PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

TRAUMATISMELE SPLINEI
Etiopatogenie
Deşi prin situaţia sa topografică (localizată profund subdiafragmatic) splina este protejată de scheletul toracic, ea
este frecvent implicată in patologia traumatică a abdomenului (in multe statistici ocupă primul loc). Leziunile
traumatice ale splinei pot fi clasificate, in funcţie de circumstanţa etiologică prin care se produc, in:
- Contuzii (rupturi): sunt cele mai frecvente; se produc prin: mecanism direct = traumatism direct la nivelul
hipocondrului şi/sau baza hemitoracelui stang , mecanism indirect: contralovitură sau decelerare brutală.
Accidentele de circulaţie sunt cauza cea mai frecventă a contuziilor.
- Plăgi: se produc prin armă albă sau armă de foc; sunt plăgi penetrante: abdominale , toracice (inainte de a leza
splina pot interesa plămanul, pleura şi diafragmul).
- Traumatismele iatrogene: Pot fi cauzate de: manevre diagnostice: puncţii, laparoscopii; manevre terapeutice:
leziuni produse in timpul intervenţiilor chirurgicale asupra viscerelor vecine splinei (stomac, hiatusul esofagian al
diafragmului, nervii vagi, flexura splenică a colonului). Mecanismele prin care se produc aceste traumatisme sunt:
avulsia (deşirarea) capsulei splenice prin tracţiunea pe ligamente, leziune directă printr-un depărtător sau valvă
plasate greşit.
- Ruptura spontană (netraumatică): apare rar in situaţia unei spline normale; se produce cel mai frecvent cand splina
este mărită patologic (malarie,mononucleoză, limfoame, leucemii, febră tifoidă etc); este o complicaţie rară a:
sarcinii, terapiei anticoagulante orale.
Anatomie patologică
Leziunile traumatice pot surveni pe o splină normală sau pe una patologică. Aceasta din urmă este mai expusă,
chiar in cazul unor traumatisme de intensitate mică, datorită volumului său mare şi friabilităţii crescute. La nivelul
splinei deosebim următoarele tipuri de leziuni traumatice.
- Ruptura (fig. 1): este cel mai frecvent tip de leziune anatomo-patologică; este localizată de obicei pe faţa convexă a
organului; poate fi unică sau pot fi multiple; aspectul rupturii poate fi linear sau anfractuos, stelat; profunzimea
variază de la rupturi superficiale (interesează parenchimul subcapsular) pană la rupturi profunde care ajung in
apropierea hilului (sunt grave pentru că interesează ramuri vasculare de calibru mare); mai rar se produce explozia
organului cu desprinderea unor fragmente din parenchim.
- Hematomul subcapsular: este o leziune rară şi, cel puţin iniţial, mai puţin severă; excepţional se poate vindeca
spontan; de regulă, evoluează spre constituirea unui pseudochist posttraumatic, care se poate infecta sau deschide
secundar prin ruperea capsulei.
- Smulgerea pediculului splinei: este leziunea cea mai rară şi cea mai gravă; determină o hemoragie cataclismică.
- O formă particulară de traumatism splenic este ruptura în doi timpi. Substratul ei lezional poate fi reprezentat de
ruptura secundară (intarziată) a unui hematom: subcapsular; intrasplenic; perisplenic. S-a propus o clasificare a
leziunilor splenice, in funcţie de extinderea lor. Aceasta are importanţă practică pentru că stă la baza indicaţiei
terapeutice. Prezentăm clasificarea STRASSER – HOLSCHNEIDER:
Gradul Leziunea splenică
0 Hematom subcapsular
I Leziune capsulară mică, fără leziune parenchimatoasă semnificativă
II Leziune limitată la parenchim
III Ruptură profundă cu menajarea hilului
IV Ruptură profundă cu interesarea hilului
V Ruptură multifragmentară (explozie) sau leziune hilară gravă (smulgerea pediculului)
Diagnosticul
In general, tabloul clinic este dominat de: semnele de şoc hemoragic; semnele de hemoragie intraperitoneală.
Diagnosticul poate fi orientat de:
- anamneză;
- plagă penetrantă al cărei traiect explorat interezează loja splinei;
- hematoame sau escoriaţii prezente la nivelul hipocondrului şi/ sau bazei hemitoracelui stang.
Se descriu trei forme clinice:
- forma supraacută;
- forma acută;
- ruptura in doi timpi (intarziată).
1. Forma supraacută (5% din cazuri)
Cei mai mulţi pacienţi mor la scurt timp după traumtism, uneori chiar la locul accidentului.
Dacă pacientul ajunge in viaţă la camera de gardă, prezintă: semne clinice de şoc hemoragic decompensat; semne
obiective locale de revărsat hematic intraperitoneal masiv: abdomen destins de volum; matitate deplasabilă pe
flancuri. Puncţia abdominală pozitivă precizează, in cele mai multe cazuri, diagnosticul de hemoperitoneu. După
recoltarea setului de analize de urgenţă (grup sanguin – Rh şi hemogramă), pacientul este transportat in sala de
operaţii unde incepe, cat mai repede posibil, reechilibrarea volemică şi hematologică. Apoi, este supus laparotomiei
de diagnostic, care are ca obiectiv major imediat oprirea hemoragiei.
2. Forma acută (75% din cazuri)
Bolnavul prezintă două categorii de semne clinice.
a) Semne generale de hemoragie acută: paloare; tahicardie; hipotensiune arterială; tendinţă la lipotimie in
ortostatism; senzaţie de sete.
b) Semne locale abdominale şi toracice: durere abdominală: poate fi generalizată, dar de intensitate mai mare in
cadranul superior stang; este localizată numai la nivelul hipocondrului stang (1/3 dintre pacienţi); poate iradia in
umărul stang sau regiunea cervicală (semnul Kehr); semnul Kehr este un semn de iritaţie diafragmatică şi poate fi
provocat prin examinarea pacientului in poziţie Trendelenburg; durere şi, uneori, apărare musculară la palparea
hipocondrului stang; matitate fixă sau tumefacţie mată fixă (semnul Balance) la nivelul hipocondrului stang; la
repetarea examenului clinic, aria de matitate poate progresa spre fosa iliacă stangă; matitate deplasabilă pe flancuri;
puncţia abdominală (efectuată in fosa iliacă stangă) poate fi pozitivă sau negativă (nu infirmă ruptura); crepitaţii
osoase (semn de fractură costală).
Incă de la camera de gardă, pacientului i se va recolta sange pentru determinarea: grupului sanguin şi Rh;
hemogramei. Hemograma relevă: in general, Hb şi Ht sunt scăzute; uneori, iniţial, ele pot avea valori apropiate de
normal, dar repetate in dinamică indică valori inferioare celor normale; leucocitoză. Bolnavului i se cateterizează o
venă periferică pentru inceperea reechilibrării volemice.
In continuare, sunt posibile două atitudini:
a) Bolnavul va fi transportat in secţia ATI, pentru o scurtă perioadă de timp (15-30 minute) sau direct in sala de
operaţii cand: starea clinică generală este alterată (prezenţa semnelor de şoc hemoragic); semnele locale
abdominale sunt evidente (inclusiv puncţie pozitivă); semnele biologice indică anemie severă (Hb = 6g %; Ht = 20 %).
El va fi supus, cat mai repede posibil, laparotomiei de diagnostic.
b) Bolnavul va putea fi explorat imagistic, in vederea precizării cauzei hemoperitoneului, sub o atentă şi continuă
supraveghere (clinică şi paraclinică) numai atunci cand: starea generală este mulţumitoare; semnele locale
abdominale nu sunt concludente (puncţie negativă); semnele biologice indică anemie uşoară (Hb = 10g %; Ht = 35%).
Subliniem că intarzierea nejustificată a indicaţiei de explorare chirurgicală pentru reanimare sau investigaţii
imagistice ii poate fi fatală bolnavului.
Examinările imagistice utile in diagnosticul traumatismelor splenice sunt:
- Ecografia abdominală relevă: mărirea de volum a splinei; lipsa de omogenitate a splinei; prezenţa hematoamelor
intra- sau perisplenice (fig. 2); prezenţa lichidului in cavitatea peritoneală – sange (fig. 3).
- Tomografia computerizată evidenţiază aceleaşi semne ca şi ecografia, dar cu o acurateţe mai mare.
- Laparoscopia poate preciza diagnosticul.
- Radiografia abdominală simplă arată: depl medială a pungii cu aer gastrice; coborarea unghi splenic al colonului.
- Radiografia toracică poate constata: o fractură costală; un eventual hemotorax concomitent.
3. Ruptura în doi timpi (întârziată) – 20% din cazuri
Din punct de vedere clinic, imediat după traumatism, pacientul prezintă o stare sincopală asociată cu greţuri şi
vărsături (timpul I). Apoi işi revine relativ repede. Reluarea hemoragiei (timpul II) se produce, cel mai frecvent, in
primele două-trei zile, mai rar in primele două săptămani, dar poate apărea şi după luni de zile. Ea poate fi favorizată
de tuse, vărsături, efort fizic, screamăt etc. Intre accidentul iniţial şi şocul dramatic cauzat de reluarea hemoragiei se
interpune o perioadă de latenţă (interval liber).
In timpul acesteia, bolnavul prezintă semne clinice care trebuie să ridice suspiciunea unei leziuni splenice şi să
impună internarea, supravegherea şi explorarea pacientului. Aceste semne clinice sunt: paloare; tahicardie; tendinţă
la lipotimie in ortostatism; subicter; subfebrilitate sau febră (38oC); greţuri, vărsături; durere spontană şi la
palpare in hipocondrul stang; meteorism abdominal; matitate sau impăstare profundă in cadranul superior stang al
abdomenului; dispariţia sonorităţii spaţiului Traube.
Diagnosticul imagistic este susţinut de:
- Ecografia abdominală relevă: mărirea de volum a splinei; , hematomul subcapsular , intrasplenic sau perisplenic
- Examenul CT evidenţiază aceleaşi semne ca ecografia (fig. 7; fig. 8).
- Laparoscopia poate preciza diagnosticul.
- Scintigrama splenică cu 99 Tc arată existenţa unei zone lacunare.
- Arteriografia splenică selectivă poate stabili topografia şi intinderea leziunilor vasculare arteriale.
- Tranzitul baritat şi irigografia precizează deplasarea stomacului, respectiv a colonului.
Tratamentul
Leziunile traumatice ale splinei impun de obicei tratamentul chirurgical. Intervenţia chirurgicală obişnuită este
splenectomia. Reechilibrarea hematologică trebuie incepută pre şi/ sau intraoperator şi va fi continuată
postoperator.
In ultimii ani s-au impus două noi atitudini terapeutice ca alternative la tratamentul chirurgical clasic
(splenectomia) al leziunilor traumatice ale splinei: tratamentul nechirurgical; tratamentul conservator in cazul
pacienţilor supuşi laparotomiei.
a) Tratamentul nechirurgical
- Poate fi aplicat la aproximativ 25% din cazuri.
- Selectarea pacienţilor pentru o astfel de terapie se bazează pe următoarele criterii: traumatismul a fost inchis
(contuzie); nu există traumatisme asociate, care să necesite tratament chirurgical; pacientul este hemodinamic
stabil; semnele clinice generale (de hemoragie) şi cele locale abdominale nu se agravează in cursul urmăririi clinice şi
paraclinice; reechilibrarea hematologică nu impune mai mult de două unităţi de sange; nu se constată modificări
ulterioare ale leziunilor splenice iniţiale relevate de CT.
- Tratamentul constă in: reechilibrare volemică şi hematologică; antibioticoterapie.
b) Tratamentul conservator în cazul pacienţilor supuşi laparotomiei
O parte din pacienţii supuşi laparotomiei pot fi trataţi prin tehnici care conservă splina: micile rupturi ale capsulei
pot fi tratate prin aplicarea de agenţi hemostatici (Tachocomb); rupturile mai mari, care nu interesează vasele
hilare, pot fi rezolvate prin excizia zonelor devitalizate, ligatura separată a vaselor şi sutura suprafeţelor restante
(splenorafie); rezecţii parţiale.
TUMORILE ŞI CHISTURILE SPLINEI
1. Tumorile splinei
Tumorile splinei pot fi: benigne; maligne.
a) Tumorile benigne -- Sunt leziuni rare şi evoluează asimptomatic o lungă perioadă de timp. Devin manifeste clinic
cand: prin splenomegalie devin palpabile şi produc disconfort abdominal; apar complicaţii.
Cele mai des intalnite sunt:
- Hemangiomul: este cea mai frecventă tumoră benignă; ruptura spontană, prin hemoragia masivă secundară
induce un procent ridicat de mortalitate; poate produce hipersplenism.
- Limfangiomul: se caraterizează prin dilataţii chistice sau cavernoase ale limfaticelor splinei; evoluează lent şi fără
complicaţii.
- Hamartomul: este o tumoră rară; concentrează in proporţie anormală elementele ce compun organul; atinge
dimensiuni mici.
b) Tumorile maligne
Pot fi:
bI) Tumori primitive – sarcoame.
Sarcoamele splinei se clasifică, după natura histologică, in: fibrosarcoame; endoteliosarcoame; limfosarcoame;
reticulosarcoame.
Se manifestă clinic prin: splenomegalie importantă, dureroasă; stare generală alterată.
Diagnosticul paraclinic este susţinut de: ecografie; CT, scintigrafia splenică; RMN
Splenectomia este indicată numai cand procesul neoplazic este strict localizat la splină.
Prognosticul este rezervat, evoluţia spre exitus fiind, de cele mai multe ori, rapidă.
bII) Tumori metastatice.

Chisturile splinei
Chisturile splinei sunt de trei feluri: chisturi parazitare; chisturi neparazitare; pseudochisturi.
a) Chisturile parazitare
Cel mai frecvent intalnit este chistul hidatic al splinei (vezi subcapitolul Chistul hidatic al splinei).
b) Chisturile neparazitare --- Cuprind următoarele forme: chisturi dermoide; epidermoide; endoteliale.
- Chisturile dermoide sunt leziuni rar intalnite.
- Chisturile epidermoide se intalnesc mai frecvent la femei tinere care au suferit un traumatism la nivelul
hipocondrului stang. Tumora are pereţii albicioşi-sidefii, nu aderă la organele vecine şi conţine lichid serohematic
- Chisturile endoteliale sunt degenerescenţe chistice ale splinei. Pot fi unice sau multiple şi au conţinut seros
c) Pseudochisturile: nu au pereţi proprii; au conţinut seros sau hemoragic; apar tardiv după un infarct sau o ruptură
splenică. Tratamentul obişnuit al chisturilor splinei este chirurgical – splenectomia. Această atitudine se justifică din
necesitatea de a elimina o tumoră splenică şi de a preveni complicaţiile posibile.
CHISTUL HIDATIC AL SPLINEI (C.H.S.)
C.H.S. reprezintă o localizare rară a echinococozei (2% din cazuri). Se admite o singură cale de infestare, cea
arterială: embrionul hexacant traversează ficatul (primul filtru), apoi plămanul (al doilea filtru) şi de aici pătrunde in
circulaţia generală, ajungand la splină.
Anatomie patologică
Dimensiunile C.H.S. sunt variabile. Conţinutul chistului poate fi lichid clar, puriform sau net purulent. Calcificarea
peretelui chistic apare rar. Punga chistică este bine delimitată de restul parenchimului splenic (fig. 13). Ea poate
adera la organele vecine. In relaţia cu organele vecine (stomac, colon, diafragm, pleură), C.H.S: le poate comprima,
se poate deschide in ele.
Diagnosticul clinic
Din punct de vedere al modalităţii de evoluţie, se descriu mai multe forme anatomo-clinice de C.H.S.: abdominală
– cea mai frecventă; toracică – mai rară; abdomino-toracică – cea mai rară.
Clinic, in evoluţia C.H.S. se disting două perioade: netumorală – poate fi lungă şi este de obicei asimptomatică;
tumorală – caracterizată prin: dureri la nivelul epigastrului şi hipocondrului stang; greţuri, vărsături; tulburări de
tranzit intestinal; perceperea tumorii la nivelul hipocondrului stang.
1. Forma abdominală---Tumora care se palpează la nivelul hipocondrului stang are următoarele caractere: urmează
mişcările respiratorii in sens cranio-caudal; matitatea ei lichidiană se continuă cu matitatea splenică.
2. Forma toracică---C.H.S. se dezvoltă la polul superior al splinei. Simptomele şi semnele sunt toracice: durere la
baza hemitoracelui stang; dispnee la efort; matitate la percuţie.
3. Forma abdomino-toracică--- Are o simptomatologie intricată. Cand C.H.S. s-a suprainfectat, la semnele clinice mai
sus enumerate se adaugă cele ale sindromului de supuraţie profundă: febră, frisoane, alterarea stării generale.
Diagnosticul paraclinic
1. Explorările biologice (eozinofilia, pozitivitatea I.D.R. Cassoni) au mai puţină valoare diagnostică decat in alte
localizări ale echinococozei.
2. Ecografia este cea mai importantă metodă imagistică de diagnostic (neinvazivă, rapidă, concludentă). Ea
evidenţiază: chistul ; in interiorul chistului: membrana proligeră; veziculele fiice.
3. Tomografia computerizată este o explorare complementară utilă, mai ales in diagnosticul chisturilor multiple, de
dimensiuni mici (fig. 15).
4. Radiografia abdominală simplă şi cea toraco-pulmonară pot evidenţia: lizereul calcificat perichistic pe toată
circumferinţa sau numai pe o parte a acesteia; deplasarea spre linia mediană a pungii cu aer gastrice şi caudală a
unghiului stang al colonului; ascensionarea cupolei diafragmatice stangi; reacţie lichidiană pleurală bazală stangă.
Evoluţie şi complicaţii
C.H.S. evoluează lent, dar progresiv şi poate determina următoarele complicaţii.
1. Compresiunea pe organele vecine.
2. Infectarea: este mai puţin frecventă decat in cazul C.H. hepatic; se produce pe cale sanguină; determină
intensificarea reacţiei inflamatorii perichistice.
3. Ruptura C.H.S.: poate fi: spontană sau traumatică; pe chist steril sau infectat.Evacuarea conţinutului se face:
intr-o cavitate: pleură, marea cavitate peritoneală, bursa omentală; intr-un organ cavitar: stomac, colon; intr-un
organ parenchimatos: erodarea diafragmului şi constituirea unei fistule chisto-pleuro-bronşice.
Tratament
Tratamentul esenţial al C.H.S. este cel chirurgical. Tratamentul chirurgical include: Tratamentul „radical” –
splenectomia – oferă cele mai bune rezultate. Metodele conservatoare – marsupializarea – indicată foarte rar, numai
in cazul chisturilor foarte mari, infectate, aderente strans la peretele abdominal şi organele vecine (splenectomia
poate fi dificilă din punct de vedere tehnic şi chiar periculoasă, mai ales la bolnavi cu stare generală alterată).
SPLENECTOMIA
I. Indicaţii
1. Splenectomia indicată frecvent: tumori splenice primare; abcese splenice; anemia hemolitică congenitală;
hipersplenismul primar; purpura trombocitopenică idiopatică; tromboza venei splenice; echinococoza splenică.
2. Splenectomia indicată de obicei în: traumatismele splinei; anemii hemolitice congenitale nonsferocitare; boala
Hodgkin (pentru stadializare); mielofibroza.
3. Splenectomia indicată rar: leucemia limfatică cronică; limfosarcoame; anevrismul arterei splenice; ciroza cu
splenomegalie şi hipersplenism; talasemia majoră.
II. Contraindicaţii : hipersplenismul asimptomatic; leucemiile acute; agranulocitoza.
III. Urmările splenectomiei
a) Efectele hematologice ale splenectomiei
- Hematiile nu prezintă de obicei modificări de ordin numeric.
- Leucocitoza poate apărea imediat după splenectomie. După două – trei luni este inlocuită de limfocitoză şi
monocitoză.
- Trombocitoza este cea mai frecventă modificare hematologică care apare după splenectomie. Numărul de
trombocite atinge frecvent 400000 – 500000/mm3 şi, uneori, 1000000/mm3. Trombocitoza (chiar peste
1000000/mm3) nu reprezintă o indicaţie fermă pentru tratament anticoagulant. Utilizarea medicaţie antiplachetare,
cum ar fi Aspirina, ticlopidina, clopidogrelul, poate fi mai utilă in prevenirea trombozei.
b) Complicaţii pleuro – pulmonare.Reacţia lichidiană pleurală stangă şi atelectazia lobului pulmonar inferior stang
pot apărea uneori.
c) Complicaţii septice
- Abcesul subfrenic stang apare uneori ca o consecinţă a infectării secreţiilor restante la nivelul lojei splenice.
- Riscul de infecţii după splenectomie este crescut mai ales cand aceasta a fost practicată la copii. Vaccinarea
profilactică a acestora cu vaccin polivalent pneumococic (Pneumovax) este indicată.
d) Febra postoperatorie poate fi datorată (in afara complicaţiilor septice): trombozelor locale; lez cozii pancreasului.
e) Pancreatita acută postoperatorie este consecinţa traumatizării cozii pancreasului in cursul ligaturii elementelor
pediculului splenic.
f) Complicaţiile trombo-embolice pot apărea după splenectomie. In general,frecvenţa lor nu se corelează cu nivelul
trombocitozei.