1 2 Fisiopatologia HTA PDF

RENINA descubierta en 1898, inhibida en 2008
Nuevo enfoque a un viejo problema Fisiopatología de la hipertensión arterial
M Ó D U L O I
Introducción a la hipertensión arterial
T E M A 2
Fisiopatología de la hipertensión arterial

V. Lahera Julià
En los últimos años es bien conoci-

do que la interacción entre los fac-
tores ambientales (entre los que
destacan el estilo de vida, la ali-
mentación o el sedentarismo) y los
factores genéticos es una de las
causas principales para el desarro-
llo de alteraciones patológicas re-
lacionadas con el campo cardio-
vascular. La hipertensión arterial,
la obesidad, la diabetes y la disli-
pidemia, ya sea de forma indepen-
diente o en su conjunto, son facto-
res esenciales para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular.
MÓDULO I • TEMA 2 1
La obesidad y el síndrome metabó-

lico tienen una importante carga de
susceptibilidad genética, pero su
interacción con la dieta, con la in-
actividad física y con el estrés des-
empeña un papel importante en su
desarrollo.
La base fisiopatológica de la obesi-

dad y del síndrome metabólico se
encuentra en la resistencia a la in-
sulina, siendo también una de las
principales causas para el desarro-
llo de la denominada dislipemia
aterogénica (caracterizada por tri-
glicéridos elevados, c-HDL bajo y
LDL con partículas pequeñas y densas elevado) y del estado protrombótico y proinflamatorio. Pero,
además, la resistencia a la insulina tiene un papel básico en el desarrollo de prehipertensión y en su
evolución a hipertensión.
La disfunción del sistema nervioso simpático subyace en la aparición de síndrome metabólico y de

obesidad.
Si se tienen en cuenta los factores

de riesgo clásicos que determinan
las cifras de presión arterial media,
hay dos elementos esenciales: el
gasto cardiaco y la resistencia vas-
cular sistémica total.
En el caso de la hipertensión arte-

rial, un aumento del gasto cardiaco
es secundario a un aumento del vo-
lumen circulatorio (generalmente
debido a una reducción de la ex-
creción de sodio y a un aumento
del fluido extracelular), a un incre-
mento del volumen circulatorio y a
una elevación de la actividad mio-
cárdica (asciende la actividad adrenérgica).
Por otro lado, el aumento de la resistencia vascular sistémica total va a depender, a su vez, de dos
alteraciones: 1) el aumento de vasoconstrictores (elevación de la estimulación adrenérgica, de la an-
giotensina II, de la endotelina-1 y de factores constrictores dependientes del endotelio –principalmen-
te el tromboxano A2-; 2) y/o de la disminución de factores vasodilatadores (reducción del óxido ní-
trico, de la prostaciclina y del factor hiperpolarizante derivado del endotelio).
En la fisiopatología de la hiperten-
sión arterial no se puede obviar la
importancia que tienen las altera-
ciones de la función renal, ya sean
estructurales, funcionales o las rela-
cionadas con la sensibilidad a la
sal.
Dentro de las alteraciones funciona-

les del riñón, destacan aquellas re-
feridas a los trastornos que se pro-
ducen en el mecanismo de presión
y natriuresis. Las principales altera-
ciones estructurales asociadas con
el desarrollo de hipertensión guar-
dan relación con la disminución en
el número de las nefronas y con su heterogeneidad. Respecto a la sensibilidad a la sal, tienen un pa-
pel esencial los factores genéticos. En conjunto, estos tres tipos de alteraciones provocan una reduc-
ción en el filtrado glomerular, una disminución en la excreción de sodio y un aumento en el fluido ex-
tracelular, todo lo cual va a dar lugar a un aumento del volumen circulatorio, que será responsable
del incremento cardiaco (un factor determinante del aumento de la presión arterial).
Otro de los aspectos fundamentales

en la fisiopatología y desarrollo de
la hipertensión arterial es la hipe-
ractividad de dos sistemas hormo-
nales/humorales que favorecen el
mantenimiento de dicha hiperten-
sión. En concreto, se trata del siste-
ma nervioso simpático (SNS) y del
sistema renina-angiotensina-aldos-
terona (SRAA), que mantienen en-
tre sí una estrecha cooperación y
vinculación, potenciándose mutua-
mente. Ambos sistemas son respon-
sables de una serie de alteraciones
funcionales que van a mantener las
cifras de PA.
A nivel renal, la acción del SNS y del SRAA va a provocar, fundamentalmente, una retención de flui-
do a través de diversos mecanismos: disminución de la filtración glomerular y de la excreción de so-
dio, y aumento del fluido extracelular y de la actividad de los nervios renales. A nivel vascular, la
acción de estos dos sistemas hormonales se concreta en un fenómeno de vasoconstricción. Finalmen-
te, sobre el corazón ambos sistemas provocan, básicamente, un aumento del gasto cardiaco (eleva-
ción de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocárdica). En conjunto, estos dos sistemas,
actuando sobre estos tres órganos diana de la presión arterial (riñón, vasos y corazón), van a con-
tribuir al mantenimiento de las cifras elevadas de presión arterial.
El riñón, los vasos y el corazón

son los órganos diana principales
sobre los que interviene la HTA,
aunque también actúa negativa-
mente sobre el cerebro y sobre la
retina.
El sistema que más sufre, desde un

punto de vista hemodinámico, las
consecuencias de la HTA es el arte-
rial. Padece una serie de alteracio-
nes caracterizadas por el remode-
lado de la estructura de la pared
vascular, la aparición de fibrosis,
la disfunción endotelial o la infla-
mación. Todas ellas van a ser res-
ponsables, en mayor o menor medida, del desarrollo de aterogénesis.
Por su parte, el riñón que padece cifras de presión arterial elevadas va a sufrir una hipertensión glo-
merular, hiperfiltración, inflamación, fibrosis y, como consecuencia, se inducirá un fenómeno de in-
suficiencia renal.
De otro lado, el miocardio sometido a una sobrecarga de presión arterial va a desarrollar una hi-
pertrofia ventricular izquierda, fibrosis, inflamación, apoptosis y, por lo tanto, se facilitará la apari-
ción de insuficiencia cardiaca.
Como consecuencia de las alteraciones vasculares relacionadas con el mantenimiento de la hiper-

tensión existen dos órganos que van a sufrir, específicamente, las cifras de presión arterial elevadas
de manera crónica: el cerebro (lo que se asocia a una mayor susceptibilidad de padecer accidentes
cerebrovasculares o accidentes isquémicos transitorios) y, en determinados casos (y sobre todo en
conjunción con otros factores de riesgo, como la diabetes), la retina (retinopatía).
La pared vascular sometida a altas

presiones arteriales va a experi-
mentar numerosas alteraciones. El
estrés hemodinámico va a desem-
peñar un papel importante en este
contexto (la propia presión elevada
que ejerce la sangre al circular por
el sistema arterial). También debe
tenerse en cuenta una activación
neurohumoral, que está caracteri-
zada por una activación del propio
SNS, del SRA, de la endotelina-1,
de factores de crecimiento y de fac-
tores fibróticos.
Tanto el estrés hemodinámico como

la respuesta neurohumoral que acompañan a la HTA van a ser responsables del crecimiento de cé-
lulas musculares lisas y de fibroblastos en la pared arterial, pero también serán responsables de los
procesos de fibrosis y de apoptosis. En conjunto, estos tres procesos, junto con los mecanismos que
los han provocado, van a constituir la base del denominado remodelado de la pared arterial que
sucede en la HTA.
Existen distintos tipos de remode-

lado que se asocian al proceso
hipertensivo. Puede haber un remo-
delado hipertrófico, que se caracte-
riza por la no modificación del diá-
metro externo de la arteria, por el
aumento en el grosor de la pared y
por la disminución de la luz; por
otra parte, el remodelado eutrófico
se caracteriza por una disminución
del diámetro externo del vaso arte-
rial, por un aumento del grosor de
la pared y por un descenso en el
diámetro de la luz arterial.
Las consecuencias que se derivan

del remodelado vascular varían de-
pendiendo del tipo de remodelado
que se produzca en las arterias.
Las arterias elásticas grandes y me-

dianas (>500 µm) van a sufrir, fun-
damentalmente, un remodelado hi-
pertrófico, con una disminución en
la distensibilidad. Las arterias me-
dianas y pequeñas (elásticas-mus-
culares) sufren un tipo de remodela-
do mixto (hipertrófico-eutrófico),
mostrando una disminución en la
distensibilidad y un incremento en
la resistencia. Finalmente, las arte-
rias de resistencia (las más pequeñas, <150 µm) son objeto de un remodelado eutrófico, que provo-
ca un característico aumento de la resistencia periférica total al flujo sanguíneo. En este sentido, es
especialmente importante el papel que tiene el proceso de rarefacción precapilar, con la desapari-
ción de redes capilares en situaciones de hipertensión mantenida. Este proceso va a contribuir a que
el sistema circulatorio pierda espacio (se encoja su capacidad) y a colaborar en el mantenimiento
de altas cifras de PA.
Se han identificado numerosos estí-

mulos y señales intracelulares que
son responsables del proceso de hi-
pertrofia celular, que desempeña
un rol importante en el proceso de
remodelado.
Entre la colección de estímulos

identificados, destacan el propio
estiramiento mecánico (el efecto di-
námico de la hipertensión sobre las
células de la pared arterial) y toda
una serie de factores humorales,
entre los que se distinguen la an-
giotensina II, la activación de los
receptores noradrenérgicos, la en-
dotelina-1, los factores de crecimiento (como el TGF-beta), el FAS, las integrinas, etc.
Hay, además, una maraña de señales intracelulares, algunas de ellas relacionadas específicamente
con un aumento de la concentración de calcio, otras asociadas con un aumento de las denominadas
Mek-quinasas y otras relacionadas con la activación de las llamadas Erk-quinasas o con Jak-quina-
sas. Todas estas señales van a tener un punto en común, como es la activación de ciertos factores de
transcripción, cuyo papel es estimular la transcripción nuclear de aquellos genes relacionados con
la hipertrofia.
Este proceso guarda una estrecha relación con la fisiopatología de la hipertensión arterial. La mayo-
ría de estas señales (como el estrés mecánico, la angiotensina II, la activación simpática o la endo-
telina) están activadas en la hipertensión arterial.
La alteración estructural de la pared vascular en la hipertensión está muy bien regulada, siendo res-
ponsable de toda una serie de modificaciones de señales intracelulares de gran importancia.
Dentro de las alteraciones funcio-

nales relacionadas con la HTA, re-
saltan aquellas que se producen a
nivel endotelial. El endotelio vascu-
lar es el principal órgano de regu-
lación de prácticamente todas las
funciones que relacionan la pared
vascular y la sangre circulante.
El endotelio, en condiciones norma-

les, regula el tono vasomotor, pre-
viene la adhesión de plaquetas y
monocitos, regula la proliferación y
migración de células de músculo li-
so vascular y ejerce una función de
barrera para moléculas y sustan-
cias externas. En presencia de factores de riesgo cardiovascular (como HTA, dislipidemia, diabetes
y/o síndrome metabólico) se produce una disfunción endotelial, por lo que deja de tener gran par-
te de su papel regulador y protector. De hecho, en situaciones de disfunción endotelial predomina
la vasoconstricción, el aumento de la adhesión de plaquetas y monocitos (base para el desarrollo
aterosclerótico), el crecimiento celular y el depósito de lípidos. La disfunción endotelial es, por tanto,
esencial para el desarrollo de la enfermedad vascular.
Existen una serie de factores involu-

crados en la disfunción endotelial
producida por la HTA. Lo cierto es
que los principales factores que re-
gulan la función endotelial se ha-
llan alterados en presencia de hi-
pertensión arterial.
En concreto, la HTA se asocia a

una reducción en la expresión de
la óxido nítrico-sintasa (la enzima
que produce de manera constituti-
va y fisiológica el óxido nítrico) y a
un aumento del llamado ADMA (el
inhibidor endógeno de la óxido ní-
trico-sintasa, por lo que se está con-
tribuyendo también a la reducción en la disponibilidad del óxido nítrico). Pero, por otro lado, la HTA
también se relaciona con un aumento en la producción de aniones superóxidos, que son los que de-
gradan el óxido nítrico (formando peroxinitrito).
Todo ello provoca una disminución de la disponibilidad de óxido nitrico y de GMP cíclico en las cé-
lulas musculares lisas, posibilitando una disminución de la relajación endotelial, un menor control del
crecimiento y una reducción de las acciones antitrombóticas del endotelio.
Pero la hipertensión también se asocia con un aumento de la producción de endotelina-1 (porque se

produce una estimulación de la enzima convertidora de endotelina), estimula la producción de trom-
boxano y disminuye la producción de prostaciclina. Las consecuencias son evidentes: existe más con-
tracción, más crecimiento celular y más acciones protrombóticas.
Por lo tanto, la hipertensión ejerce una serie de modificaciones en el endotelio vascular que no sola-
mente están relacionadas con el mantenimiento del tono vasomotor y con la regulación de la resis-
tencia periférica, sino que también se correlacionan con todas las funciones del endotelio y, por lo
tanto, con una serie de alteraciones que pueden desencadenar la aparición y progresión de enfer-
medad aterotrombótica.
Desde el punto de vista funcional y

desde el punto de vista del mante-
nimiento de la hipertensión, el des-
equilibrio entre factores relajantes
(óxido nítrico, factor hiperpolari-
zante y prostaciclina) y factores
constrictores (fundamentalmente, el
SRA, el SNS, la endotelina-1 y el
tromboxano A2) va a favorecer el
desarrollo de un tono vasomotor
más marcado y, de esta manera, se
registrará un aumento de la resis-
tencia arterial periférica (que es
uno de los factores multiplicadores
de las cifras de PA elevadas). Este
desequilibrio colabora en el mante-
nimiento de la HTA.
En los últimos años el estrés oxida-

tivo ha pasado a ser uno de los
mecanismos más importantes en el
desarrollo de alteraciones cardio-
vasculares. La hipertensión arterial
se asocia al estrés oxidativo, au-
mentando la producción de espe-
cies reactivas de oxígeno.
La HTA favorece la actividad y la

acción de aquellas fuentes de espe-
cies reactivas de oxígeno más im-
portantes, como la NAD(P)H oxida-
sa, la xantina oxidasa, la COX 1-2,
el desacoplamiento de la eNOS y
el desacoplamiento de la respira-
ción mitocondrial. Estos efectos provocarán un aumento de la producción de aniones superóxido,
que es el factor principal implicado en la degradación de óxido nítrico.
Pero, además, la HTA actúa sobre la defensa antioxidante, principalmente sobre la superóxido dis-
mutasa (SOD), la catalasa, el glutation SHPx y la GSHReductasa, es decir, interviene negativamente
sobre aquellas enzimas encargadas de proteger el organismo frente al estrés oxidativo.
De esta forma, en situaciones de hipertensión arterial se induce una mayor actividad de aquellas en-
zimas encargadas de producir anión superóxido y una menor actividad de las enzimas responsables
de defender al organismo del exceso de anión superóxido. Se trata, por lo tanto, de una situación
proclive al padecimiento de estrés oxidativo.
Las especies reactivas de oxígeno

tienen una extraordinaria importan-
cia en los procesos de crecimiento,
remodelado y apoptosis vascular.
La hipertensión, pero también la hi-

perglucemia, la dislipemia, un con-
junto de factores humorales (trombi-
na, noradrenalina, angiotensina II,
etc.), los factores inflamatorios o
los factores de crecimiento, desen-
cadenan la hiperactividad de los
principales mecanismos implicados
en la proliferación de especies
reactivas de oxígeno (ERO).
La relevancia de las especies reactivas de oxígeno es extraordinaria en la hipertensión y en situacio-

nes de riesgo cardiovascular, y dan lugar a una gran cantidad de señales intracelulares (entre todas
ellas van a regular los tres procesos fundamentales que participan en las alteraciones vasculares y
miocárdicas). Las ERO van a ser responsables de que haya más crecimiento (proliferación o hiper-
trofia), apoptosis (muerte celular programada) y fibrosis. Con todo, también se identifican una serie
de vías compensatorias que van a favorecer la supervivencia.
La hipertensión arterial es una situación en la que las ERO desempeñan un papel clave en el remo-
delado vascular y en todos los procesos y mecanismos que van a dar lugar a las alteraciones estruc-
turales relacionadas con dicha situación.
Al profundizar aún más en las alte-

raciones funcionales relacionadas
con la HTA, resulta especialmente
significativa la asociación entre hi-
pertensión arterial e inflamación.
Este proceso inflamatorio inducido
por la HTA no sólo afecta a los va-
sos, sino que también repercute ne-
gativamente sobre el corazón (mio-
cardio) y el riñón.
En una situación de hipertensión

hay una activación de linfocitos T y
de macrófagos en los tres órganos
diana, produciendo citoquinas
mensajero (como el TNF-alfa, la
IL-1 beta, el INF-gamma y la IL-6). Son citoquinas que tienen una doble acción: por un lado, actúan
en el hígado, promoviendo la producción y liberación de factores y marcadores inflamatorios (PCT
y Asa); por otro, actúan sobre el endotelio vascular, la pared vascular y sobre los órganos diana pa-
ra producir una sobreexpresión de moléculas de adhesión de leucocitos y monocitos (ICAM-1,
VCAM-1, selectinas), lo que favorecerá la sobreexpresión de leucocitos y monocitos (aumento de la
infiltración leucocitaria). Y a mayor presencia de células leucocitarias infiltradas, mayor será el pro-
ceso inflamatorio. Esta evolución patológica conduce, irremediablemente, a la aparición de un pro-
ceso aterogénico y va a tener un papel relevante en el desarrollo de daño orgánico (en el miocardio
y en el riñón).
El proceso inflamatorio asociado a la hipertensión arterial es realmente importante.
En estos momentos, existen numero-

sos datos que evidencian la estre-
cha vinculación que se establece
entre HTA e inflamación.
En un trabajo del año 2001, se de-

muestra que la prevalencia de HTA
está en relación con los niveles
existentes de la proteína C reacti-
va, que es el principal marcador
de la inflamación. Así, a medida
que los cuartiles de PCR van au-
mentando, se incrementa también
de forma progresiva la prevalencia
de hipertensión en la población
analizada.
Hay otros estudios que respaldan

esta evidencia, y no sólo utilizan-
do un marcador como la PCR, sino
a partir de ciertas citoquinas men-
sajero (IL-1 beta e IL-6). Existe una
correlación entre las cifras de pre-
sión arterial y las concentraciones
plasmáticas de estas dos interleuci-
nas, lo que significa que, a medi-
da que las cifras de PA son más
elevadas, se incrementa el nivel
existente de estas citoquinas proin-
flamatorias. Por lo tanto, la hiper-
tensión también es un estado proin-
flamatorio.
La HTA favorece la presencia de in-

flamación, de disfunción endotelial
y de estrés oxidativo, que son los
pilares de la aterosclerosis y de la
enfermedad vascular. Además,
existe una importante interrelación
entre estos tres factores (inflama-
ción, disfunción del endotelio y es-
trés oxidativo), por lo que se puede
deducir que la disfunción endote-
lial es causa de estrés oxidativo y,
a su vez, la inflamación y la disfun-
ción endotelial se potencian mutua-
mente, así como sucede entre la in-
flamación y el estrés oxidativo. Por
eso, resulta obvio que la HTA, favo-
reciendo y potenciando la presencia de estos tres procesos, es capaz de inducir y fomentar el pro-
ceso aterogénico.
Partiendo de estas evidencias, des-

de hace algunos años se está estu-
diando en profundidad cuáles son
los mecanismos de aceleración del
proceso aterosclerótico en la hiper-
tensión.
Tal como se ha demostrado, la hi-

pertensión acelera este proceso pa-
tológico desde todos los estadios:
desde el comienzo del proceso ate-
rosclerótico (favoreciendo el desa-
rrollo de la disfunción endotelial),
hasta cuando se detecta una lesión
precoz (promoviendo una lesión in-
traparietal rica en células inflama-
torias), en la formación de placa fibrosa, en la creación de un estado protrombótico y en el proceso
de inestabilización de la placa aterosa. Lógicamente, en esta inestabilización de la placa, y en la
posible rotura de la cápsula fibrosa, tiene un papel importante el efecto hemodinámico de las cifras
tensionales elevadas.
Resulta relativamente sencillo com-

prender cómo una presión arterial
elevada puede facilitar una rotura
de placa: hay un estrés dinámico.
Pero la propia presión arterial ele-

vada también induce destacados
efectos sobre las células endotelia-
les. Por un lado, la presión dentro
de un vaso crea una tensión circun-
ferencial (un aumento de la PA so-
bre la célula endotelial va a produ-
cir un estiramiento). Por otra parte,
la circulación en el vaso produce
un estrés de rozamiento sobre las
células endoteliales, ocasionando
una desviación tangencial.
Pero los efectos no se quedan ahí.

Las fuerzas hemodinámicas (esta
presión transmural, el aumento de
flujo) se corresponden con una se-
rie de modificaciones de la expre-
sión génica de las células endote-
liales. Es decir, no sólo se produce
una cierta deformación de las célu-
las endoteliales, sino que este efec-
to se acompaña de modificaciones
de la expresión de determinados
genes. Paradójicamente, estos efec-
tos van a coincidir con muchos fac-
tores que se encuentran activados e
incrementados en situaciones de
disfunción endotelial e inflama-
ción.
Es en este punto donde se halla el nexo de unión entre hipertensión, disfunción endotelial e inflama-
ción. En estudios in vitro se ha comprobado que el aumento de la fuerza de fricción tangencial so-
bre las células endoteliales incrementa la expresión de eNOS, COX-2, moléculas de adhesión, pro-
teína quimiotáctica de monocitos (que produce infiltración leucocitaria), factores de crecimiento y
factores de transcripción especialmente importantes. Por su parte, el aumento de presión transmural,
que provoca distensión parietal, se acompaña de una mayor producción de pre-pro endotelina (el
precursor de la endotelina), de ICAM-1 y MCP-1, de PAI-1 (factor antifibrinolítico y proinflamatorio),
de NADPH oxidasa y de xantina oxidasa.
El propio estrés dinámico provocado en la pared arterial por las altas cifras de tensión arterial se
transforma en modificaciones de la expresión génica de aquellos factores relacionados con el desa-
rrollo de enfermedad vascular y con el proceso aterogénico.
Pero, aparte de los vasos arteria-

les, existen otros órganos diana de
la HTA. El propio miocardio sufre
de una manera significativa la so-
brecarga hemodinámica inducida
por las cifras tensionales altas.
La hipertrofia cardiaca es, sin du-

da, la alteración principal que va a
experimentar el miocardio expues-
to a HTA. Las principales alteracio-
nes que va a sufrir el miocardio son
de contractilidad; en situaciones de
hipertensión, se observan modifica-
ciones de las proteínas contráctiles
del miocardio, documentándose di-
ficultades tanto en la contracción como en la relajación.
Pero también se producen alteraciones en la bioenergética miocárdica. En casos de HTA, se docu-

mentan modificaciones en enzimas responsables de la producción de energía (glicólisis aerobia y la
betaoxidación de ácido grasos).
Junto a estos cambios, en el corazón se aprecian también otras alteraciones similares a las que se
producen en los vasos arteriales sometidos a cifras tensionales elevadas. Por ejemplo, se detecta cre-
cimiento de cardiomiocitos, aumento de fibrosis, mayor presencia de apoptosis, un mayor nivel de
inflamación y más oxidación. Son procesos similares a los que se producen a nivel vascular, pero en
otro órgano diana.
Todas éstas son alteraciones que van a dar lugar a la progresión de la hipertrofia cardiaca.
En muchos casos, la evolución na-

tural de la hipertrofia cardiaca es
el establecimiento de una insufi-
ciencia cardiaca.
La hipertensión sola es suficiente

para producir hipertrofia ventricu-
lar izquierda, pero si está acompa-
ñada de otros factores de riesgo
(como obesidad, diabetes, dislipe-
mia o tabaquismo) va a ser más
factible la aparición de una insufi-
ciencia cardiaca. Ya se desarrolle
una disfunción sistólica o diastóli-
ca, la consecuencia inmediata es
que se irá produciendo una altera-
ción de la funcionalidad del miocardio.
El proceso que se establece desde la instauración de la HTA hasta el desarrollo de insuficiencia car-
diaca es lento, y puede llevar varias décadas: desde una estructura y función ventricular izquierda
normal, pasando por el remodelado ventricular y la disfunción VI subclínica, hasta llegar a la insufi-
ciencia cardiaca declarada. Sin embargo, una vez establecida la insuficiencia cardiaca, la apari-
ción de algún episodio es cuestión de meses.
El riñón es otro de los órganos dia-

na de la HTA. Entre las principales
consecuencias renales de la hiper-
tensión arterial, resalta el efecto de-
letéreo que produce en las nefro-
nas.
Si la presión arterial elevada se

transmite sin capacidad de ser
amortiguada a través de la arterio-
la aferente al ovillo glomerular, se
va a producir un aumento de la
presión y se desencadenará una hi-
pertensión glomerular. Como con-
secuencia del aumento de la pre-
sión intraglomerular, se elevará la
tasa de filtración glomerular y un aumento de la proteinuria.
Asimismo, estas alteraciones funcionales están acompañadas de una serie de modificaciones estruc-
turales, que van a participar de manera importante en el daño renal asociado a la HTA. Se docu-
mentan cambios en la membrana basal glomerular, se produce una expansión de la matriz mesan-
gial, aparece glomerulosclerosis y surge fibrosis túbulo-intersticial. Todo ello es consecuencia del
aumento de las cifras de presión arterial, repercutiendo directamente en los ovillos glomerulares de
todas las nefronas.
La hipertensión acompañada de
otros factores de riesgo cardiovas-
culares, como la diabetes, va a ser
una causa principal que desenca-
dena los procesos y mecanismos
que dan lugar a la insuficiencia re-
nal. Tanto la HTA como la diabetes
provocan una significativa reduc-
ción en el número de nefronas
(efecto negativo que es aún mayor
si se combinan ambos trastornos).
Si hay menos nefronas, y además

existe HTA, se produce una hiper-
tensión glomerular. Poco a poco,
esto supondrá una pérdida progre-
siva de la superficie de filtración: a menos nefronas, menos superficie neta de filtración. Por lo tan-
to, existirá una situación de hiperfiltración en cada una de las nefronas. De esta manera, se induce
un proceso de deterioro glomerular y una progresión del daño renal.
Por otro lado, la hipertensión glomerular va a ser uno de los factores que favorece la filtración de
proteínas, siendo éste uno de los trastornos que más va a acelerar y promover el daño renal.
Si este cuadro se acompaña de una situación de hiperlipidemia (lo cual es relativamente frecuente
en hipertensos y en personas con daño renal), se va a potenciar aún más el daño microvascular y,
por lo tanto, el daño renal.
Igualmente, no hay que olvidar la importancia que tienen las citoquinas y el proceso inflamatorio.
Tanto las citoquinas como los factores de crecimiento van a promover alteraciones funcionales, van
a aumentar y acumular monocitos y macrófagos y, en definitiva, van a favorecer el proceso fibrogé-
nico (todo ello relacionado con la progresión de la enfermedad renal).
Cuando coinciden dos factores de

riesgo (como la HTA y la diabetes
mellitus), se posibilita un deterioro
y un daño grave en la retina, pro-
duciéndose una retinopatía.
Por un lado, la hipertensión es res-

ponsable de un aumento de resis-
tencia arteriolar a nivel ocular;
cuando se produce una elevación
de resistencias periféricas en pa-
cientes hipertensos, no sólo afecta
a la vasculatura sistémica, sino que
también interviene en el ojo. El au-
mento de la resistencia arteriolar
en la HTA, que eleva la presión ar-
terial ocular, va a ser responsable de la aparición de edema y de procesos de rarefacción (de pér-
dida de redes precapilares), todo lo cual va a desembocar en una menor capacidad de aporte de
oxígeno al tejido y va a ser uno de los factores relacionados con la hipertensión que favorezca el
desarrollo de retinopatía.
Pero, por otra parte, también hay una serie de efectos humorales asociados a la HTA. La existencia
de cifras tensionales elevadas no sólo se asocia con hiperactividad del SRA, menos disponibilidad
de óxido nítrico y aumento de especies reactivas de oxígeno, sino que también ocasiona un aumen-
to de factores inflamatorios (citoquinas y VEGF [factor de crecimiento vascular endotelial]). El VEGF
es uno de los factores que está especialmente exacerbado en situaciones de diabetes, al igual que
el resto de factores humorales.
Y a este panorama se le deben sumar otras muchas alteraciones típicas que suelen describirse en
una situación de diabetes no controlada, es decir, factores relacionados con la autoxidación de la
glucosa, especies glicosiladas avanzadas, el aumento de la vía del poliol y de la vía de la hexosa-
mina, alteraciones todas ellas que, per se, producen un importante daño vascular y que, sobre todo,
estimulan factores humorales relacionados con la hipertensión. Todo ello, en conjunto, va a favore-
cer la aparición de retinopatía o de una retinopatía diabética o hipertensiva.

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RENINA descubierta en 1898, inhibida en 2008

Nuevo enfoque a un viejo problema Fisiopatología de la hipertensión arterial

Introducción a la hipertensión arterial

Fisiopatología de la hipertensión arterial

En los últimos años es bien conoci-

La obesidad y el síndrome metabó-

La base fisiopatológica de la obesi-

La disfunción del sistema nervioso simpático subyace en la aparición de síndrome metabólico y de

Si se tienen en cuenta los factores

En el caso de la hipertensión arte-

Dentro de las alteraciones funciona-

Otro de los aspectos fundamentales

El riñón, los vasos y el corazón

El sistema que más sufre, desde un

Como consecuencia de las alteraciones vasculares relacionadas con el mantenimiento de la hiper-

La pared vascular sometida a altas

Tanto el estrés hemodinámico como

Existen distintos tipos de remode-

Las consecuencias que se derivan

Las arterias elásticas grandes y me-

Se han identificado numerosos estí-

Entre la colección de estímulos

Dentro de las alteraciones funcio-

El endotelio, en condiciones norma-

Existen una serie de factores involu-

En concreto, la HTA se asocia a

Pero la hipertensión también se asocia con un aumento de la producción de endotelina-1 (porque se

Desde el punto de vista funcional y

En los últimos años el estrés oxida-

La HTA favorece la actividad y la

Las especies reactivas de oxígeno

La hipertensión, pero también la hi-

La relevancia de las especies reactivas de oxígeno es extraordinaria en la hipertensión y en situacio-

Al profundizar aún más en las alte-

En una situación de hipertensión

El proceso inflamatorio asociado a la hipertensión arterial es realmente importante.

En estos momentos, existen numero-

En un trabajo del año 2001, se de-

Hay otros estudios que respaldan

La HTA favorece la presencia de in-

Partiendo de estas evidencias, des-

Tal como se ha demostrado, la hi-

Resulta relativamente sencillo com-

Pero la propia presión arterial ele-

Pero los efectos no se quedan ahí.

Pero, aparte de los vasos arteria-

La hipertrofia cardiaca es, sin du-

Pero también se producen alteraciones en la bioenergética miocárdica. En casos de HTA, se docu-

En muchos casos, la evolución na-

La hipertensión sola es suficiente

El riñón es otro de los órganos dia-

Si la presión arterial elevada se

Si hay menos nefronas, y además

Cuando coinciden dos factores de

Por un lado, la hipertensión es res-

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