ASUHAN KEPERAWATAN

I.ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.M Tgl Masuk : 16 Nov 2015
Umur : 55 tahun Tgl Pengkajian : 16 Nov 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki Sumber Informasi : Pasien
Agama : Islam No telepon :-
Suku : Madura
Pendidikan : sma
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Temenggungan
Status Perkawinan : Kawin
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada bagian kiri saat malam hari skala nyeri 8
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada awalnya 5 hari sebelumnya di rawat di salah satu rumah sakit swsta di
robolinggo karena merasakan nyeri di dada dan seluruh badannya terasa panas
tinggi, lalu berobat selama 3 hari di rumah sakit tersebut. Setelah selesai dirawat di
rumah sakit, klien merasakan nyeri kembali di bagian dada sebelah kiri pada waktu
malam hari disertai panas tinggi. Lalu klien melakukan pengobatan terapi bekam
dan akupuntur.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit jantung : (-)
Riwayat trauma : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat tekanan darah tinggi : (-)
Riwayat sakit gula : (-)
Riwayat sakit kuning : (-)
Riwayat sesak napas : (+)
Riwayat operasi : (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
sama dengan pasien maupun penyakit yang menular.
 Riwayat kanker : (-)
Riwayat sakit jantung : (-)
Riwayat tekanan darah tinggi : (-)
Riwayat sakit gula : (-)

GENOGRAM

KETERANGAN :
: Perempuan
: meninggal dunia

: laki-laki

: Penderita

: Tinggal satu rumah

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah, bekerja sebagai
Wiraswasta beberapa hari terakhir sudah tidak bekerja dan istri yang menjadi tulang
punggung keluarga.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : compos mentis
2. Tanda vital : Tensi: 130/90 mmHg
Nadi:
Pernafasan:
3. Kepala & leher
a. Kepala
 Bentuk kepala simetris
 Rambut berwarna hitam dan ada rambut putih (uban) sedikit
 Rambut terlihat bersih
 Rambut terasa kakuTidak terdapat benjolan
 Tidak ada nyeri tekan
b. Mata
 Mata simetris
 Tidak ada secret
 Sclera berwarna putih
 Bulu mata bersih
 Alis simetris
c. Hidung
 Bentuk hidung simetris
 Tidak secret
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Mulut & tenggorokan
 Tidak terdapat gigi palsu
 Gigi terlihat berwarna putih
 Bibir terlihat berwarna merah muda dan kering
e. Telinga
 Telinga simetris
 Telinga terlihat bersih
 Tidak terdapat benjolan
 Tidak ada serum
f. Leher
  Tidak ada pembesaran kelenjar
 Bentuk leher simetris
 Warna kulit sama dengan sekitarnya
 Terdapat benjolan kecil pada belakang leher (seperti kutil)
4. Thoraks & dada
a. Jantung
 Klien mengatakan nyeri di dada.
 Bentuk dada simetris
 Tidak ada retraksi
 Tidak ada benjolan
b. Paru
 Klien mengatakan tidak mempunyai masalah penyakit paru
 Bentuk dada simetris
 Tidak ada retraksi
 Tidak ada benjolan
5. Payudara dan ketiak
Tidak terkaji
6. Abdomen
 Bentuk abdomen simetris
 Tidak Terdapat nyeri tekan
 Tidak ada benjolan
7. Genetalia & anus
Tidak terkaji

8. Ektremitas
a. Atas :
 kedua tangan simetris
 tidak ada odem
 jari- jari lengkap
 kulit tampak kering
 tangan klien terasa kasar
 bulu tangan jarang/ tidak lebat
b. Bawah :
 Kedua kaki terlihat simetris
 Tidak ada odem
  Jari – jari lengkap
 Kulit tampak kering
 Bulu kaki jarang / tidak lebat.
9. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-)
10. TERAPI
a) Terapi akupuntur
(shen feng, ling xu, fu tong gu, bu lang, yin shi, liang qiu, shang ju
xu)
b) Terapi bekam pada titik kahil dan rukbah
c) Terapi dengan obat herbal
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS :Pasien mengeluh nyeri infeksi kuman salmonella
Nyeri
pada bagian dada
peradangan pada sistem
pencernaan(usus halus)
DO : K/U Cukup
nyeri
Kesadaran Compos
Mentis
Kekuatan otot
5 2.1.1.1
5 2.1.1

Tensi :
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 87x/mnt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36°C

IV. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M
No Reg : 133. 414

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA TANGAN

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
1 16/11/2015 Nyeri b.d
peradangan usus
halus .

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d peradangan pada usus halus.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn M Tanggal Pengkajian : 16/11/2015

No Reg :133.414 / 11/16 Diagnosa Medis : Thypoid
NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERI HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 09/11/15 Nyeri b.d peradangan usus Setelah dilakukan - Skala nyeri 3 1. Bina Hubungan 1.Guna mendapatkan
halus. tindakan - TD : 120/80 Saling Percaya informasi yang
keperawatan secara mmHg 2. Lakukan Mobilisasi akurat.
selama 3x24 jam - N : 80 x/menit Rentang gerak kaki 2.Guna untuk mengetahui
diharapkan nyeri - S :36°C pasien. rentang gerak kaki pasien.
hilang/berkurang. - RR :16 x/menit 3. Ajaran teknik 3.Untuk mengurangi rasa
relaksasi nyeri. nyeri
4. Terapi Akupuntur 4. Titik
pada titik (shen feng,  shen feng : batuk,
ling xu, fu tong gu, sesak napas, dada
bu lang, yin shi, dan perut terasa
liang qiu, shang ju kembung dan penuh
xu)  ling xu : radang
5. Terapi Bekam pada payudara, sesak
(kahil, rukbah) napas, nyeri dada
6. Lakukan terapi obat
herbal : Sari Kurma  fu tong gu: nyeri
& Ace Maxs perut, muntah-
muntah, pencernaan
kurang baik.
 bu lang : batuk dan
sesak nafas.
 yin shi: pegal linu
atau nyeri paha,
kelumpuhan anggota
gerak bawah, nyeri
pinggang
 liang qiu: sakit
lambung yang akut,
lutut nyeri dan
bengkak, radang
payudara,
kelumpuhan anggota
gerak bawah
 shang ju xu: sakit
dan kembung perut,
diare, apendisitis.
5. TERAPI BEKAM
 kahil : pusing, nyeri
lengan bahu
 rukbah : gangguan
persendian lutut,
kekakuan lutut, nyeri
dan bengkak lutut.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn M Tanggal Pengkajian : 16/11/2015

No Reg :133.414 / 10/15 Diagnosa Medis : Thypoid

NO TGL DIAGNOSA KEPERWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 16/11/15 Nyeri b.d peradangan usus halus. 1. Membina Hubungan Saling S : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah
Percaya dengan cara kiri
menanyakan nama klien serta O : - Compos Mentis ,
keluhan. - TD : 140/80 mmHg
2. menganjuran klien untuk A : Masalah teratasi sebagian ( tidak rawat
melakukan teknik relaksasi inap)
dengan nafas panjang. P : - Anjurkan pasien untuk kembali lagi
3. Mengajaran teknik relaksasi kalau masih belum sembuh. Tidak
nyeri. boleh Bekerja/ aktifitas yang berat
4. melakukan terpi akupuntur berat.
pada titik shen feng, ling xu,
fu tong gu, bu lang, yin shi,
liang qiu, shang ju xu
5. Melakukan bekam kahil dan
rukbah