Utilizarea în terapie

a AINS

Mitrea Andreea Cristina

MD, an 2 - Grupa 5
 AINS pot prezenta mai multe efecte, doar că predomină unele sau altele dintre ele:
antiinflamator;
analgezic;
antipiretic;
antitrombotic, antiagregant plachetar;
uricozuric;
efect protector pentru arsurile solare sau prin UV;
relaxarea musculaturi uterine fapt pentru care sunt utilizate în prevenirea naşterilor premature;
relaxarea musculaturii intestinale, putând fi folosite pentru tratamentul diareei nespecifice
produse prin iradiere;
închiderea canalului arterial, fapt pentru care pot fi folosite în ductus arteriosus.
Este important de menţionat că nu există diferenţe semnificative de eficacitate între
AINS, diferă calea de administrare, durata efectului, reacţiile adverse şi costul.

Efectul antiinflamator al AINS

La locul leziunii, mediatorii formaţi în cascada acidului arahidonic vor contribui atât la
modificările vasculare, cât şi la cele celulare din cadrul procesului inflamator. AINS, blocând
ciclooxigenaza în mod selectiv sau neselectiv, vor împiedica formarea
mediatorilor proinflamatori, generând un efect antiinflamator. Acest efect este şi rezultatul altor
mecanisme de acţiune aşa cum am precizat anterior. Efectul antiinflamator al AINS este inferior
antiinflamatoarelor steroidiene şi se adresează în principal modificărilor de tip exudativ din
procesul inflamator. Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezintă medicaţia utilă în tratamentul
tuturor afecţiunilor reumatismale (inflamatorii, degenerative, articulare, extra-articulare).
Beneficiul AINS bazat pe studii controlate tip placebo pe termen scurt constă într-o
reducere a severităţii durerii musculo-scheletice, rigidităţii şi edemului. AINS constituie
medicamente de prima linie în:
tratamentele de scurtă durată (în perioada de acutizare) în artroze, tendinite, tenosinovite,
lumbago, dureri şi inflamaţii post-traumatice;
tratamente de lungă durată în reumatisme inflamatorii cronice, în special poliartrită reumatoidă,
spondilită anchilozantă, artroze dureroase;
tratamentul durerilor nearticulare, cum ar fi cefalee, migrene, dureri dentare etc. Osteoartrita nu
implică un proces inflamator sistemic, dar AINS sunt folosite pentru reducerea durerii şi
ameliorarea calităţii vieţii acestor pacienţi. AINS ameliorează
viteza de deplasare, ceea ce poate creşte deteriorarea structurală osoasă, datorită unei reduceri a
strategiei adaptative care protejează articulaţiile de încărcare excesivă.
AINS s-au dovedit utile, de asemenea, în dureri post-operatorii, dureri neoplazice
(metastaze osoase), stări inflamatorii post-operatorii, din diferite afecţiuni ORL, ginecologice,
respiratorii etc. Sunt de preferat pentru tratamentul iniţial AINS cu riscul cel mai mic, la dozele
cele mai mici eficace. Nu se folosesc asocieri de AINS. Inhibitorii selectivi ai COX-2 nu se
folosesc de rutina în cazuri de poliartrită reumatoidă sau artroze, ci se prefer celorlalte AINS
numai:
- la bolnavii cu antecedente de ulcer gastro-duodenal, perforaţie, hemoragie gastrointestinală, la
care utilizarea lor trebuie atent evaluată;
- la bolnavii cu risc crescut de efecte adverse gastro-intestinale cum ar fi pacienţi cu vârsta de
peste 65 de ani, debili, bolnavi sub tratament prelungit cu doze mari de AINS, asociere cu
medicamente care cresc riscul reacţiilor adverse digestive etc. Efectele terapeutice ale
1
inhibitorilor selectivi şi specifici de COX-2 sunt diminuate în cazul în care aceştia sunt asociaţi
cu doze mici de acid acetilsalicilic, iar asocierea lor cu antiacide gastrice nu este justificată.
Principiile de utilizare a antiinflamatoarelor nesteroidiene sunt următoarele:
- alegerea AINS în funcţie de indicaţii;
- principalul criteriu de alegere este tolerabilitatea clinică;
- ritmul de administrare şi doza;
- de evitat calea injectabilă;
- protecţia gastrică preventivă, atât alimentară, cât şi medicamentoasă este utilă sau chiar
necesară în cazul utilizării de AINS clasice.

Efectul analgezic al AINS

Conform OMS, tratamentul durerii implică mai multe etape. În prima etapă, când durerea
este de intensitate slabă se preferă AINS şi paracetamolul. În etapa a doua, pentru durere de la
uşoară la moderată se preferă opioidele slabe de tip codeină sau combinaţii de analgezice (opioid
şi paracetamol) la care se adaugă AINS. Pentru durerea severă, analgezicele opioide puternice
plus AINS reprezintă medicaţia de primă intenţie. Terapia adjuvantă poate completa aceste
scheme de tratament la
oricare nivel.
AINS combină efecte centrale şi periferice. Efectul lor analgezic este consecinţa inhibării
COX şi scăderii sintezei de prostaglandine PGE2, ceea ce duce la creşterea pragului de activare a
nociceptorilor. Scăderea producţiei de prostaglandine scade
sensibilitatea nociceptorilor la mediatori ai inflamaţiei ca bradikinina sau serotonina. Se pare că
AINS au şi un mecanism spinal, COX-2 fiind pusă în evidenţă şi la acest nivel. Primii compuşi
din această grupă au fost inhibitorii neselectivi ai COX, fiind urmaţi de inhibitorii selectivi de
COX-2. Aceştia din urmă au şi ei efect analgezic, cu eficacitatea asemănătoare AINS clasice, dar
cu un risc de reacţii adverse gastrice şi hemoragice mai redus.
Caracterul acid al AINS permite acumularea în focarul inflamator, unde datorită
mediatorilor formaţi şi eliberaţi pH-ul este acid. Acumularea lor în ţesutul inflamat explică şi
durata lor lungă de acţiune, timpul necesar eliminării fiind mai lung.
Efectul analgezic al AINS este inferior analgezicelor opioide. Aceşti compuşi cresc pragul de
percepere a durerii, dar nu influenţează reacţia la durere. Eficacitatea AINS se manifestă atât în
cazul durerii datorate lezării tisulare, cât şi în cazul celei datorate lezării nervoase, durerea
neuropatică. Efectul lor analgezic este utilizat în principal în dureri somatice şi de natură
inflamatorie şi mai puţin în dureri viscerale. Astfel, pot fi folosite în tratamentul artritelor,
bursitelor, mialgiilor, durerilor de dinţi, dismenoreei, cefaleei, durerii post-partum, durerii post-
operatorii (în asociere cu opioide, scăzând necesarul acestora cu o treime). Ele reprezintă
analgezicele folosite în fazele de început ale cancerului. Avantajul lor faţă de opioide este că nu
produc toleranţă, dependenţă şi nu au risc de abuz. Ritmul de administrare trebuie stabilit în
funcţie de timpul lor de înjumătăţire şi trebuie să se ţină cont că efectul se instalează mai lent ca
la opioide (4-5 ore).

Efectul antipiretic al AINS

Efectul antipiretic al acestor compuşi apare la aceeaşi doză cu efectul analgezic. El se
explică prin mecanismul fiziopatologic al febrei în care este implicată PGE2. Virusurile şi
endotoxinele bacteriene induc COX-2 în nucleii preoptici hipotalamici răspunzători de
termoreglare. PGE2 este un agent pirogen care resetează termostatul hipotalamic la valori

2
superioare de temperatură. AINS, inhibând COX, reduc formarea PGE2 şi acest lucru, împreună
cu vasodilataţia periferică şi transpiraţia
induse prin reflexe vegetative duc la scăderea temperaturii corpului şi efect antipiretic. Aceasta
explică utilizarea AINS pentru reducerea febrei în afecţiuni virale acute sau bacteriene.
De menţionat că utilizarea aspirinei ca antipiretic la copii cu anumite afecţiuni virale,
cum este gripa sau varicela, poate declanşa sindromul Reye, o reacţie adversă gravă. De aceea
pentru tratamentul febrei la copii sunt preferate paracetamolul, ibuprofenul sau alte AINS, mai
puţin aspirina.

Efectul antiagregant plachetar al AINS

Efectul antiagregant plachetar, deşi o caracteristică a mai multor AINS, este important
clinic doar în cazul aspirinei.
La nivelul trombocitelor este prezentă COX-1 care sintetizează TXA2 vasoconstrictor şi
proagregant plachetar, iar la nivelul endoteliului vascular este prezentă COX-2, ce formează
PGI2 antiagregantă plachetară şi vasodilatatoare. Aspirina inhibă COX-1 de 166 de ori mai mult
decât COX-2. Inhibiţia realizată de aspirină asupra COX, faţă de alte AINS este ireversibilă.
Astfel, inhibându-se ireversibil COX-1 şi sinteza de TXA2 în trombocite, formarea TXA2 va
mai fi posibilă doar o dată cu formarea unor noi trombocite, deoarece trombocitele sunt celule
anucleate care nu mai pot sintetiza noi molecule de COX-1 pe perioada vieţii lor. Producţia de
prostacicline în celulele endoteliale este de asemenea scăzută, dar când nivelul COX redevine
normal, sinteza de PGI2 este restabilită. Celulele endoteliale au capacitatea de a forma şi după
blocare,noi molecule de COX. Scăderea nivelului de TXA2 la nivelul trombocitelor şi
menţinerea unui anumit nivel de PGI2 la nivel endotelial explică efectul antiagregant plachetar al
aspirinei.
În plus, aspirina acetilează COX-1 în plachetele din circulaţia presistemică înainte de a
ajunge în circulaţia generală. Astfel că, la trecerea prin ficat, peste 50% din aspirină este
dezacetilată. La oameni, aspirina blochează activitatea COX în plachetele sangvine în mai puţin
de o oră după administrare. Ea determină inhibarea funcţiilor plachetare timp de câteva zile după
o singură administrare. Pentru acest efect au fost sugerate doze cuprinse sub 300 mg/zi, deşi în
cele mai multe cazuri se recomandă 75 mg de aspirină pe zi.
Studii recente arată că ar exista la nivelul plachetelor ARNm care codifică COX-1 şi care
ar permite reluarea activităţii de formare a TXA2 de trombocite. De asemenea, există şi alte
mecanisme de activarea plachetară independente de COX-1 care nu pot fi blocate de aspirina
folosită ca antiagregant plachetar. Ca prevenţie primară, aspirina reduce riscul de evenimente
cardio-vasculare cu 15% şi de infarct miocardic (IM) cu 30%. Pentru prevenţia secundară, scade
riscul de IM recurent şi alte evenimente vasculare trombotice cu 25%(25,26). Doza optimă care
trebuie folosită pentru profilaxie cardio-vasculară a generat multe
studii. Astfel se pare că aspirina este antiagregantă plachetară de la 50 la 1.500 mg/zi (aspirina
30 mg/zi are şi ea efect antiagregant plachetar), doar că sub 300 mg/zi produce mai puţine reacţii
adverse gastro-intestinale. Aspirina sub 100 mg/zi are cea mai scăzută rată de sângerări majore
sau care pun viaţă în pericol. Pentru tratamente de durată, eficacitate crescută şi toxicitate redusă
se obţin la doze între 50 şi 100 mg/zi, doza fiind diferită în funcţie de tipul de afecţiune tratată.

3
Tabel. Dozele minime de aspirină eficace în diferite afecţiuni
Afecţiune Cea mai mică doză zilnică eficace
Persoane cu risc cardiovascular crescut 75 mg
Hipertensiune 75 mg
Angină stabilă 75 mg
Angină instabilă 75 mg
Infarct miocardic acut 160 mg
Stenoză severă de arteră carotid 75 mg
Atac ischemic tranzitor şi AVC ischemic 50 mg
AVC ischemic acut 160 mg

Un aspect interesant discutat tot mai mult în ultimul timp este rezistenţa la aspirină. Se
consideră rezistenţi la aspirină pacienţii care în ciuda tratamentului cu aspirină au evenimente
recurente şi cei care nu prezintă suprimarea activităţii plachetare în teste de laborator. Rezistenţa
la aspirină poate afecta 25-40% din pacienţii trataţi şi este asociată cu risc crescut de mortalitate
şi evenimente cardiace. Rezistenţa la aspirină este greu de detectat, deoarece există multe teste in
vitro pentru evaluarea funcţiei plachetare, dar cu reproductibilitate redusă. De aceea, ghidurile nu
prevăd monitorizarea terapiei antigregante cu aspirină.
Cauzele care ar putea sta la baza apariţie rezistenţei la aspirină sunt multiple:
complianţa redusă;
severitatea afecţiunilor cardio-vasculare, ea fiind mai frecventă la cei cu IM, accident vascular
cerebral;
factorii genetici; s-a constatat un polimorfism la nivelul COX, glicoproteinelor plachetare şi
factorului XIII care influenţează eficacitatea aspirinei;
inflamaţia şi alte surse de tromboxan neplachetar - rezistenţa la aspirină poate fi corelată cu
nivelul de mediatori ai inflamaţiei; inflamaţia induce COX-2 care este mai puţin inhibată de
aspirină, decât COX-1 din plachete; unele afecţiuni ca diabetul, dislipidemiile sunt caracterizate
de un status proinflamator crescut şi rezistenţă la aspirină;
sexul; la femei efectul aspirinei se pare că este mai redus decât la bărbaţi;
doza - factor ce poate fi important dacă pacientul nu foloseşte o doză adecvată de aspirină;
interacţiuni medicamentoase - medicamentele care pot interfera cu aspirina şi po modifica
efectul antiagregant sunt AINS şi, în principal, ibuprofenul;
durata tratamentului - se pare că tratamentul de lungă durată cu aspirină poate duce la instalarea
tahifilaxiei şi de aici reducerea eficacităţii sale.
Tratamentul rezistenţei la aspirină rămâne o problemă la fel de complicată. Dacă ţinem
cont de factorii care o pot determina, o primă măsură ar fi ameliorarea complianţei. Dacă
rezistenţa are ca şi cauză interacţiunile medicamentoase, acele medicamente asociate aspirinei
trebuie retrase. Creşterea dozei în caz de răspuns neadecvat la aspirină nu este o soluţie, deoarece
aceasta ar duce la scăderea nivelului de PGI2 vasodilatator şi antiagregant, dar ar creşte şi
incidenţa reacţiilor adverse. O altă soluţie ar fi asocierea altui antiagregant plachetar, cum ar fi
clopidogrelul sau dipiridamolul, dar să nu uităm că şi clopidogrelul prezintă variabilitate
interindividuală de răspuns la diferiţi pacienţi. Asocierea este bine să se facă doar dacă există
dovada unui beneficiu, cum ar fi post-sindrom coronarian acut, IM, AVC.

4
Bibliografie:
1.www.mymed.ro/antiinflamatoarele-nesteroidiene-ains.html
2.www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=305
3.https://ro.scribd.com/doc/57737352/MEDICAMENTE-ANTIINFLAMATOARE