Sunteți pe pagina 1din 11

SINDROAME NEFROTICE LA COPIL

DEFINIŢIE
 EDEME GENERALIZATE
 PROTEINURIE

 >40 mg/oră/m2 sau >2g/m2/zi

 albumină/creatinină în urină ≥ 300 mg/mmol

 sau proteinurie/creatinina≥ 200 mg/mmol sau 3+ pe stick urinar


 HIPOPROTEINEMIE

 proteine totale serice < 5,6 g/dl

 albumine serice ≤ 2,5 g/dl


 HIPERCOLESTEROLEMIE (> 200 mg/dl)
 HIPERLIPEMIE (> 900 mg/dl)
Clasificare Definitie

Sindrom nefrotic Edeme, rap P:C urinar >=2000mg/g


(200mg/mmol), SAU >=300mg/dl, SAU 3+
proteine pe dipstick de urina,
hipoalbuminemie <2.5g/dl (25g/l)
Remisiune completa <200mg/g (20mg/mmol) SAU <1+ proteine
pe dipstick de urina 3 zile consecutive
Remisiune partiala Reducerea proteinuriei cu cel putin 50% din
valoarea de la prezentare SI rap P:C urinar
200-2000mg/g (20-200mg/mmol)
Absenta remisiunii Lipsa reducerii pierderii de proteine in urina
cu 50% SAU rap urinar P:C >2000mg/g
(200mg/mmol)
Raspuns initial Obtinerea remisiunii complete in primele 4
saptamani de corticoterapie
Lipsa raspunsului initial/ rezistenta la steroizi Lipsa obtinerii unei remisiuni complete dupa
8 saptamani de corticoterapie
Recadere Rap urinar P:C>=2000mg/g (200mg/mmol)
SAU >=3+ proteine pe dipstick urinar 3 zile
consecutive
Recaderi non-frecvente O recadere in primele 6 luni de la raspunsul
initial SAU 1-3 recaderi in oricare 12 luni
Recaderi frecvente 2 sau mai multe recaderi in primele 6 luni de
la raspunsul initial SAU 4 sau mai multe
recaderi in oricare 12 luni
1
Corticosteroid-dependenta 2 recaderi consecutive in timpul
corticoterapiei SAU in primele 14 zile de
oprire a terapiei
Nonresponsiv tardiv Proteinurie persistenta dupa 4 sau mai
multe saptamani de corticoterapie, care
apare dupa una sau mai multe remisiuni

CLASIFICARE
 în funcţie de vârstă
 SINDROAME NEFROTICE congenitale (debut în primele 3 luni de viaţă);
 SINDROM NEFROTIC infantil (debut între 4 luni şi 1 an);
 SINDROAME NEFROTICE la copil şi adolescent.
SINDROM NEFROTIC CONGENITAL
- clasificare –
 Primar
 Secundar

 Primar :
 mutaţie la nivelul genei NPHS1 (nefrină)

– Sindrom nefrotic de tip finlandez;


 mutaţie la nivelul genei NPHS2 (podocină) – GSFS, MCD;
 mutaţie la nivelul genei NPHS3 (fosfolipaza C epsilon 1);
 mutaţie la nivelul genei WT1 (Wilms tumor supressor)

– Sindrom Denys-Drash, Frasier, SN izolat;


 mutaţie la nivelul genei LAMB2 (laminină β2) – Sindrom Pierson;
 mutaţie la nivelul genei LAMB3 (laminină β3)
2
– epidermoliză buloasă Herlitz;
 mutaţie la nivelul genei LMXB1

– Sindrom Nail-Patella;
 dezordini mitocondriale;
 SN asociat cu malformaţii cerebrale Galloway-Howat;
 SN fără malformaţii cerebrale.

 Secundar :
 sifilis congenital;
 toxoplasmoză, malarie;
 cytomegalovirus, rubeolă, hepatită B, HIV;
 LES la mamă;
 tratament cu steroizi şi clorfeniramină la mamă.
S.N. congenital de tip finlandez
 boală genetică cu transmitere autozomal recesivă;

 gena NPHS1 (ce codifică nefrina) este localizată pe braţul q al cromozomului 19;

 mai frecventă la finlandezi (Fin-major / Fin-minor).

DIAGNOSTICUL S.N. congenital


 NN prematuri (aprox. 80%);
 Greutate mică la naştere;
 placentă cu greutate mare (peste 25% din GNN);
 edeme masive imediat după naştere;
 creşterea alfa-fetoproteinei în sânge şi lichidul amniotic;
 PBR – dilataţii chistice ale tubilor, glomeruloscleroză, fibroză interstiţială;
 examen genetic

 TRATAMENT
S.N. tip finlandez:
- nutriţie adecvată; - nefrectomie bilaterală;
- albumină; - dializă peritoneală;
- A.C.E.I.; - transplant renal;
- hormoni tiroidieni.
- alte forme de S.N. congenital:

3
- tratamentul infecţiilor (pentru cele secundare infecţiilor);
- S. Denys-Drash (nefrectomie bilaterală);
- S. Frasier (gonadectomie bilaterală);
- corticoterapie pentru cele cu leziuni minime sau GSFS.

S.N. la copil şi adolescent


 Primare (idiopatice): se clasifică în funcţie de leziunea histologică
 Secundare:
o unor tulburări circulatorii;
o unor toxice sau droguri;
o unor infecţii;
o unor boli sistemice;
o unor neoplazii (limfom Hodgkin).
 Primare (idiopatice): se clasifică în funcţie de leziunea histologică :
o cu leziuni minime (MCD);
o glomeruloscleroză focală şi segmentară (FSGS);
o glomerulonefrită membranoproliferativă (MPGN);
o glomerulonefrită membranoasă (MGN).
 Secundare unor tulburări circulatorii:
o tromboza venei renale;
o pericardită constrictivă;
o insuficienţă cardiacă congestivă cronică.
 Secundare unor toxice sau droguri:
o penicilinamina;
o sărurile de aur;
o antiinflamatorii nesteroidiene;
o înţepătură de viespe.
 Secundare unor infecţii:
o streptococi grup A;

4
o hepatită B şi C;
o HIV;
o sifilis;
o malarie;
o şunturi ventriculo-peritoneale infectate;
o endocardită bacteriană.
 Secundare unor boli sistemice:
o LES;
o alte vasculite (purpura Henoch-Schonlein);
o diabet zaharat;
o amiloidoză.
Patogenie
Mecanisme diferite in functie de etiologie
 SN din boli cu complexe imune – Ag+Ac→CIC (se depun in glomeruli)
 Ex: LES, endocardite, hepatita B
 SN prin Ac anti MBG
 Ex: GN rapid progresive
 SN cu mecanism toxic direct pe MBG
 SN prin perturbarea imunitatii mediate celular → secretia unui mediator circulant
toxic pe MBG

Fiziopatologie

5
ALGORITM de DIAGNOSTIC
1. precizarea etiologiei renale a edemelor cu excluderea:

- edemelor alergice; - edemelor endocrine;

- bolilor hepatice cronice; - edemelor cardiace;

- malnutriţiei.

2. excluderea altor boli renale asociate cu edemul:

- GNDA; - GN cronice;

- pielonefrita acută; - SHU;

- IRA.

3. confirmarea SN;

4. stabilirea etiologiei SN: primar sau secundar.

DIAGNOSTIC
 anamneza;
 examenul clinic:
 edeme renale;
6
 alte semne şi simptome

sugestive pentru S.N. secundare;


 măsurarea T.A.;
 diureza şi aspectul urinii.
 examenul paraclinic:
 urină: - sumar de urină; - raport albumină/creatinină;
- dozare proteine urinare; - ionograma urinară;

 sânge: - hemoleucogramă; - glicemie;


- teste inflamatorii; - ASLO;
- proteine/albumină; - Complement (C3 şi C4);
- ionogramă; - Ac antinucleari;
- uree, creatinină; - Ac anti AND dublucatenar;
- colesterol, lipide totale; - serologie pentru HIV,
- transaminaze; toxoplasma, sifilis, CMV;
- teste coagulare; - serologie pentru virus
hepatitic B şi C.
 ecografie abdominală, DOPPLER, ecografie cardiacă;
 PBR;
 examen genetic.

Indice de selectivitate

IS < 0,2 = proteinurie selectiva

IgG urina
IgG – M = 150.000 Daltoni
IgG plasma Transferina –M = 88 Daltoni
IS = Transferina urina

Transferina plasma

P.B.R. – indicaţii
 La diagnostic:
 vârsta < 1 an sau > 12 ani;
 persistenţa hematuriei microscopice sau a C3 scăzut;
 HTA persistentă;
 retenţie azotată persistentă
 prezenţa unor manifestări clinice extrarenale;
 În evoluţie:
 rezistenţa la corticosteroizi;
 înainte de introducerea ciclosporinei A;
 recăderi frecvente(> 3 recaderi pe an).

7
Clasificare clinico-evolutiva

SN pur SN impur

Proteinurie Tip selectiv Tip neselectiv

Hematurie Inconstant hematurie Macroscopica si/sau


microscopica microscopica
Doar la debut Peste o luna de la debut

Retentie azotata Inconstant Persistent


Doar la debut Chiar dupa reluarea
diurezei

C seric Normal Scazut

Raspuns la corticoterapie Raspuns bun Raspuns prost


Doar 5%
steroidorezistenta

Prognostic Favorabil Nefavorabil


Vindecare in 1-4 ani Evolutie catre IRC

Histologic Leziuni glomerulare Glomeruloscleroza focala


minime sau glomeruli (mai frecvent)
optic normali
TRATAMENT

1. Măsuri igieno-dietetice:

- repaus la pat;

- regim: normocaloric;

 proteine 1,5-2g/kg/zi;

 glucide 4-8g/kg/zi;

 lipide (restricţie moderată – max. 30%);

 restricţie de Na+;

 fără restricţie de K+;


8
 aport hidric funcţie de diureză.
2. Tratament adjuvant:
- tratamentul edemelor:
- diuretice (Furosemid 1-2 mg/kg/zi
Spironolactonă 2-3 mg/kg/zi)
ATENŢIE LA HIPOVOLEMIE !!!
- albumină 20%;
- plasma expander;
- tratament anti HTA (ACEI, betablocante,
blocante canale calciu);
- tratament antiagregant plachetar / anticoagulant;
- tratamentul infecţiilor.

3. Corticoterapia:

- PREDNISON 1,5-2 mg/kg/zi oral (SCHEME VARIATE);


sau
METILPREDNISOLON 500-1000 mg/m2/zi (3-5 adm.).

- adjuvante ale corticoterapiei.

4. Imunomodulatoare:

- LEVAMISOL 2,5 mg/kg alternativ

5. Alte imunosupresoare:

- Ciclofosfamidă 2-3 mg/kg/zi 8 săpt.

sau i.v. 600 mg/m2/adm. 3-5 adm.;

- Clorambucil 0,2 mg/kg/zi;

- Ciclosporină 6 mg/kg/zi (nivel seric 50-125 μg/l);

- Mycophenolate mofetil 600-1200 mg/m2/zi;

- Tacrolimus 0,2-0,3 mg/kg/zi (nivel seric 5-8 μg/l);

6. Tratamentul specific al bolii de bază:

- infecţii, DZ, hepatită virală, HIV.


9
Complicatii
 Legate de boala
 Infectii intercurente
 Legate de retentia hidro-salina (hernii)
 Leziuni ale pielii cu infectii recurente
 Hipovolemie
 Fenomene tromboembolice
 Infectii urinare
 Legate de terapie
 Corticoterapie
o Cataracta
o DZ
o Psihoza
o Acnee / Vergeturi
o Retardul cresterii
o Necroze osoase aseptice
 Imunosupresoare
o Supresie medulara
o Teratogene / Mutagene
o Alopecie - Ciclofosfamida
o Cistita hemoragica - Ciclofosfamida
o Cresterea retentiei azotate - Ciclosporina

Prognostic
In functie de raspunsul la corticoterapie

Factori de prognostic favorabil Factori de prognostic nefavorabil

Varsta mica la debut (1-4ani) Varsta de debut sub 1 an sau peste 10 ani

Sexul masculin Sexul feminin

Absenta HTA, hematurie, retentie Hematurie, HTA, uremie, proteinurie


azotata neselectiva

C seric = normal C seric = ↓

PBR → aspect normal sau leziuni PBR → leziuni de glomeruloscleroza


glomerulare minime focala

10
Raspuns bun la corticoterapie (absenta Nu raspunde la corticoterpie sau face
recaderilor) recaderi frecvente

Absenta complicatiilor majore Complicatii frecvente (legate de boala si


terapie)

 QUIZ
Copil de sex masculin, în vârstă de 2 ani, se prezintă pentru edeme palpebrale şi pretibiale,
urini normocrome, “cu spumă”, oligurie.
Examenul de urină arată: pH acid, albumină – nor gros, glucoză – absent, ep. plate rare,
hematii relativ frecvente, leucocite rare, P/C = 300 mg/mmol.
1. Investigaţia cea mai utilă pentru diagnostic este:
a) uree serică;
b) proteinurie/24h;
c) hemogramă;
d) urocultură.
2. Diagnosticul pozitiv este de:
a) GNDA;
b) SN;
c) ITU.
3. Terapia de elecţie recomandată este:
a) Prednison 1-2 mg/kg/zi p.o. 8 săpt.;
b) Prednison 5 mg/kg/zi p.o. 8 săpt.;
c) Ciprofloxacină 9 mg/kg/zi;
d) Ciclofosfamidă 2 mg/kg/zi p.o. 8 săpt..

11