1

Lp 9 – Anemii
ANEMIILE APLASTICE
Sunt anemii normocrome normocitare de cauză centrală prin tulburări ale diferențierii CSP = aplazie medulară.
- interesează toate liniile celulare (pancitopenie) mai rar doar linia eritrocitară; caracteristic: scăderea reticulocitelor.
 primitive/esențiale/ereditare
- anemia aplastică Fanconni – predispoziție genetică, transmitere autozomal recesivă, apare la copii 6-7 ani, pancitopenie,
medulograma relevă – țesut fibros/gras, măduvă depopulată, anemie normocromă normocitară sau macrocitară, index
reticulocitar scăzut, creșterea sideremiei (scăderea încorporării Fe în Hb)
- anemia Blackfan-Diamond - f. rară, afectează doar linia roșie (pure red cell aplazia)
 secundare
- radio/chimioterapie
- substanțe chimice : benzen, fenoli, organo-fosforice, toluen, CCl4
- medicamente: fenilbutazona, săruri de Au, cloranfenicol, aminoglicozide (genta, kanamicina), ciclofosfamida
- boli de colagen : PR, LES (mec autoimun dar și secundar tratamentului)

ANEMIA POSTHEMORAGICĂ ACUTĂ

Apare după o sângerare masivă și unică.
 Etape evolutive
1. Hemoconcentrația - în primele minute după sângerare datorită mobilizării sg. din depozite (ficat, splină, tegumente)
2. Trombocitoza (până la 800 000/mmc) – la aproximativ 1 oră după sângerare datorită mobilizării trombocitelor marginate ca reacție
de stres apoi nr. lor scade progresiv.
3. Leucocitoza (15-20 000/mc) – la aproximativ 6 ore după sângerare ca reacție de stres apoi nr. lor scade progresiv.
4. Hemodilutia – la 12-48 ore de la sângerare datorită refacerii volemice (reacție adaptativă a organismului la
hipovolemie/hipotensiune).
5. Reticulocitoza – 3-4 zile – răspuns MOH la ↑eritropoietinei secundară hipoxiei.
6. Criza reticulocitară – la 7-10 zile (index reticulocitar 8-10%); MOH ajunge la un randament maxim.

ANEMIILE MEGALOBLASTICE - ANEMII PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 ȘI/SAU ACID FOLIC

 ac. folic - necesar pt. sinteza timidinei (conversia dUMP Deoxyuridine monophosphate la dTMP - Deoxythymidine
monophosphate); lipsa folaților => dUMP e încorporat în locul dTMP în celulele cu deficit de folați => defect ADN.
 Vit. B12 - coenzimă în regenerarea tetrahidrofolatului = forma activă a folaților; de asemenea este implicată în sinteza mielinei.
Deficitul de acid folic și/sau vit. B12 afectează diviziunea celulară – sunt afectate mai ales țesuturile cu turn-over rapid: țesutul
hematopoietic, mucoasa digestivă, genitourinară; deficitul de vit. B12 determină și tulburări neurologice.

Aspecte generale
MOH:
 scade nr. mitozelor => modificări megaloblastice (precursori mari) mai ales la nivelul seriei roșii, există mitoze atipice => anomalii
nucleare; o parte din precursori sunt neviabili și sunt degradați de macrofagele locale = eritropoieză ineficientă;
 frecvent creste conținutul de Fe din Mf locale +/- crește proporția sideroblaștilor și crește cant. de Fe din aceștia.
FSP:
 Eritrocite mari, uneori ovalare, puține la număr.
 Reticulocite puține.
 În cazuri severe apar celule roșii cu resturi nucleare, chiar celule roșii nucleate cu nuclei mari, megaloblastici.
 Apar neutrofile hipersegmentatate (> 5 lobi nucleari).
 În cazuri severe neutropenie, trombocitopenie.
Hemograma:
 Anemie: Hb scăzută, – important! scade nr. eritrocitelor, cu VEM crescut (macrocitoză) și CHEM normal (normocromie).
 VEM poate crește precoce în deficit de vit. B12/ac. folic.
 Reticulocitele: normale/scăzute.
 Neutropenie și trombocitopenie (+/-).
*macrocitele au durată de viață mai scurtă în periferie: sunt mai ușor distruse la nivel splenic (semne de hemoliză).
*modificările macrocitare pot fi uneori mascate de coexistența unui deficit asociat de fier sau a unei talasemii.
 2

Vitamina B12 (cobalamina)

 Sursa alimentară: alimente de origine animală; necesar = 1 – 5 micrograme/zi.
 Absorbția: vit. B12 din alimente are nevoie de digestie gastrică (acid gastric) pentru a fi eliberată din aliment; în stomac, la pH acid
se cuplează cu proteinele R; in duoden, în prezența proteazelor pancreatice și pH-ului alcalin se desface de proteinele R și se leagă
de FI (factor intrinsec = proteină secretată de celulele parietale gastrice); FI are receptori specifici în ileon = cubulina; complexul
cubulina–FI–cobalamina este endocitat de celula intestinală -> vit. B12 trece în sângele portal unde e legată transcobalamină.
 Depozit hepatic = 3 – 5 mg (valori normale adulți).
 Intră în circuitul enterohepatic: eliminată prin bilă și reabsorbită in proporție de 65-75%.
 Pierdere: prin urină (>7% din ingestia zilnică), fecale, descuamare celule epiteliale; rata de pierdere zilnică = 0,05 – 0,1% din depozit

Cauzele deficitului de vitamina B12

 Deficit de aport: rar, la persoanele cu dietă strict vegetariană.
 Defect de absorbție:
 Anemia Biermer = pernicioasă: atrofie gastrică de cauză AI – există deficit de FI și de HCl; autoanticorpi: anti ATP-aza, anti FI;
 Gastrectomie, rezecție ileală;
 Sindrom Zollinger – Ellison: tumoră secretată de gastrină (de obicei situată în pancreas ) => exces de secreție acidă gastrică = > ph
duodenal acid = > lipsa legării cobalaminei (B12) de FI în duoden.
 Insuficiența pancreasului exocrin.
 Inflamație/ iradiere ileală, limfom ileal.
 Lipsa congenitală a receptorilor pentru FI.
 Sd. de mal absorbție generală: intoleranța la gluten (sprue celiac).
 Afectarea absorbției intestinale de către modificările megaloblastice ale epiteliului digestiv secundare deficitului de vitamina B12.
 Sindromul de “ansă oarbă”: lipsa de motilitate/leziuni anatomice care determină staza intestinală cu proliferarea bacteriilor care
consumă cobalamina ingerată.
 Infestare cu botriocefal (Diphyllobothrium latum).
 Consum crescut de vit. B12: cancere, anemii hemolitice.
Laborator:
 Nivelul cobalaminei serice – scăzut.
 Acidul metilmalonic crescut în ser și urină la 95% din pacienții cu deficit de vit. B12 (vit. B12 e cofactor în conversia metilmalonil CoA
la succinil CoA; lipsa vit. B12 = > acumulare acid metil malonic în ser și creșterea nivelelor serice și a eliminării urinare).
 Homocisteina serică / urinară – crescută (homocisteina este un produs al metabolismului metioninei care necesită B12/ac folic
pentru metabolizare.
 Test Schilling: se administrează oral 1 microgram (1 MicroCurie) vit. B12 marcata radioactiv dimineața pe nemâncate; se
recolectează urina pe 24 ore; la 2 ore de la doza orală se administrează im. 1 mg vit. B12 nemarcată radioactiv (pentru saturarea
proteinelor transportoare plasmatice); apoi pacientul poate mânca; se evaluează eliminarea urinară a vit. B12 marcată radioactiv;
o dacă se elimină >7% din doza radioactivă administrată => deficit de vit B12 prin aport scăzut sau consum crescut;
o dacă se elimină <7% din doza radioactivă => defect de absorbție; în acest caz urmează faza a II-a a testului: după 5 zile se
administrează oral din nou doza de vit. B12 radioactivă dar și 60 mg FI; se colectează din nou urina/24 ore și se evaluează
excreția urinară radioactivă: > 7% => deficit de absorbție de vit. B12 datorat deficitului de FI.
< 7% => deficit de absorbție a vit. B12 de altă cauză decât FI (de ex. Diphyllobothrium latum).

Acidul folic
 Surse alimentare de origine animală și vegetală.
 Necesar zilnic: > 50 micrograme/zi la adult; necesarul este mai mare in timpul sarcinii; lactației; creșterii si dezvoltării;
 Absorbție: duoden + jejun proximal.
 Depozite de folați = 8 – 20 mg.
 Pierderi zilnice = 1-2% din rezervele hepatice prin descuamări epiteliale, salivă, transpirație, bilă (o parte intră în circuitul entero-
hepatic; urina ( se filtrează renal, o parte e reabsorbit; dar se și secretă).
Cauzele deficitului de folați
 Deficit de aport – malnutriție (laptele de capra – sărac în folați).
 Deficit de absorbție intestinala: sprue celiac (intoleranța la gluten); enterite; rezecții intestinale; infiltrarea intestinului subțire în
leucemii, limfoame sau cu amiloid; infecțiile bacteriene sistemice pot afecta absorbția intestinala a foliaților.
 Consum crescut: sarcina; boli cu turn-over celular crescut: anemii hemolitice, psoriazis (mai ales daca e tratat cu Methotrexat)
 Grupe la risc: alcoolicii (deficit de aport, afectarea absorbției, alcoolul interferenta cu metabolismul folaților)
 hemodializații – pierdere în lichidul de dializă.
 nou născuții prematuri, mai ales dacă au infecții, diaree, anemie hemolitică.

Laborator
 determinarea nivelului folatului seric (RIA – radioimuno-assay) – scăzut ; e cel mai rapid indicator al deficitului de folați.
 determinarea folatului eritrocitar – scăzut in deficitul de folați, dar și în deficitul de vit. B12.