Sunteți pe pagina 1din 11

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

DEFINITIE

Toate leziunile anatomoclinice – functionale, locale sau sistemice produse de


actiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de vecinatate, cu
rasunet abdominal

CLASIFICARE

 Traumatisme inchise (contuzii abdominale)


 Traumatisme deschise (plagi abdominale)

CONTUZIILE ABDOMINALE pot interesa:

 numai peretele abdominal


 peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)
 numai viscerele abdominale; peretele prezinta leziuni minime

PLAGILE ABDOMINALE pot fi:

o penetrante – cu sau fara leziuni viscerale


o nepenetrante – dupa cum intereseaza peritoneul

CARACTERISTICILE FACTORILOR ETIOLOGICI

LOCALIZARE IN FUNCTIE DE ARIILE DE IMPACT

 regiunea ombilicala- intervin rupturi de anse intestinale


 nedescoperite produc peritonite si
o exitus prin stare septica
 hipocondrul stang- intervin leziuni de splina
 nedescoperite produc hemoragie
o interna si exitus prin soc hipovolemic
 hipocondru drept
o intervin rupturi hepatice
o nedescoperite produc hemoperitoneu si/sau
coleperitoneu

DIRECTIA DE ACTIUNE A AGENTULUI TRAUMATIC

 Oblica - are loc un transfer partial de energie cinetica spre abdomen, deci
leziunile sunt putin severe

 Tangenta - are loc o dislocare a planurilor anatomice ale peretelui abdominal,


cu aparitia colectiei Morell – Lavalle
1
 Perpendicular – leziunile sunt severe

ENERGIA AGENTULUI TRAUMATIC

 Puternica
 Moderata

FACTORI PROTECTORI

1. FACTORI ANATOMICI

 Muschii
 daca contractia reflexa de aparare intervine, energia agentului
traumatic va fi imprastiata in tot abdomenul
 daca muschii sunt relaxati apar leziuni importante, viscerale si
parietale

 Oasele
 toracele si pelvisul protejeaza organele abdominale care au proiectia in
zona lor

2. GRADUL DE UMPLERE/GOLIRE AL ORGANELOR ABDOMINALE


CAVITARE (stomac, vezica biliara, intestine)

3. MECANISMUL DE ACTIUNE AL AGENTILOR TRAUMATICI


ASUPRA ORGANELOR CAVITARE

 contuzie pe coloana vertebrala a duodenului (a doua portiune), unghiul


duodenojejunal sau prima ansa ileala
 explozie pentru stomac, anse intestinale si vezica biliara in hidrops, vezica urinara
 smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare pline, datorate unei
deceleratii bruste

4. ASUPRA ORGANELOR PARENCHIMATOASE

 contuzie pentru splina


 explozie/ruptura pentru pancreas, ficat, vase sangvine ale organelor
parenchimatoase bine vascularizate
 smulgere de la pozitia lor prin tractiune intensa a mezourilor si
pediculilor datorate unei dilaceratii bruste

5. CONTRACTURA REFLEXA ABDOMINALA SI DIAFRAGMATICA

 concomitenta in momentul traumei poate determina impingerea unor


viscere spre sau pe coloana vertebrala sau diafragm, rezultand leziuni viscerale sau hernie
diafragmatica

2
EVALUAREA PACIENTULUI TRAUMATIZAT IN URGENTA, LA LOCUL
ACCIDENTULUI

 Evaluarea functiilor vitale


o respiratie
o puls, tensiune

 Evaluarea nivelului constientei - scor Glasgow

 Anamneza

 Examinarea clinica a pacientului - trebuie sa releve:


o prezenta/absenta socului
o caracterul leziunilor (parietale, viscerale; tipul viscerelor-parenchimatoase
sau cavitare)
o existenta leziunilor asociate

 Elemente de prim ajutor:


o linie venoasa pentru 1-2 vene
o oxigenoterapie
o hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilor
hidroelectrolitice
o cateter urinar

EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI

ANAMNEZA

 Circumstantele accidentului si modul de actiune a agentului traumatic


 Daca au existat pierderi de cunostinta
 Daca pacientul a vomitat
 Daca pacientul a urinat sau nu
 Timpul scurs pana cand a fost acordat primul ajutor
 Daca a existat durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare
– intensitate – caracter (acuta, difuza) – iradiere – durata – continua sau intermitenta
 Stari patologice preexistente traumei cu semnificatie in acest caz

EXAMEN CLINIC GENERAL

 Se realizeaza cu pacientul in decubit dorsal


 Se observa daca exista
 pozitie antalgica
 deformari ale membrelor, coloanei vertebrale, toracelui,
pelvisului
3
 Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau miscari anormale ale oaselor

EXAMEN LOCAL

Inspectia

o prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante


o localizarea plagilor
o existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile transfixiante
o se noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii: epiloon, sange, anse
intestinale, bila, urina
o prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii, echimoze, hematoame,
plagi taiate sau anfractuoase ; se stabilesc dimensiunile acestora
o miscarile abdomenului cu respiratia: prezenta si amplitudinea acestora

Palparea - se controleaza:
o existenta colectiei Morrel – Lavalee
o existenta unui glob vezical
o prezenta unei hernii sau eventratii posttraumatice
o prezenta apararii musculare la palpare sau a contracturii musculare
preexistente la palpare
o existenta distensiei abdominale

PERCUTIA – se verifica:
o cresterea durerii la percutie repetata – semnul Mendel – semn de iritatie
peritoneala
o existenta clapotajului la percutia repetata a abdomenului
o existenta pneumoperitoneului la percutia abdomenului
o existenta matitatii deplasabile

AUSCULTATIA

o se verifica existenta sunetelor abdominale intestinale fiziologice


o absenta sunetelor intestinale peste 5 minute este indicatie pentru o celiotomie
exploratorie

Important !!!

Examenul clinic trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:

 Traumatizatul prezinta sau nu stare de soc?


 Leziunile sunt parietale si/sau viscerale?
 In caz de leziune viscerala este lezat un organ parenchimatos sau cavitar sau
ambele?
 Ce organ sau organe sunt lezate?
 Exista si alte leziuni extraabdominale?
 Se efectueaza tuseu rectal si/sau tuseu vaginal pentru explorarea fundului de sac
Douglas.

4
INVESTIGATII PARACLINICE

 Laborator

 Grup sangvin si Rh
 Hemoleucograma
 Ht
 Glicemie, uree, creatinina
 Ionograma
 Amilazemie
 Transaminazemie
 Analiza urinei

 Examinarea radiologica abdominala

 Situatia sinusurilor costodiafragmatice


 Prezenta pneumoperitoneului, a imaginilor hidroaerice, a corpilor straini
 Hernierea stomacului in torace
 Opacitati in jurul unuia sau mai multor organe ® indiciu de hematom

 Examinarea radiologica osteo – articulara


 Situatia
o craniului
o toracelui
o coloanei vertebrale
o pelvisului

 Arteriografia selectiva

 Urografia, cistografia
 rinichi ,,mut” urografic
 pierderi ale substantei de contrast
 deformari ale tractului urinar

 Echografia, CT
 lichid liber in cavitatea peritoneala
 hematom subcapsular splenic
 hematom perirenal, retroperitoneal
 hematom in loja splenica sau hepatica

 Lavajul peritoneal

Se introduc 1. 000 ml sol. Ringer in peritoneu , iar la evacuare se analizeaza 20 ml de


lichid

5
Daca se numara mai mult de 10. 000 eritrocite/ml este semn de hemoragie
intraperitoneala Þ tratament chirurgical pentru hemostaza
In cazul unei punctii peritoneale pozitive Þ se indica celiotomie exploratorie si
hemostaza
In cazul unei punctii abdominale negative, dar cu semne clinice, obiective, clare de
hemoragie interna Þ se indica celiotomie exploratorie si hemostaza
In cazul unei punctii negative Þ se indica punctie lavaj peritoneala
Daca si aceasta punctie lavaj este negativa Þ pacientul este tinut sub observatie
clinica inca 24 de ore, cu monitorizarea pulsului, TA, diurezei

INDICATII PENTRU CELIOTOMIE EXPLORATORIE SI DE TRATAMENT

 Persistenta durerii si apararii musculare


 Extinderea apararii musculare localizate si aparitia contracturii musculare
abdominale
 Aparitia semnelor clinice de hemoperitoneu
 Esecul compensarii socului, chiar cu aplicarea corecta a masurilor de terapie
anti – soc

TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM


ABDOMINAL

1) SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA


2) SINDROMUL DE IRITATIE PERITONEALA
3) SINDROMUL OBSTRUCTIV
4) SINDROMUL MIXT

1. SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA

Debutul

 rapid, brusc - ruptura- splinei


- ficatului
- rinichiului
- vaselor mezenterice mari

 progresiv - contuzia splinei


- smulgerea unor vase mezenterice mici
- fractura de pelvis

Semne generale, caracteristice

 cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoi scaderea lui


 scaderea TA
 polipnee
 paloarea tegumentelor si mucoaselor

6
 transpiratii reci
 sincopa ortostatica
 senzatie de sete

Semne locale, abdominal

 meteorism abdominal
 sensibilitate locala abdominala
 matitate locala
 semne traumatice la peretele abdominal

Radiografia abdominala pe gol

 fara substanta de contrast este nespecifica

Ecografia si tomografia computerizata

 arata acumulare de lichid intraperitoneal sau subcapsular

In cazul hemoragiilor interne mici, care nu dezvolta de la inceput, brutal, semnele


hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate:
• puls, TA
• diureza
• valori hematologice
• evolutia ecografica a abdomenului prin ecografii repetate
• angiografii seriate

Traumatismul abdominal poate genera si leziuni viscerale abdominale, hemoragice, cu


manifestari clinice tarzii, in care socul hemoragic si septic apar tardiv:

HEMORAGIA INTRAPERITONEALA IN DOI TIMPI

 traumatizarea unui organ parenchimatos, in special splina - hematom subcapsular


cu ruperea capsulei – hematom periorganic – hemoragie in cavitatea peritoneala – soc
hypovolemic

CONTUZIA DUODENULUI, INTESTINULUI SUBTIRE SAU COLONULUI

 hematom intraparietal – necroza parietala secundara - perforarea peretelui


intestinal – sindrom septic tardiv – exitus

RUPTURA SAU DEZINSERTIA DE MEZENTER

 hemoragie – necroza tarzie a ansei sau a segmentului de ansa – peritonita

2. SINDROMUL DE IRITATIE PERITONEALA

7
Debutul

 brusc
- perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos
(pancreas, rinichi)
- hemoragie retroperitoneala
- plagi penetrante

 progresiv
- contuzii duodenale, pancreatice
- contuzie + hematom al intestinului subtire
- smulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforarea unor anse
intestinale

Diagnosticul – se bazeaza pe:


o durere abdominala
o aparare sau contractura musculara abdominala
o anamneza
o plagi abdominale
o polipnee

Examen clinic

INSPECTIE - semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale


- diminuarea sau abolirea miscarilor abdominale cu respiratia

PALPARE- apararea sau contractura musculara abdominala


- abolirea reflexelor cutanate

PERCUTIE- pneumoperitoneu
- exacerbarea durerii la percutie

AUSCULTATIE- ,,silentio abdominal” – abolire a zgomotelor intestinale, semn de


ocluzie paralitica asociata

Examen de laborator – leucocitoza

Radiografia abdominala pe gol – pneumoperitoneu sau corpuri straine

Ecografia – pneumoperitoneu si/sau acumulare de lichid in peritoneu

Punctia lavaj peritoneala - bila


- sange
- urina
- suc gastric
- continut fecaloid
- din lichidul extras din cavitatea peritoneala se dozeaza amilazele si se examineaza
bacteriologic
8
TRATAMENT

 PACIENTII CU POLITRAUMA SEVERA

 Compensarea stopului cardio – respirator


o curatirea cailor respiratorii
o ventilatie pe masca sau intubatie
o drenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleurale
o masaj cardiac extern, daca e necesar
o abord venos pentru 1-2 vene
o perfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice

 Cateterizarea vezicii urinare


o monitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului

 Montarea unei sonde nazo-gastrice


o pentru golirea stomacului
o pentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii a continutului gastric
o in caz de ocluzie paralitica intestinala pentru a decomprima stomacul

 Calmarea durerii
o se administreaza produse non-opiacee

 Profilaxia antitetanica

 PACIENTII CE NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA

 OBIECTIVELE INTERVENTIEI CHIRURGICALE

o Hemostaza vaselor deschise si tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care


sangereaza
o Tratarea peritonitei, lavaj al peritoneului din abundenta si drenarea acestuia
o Exereza in totalitate sau partiala a organelor sau segmentelor de organe cu leziuni
ireversibile

 TRATAMENTUL ORGANELOR LEZATE

□ SPLINA

• la adult – splenectomie
• la copil – tratament conservator cu monitorizarea:
 puls, TA
 diureza
 culoarea tegumentelor, mucoaselor
• ecografii sau CT repetate
• indicatiile tratamentului conservator la copil:
• leziunea splenica este izolata, unica
• in absenta semnelor de soc
9
• daca pacientul este hemodinamic stabil
• indicatie absoluta de splenectomie:
 leziuni parenchimatoase, cu dilacerari si leziuni vasculare (in
special in hil), mai ales la pacientii politraumatizati, instabili hemodinamic

□ FICATUL

A.Daca hemoragia s-a oprit, intr-o ruptura superficiala, se administreaza


hemostatice (Fitomenadion, Venostat, Adrenostazin)

B.Daca ruptura este importanta se tenteaza o sutura a leziunii

C. Alte optiuni:
- excizie limitata, cu ligatura vasculara
- excizie segmentara
- hemi-hepatectomie

D. O hemoragie importanta, care continua chiar dupa clamparea pediculului


hepatic, este de obicei expresia unei rupturi traumatice a vaselor suprahepatice si este de
obicei deasupra resurselor terapeutice chirurgicale

□ STOMACUL

 In rupturile traumatice ale stomacului – variante terapeutice:


• Sutura
• Aspiratie nazo-gastrica
• Hemigastrectomie sau gastrectomie subtotala ( exceptional)

□ DUODENUL

 Evacuarea hematomului
 Gastro-entero anastomoza
 Excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza
 Vagotomie

□ INTESTINUL SUBTIRE

 Sutura, in primele ore post-traumatice


 Enterectomie segmentara, cu infundarea bonturilor si sutura entero-enterala
latero-laterala

□ INTESTINUL GROS

 Colorafie in stadiile incipiente


 Excizie limitata urmata de anus iliac si infundarea capatului distal in bursa, cu
refacerea tranzitului intestinal in al doilea timp chirurgical

10
 Hemicolectomie
 Colectomie subtotal

□ PANCREASUL

 Hiperamilazemia NU ESTE RELEVANTA in trauma pancreatica


 Amilazele pancreatice din lichidul peritoneal au valoare diagnostica in trauma
pancreatica

TRATAMENTUL CHIRURGICAL – variante:

 Pancreatorafie
 Pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie

11