Obezitatea

Dr. Michaela Nanu, Dr. Florentina Moldovanu

(Bucureşti)

DEFINIŢIE
Obezitatea este o afecţiune caracterizată prin prezenţa în
exces a ţesutului adipos în organism.
La copilul sub 2 ani, pentru diagnosticul obezităţii se apreciază
greutatea raportată la înălţime. Un copil < 2 ani este obez dacă
greutatea/înălţime este > percentila 95% pentru vârstă.
La copilul peste 2 ani obezitatea este definită prin valorile
indicelui de masă corporală (IMC), raportat la populaţia de re-
ferinţă (din nomograme şi tabele). Un copil > 2 ani este:
• supraponderal dacă: IMC se încadrează între percentilele 85-
95 sau IMC cuprinse între +1 DS - + 2DS;
• obez dacă: IMC este mai mare decât percentila 95% sau
peste + 2 DS.

ETIOLOGIE
Obezitatea are o etiologie plurifactorială, fiind rezultatul
acţiunii unor factori determinanţi genetici şi de mediu care ac-
ţionează individual sau asociaţi cu factorii de risc.

Factorii determinanţi
• Tulburarea echilibrului energetic, considerat cel mai impor-
tant factor etiologic se datorează:
 aportului alimentar crescut, cantitativ sau calitativ (mese
frecvente, dulciuri şi/sau grăsimi în exces);
 consumului caloric scăzut (sedentarism, vizionare TV
excesivă, activităţi prelungite la computer).
• Deficienţele monogenice (cauze rare) includ:
 rezistenţa la leptină (obezitate monstruoasă cu debut
precoce);
 sindromul Prader Willi (obezitate, retard psihic, modificări
cromozom 15);
 sindromul Lawrence Moon Biedl (obezitate, polidactilie,
retard psihic, retinită pigmentară).

ALTE PROTOCOALE 291

• cauzele secundare fac referire la obezitatea din afecţiuni
neuro-endocrine (boala/sindrom Cushing, hipotiroidism, le-
ziuni hipotalamice).

Factorii favorizanţi (de risc) ai obezităţii

• intranatal: diabetul gestaţional de sarcină, greutatea mică la
naştere;
• postnatal: antecedente heredocolatarale de obezitate, sta-
tus socio-economic scăzut.

IMPORTANŢA MEDICO-SOCIALĂ
Obezitatea la copil este o problemă de sănătate publică prin
prevalenţă în continuă creştere şi prin complicaţiile pe care le
antrenează.
Prevalenţa în România la categoriile de vârstă 6-7 ani şi
12-13 ani este de 10-15%.
Monitorizarea stării de nutriţie a populaţiei pentru identifi-
carea copiilor supraponderali și obezi permite intervenţii pre-
coce care pot îmbunătăţi rezultatele pe termen lung prin oferirea
părinţilor de informaţii pentru un stil de viaţă sănătos.

CRITERII DIAGNOSTICE
Manifestări clinice
• Manifestările clinice ale obezităţii sunt reprezentate de as-
pectul somatic dat de dispoziţia excesului de ţesut adipos
asociat sau nu semnelor şi simptomelor generate de com-
plicaţiile obezităţii.
• Evaluarea obezităţii la copil este un proces complex care se
bazează pe următoarele date: anamnestice, examen fizic,
măsurători antropometrice, investigaţii de laborator.

Date anamnestice
• vârsta apariţiei surplusului ponderal;
• circumstanţe de apariţie (stres personal sau familial);
• preocuparea copilului/familiei faţă de excesul ponderal;
• motivaţia pentru scăderea ponderală;
• cauza surplusului ponderal identificată de subiect/familie;
• antecedentele familiale de obezitate şi comorbidităţile;
• modul de alimentaţie al copilului (aspecte cantitative şi ca-
litative);

292 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

• activitate fizică (ore de sport, joc în aer liber, vizionare TV,
activitate pe computer);
• intervenţii igieno-dietetice anterioare (regim alimentar, tra-
tament medicamentos, tratament alternativ);
• simptome asociate;
 dificultăţi în respiraţie, apnee, astm;
 reflux gastroesofagian;
 tulburări ortopedice;
 tulburări psihologice: depresie, ADHD, anxietate, dificul-
tăţi şcolare;
 acantosis nigricans.

Determinări antropometrice
• greutate, înălţime;
• IMC;
• grosimea pliului cutanat (opţional).

EXAMENUL FIZIC identifică:

• distribuţia ţesutului adipos;
• tulburările de creştere (hipotrofie staturală) şi dezvoltare
(pubertate întârziată);
• dismorfii somatice;
• modificări cutanate (xantomatoză, hirsutism, acantosis nigri-
cans, vergeturi);
• suferinţa de organ (hepatomegalie).

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
• Minimale:
 determinarea TA ;
 glicemie à jeun;
 colesterol, HDL, trigliceride.
• Opţionale (clarifică etiologia bolii şi complicaţiile obezităţii):
 test de toleranţă la glucoză;
 insulinemie;
 cortisol, androgeni plasmatici sau urinari;
 teste funcţionale hepatice;
 cariotip;
 ECHO cord;
 ECHO hepatic (steatoza hepatică);
 examen psihologic (depresie, tulburări emoţionale).

ALTE PROTOCOALE 293

 Forme particulare de boală
Obezitate morbidă dacă IMC este > percentila 99%.

CONDUITA TERAPEUTICĂ
Obiective
Intervenţia terapeutică în obezitatea copilului are urmă-
toarele obiective:
• reducere sau stagnare ponderală (creşterea statutară reduce
gradul surplusului ponderal chiar şi în cazul stagnării pon-
derale);
• tratamentul complicaţiilor;
• menţinerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice.

Tratament igienico-dietetic
Se recomandă personalizarea tratamentului (adaptat situaţiei
fiecărui copil în parte). Tratamentul include următoarele compo-
nente:
• identificarea modului de alimentaţie al copilului prin anchetă
dietetică realizată prin înscriere zilnică timp de o săptămână
(ce, cât, la ce oră consumă alimente);
• informarea părinţilor şi a copilului asupra modalităţilor de
alimentaţie igienică corespunzătoare vârstei folosind de pre-
ferinţă material grafic (piramida alimentară, my plate);
• analiza datelor anchetei dietetice şi identificarea împreună
cu părintele şi copilul a greşelilor alimentare;
• prescrierea unui regim igieno-dietetic adaptat greşelilor ali-
mentare, a condiţiilor socio-economice a familiei şi a particu-
larităţilor psihologice ale copilului.

1. Regimul alimentar presupune:

Modificări calitative:
• ritm alimentar de 5 mese pe zi;
• consum crescut de legume şi fructe;
• consumul redus de grăsimi şi dulciuri;
• evitarea consumului de băuturi dulci;
• evitarea alimentaţiei fast-food.
Modificări cantitative:
• reducerea porţiei de mâncare.
Regimul dietetic va fi introdus în trepte, iniţial modificându-se
o singură componentă a comportamentului alimentar (evidentă
în ancheta dietetică).

294 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 2. Recomandări privind activitatea fizică
• limitarea orelor petrecute la televizor sau la computer (două
ore/zi);
• includerea activităţii fizice în rutina zilnică (bicicletă ergo-
nomică, înot).

3. Intervenţie psihologică cognitiv-comportamentală

Prin înscrierea zilnică de către copil sau familie a compor-
tamentului alimentar în condiţiile regimului igieno-dietetic
prescris.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Inhibitori ai apetitului: sunt recomandaţi numai la copiii
peste 16 ani. Se folosesc împreună cu dieta şi programul de acti-
vitate fizică. Se folosesc pe termen scurt. Această medicaţie se
asociază cu efecte secundare (hipertensiune şi constipaţie).
Inhibitor de lipază: Orlistat (Xenical). Are efecte secundare:
flatulenţă, dureri abdominale. Scădere ponderală minimă. Nu
se va folosi de rutină.

TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratament chirurgical: bypass gastric la adolescenţi cu obe-
zitate monstruoasă, cu IMC peste 40 şi complicaţii severe (dia-
bet, apnee de somn, complicaţii ortopedice).

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Prognosticul este bun la copiii de vârstă mică şi cu un exces
ponderal uşor şi moderat, mai ales dacă părinţii sunt cooperanţi
în ceea ce priveşte modificarea stilului de viaţă.
Obezitatea poate genera complicaţii pe termen scurt şi lung,
vizibile uneori în viaţa de adult.
Complicaţii pe termen scurt şi mediu:
• diabet zaharat de tip 2;
• hipertensiune arterială;
• dislipidemie;
• sindrom metabolic;
• apnee de somn;
• tulburări respiratorii şi astm bronşic;
• stări emoţionale negative;

ALTE PROTOCOALE 295

• sindromul ovarului polichistic;
• tulburări ortopedice;
• cord pulmonar cronic.
Complicaţii pe termen lung:
• obezitate la vârsta de adult (60%);
• risc cardiovascular.

PROFILAXIE
Pentru prevenirea obezităţii la copil și a complicaţiilor po-
sibile, se recomandă medicilor de familie și cadrelor medicale
școlare includerea calculului IMC în activitatea uzuală de supra-
veghere a sănătăţii copilului.

Decembrie 2012

296 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

ALTE PROTOCOALE
BMI – percentile la
băieţi, după OMS

297
 BMI – percentile la
băieţi, după OMS

298 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

ALTE PROTOCOALE
BMI – scor Z (DS) la
băieţi, după OMS

299
 BMI – scor Z (DS) la
băieţi, după OMS

300 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE