INFORME TÉCNICO N° <Nº generado>- I -<Código de actividad>- <año>

Para: Expediente: <Nº de expediente>

INSTALACION DE <elegir si es: GRIFO o ESTACIÓN
DE SERVICIOS o ESTACIÓN DE SERVICIOS CON Capacidad Total: <unidad de
GASOCENTRO DE GLP> medida: galones>

1. DATOS GENERALES

1.1. TITULAR:
<Elegir: Nombres <indicar nombres y apellidos <Elegir: DNI <Indicar Nº del
y Apellidos o completos y en caso sea persona o Carné de documento>
Razón Social>: jurídica, siglas comerciales Ej: S.A.; extranjería o
E.I.R.L., etc> RUC >:

1.2. REPRESENTANTE LEGAL (si corresponde)

Nombres y <Indicar nombres y apellidos <Elegir: DNI <Indicar Nº del
Apellidos: completos.> o Carné de documento>
extranjería>:

1.3. DOMICILIO LEGAL:

Distrito Provincia Departamento

Teléfono: Fax: E.mail:

2. IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

2.1. IDENTIFICACIÓN
CÓDIGO ESTABLECIMIENTO
<Elegir código de la <Elegir según corresponda: GRIFO O ESTACIÓN DE SERVICIOS O
actividad: 050 o 056> ESTACIÓN DE SERVICIOS CON GASOCENTRO DE GLP>

2.2. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

Distrito: Provincia: Departamento:

2.3. COORDENADAS UTM (Coordenadas para uso exclusivo de OSINERGMIN)

NORTE ESTE
VERTICE 1

<Nombres y apellidos del Firma: Fecha: Página 1 de

supervisor responsable de la 5
evaluación final>
 INFORME TÉCNICO N° <Nº generado>- I -<Código de actividad>- <año>

VERTICE 2

VERTICE 3

VERTICE 4
Formato de posición: UTM/UPS; Mapa Datum: WGS 84; Unidades: Métrico; Referencia Norte: Magnético

2.4 ACTIVIDAD PRINCIPAL QUE DESARROLLA

<Diferenciar la comercialización. Ejemplo: ESTABLECIMIENTO DE VENTA DE
COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y GLP.>

3. REQUISITOS SOLICITADOS DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO 12A DEL TUPA DE

OSINERGMIN (D.S. 042-2006-PCM)

REQUISITOS APLICA FOLIOS Nº

Solicitud <SI o NO>
Copia Simple del documento de Identidad (Para Persona Natural) <SI o NO>
Copia literal de la partida registral donde obre la Constitución Social (Para <SI o NO>
Persona Jurídica)
Certificado de vigencia de poderes del representante legal (Para Persona <SI o NO>
Jurídica)
Copia simple del documento de identidad del representante legal (Para <SI o NO>
Persona Jurídica)
Copia del DIA <SI o NO>
Copia del documento que acredite haber iniciado el trámite para su aprobación <SI o NO>
ante la D.G.A.A.- MINEM
Copia de la resolución que apruebe el DIA emitido por la D.G.A.A.E- MINEM, <SI o NO>
incluyendo las observaciones y levantamientos, si los hubiere.
Documento que acredita propiedad o posesión legitima del terreno <SI o NO>
Memoria descriptiva, incluyendo los sistemas y equipos de seguridad <SI o NO>
Especificaciones técnicas de construcción, materiales y equipos <SI o NO>
Estudio de Riesgos, si el proyecto contempla la venta de GLP automotor <SI o NO>
Relación de profesionales del proyecto <SI o NO>
Planos firmados por los profesionales de la especialidad correspondiente y por el solicitante:
 Plano de Situación (Escala 1:5000) <SI o NO>
 Plano de Ubicación (Escala 1:500) especificando la sección vial de las vías <SI o NO>
colindantes, refrendados por la Municipalidad Provincial
 Plano de Distribución (Escala 1:100) <SI o NO>
 Plano de Instalaciones Mecánicas de tanques, tuberías, surtidores, <SI o NO>
dispensadores, accesorios, según corresponda.
 Plano de Instalaciones Eléctricas <SI o NO>
 Plano de Obras Civiles de instalación de tanques, tuberías, pavimentos y <SI o NO>
veredas
 Plano de Circulación y Radios de Giro <SI o NO>
 Plano de Instalaciones Sanitarias y detalle de la trampa de aceites y <SI o NO>
grasas <aplicable para Estaciones de Servicios cuyo proyecto incluye
facilidades para el lavado y engrase de vehículos>

<Nombres y apellidos del Firma: Fecha: Página 2 de

supervisor responsable de la 5
evaluación final>
 INFORME TÉCNICO N° <Nº generado>- I -<Código de actividad>- <año>
 Plano de Estructura de Techo, de ser el caso, que cubra las islas de <SI o NO>
despacho y/o patio de maniobras con detalle de los mismos
 Plano de Ubicación de equipos contra incendios <SI o NO>

4. INSTALACIONES

4.1 Descripción de las instalaciones:

<Hacer una descripción breve de las instalaciones consideradas en el proyecto>

4.2 Área del establecimiento:

a) Área construida (1º piso): xx.xx m2
b) Área patio de maniobra (área libre) xx.xx m2
c) Área total del terreno xx.xx m2 <(a)+(b)>

<Área construida 2º piso si corresponde: xx.xx m2>

4.3 Capacidad de Almacenamiento (Galones)

Tanque N° <Producto 1> <Producto 2> <Producto 3> <Producto 4> Capacidad Total
(Glns)
1
2
CAPACIDAD TOTAL ( Glns )
<Cuando se trate de tanques con sistema de recuperación de vapores se deberá colocar un
asterisco * en el recuadro y la siguiente anotación:>
Nota: (*) Tanque con sistema de recuperación de vapores

4.4 N° Dispensadores y Surtidores / Islas

Atiende por N° de Mangueras
Isla N° de N° de Dos Un <Producto1> <Producto2> <Producto 3> <Producto 4>
N° Dispensadores Surtidores lados lado

1
2

4.4 Servicios Adicionales:

Señalar los tipo de servicios con que cuenta el establecimiento: SI NO
a) Lavado, Engrase y Cambio de Aceite
b) Cambio y Reparación de Llantas
c) Trabajos de Mantenimiento Automotor
d) Minimercado
e) Venta de GLP en cilindros para uso doméstico
Nº máximo de kilogramos: <Indicar cantidad correspondiente>
f) Cualquier otra actividad comercial ligada a la prestación de servicios a los
automovilistas:
Especificar:

5 PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO EN OSINERGMIN

<Nombres y apellidos del Firma: Fecha: Página 3 de

supervisor responsable de la 5
evaluación final>
 INFORME TÉCNICO N° <Nº generado>- I -<Código de actividad>- <año>
5.1 Presentación de solicitud del Informe Técnico Favorable:
N° de escrito en Fecha de ingreso Folio Nº
OSINERGMIN
<Nº de registro de ingreso> <fecha de ingreso día de mes <indicar folio(s) correspondiente(s)
de año> en el expediente>

5.2 Supervisiones de OSINERGMIN:

Supervisor Fecha de Supervisión y/o
<Nombres y apellidos del
supervisor de 1º visita.>
<Nombres y apellidos del
supervisor de 2º y siguientes>
Folio de carta de
Análisis visita o registro en el
SFH Nº
<indicar folio(s)
<Fecha de 1º visita: Nº del Día de
correspondiente(s) en
Mes del año>
el expediente>
<indicar folio(s)
<Fecha de 2º o más visitas: Nº del
correspondiente(s) en
Día de Mes del año>
el expediente>

5.3 Oficios emitidos por OSINERGMIN al administrado:

Nº de oficio Fecha de Notificación Folio Nº
<indicar folio(s)
<Fecha de notificación: Nº del
<Nº del 1º oficio> correspondiente(s) en el
Día de mes del año>
expediente>
<indicar folio(s)
<Fecha de notificación: Nº del
<Nº del 2º oficio y siguientes> correspondiente(s) en el
Día de mes del año>
expediente>

5.4 Escritos presentados por el administrado:

N° registro Fecha de presentación Folio Nº
<Nº de registro del 1º escrito> <fecha de presentación: Nº del <indicar folio(s)
Día de mes del año > correspondiente(s) en el
expediente>
<Nº de registro del 2º escrito y <fecha de presentación: Nº del <indicar folio(s)
siguientes> Día de mes del año > correspondiente(s) en el
expediente>

6.- AUTORIZACIONES Y APROBACIONES PREVIAS

Descripción N° de documento Fecha Institución

<fecha de
<indicar número
emisión: Nº del <nombre de la
<indicar tipo de documento> completo de
Día de mes del institución emisora>
documento>
año >

7.- RESULTADO DE LA EVALUACIÓN

<Nombres y apellidos del Firma: Fecha: Página 4 de

supervisor responsable de la 5
evaluación final>
 INFORME TÉCNICO N° <Nº generado>- I -<Código de actividad>- <año>
Luego de la evaluación efectuada a la documentación que obra en el expediente, se ha
verificado que el titular de la solicitud ha cumplido con los requisitos establecidos en el ítem
12 A contenido en el Anexo III del Texto Único de Procedimientos Administrativos de
OSINERGMIN, aprobado por el Decreto Supremo N° 042-2006-PCM, así como con lo
dispuesto en el Reglamento para la Comercialización de Combustibles Líquidos y Otros
Productos Derivados de los Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 030-98-EM,
en el Reglamento de Seguridad para Establecimientos de Venta al Público de Combustibles
Líquidos Derivados de Hidrocarburos aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM y
demás normas legales vigentes; por lo que el presente Informe Técnico con calificación
FAVORABLE para Instalación de <elegir según corresponda: Grifo o Estación de Servicio o
Estación de Servicio con Gasocentro de GLP>.

7.1 OTROS
<Indicar alguna precisión que se desee realizar>.

8. RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE

8.1 Nombre y Apellidos

8.2 Nº de CIP
8.3 Fecha de emisión del Informe Técnico
8.4 Firma del Supervisor

El interesado deberá presentar su solicitud de Informe Técnico Favorable para Uso y Funcionamiento
30 días antes del inicio de las obras de construcción como dispone el artículo 18° del Reglamento
aprobado por Decreto Supremo N° 030-98-EM, adjuntando la Licencia de Construcción y el
Cronograma de Ejecución de Obras precisando las fechas programadas para la realización de las
pruebas de los tanques, tuberías y demás equipos. Es requisito para el otorgamiento del Informe
Técnico Favorable para Uso y Funcionamiento que el Supervisor de OSINERGMIN haya presenciado
las pruebas de los tanques, tuberías y demás equipos, según corresponda; los resultados de tales
pruebas deben constar en actas que deberán estar firmadas por el interesado, el Supervisor de
OSINERGMIN y el responsable de las pruebas, tales actas formarán parte del Informe Técnico
Favorable para Uso y Funcionamiento.

Los trámites ante otras entidades de la administración pública son de responsabilidad exclusiva del
administrado.

La aprobación del presente Informe Técnico con dictamen Favorable no exime de su responsabilidad ni
al propietario ni a los profesionales responsables del proyecto por los daños y perjuicios que pudiesen
ser ocasionados a las personas, propiedades o medio ambiente durante la construcción del
establecimiento.

<Nombres y apellidos del Firma: Fecha: Página 5 de

supervisor responsable de la 5
evaluación final>