OSECAC

Instituto William Osler – Patologías Especiales S.A.

FORMULARIO DE PRESCRIPCION ESPECIAL
SOLICITUD DE TRATAMIENTO QUELANTE CON
DESFERROXAMINA

Apellido y Nombres: _______________________________________ Edad: __________ Sexo: __________

Nº de Afiliado: ___________________ Delegación: _______________ Fecha de Nacimiento: ____________
DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________ Peso: ________________

FECHA DE INICIO DE TRANSFUSIONES: _________________________________________________

CANTIDAD DE ML DE GR TRANSFUNDIDOS HASTA LA FECHA: __________________________
SEROLOGIA:
HCV: Serología Negativa ◊ Serología Positiva ◊ PCR positiva ◊
HBV: Serología Negativa ◊ HBSAg Positivo ◊ Anticore Positivo ◊ Vacunado ◊
HIV : Serología Negativa ◊ Serología Positiva ◊

FERRITINA SÉRICA: __________________________________________ Fecha: ____________________

EVIDENCIAS DE TOXICIDAD POR HIERRO:

CARDÍACA: ◊ Ecocardiograma (fecha e informe): _______________________________________

________________________________________________________________________________________
◊ RMN (fecha e informe): ________________________________________________
________________________________________________________________________________________
◊ Biopsia endomiocárdica (fecha e informe): _________________________________
________________________________________________________________________________________

HEPÁTICA: ◊ Biopsia (fecha e informe): ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Hierro hepático: <7 mg/gr. peso seco ◊ 7-15 mg/gr. peso seco ◊ >15 mg/gr. peso seco ◊
◊ RMN (fecha e informe): _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________

FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO QUELANTE: ______________________

DOSIS DE DESFERROXAMINA: ________________ mg/kg.
DOSIS DIARIA: _________________ mg
FRECUENCIA: ____________________ (veces/semana)
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: SC ◊ EV ◊ IM ◊ ( EV e IM justificar: __________________________
_______________________________________________________________________________________)
DOSIS MENSUAL: _________________________________ mg = _________________________ ampollas
TRATAMIENTO CONCOMITANTE CON VITAMINA C: NO ◊ SI ◊ Dosis: __________________
MONITOREO DE EFECTOS ADVERSOS:
◊ Audiometría basal (fecha y resultado): ______________________________________________
◊ Control anual (fecha y resultado): __________________________________________________
◊ Examen de retina basal (fecha y resultado): __________________________________________
◊ Control anual (fecha y resultado): __________________________________________________
◊ RX anual: control de cartílago de crecimiento (fecha y resultado): ________________________
______________________________________________________________________________________

Reacción alérgica local ◊ Reacción alérgica generalizada ◊

Nombre y Apellido del Médico: ______________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________
TE: ___________________________________________ E-mail: __________________________

Fecha de prescripción: ....../......../................ __________________________

Firma y sello del Profesional

COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE. LA OMISIÓN DE DATOS ANULA EL PEDIDO