HERIDAS

El término “herida” hace referencia a la disrupción de una estructura anatómica normal y de

su función, que puede incluir, sólo de modo parcial o total, la piel e incluso comprometer con
mayor profundidad otras estructuras (1).

Definición

Una herida es una lesión accidental o intencional que involucra la pérdida de la solución de
continuidad de un tejido o la separación de la piel, fascia, músculo, hueso, tendones, vasos
sanguíneos o parénquima de órganos, por consiguiente, se trata de un estado patológico en el
que los tejidos están separados entre sí o destruidos, que se asocia con una pérdida de
sustancia y deterioro de la función (1).

Etiología
Es múltiple; las más frecuentes, son las ocasionadas por caída casual o accidentes de tráfico,
laboral, deportivo, arma blanca, de fuego o mordeduras. Los mecanismos que las han
ocasionado orientan si los tejidos han sido arrancados o contundidos, y si puede haber cuerpos
extraños.

Clasificación de las heridas

Existen varios tipos de clasificación, de las cuales destacan; según el agente causal y según las
características propias de la lesión, de éstas la más importante está en relación a las
características de la lesión (espesor, direccionalidad, bordes y grado de contaminación) (2).

1.- Según el agente causal

1.1. Heridas Incisas

Se producen por el deslizamiento de un objeto con filo sobre la superficie de la piel. En ellas
predomina su longitud. Su profundidad dependerá de la presión que haga el objeto sobre
nuestro cuerpo y su largo dependerá del recorrido del mismo en la piel. Habitualmente tienen
bordes muy bien definidos, en estas heridas se debe realizar un aseo y un cierre precoz,
aunque hayan transcurrido varias horas de evolución, para evitar una mayor contaminación de
estructuras profundas. Se debe hospitalizar al paciente para observación y posible exploración
quirúrgica (2).

1.2 Heridas Contusas

Se deben por lo general a golpes con objetos contundentes y a aplastamiento de la piel y todas
aquellas estructuras debajo de ella, entre el objeto y algún hueso de nuestro esqueleto que se
le contraponga. Por lo general se presenta hematoma en la piel y lesión de la misma, con
bordes anfractuosos o incluso sin bordes, por lo que son difíciles de suturar (2).

1.3. Heridas punzantes

Son producidas por objetos puntiagudos que atraviesan la piel. Superficialmente pueden ser
pequeñas, pero profundas e incluso pueden tener mayor profundidad que el largo del objeto
causante, por efecto acordeón de la piel y los tejidos subyacentes en el momento de la
penetración (2).
2.- Según el espesor de los tejidos afectados:

2.1. Epidérmicas o arañazos. Afecta solo a la epidermis.

2.2. Erosión: Perdida de sustancia o desprendimiento de epidermis.

2.3. Superficiales: Hasta tejido celular subcutáneo.

2.4. Profundas, complicadas o complejas: Afecta a tejidos más profundos.

2.5. Penetrante: Afecta a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior

(abdomen, tórax, etc.)

2.6. Perforantes: Afectan a vísceras huecas albergadas en aquellas cavidades.

3.- Según la dirección:

3.1. Longitudinales.

3.2. Transversales.

3.3. Oblicuas.

3.4. Espiroideas.

4.- Según la forma de los bordes:

4.1. Simples

4-2. Angulares.

4.3. Estrelladas

4.4. Avulsivas o con colgajos.

4.5. En scalp.

4.6. Con pérdida de sustancia.

5.- Según sus complicaciones:

5.1. Simples o superficiales

Solo se lesiona tejido celular subcutáneo, en general son de buen pronóstico y suelen curar
bien, sin alteraciones en la cicatrización (2).

5.2. Profundas o complejas

Están lesionando estructuras más complejas (vasos, nervios, músculos).

Son de peor evolución y pronostico. Suelen ser más extensas y con material contaminante en
su interior (arena, cristales, otros cuerpos extraños, etc.) (2).

6. Según grado de contaminación

6.1. Las heridas limpias (clase I)

Incluyen aquellas en las cuales no existe infección; la herida sólo puede contaminarse con
microflora de la piel y no se penetra ninguna víscera hueca que contiene microbios (3).

6.2. Las heridas limpias/contaminadas (clase II)

Comprenden aquellas en las cuales se abre una víscera hueca, como las vías respiratorias,
digestivas o genitourinarias, con flora bacteriana endógena bajo circunstancias controladas sin
fuga notable de contenido (3).

6.3. Las heridas contaminadas (clase III)

Incluyen las accidentales abiertas que se encuentran después de una lesión, las heridas en las
que se introduce una extensa cantidad de bacterias en un área del cuerpo que en condiciones
normales es estéril, por faltas importantes en la técnica estéril (p. ej., masaje cardiaco abierto)
o fuga evidente del contenido de una víscera, como el intestino, o la incisión a través de un
tejido inflamado, aunque no purulento (3).

6.4. Las heridas sucias (clase IV)

Comprenden heridas traumáticas en las que hubo un retraso notable del tratamiento y en las
que existe tejido necrótico, las que se crean cuando hay una infección franca manifestada por
la presencia de material purulento y las infligidas para alcanzar una víscera perforada
acompañada de una gran contaminación. Ej Herida por mordedura de animal, al ser una herida
sucia no debe cerrarse, salvo excepciones como es el caso de mordedura de la cara, en que se
opta muchas veces por realizar una aseo quirúrgico y un cierre primario no hermético; o en
heridas de otra localización con mucha área cruenta, en que también se realiza un aseo
quirúrgico y un discreto afrontamiento de los bordes. En ambos casos la conducta dependerá
del criterio del médico y el paciente deberá mantenerse bajo observación. (3).

7. Según el tipo de Cicatrización

7.1 Cicatrización primaria o por primera intención. Es la ideal para cualquier cirujano. Los
tejidos cicatrizan por unión primaria, cumpliendo así las siguientes características: mínimo
edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y con
mínima formación de cicatriz.

7.2 Cicatrización secundaria o por segunda intención. Cuando la herida no se afronta por falta
de una atención oportuna o por indicación médica (heridas muy sucias), se lleva a cabo un
proceso de cicatrización más prolongado y más complicado. La herida cicatriza desde las capas
profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulación que contiene
miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y
generalmente deja una cicatriz inestética.

7.3 Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido). Este es un método
seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El
cirujano realiza un aseo prolijo de la lesión y difiere el cierre para un período que va desde el
tercer al séptimo día de producida la herida, de acuerdo a la evolución local, asegurando así un
cierre sin complicaciones.
 LIMPIEZA QUIRÚRGICA

Definición:
Es un procedimiento quirúrgico importante para favorecer el cierre de las heridas, tengan o no
perdida tegumentaria y necesiten o no procedimientos para su cierre.

“Debe ser dividida en dos fases, una séptica y la otra aséptica. En la primera se realiza un
lavado profuso de la herida, con antiséptico más suero fisiológico y retiro de cuerpos extraños.
En la segunda, se debe cambiar delantal, guantes y campos quirúrgicos. Se procede al retiro de
cuerpos extraños impactados o localizados en la profundidad de la herida y que no hayan
salido con el primer aseo. Además, se retiran los tejidos desvitalizados, se realiza hemostasia y
se regularizan los bordes irregulares.” (4)

Está indicado generalmente en heridas sucias, como por ejemplo fracturas expuestas,
amputaciones traumáticas.

Procedimiento:
1. En general, debe controlarse el dolor puesto que la administración de anestesia y
analgesia permite el paciente está relajado y puede cooperar sin ansiedad o dolor
indebidos. Antes de la administración de anestésico local o regional, debe realizarse
una exploración vascular, motora y sensitiva en el sitio de la herida y distal al mismo.
(5) La anestesia puede ser general, regional o local según sea el caso. En esta última el
anestésico debe ser infiltrado por los márgenes de la herida para no aumentar la
superficie de contaminación.
2. Limpieza mecánica: se realiza con abundante suero fisiológico, que se combinan con
una solución yodada y con agua oxigenada. (6)
3. Limpieza quirúrgica: el segundo aseo con técnica aséptica cuyo objetivo principal es
debridar, resecando el tejido desvitalizado para lo cual se debe evaluar el color,
consistencia, contractilidad y capacidad de sangrar. A veces es necesario ampliar la
herida para visualizar mejor el daño de partes blandas. (6)

3.1. Realizar sistemáticamente aseo y desbridamiento quirúrgico de la herida,

inicialmente a las capas superficiales de tejidos y, posteriormente, a las capas más
profundas.
3.2. Después de frotar la piel con jabón y de irrigación de la herida con solución salina,
prepare la piel con antiséptico.
3.3. No use antisépticos dentro de la herida.
3.4. Desbride la herida meticulosamente para eliminar cualquier material extraño
suelto como suciedad, pasto, madera, vidrio o ropa.
3.5. Con un bisturí o tijera de disección, retire todo el material extraño junto con un
margen delgado de tejido subyacente y luego irrigar la herida otra vez.
3.6. Continuar el ciclo de desbridamiento quirúrgico e irrigación salina hasta que el la
herida está completamente limpia.
3.7. Deje la herida abierta después del desbridamiento para permitir la cicatrización
secundaria intención.
3.8. Cúbralo ligeramente con una gasa salina húmeda y cubra la herida empaquetada
con un apósito seco.
3.9. Cambie el empaque y el vendaje diariamente o con mayor frecuencia si el apósito
externo se humedece con sangre u otros fluidos corporales. (7)
Objetivos:
 Detectar y eliminar cuerpos extraños.
 Eliminar tejidos no viables.
 Reducir la contaminación bacteriana para crear un entorno tisular que tolere la
contaminación residual y se cure sin infección.

Ventajas:

- Se realiza en un quirófano, ambiente estéril

- Limpieza más exhaustiva
- Elimina tejidos desvitalizados y cuerpos extraños
- Manejo de hemostasia

Desventajas:

- Procedimiento de larga duración

- Utilización de más material quirúrgico
- Más personal de salud especializado (anestesiólogo, cirujano plástico)

Recursos:

- 1 Pinza de Gregoire
- 4 pinzas de campo
- 1 bol de 190 ml
- 2 jeringas (5, 10 o 20 cc)
- 2 agujas hipodérmicas G23
- 1 Mango de bisturí #4
- Hoja de bisturí #23
- 2 pinzas de disección con uña
- 2 separadores Farabeut
- 2 tijeras de mayo curva y recta
- 1 tijera de hilos
- 1 tijera de Metzenbaum
- 6 pinzas hemostáticas curvas
- 1 porta agujas de Hegar
- 1 aguja curva cortante
- 1 paquete de hilos 4/0
- Tópicos y antisépticos
- Gasa grandes y pequeñas
- 1 litro de suero
- Sonda de Nelaton
- Cánula de aspiración
- Aspirador eléctrico
- Drenes de Penrose
- Vendas elásticas
- Anestésico local
- Suturas atraumáticas
- Campos grandes y chicos
- Compresas
- Espadradapo
- 2 pares de guantes
 CURACIÓN
Definición
Procedimiento realizado sobre la herida, destinado a prevenir y controlar las infecciones y
promover la cicatrización.

Los principios básicos en la curación de una herida son:

o Control Bacteriano de la Herida

 Técnica aséptica
 Limpieza

o Uso de apósito de barrera

 Aplicación de productos específicos
 Protección

Se conocen dos formas de curación (8)

 La curación tradicional:

Es aquella que se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa tópicos (antisépticos,
antimicrobianos, otros) y es de frecuencia diaria o mayor. Este tipo de curación enlentece la
génesis de tejido de granulación retrasando el proceso de cicatrización.

Como se utilizan gasa estériles están se adhieren al lecho de la herida que al ser retiradas
causan dolor y arrastran tejido sano en formación. Por otro lado la pérdida de la temperatura y
el ambiente húmedo hacen que se propicie la formación de costra seca, enlenteciendo la
formación actividad de los fibroblastos y la formación de células epiteliales, las células nuevas
se secan y mueren; finalmente la costra seca se fija a planos inferiores mediante fibras de
colágeno dificultando la aparición de tejido cicatrizante. Por lo cual no es aconsejable este tipo
de curación.

 La curación avanzada:

Es aquella que se realiza en un ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos, no usa
tópicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida.
Estudios demuestra que la cicatrización en ambiente húmedo es más rápida que aquella que
se realiza en ambiente seco, por que previene la desecación celular, favorece la migración
celular promueve la angiogénesis, estimula la síntesis de colágeno y favorece la comunicación
intercelular.

Todos estos elementos se traducirían en efectos clínicos como menos dolor, aislamiento
térmico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de
cicatriz.

Ante esta evidencia parece claro que el ambiente húmedo debiera ser el utilizado para realizar
una curación. Al proporcionar este medio semioclusivo y húmedo, se mantiene un pH
levemente ácido (5,5-6,6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida, lo que
estimula la angiogénesis. Además se mantiene una temperatura y humedad adecuadas que
favorecen las reacciones químicas, la migración celular y el desbridamiento de tejido
esfacelado.
Procedimiento: (8)

 Limpieza de la herida:

Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes que
pueden actuar como fuente de infección, preservar la presencia y favorecer la formación de
tejido granulatorio.

La limpieza debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica posible controlando la

presión y la temperatura, puesto que por debajo de 28 ºC se altera la actividad de los
leucocitos y se enlentece la cicatrización. Usar soluciones a temperatura cercana a la corporal.
No es recomendable utilizar demasiada presión o fuerza mecánica (cepillos, gasas) ya que se
podría dañar el tejido de granulación incipiente. Para eliminar los restos de exudado, detritus y
bacterias, sin llegar a dañar los tejidos sanos el arrastre debe realizarse con la presión
necesaria, esto que se logra lavando con jeringa de 35 cc y aguja 1.1mm ( 19G) a 15cm de la
herida y a un ángulo de 45° o también al utilizar una jeringa de 20cc. con una aguja de 0.9
mm.(20G).

Las soluciones utilizadas para aseo de heridas recomendadas son suero fisiológico(0.9%),
Ringer lactato, Agua destilada.

En las heridas crónicas es imprescindible reducir la carga bacteriana mediante la aplicación de

soluciones que favorezcan una desinfección sistemática. Las diferentes alternativas que
tenemos en la actualidad como limpiadores son: suero salino, antisépticos tópicos como la
povidona yodada, quien reseca la herida y produce citotoxicidad por concentración de yodo y
clorhexidina que enlentece la epitelización.

Las soluciones limpiadoras derivadas de la combinación de polihexanida y betaína hace que

sea el agente de elección en las heridas agudas, crónicas y quemaduras por sus propiedades
físico-químicas. Además de proporcionar la limpieza correcta de las heridas por arrastre,
aporta descontaminación por la actividad fisicoquímica de la misma, permitiendo el
desprendimiento y eliminación de las bacterias y biofilms bacterianos de las heridas, también
favorece la limpieza del lecho de la herida de esfacelos desvitalizados. Por otra parte no ofrece
efectos tóxicos sobre el tejido neoformado y aumenta la calidad de vida de la persona que
padece este tipo de lesiones al controlar el dolor, olor y el estado de los tejidos circundantes
(edema, eritema, maceración, etc.)

 Coberturas:

Los apósitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el proceso de cicatrización si la

adecuada elección de este es capaz de brindar un ambiente óptimo necesario que preserve los
principios fisiológicos básicos de humedad, calor, oxigenación y circulación sanguínea. En la
elección del apósito se deben considerar siempre las características de la lesión y la fase en la
que se encuentra.

Los apósitos deben reunir las siguientes características:

- Proteger la lesión de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas.

 - Mantener el lecho de la herida continuamente húmedo y la piel circundante seca.
- Absorber el exudado evitando la maceración de la piel y el agravamiento de la
lesión.
- Favorecer la eliminación de tejido necrótico mediante absorción o destrucción,
dejando la mínima cantidad de residuos en la lesión.
- Permitir el paso de vapor de agua desde el interior de la lesión hacia el exterior.
- Ser de fácil aplicación y retirada para evitar lesionar la piel.
- Sobrepasar 3 cm del borde de la úlcera para proteger la piel perilesional.

La frecuencia en los cambios de los apósitos varía en función de las características de la lesión
y del apósito utilizado. En el caso de los apósitos específicos, como norma general, se deben
cambiar lo menos posible, puesto que, al garantizar la protección, humedad y temperatura de
la herida, se propicia la recuperación del tejido de granulación y se disminuyen los costes. Se
deben cambiar cuando el exudado llegue a 1 cm del apósito; cuando el apósito esté sucio y/o
deteriorado; si existen filtraciones; cuando el apósito esté desprendido, o si aparecen signos y
síntomas de infección. En general, en este último caso, se deberán cambiar diariamente o
incluso, si fuera necesario, varias veces al día en heridas infectadas y/o con gran secreción.
Según avance el tejido de granulación se irán distanciando los cambios a 2-3 días.

Objetivos

 Absorber exceso de exudado.

 Mantener exceso de exudado
 Mantener un ambiente térmico
 Proteger el tejido de regeneración, del trauma

Ventajas:

Cura seca:

- Mantiene la herida limpia y seca para prevenir las infecciones

- Empleo de materiales de bajo costo y adquisición

Cura húmeda: (9) (10)

- Aumento del aporte de oxígeno y nutrientes a través de la angiogenesis

- Acidificación del pH del medio, creando un ambiente bacteriostático que disminuye el
riesgo de infección.
- Facilidad para la migración celular
- Control de exudado
- Mantener la temperatura adecuada, estimulando la fibrinólisis
- Disminución del dolor
- Protección de las heridas frente a infecciones
- Reducción del tiempo de cicatrización
- Disminución de curas locales
Desventajas:

Cura tradicional: (9)

- Disminuye la temperatura en el lecho de la herida, provocando que las células sanas se

sequen y mueran.
- Eliminan la humedad, originando que las células epidérmicas emigren hacia el interior,
retrasando el proceso de cicatrización.
- Originan una costra, que se fija en planos inferiores mediante fibras de colágeno,
impidiendo la aparición de nuevo tejido.
- Expone la herida a contaminantes externos
- Mayor frecuencia

Cura húmeda (10)

- Empleo de materiales especiales y de costo elevado (apósitos)

- Requiere un adecuado control del exudado ya que, aunque es aconsejable la existencia
de un ambiente húmedo en la herida, éste no debe ser excesivo, pues podría producir
maceración de los bordes e incluso del propio tejido de granulación.

Recursos:

- Gasas estériles y guantes

- Suero fisiológico
- Jabón antiséptico
- Solución yodada
- Pinzas estériles y bisturí
- Tijeras estériles
- Apósitos, esparadrapo, vendas
- Pomadas antisépticas, debridantes, etc..