prasugrel y ticagrelor
– Prevención secundaria tras S. Coronario Agudo
asociados a AAS
• ¿Son más eficaces que clopidogrel?
• ¿Producen menos hemorragias?
• ¿Cómo es el balance beneficio-riesgo respecto a
clopidogrel?
– Interpretar los resultados de las figuras y tablas que
aparecen a continuación y valorar si la relación
beneficio-riesgo de prasugrel o ticagrelor respecto a
clopidogrel es favorable o no
TRABAJO DEL ALUMNO 55
TRITON-TIMI 38: Prasugrel vs. Clopidogrel en SCA con
AAS de base, NEJM 2007; 357:2001-2015

NNT = HR = 0,81

NNH = HR = 1,32
 TRITON-TIMI 38: Prasugrel vs. Clopidogrel en SCA con AAS de base,
NEJM 2007; 357:2001-2015

Calcular NNT =

Calcular NNH = Balance B/R: ?

Calcular NNT =

Calcular NNH = Balance B/R=?

Indicar si prasugrel presenta una relación beneficio-riesgo

más favorable que clopidogrel en cada subgrupo de pacientes
PLATO trial: Ticagrelor vs. Clopidogrel en SCA (con o sin
EST - PCI) con AAS de base, NEJM 2009; 361:1045-1057

11,7%
Eficacia 9,8%
NNT = HR = 0,84
PLATO trial: Ticagrelor vs. Clopidogrel en SCA (con o sin
EST - PCI) con AAS de base, NEJM 2009; 361:1045-1057

Seguridad 11,6%
11,2%
NNH = HR = 1,04
 Antiagregantes plaquetarios
• Inhibidores de la COX-1
– AAS y triflusal
• Inhibidores de la fosfodiesterasa plaquetar
– Dipiridamol
• Bloqueantes del receptor P2Y12 plaquetar
– Tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel)
– Ticagrelor, cangrelor (iv)
• Antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa
– IV: Abciximab, eptifibatida y tirofiban
• PgI2 y análogos
– Epoprostenol, iloprost
• Inhibidores del PAR-1 (receptor de trombina)
– Vorapaxar (autorizado, no comercializado)
60
 Antagonistas del complejo GP IIb/IIIa
• Abciximab
– Anticuerpo monoclonal
• Tirofibán
– Antagonista no peptídico
• Eptifitabida
– Antagonista peptídico
• Todos se administran por vía i.v. en infusión
• Sólo se utilizan en la fase aguda del Síndrome
Coronario Agudo
• Complicaciones hemorrágicas más frecuentes y
graves que con otros antiagregantes
– Producen trombocitopenia
61
 Antiagregantes plaquetarios
• Inhibidores de la COX-1
– AAS y triflusal
• Inhibidores de la fosfodiesterasa plaquetar
– Dipiridamol
• Bloqueantes del receptor P2Y12 plaquetar
– Tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel)
– Ticagrelor, cangrelor (iv)
• Antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa
– IV: Abciximab, eptifibatida y tirofiban
• PgI2 y análogos
– Epoprostenol, iloprost
• Inhibidores del PAR-1 (receptor de trombina)
– Vorapaxar (autorizado, no comercializado)
62
 Prostaciclina y análogos
• Epoprostenol (la propia prostaciclina)
– Uso hospitalario (perfusión intravenosa)
• Diálisis renal (cuando la utilización de heparina conlleva un
alto riesgo de causar o exacerbar la hemorragia o cuando la
heparina está contraindicada)
• Iloprost (análogo)
– Uso hospitalario (perfusión intravenosa)
• Oclusión arterial aguda
• Tromboangeítis obliterante (enf. de Buerguer)
• Fenómeno de Raynaud refractario a otras medidas

63
 Antiagregantes plaquetarios
• Inhibidores de la COX-1
– AAS y triflusal
• Inhibidores de la fosfodiesterasa plaquetar
– Dipiridamol
• Bloqueantes del receptor P2Y12 plaquetar
– Tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel)
– Ticagrelor, cangrelor (iv)
• Antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa
– IV: Abciximab, eptifibatida y tirofiban
• PgI2 y análogos
– Epoprostenol, iloprost
• Inhibidores del PAR-1 (receptor de trombina)
– Vorapaxar (autorizado, no comercializado)
64
 Vorapaxar
• Uso terapéutico:
– Asociado a AAS a dosis bajas (con o sin clopidogrel)
para la prevención secundaria tras un IAM
– En la práctica se queda como tercera línea tras AAS y
un inhibidor P2Y12, o cuando no pueda utilizarse un
inhibidor P2Y12
• Contraindicaciones
– Antecedentes de ictus isquémico o hemorrágico
• Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal
• Farmacocinética
– Metabolismo hepático (vía CYP3A4)
– Larga semivida (~ 8 días)
• Retirar al menos 30 días antes de una cirugía electiva
– No tiene antídoto
EC TRA-2P TIMI 50 - Vorapaxar vs. placebo
En prevención secundaria tras un IAM, todos con AAS a dosis bajas y
la mayoría con clopidogrel - Datos de eficacia

NNT =
EC TRA-2P TIMI 50 - Vorapaxar vs. placebo
En prevención secundaria tras un IAM, todos con AAS a dosis bajas y la
mayoría con clopidogrel - Riesgo de hemorragia

NNH =
EC TRA-2P TIMI 50 - Vorapaxar vs. placebo
Efectos netos
 Resumen
• Los antiagregantes plaquetarios son medicamentos de
elección para el tratamiento y prevención del episodio
trombótico (prevención secundaria; primaria dudosa)
– El AAS a dosis bajas es primera línea de tratamiento
• Clopidogrel es una alternativa al AAS tras un ictus isquémico
– La asociación AAS y clopidogrel en el SCA
• Es práctica habitual
• Prasugrel y ticagrelor pueden ser una alternativa a clopidogrel
• Vorapaxar (tras un IAM) puede considerarse como tercera línea
– El principal efecto adverso es el riesgo de hemorragia
(sobre todo hemorragia digestiva alta)
• En pacientes de alto riesgo de HDA la adición de un inhibidor de
la bomba de protones (como omeprazol) reduce el riesgo

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