Insuficiența cardiacă

Motivația sau argumentul lucrării

Setea de cunoștiințe a oamenilor în domeniul medical este nepotolită. Este vorba

despre o necesitate pe deplin justificată, a cărei satisfacere trebuie cât mai mult sprijinită,
rezultând din dreptul la sănătate al fiecăruia.
„Insuficiența cardiacă” este o afecțiune des întâlnită, care afectează sănătatea și
implicit viața cotidiană a celor bolnavi.
Oferind cunoștiințe care servesc la păstrarea sănătății, la recunoașterea timpurie a bolii
și la tratarea în bune condiții a insuficienței cardiace, constituie un principal obiectiv.
Selecționarea atentă a informațiilor cu scop informativ și cu privire la tratamentul
aplicat în vederea ameliorării acest diagnostic, constituie baza acestei lucrări de diplomă și
punctul de susținere în urma căruia s-au constituit cele trei capitole. Fiind o afecțiune ce
deteriorează unul dintre cele mai importante aparate ale corpului uman, reprezintă o temă cu o
importanță destul de relevantă și utilă în completarea informațiilor cu privire la acest
diagnostic.
În cadrul acestei lucrări, se vor prezenta trei cazuri distincte, cu pacienți ce suferă de
insuficiență cardiacă. Astfel, se vor pune în analiză cele mai bune tratamente pentru
diagnosticul în cauză, rolul asistenței medicale în tratarea acestor pacienți, precum și
intervențiile la care aceștia sunt supuși pentru ameliorarea sanătății proprii.

MOTTO :
“ Sănătatea nu este prețuită până când nu
apare boala.”
(Thomas Fulle)

2
 CUPRINS

I. Anatomia și fiziologia aparatului cardiovascular

II. Insuficiența cardiacă
II.1. Definiție
II.2. Etiologie
II.3. Patogenie
II.4. Anatomie patologică
II.5. Tabloul clinic
II.6. Forme clinice
II.7. Diagnostic diferențial
II.8. Complicații
II.9. Tratament
III. Planul de îngrijire a pacientului cu Insuficiență cardiacă

Bibliografie

3
I. Anatomia și fiziologia aparatului cardiovascular

Aparatul circulator este format dintr-un organ central propulsor al sângelui – inima, şi
un sistem de vase prin care circulă sângele în organism – arborele circulator. Din punct de
vedere embrionar aparatul circulator în totalitate se formează din mezoderm. Sistemul
circulator sanguin este forma din inimă împreună cu vasele prin care circulă sânge în timp ce
sistemul circulator limfatic este un sistem de vase prin care circulă limfa.

Inima (cordul)
Inima este organul central al aparatului cardiovascular; are un organ muscular cu rol
de pompă şi este situată în mediastin – între cei doi plămâni. Are forma unei piramide
triunghiulare, cu axul în dreptat oblic în jos, la stânga şi înainte. Astfel, 1/3 din inimă este
situată la dreapta şi 2/3 la stânga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de
250-300 g. Prezintă o faţă convexă, sternocostală, şi o faţă plană, diafragmatică. Cele două
feţe se unesc printr-o margine mai ascuţită, marginea dreaptă. Marginea stângă, rotunjită, vine
în raport cu plămânul stâng. Baza inimii este situată posterior şi la dreapta, aici găsindu-se
vasele mari ale inimii. La baza inimii se află atriile, iar spre vârf, ventriculele.

4
 Pe suprafaţa inimii se găsesc o serie de sanţuri: două interventriculare şi două
atrioventriculare, numite şi şanţuri coronare, între atrii şi ventricule.

Cavităţile inimii
Atriile au formă cubică, o capacitate mai mică decât aventriculelor, pereţii mai subţiri
şi prezintă câte o prelungire, numite urechiușe.
La nivelul atriului drept se găsesc orificiul venei cave superioare, orificiul venei cave
inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiuşei drepte şi orificiul atrioventricular
drept, prevăzut cu valva tricuspidă. La nivelul atriului stâng sunt patru orificii de deschidere
alevenelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiușei stângi și orificiul atrioventricular
prevăzut cu valva bicuspidă (mitrală).
Cele două atrii sunt separate prin septul interatrial.Ventriculele au o formă piramidală
triunghiulară, cu baza spreorificiul atrioventricular. Pereţii lor nu sunt netezi, ci prezintă, pe
faţainternă, trabecule. La baza ventriculilor se află orificiile atrioventriculare , drept și
stâng, fiecare prevăzut cu valva atrioventriculară şi orificiile arteriale prin care ventriculul
stâng comunică cu aorta, iar cel drept, cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este
prevăzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rândunică. Cele
două ventricule sunt separate prinseptul interventricular.

5
Structura inimii
Din punct de vedere structural, inima este alcătuită din trei tunici care , de la exterior
spre interior sunt : epicardul, miocardul şi endocardul.
Epicardul este foița viscerală a pericardului seros și acoperă complet exteriorul inimii.
foiţa viscerală a pericardului seros şi acoperăcomplet exteriorul inimii. Cealaltă foiţă a
pericardului seros este parietală şi acoperă faţa profundă a pericardului fibros, care are forma
unui sac rezistent, cu fundul aşezat pe diafragm. Pericardul fibros protejează inima. El este
legat prin ligamente de organele din jur -stern, coloană vertebrală şi diafragmă.
Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul contractil, de
execuţie, şi miocardul embrionar, de comandă— ţesutul nodal. Fibrele miocardului contractil
sunt dispuse circular în atrii şi oblic în ventricule. Musculatura atriilor este complet separată
de musculatura ventriculelor, legătura anatomică și funcțională fiind realizată de țesutul
nodal, alcătuit dintr-o musculatură specifică, ce păstrează caracterele embrionare. Morfologic,
ţesutul nodal se deosebeşte de cel de execuţie prin aranjamentul neregulat al rniofibrilelor care
trec de la o celulă la alta, formând reţele, şi prin abundenţa sarcoplasmei, bogată în glicogen.
Ţesutul nodal cuprinde:
• nodulul sinoatrial, în atriul drept, în vecinătatea vărsării venei cave superioare;
• nodulul atrioventricular, situat deasupra orificiului atrioventricular drept;
• fasciculul atrioventricular (His), care pleacă din nodulul atrioventricular şi se împarte în
două ramuri, una stângă şi alta dreaptă, care coboară în ventricule. Cele două ramuri se divid,
formând în pereţii ventriculari reţeaua subendocardică Purkinje.
Endocardul căptuşeşte încăperile inimii, trecând fără întrerupere de la atrii spre
ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continuă cu intima venelor, iar la nivelul
ventriculilor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul
inimii stângi.

Vascularizaţia şi inervaţia inimii

Inima este irigată de cele două artere coronare (stângă şidreaptă), cu originea în aorta
ascendentă. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care sunt de tip terminal,
irigând anumite teritorii din miocard, fără a se uni cu ramurile colaterale vecine. Dacă una din
aceste colaterale se obstruează, teritoriul respectiv nu mai este vascularizat, se necrozează şi
se produce infarctul. Sângele venos al inimii este colectat de sinusul coronar, situat în şanţul
atrioventricular stâng şi care se deschide în atriul drept. Inervaţia extrinsecă a inimii este
asigurată de nervii cardiaci, proveniţi din vag şi de simpaticul cervical.

6
Arborele vascular
Arborele vascular este format din artere, vase prin care sâgele circulă dinspre inimă
spre ţesuturi şi organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la nivelul cărora se fac schimburile
între sânge şi diferitele ţesuturi, şi vene, prin care sângele este readus la inimă.
Arterele şi venele au în structura pereţilor lor trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre
interior, sunt: adventicea, media şi intima. Calibrul arterelor scade de la inimă spre periferie,
cele mai mici fiind arteriolele (în unele cazuri, metarteriolele), care se continuă cu capilarele.

Structura arterelor şi venelor

Tunica externă – adventicea este formată din ţesut conjunctiv, cu fibre de colagen şi
elastice. În structura adventicei arterelor, ca şi lavene, există vase mici de sânge care hrănesc
peretele vascular şi care pătrund în tunica medie. În adventice se găsesc şi fibre nervoase
vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica medie are structură diferită, în funcţie de calibrul arterelor. La arterele mari,
numite artere de tip elastic, media este formată din lame elastice cu dispozițe concentrică,
rare fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv. în arterele mijlocii şi mici, numite artere de tip
muscular, media este groasă şi conţine numeroase fibre musculare netedee, printre care sunt
dispersate fibre colagene şi elastice.
Tunica interna, intima, este alcătuită dintr-un rând de celule endoteliale turtite, aşezate
pe o membrană bazală. Intima se continuăcu endocardul ventriculilor.
Peretele venelor, al căror calibru creşte de la periferie spreintimă, are în structura sa
aceleaşi trei tunici ca şi la artere, cu câteva deosebiri. În venele situate sub nivelul cordului,
unde sângele circulă în sens opus gravitaţiei, endoteliul acoperă din loc in loc valvule în
formă de cuib de rândunică, ce au rolul de a fragmenta şi direcţiona coloana de sânge.

Structura capilarelor
Sunt vase de calibru mic, răspândite în toate ţesuturile şi organele. În structura lor, se
disting, la exterior, un strat format din ţesut conjunctiv cu fibre colagene şi de reticulină, în
care se găsesc ş ifibre nervoase vegetative, iar la interior, un endoteliu format dintr-un singur
strat de celule turtite, aşezate pe membrana bazală. În ficat şi în glandele endocrine există
capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare, peretele întrerupt din loc în
loc, ceea ce favorizează schimburile, şi un lumen neregulat, prezentând dilatări şi strâmtorări.

7
Marea şi mica circulaţie
În alcătuirea arborelui vascular se disting două teritorii de circulaţie: circulaţia mare
-sistemică, şi circulaţia mică - pulmonară.

Circulaţia mică
Circulaţia pulmonară începe în ventriculul drept, prin trunchiularterei pulmonare, care
transportă spre plămân sânge cu CO2. Trunchiul pulmonar se împarte în cele două artere
pulmonare,care duc sângele cu CO2 spre reţeaua capilară din jurul alveolelor, unde îl cedează
alveolelor care-l elimină prin expiraţie. Sângele cu O2 este colectat de venele pulmonare, câte
două pentru fiecare plămân.Cele patru vene pulmonare sfârşesc în atriul stâng.

Circulaţia mare
Circulaţia sistemică începe în ventriculul stâng, prin artera aortăcare transportă sângele
cu O2 şi substanţe nutritive spre ţesuturi şi organe. De la nivelul acestora, sângele încărcat cu
CO2 este preluatde cele două vene cave care îl duc în atriul drept.

8
Sistemul aortic
Este format din artera aortă şi din ramurile ei, care irigă toate ţesuturile şi organele
corpului omenesc. Sistemul aortic începe din ventriculul stâng cu aorta ascendentă,din care
se desprind cele două artere coronare. După ce urcă 5-6 cm, se curbează și formează arcul
aortic, care se continuă cu aorta descendentă, subîmpărţită în toracală şi abdominală.
Terminal, aorta abdominală se bifurcă în arterele iliace comune, stângă şi dreaptă.

Sistemul venos
Sistemul venos al marii circulaţii este reprezentat de două vene mari: vena cavă
superioară şi vena cavă inferioară.

Vena cavă superioară.

Strânge sângele venos de la creier, cap, gât, prin venele jugulare interne, de la
membrele superioare, prin venele subclavixulare, și de la torace (spațiile intercostale, esofag,
bronhii, pericard şi diafragm), prin sistemul azygos.
De fiecare parte, prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculară, iau naştere
venele brahiocefalice stângă şi dreaptă, iar prin fuzionarea acestora se formează vena cavă

9
superioară. Vena subclaviculară continuă vena axilară care strânge sângele venos de la nivelul
membrelor superioare. Sângele venos al membrelor superioare este colectat de două sisteme
venoase, unul profund şi unul superficial. Venele profunde poartă aceeaşi denumire cu arterele
care le însoţesc. Venele superficiale, subcutanate, se găsesc imediat sub piele şi
se pot vedea cu ochiul liber prin transparenţă, datorită coloraţiei albastre. Ele nu însoţesc
arterele şi se varsă în venele profunde. La nivelul lor se fac injecţii venoase.

Vena cava inferioară

Adună sângele venos de la membreleinferioare, de la pereţii şi viscerele din bazin, de
la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele superior al abdomenului
( venele lombare), cât şi de la ficat (venele hepatice). Vena cavă inferioară se formează prin
unirea venei iliace comune stângi cu cea dreaptă. La rândul ei, fiecare venă iliacă comună este
formată prin unirea venei iliace externe cu vena iliacă internă. Vena iliacă internă colectează
sângele de la pereţii şi viscerele din bazin.Vena iliacă externă continuă vena femurală care
strânge sângele venos de la nivelul membrului inferior. Ca şi la membrul superior, se disting
vene superficiale şi vene profunde (cu aceleaşi caracteristici).
Vena cavă inferioară urcă la dreapta coloanei vertebrale, străbate diafragma şi se
termină în atriul drept. O venă aparte a marii circulaţii este vena portă, care transportă spre

10
ficat sânge încărcat cu substanţe nutritive rezultate în urma absorbției intestinale. Ea se
formează din unirea a trei vene: mezenterică superioară, mezenterică inferioară şi splenică.

Sistemul limfatic
Prin sistemul limfatic circulă limfa, care face parte din mediul intern al organismului şi
care, în final, ajunge în circulaţia venoasă. Sistemul limfatic se deosebeşte de sistemul
circulator sangvin prin două caracteristici:
- este adaptat la funcţia de drenare a ţesuturilor, din care cauză capilarele sale formează
rețele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupă o poziție
intermediară între sistemul arterial şi cel venos ;
- pereţii vaselor limfatice sunt mai subţiri decât cei ai vaselor sangvine.
Sistemul limfatic începe cu capilarele limfatice, care au aceeaşi structură ca şi
capilarele sangvine. Capilarele limfatice sunt foarte răspândite, ele găsindu-se în toate
organele şi ţesuturile. Prin confluenţa capilarelor limfatice se formează vase limfatice, care
sunt prevăzute la interior cu valve semilunare ce înlesnesc circulaţia limfei. Pereţii vaselor
limfatice au o structură asemănătoare venelor.
Pe traseul vaselor limfatice se găsesc o serie de formaţiuni caracteristice, numite
ganglioni limfatici, prin care limfa trece în mod obligatoriu. Ganglionii limfatici realizează
mai multe funcţii: produc limfocite și monocite, formează anticorpi, au rol în circulația limfei,
opresc pătrunderea unor substanţe străine, au rol de barieră în răspândirea infecțiilor.
Limfa colectată din diferitele ţesuturi şi organe, după ce a străbătut ganglionii
regionali, circulă spre trunchiurile limfatice mari. Aceste trunchiuri ajung, în final, în cele
două colectoare limfaticemari: canalul toracic şi vena limfatică dreaptă.

Canalul toracic
Este cel mai mare colector limfatic şi începe printr-o dilataţie numită cisternă chyli,
situată în faţa vertebrei L2. Urcă anterior de coloana vertebrală, înapoia aortei, străbate
diafragma şi pătrunde în torace, deschizându-se în unghiul venos format prin unirea venei
jugulare interne din stânga cu vena subclaviculară stângă; are o lungime de 25-30 cm, fiind
prevăzut cu valve în interior. El strânge limfa din jumătatea inferioară şi din pătrimea
superioară stângă ale corpului.

Vena limfatică dreaptă

11
 Are o lungime de 1-2 cm şi colectează limfa din pătrimea superioară adreaptă a
corpului.
Se deschide laconfluenţa dintre vena jugulară internă din dreapta şi vena
subclaviculară dreaptă. În fiecare minut se filtrează, la nivelul capilarelor arteriale, 16 ml apă.
Din acest volum, 15 ml se resorb în sânge, la nivelul capătului venos al capilarelor. Volumul
de apă restant în ţesuturi nu stagnează, ci ia calea capilarelor limfatice. Debitul limfatic mediu
este în jur de 1500ml/zi, însă poate varia mult în funcţie de factorii hemodinamici locali. La
început, limfa are o compoziţie asemănătoare cu a lichidului interstiţial şi cu a plasmei, de
care se deosebeşte prin conţinutul mai sărac în proteine.
După trecerea prin ganglionii limfatici, limfa se îmbogăţeşte cu elemente celulare şi cu
proteine. Compoziţia limfei variază în funcţie de teritoriul drenat: limfa provenită din
intestinul subţire este mai bogată in lipide, ceea ce îi conferă un aspect lăptos; limfa provenită
din ficat este bogată în proteine şi enzime, iar cea din glandele endocrine conţine hormoni.

Fiziologia aparatului cardiovascular

Aparatul cardiovascular asigură circulaţia sângelui şi a limfei în organism. Prin aceasta
se îndeplinesc două funcţii majore: 1. distribuirea substanţelor nutritive şi a oxigenului tuturor
celulelor din organism; 2. colectarea produşilor tisulari de catabolism pentru a fi excretaţi.
Forţa motrice a acestui sistem este inima, în timp ce arterele reprezintă conductele de
distribuţie, venele, rezervoarele de sânge, asigurând întoarcerea acestuia la inimă, iar
microcirculaţia (arteriole, metarteriole, capilare, venule), teritoriul vascular la nivelul căruia
auloc schimburile de substanţe şi gaze.

Fiziologia inimii
Inima ca „pompă".
Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa sînge. Ea poate fi conbsiderată ca
fiind alcătuită din două pompe dispuse în serie (pompa stângă şi cea dreaptă), conectate prin
circulaţiile pulmonară şi sistemică. Fiecare parte a inimii este echipată cu două seturi de valve
care, în mod normal, impun deplasareasângelui într-un singur sens. Valvele atrio -
ventriculare (mitrală şi tricuspidă), care separă atriile de ventricule, se deschid în timpul
diastolei, permiţând sângelui să treacă în ventricule. Aceste valve se închid în timpul sistolei,
interzicând trecerea sângelui înapoi în atrii. Valvele semilunare (aortice şi pulmonare) se
deschid în timpul sistolei, permițând expulzia sângelui în artere, și se închid în diastolă,
împiedicând revenirea sângelui în ventricule.

12
 Activitatea de pompă a inimii se poate aprecia cu ajutorul debitului cardiac, care
reprezintă volumul de sânge expulzat de fiecare ventricul într-un minut. El este egal cu
volumul de sânge pompat de un ventricul la fiecare bătaie (volum – bătaie ), înmulțit cu
frecvența cardiacă. Volumul-bătaie al fiecărui ventricul este, în medie, de 70 ml, iar frecvenţa
cardiacă normală este de 70-75 bătăi/min.; astfel, debitul cardiac de repaus este de
aproximativ 51/min. Frecvenţa cardiacă este sub control nervos. Activitatea sistemului nervos
simpatic determină creșterea frecvenţei cardiace, în timp ce activitataea parasimpatică
(vagală) o scade. Volumul-bătaie variază cu forţa contracţiei ventriculare, presiunea arterială
şi volumul de sânge aflat în ventricul la sfârşitul diastolei. În cursul unor eforturi fizice
intense, frecvenţa cardiacă poate creşte până la 200 de bătăi pe minut, iar volumul-bătaie până
la 150 ml, determinând o creştere a debitului cardiac de la 5 la3 0 litri, deci de 6 ori. În somn,
debitul cardiac scade; în febră, sarcină şi la altitudine, creşte. Funcţia de pompă a inimii se
realizează cu ajutorul proprietăţilor muşchiului cardiac.

Proprietăţile fundamentale ale miocardului

Depolarizarea unei celule cardiace este transmisă celulelor adiacente, ceea ce
transformă miocardul într-un sinciţiu funcţional. De fapt, inima funcţionează ca două sinciţii:
unul atrial şi unul ventricular, izolate din punct de vedere electric. În mod normal, există o
singură conexiune funcţională electrică între atrii şi ventricule: nodulul atrioventricular şi
continuarea sa, fasciculul atrioventricular His.
Musculatura cardiacă este alcătuită din două tipuri de celule musculare:1. celule care
iniţiază şi conduc impulsul; 2. celule care, pe lângă conducerea impulsului, răspund la stimuli
prin contracţie şi care alcătuiesc miocardul de lucru.

Contractilitatea este proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune între capetele

fibrelor sale. Astfel, în cavităţile inimii se generează presiune, iar, ca urmare a scurtării
fibrelor miocardice, are loc expulsia sângelui.
Geneza tensiunii şi viteza de scurtare sunt manifestările fundamentale ale
contractilităţii. Forţa de contracţie este proporţională cu grosimea pereţilor inimii; mai redusă
la atrii şi mai puternică la ventricule, mai mare la ventriculul stâng faţă de cel drept.
Contracţiile inimii se numesc sistole, iar relaxările, diastole. Forţa de contracţie a
ventriculelor creşte proporţional cu alungirea diastolică a fibrelor componente. Cu cât inima
se umple cu un volum mai mare de sânge în timpul diastolei, cu atât ea poate pompa un volum
de sânge mai mare în sistola următoare. Aceasta este legea inimii.

13
Ciclul cardiac
Un ciclu cardiac este format dintr-o sistolă şi o diastolă. Datorită întârzierii propagării
stimulului prin nodulul atrio-ventricular, există una sincronism între sistola atriilor şi cea a
ventriculelor: sistola atrială o precede cu 0,10 s pe cea a ventriculelor. Durata unui ciclu
cardiac este invers proporţională cu frecvenţa cardiacă. La un ritm de 75 de bătăi pe minut,
ciclul cardiac durează 0,8 s. El începe cu sistola atrială care durează 0,10 s. Ventriculele se
află la sfârşitul diastolei, sunt aproape pline cu sânge, iar sistola atrială definitivează această
umplere. În timpul sistolei atriale are loc o creştere a presiunii din atrii. Sângele nu poate
reflua spre venele mari, datorită contracţiei fibrelor musculare din jurul orificiilor de vărsare a
venelor în atrii. Singura cale deschisă o reprezintă orificiile atrio – ventriculare.

Sistola atrială este urmată de de diastola atrială care durează 0,70 s . În paralel și
corespunzător începutului diastolei atriale, are loc sistola ventriculară care durează 0,30 s şi
se desfăşoară în două faze: faza de contracţie izovolumetricăşi faza de ejecţie. Prima începe în
momentul închiderii valvelor atrio-ventriculare şi se termină în momentul deschiderii valvelor
semilunare. În acest interval de timp, ventriculul se contractă ca o cavitate închisă, asupra
unui lichid incompresibil, fapt care duce la o creştere foarte rapidă a presiunii intracaitare. În
momentul în care presiunea ventriculară o depășește pe cea din artere, valvele semilunare se
deschid şi are loc ejecţia sângelui. Faza de ejecţie începe cu deschiderea valvelor semilunare
şi se termină în momentul închiderii acestora. La început, are loc o ejecţie rapidă (aproximativ

14
2/3 din debitul sistolic este expulzat în primatreime a sistolei), urmată de o ejecție lentă.
Volumul de sânge ejectat în timpul unei sistole (volum-bătaie sau volum sistolic) este de 75
ml în stare de repaus şi poate creşte până la 150-200 ml în eforturile fizice intense. Urmează
apoi diastola ventriculară, care durează 0,50 s.
Datorită relaxării miocardului, presiunea intracavitară scade rapid. Când presiunea din
ventricule devine inferioară celei din arterele mari, are loc închidere valvelor semilunare,
care împiedică reîntoarcereasângelui în ventricule.
Pentru scurt timp, ventriculele devin cavităţi închise (diastolă izo-volumetrică). În
acest timp, presiunea intraventriculară continuă să scadă până la valori inferioare celei din
atrii, permiţând deschiderea valvelor atrio-ventriculare. În acest moment, începe umplerea
cu sânge a ventriculelor. Urmează o perioadă de 0,40 s numită diastolă generală, în care atriile
şi ventriculele se relaxează. La sfârşitul acestei faze, are loc sistola atrială a ciclului cardiac
următor.

Manifestări ce însoţesc ciclul cardiac

În timpul activităţii sale, cordul produce o serie de manifestări electrice, mecanice și
acustice. Manifestările electrice reprezintă însumarea vectorială a bio-curenţilor de
depolarizare şi repolarizare miocardică. Înregistrarea grafică a acestora reprezintă
electrocardiograma, metodă foarte larg folosită în clinică pentru explorarea activităţii inimii.
Manifestările mecanice sunt redate de şocul apexian, care reprezintă o expansiune aistolică a
peretelui toracelui în dreptul vârfului inimii (spaţiul cinci intercostal stâng), şi de pulsul
arterial, care reprezintă o expansiune sistolică a peretelui arterei datorită creşterii bruşte a
presiunii sângelui. Pulsul se percepe comprimând o arteră superficială pe un plandur (osos) —
de exemplu, artera radială. Prin palparea pulsului obţinem informaţii privind volumul sistolic,
frecvenţa cardiacă şi ritmul inimii.
Înregistrarea grafică a pulsului se numeşte sfigmogramă. Ea oferă informaţii despre
artere şi despre modul de golire a ventriculului stâng.
Manifestările acustice sunt reprezentate de zgomotele cardiace.
Zgomotul I, sistolic, este mai lung, de tonalitate joasă şi mai intens. El este produs de
închiderea valvelor atrio-ventriculare şi de vibraţia miocardului la începutulsistolei
ventriculare.
Zgomotul II, diastolic, este mai scurt, mai acut şi mai mai puțin intens. Este produs, la
începutul diastolei ventriculare, de închiderea valvelor semilunare.
Zgomotele cardiace pot fi înregistrate grafic, rezultând o fonocardiogramă.

15
Fiziologia circulaţiei sângelui
Cu studiul circulaţiei sângelui se ocupă hemodinamica. Sângele se deplasează în
circuit închis şi într-un singur sens. Deoarece mica şi marea circulaţie sunt dispuse în serie,
volumul de sânge pompat de ventriculul stâng, într-un minut, în marea circulaţie, este egal cu
cel pompat de ventriculul drept în mica circulaţie.

Circulaţia arterială
Arterele sunt vase prin care sângele iese din inimă şi au următoarele proprietăţi
funcţionale:
Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lăsa destinse când creşte presiunea
sângelui şi de a reveni la calibrul iniţial când presiunea a scăzut la valori mai mici. În
timpul sistolei ventriculare, în artere este pompat un volum de 75 ml de sânge peste
cel conţinut în aceste vase. Datorită elasticităţii, unda de şoc sistolică este amortizată. Are loc
înmagazinarea unei părţi a energiei sistolice sub formă de energie elastică a pereţilor arteriali.
Această energie este retro-cedată coloanei de sânge, în timpul diastolei. Prin aceste variaţii
pasive ale calibrului vaselor mari, se produce transformarea ejecţiei sacadate a sângelui din
inimă în curgere continuă a acestuia prin artere.
Contractilitatea este proprietatea vaselor de a-şi modifica marcat diametrul lumenului
prin contractarea / relaxarea muşchilor netezi din peretele lor. Acest fapt permite un control
fin al distribuţiei debitului cardiac către diferite organe şi ţesuturi. Tonusul musculaturii
netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arterială, de concentraţia locală
a unor metaboliţi şi de activitatea unor mediatori.
Suprafaţa totală de secţiune a arborelui circulator creşte semnificativ pe măsură ce
avansăm spre periferie. Viteza de curgere va fi invers proporţională cu suprafaţa de secţiune.
Circulaţia sângelui prin artere se apreciază măsurând presiunea arterială, debitul sangvin şi
rezistenţa la curgere a sângelui (rezistenţa periferică).

Presiunea arterială

16
 Sângele circulă în vase sub o anumită presiune, care depăşeşte presiunea atmosferică
cu 120 mm Hg în timpul sistolei ventriculare stângi (presiune arterială maximă sau sistolică)
şi cu 80 mmHg întimpul diastolei (presiune arterială minimă sau diastolică). În practica
medicală curentă, la om, presiunea sângelui se apreciază indirect, prin măsurarea tensiunii
arteriale. Aceasta se determină măsurând contrapresiunea necesară a fi aplicată la exteriorul
arterei, pentru a egala presiunea sângelui din interior.

Factorii determinanţi ai presiunii arteriale sunt:

- Debitul cardiac. Presiunea arterială variază proporţional cu acesta.
- Rezistența periferică reprezintă totalitatea factorilor care se opun curgerii sângelui prin vase.
Este invers proporţională cu puterea a 4 –a a arazei vasului și direct proporțională cu
vâscozitatea sângelui şi lungimea vasului. Cea mai mare rezistenţă se întâlneşte la nivelul
arteriolelor. Cu cât vasul este mai îngust şi mai lung, cu atât rezistenţa pe care o opune
curgerii sângelui este mai mare.
- Volumul sanguin (volemia) variază concordant cu variaţia lichidelor extracelulare (LEC). În
scăderi ale volumului LEC, scade și volemia și se produce o diminuare a presiunii arteriale
(hipotensiune); în creşteri ale LEC, creşte volemia şi se produce o creştere a presiunii arteriale
(hipertensiune).
- Elasticitatea contribuie la amortizarea tensiunii arteriale în sistolă şi la menţinerea ei în
diastolă. Scade cu vârsta. Între debitul circulant, presiunea sângelui şi rezistenţa la curgere
există relaţii matematice. Debitul este direct proporţional cu presiuneaşi invers proporţional
cu rezistenţa: D = P/R. Viteza sângelui în artere, ca şi presiunea, scade pe măsură ce ne
depărtăm de inimă. În aortă viteza este de 500 mm/s, iar în capilare,de 0,5 mm/s, deci de o

17
mie de ori mai redusă. Aceasta se datorează creşterii suprafeţei de secţiune a teritoriului
capilar de o mie de ori faţă de cea a aortei.

Microcirculaţia
Cuprinde toate vasele cu diametrul sub 100 de microni şi include metarteriolele,
arteriolele, capilarele şi venulele postcapilare. Capilarele se formează direct din arteriole sau
din metarteriole. La locul de origine al capilarelor există sfincterul precapilar, constituit din
fibre musculare netede. Nu toate capilarele unui ţesut sunt funcţionale în acelaşi timp. În
condiţii bazale, 1-10% din capilare sunt funcționale.
În timpul unor activităţi metabolice intense, mult mai multe capilare devin funcţionale,
ceea ce creşte aportul de oxigen şi substanţe nutritive la ţesuturi. Deschiderea şi închiderea
acestor vase şi modificările consecutive în debitul sangvin constituie vaso-motricitatea
capilarelor.Microcirculaţia este locul unde se realizează schimburile între sânge şi lichidele
interstiţiale care, la rândul lor, se echilibrează cu conţinutul celulelor. La acest nivel, suprafaţa
totală de secţiune este de 0,4-0,5 m2, ceea ce determină o viteză de circulaţie a sângelui de
0,3-0,4 mm/s în capilare, dar aceasta poate varia mult mai mult ţinând cont de vaso-
motricitatea acestui sector.
Microcirculaţia asigură o suprafaţă de schimb totală de aproximativ 700 m2
între sistemul circulator şi compartimentul interstiţial. Schimburile care se realizează la acest
nivel sunt posibile datorită permeabilităţii capilare, aceasta fiind cea de-a doua proprietate a
capilarelor, alături de vasomotricitate.
Permeabilitatea este proprietatea capilarelor de a permite transferul de apă şi substanţe
dizolvate prin endoteliul lor.
Această proprietate se datorează structurii particulare a peretelui capilar ai cărui pori
pot fi străbătuţi de toţi componenţii plasmei, cu excepţia proteinelor. Schimburile capilar-
ţesut, difuziunea şi osmoza se fac prin filtrare şi, parţial, prin pinocitoză.

Circulaţia venoasă
Venele sunt vase prin care sângele se întoarce la inimă. Volumul venos este de trei ori
mai mare decât cel arterial, aşadar, în teritoriul venos se află circa 75% din volumul sangvin.
Presiunea sângelui în vene este foarte joasă.Datorită structurii pereţilor lor, care conţin
cantităţi mici de ţesut elastic și țesut muscular neted, venele prezintă distensibilitate și
contractilitate.

18
 Cauza principală a întoarcerii sângelui la inimă este însăşi activitatea de pompă
cardiacă. Inima creează şi menţine permanent o diferenţă de presiune între aortă (100 mmHg)
şi atriul drept (0mmHg).
Deşi presiunea sângelui scade mult la trecerea prin arteriole şi capilare, mai rămâne o
forţă de împingere de 10 mmHg, care se manifestă la începutul sistemului venos. Inima
funcţionează simultan ca o pompă aspiro-respingătoare. Ea trimite sânge spre aortă, în timpul
sistolei ventriculare, şi, concomitent, aspiră sângele din venele cave în atriul drept.

Aspiraţia toracică
Reprezintă un factor ajutător care contribuie la menținerea unor valori scăzute ale
presiunii în venele mari din cavitatea toracică. Ea se manifestă mai ales în inspiraţie.

Presa abdominală reprezintă presiunea pozitivă din cavitatea abdominală care

impinge sângele spre inimă. În inspiraţie, datorită coborârii diafragmului, efectul de presă este
accentuat.

Pompa musculară
În timpul contracţiilor musculare, venele profunde sunt golite de sânge, iar
în perioadele de relaxare dintre douăcontracţii, ele aspiră sângele din venele superficiale.
Refluxul sangvin este împiedicat de prezenţa valvelor (la nivelul venelor membrelor
inferioare).

Gravitaţia favorizează curgerea sângelui din venele situate deasupra atriului drept; are efect
negativ asupra întoarcerii sângelui din venele membrelor inferioare.

Masajul pulsatil efectuat de artere asupra venelor omonime, aflate împreună în acelaşi pachet
vascular, are efect favorabil asupra întoarcerii venoase. Întoarcerea sângelui la inimă are o
mare importanță pentru reglarea debitului cardiac, deoarece o inimă sănătoasă pompează,
conform legii inimii, atât sânge cât primeşte prin aflux venos.

Reglarea nervoasă a circulaţiei sangvine

Sistemul nervos afectează în special funcţiile globale, ca, de exemplu, redistribuţia
sangvină în diverse teritorii ale organismului, creșterea activității pompei cardiace, și asigură
în special controlulrapid al presiunii arteriale. Sistemul nervos controlează circulaţia exclusiv

19
prin intermediul sistemului nervos vegetativ, mai ales prinsistemul nervos simpatic; sistemul
nervos parasimpatic este important în reglarea funcţiilor cordului.
Nervii simpatici conţin un număr foarte mare de fibre vasoconstrictoare și doar puține
fibre vasodilatoare.

Fibrele vasoconstrictoare sunt distribuite tuturor segmentelor aparatului circulator,

găsindu-se în număr mai mare în unele ţesuturi (rinichi,intestin, splină şi piele). În substanţa
reticulată bulbară şi în treimea inferioară a punţii,bilateral, se află centrul vasomotor. Acest
centru transmite impulsuri eferente prin măduva spinării și, de aici, prin fibre simpatice
vasoconstrictoare la aproape toate vasele sangvine, care prezintă o zonă vasoconstrictoare şi o
zonă vasodilatatoare.

Centrul vasomotor controlează, în acelaşi timp, diametrul vascular şi activitatea

cordului. Porţiunile laterale ale centrului vaso-motor transmit, prin intermediul fibrelor
nervoase simpatice, impulsuri excitatorii cordului, crescând frecvența și contractilitatea

20
carduiacă. Porţiunile mediale, situate în apropierea nucleului dorsal al vagului,transmit
cordului, prin nervii vagi, impulsuri care determină scăderea frecvenței cardiace. În
acest mod, centrul vasomotor poate fie să crească, fie să descrească activitatea cordului,
aceasta intensificându-se de obicei, concomitent cu vasoconstricția periferică și scăzând
concimitent cu inhibiția vasoconstricției.
Un număr mare de arii din substanţa reticulată pontină, mezencefalică şi diencefalică
pot să stimuleze sau să inhibe centrul vasomotor. Hipotalamusul joacă un rol special în
controlul sistemului vasoconstrictor, deoarece poate exercita efecte stimulatorii sau inhibitorii
puternice asupra lui. Regiunile postero-laterale ale hipotalamusului determină în special
excitaţie, în timp ce regiunile anterioare pot determină fie o uşoară excitaţie, fie inhibiţie,
în funcţie de zona stimulată a hipotalamusului anterior. Hipotalamusul asigură integrarea
activităţii cardiovasculare cu alte activităţi vegetative ca termoreglarea, digestia, funcțiile
sexuale. Stress-ul emoţional influenţează, de asemenea, frecvenţa cardiacă şi presiunea
arterială.

21
II. Insuficiența cardiacă

II.1. Definiție

Insuficiența cardiacă apare atunci când mușchiul inimii nu mai pompează cantitatea de
sânge necesară organismului. Insuficiența nu înseamnă că inima nu mai pompează sânge, ci
că nu mai lucrează așa cum ar trebui.
Deoarece inima nu mai funcționează în limite normale, organismul încearcă să-și
suplinească functia prin:
- reținerea apei și sării pentru a crește cantitatea de sânge ;
- creșterea frecvenței cardiace (tahicardie) ;
- creșterea dimensiunilor inimii.
Cu timpul inima obosește și începe să devină din ce în ce mai puțin eficientă. În acest
moment apar simptome ca oboseala și slăbiciune. Sângele începe să stagneze în vasele care
ajung la inimă, cauzând acumularea de lichid la nivelul plămânilor și scurtarea respirației.

22
II.2. Etiologie

Cauzele determinante sunt:

a.cauze mecanice
- care afectează la început dinamica cardiacă şi ulterior miocardul: valvulopatii dobîndite sau
congenitale, hipertensiunea arterială sau pulmonară.
b.procese metabolice şi inflamatorii
- care afectează de la început miocardul: -cardiopatia ischemică - cardita reumatică sau
difterică – hipertiroidism - anemii grave - alterări metabolice – avitaminoze.
Factorii care mai pot favoriza insuficienţa cardiacă sunt factorii precipitanţi, dintre
care cel mai important este efortul fizic, în al doilea rînd fiind raportul mare de sodiu. Mai
intervin: absenţa tratamentului digitalic, aritmiile cu ritm rapid, diverse infecţii (infecţia
reumatică, endocardita lentă, gripa) emboliile sau trombozele pulmonare, căldura sau
umiditatea excesivă, hemoragiile şi anemiile, sarcina şi naşterea, cardiopatia ischemică acută
sau cronică.

23
II.3. Patogenie

Tulburările funcţiei diastolice pot fi cauzate de:

1. Relaxarea ventriculară poate fi întârziată sau incompletă, însoţindu-se de un defect de
umplere şi ca urmare de o creştere a presiunii în amonte de ventricul conducând la o IC
diastolică.
2. Complianţa pasivă – sc[derea sa poate fi responsabilă de o creştere a presiunii de umplere
(IC diastolică), cum ar fi în cazul fibrozei miocardice, sechelelor de infarct. Pericardita
constrictivă (micşorarea cavităţii pericardice) este un model de IC diastolică pură, fără
atingerea funcţiei sistolice şi fără afectarea relaxării ventriculare.
3. Frecvenţa cardiacă peste 120 bătăi/min, diferitele faze ale ciclului cardiac se scurtează şi
la nivelul umplerii ventriculare aceasta duce la o creştere a presiunii de umplere. Astfel, o
tahicardie antrenează o IC.

Mecanismele de adaptare ale insuficienţei cardiace

1. Scăderea primitivă a contractilităţii ventriculare, ceea ce antrenează în mod obligator o

dilatare a ventriculului. Corespunde a ceea ce este clasic cunoscut sub numele de insuficienţă
ventriculară prin alterarea funcţiei sistolice. În acest caz, dilataţia ventriculară este o
consecinţă obligatorie.
2. Scăderea primitivă a distensibilităţii ventriculare
Corespunde unei diminări primare a distensibilităţii ventriculare. Aceasta poate fi
secundară unei rigidităţi crescute a muşchiului însuşi, cardiopatie numită restrictivă, sau, pur
şi simplu, remodelării concentrice a camerei ventriculare, definită ca o creştere a raportului
dintre grosimea diametrului ventriculului (aspect în general întâlnit în supra-încărcărcările de
presiune, hipertensiune arterială sau cordul persoanelor în vârstă).
3. Mecanismele de adaptare ale insuficienţei cardiace
Caracteristicile insuficienţei ventriculare cu funcţie sistolică păstrată: absenţa
simptomelor funcţionale între pușee, cord de talie normală şi index al funcţiei sistolice
conservat .

24
 Pe de altă parte, apariţia intermitentă şi deseori brutală asimptomelor, cu
ocazia situaţiilor ce alterează condiţiile de umplere:
a. tahicardie, anemie, febră, supraîncărcarea hidrosodată şi ischemie miocardică, care
alterează toate fazele ciclului cardiac (reducerea contractilităţii, prelungirea şi neomogenitatea
relaxării, reducerea distensibilităţii);
b. consecinţe nocive au şi pușeele hipertensive, tulburările de ritm, în care pe lângă
efectul nefast al tahicardiei intense, al pierderii sistolei atriale se adaugă şi relaxarea încetinită.
Contracţia atrială poate reprezenta mai mult de 40% din umplere şi dispariţia sa este frecvent
la originea puseelor de insuficienţă cardiacă congestivă.

II.4. Anatomie patologică

Insuficiența cardiacă antrenează inițial o vasoconstricție a arteriolelor din diversele

țesuturi (răspuns miogenic direct la creșterea presiunii intraluminale - fenomenul de
autoreglare a fluxului tisular ). Ulterior se instalează leziuni complexe la nivelul arteriolelor
(arterioloscleroza sau arterilonecroza) și arterelor (ateroscleroza este favorizată de HTA).
Aceste leziuni apar în diverse organe (rinichi, creier, retină, inimă, splină, pancreas etc.) și la
arterele periferice, ele sunt cu atât mai pronunțate cu cât insuficiența cardiacă are o durată mai
lungă și cu cât cifrele tensionale sunt mai mari.
Arterioloscleroza constă mai ales în depunerea de material fibrinoid (hialin) între
endoteliu și media arteriolelor, cu proliferarea celulelor intimei, ceea ce duce la îngroșarea
peretelui vascular - care se fibrozează progresiv -și la îngustarea lumenului.
Arteriolonecroza este caracterizată prin depuneri fibrinoide masive subendoteliale, cu
necroza mediei (necroza fibrinoidă) ce interesează vasele mici.
Ateroscleroza (arteriosleroza) nu este direct determinată de insuficiența cardiacă, dar
infiltrarea peretelui arterial cu lipide este favorizată și accelerată de presiunea arterială
crescută, care poate contribui și la disecția arterei la nivelul plăcilor ateromatoase (de
exemplu, la aortă).
Leziunile renale interesează arteriolele aferente, arterele interlobulare, arcuate,
realizând nefroangioscleroza benignă sau nefroangioscleroza malignă. În nefroangioscleroza
benignă vasele suferă modificări de arterioscleroză, ceea ce duce la hialinizarea și fibrozarea
secundară a glomerulilor și tubilor renali datorită ischemiei. Macroscopic rinichii sunt reduși
de volum, realizându-se aspectul de rinichi roșii, granulari, simetrici. În nefroangioscleroza

25
malignă leziunile caracteristice sunt de arteriolonecroză. Rinichii pot fi de volum normal
(datorită evoluției accelerate), cu hemoragii subcapsulare.
Modificările cerebrale care pot surveni sunt encefalopatia hipertensivă (spasme
vasculare cerebrale, edem cerebral, eventual microinfarcte), anevrisme ale arterelor mici,
hemoragia cerebrală etc. Tromboza arterelor intracraniene este mai ales consecința
aterosclerozei.
La nivelul cordului rezistența vasculară sistemică crescută determină hipertrofia și
ulterior dilatarea ventriculului stâng. Ateroscleroza coronariană este mult accelerată
deinsuficiența cardiacă, iar infarctul miocardic este relativ frecvent la bolnavi hipertensi.

II.5. Tabloul clinic

Simptomele insuficienţei cardiace sunt subiective şi obiective.

Simptome subiective
a. Dispneea - este cu caracter progresiv, apare la început doar la eforturi mari, apoi la
eforturi din ce în ce mai mici, în cele din urmă fiind prezentă şi în repaus, obligând pacientul
la ortopnee, îmbrăcând forme severe în: - astmul cardiac ( insuficiență cardiacă stângă acută)
cu dispnee, cu respiraţie superficială, paroxistică mai ales nocturnă, respiraţia fiind
şi zgomotoasă ; edem pulmonar acut, cu dispnee intensă, cu respiraţie şuierătoare. Dispneea
este diminuată în insuficienţa cardiacă dreaptă.
b. Tusea- apare la efort sau noaptea, datorită stazei pulmonare venoase, de obicei este uscată
sau însoţită de cantitate mică de spută, uneori spute hemoptoice sau apare hemoptizia (infarct
pulmonar, embolie pulmonară, stenoza mitrală). În formele severe criza de astm cardiac
evoluează spre edem pulmonar acut, pacientul este anxios, palid sau cianotic, dispnee cu
respiraţie şuierătoare, expectoraţie rozată, spumoasă, abundentă, uneori se scurge în valuri pe
gură şi pe nas. Criza poate ceda spontan sau se poate sfârşi prin asfixie sau exitus.
c. Palpitaţii
Palpitaţia este senzaţia subiectivă a pacientului, de pulsaţie, de zbaterea inimii,
fenomen incomod, penibil de teamă, cu mare ecou psihizant.
d. Hepatalgie - durere în hipocondrul drept datorită stazei hepatice.
e. Astenia fizică şi intelectuală

26
 Astenia semnifică diminuarea patologică a capacităţii de efort fizic și/sau intelectual.
Este simptomul frecvent întâlnit,descris de către pacient ca o senzaţie de oboseală
nejustificată de efort şi care nu dispare după repaus.
Astenia trebuie diferenţiată de oboseala fiziologică care apare după activitatea zilnică
obişnuită şi care dispare după repaus, ca şi de stările de surmenaj sau de solicitare în care se
produce o epuizare a forţelor organismului.
În bolile cardiovasculare (cardiopatii congenitale, insuficienţă cardiacă) apare
astenia ca substrat organic faţă de nevroze astenice, stări anxioase şi depresive unde apare
astenia de origine psihogenă.

Simptome obiective
a. Cianoza - este discretă insuficienţa cardiacă stîngă iar în insuficienţa cardiacă dreaptă este
intensă, apare la extremităţi apoi se generalizează.
b. Mărirea de volum a inimii - se evidenţiază clinic şi radiologic atât în insuficienţa cardiacă
stângă cât şi în insuficienţa cardiacă dreaptă.
c. Tahicardia - apare mai ales în insuficienţa cardiacă stîngă iar în insuficienţa cardiacă
dreaptă, uneori ritm de galop şi suflu sistolic funcţional în regiunea xifoidiană.
d. Semnele stazei venoase periferice - aceste semne sunt: hepatomegalie, valuri crepitante la
bazele plămînilor cu extindere spre vârfuri, edeme localizate maleolari, gambe, coapse,
sacrale care duc la anasarcă, ascită, hidrotorax.

II.6. Forme clinice

Insuficiența cardiacă este clasificată în:

- insuficiență cardiacă sistolică, atunci când inima nu pompează suficient sânge ;
- insuficiență cardiacă diastolică, atunci când inima nu se relaxează normal permițând
umplerea vetriculilor.
Insuficiența cardiacă poate afecta una sau ambele părți ale inimii. De obicei nu sunt
afectate ambele părți în același timp. Dacă este afectată numai partea stângă, inima nu mai
este capabilă să pompeze suficient sânge către organe (insuficiență cardiacă stângă) ducând
astfel la acumulare de lichide în plămâni. În insuficiența cardiacă dreaptă sângele stagnează în
spatele ventriculului drept cauzând acumularea fluidelor la nivelul picioarelor.
Insuficiența cardiacă este clasificată în funcție de simptome. Aceasta clasificare are
importanță în decizia terapeutică.

27
Clasificarea insuficienței cardiace
Clasa I - activitatea fizică nu este limitată și nu cauzează fatigabilitate severă, palpitații,
dificultăți de respirație, dureri toracice.
Clasa II - activitate fizică ușor limitată, bolnavul se poate odihni confortabil, dar activitățile
obișnuite duc la apariția oboselii, palpitații, dificultăți de respirație, dureri toracice.
Clasa III - activitate fizică important limitată, bolnavul se poate odihni confortabil, dar apar
oboseala, palpitațiile, dificultățile de respirație și durerile toracice la cel mai mic efort.
Clasa IV - orice activitate fizică cauzează disconfort; simptomele sunt prezente și în repaus;
cel mai mic efort agravează simptomatologia.

Stadii ale insuficienței cardiace

Stadiul A - risc crescut pentru apariția insuficienței cardiace, dar fară anomalii
structurale cardiace. Include persoanele cu hipertensiune arterială, boli coronariene, diabet
zaharat, abuz de alcool și droguri, istoric de reumatism articular acut sau istoric familial de
cardiomiopatii.
Stadiul B - anomalii structurale cardiace prezente, dar fără simptomatologie. Include
persoanele cu anomalii structurale ale vetriculului stâng, boli valvulare sau cu antecedente de
infarct miocardic.
Stadiul C - simptome de insuficiență cardiacă în trecut sau în prezent și anomalii
structurale. Include persoanele cu scurtarea respirației sau oboseală cauzată de insuficiența
ventriculară sistolică sau cei care nu au simptome în prezent, dar primesc tratament pentru
simptome aparute anterior.
Stadiul D - boala în stadiul terminal, necesitând tratament specializat. Include
persoanele care au spitalizări dese pentru insuficiență cardiacă sau care nu pot fi externați în
siguranță, cei ce sunt internați în așteptarea unui transplant, care sunt la domiciliu și primesc
medicație intravenoasă continuă pentru ameliorarea simptomelor, care sunt cu ventilație
asistată sau cei care sunt institutionalizați în centre de sănătate pentru managementul
insuficienței cardiace.

Insuficiența cardiacă acută - cauzează acumularea rapidă a fluidelor în plămâni

(congestie, edem plumonar). Simptomele se dezvoltă rapid și pot include:
- dispnee severă ;

28
- frecvență cardiacă rapidă sau neregulată ;
- tuse cu expectorație spumoasă, rozată.

II.7. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face, în primul rând, cu infarctul miocardic. În general, în

embolia pulmonară mare predomină dispneea, iar în infarctul miocardic durerea este pe
primul loc. Pentru embolia pulmonară pledează și condițiile emboligene pe care le are
bolnavul (tromboflebite ale membrelor inferioare, naștere, intervenții chirurgicale, în special
în sfera genitală la femei sau prostată la barbați etc).
Cordul pulmonar subacut este provocat de o invazie carcinomatoasă a arteriolelor și
limfaticelor pulmonare sau de embolii mici repetate. Clinic se manifestă ca o insuficiență
ventriculară dreaptă cu evoluție progresivă în câteva săptămâni. În loboul alinic predomină
dispneea și tusea uscată. În aceasta formă, electrocardiograma arată unde unda P este amplă,
care lipsește de obicei în forma acută. Diagnosticul se pune pe baza semnelor de insuficiență
cardiacă dreaptă, care se instalează rapid și evoluează ireductibil spre exitus, la un bolnav cu o
neoplazie malignă sau în caz de embolii repetate pulmonare.
Cordul, pulmonar cronic are două stadii : compensat (care nu face parte din subiectul
expus) și decompensat (insuficiență cronică a inimii drepte).
Majoritatea semnelor clinice și radiologice ale cordului pulmonar cronic sunt semne de
hipertensiune în circulația mică și de modificări ale inimii drepte pentru adaptarea la efortul
crescut.
Diagnosticul de insuficiență a inimii drepte se poate afirma clinic prin punerea în
evidență a semnelor de stază în sistemul nos cav inferior și superior. Presiunea noasa este
crescută și timpul de circulație braț-plamin este alungit. Ficatul devine mare și dureros, apar
edeme ale membrelor inferioare, jugularele turgescente, reflux hepatojugular, galop drept,
insulta tricuspidă, semne care indică o insuficiență cardiacă dreaptă complet constituită.
Uneori, în episoadele de creștere bruscă a presiunii în circulația mică cu dilatația
brutală a arterei pulmonare apar dispnee paroxistică, cianoza accentuată brusc și durere
precordială intensă.

29
Diagnosticul diferențial al insuficienței inimii drepte se face cu :
- pericardita constrictivă, dar aici inima este de dimensiuni normale și imobilă și aspectul
electrocardiografie diferit;
- sindromul Budd-Chiari (tromboza acuta sau cronică a venelor suprahepatice) pune grele
probleme de diagnostic. Bolnavul are dureri epigastrice și în hipocondrul drept, grețuri,
vărsături, ficat mare și dureros. După un timp se instalează și fenomene de hipertensiune por-
tală. Acest sindrom care simulează forma hepatică a insuficienței cardiace se deosebește prin
lipsa modificărilor inimii (clinic, radiologie și electrocardiografie), iar timpul de circulație și
presiunea noasa la membrele superioare este marită ;
- ciroza hepatică se pretează la confuzie doar în formele hipertrofice, mai ales când există și
insuficiența cardiacă, la care hepatomegalia dureroasă domină locul clinic. Ficatul este însă
dur, presiunea noasa normală la membrele superioare, timpul de circulație este normal sau
scurtat. Trebuie avut în vedere ca o insuficiență cardiacă poate provoca în timp o ciroza
cardiacă.

II.8. Complicații

Insuficiența cardică poate produce complicații precum:

- ritm cardiac neregulat ;
- accidente vasculare cerebrale ;
- infarcte miocardice ;
- cheaguri de sânge la nivelul vaselor piciorului (tromboză venoasă profundă) ;
- cheaguri de sânge la nivel pulmonar (embolism pulmonar) ;
- anemie ;
- afectarea conștientei ;
- insuficiența mitrală.

Este necesară apelarea la serviciul de urgență atunci când:

- durerile toracice nu au disparut la 5 minute dupa administrarea unei tablete de nitroglicerină,
în special dacă durerea este sub formă de apăsare sau zdrobire și este însoțită de dispnee,
transpirații și stare de greață :
- apar simptome de accident vascular cerebral ;
- apariția bruscă a paresteziilor (furnicături), amorțirea membrelor, slăbiciune, imposibilitatea

30
de a efectua mișcări la nivelul unei jumătăți a corpului (față, picior, mână) ;
- scăderea bruscă a acuității vizuale sau vedere încețoșată ;
- dificultăți de vorbire sau de întelegere ;
- amețeli, vărsături sau convulsii ;
- stângacie ;
- pierderea constienței ;
- dureri de cap (severe și într-o anumită regiune a capului) ;
- dispnee severă (pacientul nu poate respira normal nici când se odihnește) ;
- un episod brusc și prelungit de aritmie cardiacă sau frecvență cardiacă crescută asociată cu
greață, amețeli sau leșin ;
- dispnee asociată cu tuse cu spută roz, spumoasă.

Există cauze mai puțin severe ce dau simptome minore în insuficiența cardiacă. Pentru
simptome ca oboseala sau acumulare moderată de lichide în organism (edeme) este suficientă
tratarea acestora. Pentru simptome mai grave, precum dispneea instalată brusc, chiar și în
forma sa moderată, este necesară consultarea unui medic.
Dacă simptomele dispar și nu mai apar, este posibil ca bolnavul să nu aibă nevoie de
tratament. Dacă simptomele necesită tratament continuu la domiciliu, atunci este necesar
consultul de specialitate.
Dispneea aparută din cauza că individul nu este în deplină formă fizică nu necesită
tratament imediat. Totuși, este necesară consultarea unui medic pentru îmbunătățirea formei
fizice. O formă fizică mai bună duce la îmbunătățirea calității vieții, poate scade riscul pentru
afecțiuni cardiace noi, cum ar fi infarctul miocardic sau moartea subită.

Investigații
Insuficiența cardiacă este o afecțiune medicală complexă. Există mai multe tipuri de
insuficiență cardiacă și diverse cauze. Din acest motiv se vor efectua o serie de investigații
pentru diagnosticare și evaluarea severității bolii. În unele cazuri, cauza insuficienței cardiace
poate fi ușor descoperită (ca în afectarea valvulară) sau ușor tratată (ca în afecțiunile
tiroidiene), dar acestea sunt excepții.

Bolnavii cu simptome de insuficiență cardiacă vor trebui să efectueze următoarele

investigații:
- anamneza și examen clinic minuțios ;

31
- investigații de laborator ;
- electrocardiograma (EKG) ;
- radiografie toracică ;
- ecografia cardiacă.

Ecografia cardiacă este cel mai simplu și cel mai bun test pentru diagnosticarea
insuficienței cardiace și a tipului acesteia, sistolic sau diastolic. De asemenea, poate determina
cauza bolii și ghida tratamentul.
Dozarea peptidului natriuretic cerebral (BNP) este o investigație nouă ce poate fi
folosită în diagnosticul insuficienței cardiace. Se masoară nivelurile de peptid natriuretic
cerebral care sunt crescute, de obicei, în aceasta afecțiune.

Urmatoarele investigații sunt folosite pentru a identifica zonele cardiace ce nu primesc

suficient sânge (zonele ischemice) și pentru a aprecia funcția ventriculului stâng:
- scanarea perfuziei cardiace (metode izotopice): acest test poate evidenția o perfuzie cardiacă
deficitară ;
- ventriculograma cu radionuclide (evaluarea volumelor ventriculare): această investigație este
folosită atunci când rezultatele ecografiei sunt nesatisfăcătoare (cauzate de o persoană obeză
sau cu sânii mari sau cu o boală pulmonară severă); este mai puțin sensibilă în aprecierea
bolilor valvulare cardiace sau a ischemiei cardiace ;
- cateterismul cardiac este folosit pentru descoperirea arterelor coronare stenozate (îngustate)
sau obstruate și pentru măsurarea presiunii în interiorul inimii. Este utilă, de asemenea, în
diagnosticarea cauzelor ce produc sau agravează simptomele specifice insuficienței cardiace.

Bolnavul va trebui monitorizat periodic de către medicul sau curant. Aceste perioade
pot fi mai mici sau mai mari în funcție de severitatea și evoluția bolii. Investigațiile ajută
medicul să determine tipul de insuficiență cardiacă și gradul severității acesteia.

Diagnostic precoce
Peptidul natriuretic cerebral ajută la depistarea precoce a insuficienței cardiace și a
simptomelor ce se agravează din cauza bolii. Identificarea indivizilor cu risc crescut, înainte
ca boala să poată fi evidențiată pe ecocardiografie, este importantă pentru monitorizarea
bolnavilor, pentru tratarea factorilor agravanți (ca hipertensiunea arterială sau
hipercolesterolemia) și pentru începerea tratamentului (cu inhibitori ai enzimei de conversie,

32
de exemplu).

II.9. Tratament

Tratamentul insuficienței cardiace depinde de cauză, de tipul bolii, de severitatea

simptomelor și de cât de bine reușeste organismul să o compenseze.
Tratamentul insuficienței cardiace care este produsă prin deficit de umplere a
ventriculilor (insuficiență de tip diastolic) este diferit de cel produs printr-un deficit de pompă
(insuficiență de tip sistolic). Identificarea tipului de insuficiență ghidează tratamentul. Uneori
insuficiența poate fi vindecată atunci când factorul cauzator este corectat, cum ar fi înlocuirea
chirurgicală a unei valve sau tratamentul corect al hipertiroidismului. Dacă insuficiența
cardiacă se dezvoltă la puțin timp dupa un infarct miocardic, poate fi uneori tratată cu succes
prin bypass coronarian sau angioplastie, medicamente sau prin reabilitare cardiacă.

Tratament inițial
Scopul tratamentului insuficienței cardiace în stadiu incipient este de a ameliora
simptomatologia și de a preveni deteriorarea suplimentară a inimii. De obicei, se
administrează inițial un diuretic pentru a scade tensiunea arterială și pentru a evita acumularea
lichidelor în țesuturi. Ulterior, pot fi prescrise unul sau mai multe medicamente, printre care și
un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, care reduce presiunea de umplere
ventriculară, scade tensiunea arterială și previne retenția de lichide. Un alt medicament folosit
este betablocantul care previne agravarea continuă a insuficienței cardiace și, în unele cazuri,
îmbunătățește funcția cardiacă și prognosticul vital. Totuși, unii bolnavi nu pot folosi acest
medicament din cauza efectelor sale secundare.

Recomandările privitoare la stilul de viață a bolnavilor cu insuficiență cardiacă includ:

- monitorizarea lichidelor consumate ;
- reducerea ingestiei de sare ;
- efectuarea unui program de exerciții fizice sub îndrumarea unui medic ;
- normalizarea greutății pentru pacienții obezi ;
- renunțarea la fumat, deoarece acesta crește riscul de apariție a bolilor cardiace și face dificilă
efectuarea exercițiilor fizice ;
- evitarea abuzului de alcool ;

33
- controlarea eficientă a tensiunii arteriale: eforul fizic dozat, evitarea abuzului de alcool și
evitarea stresului va menține tensiunea arterială în limite normale.

Tratament de întreținere
Deși unele cauze de insuficiență cardiacă sunt reversibile, în majoritatea cazurilor
aceasta nu poate fi vindecată, de aceea tratamentul se face pentru tot restul vieții. Tratamentul
de întreținere este axat pe încetinirea progresiei bolii, prevenirea complicațiilor și reducerea
spitalizărilor, ameliorarea simptomatologiei și prelungirea vieții. Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei reprezintă piatra de temelie a tratamentului. Aceștia ameliorează
simptomatologia și prelungesc viața. În cazul apariției edemelor, medicamentul cel mai
indicat este un diuretic cum ar fi furosemidul. În insuficiența cardiacă medie spre severă, este
necesar un alt tip de diuretic, spironolactona, ce previne agravarea bolii și ameliorează
simptomele.

Betablocanții sunt prescriși pentru că previn agravarea bolii și în unele cazuri,

îmbunătățesc funcția cardiacă și prognosticul vital. Acest medicament nu este indicat tuturor
bolnavilor cu insuficiență cardiacă.

În condițiile agravării simptomatologiei sau apariției insuficienței cardiace acute se va

administra digoxin. Acesta îmbunătățește funcția cardiacă micșorând numărul spitalizărilor
necesare. Dacă simptomele nu sunt controlate cu medicamentele descrise, se mai pot
administra blocanți ai receptorilor de angiotensina II, nitrați sau hidralazină. Pentru
ameliorarea simptomelor este necesară schimbarea modului de viață. Exercițiile fizice și o
viață activă, în general, este foarte importantă pentru bolnavii cu insuficiență cardiacă.
Medicul va indica un program de exerciții fizice, activitate ce face parte din programul
de reabilitare cardiacă. Agravarea insuficienței cardiace se poate produce în situatii ca ingestie
crescută de sare, nerespectarea tratamentului, apariția unor boli precum pneumonia sau gripa.
Imunizările pentru pneumococ și gripă, reducerea ingestiei de sodiu, respectarea tratamentului
contribuie la reducerea riscului de agravare a bolii.
Medicul va indica pacienților cu insuficiență cardiacă urmărirea greutății corporale. De
exemplu, dacă bolnavul crește brusc în greutate cu 0,91 până la 1,36 kg va fi indicat un
diuretic suplimentar pentru ziua respectivă.

Pacemaker-ul bicameral, aparat ce imprimă ritmul atriilor și vetriculilor, poate

34
reprezenta o soluție pentru bolnavii cu insuficiență cardiacă și probleme ale sistemului electric
al inimii. Medicii denumesc acest tratament resincronizare cardiacă. Studii recente arată că
peacemaker-ul bicameral îmbunătățește funcția cardiacă, capacitatea de efort și calitatea
vieții.

Defibrilatorul cardioverter implantabil este un alt dispozitiv promițător, adresat

bolnavilor cu insuficiență cardiacă. Acesta "simte" când numărul bătăilor inimii crește peste
limita de siguranță și trimite un impuls electric inimii aducând frecvența cardiacă la normal
(frecvențe cardiace rapide, precum tahicardia ventriculară, reprezintă o cauză obișnuită de
deces printre bolnavii cu insuficiență cardiacă). Studiile arată că defibrilatorul cardioverter
implantabil reduce semnificativ riscul de deces la indivizii cu insuficiență cardiacă moderată
până la severă.

Asocierea peacemakerului bicameral și a defibrilatorului implantabil într-un singur

dispozitiv scade semnificativ rata spitalizării și a deceselor la persoanele cu insuficiență
cardiacă.
Medicul mai poate recomanda și oxigenoterapia în scopul reducerii dispneei și
creșterii capacității de efort a bolnavului.
Pacienții trebuie să continue tratamentul pentru bolile asociate (hipertensiune arterială,
diabet zaharat, boala coronariană) sau pentru factorii agravanți ai insuficienței cardiace (febra,
aritmia, anemia sau infecția).
Pacienții cu insuficiență cardiacă trebuie monitorizați periodic pentru a evalua
eficiența tratamentului și a face eventuale modificări ale terapiei în scopul prevenirii agravării
bolii și a complicațiilor.

Tratament în cazul agravării bolii

Uneori când tratamentul standard nu dă rezultate se pot lua în calcul alte metode
terapeutice precum transplantul cardiac sau dispozitivul de asistare a ventriculului stâng
(dispozitiv mecanic de pompare implantat în torace), metode de care, însă, beneficiază un
număr mic de bolnavi.

Îngrijiri paliative
Odata cu agravarea bolii bolnavul ar trebui sa ia în calcul unele opțiuni precum
îngrijirile paliative. Acestea sunt servicii ce se adresează bolnavilor cu boli ce nu se pot

35
vindeca și care, de obicei, evoluează spre agravare. Este un tratament diferit de cel ce vindecă
o afecțiune, numit tratament curativ.
Tratamentul paliativ se adresează îmbunătățirii calității vieții atât pe plan fizic, psihic
cât și spiritual. De obicei cele două tipuri de tratament se asociază. Îngrijirile paliative pot
ajuta la managementul simptomelor și efectelor secundare a medicației curative. De
asemenea, ajută pacientul să facă față unei boli cu evoluție îndelungată, să-și facă planuri de
viitor și acorda sprijin familiei bolnavului pentru ca aceasta să înțeleagă mai bine boala și
sprijinul de care are nevoie pacientul. Bolnavul ce are nevoie de îngrijiri paliative va fi
îndrumat de medicul curant către un alt medic specializat în acest tip de tratament.

Tratament medicamentos
În cazul insuficienței cardiace cea mai probabilă formă de tratament este asocierea
medicamentoasă chiar și în condițiile în care simptomele nu au apărut încă. Medicamentele nu
vindeca insuficiența cardiacă, ci numai ameliorează simptomele. Scopul tratamentului este de
a ameliora și controla simptomele, de a îmbunătăți funcția cardiacă și calitatea vieții, de a
încetini progresia bolii și de a reduce complicațiile, spitalizările și moartea prematură.
Medicamentele sunt folosite pentru a trata problemele asociate insuficienței cardiace
precum:
- acumularea de lichide, retenția de apă (edemele) ;
- scăderea forței de pompare a inimii ;
- efectele compensatorii ale organismului ;
- boli asociate ce pot duce la insuficiență cardiacă precum boala coronariană, hipertensiunea
arterială, diabetul zaharat ;
- prevenirea complicațiilor, precum accidentul vascular cerebral.

De asemenea este foarte importantă respectarea întocmai a tratamentului

medicamentos, pentru a preveni agravarea bolii sau apariția insuficienței cardiace acute.

Opțiuni de medicamente
De obicei este nevoie de o asociere de medicamente pentru controlul simptomelor și
încetinirea progresiei bolii. Unele medicamente sunt folosite pentru a trata problemele legate
de insuficiența de pompă (insuficiența cardiacă sistolică) și altele pentru a rezolva problemele
legate de insuficiența de umplere (insuficiența cardiacă diastolică).
Cele mai folosite și mai eficace clase de medicamente, sunt medicamente pentru

36
insuficiența de pompă (insuficiență cardiacă sistolică).
Acestea includ:
- inhibitori ai enzimei de conversie ;
- blocanți ai rceptorilor angiotensinei II: aceștia blochează acțiunea unor anumite substanțe
chimice din organism responsabile cu îngustarea (constricția) vaselor de sânge, ducând la
îmbunătățirea fluxului sanguin și a reducerii tensiunii arteriale; sunt folosiți ca înlocuitori ai
inhibitorilor enzimei de conversie atunci când efectele secundare ale acestora le fac
intolerabile; studii recente au arătat că asocierea unui blocant al receptorilor angiotensinei II,
candesartan (Atacand), cu un inhibitor al enzimei de conversie reduce numărul spitalizărilor și
a deceselor pacienților cu insuficiență cardiacă.
- diuretice ;
- antagoniști ai receptorilor de aldosteron (spironolactona și eplerenona care sunt diuretice dar
au și proprietăți adiționale, ce previn agravarea insuficienței cardiace sși ameliorarea
simptomatologiei) ;
- digoxina ;
- betablocanții ;
- vasodilatatoarele (scad tensiunea arterială și reduc suprasolicitarea inimii).

Profilaxie
Cea mai bună metodă de a preveni apariția insuficienței cardiace este modificarea
stilului de viață și tratarea eficientă a unor afecțiuni, precum hipertensiunea arterială sau
diabetul zaharat, ce pot crește riscul apariției acestei boli. Infarctul miocardic și boala
coronariană, produse prin îngustarea și rigidizarea vaselor sanguine (ateroscleroza), pot duce
în timp la insuficiență cardiacă.

Pentru prevenirea aterosclerozei trebuie urmate câteva sfaturi:

- evitarea fumatului: fumatul crește riscul apariției bolilor cardiace ;
- scăderea nivelurilor plasmatice de colesterol prin diete sărace în colesterol, exerciții fizice,
evitarea fumatului ;
- controlul tensiunii arteriale: persoanele cu hipertensiune arterială au risc crescut de a
dezvolta afecțiuni cardiace; studiile arată că scăderea tensiunii arteriale la acești indivizi, până
la valori normale, reduce la jumătate riscul pentru insuficiența cardiacă; exercițiile fizice,
limitarea ingestiei de alcool și controlul stresului mențin tensiunea arterială în limite normale ;

37
- program regulat de exerciții fizice: exercițiile fizice ajută la controlul greutății corporale, a
tensiunii arteriale și a reducerii stresului ;
- controlul diabetului zaharat prin respectarea tratamentului și a dietei indicate de medic ;
- reducerea ingestiei de alcool: un studiu recent arată că un consum moderat de alcool scade
riscul insuficienței cardiace la persoanele în vârstă; consumul exagerat de alcool duce, însă, la
insuficiență cardiacă.

Mod de viață al pacienților

Atitudinea și nivelul de participare la tratament a bolnavului cu insuficiență cardiacă
poate avea un impact deosebit asupra acestuia. Faptul că acesta se poate îngriji singur, are un
rol benefic asupra psihicului și stării de sănătate. Respectarea tratamentului, efectuarea de
exerciții fizice, o dietă corespunzătoare, sunt modificări ale stilului de viață ce vor controla
simptomele de insuficiență cardiacă și vor preveni agravarea bruscă a acesteia.

Astfel se recomandă:
- limitarea ingestiei de sodiu și a lichidelor ;
- respectarea tratamentului prescris: nerespectarea acestuia poate duce la agravarea bolii sau la
apariția insuficienței cardiace acute ;
- un program regulat de exerciții fizice: va îmbunătăți calitatea vieții și va reduce rata
evenimentelor cardiace nedorite ;
- reducerea greutății corporale la pacienții obezi printr-o dietă corespunzătoare și exerciții
fizice regulate ;
- renunțarea la fumat, deoarece acesta crește riscul pentru afecțiuni cardiace și reduce
capacitatea de efort ;
- evitarea abuzului de alcool ;
- folosirea unor trucuri pentru a ușura respirația, precum ridicarea părții superioare a corpului
pentru a permite fluidelor să dreneze din plămâni ;
- monitorizarea greutății corporale ;
- evitarea infecțiilor respiratorii prin vaccinare pentru pneumonie și gripă ;
- evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene și a altor medicamente neprescrise ;
- evitarea factorilor agravanți ai insuficienței cardiace.

Pacientii cu insuficiență cardiacă vor trebui să facă față pe tot parcursul bolii,
problemelor emoționale și legate de limitarea capacității de efort ce îi vor împiedica în

38
abilitatea de a duce o viață activă. Deoarece insuficiența cardiacă este o boala cu evoluție
îndelungată, pacientul va avea numeroase întâlniri cu diferiți medici și va trebui să învețe să
coopereze cu aceștia, în vederea obținerii celui mai bun tratament care să-i permită să ducă o
viață cât mai apropiată de normal.

III. Plan de îngrijire a pacientului cu Insuficiență cardiacă

Pacientul nr.1
Nume : Anghelescu
Prenume : Sofia
Vârstă : 60 ani
Sex : feminin
Ocupația : pensionară
Domiciliul : rural
Diagnostic de internare : „Insuficiență cardiacă decompensată”
Motivele internării :
- dispnee ;

39
 - edeme la nivelul gambei ;
- palpitații ;
- dureri retrosternale.
Perioada de internare : 21.02.2013 – 01.03.1013

Antecedente heredo-colaterale :
- tatăl diabetic ;
- frate cu HTA.

Antecedente fiziologice persoanale :

- prima menarhă 14 ani ;
- 3 nașteri naturale ;
- menopauza instalată la 48 de ani.

Istoricul bolii : Pacienta în vârstă de 60 de ani, fără antecedente patologice, este la prima
internare în secția de „Interne ” pentru dispnee, edeme la nivelul gambei și palpitații. Se
recomandă investigații paraclinice și administrarea tratamentului indicat de către medicul
specialist.

Cele 14 nevoi fundamentale

Necesități Dependent Independent

Nevoia de respira Parțial dependentă Favorabilă : 18

respirații/min, pacienta
prezintă dispnee.

Nevoia de a se alimenta Pacienta nu prezintă Pacienta este capabilă de

dependență în alimentare, alimentație activă, nefiind
aceasta nefiind imobilizată imobilizată la pat.
pe perioada internării. I se vor administra vitamine
pe cale intra-venoasă, cu rol

40

Nevoia de a se elimina Pacienta nu prezintă
dependență
Nevoia de a se mișca și a - Pacienta nu prezintă
menține o bună postură
Nevoia de a dormi, a se Parțial dependentă, somnul
odihni este perturbat de dispnee și
dureri in zona toracică.
Nevoia de a se îmbrăca, a se Nu se prezintă caz de
dezbrăca dependență, aceasta reușind
să fie independentă în acest
caz.
în creșterea imunității
organismului. Pacienta are
un regim alimentar impus de
medicul specialist, cu
recomandarea de a aveita
excesul de sare și grăsimi,
precum și evitarea
consumului de cafea.
Diureza –1500 ml/24 h
Scaun – 1/24 h
imobilitate la pat, are
mobilitate proprie. În cazul
unui efort prelungit, pacienta
prezintă amețeli ușoare, cu
pierderea echilibrului.
Pacienta va beneficia de
medicamentație pentru
controlul durerii, fiind sub
observație medicală în
perioada nocturnă.
Monitorizarea funcțiilor
vitale și notarea lor se va
face zilnic.
Pacienta este independentă,
nefiind nevoie de ajutor
specializat pentru asigurarea
îmbrăcăminții.
41
 Nevoia de a menține
temperatura în limitele
normale
Nevoia de a fi curat
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica cu cei Dependentă de vizite zilnice,
asemeni ție
Nevoia de a acționa conform
propriilor convingeri și
valori de a practica religia
Nevoia de a se preocupa de
realizarea proprie
Nevoia de se recreea
Nu se prezintă perturbări ale Pacienta prezintă
temperaturii în acest caz, temperatură în limite
nici în primele 72 de ore de normale de 36C - 37C.
la internare, nici pe perioada
internării.
Nu sunt prezente semne de Pacienta este capabilă să-și
dependență la acest nivel. asigure igiena personală.
Beneficiază de baie zilnică,
cu apă călduță, lenjerie
curată și uscată.
- Pacienta este capabilă să
evite pericolele și nu
necesită supraveghere
medicală.
Comunică cu familia, cadru
comunicări cu persoanele medical, prieteni, rude.
din jurul său, dorește să fie
înconjurată de cunoțtiințe
sau rude.
- Ortodoxă
- Este receptivă la indicațiile
cadrului medical, din dorința
de a beneficia de un
tratament optim și adecvat
cerințelor ei.
- Pacienta beneficiază de
plimbări pe culoarul
spitalului.
42
 Nevoia de a învăța Receptivă la indicațiile Educație sanitară.
cadrului medical.

Plan de nursing al pacientului cu insuficiență cardică

Problema Obiective Intervenții Evaluare

Dispnee Combaterea dispneei - poziționarea în Reducerea dispneei
prin asigurarea poziție semișezândă ; ca intensitate.
nivelului optim de - administrare de
oxigen algocalmin i.v pentru
calmarea și reducerea
durerii ;
- aerisirea zilnică a
asalonului ;
- asigurarea unei
temperaturi optime în
salon ;
- evitarea
suprasolicitării
organismului
pacientei ;
- repaus fizic și psihic
;
- administrarea de
diazepam 1 tabletă/zi,
la indicația
medicului.

Monitorizarea Măsurarea și - observarea și Nu s-au prezentat

funcțiilor vitale observarea TA, a notarea TA ; modificări crescute
pulsului și a diurezei - anunțarea medicului sau scăzute ale

43
 în cazul în care apar acestor funcții.
modificări ale acestor
funcții ;
- notarea și
observarea frecvenței
respiratorii ;
- notarea și
monitorizarea
diurezei ;
- observarea
scaunului ;
- măsurarea și
notarea în fișa de
observație a
funcțiilor, zilnic ;
- monitorizarea
greutății ;

Insomnie Combaterea - pacienta nu prezintă Somn odihnitor, fără

insomniei și insomnie, reușind să întreruperi.
asigurarea orelor de aibă un somn relativ
somn necesare odihnitor ;
organismului - pentru a evita
eventualale neplăceri,
i se va administra o
tableta de diazepam ,
pentru liniștea pe
perioada nocturnă ;
- i se va asigura un
ambiant liniștit, ferit
de zgomote ;
- înlăturarea surselor
de lumină ;
- lenjerie curată.

44
Dureri la nivel sternal Calmarea durerii - administrare de Durerea este
algocalmin i.v. 1 fiolă diminuată din
; intensitate.
- administrarea
medicamentației
impuse de medic ;
- notarea și
observarea TA ;
- poziție antalgică ;
- poziție semișezândă
pentru calmarea
durerilor la nivel
sternal ;

Tusea Calmarea tusei - se va administra Tuse diminuată.

trecid tablete, zilnic
de 3 ori ;
- se va aerisi salonul ;
- se va evita
suprasolicitarea
pacientului ;
- se va asigura o
temperatura optimă a
salonului, fără
schimbarea bruscă a
temperaturii ;
- se va administra
nifedipin 1 tabletă/
3 x zi ;
- administrarea de
digoxin 1 tabletă/ zi.

Dificultate în Igienă corectă și - igiena zilnică a Pacienta are o igienă

45
asigurarea normelor corespunzătoare cavității bucale ; adecvată.
de igienă - igiena pe tegumente
și genereală ;
- lenjerie curată și
uscată.
Regim alimentar Echilibrarea din - alimentație Pacienta se
impus punct de vedere echilibrată, cu regim alimentează
nutrițional și hidric impus de medicul corespunzător
specialist ; cerințelor
- alimentarea la ore organismului.
fixe, cu respectarea
regimului alimentar ;
- hidratarea corectă,
prin ingerarea a 2
litrii de lichide
zilnic ;
- evitarea consumului
de cafea .

Epicriza
În urma tratamentului administrat pe perioada spitalizării, pacienta prezintă o stare
generală bună, cu îmbunătățirea stării fizice și psihice, Asfel, se reduce anxietatea, se va ține
sub control durerea apărută la nivel toracic și se va continua tratamentul medicamentos și
după externarea sa din spital. Este contraindicat efortul susținut, sau practicarea de activități
fizice de intensitate mare de efort.
Se recomandă revenirea la controlul medical în termen de 14 zile.

Pacientul nr.2
Nume : Tănase
Prenume : Nicoleta
Vârstă : 69 ani
Sex : Feminin

46
 Ocupația : pensionară
Domiciliul : urban
Diagnostic de internare : „Insuficiență cardiacă stângă, hipertensiune arterială esențială”
Motivele internării :
- dispnee inspiratorie de efort ;
- palpitații ;
- amețeli ;
- anorexie ;
- fatigabilitate.

Antecedente heredo-colaterale :
- fără importanță .

Antecedente fizice personale :

- operată de colecist – acum 5 ani ;
- bolile copilăriei ;
- menopauză instalată la 45 de ani.

Istoricul bolii : Pacienta se prezintă la secția de Interne, cu dispnee cauzată de efort,

transpirații, amețeli și anorexie. Este internată pentru investigații medicale, și administrare de
tratament sub control medical

Cele 14 nevoi fundamentale

Necesități Dependent Independent

Nevoia de a respira Parțial dependentă Favorabilă : 16

respirații/min, pacienta
prezintă palpitații, ceea ce
induce la senzația de
anxietate și la mărirea
frecvenței respiratorii.

47
Nevoia de a se alimenta Nu prezintă semne de
dependență.
Nevoia de a se elimina - Diureza –1000 ml/24 h
Nevoia de a se mișca și a Nu prezintă dependență
menține o bună postură pentru asigurarea
locomoției, nefiind necesară
acordarea ajutorului
specializat în acest caz.
Nevoia de a dormi, a se Parțial dependentă, somnul
odihni este perturbat de anxietate și
dureri în zona toracică.
Pacienta este capabilă de
alimentație activă,dar este
recomandat repausul fizic la
pat, pentru a nu suprasolicita
organismul.
Pacienta urmează regim
alimentar, alimentația fiind
verificată înainte de a fi
adusă la patul pacientei.
Scaun – 1/24 h
Pacienta nu prezintă
imobilitate la pat, are
mobilitate proprie. Prezintă
oboseală fizică, ceea ce dă
senzație de amețeală și
instabilitate atunci când
pacienta petrece mult timp
pentru a susține un efort de
instensitate medie-mare.
Pacienta va beneficia de
medicamentație pentru
controlul durerii, fiind sub
observație medicală în
perioada nocturnă.
Monitorizarea funcțiilor
vitale și notarea lor se va
face zilnic. Se va interveni
pentru reducerea anxietății,
și se va observa evoluția
pacientei.
48
Nevoia de a se îmbrăca, a se
dezbrăca
Nevoia de a menține
temperaturii în limitele
normale
Nevoia de a fi curat
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica cu cei
asemeni ție
Nevoia de acționa conform
propriilor convingeri și
valori de a practica religia
- Pacienta este independentă,
nefiind nevoie de ajutor
specializat pentru asigurarea
îmbrăcăminții.
- Pacienta prezintă
temperatură în limite
normale, nefiind necesară
administrarea de
medicamentație cu rolul de a
ține în limitele normale
temperatura corporală.
- Pacienta este capabilă să-și
asigure igiena personală.
Își face igiena pe regiuni, și
este atentă la fiecare
modificare a tegumentelor.
- Pacienta este capabilă să
evite pericolele și nu
necesită supraveghere
medicală. Este totuși
recomandat ca aceasta să nu
susțină efort prelungit, sau
de urcare-coborâre a
scărilor.
- Comunică cu familia, cadru
medical, prieteni, rude.
- Ortodoxă. Este credincioasă,
se roagă și crede în
Dumnezeu.
49
Nevoia de a se preocupa de - Este receptivă la indicațiile
realizarea proprie cadrului medical, răspunde
cerințelor și tratamentului
impus de medic.

Nevoia de a se recreea - Pacienta beneficiază de

plimbări pe culoarul
spitalului.

Nevoia de a învăța Receptivă la indicațiile Educație sanitară.

cadrului medical.

Plan de îngrijire

Problema Obiective Intervenții Evaluare

Respirație și Combaterea dispneei - poziționarea în Reducerea dispneei
circulație prin asigurarea poziție semișezândă ; ca intensitate.
nivelului optim de - administrare de
oxigen algocalmin i.v pentru
calmarea și reducerea
durerii ;
- aerisirea zilnică a
salonului ;
- repaus fizic și psihic
;
- menținerea unei
temperaturi optime în
salon ;
- administrarea de
medicamentație
impusă de medicul

50
 specialist ;
- combaterea
anxietății și a
senzației de agitație ;
- explicarea
intervențiilor
medicale ce vor avea
loc asupra pacientei ;
- coryol comprimate
2 administrări zilnice,
la indicația medicului
;
- propafenolă 150 mg
comprimate / 2 x zi.

Monitorizarea Măsurarea și - observarea și Nu s-au prezentat

funcțiilor vitale observarea TA, a notarea TA ; modificări crescute
pulsului și a diurezei - notarea și sau scăzute ale
observarea frecvenței acestor funcții.
respiratorii ; Scaunul se elimină
- notarea și zilnic.
monitorizarea
diurezei ;
- observarea
scaunului ;
- măsurarea și
notarea în fișa de
observație a acestor
funcții se va face
zilnic, cu anunțarea
medicului în cazul ăn
care acestea prezintă
modificări vizibile ;
- administrarea de

51
 miofilin 100g capsule
de 3/ x zi ;
- administrare de
diltiazem comprimate
de 3/ x zi ;
- monitorizarea și
controlul greutății ;
- pacienta prezintă
unerori eliminare
dificilă a scaunului .
În acest caz, se va
administra la
recomandarea
medicului dulcolax,
drajeuri, în 3 reprize
zilnice. Acest
medicament va
determina o eliminare
normală a scaunului,
fără a deranja
tranzitul intestinal al
pacientei.

Insomnie Combaterea - pacienta nu prezintă Somn odihnitor, fără

insomniei și insomnie, reușind să întreruperi.
asigurarea orelor de aibă un somn relativ
somn necesare odihnitor ;
organismului -i se vor asigura
condițiile necesare
pentru ca aceasta să
beneficieze de un
somn odihnitor, care
să răspundă nevoilor
organismului ;

52
 - i se va asigura un
ambiant liniștit, ferit
de zgomote ;
- înlăturarea surselor
de lumină ;
- lenjerie curată și
uscată ;
- calmarea pacientei
înainte de somn – se
va înlătura senzația
de teamă pe perioada
nocturnă, prin
administrarea de
medicamentație
impusă de medic.

Dureri la nivel sternal Calmarea durerii - administrare de

algocalmin i.v. 1 fiolă
;
- administrarea
medicamentației
impuse de medic ;
- notarea și
observarea TA ;
- poziție antalgică ;
- poziție semișezândă
pentru calmarea
durerilor la nivel
sternal ;
- administrarea de
vitamina B6, B12
1 fiolă/zi ;
- evitarea
suprasolicitării.

53
Temperatură Menținerea sub - pacienta nu prezintă Temperatură normală.
control a temperaturii temperatură crescută,
corporale normale normele fiziologice
ale temperaturii
corporale fiind în
limite acceptabile
36C - 37C ;

Dificultate în Igienă corectă și - igiena zilnică a Pacienta are o igienă

asigurarea normelor corespunzătoare cavității bucale ; adecvată.
de igienă - igiena pe tegumente
și genereală ;
- lenjerie curată și
uscată ;
- acordarea de ajutor
din partea asistenței
medicale, atunci când
aceasta este în
imposibilitatea de a
efectua singură aceste
activități ;
- supravegherea
pacientei pe perioada
acestor activități ;
- îndrumarea și
impunerea de a se
schimba lenjeria
corporală zilnic,
pentru a evita
eventuale neplăceri.

Regim alimentar Echilibrarea din - alimentație Pacienta se

impus punct de vedere echilibrată, cu regim alimentează

54
 nutrițional și hidric impus de medicul corespunzător
specialist ; cerințelor
- regim alimentar organismului.
stabilit în funcție de
orele meselor ;
- hidratarea corectă,
prin administrare de
lichide sub forma de
ceaiuri, sucuri
naturale, supe;
- evitarea consumului
de cafea ;
- evitarea consumului
de alimente prăjite,
sau sărate ;
- consumul de
legume fierte, sau în
baie de aburi, cu
aport nutrițional și
hidric ;

Epicriza
Pacienta este externată după o perioadă de 12 zile ( 12.04.2014 – 24.04.2014), cu o
stare generală bună. Este recomandat ca tratamentul să fie urmat și după externare, cu
menținerea regimului alimentar pentru a se evita eventualele modificări la nivelul tensiunii
arteriale, precum și complicațiile ce pot apărea datorită vârstei și stilului de viață inadecvat.
Este contraindicat consumul de cafea, aceasta fiind înlocuită cu ceaiuri de plante. Se
va reveni la control ori de câte ori este necesar, pentru evitarea și ținerea sub control a
funcțiilor diminuate.

Pacientul nr.3
Nume : Pop
Prenume : Ion

55
Vârstă : 55 ani
Sexul : masculin
Ocupația : pensionar
Domiciliul : urban
Diagnostic de internare : „Insuficiență cardiacă clasa II/III, aritmie extrasistolică”
Motivele internării :
- dispnee ;
- palpitații ;
- anxietate ;
- tuse seacă.

Antecedente heredo-colaterale :
- mama hipertensivă ;
- tatăl suferind de cardiopatie ischemică.

Antecedente fiziologice personale :

- angor la efort ;
- operație de hernie inghinală în urmă cu 15 ani.

Istoricul bolii : Pacientul se prezintă de urgență, fiind internat în secția de Interne. Se prezintă
ca simptomatologie : anxietate, tusea seacă, dispnee, palpitații. Prezintă antecedente heredo-
colaterale, ambii părinți suferinzi de probleme ale aparatului cardio-vascular. Este internat
pentru investigații medicale.

Cele 14 nevoi fundamentale

Necesități Dependent Independent

Nevoia de a respira Parțial dependentă Favorabilă : 18

respirații/min, pacientul
prezintă palpitații.

Nevoia de a se alimenta - Pacientul este capabil de

alimentație activă, dar este

56
 recomandat repausul fizic la
pat.
Pacientul urmează regim
alimentar, alimentația fiind
verificată înainte de fiecare
masă.

Nevoia de a se elimina Nu prezintă semne de Diureza –800 ml/24 h

dependență în acest caz
Scaun – 1/zi

Nevoia de a se mișca și a - Pacientul nu prezintă

menține o bună postură imobilitate la pat, are
mobilitate proprie. Prezintă
oboseală fizică și psihică,
ceea ce duce la amețeli
ușoare în cazul menținerii
pentru mai mult timp a
poziției de ortostatism.

Nevoia de a dormi, a se Parțial dependent, somnul Pacientul va beneficia de

odihni este perturbat de dispnee. medicamentație pentru
controlul durerii, fiind sub
observație medicală.
Monitorizarea funcțiilor
vitale și notarea lor se va
face zilnic. Se va interveni
pentru reducerea anxietății,
și se va observa evoluția
pacientui zilnic.

Nevoia de a se îmbrăca, a se Nu este dependentă în Pacientul este independent,

dezbrăca satisfacerea nevoilor uzuale nefiind nevoie de ajutor
zilnice, precum asigurarea specializat pentru asigurarea
îmbrăcăminții. nevoii de a se îmbrăca-

57

Nevoia de a menține
temperatura în limitele
normale
Nevoia de a fi curat
dependență, nefiind necesar
acestei nevoi fundamentale.
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica cu cei
asemeni ție
Nevoia de a acționa conform
propriilor convingeri și
valori de a practica religia
Nevoia de a se preocupa de
realizarea proprie
spitalului într-un interval cât
Nevoia de a se recreea
dezbrăca.
- Pacientul prezintă
temperatură în limite
normale, nefiind necesară
administrarea de
medicamentație pentru
această nevoie
fundamentală.
Nu prezintă urme de Pacientul este capabil să-și
asigure igiena personală.
ajutor pentru satisfacerea Își face igiena pe regiuni, și
este atent dacă apar
modificări de colorație la
nivel tegumentar.
Nu prezintă dependență în Pacientul este capabilă să
asigurarea propriului evite pericolele și nu
confort, ferit de eventuale necesită supraveghere
pericole. medicală.
- Comunică cu familia, cadru
medical, prieteni, rude.
- Ortodox.
Parțial dependent, dorește Este receptiv la indicațiile
externarea din cadrul cadrului medical, răspunde
cerințelor și tratamentului
mai scurt de timp. impus de medic.
- Pacientul beneficiază de
plimbări pe culoarul
58
 spitalului, ziare cu scop
informativ.

Nevoia de a învăța Receptiv la indicațiile Educație sanitară.

cadrului medical.

Plan de îngrijire

Problema Obiective Intervenții Evaluare

Aparatul respiratori și Combaterea dispneei - administrare de Reducerea dispneei
cardio-vascular prin asigurarea diazepam pentru ca intensitate.
nivelului optim de calmarea și reducerea
oxigen durerii ;
- aerisirea zilnică a
salonului ;
- repaus fizic și psihic
;
- administrarea de
medicamentație
impusă de medicul
specialist ;
- combaterea
anxietății și a
senzației de agitație ;
- administrare de
nitrozepam
comprimate,
dimineața și seara ;
- se va administra
codenal comprimate
de 3/ x zi ;
- administrarea de
furosemid i.v. 1

59
 fiolă/zi ;
- nitropector tablete
2/ x zi.

Monitorizarea Măsurarea și - observarea și Nu s-au prezentat

funcțiilor vitale observarea TA, a notarea TA ; modificări crescute
pulsului și a diurezei - notarea și sau scăzute ale
observarea frecvenței acestor funcții.
respiratorii ; Scaunul se elimină
- notarea și zilnic.
monitorizarea
diurezei ;
- menținerea unei
stări de liniște pentru
măsurarea pulsului și
a tensiunii arteriale ;
- administrarea de
chindină sulfurică
tablete / 2 x zi.

Insomnie Combaterea - pacientul nu Somn odihnitor, fără

insomniei și prezintă insomnie, întreruperi.
asigurarea orelor de reușind să aibă un
somn necesare somn relativ
organismului odihnitor ;
-i se vor asigura
condițiile necesare
pentru ca aceasta să
beneficieze de un
somn satisfăcător,
care să răspundă
nevoilor
organismului.

60
Dureri la nivel de Calmarea durerii - administrare de
hipocondru algocalmin i.v. 1 fiolă
;
- administrarea
medicamentației
impuse de medic ;
- notarea și
observarea TA ;
- poziție antalgică ;
- evitarea
suprasolicitării.

Temperatură Menținerea sub - pacientul nu Temperatură normală.

control a temperaturii prezintă temperatură
corporale normale crescută, normele
fiziologice ale
temperaturii
corporale fiind 37C.

Dificultate în Igienă corectă și - igiena pe tegumente Pacienta are o igienă

asigurarea normelor corespunzătoare și genereală ; adecvată.
de igienă - lenjerie curată și
uscată ;
- acordarea de ajutor
din partea asistenței
medicale, atunci când
aceasta este în
imposibilitatea de a
efectua singură aceste
activități ;
- îndrumarea și
impunerea de a se
schimba lenjeria

61
 corporală zilnic,
pentru a evita
eventuale neplăceri.

Regim alimentar Echilibrarea din - alimentație Pacienta se

impus punct de vedere echilibrată, cu regim alimentează
nutrițional și hidric impus de medicul corespunzător
specialist ; cerințelor
- hidratarea corectă, organismului.
prin administrare de
lichide sub formă de
ceaiuri, supe;
- evitarea consumului
de cafea ;
- evitarea consumului
de alimente prăjite,
sau sărate ;
- consumul de
alimente cu aport
nutrițional ;
- consumul de fructe
cu aport de vitamine
crescut, în special
cele pentru imunitate.

Astenie fizică Combaterea asteniei - repaus fizic la pat ; Astenie diminuată.

- servirea meselor la
pat, pentru a se evita
suprasolicitarea
bolnavului ;
- însoțirea pacientului
la baie sau în timpul
activităților cu rol de
autoîngrijire ;

62
 - mișcări activ-pasive
și active ;
- explicarea tehnicilor
și a efectelor
medicamentației .

Epicriza
Pacientul prezintă la externare o stare generală ameliorată, prezentând încă senzație de
anxiatate. Sunt oferite informații familiei pentru ca integrarea pacientului să fie cât mai
confortabilă, și pentru a se evita stresul emoțional sau emoțiile puternice.
Se recomandă :
- evitarea efortului ;
- respectarea regimului impus de medic ;
- prezentarea periodică la control.

Bibliografie

1. „ Diagnosticul bolilor cardiovasculare” de Roman Vlaicu, Corneliu Dudea

63
2. „ Ghid nursing”, Lucreția Titircă

3. „Manual de îngrijiri speciale acordate pacientului de asistența medicală, Lucreția Titircă,

Editura Medicală, 1997

4. Albu R. M. - “Anatomia și fiziologia omului“, Ed. Corint, București, 1997

5. „Anatomia și fiziologia omului” - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, ediția IV, București – 1998

6. „Urgențe medico-chirurgicale” – Lucreția Titircă, Editura medicală, București – 1999

7. Lucreția Clocotici – „Profesia de asistentă medicală”, Ed. Info team, 1995

64