Sunteți pe pagina 1din 48

Capitolul II

CAPITOLUL II
INFLAMAŢIA
Chiar în cazul în care efectul inflamaţiei
INTRODUCERE devine nociv (de exemplu, crupul difteric
obstructiv poate conduce la moarte prin
Inflamaţia reprezintă ansamblul reacţiilor asfixie), modificările şi reacţiile locale
organismului - tisulare şi umorale, locale şi inflamatorii au, totuşi, rol de apărare, de a
generale - la orice formă de agresiune care localiza şi distruge agentul patogen.
poate perturba echilibrul său biologic. De reţinut că, deşi reacţia inflamatorie
Prin reacţia inflamatorie, organismul este o reacţie de apărare şi, de cele mai
tinde să localizeze acţiunea agentului nociv multe ori, se desfăşoară fără nici o
sau să restrângă aria acestuia de pătrundere. consecinţă asupra organismului, uneori,
Aceasta se realizează: captându-l, refacerea homeostaziei se face cu preţul
dezorganizându-l şi anihilând sau unor tulburări destul de importante, traduse
minimalizând efectele sale asupra prin modificări morbide care pot provoca
organismului. chiar moartea.
Reacţia inflamatorie reprezintă o
modalitate nespecifică de apărare împotriva În concluzie, reacţia inflamatorie reprezintă
tuturor agresiunilor ce tind să perturbe răspunsul organismului la toate formele de
echilibrul biologic. Trebuie menţionat că agresiune şi poate fi, după circumstanţă,
organismele superior organizate dispun şi de inflamaţie fiziologică sau inflamaţie boală.
o altă modalitate specifică de apărare - În fond, boala apare fie prin insuficienţa
apărarea imună - . mecanismelor elaborate pentru a o evita fie
Reacţia inflamatorie a fost elaborată în prin exagerarea acestora.
cursul evoluţiei filogenetice a organismelor
vii pentru a le asigura supravieţuirea şi
stabilitatea. ISTORIC
Agenţii agresori exo sau endogeni, după
ce traversează una din barierele naturale de O istorie a tuturor etapelor străbătute în
apărare (cutanată, digestivă sau respiratorie), observarea descrierea înţelegerea şi, în cele
provoacă un dezechilibru biologic în din urmă definirea corectă a complexului de
organismul gazdă care declanşează fenomene care sunt înglobate sub
procesele de reglare pentru asigurarea denumirea generică de "reacţie inflamatorie"
homeostaziei. poate constitui, ea însăşi, obiectul unei
monografii. În continuare, sunt amintite
În imensa majoritate a cazurilor, reacţia numai câteva din cele mai importante
inflamatorie conferă protecţie faţă de jaloane ale evoluţiei conceptului de
acţiunea nocivă a diverselor agresiuni şi inflamaţie ca reacţie de răspuns a
asigură, în acelaşi timp procesul de reparare organismului la agresiuni.
a soluţiilor de continuitate de la nivelul Primele referiri la reacţia inflamatorie, şi
organelor şi ţesuturilor lezate. anume la expresia ei clinică, descoperite
În cursul desfăşurării reacţiei inflamatorii până în prezent sunt cele consemnate într-
pot apare alterări ale propriilor structuri, un papirus egiptean datând aproximativ din
deci, leziuni ale gazdei în efortul de anul 3000 înainte de Hristos.
anihilare a agenţilor agresori şi de eliminare Celsus (sec. I e. n.) a descris semnele
a propriilor structuri modificate ca efect al clinice esenţiale: Rubor, Tumor, Calor,
acţiunii acestora. Dolor.

87
Inf lamaţia

La acestea, Galenus a adăugat, ulterior, Această teorie stă la baza descoperirii


Functio lesa. mediatorilor chimici ai inflamaţiei şi a
Termenul de inflamaţie vine din limba posibilităţii folosirii de agenţi anti
greacă: flogos = foc . inflamatori.
În secolul al XVIII-lea, chirurgul scoţian
John Hunter a arătat că inflamaţia nu este o CAUZE
boală în sine ci un răspuns nespecific cu
efecte benefice pentru organism, răspuns în Cauzele reacţiei inflamatorii pot fi
care fenomenele vasculare, vasodilataţia şi reprezentate de: agenţi fizici, chimici,
apariţia exsudatului explică biologici. Şi propriile structuri alterate se pot
simptomatologia clinică. comporta ca nişte corpi străini, declanşând
Ideea sa este întărită, mai târziu, de reacţia inflamatorie prin produşii chimici
Julius Kohnheim care, în urma cercetărilor care se eliberează în urma modificărilor
microscopice asupra vaselor de sânge din morfologice şi funcţionale ale acestora.
focare inflamatorii situate la nivelul unor
membrane foarte fine şi transparente cum ar De obicei, la originea declanşării unei
fi mezenterul sau limba de broască, a descris reacţii inflamatorii, stă un agent chimic. De
modificările de debut ale circulaţiei în cele mai multe ori, însă, reacţia inflamatorie
focarul inflamator, edemul consecutiv este declanşată de asocierea mai multor
datorat creşterii permeabilităţii vasculare şi agenţi (de exemplu: arsură + germeni;
migrarea leucocitară caracteristică. înţepătura de ţânţar - agresiune mecanică +
Fenomenul de fagocitoză a fost descris de inocularea unei substanţe toxice).
Mecinikov. El a tras concluzia că scopul
reacţiei inflamatorii este mobilizarea De subliniat că, deşi modul de acţiune al
celulelor cu funcţie fagocitară în focarul de diverşilor agenţi agresori este extrem de
agresiune pentru a distruge bacteriile variabil, rezultatul activităţii lor este identic:
invadatoare. La acea dată, Mecinikov a distrucţia sau alterarea tisulară; uneori,
contrazis teoria care predomina în lumea distrucţia este minimă, fără nici o expresie
medicală, propusă de Ehrlich, conform clinică.
căreia scopul reacţiei inflamatorii era acela
de a aduce factori serici (anticorpi) în În principiu, alterarea tisulară se datorează:
focarul inflamator pentru a neutraliza agenţii • acţiunii directe a agenţilor agresori asupra
infecţioşi. Foarte repede, a devenit evident componentei parenchimatoase sau / şi a
că atât factorii umorali (anticorpii) cât şi cei structurilor din spaţiile intercelulare
celulari (fagocitele ) sunt decisivi în • efectului nociv asupra vaselor, în acest
apărarea împotriva microorganismelor. caz, leziunea tisulară fiind consecinţa
Astfel, recunoscându-se atât meritele lui hipoxiei (de exemplu, infarctul)
Mecinikov cât şi cele ale lui Ehrlich, ambii Adesea, cele două mecanisme se combină.
cercetători au primit premiul Nobel în 1908.
Din această scurtă istorie a etapelor Există o clasificare a inflamaţiei în funcţie
importante ale evoluţiei concepţiei despre de cauză, şi anume legată de prezenţa sau
reacţia inflamatorie nu trebuie să lipsească absenţa germenilor patogeni. Astfel,
numele lui Thomas Lewis care, pe baza inflamaţia este împărţită în:
unor experimente simple în care a observat • inflamaţie septică
reacţia inflamatorie la nivelul tegumentului, • inflamaţie aseptică
a fundamentat teoria potrivit căreia
modificările vasculare din inflamaţie sunt Inflamaţia septică este o inflamaţie
mediate de o serie de substanţe chimice, provocată de o agresiune biologică (bacterie,
induse local de către agresiune, cum ar fi virus, parazit).Se mai numeşte şi infecţie.
histamina.

88
Capitolul II

Poate avea un caracter localizat (de exemplu, cristale de colesterol, acizi graşi,
exemplu, apendicita acută, colecistita acută, uraţi).
panariţiul) sau poate fi generalizată. Este important de reţinut că o inflamaţie
Inflamaţia generalizată care nu se aseptică poate deveni septică aşa cum se
însoţeşte de reacţie locală purulentă se întâmplă în cazul plăgii chirurgicale
numeşte septicemie infectate.
Inflamaţia generalizată care se complică
cu focare purulente diseminate în organism, DINAMICA INFLAMAŢIEI
piemie sau septicopiemie.
De exemplu, septicemia este frecvent Leziunile tisulare care pot apare în cursul
întâlnită în bolile virale eruptive ale reacţiei inflamatorii sunt produse, pe de-o
copilăriei (cum ar fi rubeola sau rujeola) iar parte, de acţiunea directă a agentului
septicopiemia poate fi asociată unei patogen şi, pe de altă parte, de succesiunea
endocardite bacteriene. de reacţii locale vasculare şi celulare (pe
care urmează să le urmărim).
Inflamaţia aseptică. Inflamaţia aseptică Schematic, orice agresiune provoacă trei
este provocată de diverse agresiuni fără tipuri de modificări în ţesuturi: alterative,
participarea nici unui germen patogen. Poate vasculo-exsudative şi productiv
fi localizată sau generalizată. proliferative, care corespund principalelor
Un exemplu de inflamaţie aseptică etape sau faze ale reacţiei inflamatorii.
localizată îl constituie plaga chirurgicală
realizată cu toate precauţiile de asepsie şi FAZA ALTERATIVĂ (FAZA DE
antisepsie. AGRESIUNE)
Un exemplu de inflamaţie aseptică
generalizată este şocul anafilactic
Faza alterativă este faza prin care debutează,
determinat de injectarea intravenoasă a unei
de obicei, o reacţie inflamatorie. Leziunile
substanţe străine.
din această fază sunt provocate mai ales de
Tot în categoria inflamaţiilor aseptice
acţiunea directă a agentului patogen.
sunt incluse şi o serie de stări morbide sau
boli în care leziunile au un aspect, în
Morfopatologic, (macroscopic şi
general, granulomatos şi în care patogenia
microscopic) aspectul este variabil. Sunt, în
este mai ales de tip imun. În astfel de
general, alterări tisulare ce variază de la
cazuri, agentul etiologic este de natură
simple leziuni de tip degenerativ (de
biologică dar nu provoacă reacţie
exemplu, leziunile degenerative provocate
inflamatorie prin acţiune directă ci prin
de agresiuni prin endo sau exotoxine
mecanism de tip imun. De exemplu,
microbiene sau de parazitarea celulară de
streptococul beta hemolitic grup A 12
către virusuri) până la necroze masive ce
determină, prin mecanism imun, afectarea
pot fi provocate de agresiuni mecanice,
ţesutului conjunctiv colagen din organism în
termice sau chimice.
cadrul bolii reumatismale.
Ceea ce este important de reţinut este faptul
Alteori, agentul etiologic este constituit
că, în această fază, se amorsează
din substanţe exogene pătrunse accidental
declanşarea în lanţ a unor fenomene
în organism, cum ar fi siliciul, beriliul sau
vasculare şi celulare care se comandă şi se
zirconiul sau, mai frecvent, materiale de
succed tot timpul reacţiei inflamatorii şi care
sutură chirurgicală.
alcătuiesc celelalte faze ale reacţiei
Tot în aceeaşi categorie a inflamaţiilor
inflamatorii. Amorsarea este provocată de
aseptice intră şi reacţiile inflamatorii, de
către un grup de substanţe chimice
obicei granulomatoase, care sunt declanşate
complexe, numite mediatori chimici ai
de substanţele endogene apărute în exces,
inflamaţiei care sunt eliberaţi de către
secundare diverselor procese patologice (de
ţesuturile alterate.
89
Inf lamaţia

Modificări metabolice şi biofizice Mediatorii chimici


locale
Pe fondul acestor modificări biochimice
Înainte de a prezenta mediatorii şi rolul lor, locale sunt elaboraţi o serie de produşi
vom examina, pe scurt, modificările chimici complecşi - mediatorii chimici -
metabolice şi biofizice locale. De fapt, care sunt responsabili de desfăşurarea
mediatorii chimici apar în focar ca o ulterioară a reacţiei inflamatorii.
consecinţă a acestor perturbări metabolice şi O dată activaţi sau / şi eliberaţi din celule,
biofizice. majoritatea acestor compuşi au o viaţă
scurtă (există un sistem de control şi
În general, în centrul focarului inflamator, contracarare a acţiunii mediatorilor).
există o diminuare a proceselor metabolice
pe când, în periferie, există, dimpotrivă, o Mediatorii pot proveni din două surse: din
intensificare a lor. Sunt perturbări ale tuturor plasmă sau din unele celule.
metabolismelor: glucidic, lipidic, protidic şi • Cei de origine plasmatică sunt prezenţi
hidro-mineral. sub formă de precursori care trebuie
activaţi pentru a-şi îndeplini rolul
Metabolismul glucidic este intensificat biologic.
şi predomină reacţiile de tip anaerob, ceea ce • Cei produşi de celule sunt fie acumulaţi
duce la acumularea locală a produşilor în granule intracitoplasmatice şi secretaţi
finali ai glicolizei: acid lactic şi piruvic, ceea în momentul agresiunii (de exemplu
ce conduce la scăderea pH-ului local histamina) fie sintetizaţi "de novo", ca
(acidoză locală). răspuns la agresiune ( de exemplu
Metabolismul protidic este intensificat, prostaglandinele). Celulele care produc
mai ales prin eliberare de enzime mediatori în mod constant sunt:
proteolitice din lizozomii celulelor alterate. trombocitele, PMN, monocitele /
Catabolismul proteic sporeşte, cu formare macrofagele şi mastocitele.
în exces de compuşi intermediari care au
un rol în declanşarea şi întreţinerea Majoritatea mediatorilor îşi exercită
fenomenelor vasculare şi celulare din fazele acţiunea biologică numai după ce s-au cuplat
ulterioare ale reacţiei inflamatorii. cu receptori specifici de pe celulele "ţintă".
Metabolismul lipidic este şi el Unii au, totuşi, acţiune enzimatică directă
intensificat, cu formarea şi acumularea (proteazele lizozomale) sau intermediază
excesivă de produşi intermediari (acizi distrugeri pe cale oxidativă (compuşii de
graşi, corpi cetonici) care, şi ei, contribuie oxigen reactivi).
la scăderea pH-ului local etc... Mediatorii pot acţiona asupra unui singur
Echilibrul hidro-electrolitic este tip de celulă "ţintă", asupra unui mare număr
profund tulburat, mai ales prin alterările de astfel de celule sau, chiar, poate avea
metabolice descrise. Din această cauză, efecte diferite în funcţie de tipul de celulă
local, are loc o creştere a presiunii osmotice sau ţesut.
de 7 - 8 ori, ceea ce duce la acumularea de Nu în ultimul rând, trebuie amintit că
lichide contribuind, alături de acidoza locală majoritatea mediatorilor poate avea şi efecte
la formarea edemului inflamator. nocive.
Acumularea produşilor metabolici
intermediari, hipoxia, acidoza locală Clasificarea mediatorilor chimici
provoacă alterări ale permeabilităţii
membranelor celulare, cu pierderea de K şi Mediatorii chimici pot fi clasificaţi fie după
acumularea intracelulară de Na+. originea şi structura lor chimică (Tabelul 3),
Se produc de asemenea, tulburări ale fie după acţiunea lor în cadrul reacţiei
permeabilităţii vasculare locale. inflamatorii (Tabelul 4).

90
Capitolul II

Tabelul 3: Clasificarea mediatorilor chimici în funcţie de


structura chimică şi origine

Plasmatici
A) Sistemul Complementului C3, C5
I. Bradikinina
B) Sistemul Kininelor
II. Kalicreina
I. Fibrinopeptide
C) Sistemul coagulării / fibrinolizei II. Trombina
III. Plasmina
Celulari
1. Histamina (Mastocite, Trombocite)
I. Amine vasoactive
A) Preformaţi 2. Serotonina (Trombocite, Mastocite)
II. Enzime lizozomale (PMN, Macrofage)
I. Metaboliţii AA 1. Prostaglandine (Toate leucocitele, Trombocitele, Endoteliul)
(Acid Arahidonic) 2. Leukotriene (Toate leucocitele)
II. PAF (factorul de activare a trombocitelor) (Toate leucocitele, Endoteliul)
1. IL-1 (Interleukina-1) (Macrofage, Endoteliu)
2. TNF (tumor necrosis factor) alfa şi beta
B) Sintetizaţi
III. Citokinele a) IL-8 (Interleukina 8)
3. Kemokine b) PF4 (Factorul plachetar 4)
c) MCP-1 (Proteina chemotactică pentru monocit)
Radicalii liberi derivaţi din Oxigen şi compuşii lor cu Oxidul de azot
(Macrofage, Endoteliu)

Tabelul 4: Clasificarea mediatorilor chimici în funcţie de


acţiunea în cadrul reacţiei inflamatorii

1. Prostaglandine
Vasodilataţie
2. Oxid de azot
1. Amine vasoactive
Creşterea 2. C3a şi C5a (prin eliberarea aminelor)
permeabilităţii 3. Bradikinina
vasculare 4. Leukotrienele C4, D4, E4
5. PAF
1. C5a
Chemotactism + 2. Leukotriena B4
Activare leucocitară 3. Produşii bacterieni
4. Citokinele (IL-8)
1. Citokinele (IL-1, IL-6, TNF)
Febra
2. Prostaglandinele
1. Prostaglandinele
Durerea
2. Bradikinina
1. Enzimele lizozomale ale polimorfonuclearului (PMN) şi Macrofagului
Distrucţia tisulară
2. Oxidul de azot

Tipuri de mediatori chimici Aceste componente sunt importante în


inflamaţiile din cadrul bolilor cu complexe
Produşi de clivaj biologic activi ai imune.
complementului (C) Activarea C pe cale alternativă explică
Activarea sistemului C duce la formarea a apariţia componentelor vasoactive ale C ca
două anafilatoxine: C3a şi C5a care produc urmare a unei agresiuni, fără implicarea
eliberarea histaminei din mastocite. mecanismelor imunologice.
91
Inf lamaţia

Astfel, din zona de necroză, în cazul unui Este rapid convertită în bradikinină de către
infarct miocardic, se pot elibera enzime aminopeptidazele plasmatice.
capabile de activarea C3; aceste enzime pot
fi enzimele lizozomale ale PMN. Kalikreina. Este enzima care poate forma
bradikinina din kininogenul cu greutate
Kininele vasoactive moleculară mare; ea poate, de asemenea, să
Denumirea de kinine a fost dată unei activeze factorul Hagemann (XII) în
varietăţi de polipeptide fiziologic active care factorul XIIa şi are acţiune chemotactică
provoacă contracţia unui muşchi neted. pentru leucocite. Se cunosc 3 inhibitori ai
Kininele sunt formate din precursori kalikreinei care joacă un rol important în
kininogeni sub acţiunea enzimelor kalicreină controlul activităţii acesteia. Aceştia sunt :
sau plasmină. Kininogenii pot fi împărţiţi în: C1 esteraza, alfa 2 macroglobulina şi alfa 1
kininogeni cu greutate moleculară mică şi antitripsina.
kininogeni cu greutate moleculară mare,
aceştia din urmă fiind substratul pe care Sistemul coagulării / fibrinolizei
acţionează kalicreina şi plasmina. Plasmina. Plasminogenul, un component
Rolul jucat de kinine în inflamaţie nu normal al proteinelor plasmatice, poate fi
este pe deplin elucidat. Datorită faptului că convertit în plasmină sub acţiunea
ele produc vasodilataţie, cresc kalikreinei. Plasmina însăşi este o enzimă
permeabilitatea vasculară şi cauzează proteolitică, acţionând asupra fibrinei şi a
durerea, a fost sugerat rolul lor de mediatori altor proteine plasmatice.
în faza timpurie a reacţiei inflamatorii. A Degradarea fibrinei conduce la formarea
fost propusă şi ipoteza posibilităţii acţiunii unor varietăţi de polipeptide (fibrinopeptide)
lor într-o fază mai tardivă a inflamaţiei dar care au proprietăţi anticoagulante, cresc
aceasta pare a fi puţin probabil deoarece, ca permeabilitatea vasculară şi au acţiune
şi în cazul histaminei, ţesuturile devin chemotactică asupra leucocitelor.
refractare la acţiunea lor.
Kininele sunt degradate prin acţiunea Aminele vasoactive
kininazelor, enzime care, de altfel, limitează Histamina este elaborată de către
durata acţiunii lor. Dintre kininaze, au fost mastocite şi pericitele capilare prin
identificate enzima anafilatoxin- decarboxilarea histidinei şi este acumulată
inactivatoare precum şi cele identice intracelular. Agenţii patogeni provoacă
enzimei convertoare a angiotensinei I. eliberarea ei extracelular, în ţesuturi. Ea mai
Kininele se găsesc în mastocite, poate fi eliberată şi sub acţiunea diferiţilor
neutrofile bazofile, plachete din care se factori eliberatori de histamină (inclusiv
eliberează în faza alterativă. Ele cresc mult anafilatoxinele C3a şi C5a) sau sub acţiunea
permeabilitatea capilară. unui antigen (dacă celulele au fost
sensibilizate în prealabil de IgE).
Bradikinina. Este cel mai important Este evident faptul că histamina este
reprezentant al acestui grup, fiind o nona eliberată în inflamaţia acută, ea fiind cauza
peptidă de 10 ori mai puternic vasodilatator unor evenimente vasculare. Efectul este
decât histamina. Bradikinina determină reprezentat de o dilatare puternică a
creşterea permeabilităţii vasculare şi metaarteriolelor şi sfincterelor precapilare,
stimulează contracţia muşchiului neted dar concomitent cu dilatarea venulelor, ceea ce
nu este chemotactică pentru leucocite. duce la creşterea presiunii intracapilare şi la
stază. De asemenea, creşte permeabilitatea
Kalidina. Este un decapeptid (lizil- vasculară. Apariţia ei în fazele timpurii ale
bradikinina) care se formează atunci când reacţiei inflamatorii joacă un rol important
Kalicreina acţionează asupra kininogenului în iniţierea reflexului axonal şi în anumite
plasmatic. răspunsuri de hipersensibilizare.

92
Capitolul II

Serotonina este sintetizată în celulele ♦ proteazele acide, care acţionează


cromafine din triptofan prin decarboxilare şi asupra unui kininogen, producând
depozitată în mastocite, în pericitele kinina (leucokinina) şi degradează
capilare. Este eliberată în ţesuturi de agentul proteinele (resturi celulare sau
agresor. bacterii) la un pH acid, în interiorul
Are acţiune sinergică cu histamina dar de 20 fagolizozomilor.
de ori mai puternică. Ea produce contracţia ♦ proteazele neutre, cu rol în
musculară netedă. Apare, de asemenea, în degradarea unor variate structuri
timpul fazei precoce a reacţiei inflamatorii. extracelulare cum ar fi colagenul,
membranele bazale, fibrina, elastina
Catecolaminele se descarcă în focarul şi cartilagiul; ele clivează C3 şi C5
inflamator din terminaţiile nervoase pentru a forme produşi activi;
adrenergice tisulare, plachete, endotelii activează kininogenul în kinină.
vasculare. Au efect puternic vasoconstrictor, Toate aceste activităţi sunt inhibate de
antagonist cuplului Histamină - serotonină. alfa 1 antitripsină. Eliberarea acestor
Adrenalina şi noradrenalina, împreună cu substanţe din leucocit se face fie prin
precursorii lor, dopamina şi DOPA, scad descărcarea conţinutului granulelor
permeabilitatea vasculară. Ele sunt prin exocitoză (mai ales cu ocazia
degradate de către enzima noraminooxidază fagocitozei) fie atunci când celulele
iar creşterea activităţii acestei enzime în suferă autoliză.
timpul reacţiei inflamatorii poate anula
efectul vasoconstrictor al acestui grup de Monocitele şi macrofagele conţin, în afară
amine. de proteaze neutre şi acide, hidrolaze acide,
colagenază, elastază şi activator al
Enzimele lizozomale plasminogenului.
Neutrofilele şi monocitele conţin granule Aceste enzime sunt fie eliberate după
lizozomale care, atunci când îşi eliberează moartea celulară fie secretate prin diferite
conţinutul, pot interveni în reacţia mecanisme.
inflamatorie.
Metaboliţii acidului arahidonic
Neutrofilele eliberează o mare varietate de Prostaglandinele sunt substanţe care au fost
agenţi în reacţia inflamatorie. Aceştia sunt izolate din aproape toate structurile
conţinuţi în două tipuri de granule organismului, fiind eliberate din PMN în
timpul fagocitozei.
• granulaţiile secundare (specifice) O sursă importantă de prostaglandine o
conţin: lactoferină, lizozim, fosfatază constituie trombocitul care conţine enzime
alcalină, componentele oxidazei formatoare ale acestora. Eliberarea
NADPH, componentele secvenţei prostaglandinelor din trombocite este
intracitoplasmatice a integrinelor şi inhibată de glucocorticoizi.
colagenază. Ele sunt derivate ale acidului prostanoic,
• granulaţiile primare (azurofile) conţin fiind creditate cu funcţii variate şi complexe,
factori bactericizi, hidrolaze acide, unele de la acţiunea ca transmiţător chimic în
proteaze neutre. Printre cele mai sistemul nervos, sau rolul jucat în apariţia
importante se numără: trombului, până la implicarea în
♦ proteinele cationice, care acţionează fenomenul concepţiei şi al naşterii.
direct, crescând permeabilitatea Unele prostaglandine, ca PGE1 şi PGE2,
vasculară; factori de eliberare ai produc vasodilataţie, cresc permeabilitatea
histaminei; factori de imobilizare ai vasculară şi au rol în apariţia durerii; altele
PMN şi unii factori chemotactici au efecte contrare, protejând ţesuturile de
pentru monocite. aceste efecte.

93
Inf lamaţia

În reacţia inflamatorie, rolul lor este de a Principalele citokine cu funcţii în răspunsul


potenţa acţiunea kininelor şi, implicit, de a inflamator sunt: interleukina - 1, TNF (alfa
creşte permeabilitatea vasculară; prin şi beta) şi interleukina - 8 (din familia
interacţiunea cu citokinele, concură la chemokinelor).
apariţia febrei, în timpul infecţiilor. Din
aceste motive, prostaglandinele sunt Interleukina - 1 şi Factorul de necroză
mediatori importanţi ai inflamaţiei fie tumorală (TNF). Cele mai importante
prin potenţarea directă sau, mai probabil, acţiuni ale lor sunt:
prin controlul şi modularea acţiunii altor • efectele asupra endoteliului (creşterea
mediatori. aderenţei leucocitare, a sintezei de PGI, a
activităţii procoagulante, scăderea
Leukotrienele derivă dintr-un metabolit activităţii anticoagulante şi stimularea
rezultat în urma acţiunii 5 - lipooxigenazei sintezei de IL - 8, IL - 6)
(enzima predominantă în neutrofil) asupra • efecte asupra reacţiilor din faza acută
acidului arahidonic. Leukotriena B4 este un (produc febră, produc somnolenţă, scad
puternic factor chemotactic şi determină apetitul, cresc sinteza proteinelor de fază
agregarea neutrofilelor. Leukotrienele C4 acută, determină neutrofilie, au efecte
D4 şi E4 determină vasoconstricţie, hemodinamice - şoc)
bronhospasm şi creşterea permeabilităţii • efecte asupra fibroblastului (creşterea
vasculare. proliferării, creşterea sintezei de colagen,
a activităţii colagenazei, a activităţii
Toţi aceşti compuşi ai acidului arahidonic proteazei şi a sintezei de PGE).
pot fi găsiţi în exsudatul inflamator.
Interleukina – 8 este un puternic factor
Factorul de activare a trombocitelor (PAF - chemotactic şi activator al neutrofilelor, cu
platelet-activating factor) acţiune limitată asupra moncitelor şi
Este un mediator derivat din fosfolipidele de eozinofilelor.
membrană (acetil-glicerol-eter-fosfocolină)
sub acţiunea fosfolipazelor. Poate fi elaborat Radicalii liberi derivaţi din Oxigen (O2)şi
de multe din celulele participante la reacţia compuşii lor cu Oxidul de Azot (NO)
inflamatorie, cum ar fi: bazofilele, Aceşti compuşi pot fi eliberaţi din leucocite
mastocitele, PMN, monocitele ,celulele după acţiunea factorilor chemotactici, a
endoteliale, trombocitele. complexelor imune sau a activităţii
El poate acţiona direct asupra celulelor ţintă, fagocitare.
determinând creşterea permeabilităţii Producerea lor este dependentă de activarea
vasculare, agregare leucocitară, aderenţă sistemului oxidativ al NADPH.
leucocitară, chemotactism, activare
plachetară sau poate interveni indirect în Ei pot determina: alterarea celulelor
inflamaţie, prin stimularea sintezei altor endoteliale, cu creşterea permeabilităţii
mediatori, în special a compuşilor derivaţi vasculare, inactivarea antiproteazelor, cu
din acidul arahidonic. creşterea distrucţiei matricei extracelulare şi
alterarea unor alte tipuri de celule, cum ar fi
Citokinele celulele tumorale, eritrocitele, celulele
Sunt polipeptide produse în diferite tipuri funcţionale din diferite parenchime.
de celule dar în special în macrofage şi
limfocitele activate care modulează funcţiile Alţi mediatori ai răspunsului inflamator
altor celule. Deşi sunt recunoscute ca factori Neuropeptidele (de exemplu, substanţa P)
importanţi implicaţi în răspunsul imun, ele care pot determina creşterea vasodilataţiei şi
au şi efecte care joacă un rol semnificativ în a permeabilităţii vasculare precum şi
reacţia inflamatorie. sporirea adezivităţii PMN şi a chemotaxiei.

94
Capitolul II

Factorii de creştere (PGDF - factorul de


creştere de origine trombocitară) şi factorul
de transformare a creşterii beta (TGF - beta)
pot avea acţiuni similare cu ale citokinelor.

Unele componente ale matricei


extracelulare sau fragmente ale lor pot avea
activitate chemotactică.

Substanţa anafilactică lent reactivă.


(SRS-A). este un lipid eliberat de mastocite.
Este inhibată de arilsulfataza B, o enzimă ce
se găseşte în eozinofile.

Acidul lactic, cu rol în vasodilataţie şi în Macrofag (După Rubin şi Farber 1999)


modificarea permeabilităţii vasculare, la
care se adaugă scăderea pH-ului în focarul Mastocitele
inflamator. Conţin, în citoplasmă, granulaţii bazofile
metacromatice. Răspund la agresiune prin
Limfokinele eliberate în special în eliberarea conţinutului granulaţiilor lor.
inflamaţiile în care sunt implicate
mecanisme imune.

Unele toxine bacteriene care pot iniţia


direct sau pot modifica răspunsul inflamator.
De exemplu, Clostridium perfringens
produce toxine care par să acţioneze direct
asupra permeabilităţii vaselor sanguine.

Celulele producătoare de mediatori

Aşa cum s-a amintit anterior, principalele


tipuri de celule care produc mediatori
chimici sunt: PMN, macrofagele,
mastocitele şi trombocitele.
Mastocit (După Rubin şi Farber 1999)
PMN şi macrofagele
Produşii cu rol important în reacţia Degranularea mastocitelor poate fi produsă
inflamatorie sunt reprezentaţi de bateria de de C5a (produs de clivaj al C5), denumit şi
enzime lizozomale prezentate. anafilatoxina clasică, datorită eliberării
histaminei care produce o reacţie
asemănătoare şocului anafilactic; mai poate
fi produsă de C3a (o anafilatoxină cu
potenţă redusă) şi de proteinele cationice
eliberate de leucocite.

Alteori degranularea poate fi mediată


imunologic la contactul cu antigenul în
cazul în care mastocitele sunt acoperite cu
PMN (După Rubin şi Farber 1999) IgE.

95
Inf lamaţia

În urma degranulării, mastocitele pot Bazofilele


elibera: histamină, SRS-A (substanţa Conţin, în citoplasmă, granule cu afinitate
anafilactică lent reactivă), factorul pentru coloranţi bazici care prezintă
chemotactic pentru eozinofil al anafilaxiei metacromazie, cauzată, probabil, de
(ECF-A), factorul activator al trombocitelor. conţinutul lor în heparină. Conţin, de
O altă funcţie a lor este stocarea şi eliberarea asemenea, şi histmaină; se pare că sunt
mucopolizaharidelor în ţesutul conjunctiv. celulele răspunzătoare de transportul celei
Ele pot fi întâlnite în număr mare în unele mai mari părţi din histamina din fluxul
inflamaţii cronice. circulator. Ca urmare a conţinutului
histaminic, ele au rol în procesele alergice.
Eozinofilele
Conţin, în citoplasmă, granulaţii mari, roşii. Trombocitele
Cercetări recente au pus în evidenţă Aderă în zonele de agresiune şi
existenţa unor substanţe neutralizate pentru degranulează, eliberând fie substanţe
histamină, fără a fi, totuşi, sigură, relaţia vasoactive (histamina sau serotonina) fie
directă cu reacţia antihistaminică. Se crede, enzime lizozomale.
de asemenea, că ar mai elibera unele
substanţe care antagonizează serotonina şi
bradikinina.

Trombocit (După Rubin şi Farber 1999)

Acumularea celulelor inflamatorii în


teritoriul agresat se datorează
chemotactismului, cei mai probabili agenţi
Eozinofil (După Rubin şi Farber 1999) chemotactici fiind componentele activate ale
complementului, menţionate anterior.
Eozinofilele pot avea şi funcţie macrofagică. Modificările care se produc în ponderea
Astfel, ele participă la reacţiile de populaţiei inflamatorii (PMN, macrofage,
hipersensibilitate, unde se pare că eozinofile) sunt în strânsă legătură cu
fagocitează complexe antigen - anticorp acţiunea diferiţilor agenţi chemotactici.
care, se crede că sunt capabile să atragă
eozinofilele. Kettle susţine că "individualitatea unei
reacţii inflamatorii este o reflectare a
Alţi factori chemotactici pentru eozinofile individualităţii agentului cauzal".
sunt C3a şi C5a precum şi factorul
chemotactic pentru eozinofile al anafilaxiei. FAZA VASCULO-EXSUDATIVĂ
(FAZA REACłIONALĂ)
Sunt întâlnite în număr foarte mare în
inflamaţiile alergice localizate la nivelul
În desfăşurarea ulterioară a reacţiei
mucoaselor nazală, sinusală sau bronşică ca
inflamatorii, un rol important îl joacă
şi în unele inflamaţii cronice cu localizări
alterările vasculare iniţiate şi întreţinute de
diferite (uter, trompe, tract intestinal).
modificările metabolice descrise. Aceste
Numărul lor scade, în circulaţie, în condiţii
modificări survin mai ales în teritoriul
de stress.
microcirculaţiei.
96
Capitolul II

Modificările vasculare locale explică Dacă focarul inflamator se află lângă o


semnele clinice ale inflamaţiei (rubor, calor, cavitate seroasă, lichidul se va acumula aici
tumor, dolor). (de exemplu, pleură, pericard) având
caracter seros sau fibrinos.
Modificările vasculare Pe mucoasele cavităţilor deschise,
exsudatul curge (coriza - fosele nazale).
Imediat după acţiunea agentului patogen are Pe mucoasele malpighiene, exsudatul se
loc un scurt episod de vasoconstricţie, urmat insinuează între celule pe care le disociază,
apoi de vasodilataţie (sau hiperemie). dând un aspect microvezicular sau bulos.
Cel mai des, exsudatul îmbibă substanţă
Hiperemia este, iniţial, activă, rezultată prin fundamentală a ţesutului conjunctiv, ducând
dereglarea vasomotricităţii locale, sub la tumefierea caracteristică zonelor
acţiunea agresiunii, prin eliberarea, în inflamate (tumor). Varietăţile morfologice
ţesuturi, de substanţe active vasodilatatoare. vor fi prezentate într-un subcapitol ulterior.

Mecanismele apariţiei exsudatului

Mecanismele apariţiei exsudatului lichidian


sunt următoarele:
• creşterea permeabilităţii vasculare pentru
proteine care ar fi determinată fie de o
dehiscenţă a celulelor endoteliale fie de
fisuri între celulele endoteliale;
• creşterea presiunii sanguine capilare
• scindarea moleculelor proteice tisulare
mari
• creşterea fluidităţii componentei amorfe
a matricei extracelulare

Modificarea cea mai importantă este, de


departe, creşterea permeabilităţii
Vasodilataţia în focarul inflamator vasculare, în desfăşurarea căreia pot fi
(După Govan şi colab.1995)
recunoscute trei faze:
Hiperemia activă este urmată de stază şi de
intensificarea metabolismului local. Aşa se
explică roşeaţa (rubor-ul) şi căldura locală
(calor-ul).

Congestiei, i se asociază, din aceleaşi


motive, creşterea permeabilităţii capilare,
ceea ce duce la trecerea, în ţesutul
conjunctiv, a unor constituienţi plasmatici şi
celulari.

Exsudarea

Extravazarea lichidiană interstiţială se


numeşte exsudare iar lichidul, exsudat.
După conţinutul în proteine, acesta poate fi Creşterea permeabilităţii
(După Govan şi colab.1995)
seros sau fibrinos.
97
Inf lamaţia

• faza imediată, tranzitorie, care durează Astfel, celulele endoteliale ale capilarelor
aproximativ 30 de minute; ea interesează din teritoriul în care se desfăşoară
venulele şi este mediată în mare măsură inflamaţia prezintă o serie de modificări care
de histamină; au fost detectate în microscopia electronică:
• faza imediată prelungită; exsudarea • creşterea numerică şi de volum a
apărută imediat persistă zile întregi, veziculelor micropinocitotice
aspect datorat agresării directe a vaselor • aglomerarea celulelor sanguine sub
• faza tardivă prelungită care ar fi efectul membrana luminală
unor mediatori necunoscuţi asupra • accentuarea proeminenţelor membranare
capilarelor. Aceste modificări sunt, însă, inconstante şi
nu pot explica pe deplin marea creştere a
La ora actuală, este recunoscut faptul că, atât permeabilităţii vasculare.
capilarele cât şi venulele sunt afectate, pe
de-o parte de acţiunea directă a agentului Cea mai importantă modificare în acest sens
agresor iar, pe de altă parte, de mediatorii o constituie apariţia, la nivel endotelial, a
chimici. unor "goluri" (cu diametru de 0,1 - 0,4 µ)
care se datorează separării celulelor
Datorită calibrului foarte îngust al endoteliale adiacente. Histamina se pare că
capilarelor creşterea permeabilităţii lor, este capabilă să producă contracţia celulelor
împreună cu staza, vor conduce la endoteliale, ceea ce ar explica apariţia
obstrucţia lor, conducând la apariţia spaţiilor între celulele adiacente. Mărirea
ischemiei care, la rândul ei, va mări zona distanţei între celulele endoteliale permite
de necroză din focarul inflamator. În plasmei să ajungă la membrana bazală şi să
sprijinul acestor observaţii stă faptul că treacă în spaţiul extracelular.
structurile capilare nu sunt influenţate de
drogurile vasoactive ci reacţionează doar la Apare evident faptul că efectul osmotic al
agresiunea directă. proteinelor plasmatice este, în mare măsură,
Astfel, modificările capilarelor în reacţia neutralizat. În plus, fragmentarea
inflamatorie se datorează efectului direct al moleculelor proteice mari poate spori
agentului agresor (traumatic, chimic, toxic presiunea osmotică a lichidului interstiţial.
microbian). La aceasta, se adaugă alterarea
Venulele, în schimb, sunt sensibile şi componentei nefibrilare a matricei
reacţionează la drogurile vasoactive şi la extracelulare, care devine fluidă, permiţând
mediatori. În acest sens, este acceptat faptul astfel exsudatului să difuzeze mai uşor.
că histamina şi kininele sunt mediatorii
implicaţi în exsudarea precoce. Compoziţia exsudatului
Prostaglandinele, probabil, mediază acţiunea
lor. Exsudatul are, virtual, aceeaşi componenţă
chimică cu plasma. Din punct de vedere
Mediatorii care acţionează în faza tardivă morfologic, există mai multe varietăţi de
prelungită sunt puţin cunoscuţi deşi au exsudat, care vor fi descrise ulterior.
existat numeroase propuneri şi în acest
sens. Rolurile exsudatului
Nu poate fi negată importanţa producerii
unor cantităţi mari de produşi bacterieni, Exsudatul are roluri utile în procesul de
leucocidinele, hemolizinele, kinazele, apărare a organismului:
factorii de permeabilitate.
• diluează agentul inflamator chimic
Toate acestea vor influenţa rezultatul final al • realizează un aport de anticorpi naturali
reacţiei inflamatorii. sau administraţi terapeutic

98
Capitolul II

• în cazul exsudatului fibrinos, fibrina se Importanţa diverşilor factori rămâne


dispune în reţea ce constituie o barieră, necunoscută, fiind, probabil, legată de cauza
mai ales pentru microbi care sunt inflamaţiei.
împiedicaţi astfel să se răspândească
• Exsudatul inflamator este acela care Experienţele "in vitro" au evidenţiat o serie
determină unele din semnele cardinale ale de agenţi cu proprietăţi chemotactice pentru
inflamaţiei: leucocite dintre care pot fi amintiţi:
• determină apariţia tumefierii locale amidonul, agenţii microbieni, ţesuturile
(tumor-ul); moarte şi complexele antigen-anticorp, în
• presiunea tisulară crescută este un factor condiţiile activării complementului. Sunt
important în producerea durerii, prin implicate mai multe componente ale
iritarea terminaţiilor nervoase (dolor). acestuia, se pare: un produs activat solubil al
complexului trimolecular C 567 şi două
Trebuie, totuşi, amintit faptul că durerea produse de clivaj ale fracţiilor C3 şi C5a. Un
este frecvent prezentă înainte de apariţia alt factor chemotactic puternic este
tumefierii şi nu poate fi explicată doar prin leukotriena LTB4.
efectul tensiunii tisulare asupra terminaţiior
nervoase. Alături de creşterea tensiunii Interacţiunea dintre receptorii de suprafaţă ai
tisulare, în apariţia durerii, sunt incriminaţi: neutrofilului şi aceste chemotaxine creşte
pH-ul acid al exsudatului, acumularea de motilitatea neutrofilului (printr-un influx de
K+, prezenţa unor mediatori chimici, cum ar ioni de Ca++ care stimulează contracţia
fi serotonina şi bradikinina. actinei) şi iniţiază degranularea.

Fenomenele celulare Marginaţia şi aderenţa leucocitară

O altă consecinţă a creşterii permeabilităţii O dată cu apariţia stazei, hematiile au


capilare, producându-se concomitent cu tendinţa de a se aglomera sub forma de
exsudarea, este şi infiltrarea locală cu rulouri iar leucocitele sunt împinse din
leucocite, predominant PMN. Aceasta este centrul torentului circulator către endoteliul
determinată de apariţia, în focar, a unor modificat care are tendinţa să le reţină.
substanţe chimice pentru care leucocitele au
un chemotactism pozitiv, se realizează în Iniţial, puţine leucocite aderă la endoteliul
mai multe etape (marginaţie, aderenţă şi vascular, majoritatea fiind împinse înapoi
diapedeză) şi este facilitată de încetinirea în circulaţie.
fluxului sanguin local. Ulterior, ele devin permanent aderente de-a
Toate aceste fenomene sunt cauzate de lungul peretelui vasului dar şi între ele,
modificările endoteliului vascular în formând uneori mase mari ce pot bloca
ţesutul inflamat. Celulele endoteliale apar lumenul, fenomen de aderenţă leucocitară
balonizate, fiind acoperite de o substanţă posibil numai în cazul unui endoteliu lezat.
gelatinoasă, probabil de natură mucoproteică În timp, sunt antrenate, de asemenea, şi
sau mucopolizaharidică. Ea poate fi plachetele sanguine.
rezultatul unei exudări de pe suprafaţa
celulelor agresate sau poate fi un precipitat
extracelular cum este fibrina.

Chemotactismul

Acumularea PMN în ţesuturile inflamate s-


ar datora atragerii acestora de unii agenţi Marginaţia şi aderenţa leucocitară
chemotactici. (După Rubin şi Farber 1999)

99
Inf lamaţia

Fenomenul de aderenţă leucocitară se În ţesuturi, monocitele capătă proprietăţi


produce în principal datorită cuplării dintre fagocitare, devenind macrofage.
moleculele de adezivitate complementare de
pe leucocit şi de pe celula endotelială sub Fagocitoza
influenţa factorilor chemotactici şi a unor
citokine care modulează exprimarea sau Pentru ca fagocitoza să se producă, este
aviditatea moleculelor cu rol adeziv. necesară prezenţa, în ser, a unei proteine
numită opsonină. Se presupune că
Diapedeza opsoninele învelesc suprafaţa agentului
cauzal (opsonizare), ceea ce îl face uşor
Ulterior, leucocitele trec activ, cu mişcări detectabil pentru fagocite.
ameboidale, prin peretele vascular. Acest
fenomen este cunoscut sub denumirea de Unele opsonine sunt nespecifice, denumite
diapedeză leucocitară sau de migrare a şi "anticorpi naturali" şi necesită prezenţă
leucocitelor în ţesuturi. complementului pentru recunoaşterea şi
fagocitarea materialului antigenic străin.
După ce au aderat la endoteliul vascular, Alteori, este necesară prezenţa "opsoninelor
leucocitele emit pseudopode. Unul dintre imune", ca în cazul agenţilor patogeni
aceste pseudopode pătrunde în spaţiul prevăzuţi cu o capsulă (pneumococii). Cu
dintre două celule endoteliale, forţând cât germenii sunt mai virulenţi cu atât
depărtarea lor. Apoi, prin mişcări laterale, antigenele lor de suprafaţă vor fi mai nocive,
trec prin membrana bazală şi, în final, prin de aici şi necesitatea unor anticorpi specifici
teaca perivasculară. ("de comandă") care să facă posibilă
fagocitoza.

Atât PMN cât şi monocitele au, pe


suprafaţă, receptori pentru componenta Fc a
imunoglobulinelor şi pentru C3, ceea ce face
posibilă aderarea lor la particulele învelite
de anticorpi sau complement.

Diapedeza leucocitară
(După Govan şi colab. 1995)

Durata de penetrare a peretelui vascular este


apreciată la 2 - 9 minute. Prin defectul creat
de leucocite între celulele endoteliale pot
trece şi câteva hematii. Trecerea lor este,
însă, pasivă, datorată presiunii hidrostatice
crescute.

La câteva ore de la agresiune, predomină,


însă, trecerea spre ţesuturi a monocitelor,
fenomen care continuă şi după ce diapedeza Legarea de agentul patogen opsonizat
leucocitară a dispărut. (După Rubin şi Farber 1999)

100
Capitolul II

Este evident faptul că activarea


complementului este un proces important în
medierea fagocitozei, având în vedere că
membrana agentului cauzal, acoperită cu
componenta C3b, este recunoscută de
sistemele receptoare ale fagocitelor.

În aceste condiţii, fagocitoza apare ca o


caracteristică importantă a reacţiei
inflamatorii ce se desfăşoară într-un
organism dotat cu imunitate. Energia
necesară fagocitozei este furnizată, în
principal, de glicoliza anaerobă, fagocitarea
fiecărei particule fiind însoţită de
producerea de lactat.

Fagocitoza implică o serie de modificări Constituirea Fagolizozomului


metabolice ce constau în creşterea imensă a (După Rubin şi Farber 1999)
utilizării glucozei până la shuntul hexozo-
monofosfat, modificări cunoscute sub
denumirea de "explozie respiratorie".
Această explozie a metabolismului oxidativ
implică o activitate crescută a NADH-
oxidazei şi NADPH-oxidazei ce are ca
rezultat formarea de agenţi oxidanţi
puternici ca H2O2 , esenţiali pentru
distrucţia intracelulară a microbilor.

Digestia enzimatică a agentului patogen


Formarea Fagozomului (După Rubin şi Farber 1999)
(După Rubin şi Farber 1999)
În acest fel, se produc digestia vacuolelor şi
Materialul ingerat este înconjurat de
degranularea PMN.
vacuole fagocitare ale căror membrane
PMN au o durată scurtă de viaţă, de cel mult
fuzionează cu cele ale granulelor adiacente
câteva zile. După moartea lor, orice
ale PMN. particulă restantă nedigerată este eliberată în
spaţiul intercelular.
Într-o primă fază, se distrug granulele
Rolul PMN, în focar, constă în fagocitarea
specifice şi eliberează lizozimul, lactoferină
unor agenţi patogeni (microbi) pe care-i
şi fosfataza alcalină. Mai târziu, granulele
digeră lizozomal. Ele sunt importante în
azurofile fuzionează cu vacuolele,
apărarea locală însă, uneori, sunt ineficiente
descărcându-şi propriile enzime lizozomale.
(de exemplu, infecţia cu bacilul Koch).

101
Inf lamaţia

Puroiul (exsudatul purulent) Consecinţele sunt ischemia şi apariţia


necrozei locale care şi ea poate contribui la
În cazul în care, în focar, este prezent număr extinderea leziunii iniţiale.
mare de leucocite, prin distrugerea lor,
aspectul exsudatului se modifică din seros Perturbările vascularizaţiei
sau fibrinos, devenind tulbure, cu limfatice locale
consistenţă mai crescută, transformându-se
astfel în exsudat purulent sau puroi. Prin reţeaua de vase limfatice, sunt drenate
resturi necrotice şi alte reziduuri ale agresi-
Deci, puroiul este o varietate de exsudat ce unii, chiar şi agenţi patogeni.
conţine: lichid, proteine, PMN vii sau Tromboza capilarelor limfatice împiedică
degenerate, germeni, detritus necrotic acest drenaj, ceea ce are drept rezultat acu-
tisular. Când sunt foarte numeroase, PMN, mularea de exsudat local.
prin degenerare, eliberează enzime Limfangita. Uneori, în inflamaţii septice,
proteolitice cu efect necrozant pe ţesuturile unii microbi traversează peretele capilar lim-
din teritoriul inflamat, putând accentua fatic, provocând în periferia acestuia o
alterarea locală iniţială. reacţie inflamatorie difuză numită
limfangită. Macroscopic, aceasta se prezintă
Formarea puroiului. Prima reacţie constă în sub forma unor treneuri roşiatice ce pleacă
infiltrarea marcată a ţesuturilor cu PMN care din focarul inflamator până spre ganglionii
sunt, apoi, în parte, distruse de agentul limfatici vecini zonei inflamate. Extinderea
cauzal. Materialul necrotic este, apoi, supus reacţiei inflamatorii la nivelul ganglionilor
acţiunii enzimelor proteolitice eliberate de se numeşte limfadenită satelită .
leucocitele moarte şi acţiunii autolitice
mediate de catepsinele proprii tisulare. Toate evenimentele vasculare şi celulare
Rezultă un material fluid numit puroi. descrise realizează un prim obiectiv de
apărare locală: izolarea focarului
Alte modificări produse în faza inflamator, adică împiedicarea extinderii
vasculo - exsudativă agresiunii şi a efectelor ei în restul
organismului.
Pe lângă fenomenele descrise (congestie,
exsudare, infiltrare cu PMN), în focar se În concluzie:
mai produc: tromboză capilară şi perturbări  exsudarea de fibrină duce la formarea
ale vascularizaţiei limfatice locale. unei reţele de fibrină tampon
 tromboza limfatică împiedică extensia
Tromboza capilară pe cale limfatică
 PMN infiltrate în focarul inflamator
Este favorizată de încetinirea fluxului fagocitează bacteriile.
sanguin local; aceasta, la rândul ei,  Fenomenele din această fază vasculo-
favorizează marginaţia plachetară şi exsudativă durează un timp variabil şi
leucocitară, facilitând aderenţa acestora de au şi intensitate variabilă, în funcţie
endoteliul şi, totodată agregarea spontană a de natura şi intensitatea agresiunii
hematiilor, ceea ce creşte vâscozitatea FAZA PRODUCTIV-
sângelui capilar şi încetineşte şi mai mult PROLIFERATIVĂ
viteza de circulaţie a sângelui. Leziunea
endotelială care duce la tromboză este
După ce intensitatea fenomenelor din faza
provocată fie direct de agresiune fie de
precedentă a scăzut, în teritoriul inflamat se
hipoxia de stază. Toate aceste modificări
declanşează reacţii celulare calitativ
amorsează coagularea, cu formare de
deosebite. Nu este o delimitare netă între
microtrombi.
aceste două faze, ele intricându-se.
102
Capitolul II

La această reacţie celulară participă celule Monocitele sunt atrase, din sânge, la nivelul
sanguine - monocite, limfocite, plasmocite, leziunii, de către factori chemotactici ca C5a
la care se adaugă celulele histiocitare locale şi TGF beta. Activarea locală are loc sub
care se multiplică, fibroblaştii şi celulele influenţa a numeroase citokine şi, îndeosebi,
endoteliale capilare. a interferonului gamma şi a IL-4.

În această fază, sunt de subliniat trei Macrofagele


fenomene celulare: Sunt celule fagocitare mari, descrise sub mai
• multiplicarea celulară multe nume: monocite, histiocite, celule
• mobilizarea unor celule spre focarul mononucleare mari, poliblaşti, celule
inflamator endoteliale, etc.
• metamorfoza unora dintre celule în
celule cu morfologie şi funcţii diferite Originea principală a lor este măduva
osoasă. Unele macrofage, totuşi, pot
Granulomul inflamator (ţesutul de proveni local din celulele sistemului
granulaţie) mononuclear - macrofagic cât şi din cele
care mărginesc spaţiile vasculare
În urma producerii fenomenelor de (sinusoidele ficatului, splinei, ganglionilor
multiplicare, mobilizare şi metamorfoză, limfatici) şi cele care sunt amestecate cu
rezultă o populaţie celulară polimorfă care fibroblaştii în aproape toate ţesuturile. Ele
infiltrează teritoriul inflamat, de aici şi pot proveni de asemenea din celulele
denumirea de infiltrat inflamator. Acesta alveolare ale plămânului. Celulele
este alcătuit, din punct de vedere corespunzătoare din sistemul nervos sunt
morfologic, din: monocite, limfocite, celulele gliale.
plasmocite, histiocite macrofage, fibroblaşti, Cercetări recente indică faptul că cele mai
fibrociţi şi muguri formaţi din celule multe macrofage din focarul inflamator,
endoteliale capilare migrate care se provin din extravazarea monocitelor
tunelizează, formând capilare. Acest sanguine dar ele pot rezulta şi din
complex celular se mai numeşte şi proliferarea lor locală ulterioară.
granulom inflamator sau ţesut de
granulaţie (termen preferat de chirurgi). Macrofagele sunt mari, rotunde sau ovalare,
cu nuclei ovali sau crenelaţi, cu citoplasmă
Celulele componente ale ţesutului abundentă, relativ densă, lipsit de granulaţii
de granulaţie şi rolurile lor specifice.

Toate tipurile celulare enumerate mai sus au Ele au o importanţă majoră atât în faza
roluri bine stabilite: exsudativă cât şi în cea proliferativă. Ele pot
începe să emigreze din vase aproape în
Monocitele acelaşi timp cu neutrofilele dar apar târziu
Imediat ce au părăsit torentul sanguin şi au în exsudat din cauza mişcării lor lente.
ajuns în ţesuturi, monocitele se multiplică.
Apoi, ele intră într-o fază de repaus care Macrofagele îndeplinesc o serie întreagă de
poate dura câteva zile după care, din nou, se funcţii în cadrul reacţiei inflamatorii.:
pot divide. • distrugerea, ca un fenomen premergător
regenerării şi reparării sau, eventual, al
Monocitele cu viaţă lungă nici nu suferă vindecării;
diviziune şi nu mor pentru o lungă perioadă • apărarea antimicrobiană. Au o mare
de timp. Atunci când mor, sunt înlocuite cu importanţă în distrugerea unor
o populaţie de macrofage locale, provenite microorganisme cum ar fi:
din histiocite. micobacteriile, histoplasma, leishmania.

103
Inf lamaţia

Energia pentru fagocitoză este furnizată Pe lângă fagocitoză, macrofagele au


de glicoliză. Mecanismul bactericid este posibilitatea de a fi activate. În urma
diferit de cel al monocitelor şi PMN activării, macrofagele produc, la rândul lor,
deoarece, spre deosebire de acestea, ele o mare varietate de compuşi biologic activi
nu conţin mieloperoxidază. care se vor constitui în mediatori
• procesarea antigenului. Macrofagele pot importanţi: în procesul de distrucţie tisulară,
fagocita antigenele şi complexele imune în procesul de proliferare vasculară şi
atg-atc. După fagocitarea acestora ele pot fibroză (caracteristice fazei finale a
acţiona fie prin acumularea lor pentru inflamaţiei).
determinante antigenice, fie pot procesa Astfel, ele eliberează o mare varietate de
antigenul şi pot transfera informaţia factori care perpetuează dezvoltarea
imună celulelor limfoide iniţiind astfel răspunsului imun, incluzând citokinele (IL-
răspunsul imun. 1, IL-6) şi TNF α, componente ale
• rol în imunitatea celulară nespecifică. complementului, prostaglandine şi diferiţi
Macrofagele provenite de la un organism factori de creştere ca FGF (factorul de
imunizat sunt mult mai eficiente în creştere al fibroblastului), PDGF (factorul
fagocitarea şi distrugerea organismelor, ce creştere de origine trombocitară) şi TGF
comparativ cu cele provenite de la β. Proteaze şi hidrolaze multiple contribuie
organismele neimunizate. De asemenea, la efectele de fagocitoză şi cel bactericid.
în procesul de distrugere al agresorului,
ele sunt în strânsă legătură cu Printre factorii activatori se numără;
imunoglobulinele. citokinele (cum ar fi Interferonul - gamma)
• rol în controlul granulopoiezei. produse de limfocitele T sensibilizate,
Macrofagele, fiind sursa factorului de endotoxinele bacteriene, alţi mediatori
stimulare al colonizării granulocitelor, chimici şi fibronectina. Rezultatul acţiunii
intervin, de asemenea, în eritropoieză acestei game variate de activatori este
prin furnizarea feritinei necesare sintezei reprezentat de modificări atât morfologice
hemoglobinei. cât şi funcţionale cum ar fi: creşterea
• activitate secretorie. În procesul de dimensiunilor celulare, o cantitate ridicată
fagocitoză, macrofagele pot elibera sau de enzime lizozomale, un metabolism mai
secreta o serie de factori, dintre care activ şi o mai mare capacitate de a fagocita
menţionăm: enzime lizozomale, lizozim, şi a distruge microbii ingeraţi.
activatorul plasminogenului, colagenază,
elastază, piogeni endogeni şi componente Ele sunt celulele predominante şi
ale complementului, în particular C2 şi caracteristice în procesele inflamatorii ca
C4. febra tifoidă şi tuberculoză, fiind
transformate, în timp, în celule epitelioide
Mecanismele prin care macrofagele îşi de către materialul ceros al bacilului
îndeplinesc funcţiile sunt fagocitoza şi tuberculos). S-a sugerat că, în stările de
producerea de compuşi biologic activi. hipersensibilitate întârziată, din macrofage
sunt eliberate enzime lizozomale şi citokine
Capacitatea fagocitară este una din caracteristice care pot contribui la
funcţiile lor fundamentale, ele ingerând distrucţiile tisulare ce însoţesc obişnuit
bacterii, material străin, leucocite aceste stări. Rezistenţa câştigată la infecţii
degenerate, eritrocite şi resturi tisulare. depinde, în parte, de prezenţa a numeroase
macrofage în ţesuturi.
Ele conţin nucleaze, proteinaze şi
carbohidraze, fiind bogate în lipaze. De Macrofagele fixate în ţesuturi formează
aceea ele acţionează ca nişte "gunoieri" şi bilirubină din hemoglobină.
pregătesc terenul pentru reparare.

104
Capitolul II

Celulele epitelioide Se produce o explozie a activităţii mitotice,


Macrofagele se pot diferenţia, în anumite toţi nucleii intrând sincron în ciclul mitotic.
circumstanţe, în celule epitelioide.
Fenomenul se produce atunci când Celulele gigante sunt frecvent observate în
macrofagele nu au participat la fagocitoză jurul corpilor străini exogeni (catgut, talc,
sau nu au digerat complet materialul mătase, plastic), a unor substanţe endogene
fagocitat sau au expulzat materialul (cristale de colesterol, acid uric) sau în unele
fagocitat prin exocitoză. agresiuni bacteriene (cum ar fi tuberculoza).
Se presupune că celulele epitelioide apar în
condiţiile unui aflux sporit, peste necesar, de
macrofage pentru a fagocita o substanţă
nedigerabilă sau când substanţa este
digerabilă şi nu este atât de toxică încât să
producă moartea macrofagelor.

Astfel, celulele epitelioide apar ca o barieră


între macrofagele ce conţin microorganisme
şi gazdă şi ele pot să ingere substanţe gata
digerate, deteriorate sau excretate. Aceste
celule sunt denumite epitelioide prin Celulă gigantă multinucleată de corp
asemănarea cu celulele epiteliale ale străin
epidermului. (Colecţia Disciplinei de Morfopatologie)

Celulele epitelioide pot acumula particule Detaliile morfologice vor fi prezentate în


mici prin procesul de pinocitoză; materialul descrierea varietăţilor de inflamaţie
preluat în acest mod poate fi, apoi, expulzat granulomatoasă.
fie treptat fie sub formă de vacuole,
împreună cu enzimele lizozomale. Limfocitele şi plasmocitele
Au rol major în apărarea mediată - celular şi
Durata de viaţă este de 1 - 4 săptămâni, după în cea umorală. Acumularea de limfocite şi
care, fie mor, fie suferă mitoză şi formează plasmocite constituie o caracteristică a
celule mici rotunde (asemănătoare reacţiei inflamatorii cronice, prezenţa lor
limfocitelor) care se maturează, apărând fiind pusă în legătură cu reacţia imună. Pot
noi macrofage. lua, adesea, o dispoziţie perivasculară.

Morfologic ele au formă poligonală, sunt de


dimensiuni mari, cu nuclei palizi şi ovali şi
citoplasmă abundentă şi eozinofilă.
Citoplasma celulelor epitelioide conţine
mitocondrii, lizozomi, reticul endoplasmatic
şi complexe Golgi; ele nu conţin, însă,
fagozomi, fiind lipsite de capacitatea de a
fagocita.

Celulele gigante
Când macrofagele întâlnesc un material Limfocit (După Rubin şi Farber 1999)
insolubil, ele fuzionează pentru a forma o
celulă gigantă. Aceasta este un tip de celulă Se presupune că originea lor ar fi, fie
activă, sinteza ADN-ului fiind prezentă la o sanguină, fie din ţesutul limfoid local sau
vârstă a acestora de peste 2 - 4săptămâni. din celulele stem.

105
Inf lamaţia

Există argumente că limfocitele traversează Unii autori susţin originea lor din pericite,
peretele vascular, insinuându-se ele însele din celulele stem sau chiar din celulele
printre celulele endoteliale. circulante cum sunt monocitele sau
limfocitele adulte. Rolul lor este de a
Plasmocitele ca şi limfocitele sunt reduse în elabora reticulină şi colagen în focar.
inflamaţiile exsudative, exceptându-le pe
cele din ganglionii limfatici şi din sistemul Iniţial, fibroblaştii sunt de volum mare şi au
nervos. Ele sunt, însă, numeroase şi multe o formă rotunjită. Progresiv, însă, în jurul
inflamaţii proliferative, jucând rol important lor se formează fibre de colagen şi celulele
în reacţiile imunologice prin producerea de devin mature, având forma fibrocitului
anticorpi şi participarea la răspunsul imun elongat.
mediat celular. Colagenul se formează prin activarea
fibroblaştilor. Ei secretă colagen solubil care
se polimerizează pentru a forma fibrele sau
care se condensează la nivelul fibrelor
elastice preexistente pe care le consolidează.
De asemenea, fibroblaştii se pare că sunt
implicaţi în producerea substanţei
fundamentale mucopolizaharidice, deoarece,
Plasmocit (După Rubin şi Farber 1999) în faza iniţială a procesului de organizare,
fibroblaştii conţin granulaţii care au
S-a sugerat, de asemenea, rolul lor în tinctorialitate asemănătoare substanţei
sinteza proteică, acţionând ca un transportor fundamentale.
al substanţelor nucleoproteice ce ar fi
sintetizate de alte celule în câmpul Fenomenele vasculare
inflamator (de către fibroblaşti care, astfel,
intensifică proliferarea ţesutului fibros şi Angiogeneza. Procesul presupune formarea
procesele reparatorii). unor vase de tip capilar, numite capilare de
neoformaţie. Ele vor constitui o reţea în
În răspunsul inflamator imun au fost complexul celular descris, având rolul de a
descrise trei tipuri de substanţe care derivă hrăni şi oxigena acest complex celular cu
din limfocite şi care contribuie la distrucţiile foarte intensă activitate metabolică.
tisulare în aceste situaţii: enzime
lizozomale, un factor citotoxic (probabil un În concluzie: Ţesutul de granulaţie este o
fosfolipid) şi "limfotoxina". structură tisulară cu caracter temporar care
apare în fazele finale ale reacţiei
Prezenţa infiltratelor masive plasmocitare inflamatorii şi, deci, în cursul proceselor de
este pusă în legătură cu inflamaţiile cronice reparare tisulară după diverse alterări.
ale mucoaselor juxtacutanate, fiind implicate
în producţia de imunoglobuline. Denumirea de ţesut de granulaţie vine de la
În cazul plasmocitelor vârstnice pot exista aspectul macroscopic al acestuia, ca nişte
acumulări intracitoplasmatice de material granulaţii umede, rozate, friabile care se văd
PAS pozitiv, puternic eozinofil, numit la nivelul unor plăgi pe cale de vindecare. I
"corpi Russel", fără a avea o anumita se mai spune şi granulom.
semnificaţie. Morfologic, el este alcătuit din celulele
descrise. Trebuie reamintit că formarea
Fibroblaştii şi fibrocitele ţesutului de granulaţie este precedată de liza
Sursa fibroblaştilor din focarul inflamator şi drenarea detritusului necrotic, a celulelor
este bănuită a fi celulele locale similare cum alterate şi a exsudatului din focarul
sunt fibrocitele preexistente. inflamator.

106
Capitolul II

Stadiile de evoluţie ale ţesutului de Într-o fază imediat următoare, apare


granulaţie diferenţierea vaselor de neoformaţie. În
timp ce, în jurul unor vase, se formează
Ţesutul de granulaţie înlocuieşte treptat tunica musculară şi apar arteriolele altele îşi
structurile distruse. Acest proces, lărgesc lumenul şi devin venule cu pereţi
fundamental în patologie, se numeşte subţiri; restul vaselor fie dispar, fie persistă
organizare. În dezvoltarea ţesutului de ca parte componentă a patului capilar.
granulaţie sunt două stadii: Sursa fibrelor musculare netede din pereţii
arteriolari este încă necunoscută; se
Stadiul de vascularizaţie presupune că ar proveni din migrarea şi
În acest stadiu se formează o bogată reţea diferenţierea celulelor primitive
de neocapilare ( din angioblaşti şi din mezenchimale.
proliferarea celulelor endoteliale ale vaselor
existente în focar). Ulterior, o dată cu maturarea ţesutului de
granulaţie, se formează fibrele nervoase şi
Mugurii solizi de celule endoteliale se limfaticele. Dezvoltarea limfaticelor de
formează din pereţii vaselor sanguine neoformaţie se face din limfaticele
preexistente, se canalizează şi, prin preexistente printr-un mecanism similar.
anastomoză cu structurile similare vecine,
formează arcade vasculare.

Ţesut de granulaţie tânăr


(După Rubin şi Farber 1999)

În această perioadă, îşi fac apariţia şi


mastocitele care constituie o trăsătură
dominantă a ţesutului de granulaţie în faza
Angiogeneza (După Rubin şi Farber 1999) vasculară.

Iniţial, vasele de neoformaţie sunt similare. Concomitent, au loc fenomenele celulare


Electronooptic s-au evidenţiat: spaţii între amintite. În acest stadiu, activitatea
celulele endoteliale, o membrană bazală complexului celular descris este maximă:
incomplet formată şi pseudopode lungi drenaj macrofagic şi formarea reţelei
pornite din celulele endoteliale care ajung reticulinice şi colagene.
până în spaţiile ţesutului conjunctiv
adiacent. Stadiul de devascularizaţie
Prin peretele acestor vase de neoformaţie, Corespunde maturării ţesutului de
trec uşor proteinele iar lichidele tisulare granulaţie. Reţeaua de capilare se
constituie un mediu optim de creştere al obliterează treptat, paralel cu depopularea
fibroblaştilor. celulară şi densificarea colagenă.

107
Inf lamaţia

Cu timpul, producerea fibrelor de colagen se De exemplu, un furuncul se vindecă mult


intensifică, orientarea lor fiind determinată mai repede dacă este deschis chirurgical şi
de tensiunea aplicată la nivelul ţesutului. conţinutul eliminat.
• Alipirea marginilor plăgii (coaptarea).
Pe măsură ce fibrilogeneza avansează, După drenaj, aceasta se realizează fie
vasele suferă unele modificări. În timp ce spontan, mai uşor în structurile bogate
unele se atrofiază, altele prezintă leziuni de în fibre elastice (piele, pulmon) fie prin
endarterită obliterantă prin proliferarea sutură chirurgicală.
intimei. Mastocitele, dominante în faza • Durata procesului inflamator poate
anterioară, acum dispar. influenţa cicatrizarea. Astfel:
♦ când evoluţia reacţiei inflamatorii este
rapidă (ceea ce presupune anihilarea
rapidă a agentului patogen),
cicatrizarea se realizează cu sechele
minime sau chiar cu restitutio ad
integrum.
♦ când reacţia inflamatorie durează prin
persistenţa agentului patogen
neanihilat sau datorită drenajului ori
coaptării insuficiente, cicatrizarea
întârzie, cu fibroză difuză - cicatrice
vicioase -.
• Condiţii generale. Dintre factorii
Ţesut de granulaţie în faza de generali care pot influenţa evoluţia
devascularizare procesului de cicatrizare, pot fi
(După Rubin şi Farber 1999)
enumeraţi:
♦ Vârsta. Vindecarea este mai rapidă la
Pot apare modificări de tipul hialinizării,
tineri şi normală sau încetinită la
calcificării şi chiar a metaplaziei osoase.
vârstnici, mai ales dacă se asociază
ischemia sau o boală debilitantă.
În final, rezultă o fibroză colagenă densă,
♦ Nutriţia:
avasculară şi acelulară, care substituie sau
♦ Deficitul proteic determină o
delimitează focarul şi care se numeşte
încetinire a formării ţesutului de
cicatrice.
granulaţie şi, ulterior, a
colagenului, ceea ce are ca
Cicatrizarea
rezultat întârzierea cicatrizării.
Acestea se pot corecta prin
După cum s-a subliniat, cicatrizarea
administrarea de proteine ce
reprezintă faza finală a reacţiei inflamatorii.
conţin metionină sau cistină care
sunt constituenţi vitali pentru
Condiţiile unei bune cicatrizări sunt
formele de transport ale
următoarele:
colagenului şi protocolagenului.
• Drenajul (curăţirea) teritoriului tisular de
♦ Lipsa vitaminei C încetineşte
resturi necrotice. Această curăţire începe
vindecarea plăgilor datorită
spre sfârşitul fenomenelor exsudative şi
fragilităţii capilarelor de
este realizată de macrofage. Este un
neoformaţie şi posibilităţii
fenomen fiziologic (de exemplu,
apariţiei hemoragiei. Ţesutul de
infarctele aseptice).
granulaţie poate apare dar este
Când distrucţiile sunt întinse şi resturile
anormal, fibroblaştii nu se
necrotice abundente, drenajul trebuie
orientează.
executat prin metode chirurgicale.
108
Capitolul II

Nu se produce hidroxilarea Bineînţeles, formarea, dezvoltarea,


tropocolagenului, proteina maturarea şi dispariţia acestei structuri
neputând să iasă din celulă nu se temporare depinde de intensitatea
formează colagenul. Substanţa fenomenelor inflamatorii anterioare. Sunt
fundamentală este excesivă dar mai multe situaţii:
sulfatarea sa este diminuată.
♦ Temperatura. Valorile sale scăzute • dacă reacţia inflamatorie nu a fost
cresc durata de vindecare a plăgilor. însoţită de fenomene necrotice,
Astfel, s-a constatat că o creştere cu alterarea şi exsudarea fiind minime,
100 C a temperaturii va creşte de 2- 4 drenajul teritoriului tisular inflamat
ori viteza de vindecare a plăgilor. nefiind necesar, ţesutul de granulaţie
♦ Hormonii: apărut evoluează rapid spre maturare cu
♦ Glucocorticoizii în doze mari formarea unei cicatrice de primă
determină încetinirea şi reducerea intenţie (este cazul plăgilor chirurgicale
formării ţesutului de granulaţie, executate cu toate precauţiile de asepsie
fibroblaştii rămân de dimensiuni şi antisepsie).
reduse, cantitatea de colagen este • dacă reacţia inflamatorie însoţeşte
scăzută. Administrarea lor în structuri tisulare necrozate, drenajul
doze normale nu pare să (curăţirea, detersia) detritusurilor
influenţeze cicatrizarea. necrotice este obligatoriu. Ţesutul de
♦ Deoxicorticosteronul acetat granulaţie apare mai târziu şi rezultă o
(DOCA) şi steroizii anabolizanţi, cicatrice de secundă intenţie (cazul
cum este testosteronul, pot plăgilor traumatice, infectate).
accelera viteza de vindecare a • în sfârşit, a treia situaţie este aceea în
plăgilor dar trebuie amintit efectul care, în focar, necroza este forate
lor secundar asupra hipofizei. importantă, se află corpi străini
neresorbabili şi drenajul este
Aspectul macroscopic incomplet. Reacţia inflamatorie persistă
Aspectul macroscopic al unei cicatrice este printr-o reacţie celulară în care
corelat cu evoluţia ţesutului de granulaţie. predomină macrofagele şi fibroblaştii,
cea ce duce la formarea unei fibroze
Cicatricea recentă apare roşie-vânătă, colagene progresive, formând cicatrice
corespunzând fazei de vascularizaţie a vicioase.
ţesutului de granulaţie; treptat ea devine
palid - albicioasă şi sidefie, corespunzând Complicaţiile cicatrizării - Anomalii ale
fazei de maturare. În general, cicatricele cicatrizării
vechi apar retractile (nu cele chirurgicale De cele mai multe ori, reacţia inflamatorie
corecte). evoluează spre cicatrizare completă (şi
anume atunci când leziunile sunt minime şi
Varietăţi morfologice ale cicatrizării neinfectate). Când condiţiile amintite nu
În general, morfologia ţesutului de sunt îndeplinite, evoluţia cicatrizării poate fi
granulaţie este, cum se spune, nespecifică. nefavorabilă. Înlănţuirea mecanismelor
complexe care conduc la cicatrizare poate
Anticipând într-un fel, trebuie menţionat suferi perturbări în oricare din fazele
faptul că sunt, însă, unele agresiuni care inflamaţiei. Printre anomaliile cicatrizării se
imprimă ţesutului de granulaţie un aspect numără:
aşa zis specific, care poate, uneori, sugera
natura acestor agresiuni, de unele din aceste Plaga atonă. Este o plagă în care ţesutul de
aspecte ocupându-ne în mod special, în granulaţie nu se formează de loc sau
continuare. formarea lui este minimă.

109
Inf lamaţia

Acest ţesut conţine doar muguri cărnoşi O asemenea sechelă poate fi sudura
(granule) atrofici, capilare sanguine puţine şi colagenă a pelurei viscerale cu cea parietală,
o componentă interstiţială densificată săracă rezultând simfiza pleurală sau chiar
în elemente libere. mediastino-pleurală. Atunci când
Rezultă o plagă cu fund purulent, coagenizarea (fibroza) dintre cele două foiţe
cenuşiu, care nu sângerează la contact, pleurale este excesivă, leziunea se numeşte
înconjurată de un epiteliu palid, "ofilit", pahipleurită. Aceasta poate antrena
subţiat. Leziunea poate rămâne mult timp cu perturbări ale dinamicii respiratorii.
acelaşi aspect, fără tendinţă la cicatrizare.
În general, sunt responsabile afecţiuni Un alt exemplu îl constituie sudura fibroasă
generale cum ar fi diabetul sau tulburări a epicardului cu pericardul fibros, reali-
trofice locoregionale, de natură vasculo- zându-se un înveliş colagen inextensibil în
nervoasă (exemplul clasic este plaga jurul cordului, numit pericardită
călcâiului la un subiect al cărui nerv sciatic a constrictivă. Complicaţia majoră a acesteia
fost secţionat accidental; mai pot fi citate este reprezentată de reducerea expansiunii
ulcerul varicos, escarele ulcerate). diastolice care conduce la instalarea
insuficienţei cardiace numite hipodiastolică.
Mugurele cărnos hiperplazic. Această
leziune foarte obişnuită mai este cunoscută Cicatricea cheloidă. Este o structură fibro-
sub denumirile de: angiom hiperplazic, colagenă excesivă, reliefată pe tegument, de
granulom piogenic, pseudobotriomicom. culoare roşie violacee (după arsuri). El este
El se dezvoltă (creşte) sub influenţa unor constituit dintr-o hiperplazie conjunctivă
factori iritanţi sau infecţioşi. foarte specială care succede un proces
Microscopic, el conţine foarte numeroase inflamator, afectând în special dermul.
capilare sanguine cu endoteliu hiperplaziat, Nu se cunoaşte cauza apariţiei
însoţite de PMN, limfocite, plasmocite. cheloidului. Notăm că unele leziuni se
Leziunea este acoperită de exsudat complică mai frecvent decât altele cu
fibrinoleucocitar care se continuă, la formare de cheloid cum este cazul
periferie, cu un epiteliu inert sau discret cicatricelor după arsuri. De asemenea, unii
hiperplaziat. indivizi sunt mai susceptibili la a dezvolta
Macroscopic, mugurele cărnos cicatrice cheloide, cum ar fi indivizii din
hiperplazic apare ca o mică tumefacţie rasa neagră.
reliefată, polipoidă, roşie, sângerând uşor la Macroscopic, apare exuberant (reliefat),
contact. Se poate observa la nivelul plăgilor albicios sau rozat, având consistenţă fermă
cutanate, al tranşei de secţiune vaginale depăşind sediul (planul) cicatricei primitive.
după histerectomie, la nivelul laringelui Pe suprafaţă, epidermul este neted, lucios.
după intubaţie. Microscopic, ţesutul cheloid este
comparabil cu ţesutul conjunctiv fibros
Botriomicomul (Pseudotumoră cicatricial dar este mai abundent, adesea mai
inflamatorie). Defineşte mugurii cărnoşi, bogat în fibroblaşti şi în mase de colagen
exuberanţi provocaţi de o reacţie cu benzi de material fibrohialin. Această
inflamatorie persistenă; ei se produc proliferare fibroasa este fie difuză, fie
excesiv, depăşind planul pierderii de nodulară.
substanţă.
Fibroza retractilă. Ea se datorează unei
Fibroza excesivă. Dacă reacţia inflamatorie fibroze atrofice şi extensive a ţesutului
se produce în cavităţi preformate, pleurală, conjunctiv care se dezvoltă în profunzimea
pericardică, peritoneală), în final, poate mugurilor cărnoşi în momentul în care, la
genera o colagenizare excesivă care, uneori, suprafaţă, se produce epitelizarea.
poate conduce la tulburări funcţionale.

110
Capitolul II

Acest ţesut conjunctiv se densifică, devine Ea se manifestă, de predilecţie, pe


fibros sau fibrohialin şi se extinde din epiteliile malpighiene, în special pe
focarul inflamator în ţesuturile vecine. epiderm, unde poate fi remarcată cu ochiul
Rezultă, pe de-o parte compresia şi liber, la marginile unei plăgi, ca un relief
dislocarea unor structuri (cum ar fi armătura mai mult sau mai puţin localizat şi
elastică, glandele sudoripare şi lobulii neregulat, denumit, uneori incorect,
adipoşi atunci când se petrece în "acantom".
tegument) iar, pe de altă parte, retracţia Pare favorizată de inflamaţii cronice
zonei interesate, ale cărei elemente, complicate cu micoze, fistule cutanate,
nedeteriorate (cum ar fi tendoanele, ulcere ale gambei, TBC laringian. De
ligamentele, vasele, nervii sau conductele asemenea, ea este stimulată de unele tumori,
naturale) vor fi efectiv tracţionate spre cum ar fi melanoamele sau tumora cu celule
cicatrice pe măsură ce ea se formează, iar granulare.
apoi vor fi fixate, comprimate sau deformate
în situaţii anormale. Hiperplazia conjunctivă. Este mai
polimorfă. Poate fi comparată cu prima, în
Procesul, a cărui cauză nu se cunoaşte, sensul că şi ea poate simula, microscopic, un
evoluează lent, uneori mult timp după cancer, de exemplu: hiperplazia osoasă care
epitelizare, complicându-se câteodată cu realizează un calus exuberant într-un focar
impregnare calcară, sub formă de plăci. de fractură, hiperplazia mezotelială a pleurei
sau a vaginalei testiculare. De aceea, mai
Remanierile anatomice şi funcţionale pe poate fi denumită şi hiperplazie
care le antrenează pot fi tardive şi nu devin inflamatorie pseudosarcomatoasă.
evidente clinic decât după câteva luni sau
mai mult de la agresiunea iniţială (de Cicatricea vicioasă şi pseudotumora
exemplu: cicatricele după arsuri care aderă inflamatorie. Toate remanierile care au fost
de planul profund şi care lasă semne - menţionate, începând de la hiperplazie, mai
sechele - cutanate permanente, adesea ales cea a ţesutului conjunctiv, până la
inestetice sau cicatricele pulmonare mari, cheloid şi scleroza retractilă se pot combina,
stelate, cu tracţiune şi cudură traheo- dând naştere unei cicatrice vicioase,
bronşică sau retracţiile cicatriciale ale totdeauna jenantă din punct de vedere
organelor cavitare - esofag, uretră, ureter, funcţional şi inestetică dacă este localizată
coledoc - sau blocajul în flexie sau extensie cutanat.
al unui deget). Există, de asemenea, circumstanţe încă mai
complexe, în care se intrică, în stadii variate
Hiperplazia inflamatorie interesează mai şi succesive, fenomene exsudative şi
ales epiteliul situat în jurul focarului proliferative, ajungându-se la constituirea
inflamator şi în ţesutul conjunctiv de mase tisulare neregulate, mai mult sau
neoformat. mai puţin voluminoase, care, macroscopic şi
Hiperplazia epitelială. Microscopic, radiologic, au alura de veritabile tumori.
apare sub formă de travee celulare epiteliale Acestea sunt pseudotumorile inflamatorii
dezordonate, înconjurate de un număr mare cum ar fi cele de la nivelul plămânilor,
de PMN sau elemente limfo-plasmocitare cecului, sigmoidului, etc.
care infiltrează ţesuturile conjunctive vecine,
într-o manieră similară proliferării Pseudochistul necrotic şi supurat.
canceroase de care, uneori, este dificil de Reprezintă o evoluţie anormală a unui focar
diferenţiat. Din acest motiv, mai este de supuraţie. Când puroiul se colectează,
denumită hiperplazie inflamatorie formându-se un abces, procesul inflamator
pseudoepiteliomatoasă sau se atenuează fără tendinţă la fistulizare
pseudocarcinomatoasă. (evacuare).

111
Inf lamaţia

Membrana piogenă se organizează, Procesul cuprinde reacţiile provocate de


formând un perete (capsulă) care se îngroaşă prezenţa unor materiale (structuri proprii)
încetul cu încetul, ca urmare a unei fibroze devitalizate din diverse motive, de prezenţa
inflamatorii reacţionale din ţesuturile unor corpi străini exo sau endogeni sau a
înconjurătoare. paraziţilor.
Pseudochistul astfel creat rămâne
nemodificat, fiind mai mult sau mai puţin În final, are loc fie înlocuirea completă a
bine tolerat de organism iar vindecarea nu se materialului devitalizat, fie încapsularea
poate obţine decât prin deschiderea lui (corpi străini, paraziţi) prin ţesut colagen.
chirurgicală. Organizarea se manifestă în următoarele
O asemenea complicaţie, relativ împrejurări:
frecventă, se întâlneşte la nivelul • zone de necroză (infarcte, cazeum)
amigdalelor şi tegumentelor şi pare a fi • persistenţa unui bogat exsudat de fibrină
favorizată de o terapie antibiotică • trombi
insuficientă sau prost condusă. • focare hemoragice
• corpi străini exo sau endogeni
Nevromul de amputaţie. Este o anomalie a • paraziţi
cicatrizării care se poate întâlni când are loc
secţionarea traumatică sau chirurgicală a În toate aceste cazuri, în ţesutul vecin, se
unui nerv, indiferent de dimensiunea lui. produce o reacţie inflamatorie atenuată,
Acest nevrom se numeşte "de amputaţie" predominant proliferativă pe care o reluăm
pentru că este destul de frecvent la schematic: iniţial, hiperemie activă, apoi
majoritatea bolnavilor cu membre amputate. exsudare fibrinoasă, infiltrare cu PMN
Macroscopic, apare ca o masă sferică, discretă, apoi apariţia macrofagelor cu rol
fibroasă, prost delimitată, adeseori detersiv, proliferare fibroblastică, capilare de
dureroasă. Microscopic, el este format neoformaţie şi fibrilogeneză colagenă care
dintr-o întrepătrundere dezordonată de substituie sau înconjoară zona deteriorată
fascicule neregulate compuse dintr-o sau corpul străin.
hiperplazie de celule Schwann, din endonerv
şi axoni mai mult sau mai puţin mielinizaţi. În concluzie, comportamentul ţesuturilor, în
Acest ansamblu este înglobat într-o funcţie de tipul de celule constituente, este
atmosferă fibroasă densă sau edematoasă. următorul:
• ţesuturile formate din celule incapabile de
Cancerizarea. Este sigur posibilă, dar diviziune (celulele permanente) se vor
excepţională. Ea nu apare decât sub forma vindeca prin reparare;
unui carcinom dezvoltat tardiv pe marginea • ţesuturile formate din celule capabile de
unui focar inflamator vechi, cronic, ce diviziune (celulele labile şi stabile) se
evoluează de mai mulţi ani cum ar fi vor vindeca în general prin regenerare
ulcerele de gambă, fistulele trenante din sau, când distrucţiile sunt întinse, prin
osteomielita cronică, cicatrice vicioase după reparare.
arsuri profunde şi întinse.
Vindecarea plăgilor
REPARAREA SAU
ORGANIZAREA Reprezintă o modalitate particulară de
regenerare întâlnită în cazul leziunilor cu
caracter distructiv situate la nivelul
Repararea reprezintă înlocuirea distrucţiilor
tegumentelor, mucoaselor, seroaselor,
tisulare circumscrise, mai mult sau mai
viscerelor, oaselor.
puţin întinse printr-un ţesut de granulaţie
care se va matura şi va forma cicatricea.
Poate avea loc în două feluri:

112
Capitolul II

Vindecarea "per primam Organizarea începe în jurul zilei a treia,


intentionem" când zona agresată este invadată de
fibroblaşti şi muguri capilari.
Se observă în cazul plăgilor chirurgicale, cu
distrugeri tisulare minime, neinfectate. Curând după apariţia ţesutului de
Modificările care au loc sunt următoarele: granulaţie începe, iniţial, sinteza de fibre de
reticulină, apoi, formarea de fibre de colagen
Iniţial, se produce o hemoragie care are mature. Ţesutul de granulaţie are rol de a
drept rezultat formarea unui hematom bogat preveni migrarea excesivă epitelială care
în fibrină; acesta este însoţit de apariţia unei formează pintenii.
reacţii inflamatorii acute cu un exsudat
fibrinos care participă la consolidarea
marginilor plăgii.

Modificările epiteliale se derulează în mai


multe etape.

În primele 24 de ore de la agresiune, are


loc migrarea celulelor epiteliale din Vindecarea plăgii chirurgicale –
organizarea (După Govan şi colab. 1995)
epidermul adiacent şi insinuarea lui între
dermul intact şi cheagul sanguin.
Celulele epiteliale de suprafaţă, în
schimb, persistă, se divid şi se diferenţiază,
În jur de 24 de ore, celulele epidermice
refăcând epiteliul pluristratificat al
migrează spre suprafaţa denudată, fiind
epidermului.
acoperite la suprafaţă de o crustă hematică.
La început, el acoperă ţesutul de
Până la 48 de ore, celulele epidermice
granulaţie vascular iar, după
invadează spaţiul în care se găseşte ţesut
devascularizarea acestuia, cicatricea se
conjunctiv viabil, formând un "pinten".
micşorează, modificându-şi culoarea de la
roşu la alb. Cu alte cuvinte, primele celule
Celulele migratoare epidermice nu se
stimulate de producerea leziunii sunt
divid, în schimb, se pot observa mitoze în
celulele epiteliale care, la rândul lor,
stratul bazal al epidermului din vecinătatea
determină apariţia ţesutului de granulaţie ce
plăgii.
va inhiba ulterior creşterea epitelială.

Vindecarea "per secundam


intentionem"

Are loc în cazul unor distrucţii tisulare mai


întinse şi suprainfectate secundar. Un astfel
de exemplu sunt plăgile traumatice sau
Vindecarea plăgii chirurgicale – primele plăgile chirurgicale suprainfectate. În cazul
faze (După Govan şi colab. 1995)
acestui tip de plăgi, succesiunea
evenimentelor este următoarea:
Migrarea şi multiplicarea celulară continuă
până când acestea se întâlnesc cu celulele
Iniţial, se dezvoltă o reacţie inflamatorie
similare vecine, de pe celălalt versant al
care afectează şi ţesuturile înconjurătoare.
plăgii, moment în care cele două fenomene
Între marginile plăgii se găsesc cheaguri
încetează (se produce aşa numita inhibiţie de
sanguine care se deshidratează la suprafaţă
contact).
şi formează cruste.
113
Inf lamaţia

Celulele epiteliale secretă o colagenază care


favorizează pătrunderea lor între zonele de
ţesut conjunctiv viabil şi zonele
devitalizate. Epidermul migrat şi regenerat
acoperă ţesutul de granulaţie, apoi devine
din ce în ce mai gros şi trimite procese în
ţesutul subjacent. Acestea sunt însă
tranzitorii. Aceste procese epidermice par,
însă, să stimuleze formarea ţesutului de
granulaţie astfel încât cicatricea devine
groasă şi, în final, proeminentă la suprafaţa
tegumentului.

Cheagul din centrul leziunii este înlocuit


ulterior cu ţesut de granulaţie care se
formează iniţial la baza şi la marginile
leziunii.

În perioada în care ţesutul de granulaţie este


încă activ, apare contracţia marginilor plăgii
care se pare a fi localizată în ţesutul de
granulaţie din vecinătatea periferiei plăgii, EXPRESIA CLINICĂ A REACŢIEI
motiv pentru care nu se recomandă excizia INFLAMATORII
lui în această zonă.
Fenomenul este stimulat de celule Inflamaţia se consideră a fi acută când
componente ale ţesutului de granulaţie durează de la două zile la două - trei
asemănătoare fibroblaştilor. săptămâni. În forma numită cronică, durata
Spre deosebire de fibroblaşti, aceste este mult mai lungă. Între inflamaţia acută şi
celule conţin actină, o membrană celulară cu cea cronică poate surveni o perioadă lungă
desmozomi şi invaginaţii ale membranei de timp în care cele două procese se
nucleare. suprapun, perioadă considerată a ca fiind
Unele din aceste aspecte sugerează inflamaţie subacută, evocată din ce în ce
asemănarea lor mai degrabă cu celulele mai rar în limbajul medical actual.
musculare netede. Din aceste motive, au fost
denumite "miofibroblaşti" şi , se presupune
că, originea lor ar fi pericitele. VARIETĂŢI MORFOLOGICE ALE
INFLAMAŢIEI
Ca şi în cazul rănilor incizate, epidermul
adiacent prezintă hiperplazie şi migrarea În orice reacţie inflamatorie apar modificări
celulelor epiteliale spre leziune. Ele alterative, vasculo-exsudative şi productiv-
formează o insulă îngustă între ţesutul proliferative. În general, aspectul morfologic
conjunctiv viabil preexistent şi cheagurile al leziunilor inflamatorii depinde mult de
de la suprafaţă. predominanţa unuia dintre următorii factori:
114
Capitolul II

exsudarea, proliferarea celulară sau necroza, Necroza în inflamaţia acută


provocaţi de agresiune. De obicei, toate cele
trei procese sunt prezente şi, deşi sunt Deşi necroza interesează adesea celule
combinate în proporţii variabile, unul sau individuale, ca în cazul hepatitei acute, în
două dintre ele predomină. Din combinarea care poate fi observată necroza izolată a
lor rezultă tipuri particulare de inflamaţie al unor grupuri mici de celule, ea este, uneori,
căror aspect morfologic este influenţat de aspectul predominant, ca de exemplu în
caracterele şi sediul ţesutului interesat. gangrena gazoasă. În acest caz, ţesuturile au
culoarea modificată şi sunt rău mirositoare
În funcţie de diverse condiţii (natura, iar, microscopic, se văd nuclei fragmentaţi.
intensitatea, durata agresiunii), în Leucocitele sunt puţine. Necroza rezultă prin
desfăşurarea reacţiei inflamatorii, pot acţiunea toxinelor elaborate de
predomina, din punct de vedere morfologic, microorganismele grupului Clostridium.
modificări de tip alterativ, vasculo-exsudativ
sau productiv-proliferativ. Spirochetele Vincent se asociază, uneori, cu
inflamaţia necrozantă a planşeului bucal.
Astfel, din punct de vedere morfologic, se
descriu: inflamaţii predominat alterative, În alte cazuri, necroza poate rezulta prin
inflamaţii predominant vasculo-exsudative obstrucţia vasculară, secundară infecţiei
şi inflamaţii predominant celulare. bacteriene. Asemenea obstrucţii sunt o
cauză obişnuită în apendicita acută, care
INFLAMAłIILE PREDOMINANT progresează spre apendicita gangrenoasă, cu
ALTERATIVE ruptura apendicelui.

Necroza în inflamaţia cronică


Acest tip de inflamaţii se caracterizează prin
predominanţa leziunilor degenerative şi
Necroza poate fi prezentă adesea şi în
necrotice a celulelor şi structurilor
inflamaţia cronică. Asocierea necrozei cu
intercelulare din ţesutul lezat.
leziuni granulomatoase este întâlnită într-un
Există următoarele forme: inflamaţii
număr semnificativ de cazuri.
parenchimatoase şi inflamaţii necrotice.
Exemplele includ cazeificarea (o varietate
de necroză de coagulare) din tuberculoză,
Inflamaţia parenchimatoasă necroza gomoasă în sifilisul terţiar sau
acumularea, în timp, de puroi (necroză de
Poate fi întâlnită în diverse organe: ficat
lichefiere) în actinomicoză.
(hepatită), miocard (miocardită), rinichi
(glomerulonefrită). Vor fi descrise pe larg în
Se descriu mai multe forme morfologice: de
partea specială.
inflamaţie necrotică:
În general, microscopic, se observă leziuni
Ulceraţia
degenerative şi necroză minimă, edem
interstiţial, infiltrat inflamator, uneori cu
Termenul de ulceraţie defineşte o pierdere
PMN, alteori cu limfocite şi plasmocite.
de substanţă tisulară circumscrisă de pe
suprafaţa unui organ, însoţită, de obicei, de
Inflamaţiile necrotice inflamaţia ţesutului adiacent. Ea rezultă prin
necroză, fiind o sechelă a distrucţiei tisulare
Inflamaţiile predominant alterative de tip
prin toxine, substanţe otrăvitoare sau
necrotic apar mai ales pe tegumente şi
modificări de flux sanguin. Ţesutul necrotic
mucoase (dar şi în organe parenchimatoase)
începe să se desprindă şi, în final, se separă
la agresiuni termice, chimice sau virale.
de ţesutul viu adiacent.

115
Inf lamaţia

Ulceraţiile sunt între cele mai obişnuite şi Inflamaţia veziculoasă


importante leziuni inflamatorii.
Sediul frecvent al ulceraţiilor este stomacul Acest tip de inflamaţie alterativă este
şi prima porţiune a duodenului. Ulceraţiile observată, mai ales, pe tegumente şi
intestinale sunt un aspect obişnuit în febra mucoase. Etiologia este virotică (herpes,
tifoidă, tuberculoza intestinală şi în variolă, etc.). Morfologic, se caracterizează
dizenteria bacilară şi amoebiană. La nivelul prin apariţia unor vezicule conţinând un
membrelor inferioare, ulcerele sunt asociate lichid clar în stratul malpighian.
cu boala varicoasă.
INFLAMAłIILE EXSUDATIVE
Inflamaţia gangrenoasă
În acest tip de inflamaţii, leziunile sunt mai
Apare în urma agresiunilor cu germeni
ales de tip vasculo-exsudativ: acumulare, în
anaerobi din grupul Clostridium, capabili să
teritoriul tisular inflamat, de exsudat şi
elibereze toxine cu acţiune locală şi
elemente celulare de origine sanguină.
generală.
După conţinutul în lichid, fibrinogen şi
Este întâlnită în unele ţesuturi sau organe,
elemente celulare, se descriu mai multe
cum ar fi: amigdalele palatine (amigdalită
tipuri de exsudat, de unde şi denumirea
g.), apendice ileo-cecal (apendicită g.),
tipurilor de inflamaţie vasculo-exsudativă.
colecist (colecistită g.), pulmon (gangrenă
pulmonară).
Inflamaţia congestivă
Este un tip de inflamaţie în care predomină
Se manifestă exclusiv prin congestia activă
fenomene de tromboză vasculară brutală.
arteriolo-capilară. O astfel de situaţie este
Consecinţa este necroza ischemică, cu o
întâlnită în cazul eritemului actinic, solar
exsudare seroasă foarte abundentă, cu
sau a exantemului din unele boli infecţioase
infiltrat leucocitar redus).
(scarlatină, rujeolă, rubeolă).
Ea se traduce, macroscopic, printr-o
necroză tisulară prost delimitată, rapid
Inflamaţia seroasă sau
extensivă, cu aspect flegmonos şi însoţită de
edematoasă
o afectare severă a întregului organism. În
Se caracterizează prin prezenţa unei cantităţi
focarul de infecţie, se pot forma gaze, prin
mari de exsudat acumulat în spaţiul
reacţii fermentative ale produşilor
interstiţial sau în cavităţi seroase . Cauza
microbieni, care provoacă emfizem tisular în
este reprezentată de agresiuni minime ce nu
regiunea afectată, cu crepitaţii la palpare.
dau modificări apreciabile ale
Microscopic, se observă leziuni de necroză
permeabilităţii capilare; se însoţeşte de
masivă, întinsă, infiltrat cu PMN şi
hiperemie activă - rubor - (de exemplu,
abundentă floră microbiană.
înţepătura de ţânţar sau arsura uşoară).
Exsudatul este seros, fluid, galben-citrin
Câteva exemple mai frecvent întâlnite ale
şi conţine săruri, proteine, fibrinogen în
acestui tip de inflamaţie sunt: gangrena
cantitate redusă şi puţine elemente celulare.
gazoasă la marii traumatizaţi cu plăgi
Acumularea interstiţială în organe
contuze întinse (răni prin accidente de
parenchimatoase duce la aşa numitul aspect
circulaţie, de război), gangrena pulmonară,
edematos (umflat).
gangrena consecutivă rupturii viscerelor
Evolutiv, exsudatul se poate resorbi sau,
digestive, infecţia uterină septică cu
când persistă mult timp, provoacă, local, o
Clostridium perfringens care complică
colagenizare difuză.
avorturile provocate.

116
Capitolul II

Acest tip de inflamaţie este, foarte obişnuit, Pleurezia fibrinoasă


pasager şi banal. Totodată, ea poate fi şi de o Poate fi localizată sau generalizată. Mai
gravitate excepţională, în funcţie de locul este denumită şi pleurezie uscată pentru că
unde se dezvoltă. exsudatul seros este minim sau lipseşte
Astfel, în gripă este, uneori, responsabilă de Însoţeşte unele inflamaţii pulmonare sau
un edem acut pulmonar infecţios, exsudatul infarcte pulmonare. Fibrina apare dispusă în
seros provenit din capilarele alveolare depozite liniare pe suprafaţă pleurei
inundând literalmente în câteva momente viscerale şi parietale (acestea sunt cauza
lumenul acestora; sau în şocul anafilactic frecăturii pleurale).
sau, în cazul înţepăturii de viespe,
exsudarea în submucoasa laringiană produce Pericardita fibrinoasă
un edem glotic, cu tumefierea mucoasei şi Are cauze variate: agresiuni bacteriene,
obstrucţie care determină moartea prin bacilul Koch, boala reumatismală, uremie,
asfixie mecanică. infarct miocardic. Se traduce prin prezenţa,
pe epicard ca şi pe pericardul fibros (faţa
Inflamaţia catarală internă), de depozite alb-cenuşii de fibrină.
Aceste depozite se aglutinează în diastolă şi
Este o varietate de inflamaţie exsudativă se îndepărtează în sistolă, ceea ce conferă
localizată mai ales pe mucoase (mucoasele suprafeţei cordului un aspect vilos (fiind
respiratorie, digestivă, genitală, urinară). cauza frecăturii pericardice).Poate fi
localizată sau generalizată.
Se caracterizează printr-o hipersecreţie de
mucus a epiteliilor de acoperire şi glandulare Peritonita fibrinoasă
care se asociază exsudatului şi prin Poate fi localizată, în jurul unui segment de
hiperemie. tub digestiv inflamat (apendicită, colecistită,
etc) sau generalizată, în perforaţii ale
Iniţial, lichidul este fluid, incolor, cu puţin tubului digestiv.
mucus şi proteine, rare celule epiteliale
descuamate şi leucocite. Ulterior, devine Difteria
vâscos, apoi mucopurulent, prin diapedeză Un aspect particular de inflamaţie fibrinoasă
excesivă leucocitară, în cazul suprainfectării apare în infecţia cu bacilul difteric.
bacteriene.
Leziunile apar pe mucoasele faringiană,
Inflamaţia sero-fibrinoasă laringiană traheală şi constau în zone de
necroză întinsă a acestora pe care apare
Se vede mai ales pe seroase (pleurală, fibrina dispusă membranos
peritoneală, pericardică). Lichidul acumulat (pseudomembrane). Aceste se infiltrează
este asemănător cu cel descris, având, în între componentele mucoasei necrozate şi
plus, fibrină sub formă de reţea sau coaguli. ulcerate.
După îndepărtarea pseudomembranelor
Inflamaţia fibrinoasă rămân ulceraţii sângerânde. Apoi, se refac.
Uneori, aceste pseudomembrane obstruează
Se manifestă mai ales pe seroase dar şi pe căile respiratorii, ducând la moarte prin
mucoase (digestivă, respiratorie - în asfixie.
plămâni).
Pneumonia fibrinoasă sau francă lobară
Aspectul morfologic Este caracterizată prin prezenţa de exsudat
fibrinos în lumenul alveolar, cu afectarea, de
Aspectul morfologic al inflamaţiei sero- obicei, a unui întreg lob.
fibrinoase depinde de localizare:

117
Inf lamaţia

Evoluţia inflamaţiei fibrinoase De exemplu, dispersia rapidă a infecţiei cu


streptococ hemolitic se explică, în parte,
Dacă este în cantitate mică, exsudatul prin faptul că acesta produce hialuronidază
predominant fibrinos poate fi lizat de PMN sau "factorul de difuziune", care denaturează
şi resorbit. Când este în cantitate mare şi şi distruge acidul hialuronic din substanţa
persistă, se comportă ca un corp străin şi fundamentală a ţesutului conjunctiv.
suferă un proces de organizare colagenă,
prin apariţia ţesutului de granulaţie. Prin Empiemul
această organizare, se realizează aderenţe Reprezintă acumularea de puroi într-o
sau chiar simfize între seroasele afectate cavitate naturală închisă sau prost drenată,
(pleură, pericard, peritoneu). după o inflamaţie purulentă a peretelui şi
dispariţia mai mult sau mai puţin completă a
Inflamaţia purulentă (supurată) învelişului intern (de căptuşire): cavităţi
seroase sau articulare, sinus maxilar,
Este consecinţa unei excesive diapedeze trompe, veziculă biliară.
leucocitare. Se caracterizează prin prezenţa,
în exsudat, a unui număr mare de PMN. În mod curent, termenul de empiem este
Acest exsudat se mai numeşte aşa cum s-a folosit pentru localizările pleurale. În
mai spus anterior, şi puroi. El este constituit limbajul curent se utilizează termenii de
din: PMN vii sau degenerate (picnoză, rexă, pleurezie purulentă, artrită purulentă,
liză, încărcare grasă în citoplasmă); se mai sinuzită purulentă, piosalpinx, piocolecist.
numesc globule de puroi sau piocite.
Alături, se mai găsesc resturi celulare Flegmonul
necrozate, fibrină, germeni. Este o inflamaţie supurată difuză, fără limite
nete, interesând în mod particular ţesutul
Aspectul morfologic şi localizarea conjunctiv caracterizată prin infiltrare de
exsudat purulent, difuz, interstiţial.
Ca localizare. poate fi întâlnită interstiţial, la
nivelul unui organ parenchimatos, la nivelul Puroiul lichid, hemoragic infiltrează şi
cavităţilor seroase, tegumentului sau indurează extensiv ţesuturile, fuzează în
seroaselor. Morfologic, aspectul spaţiile interstiţiale (celulită difuză) şi în
macroscopic poate îmbrăca mai multe tecile tendinoase, disecând literalmente
aspecte, în funcţie de localizare: formaţiunile anatomice (de exemplu,
flegmonul tecilor tendinoase ale muşchilor
Celulita antebraţului, flegmonul ligamentului larg,
Defineşte o inflamaţie difuză cu un exsudat flegmonul fesier după o injecţie nesterilă,
purulent ce infiltrează ţesutul conjunctiv etc).Mai poate fi întâlnit în grosimea
interstiţial din dermul profund. Asemenea peretelui unor organe cavitare cum ar fi
tip de inflamaţii difuze localizate în ţesutul stomacul, colecistul sau apendicele.
conjunctiv sunt, uneori, denumite greşit
inflamaţii flegmonoase. Procesul este totdeauna infecţios, prin
Adjectivul derivat de la substantivul germeni cum ar fi streptococul hemolitic
flegmon este impropriu în contextul prezent care secretă hialuronidază şi fibrinolizină.
deoarece, literar, substantivul înseamnă Se însoţeşte, de obicei, de o alterare gravă a
"tumoră inflamatorie" (de exemplu, stării generale.
furunculul) şi, deci, trebuie eliminat.
Abcesul
Difuzia rezultă din natura agentului Este o inflamaţie purulentă circumscrisă în
inflamator, care este echipat cu factori care organe parenchimatoase şi în ţesuturi
ajută dispersia. compacte (pulmon, ficat, rinichi, etc).

118
Capitolul II

Cavitatea neoformată este plină cu puroi, • Flegmonul cedează cel mai adesea prin
este circumscrisă de un ţesut de granulaţie drenaj lichidian şi detersie macrofagică,
tipic, pe cale de organizare, numit eronat dacă antibioterapia a sterilizat ţesutul de
membrană piogenă pentru că este vorba de germeni.
o fibroză colagenă de delimitare care nu • Inflamaţia hemoragică
generează puroi.
Abcesul dezvoltat în cursul unui proces Este o inflamaţie exsudativă caracterizată
inflamator acut se numeşte abces cald. printr-o extravazare a eritrocitelor, posibilă
Spre deosebire de el, abcesul rece este ca urmare a unei alterări a pereţilor vasculari
rezultatul unei inflamaţii cronice supurate prin agresiuni toxice microbiene care
care evoluează fără fenomene congestive fragilizează endoteliul capilar (infecţii cu
majore. În acest caz, peretele abcesului este meningococi, virus gripal).
alcătuit din ţesut fibros inflamator,
densificat în periferie şi infiltrat de multiple Este rezultatul unei vasodilataţii intense şi
elemente limfo-histiocitare, în contact cu brutale. Datorită acesteia, capilarele
lichidul purulent. Exemplul cel mai bine sanguine se rup sau permit trecerea
cunoscut este abcesul rece care fuzează de-a hematiilor printre celulele lor endoteliale
lungul spaţiilor interaponevrotice dintr-un distruse (eritrodiapedeză). Rezultă
focar de tuberculoză. hemoragii care conferă acestei inflamaţii o
gravitate deosebită.
Evoluţia unui focar purulent
Exemplele sunt întâlnite în bolile
• O colecţie supurată, empiem sau abces, infecţioase cu erupţii hemoragice şi
este urmată de detersie şi de cicatrizare în purpurice (varicela hemoragică, variola
condiţiile obişnuite: după ce a fost hemoragică), în septicemia cu
incizat chirurgical şi evacuat. Dar, cum meningococi ce provoacă o suprarenalită
inflamaţia purulentă este distructivă, hemoragică acută cu hipocorticism sever
cicatrizarea, fără excepţie, va fi (sindromul Waterhouse-Friderichsen) sau
mutilantă. gripa asfixică (hemoragică), cu inundaţia
• Dacă procesul nu este tratat, hematică a alveolelor pulmonare.
dezintegrarea şi digestia (necroza)
ţesuturilor vecine de către enzimele Inflamaţia trombozantă
lizozomale al PMN va avea loc din
aproape în aproape până la tegument Este posibilă în orice focar inflamator şi se
(suprafaţa corpului) sau până la un traduce prin tromboze multiple care oblite-
conduct natural (bronhie, tub digestiv, rează arteriolele şi venulele. Ea capătă o
etc). amploare semnificativă când agresiunea
• Astfel, se va produce un traseu patologic afectează direct cordul şi vasele de calibru
numit fistulă, adică deschiderea unui mare. Este cazul unor septicemii
focar purulent la exterior şi o evacuare (bacteriemii) în care germenii microbieni
masivă sau fracţionată a puroiului. sau unele toxine acţionează direct asupra
Detersia care se realizează astfel nu va fi endoteliului pe care îl alterează, permiţând
decât rareori completă şi vindecarea nu se amorsarea mecanismului de coagulare a
va face decât printr-un act chirurgical sângelui.
complementar.
• Micile focare purulente se rezolvă În acest fel, se formează depunerile
spontan în totalitate sau puroiul rezidual trombotice din endocarditele ulcero-
suferă o impregnare calcară, fapt vegetante care se dezvoltă cel mai frecvent
excepţional întâlnit în focarele de pe dispozitivele valvulare ale cordului stâng
citosteatonecroză. (sigmoidele aortice, valva mitrală).

119
Inf lamaţia

Ele apar ca vegetaţii conopidiforme, Inflamaţiile granulomatoase


arborescente, constituite în special din
fibrină, ce conţin colonii microbiene, fiind Definiţie, istoric
situate atât pe endocardul valvular cât şi pe
cel parietal. Fluxul sanguin poate detaşa Granulomul este o masă de celule libere
fragmente din aceste vegetaţii, care devin printre care predomină macrofagele de
emboli septici. forme variate, asociate unor elemente limfo-
plasmocitare sau granulocitare, cu
Tromboflebitele şi trombarteritele apar participarea totdeauna minimă a ţesutului
într-o manieră identică. În aceste cazuri, conjunctiv şi a capilarelor de neoformaţie.
diametrul redus al lumenului vascular Este o variantă particulară de a ţesutului de
permite chiar obstrucţia completă printr-un granulaţie. Denumirea sa ţine de faptul că,
tromb aderent care embolizează mult mai macroscopic, corespunde unor tumefacţii
rar, comparativ cu vegetaţiile din (numite granulaţii de către antomopatologi)
endocardite. observate cu ochiul liber pe seroasele sau
viscerele decedaţilor de tuberculoză.
INFLAMAłII PREDOMINANT
CELULARE Termenul de granulom a fost introdus de
Wirchoff, în 1865, pentru a descrie
tumefierile dintr-o serie de boli infecţioase:
Sunt aproape totdeauna subacute sau cronice
tuberculoza, lepre, sifilisul, leishmanioza.
şi fără manifestări clinice inflamatorii
Relaţia dintre aceste boli granulomatoase
majore. Ele corespund unei exagerări sau
şi reacţiile alergice de hipersensibilitate de
predominanţe a fenomenelor celulare
tip întârziat a fost descrisă după introducerea
extratisulare în raport cu fenomenele
termenului de alergie. Acesta a constituit
vasculo-exsudative care par minore, fugare
momentul esenţial care a atras atenţia asupra
şi, clinic, estompate sau inaparente. Se
faptului că procesele imune pot fi implicate
disting două tipuri fundamentale: inflamaţia
în dezvoltarea granulomului.
limfo-plasmocitară simplă şi inflamaţia
Astfel, actualmente, granulomul este
granulomatoasă.
considerat ca o colecţie de celule din seria
fagocitelor mononucleare, asociată sau nu cu
Inflamaţia limfo-plasmocitară prezenţa altor tipuri de celule.
simplă
Morfologia granulomului
Acest tip de inflamaţie constă dintr-un
infiltrat difuz de elemente limfocitare,
Fagocitele mononucleare
plasmocitare şi, uneori, chiar histiocitare,
Principalele componente ale granulomului
fără remanieri majore ale structurilor
sunt fagocitele mononucleare
preexistente. Se adaugă, inconstant, o
(macrofagele). Ele sunt elemente constant
proliferare fibro vasculară.
prezente în granuloame şi pot îndeplini atât
funcţii fagocitare cât şi secretorii.
Acest tip de inflamaţie, aproape exclusiv
limfo-plasmocitară mai este denumită şi
În forma lor pură, când îndeplinesc doar rol
inflamaţie subacută simplă. Ea răspunde,
fagocitar în cadrul reacţiei tisulare împotriva
probabil, unui mecanism de apărare
unui corp străin neimunogen (cum ar fi
imunitară determinat fie de persistenţa unei
fierul coloidal), fagocitele mononucleare pot
agresiuni antigenice, fie de sensibilizarea
fi prezente în număr crescut, alcătuind
organismului la produşi de degradare a
singure granulomul. Acest tip de granulom
propriilor structuri în urma unei agresiuni
este numit granulom neimunologic, care nu
fără caracter imunologic.
este urmat de fibroză.

120
Capitolul II

Pe de altă parte, fagocitul mononuclear, Fibroblaştii


poate secreta o varietate de enzime O componentă constantă a granuloamelor o
lizozomale (hidrolitice, în special constituie fibroblaştii, care realizează o
proteolitice) dar şi prostaglandine, IL-1, sinteză crescută de colagen; rezultatul este
interferon şi factorul activator al constituirea unor fibroze întinse (ca de
fibroblastului. În plus, el poate îmbrăca o exemplu în tuberculoză, silicoză, berilioză,
morfologie particulară, devenind celulă sarcoidoză, schizostomiază).
epitelioidă care constituie o categorie
specială de celule ale sistemului macrofagic Sinteza colagenă este determinată de
mononuclear (MPS), prezentă în special în prezenţă mai multor factori:
granuloamele imunologice. • factori activatori ai fibroblaştilor secretaţi
de RE rugos al celulelor epitelioide;
Celula epitelioidă. Are o citoplasmă • factori chemotactici fibroblastici şi
palidă, cu nucleu mic, rotund-ovalar, cu factori activatori ai fibroblastelor,
cromatina marginală şi nucleoli proeminenţi. secretaţi de macrofage precum şi IL-1 de
Ultramicroscopic, se caracterizează prin origine macrofagică care determină o
prezenţa unui reticul endoplasmatic rugos cu proliferare fibroblastică crescută;
capacitate fagocitară redusă sau absentă. • factori de creştere ai proliferării
Ea are o serie de markeri antigenici fibroblastice, produşi de limfocite.
specifici de suprafaţă dar nu poate exprima
decât puţine antigene din clasa II-a Datele actuale sugerează faptul că fibroza
aparţinând MHC (major histocompatibility care urmează granuloamelor pare să nu
system); joace un rol de protecţie, aşa cum s-a crezut
până acum.
Celula gigantă. Poate însoţi frecvent dar
nu constant celulele epitelioide. Celulele De asemenea, este controversat rolul
gigante au o talie enormă (până la 100 µ), granulomului în rezistenţa faţă de infecţii. S-
citoplasmă abundentă, eozinofilă şi a considerat mult timp că, în tuberculoză,
numeroşi nuclei a căror dispoziţie este rolul granulomului ar fi acela de a proteja
diferită în funcţie de tipul de granulom individul de extinderea bolii. Un punct de
(celula gigantă Langhans, celula gigantă de vedere mai actual susţine că rezistenţa la
corp străin). infecţia cu micobacterii se datorează unui
puternic răspuns imun mediat celular prin
Limfocitele celulele T.
Granuloamele imunologice pot conţine un
număr mare de limfocite T sau B, acestea Clasificarea granuloamelor
din urmă transformându-se în plasmocite.
În mod tradiţional, granuloamele au fost
Granulocitele eozinofile clasificate, după criterii morfologice, în
Prezenţa granulocitelor eozinofile în specifice şi nespecifice. S-a plecat de la
granuloame este rară şi anume atunci când premiza că, uneori, morfologia
există o infestare parazitară cum ar fi granulomului este suficient de caracteristică,
helmintiazele (schizostomiaza de exemplu); sugerând etiologia (exemplul clasic sunt
uneori, pot fi atât de numeroase încât să tuberculoza şi sifilisul).
realizeze un abces eozinofil.
Ulterior, însă, această specificitate s-a
Granulocitele neutrofile dovedit a fi relativă pentru că şi alte tipuri de
Granulocitele neutrofile pot fi prezente în agresiuni provoacă granuloame cu o
număr crescut dacă se asociază şi o zonă de morfologie foarte asemănătoare celei din
necroză tisulară. tuberculoză.

121
Inf lamaţia

Din acest motiv, acestor granuloame • Granuloame bacteriene în: tuberculoză


asemănătoare dar nu identice cu cele din (Mycobacterium tuberculosis), lepră
tuberculoză li s-a spus granuloame (Mycobacterium leprae), sifilis
tuberculoide. Deci termenul de specificitate (Treponema pallidum), boala ghearelor
este relativ, în ultimă instanţă nu are o de pisică (bacil Gramm-negativ)
semnificaţie etiologică precisă ci doar • Granuloame parazitare (schistosomiază:
orientativă. Schistosoma mansoni, S. haematobilum,
S. japonicum)
Paralel cu progresele în cunoaşterea • Granuloame fungice în: Cryptococcus
fenomenelor imunologice, s-au reconsiderat neoformans, Coccidioides immitis
mecanismele de apariţie ale granuloamelor • Granuloame determinate de produşi
în funcţie de etiologie şi s-au formulat noi anorganici: Siliciu, Beriliu
clasificări care ţin cont de aceste criterii. • Granuloame cu etiologie necunoscută, în
Literatura de specialitate evocă mai ales Sarcoidoză.
două clasificări care vor fi prezentate în
continuare, pe scurt: Tipuri morfologice caracteristice
de granuloame
Clasificarea după origine
O primă clasificare foloseşte drept criteriu În cele ce urmează va fi prezentată, spre
originea imunologică sau neimunologică a exemplificare, morfologia a două tipuri de
granuloamelor. Astfel, granuloamele pot fi: granuloame considerate a fi reprezentative
pentru acest tip de leziune: granulomul
• Granulomul neimunologic sau tuberculos şi granulomul de corp străin.
granulom de corp străin. Este cauzat de
corpi străini relativ inerţi. Între agenţii Granulomul tuberculos
etiologici cei mai obişnuiţi se numără: Acest tip de granulom va fi descris, la
unele substanţe toxice (particule de inflamaţia tuberculoasă, în continuare.
carbon, plastic, Fe coloidal); unele Merită amintit numai un singur aspect
substanţe netoxice (Siliciu, Talc, Asbest); particular, întâlnit în tuberculoză şi anume
alte substanţe (caolin, hidroxid de distrugerile tisulare prin necroza de
aluminiu). cazeificare, aspect rareori prezent în alte
• Granulomul imunologic. Este cauzat, pe granuloame. Necroza de cazeificare
de-o parte, de prezenţa particulelor interesează deopotrivă celulele şi structurile
nedigerabile ale unor microorganisme şi, intercelulare, prezentându-se ca o substanţă
pe de altă parte, de imunitatea celulară fin granulară sau omogenă, intens acidofilă.
mediată de limfocitele T (produsele
limfocitelor T activare, în special INF - Granulomul de corp străin
gamma, joacă un rol important în Apare alcătuit dintr-o aglomerare celulară
transformarea macrofagelor în celule fără o dispoziţie particulară. În componenţa
epitelioide şi celule gigante). Dintre lui se pot observa:
granuloamele imunologice fac parte cele • Celule gigante multinucleate de corp
care apar în tuberculoză, sifilis, străin, care sunt nişte macrofage de
schistosomiază sau cele care apar la aspect particular. Talia lor este mare,
contactul cu unele metale cum ar fi Be peste 50 µ, au o citoplasmă abundentă,
(beriliu) şi Zr (zirconiu). eozinofilă şi numeroşi nuclei, peste 20,
cu o dispoziţie dezordonată. Uneori se
Clasificarea etiologică poate surprinde corpul străin, înconjurat
Cea de-a doua clasificare foloseşte drept de astfel de celule gigante sau chiar
criteriu natura agentului etiologic. Astfel fragmente de corp străin în interiorul
există: celulelor gigante.

122
Capitolul II

• Macrofage mononucleare; limfocite şi Virulenţa


plasmocite şi capilare de neoformaţie.
Nu au fost puse în evidenţă până în prezent
Morfologia altor tipuri de granuloame va fi exotoxine, endotoxine sau enzime histolitice
descrisă, în funcţie de etiologie şi ţesutul care să aparţină bacilului Koch.
afectat în celelalte capitole. Patogenitatea sa este, în schimb, asociată
capacităţii sale de a evita efectul distructiv al
În continuare, vor fi descrise pe larg macrofagelor şi de a induce
inflamaţiile granulomatoase considerate hipersensibilitate întârziată. Concepţiile
clasice (tuberculoza, sifilisul şi lepra). În actuale consideră ca aceste proprietăţi sunt
partea specială vor fi descrise şi alte tipuri conferite de unele componente ale peretelui
de inflamaţii granulomatoase apărute în celular al bacilului.
diferite condiţii etiopatogenice şi având Prima dintre aceste componente este
diferite localizări. "cord factor" (factorul "cordonal"), un
glicolipid de suprafaţă care determină
INFLAMAłIA TUBERCULOASĂ aşezarea bacililor Koch, "in vitro" sub
formă de cordoane spiralate. Acest
component glicolipidic este prezent pe
Modificările tisulare care survin în cadrul
suprafaţa bacililor Koch virulenţi în timp ce
inflamaţiei tuberculoase sunt, pe de-o parte,
populaţiile nevirulente de M. tuberculosis nu
rezultatul acţiunii directe a bacilului Koch
îl au prezent la suprafaţa peretelui celular.
iar, pe de altă parte, sunt rezultatul reacţiilor
Injectarea acestui factor purificat, la şoareci,
organismului la această agresiune.
determină apariţia granulomului
caracteristic.
Trebuie subliniat că primul contact al
Sulfatidele sunt a doua categorie de
organismului cu bacilul Koch
componente caracteristice. Ele sunt glico-
(primoinfecţia), pe lângă modificări
lipide de suprafaţă care conţin sulf şi sunt
lezionale locale la poarta de intrare, va
întâlnite numai la bacilii virulenţi. Ele
induce şi o sensibilizare generală a
împiedică fuziunea fagozomilor macrofagici
organismului, o alergie. Aceasta explică de
care conţin bacili cu veziculele lizozomale.
ce organismul reacţionează diferit la o
Cel de-al treilea component este LAM,
reinfecţie cu bacil Koch. Demonstrarea
un heteropolizaharid important a cărui
acesteia a fost făcută de Koch, experimentul
structură este similară cu cea a endotoxinei
care pune în evidenţă alergia tbc purtând
bacteriilor gramm-negative. El inhibă
chiar denumirea de "fenomenul Koch".
activarea macrofagelor de către INF -
gamma (interferonul gamma) şi, de
Fenomenul Koch demonstrează că bacilul,
asemenea, stimulează secreţia, de către
în contact cu organismul, îi conferă
macrofage, a TNF - alfa (tumor necrosis
acestuia o imunitate relativă şi o
factor alfa), citokina care determină apariţia
hipersensibilitate ulterioară reinfecţiei.
febrei, pierderea în greutate şi alterările
tisulare şi a IL-10 (interleukina 10) care
Patogeneza tuberculozei suprimă proliferarea limfocitelor T induse
de micobacterie.
Pentru înţelegerea patogenezei tuberculozei
Al patrulea component este o proteină de
trebuie luate în consideraţia trei aspecte
stress specifică bacilului tuberculos (HSP -
fundamentale: bazele virulenţei asupra
heat shock protein), cu greutatea de 65 kd,
organismului, relaţia dintre hipersensibilitate
similară cu proteinele de stress umane. Ea
şi imunitatea împotriva infecţiei şi
este extrem de imunogenă, putând juca un
patogeneza distrucţiei tisulare şi a necrozei
rol în reacţiile autoimune determinate de M.
cazeoase.
tuberculosis.

123
Inf lamaţia

În sfârşit, Complementul activat pe Macrofagele "indiferente" (neactivate) nu


suprafaţa micobacteriei o poate opsoniza şi sunt capabile să distrugă micobacteriile care
facilita astfel asimilarea, cu ajutorul se multiplică, lizează celula gazdă,
receptorului pentru complement al infectează alte macrofage şi, uneori,
macrofagului CR3 (MAC-1 integrina) fără diseminează pe cale hematogenă în alte
declanşarea cascadei respiratorii necesare zone ale plămânului sau în organism.
pentru distrugerea microorganismelor.
După câteva săptămâni, se dezvoltă
Relaţia hipersensibilitate / imunitatea mediată de celulele T (fapt
imunitate împotriva infecţiei demonstrabil prin testul PPD pozitiv) care
implică două modalităţi de interacţiune
Dezvoltarea hipersensibilităţii mediate între limfocitele T activate de micobacterii
celular (sau de tip IV) la bacilul tuberculos şi macrofage:
explică probabil caracterul distructiv al • În prima modalitate, limfocitele T helper
microorganismului în ţesuturi şi, de CD4+ secretă Interferon gamma care
asemenea, apariţia rezistenţei împotriva activează macrofagele pentru a distruge
bacilului Koch. micobacteriile intracelulare prin
Reacţia inflamatorie apărută în timpul intermediul compuşilor intermediari cu
primoinfecţiei este nespecifică, N reactivi(incluzând NO, NO2 şi HNO3
asemănătoare reacţiei declanşate de orice ). Această modalitate de reacţie este
invazie bacteriană. asociată cu formarea granuloamelor
compuse din celule epitelioide.
La 2 – 3 săptămâni, coincizând cu apariţia • În a doua, limfocitele T Supresoare CD8+
unei reacţii tegumentare pozitive, inflamaţia distrug macrofagele care sunt infectate cu
ia aspect granulomatos iar centrul micobacterii, conducând la formarea
granuloamelor devine cazeos, formând granuloamelor cazeoase (reacţii de
"tuberculii moi" tipici. hipersensibilitate întârziată).

Patogeneza distrucţiei tisulare şi a Toxicitatea directă a micobacteriilor asupra


necrozei cazeoase macrofagelor poate concura şi ea la apariţia
focarelor de necroză din centru
Tipul de răspuns al gazdei la contactul cu granuloamelor.
BK depinde de tipul de expunere:
primoinfecţie sau reacţie secundară a unui
organism deja sensibilizat.

Tuberculoza primară
Prima fază a infecţiei tuberculoase
debutează o dată cu inhalarea
micobacteriilor şi se termină printr-un
răspuns imun mediat de limfocitele T care
determină hipersensibilitatea la
microorganisme şi controlează 95% din
infecţii. Complexul primar tuberculos (După
Govan şi colab. 1995)
Bacilii inhalaţi sunt mai întâi fagocitaţi de
către macrofagele alveolare, cel mai adesea Indiferent de cauza cazeificării,
la periferia unuia dintre plămâni, şi micobacteriile nu se pot dezvolta în acest
transportaţi de către aceste celule în mediu acid extracelular, lipsit de oxigen, în
ganglionii limfatici hilari. felul acesta infecţia bacilară fiind controlată.

124
Capitolul II

Reziduul final al infecţiei primare este o Aceste granuloame, care nu reuşesc să


cicatrice calcificată situată în parenchimul stăpânească extinderea infecţiei
pulmonar şi o alta în ganglionul limfatic din tuberculoase, reprezintă cauza majoră a
hilul pulmonar, împreună fiind cunoscute deteriorărilor tisulare din tuberculoză şi
sub denumirea de "complex Ghon". sunt o reflectare a hipersensibilităţii de tip
întârziat.
Tuberculoza secundară şi diseminată
În unele situaţii, se poate produce reinfecţia Prezenţa necrozei de cazeificare şi a
cu BK sau reactivarea bacililor dormanţi sau cavităţilor care ajung să comunice cu vasele
trecerea direct de la leziunile primare la de sânge, împrăştiind bacilii în întreg
tuberculoza secundară. Aceasta se poate organismul sau se deschid în căile aeriene,
întâmpla fie datorită faptului că populaţia eliminând micobacterii infectante în
bacilară are o virulenţă particulară fie aerosoli, sunt două aspecte esenţiale ale
deoarece gazda prezintă o susceptibilitate tuberculozei secundare.
particulară. (La şoareci, susceptibilitatea la
infecţia tuberculoasă - ca şi în cazul Dinamica inflamaţiei tuberculoase
Salmonellei şi Leishmaniei - este şi evoluţia leziunilor
determinată de o genă transmisă autosomal,
numită Bcg care codifică o proteină de Poarta de intrare în organism a bacilului
transport membranară. Nu este încă stabilit Koch poate fi: aeriană (cel mai des),
dacă efectul acţiunii acestei proteine se digestivă sau cutanată.
exprimă la nivelul membranei plasmatice
sau interferă cu distrugerea bacteriei în Pătruns într-un ţesut oarecare, bacilul Koch
fagolizozom). provoacă o reacţie inflamatorie în care se
întâlnesc toate aspectele fundamentale ale
reacţiei inflamatorii: exsudarea, alterarea,
proliferarea.

Leziuni exsudative

Pătrunderea în ţesut a bacilului Koch


provoacă, iniţial, modificări biochimice şi
biofizice strict locale (rol important:
modificarea pH-ului local). Aceste
modificări vor declanşa în jur, pe cale
umorală şi reflexă, reacţii şi modificări
vasculare cu caracter exsudativ.

Macroscopic, această reacţie exsudativă se


caracterizează prin hiperemie şi extravazarea
în ţesuturi a unei componente plasmatice
bogate în proteine. Această plasmexodie
Localizările tuberculozei Secundare este urmată de diapedeza PMN care se vor
(După Underwood 1996) adăuga exsudatului.

Granuloamele din tuberculoza secundară se Microscopic, iniţial, exsudatul este seros,


întâlnesc cel mai adesea în zonele apicale apoi serofibrinos şi, în continuare, fibrinos.
dar pot fi diseminate peste tot în plămâni, Foarte rar, devine purulent pentru că PMN
rinichi, meninge, măduva osoasă şi alte sunt aproape constant distruse de bacilii
organe. Koch care se găsesc totdeauna în exsudat.

125
Inf lamaţia

Caracteristic inflamaţiei tuberculoase în faza Prin tehnici speciale, se pot evidenţia, în


de formare a exsudatului este apariţia de masa cazeoasă, bacili şi vestigii ale
celule limfoide şi reticulare cu intensă structurilor tisulare anterioare; în periferie,
activitate macrofagică, în locul PMN pot fi observate cristale de acizi graşi. În
distruse. cazeumul ramolit, se văd numeroase PMN.

Evoluţia depinde de reactivitatea Cazeumul vechi se deshidratează, devine


organismului. cretos, friabil, pulverulent sau, uneori, se
• Exsudatele tuberculoase (morfologic ramoleşte, luând aspect purulent..
nespecifice, în afara prezenţei bacilului
Koch) pot evolua spre resorbţie completă Evoluţia necrozei cazeoase. De la început,
(mai ales cele seroase şi sero-fibrinoase). trebuie menţionat faptul că necroza cazeoasă
• Când exsudatul este net fibrinos (în lipsa nu se resoarbe niciodată. După formare,
PMN) suferă o organizare conjunctivă, cazeumul suferă o serie de modificări:
printr-un ţesut de granulaţie nespecific Încapsulare. În periferia zonei de
care conduce la o cicatrice fibro- necroză, apare un ţesut de granulaţie
colagenă. nespecific, care formează, în jurul focarului,
o reţea de fibre colagene ca o capsulă,
Leziuni alterative izolând-o astfel de ţesutul sănătos.
Uscare şi calcificare. Prin deshidratare
Acestea sunt absolut caracteristice treptată şi precipitarea concomitentă de
inflamaţiei tuberculoase. Materialul necrotic săruri de calciu, cazeumul suferă o
seamănă, macroscopic, cu brânza, de unde transformare calcară. Calcificarea nu
denumirea de cazeum. Procesul mai poartă înseamnă totdeauna şi sterilizarea leziunii.
denumirea de necroză de cazeificare sau Bacilul Koch are rezerve adaptative
cazeificare. impresionate, putând rezista metabolic zeci
de ani la acest nivel. Uneori, prin
Această necroză este completă şi decalcificarea focarului, care poate surveni
ireversibilă, interesând deopotrivă celulele şi în unele condiţii de boală, ei se pot răspândi
structurile intercelulare ale ţesutului afectat în organism sau leziunea se poate reactiva.
cât şi elementele celulare ale exsudatului. Osificare. Uneori, în masele de cazeum
Necroza bruscă a teritoriului tisular în care care au suferit o organizare colagenă, prin
se desfăşoară modificări exsudative metaplazie osoasă, se formează travee ce
provocate de bacilul Koch realizează, în pot substitui, în parte, necroza.
primul rând, o blocare a acestor bacili în Toate modalităţile evolutive descrise
teritoriul respectiv. În plin cazeum, până acum denotă o bună reactivitate a
înmulţirea bacililor este inhibată, numărul organismului care împiedică, astfel,
lor putând chiar scădea prin moartea lor răspândirea bacilului Koch în afara
fiziologică. focarului iniţial.
În concluzie, necroza de cazeificare Ramolirea. În cazul scăderii rezistenţei
împiedică înmulţirea şi răspândirea bacililor organismului, apar condiţii care favorizează
în afara teritoriului afectat iniţial şi prin dezvoltarea unei reacţii inflamatorii cu
aceasta, are un caracter util în procesul de caracter exsudativ nespecific în vecinătatea
apărare al organismului. focarului de necroză. În acest caz, cazeumul
se hidratează prin îmbibarea cu componenta
Cazeumul recent apare macroscopic, ca o lichidă a exsudatului vecin, la care se adaugă
masă păstoasă, unsuroasă, alb-gălbuie, ca o şi un abundent infiltrat cu PMN. Din aceste
brânză moale. Microscopic, cazeumul motive, cazeumul se ramoleşte, se înmoaie,
recent apare ca o substanţă omogenă, fin se fluidifică.
granulară, uniformă, acidofilă.

126
Capitolul II

Datorită lichefierii, deci diluării masei de Foliculul Köster are, de obicei, o formă
cazeum, bacilii se înmulţesc foarte rapid, rotund-ovalară, prezentând trei zone
ceea ce duce la extinderea zonei de necroză celulare distincte, dispuse concentric:
şi, deci, la răspândirea germenilor. Reacţia • Centrul foliculului este ocupat, de obicei,
inflamatorie nespecifică exsudativă este de o celulă gigantă, numită şi celula
favorizată de vecinătatea focarului cazeos cu Langhans. Aceasta este o celulă rotund-
tegumentul sau conductele naturale (bronhii, ovalară, cu talia în jur de 100 µ, cu
bazinet). citoplasmă abundentă, granulară,
Eliminarea cazeumului din focar prin acidofilă. Celula este multinucleată,
căile naturale sau fistule tegumentare conţinând până la 100 de nuclei, dispuşi
conduce la pierderi de substanţă şi anume în periferie, în potcoavă sau coroană.
ulceraţii (pe tegumente şi mucoase sau Limitele citoplasmei sunt şterse. Prin
caverne (în parenchimele compacte, cum ar coloraţia Ziehl-Nielsen pentru ţesuturi, în
fi plămânul şi rinichiul). citoplasmă, se văd bacili Koch, ceea ce
dovedeşte proprietăţile ei de macrofag
Leziuni proliferative (captare a bacilului Koch).

În tuberculoză, reacţiile celulare


proliferative succed, de obicei, celor
exsudative sau alterative, foarte rar apărând
primitiv. Aceste reacţii celulare sunt şi ele
induse de prezenţa, în ţesuturi, a bacilului
Koch sau a unor componente ale sale.

Granulomul tuberculos
Leziunea tipică este foliculul descris de
Köster sau granulomul tuberculos. Acesta
este de dimensiuni microscopice şi apare Celuă Langhans
alcătuit din aglomerări celulare cu o (Colecţia Disciplinei de Morfopatologie)
morfologie caracteristică.
• În jurul celulei Langhans, se găsesc
numeroase celule ovale sau fusiforme,
uneori anastomozate între ele, cu
citoplasmă acidofilă abundentă, nucleu
mic, palid, veziculos. Acestea seamănă,
morfologic, cu celule de tip epitelial, de
unde şi numele de celule epitelioide. Şi
ele sunt de origine histiocitară, având, la
fel, rol de macrofag. Şi în citoplasma lor,
prin coloraţia Ziehl-Nielsen, se pun în
evidenţă bacili Koch. Prin fuzionarea
Granulom tuberculos gigantocelular citoplasmatică a mai multor celule
(Colecţia Disciplinei de Morfopatologie) epitelioide se formează celule Langhans.
• Celulele epitelioide sunt înconjurate, la
Celulele care alcătuiesc foliculul tuberculos periferia foliculului, de numeroase celule
provin din mobilizarea, metamorfoza şi mici de tip limfoid.
multiplicarea histiocitelor din stroma • Între elementele celulare ale foliculului,
organului afectat şi, o parte, din monocitele se găseşte o reţea de fibre de reticulină.
de origine sanguină, celulele vasculare Uneori, foliculii suferă un proces de
adventiciale şi endoteliale capilare. necroză. Ei pot fi izolaţi sau confluenţi.

127
Inf lamaţia

Ţesutul de granulaţie tuberculos


Paralel cu reacţiile celulare ce duc la
formarea foliculilor Köster, în ţesutul
afectat se produce şi o proliferare difuză
histiocitară şi vasculară, cu neoformare
capilară şi metamorfoză fibroblastică. Între
aceste elemente se văd din ce în ce mai rare
celule gigante şi epitelioide.

Acesta este ţesutul de granulaţie Tuberculoză miliară pulmonară


tuberculos, ce seamănă cu cel banal care (După Underwood 1996)
apare în vindecarea plăgilor. Apariţia
acestui ţesut de granulaţie denotă o bună Tuberculii
reactivitate a organismului care, prin Apar pe suprafaţa externă sau de secţiune a
elaborarea de fibre colagene, delimitează, organelor ca formaţiuni izolate, cu
izolează focarul de ţesutul sănătos, realizând dimensiuni de 3 - 4 mm, cenuşii-translucizi
repararea leziunilor tuberculoase. (leziunile incipiente) sau gălbui-opaci
(leziunile cazeificate). Sunt proeminenţi,
Aspectele macroscopice ale neregulaţi, cu limite difuze.
leziunilor elementare
Nodulii acinoşi şi acino-nodoşi
Leziunile de tip alterativ, exsudativ sau Se văd exclusiv în plămâni. Pe suprafaţa de
proliferativ descrise, indiferent de localizare, secţiune, apar ca noduli proeminenţi cu
vor apare, macroscopic sub trei forme: mărimi variabile, cu contur policiclic (formă
leziuni circumscrise nodulare, leziuni difuze de trifoi). Culoarea este, iniţial, cenuşiu-
şi leziuni ulcerate. Localizările cele mai translucidă, apoi, gălbui-opacă, prin
frecvente sunt: pulmonul, rinichiul şi osul. cazeificare. Pot fi izolaţi sau confluenţi.
Sunt observaţi în bronhopneumonia TBC.
Leziunile circumscrise, nodulare
Tuberculomul
Prezintă aspecte variate ca dimensiuni, Este o formaţiune circumscrisă cu
formă şi număr. Pot fi izolate sau dimensiuni variind între 3 şi 7 cm. Are
confluente. aspect tumoral, cu centrul necrozat, galben-
păstos sau calcificat. La periferie, este
Granulaţiile submiliare delimitat de restul ţesutului printr-o
Apar pe suprafaţa externă a organelor ca membrană conjunctivă albă-sidefie.
nişte proeminenţe numeroase, discrete, de
dimensiuni foarte mici, abia vizibile cu Leziuni difuze
ochiul liber. Sunt izolate, bine delimitate,
împrăştiate dezordonat. Infiltratul tuberculos Laennec (pneumonia
tuberculoasă)
Granulaţiile miliare Poate interesa un lob sau o parte mai mică.
Apar pe suprafaţa externă a organelor sub La acest nivel, plămânul este dens,
forma unor granule de mărimea unui bob de condensat la palpare, cenuşiu, fără
mei, uşor proeminente, bine delimitate. crepitaţii. Pe suprafaţa de secţiune,
Culoarea este variabilă: iniţial sunt cenuşii infilatratul recent cazeificat apare ca o masă
apoi devin gălbui-mat (începutul omogenă, compactă, uscată, cenuşie şi
cazeificării). Pe suprafaţa de secţiune, sunt aderentă de parenchim. Când cazeificarea
rotund-ovale, uneori neregulate, policiclice este mai veche, apare galben-cenuşiu,
şi sunt bine delimitate. păstos, friabil. Uneori, are aspect puriform,
gălbui.
128
Capitolul II

Leziunea de la nivelul seroaselor Are margini neregulate, anfractuoase, cu


Apare ca un exsudat fibrino-gelatinos, mase cazeoase şi granulaţii pe fund.
uneori cazeo-purulent, gălbui, asociat cu
granulaţii submiliare şi miliare. INFLAMAłIA SIFILITICĂ
Leziuni ulcerate
Sifilisul este o boală infecţioasă specifică
provocată de Treponema pallidum care se
Caverna tuberculoasă
manifestă clinic prin leziuni genitale,
Caverna pulmonară formată recent
dermice, mucoase şi viscerale şi,
apare, pe suprafaţa de secţiune a
morfologic, printr-o inflamaţie
pulmonului, ca o pierdere de substanţă de
granulomatoasă cronică.
dimensiuni variabile, uneori afectând un
Transmiterea se face, la aproximativ 95
rol întreg; are marginile neregulate,
% din cazuri, prin contact sexual, în care
anfractuoase, acoperite parţial cu cazeum
unul din parteneri prezintă o leziune
friabil, gălbui. Caverna este străbătută de
deschisă.
cordoane bronho-vasculare conţinând
ramuri ale arterei pulmonare, vene, bronhii.
Sifilisul face parte din bolile cu
Ramurile arterei bronhopulmonare suferă
transmitere sexuală (boli venerice).
modificări inflamatorii ale peretelui, urmate
Treponema poate fi transmisă de la organele
de tromboza şi obliterare. Uneori, peretele
genitale şi la buze, mucoasă bucală,
arterial suferă mici necroze de cazeificare
amigdale sau regiunea anală.
adventiciale, ceea ce creează puncte slabe
Rareori, un bolnav cu un ulcer sifilitic al
ale acestuia. La acest nivel, peretele arterial
cavităţii bucale poate infecta o altă persoană
se dilată în afară - microanevrismele
prin sărut. Extrem de rar, sifilisul poate fi
Rassmussen -; acestea se pot rupe, putând fi
transmis printr-o plagă infectată.
cauza unei hemoptizii. Venele se pot
Fătul poate fi infectat transplacentar de la
tromboza sau rupe, cu apariţia unei
o mamă bolnavă de sifilis. Spirochetele pot
hemoptizii. Adesea, caverna comunică cu
penetra mucoasa la zona de contact fără să
bronhia prin care s-a drenat cazeumul,
existe o leziune de intrare. Ele difuzează
rezultând o cavernă deschisă care se poate
rapid în tot organismul, chiar înainte de a
suprainfecta, cu apariţia puroiului.
apărea leziunea locală. Bacteriemia cu
Dacă în jur nu se formează ţesut de
granulaţie, caverna se poate extinde. Dacă
Treponema poate persista mai multe luni
acesta se formează în jurul cavernei, apare o
şi este, în mod obişnuit, prezentă în timpul
capsulă fibro-colagenă ce stopează procesul
stadiului primar şi secundar, rar persistând
necrozant.
în stadiul terţiar.
Cavernele pulmonare vechi au aspect
chistic, cu peretele neted, curat, cu suprafaţa
internă epitelizată şi înconjurate de o
Patogeneza leziunilor în sifilis
capsulă fibroasă.
Indiferent de stadiul bolii şi de localizarea
leziunilor, aspectele histologice
Cavernele extrapulmonare au o
patognomonice pentru sifilis sunt endarterita
morfologie asemănătoare dar nu sunt
obliterantă şi infiltratele mononucleare
străbătute de teci conjunctive. (de exemplu
bogate în plasmocite.
cele renale)
• Endarterita este secundară fixării
spirochetelor de celulele endoteliale prin
Ulceraţia tuberculoasă
intermediul unor molecule de
Reprezintă o pierdere de substanţă ce
fibronectine aparţinând celulelor gazdei.
interesează peretele unui organ cavitar,
• Infiltratele mononucleare reflectă
tegumentul sau mucoasele.
răspunsul imun.
129
Inf lamaţia

Experimental, s-a demonstrat că, în Infiltratele celulare


limitarea infecţiei localizate iniţiale, este Leziunile proliferative sunt marcate de un
mai importantă reacţia de infiltrat celular caracteristic. Elementul
hipersensibilitate întârziată decât cea morfologic cel mai tipic este un infiltrat
umorală (prin anticorpi). plasmocitar şi limfocitar, dispus cel mai
des perivascular.
Anticorpii pot fi îndreptaţi împotriva
antigenelor specifice ale spirochetei Vascularita sifilitică
(fundamentul testelor serologice) sau Capilarita este o panvascularită. Se
împotriva antigenelor care reacţionează caracterizează prin: proliferarea şi
încrucişat cu moleculele gazdei turgescenţa celulelor endoteliale, ceea ce
(fundamentul testelor "netreponemice", care face lumenul mic şi neregulat
includ testul Wasserman şi VDRL). (endovascularită) şi un abundent infiltrat
limfo - plasmocitar (perivascularită).
Răspunsurile imune umoral şi celular pot Arterita şi flebita. Sunt afectate vase de
împiedica formarea şancrului în cazul calibru mic. Sunt, de asemenea,
infecţiilor ulterioare cu T. pallidum dar sunt panvascularite: proliferarea celulelor
insuficiente pentru a "steriliza" pacientul de endoteliale şi infiltrat limfo - plasmocitar în
spirochete. medie şi perivascular.
Leziunile vaselor de calibru mare. Sunt
Aceasta este, probabil, consecinţa absenţei consecinţa leziunilor de vascularită sifilitică
moleculelor imunogenice din învelişul la nivelul vasa vasorum.
extern al spirochetei sau ar putea fi
secundară activităţii reduse a limfocitelor T Goma sifilitică
- helper din clasa 1 (TH1). Este o leziune de tip alterativ - proliferativ
(granulom sifilitic) caracteristică inflamaţiei
Aspecte morfopatologice sifilitice.

Leziuni elementare Macroscopic, leziunea este bine delimitată,


de consistenţă cauciucată, cu un aspect
Morfopatologic, în ţesuturi, Spirocheta asemănător unui infarct, având, de obicei,
declanşează o reacţie inflamatorie cu câţiva cm diametru, apărând de obicei în
caracter granulomatos. Această reacţie ficat dar, rareori, şi în testicule, sân, oase,
inflamatorie se desfăşoară în aceleaşi faze ca limbă sau sistemul nervos central. I se
şi reacţiile inflamatorii comune, totuşi descriu patru faze de evoluţie:
leziunile tisulare au unele aspecte Faza de cruditate. Se prezintă ca un
particulare. nodul moale, roz-cenuşiu, cu dimensiuni de
la câţiva milimetri până la mărimea unui bob
În primul rând, trebuie subliniată predilecţia de mazăre (aspect pseudotumoral).
Spirochetei în a leza vase de calibru mic. Faza de ramolire. Nodulul se
Aceste leziuni vasculare stau la originea necrozează central, materialul necrozat
leziunilor grave şi complexe din ţesuturi şi apărând fluid-siropos, asemănător gumei
organe, în fazele tardive ale bolii. arabice.
Faza de ulcerare. Materialul necrozat se
Ceea ce se poate considera relativ specific poate elimina în bloc, la suprafaţa organelor,
acestei inflamaţii sunt leziunile de tip în cavităţi preformate sau la piele. Rezultă
proliferativ şi alterativ. Aceste leziuni pot astfel o pierdere de substanţă - o ulceraţie - ,
sugera etiologia uneori dar, pentru cu aspect crateriform cu contururi
diagnosticul de certitudine este absolut policiclice, margini tăiate drept şi fundul
obligatoriu examenul serologic. neregulat, cărnos.

130
Capitolul II

Faza de cicatrizare. Ca orice inflamaţie Iniţial este papuloasă iar, mai târziu, începe
cronică şi în inflamaţia sifilitică se produce să se ulcereze superficial. Şancrul poate fi
o hiperplazie fibro-colagenă importantă. deosebit de alte leziuni genitale ulcerate,
Această colagenizare conferă teritoriului prin identificarea spirochetelor în lichidul
tisular afectat o induraţie caracteristică în tisular eliminat de leziune. De obicei,
unele localizări (ficat, aortă). Cicatricea este şancrul persistă trei până la opt săptămâni şi
retractată, mutilantă. se vindecă printr-o cicatrice mică.

Microscopic, în structura gomei se descriu Microscopic, la nivelul leziunii, se văd


trei zone concentrice: capilare dilatate şi infiltrat perivascular cu
Zona central necrozată. Necroza este limfocite, plasmocite şi macrofage.
de tip structurat şi este mai puţin masivă şi Ganglionii limfatici regionali pot să se
omogenă decât cazeumul. Se văd, în mare, mărească în timpul stadiului primar dar nu
structurile preexistente; limitele sunt prezintă aspecte microscopice caracteristice.
neregulate policiclice. Spre deosebire de
cazeum, acest material necrotic este Testele serologice se pozitivează, de obicei,
resorbabil. la scurt timp de la apariţia şancrului.
Zona intermediară celulară Imunitatea împotriva unei reinfecţii sifilitice
(granulomul sifilitic). Are o morfologie apare cam în acelaşi timp şi persistă pe
sugestivă pentru diagnosticul etiologic. La toată durata bolii.
acest nivel, se vede un ţesut de granulaţie
alcătuit din: neocapilare, infiltrate abundente Antibioterapia conduce la o vindecare rapidă
limfocitare şi plasmocitare şi rar câteva a şancrului şi previne apariţia leziunilor
celule gigante sifilitice asemănătoare secundare şi terţiare. Chiar şi fără
celulelor Langhans dar mai mici şi inegale antibioterapie, se ştie că infecţia dispare la
ca volum şi formă. aproximativ 25 % din bolnavii sifilitici. Prin
Zona periferică de scleroză. Periferic, terapie sau însănătoşire spontană, testele
se vede o intensă scleroză colagenă, fibrele serologice încep să devină negative.
de colagen intricându-se cu structurile
normale. După un timp, imunitatea poate să scadă iar
pacientul poate face un şancru nou după o
Stadiile evolutive ale sifilisului altă contaminare.

Stadiul primar - Şancrul de inoculare Sifilisul secundar


Este leziunea caracteristică a stadiului Leziunile macroscopice caracteristice din
primar al sifilisului şi apare la două - şase stadiul secundar afectează, în principal,
săptămâni după inoculare. Leziunea apare la pielea şi mucoasele. Intervalul dintre
locul de inoculare, de obicei la nivelul dispariţia şancrului şi apariţia leziunilor
organelor genitale dar poate apărea şi la tegumentare este, de obicei, de două - şase
nivelul cavităţii bucale. La femei, acest luni dar este extrem de variabil; rareori,
stadiu trece, adesea, neobservat pentru că şancrul şi leziunile tegumentare pot apare
leziunea este mascată prin localizarea concomitent.
vaginală sau cervicală şi scapă
autoexaminării. Şancrul nu apare în sifilisul Leziunile tegumentare pot semăna cu
congenital sau în cel dobândit prin leziunile altor afecţiuni cutanate. În mod
transfuzii. caracteristic ele sunt: maculare (nereliefate,
Macroscopic, el se prezintă ca o leziune de culoare roz sau brun-arămiu), papulare
butonată, reliefată rotundă, fermă, relativ (noduli reliefaţi, brun-roşatici, mamelonaţi)
nedureroasă. Este, de obicei, unică, având un sau pustuloase (papule cu o mică colecţie
diametru de 0,5 - 2 cm. purulentă în vârf).

131
Inf lamaţia

Leziunile sunt, de obicei, mai evidente pe Fibroza inflamatorie. Într-un alt tip
spate, la nivelul toracelui şi membrele reacţional din stadiul terţiar, se ajunge la o
superioare şi au, de obicei, o distribuţie înlocuire a celulelor specializate prin ţesut
destul de simetrică. conjunctiv fibros, limfocite şi plasmocite, la
Alopecia este un aspect obişnuit în acest tulburări funcţionale. Sunt afectate, în
stadiu; ea este însă mult mai des provocată special aorta şi sistemul nervos dar, uneori,
de alte cauze decât sifilisul. pot fi interesate şi ficatul, tegumentul, ochii,
Leziunile cele mai caracteristice ale testiculele. Aproape orice ţesut sau organ
mucoaselor, în acest stadiu, sunt petele. poate fi, uneori, afectat.
Ele sunt ulceraţii superficiale, notate pe
mucoasa bucală şi faringiană care provoacă INFLAMAłIA LEPROASĂ
odinofagie cronică.
Leziunile mucoase şi cele tegumentare
Lepra (boala Hansen) este o boală
(dar într-un grad mai redus) conţin
infecţioasă cu incubaţie lungă (de obicei în
numeroase treponeme şi pot fi implicate în
jur de 5i ani, rar mai lungă de 30 de ani).
transmiterea infecţiei la alţi indivizi.
O altă leziune cutaneo-mucoasă din
Este provocată de Mycobacterium leprae, un
stadiul secundar al sifilisului este
bacil acid-alcool rezistent care pătrunde prin
condyloma latum, o leziune nodulară plată
tegument şi provoacă o inflamaţie cronică
care apare cel mai des în zone umede cum
granulomatoasă, în special la nivelul
ar fi cele din jurul anusului sau organelor
tegumentului şi al nervilor.
genitale.
Lepra este întâlnită mai ales în Asia, Africa
Microscopic, leziunile tegumentelor şi
Ecuatorială şi în insulele din Pacific.
mucoaselor prezintă numeroase capilare
sanguine şi limfatice, înconjurate de un
infiltrat celular compus în principal din
Patogeneza leziunilor în lepră
plasmocite şi limfocite; aspectul
Există două tipuri de leziuni, cu tablouri
microscopic nu are absolut nici o valoare
clinice şi morfologice diferite ale leprei:
diagnostică. În timpul stadiului secundar al
lepra tuberculoidă şi lepra lepromatoasă.
sifilisului, se observă, în mod obişnuit, o
adenopatie generalizată.
Cele două tipuri de lepră sunt rezultatul
răspunsului diferit al gazdei la agresiunea
Sifilisul terţiar
bacilului Hansen.
După o perioadă de timp variabilă care,
rareori, poate fi scurtă (de şase luni de la
• Pacienţii cu lepră tuberculoidă prezintă
primoinfecţie) dar, cel mai adesea, mai
o reacţie eficientă de hipersensibilitate de
lungă (de câţiva ani) apar leziunile
tip întârziat.
caracteristice sifilisului terţiar.
• Cei cu lepră lepromatoasă au un deficit
al limfocitelor T şi o slabă sau chiar
În general, sunt două tipuri lezionale
absentă reacţie de hipersensibilitate de tip
terţiare: goma şi fibroza inflamatorie difuză.
întârziat. Macrofagele din acest tip sunt
deficitare în ß - hialuronidază, în
În ambele, se vede o reacţie inflamatorie în
contrast cu cele din lepra tuberculoidă.
pereţii vaselor mici de sânge, în special în
Mycobacterium leprae se multiplică
adventice. Afectarea vaselor mici de sânge
intens în prezenţa concentraţiilor mari de
conduce la ischemie, fibroză şi tulburări
acid hialuronic existente în forma
funcţionale ale organelor afectate.
lepromatoasă. Tot în lepra lepromatoasă
există şi o bacteriemie semnificativă.
Goma a fost descrisă anterior.

132
Capitolul II

Aspecte morfopatologice Maculele tegumentare şi alte leziuni ale


tegumentului pot însoţi acest tip de lepră.
Forma lepromatoasă (nodulară) Modificările nervoase se datorează
Leziunea cea mai caracteristică este leziunilor granulomatoase din nervii
lepromul care se prezintă, macroscopic, ca periferici şi tecile lor. Evidenţierea bacilului
un nodul situat intradermic, Leziunile în această formă de lepră este dificilă.
nodulare apar în număr mare, sunt localizaţi Rareori, există o asociere de aspecte
cel mai frecvent pe frunte, sprâncene, obraji, lepromatoase cu lepră neurală la acelaşi
urechi, aripile nasului, conferind, în pacient.
ansamblu, un aspect particular denumit În produsul de grataj prelevat din nazo-
"facies leonin" şi sunt însoţiţi de febră faringe, chiar la pacienţii care nu prezintă
neregulată (febra leproasă). Microscopic, semne evidente ale bolii la nivelul acestei
nodulul este compus dintr-o aglomerare regiuni, pot fi observaţi bacilii ceea ce
densă de macrofage spumoase fusiforme - înseamnă că leziunile nazofaringiene sunt
celulele leproase - şi un mare număr de obişnuite în lepră chiar dacă nu sunt
bacili. evidente clinic.
În stadiile tardive ale bolii, pot surveni
Forma tuberculoidă (neurală) deformări marcate ale nasului.
Se manifestă, de obicei, prin zone de În cazurile fatale, există o diseminare a
analgezie sau anestezie, conducând, în bacililor în ficat şi splină, unde se formează
unele situaţii la căderea degetelor de la focare de celule leproase (lepra miliară).
mâini şi picioare şi la diformităţi severe.

133
Inf lamaţia

134