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1. Objectivos da avaliação
1.1. Avaliação Clínica vs. Avaliação em Investigação
2. O Processo de Avaliação Clínica
2.1. Avaliação Inicial
2.2. Avaliação Durante o Curso da Terapia
2.3. Avaliação no Final da Terapia
3. Propostas de Avaliação
3.1. Entrevista Clínica
3.2. Entrevista com Outros Significativos
3.3. Registos de Auto-monitorização
3.4. Questionários de Auto-resposta
3.5. Observação Directa (in vivo/role-play)
3.6. Testes de Evitamento Comportamental
4. Avaliação Cognitiva — Bases Conceptuais
5. Avaliação de Produtos Cognitivos
5.1. Métodos de Gravação
5.2. Métodos de Endosso
5.3. Métodos de Produção
5.4. Métodos de Amostragem
6. Avaliação de Processos Cognitivos
7. Avaliação de Estruturas Cognitivas
7.1. Estratégias de Avaliação Clínica de Esquemas
7.1.1. Exploração Horizontal e Exploração Vertical
7.1.2. Cognições Auto-referentes
7.1.3. Temáticas Comuns
7.1.4. Consistência Trans-situacional
7.1.5. Marcadores de Processos e Marcadores de Conteúdos
7.1.6. Recordação de Memórias Infantis
7.1.7. Questionários de Auto-resposta
8. Comentário Final: A Relação terapêutica
9. Referências Bibliográficas
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1. Objectivos da Avaliação
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intelectual e cognitivo;
Estado Mental
Para além dos tópicos apontados, há que considerar que deve existir um
equilíbrio entre estrutura e flexibilidade. O terapeuta tem que manter activamente
alguma estruturação na entrevista inicial, de outro modo corre o risco de um doente
mais falador se perder em assuntos que não são relevantes para a terapia, desperdiçando
tempo ou de um menos falador demorar pouco tempo, mas não relatar informação
importante. Por outro lado, um terapeuta que se prenda demasiado a uma entrevista
previamente estruturada pode parecer insensível e pouco empático. Esta tarefa pode ser
facilitada se o terapeuta construir um guião de entrevista que foque os principais pontos
a serem abordados, deixando espaço suficiente para anotar as respostas do doente (o que
tem também a vantagem de diminuir a perda de informação devido a efeitos da
memória do terapeuta). No início da entrevista, torna-se útil recorrer a questões abertas,
que sejam mais abrangentes (habitualmente o doente interpreta este tipo de questões
como menos invasivas), e , de uma forma progressiva, ir passando para questões mais
fechadas e específicas.
Um outro aspecto a considerar prende-se com a postura do terapeuta durante a
entrevista. Se tivermos em conta que se trata de um primeiro encontro entre terapeuta e
doente e que a relação terapêutica constitui um ingrediente activo no processo de
mudança, temos que atender à importância que a postura do terapeuta pode assumir no
estabelecimento desta relação única. Como tal, o terapeuta deverá evidenciar uma
postura de aceitação incondicional, deixando claro que o seu papel não é o de estar a
julgar o doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar com ele
colaborativamente, no sentido de encontar soluções para os seus problemas ou
dificuldades. É de acrescentar que a própria postura corporal, enquanto comunicação
não verbal, deverá dar a entender que o terapeuta se interessa genuinamente pelo
doente. Assim, uma postura corporal demasiado relaxada poderá ser interpretada como
sinal de desinteresse e de aborrecimento, enquanto que uma postura muito rígida poderá
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como parte integrante da última fase, tendo aqui como objectivo fundamental, avaliar
até que ponto é foram alcançados os objectivos estabelecidos no início.
Para este efeito, contribuem não só os relatos subjectivos do doente, como dados
mais objectivos obtidos a partir dos dados dos questionários de auto-resposta no final da
terapia e sua comparação com os resultados de momentos anteriores. Uma outra fonte
de informação acerca dos possíveis ganhos terapêuticos do doente é a entrevista com
outros significativos que, de algum modo, tenham acompanhado o curso da terapia.
De uma forma geral, todos os métodos utilizados na avaliação cognitivo-
comportamental podem ser usados no final da terapia, como nas restantes fases, pelo
que passamos a referir os mais comummente utilizados.
3. Propostas de Avaliação
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Quadro 2. Registo de Auto-monitorização
Ansiedade. 90%
14h A estudar para uma Nunca irei conseguir. 100%
frequência.
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Não deixa de existir nisto um certo paradoxo, uma vez que os modelos cognitivos assumem que os
esquemas desempenham um papel essencial na predisposição e manutenção dos distúrbios (Beck et al.,
1985, 1990; Young, 1990; Safran e Segal, 1990), devendo merecer atenção por parte do clínico,
sobretudo se se pretende prevenir futuras recaídas. Assim, apesar de deverem ser alvos de mudança
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aparelho cognitivo. Em primeiro lugar, são listadas várias técnicas para avaliação de
produtos, seguidas pelas estratégias mais utilizadas na avaliação de processos
cognitivos. Por último, surge a avaliação dos esquemas que, dada a sua natureza, exige
uma maior reflexão crítica.
terapêutica, são talvez as cognições para as quais se tem desenvolvido e testado empiricamente um menor
número de estratégias e métodos de avaliação clínica.
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recolher informação acerca do seu discurso interno do doente. Esta informação pode
depois ser utilizada para demonstrar a importância do discurso interno na manutenção
da patologia e induzir mudança terapêutica. No entanto, a gravação tem a vantagem de
permitir rever a informação produzida sempre que oportuno e, caso seja necessário,
confrontar o doente com o discurso interno produzido durante a realização da tarefa. É
de referir que as situações tanto podem ser reais como imaginadas.
Uma utilização interessante deste tipo de método é a gravação do discurso interno
verbalizado em voz alta ao longo da terapia, em simulações estandardizadas relevantes
para o processo terapêutico. Neste caso, a comparação dos vários registos e/ou a
codificação da informação produzida permitem avaliar a eficácia da intervenção
terapêutica em curso. Na mesma linha, este tipo de estratégia tem sido utilizada em
diversos estudos, não só para comparar sujeitos com diversas patologias, mas também
para comparar diferentes reacções à mesma tarefa ao longo de um plano de intervenção
terapêutica.
As limitações deste tipo de método de avaliação compreendem, sobretudo, o facto
de os silêncios do sujeito poderem ser interpretados como ausência de discurso interno
e, no entanto, acontecer exactamente o contrário, ou seja, a atenção do indivíduo foi
inteiramente deslocada para os seus pensamentos e ele deixou de os verbalizar. Por
outro lado, pode haver discurso interno automático não verbalizável, como por exemplo
imagens mentais ou estados emocionais difíceis de descrever. Pode ainda afectar a
validade deste tipo de estratégia a inibição ou desconfiança do próprio sujeito.
Tem sido referido que os métodos de "pensamento em voz alta" possuem um
efeito de reacção que afecta o fluxo normal do discurso interno, uma vez que a
necessidade de verbalizar o pensamento de forma clara leva o sujeito a demorar mais
tempo nesse mesmo pensamento (sobretudo se tem a noção de que essa informação está
a ser gravada ou registada por alguém).
Uma alternativa para ultrapassar este efeito de reacção consiste em gravar em
vídeo o sujeito durante a execução da tarefa relevante e, a posteriori, durante o
visionamento da gravação, pedir-lhe que relate as auto-verbalizações que teve naquele
momento. A vantagem desta estratégia é a de que se obtém um grande número de
pensamentos e pode ser analisada a natureza sequencial dos mesmos. No entanto, como
apontam Merluzzi e Boltwood (1989), os indivíduos podem referir pensamentos que, na
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pensamento" que ocorrem nos doentes com Distúrbio Obsessivo-Compulsivo são outro
fenómeno bem conhecido dos clínicos que, frequentemente, impede a manutenção de
um discurso coerente e contínuo. Se pensarmos nas alterações existentes na memória e
atenção dos doentes com Distúrbios Depressivos, acentuam-se ainda mais as limitações
destes métodos no seu uso clínico. Freeman et al. (1990) apresentaram um conjunto de
orientações que podem ajudar a incrementar a validade dos auto-relatos dos doentes e,
assim, ultrapassar algumas das limitações que estes métodos apresentam em contexto
clínico (Quadro 3). Apesar de tudo, como sublinham Kendall e Hollon (1981) a
investigação com estes métodos tem ajudado bastante na compreensão dos aspectos
cognitivos dos distúrbios mentais.
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apenas descrições longas e detalhadas, isto aumenta o risco de o doente inventar dados de
forma a satisfazer o terapeuta. É importante, para o terapeuta, apreciar a informação que o
doente consegue fornecer e encorajá-lo a reconhecer as suas limitações na recordação de
pormenores, uma vez que a informação correcta, ainda que incompleta, é mais útil que
descrições pormenorizadas, fabricadas apenas para agradar ao terapeuta.
7. Procure indicadores de invalidação. Esteja alerta para inconsistências nas descrições feitas
pelo doente, inconsistências entre o relato verbal e as pistas não verbais, e inconsistências
entre o relato e dados previamente obtidos. Se observar alguma inconsistência aparente,
explore-a colaborativamente com o doente, sem emitir juízos ou acusações.
8. Procure factores que possam interferir. Esteja alerta a indicações de crenças, suposições,
expectativas e interpretações distorcidas que possam interferir com o fornecimento de
informação fidedigna por parte do doente. Problemas comuns incluem: (a) o medo de que o
terapeuta seja incapaz de aceitar a verdade e se zangue, fique chocado, aborrecido ou rejeite
o doente se este lhe contar fielmente as suas experiências, (b) a crença de que o doente deve
fazer um bom trabalho de observação e de fornecimento de informação e de que ele(a) é um
fracasso se as narrativas das experiências não são perfeitas ao máximo; (c) o medo de que a
informação revelada na terapia possa ser utilizada contra o doente ou possa dar ao terapeuta
poder sobre ele; (d) a crença de que é perigoso examinar ao pormenor experiências que
envolvam sentimentos "tolos" ou intensos, por receio de que estes possam ser intoleráveis
ou incontroláveis.
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Embora apresente a vantagem de poder ser utilizada com facilidade na clínica (quer na avaliação quer
na intervenção), a listagem de Beck tem a desvantagem de não definir em que parte do processamento de
informação se situam estas distorções: se na percepção, codificação, armazenamento ou recuperação da
informação.
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ao nível de todo o aparelho cognitivo — oferecerá, também por isso, menos resistência
— e pode acontecer que outras estruturas cognitivas superficiais e nucleares se
mantenham intactas apesar da mudança ocorrida. Só a mudança ao nível dos esquemas
nucleares se fará acompanhar de mudança global do aparelho cognitivo. Devido a esta
centralidade (provavelmente por terem uma origem cronológica anterior), e importância
para o self, é também de esperar que os esquemas nucleares sejam os mais difíceis de
mudar. A evidência desta resistência à mudança pode ser tomada como indicador da
presença de uma crença ou esquema nuclear. É ainda de sublinhar que, sempre que se
tenta uma mudança ao nível mais nuclear, é necessário ter disponíveis alternativas que
substituam as crenças anteriores, de modo a facilitar a mudança desejada.
Para além das distorções cognitivas apresentadas por Beck (cf. Quadro 4), Young
(1990) apresentou uma taxonomia de processos cognitivos intrinsecamente relacionados
com a não mudança ao nível dos esquemas nucleares do doente (que designou por
Esquemas Precoces Mal-Adaptativos e que estarão presentes sobretudo nos doentes
com distúrbios de personalidade). Esta taxonomia inclui processos de manutenção do
esquema (que correspondem às distorções cognitivas descritas por Beck), processos de
evitamento do esquema (incluem os processos cognitivos, afectivos e comportamentais
do doente com vista a evitar a activação do esquema e a experienciação dos afectos
negativos associados) e, por fim, processos de compensação (ou seja, pensamentos,
sentimentos ou comportamentos que representam tentativas exageradas de lidar com o
esquema mal-adaptativo primário que, frequentemente, se apresentam como um
esquema oposto àquele que o doente parece possuir) (Young, 1990; Stein e Young,
1992). A compensação do esquema funciona como uma forma específica de evitamento
do esquema.
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vez de assumir que essas situações "esquecidas" são irrelevantes para a terapia, o
terapeuta deve antes colocar e explorar a hipótese de se tratar de situações que causaram
grande sofrimento ao indivíduo e que, por esse mesmo motivo, a sua recordação é
evitada (voluntária ou involuntariamente). Só nesta perspectiva poderá, como parte
integrante do processo terapêutico, ajudar o doente a recordar e tomar consciência
dessas mesmas situações, corrigindo eventuais distorções cognitivas que ocorreram
aquando da codificação e armazenamento da informação relacionada com esses
episódios e que estarão eventualmente presentes na recordação dos mesmos. Por este
trabalho passa também a tarefa terapêutica da reatribuição de significado.
Têm sido sugeridas algumas pistas para a avaliação destas estruturas. Guidano e
Liotti (1983) sublinham que as estruturas que mais importa modificar são as que se
referem ao self, isto é, as responsáveis, quer pela visão que o doente tem de si, quer
pelas suas atitudes em relação ao self. São pois os esquemas relacionados com o auto-
conhecimento do doente ou com as regras tácitas subjacentes ao conhecimento de si.
Podem ser distinguidos de esquemas menos nucleares, pois os primeiros permitem
compreender melhor e fazer predições acerca do comportamento do indivíduo num
vasto leque de situações (nomeadamente aquelas que são relevantes para o conteúdo do
esquema).
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Para uma revisão mais exaustiva deste assunto, não só no contexto clínico mas também no da
investigação, consultar Landau e Goldgried (1981), Safran e Greenberg (1986), Segal e Shaw (1988),
Safran e Segal (1990), Merluzzi e Carr (1992), e Goldfried (1995).
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distúrbios mentais ainda é actual na investigação e as provas empíricas não são ainda
concensuais, sobretudo se pensarmos no caso dos distúrbios de personalidade 4 . No
entanto, o terapeuta deve estar a par destes conhecimentos para orientar mais facilmente
a sua avaliação dos esquemas do doente. Não descurando a necessidade de uma
avaliação ideográfica, este tipo de abordagem mais nomotética facilita a primeira e
auxilia o terapeuta na compreensão da psicopatologia cognitiva dos vários distúrbios da
DSM.
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Este tipo de estudos apresenta-se particularmente importante para o terapeuta, apesar das dificuldades
que levantam, quer pelas metodologias muito rudimentares que possuímos para a avaliação de esquemas
nucleares, quer porque as tipologias de esquemas partem de pressupostos teóricos distintos daqueles que
estão subjacentes às taxonomias da DSM.
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terapia prende-se com a perspectiva segundo a qual quanto mais intensa é a emoção
associada a uma determinada cognição, maior probabilidade existe de se tratar de uma
cognição nuclear ou relevante para a psicopatologia do doente 5 . Para além disso, há
alguma evidência de que a acessibilidade das cognições (o mesmo será dizer, o
conhecimento dos próprios esquemas) é incrementada pelos estados emocionais
congruentes (Safran e Greenberg, 1986). Daqui podem ser retiradas pelo menos duas
implicações clínicas para a avaliação de esquemas. Em primeiro lugar, o terapeuta deve
estar particularmente atento a qualquer mudança no estado de humor do doente, pois
estas mudanças podem fornecer informação acerca da importância das cognições
predominantes nesse momento. Por outras palavras, tão importante como "o" que o
doente conta (marcadores de conteúdo) é a forma como o conta (marcadores de
processo). Em segundo lugar, quando o doente revela dificuldade em aceder às
cognições presentes em determinado contexto, torna-se essencial induzir activação
emocional capaz de facilitar o acesso a essas mesmas cognições. Tal pode ser
conseguido, por exemplo, através de técnicas imagéticas ou de exercícios de role-play
(para uma descrição mais detalhada de estratégias para ultrapassar os processos de
evitamento do esquema, consultar Young, 1990).
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Young (1990) defende que, por vezes, se ocorrer evitamento emocional, o doente pode não experienciar
qualquer activação emocional, ainda que esse conjunto de cognições, presente na altura, possa ser
extremamente relevante e nuclear. Do ponto de vista de Young, é precisamente pela intensidade das
emoções negativas associadas ao esquema que ocorrem processos de evitamento, nomeadamente
evitamento emocional. Neste contexto, provocar activação emocional congruente com o esquema é
encarado como uma tarefa terapêutica.
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Do que foi dito, pode deduzir-se que uma boa capacidade instrospectiva por parte
do terapeuta é requisito para uma terapia eficaz. É precisamente neste aspecto que os
auto-esquemas do terapeuta podem interferir, comprometendo o processo avaliativo e,
por acréscimo, a própria intervenção. A capacidade de reconhecer e aceitar os próprios
sentimentos deve, pois, ser característica de qualquer psicoterapeuta, mais ainda no
contexto da psicoterapia cognitivo-comportamental.
9. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
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