François Chloé

Campean Andreea

Kinetoterapia în geriatrie :
reeducarea mersului în boala Parkinson

I. Noțiuni teoretice despre boala Parkinson

Boala Parkinson sau parkinsonismul primar este o boală degenerativă a creierului,

descrisă pentru prima dată de James Parkinson, medic generalist londonez, în anul 1817, care
o încadrează în grupul tulburărilor motorii, denumind-o „paralizie agintantă”.

Dintre afecțiunile sistemului nervos, boala Parkinson constituie o afecțiune cu o

frecvență destul de ridicată. Se consideră în Romania că incidența este de 4000-5000 de
cazuri noi anual, cu o prevalență de 30.0000-50.000 de cazuri pentru întreaga țară.

Clinic semnele majore sunt rigiditatea, bradikinezia (dificultatea de a iniția mișcări) și

tremorul neintețional, care determină la rândul lor tulburări posturale importante (cifoză, cu
proiecția capului și trunchiului înainte, flexie de șold și genunchi), mers cu pași mici și fără
balansul membrelor superioare, afectarea reflexelor de redresare, cu pierderea echilibrului,
deformări ale membrelor, facies imobil etc. Mușchii pot deveni tensionati si rigizi deoarece nu
mai primesc mesajele de relaxare de la nivelul crierului. Drept consecinta apar dureri
musculare, blocaje posturale, si miscari lente. Urcarea scarilor sau ridicarea de pe scaun si din
pat necesita un effort additional. Pacientii cu boala Parkinson se opresc into atitudine de
„freezing” („inghetata”) – fiind incapabili de a initia orice miscare. Se consideră că tremorul
este simptomul de debut la peste 70% din cazuri.

Afecțiunea este invalidantă, iar netratată la incapacitatea de muncă și de adaptare în

viața socială, pacientul efectuând cu dificultate activitățile zilnice uzuale, până la faza
avansată de dependență totală la pat.

Există un acord aproape umanim din punctul de vedere al vârstei de debut a bolii: după
40 de ani, cu frecvența cea mai mare între 50-65 de ani. Trebuie de remarcat frecvența mare la
nefumători. O supraveghere recentă a indicat că 15% dintre indivizii de 65-74 de ani și mai
mult de jumătate dintre cei de peste 85 de ani prezintă la examinare anomalii constând în
prezența semnelor extrapiramidale.
Evoluția bolii este lentă și după scala Hoehn și Yahr, care descrie cum progresează
simptomele, există 5 stadii:

- Stadiul 1 cuprinde semne unilaterale care nu antrenează vreun handicap în viața de zi

cu zi.
- Stadiul 2 cuprinde semne cu predominanța unilaterală, care antrenează un oarecare
handicap, simptomele sunt bilaterale. Dizabilitatea motorie este minimă, însă
echilibrul, mersul și postura sunt afectate.
- Stadiul 3 cuprinde semne care atesta atingere bilaterala, cu o anumita instabilitate
posturala. Se observa incetinirea semnificativa a miscarilor corpului. Echilibrul este
afectat in timpul mersului sau ortostatiunii si este prezenta disfunctia generalizata de
severitate medie.
- Stadiul 4 cuprinde semne care antreneaza un handicap sever si pierderea partiala a
autonomiei. Simptomele sunt severe: mersul este posibil doar pe distante limitate,
persoana prezinta rigiditate si bradikinezie severa, de aceea este incapabila sa traiasca
singura. Uneori, tremorul poate fi mai diminuat decat in stadiile precoce.
- Stadiul 5 in care, bolnavul este in scaun rulant sau la pat, fara autonomie si necesita
ingrijire permanenta. Invaliditatea este completă.

II. Principile kinetoterapiei

Principii ale kinetoterapiei la vârsta a III-a sunt :

- Să nu faci rău;
- Participarea conștientă și activă a pacientului;
- Gradarea treptată a efortului;
- Individualitatea tratamentului;
- Comunicarea eficientă între kinetoterapeut și pacient.

Kinetoterapia nu poate influența evoluția bolii, dar pune la dispoziție strategii de

îmbunătățire a mobilității în condițiile patologice existente. Prin kinetoterapie se menține
ridicat tonusul muscular, dar și supletea articulațiilor. De asemenea, se îmbunătățește
circulația sangvină și respirația, se corectează tulburările de mers și postura, se controlează
stabilitatea și coodonarea mișcărilor.

III. Obiectivele kinetoterapiei în boala Parkinson:

Cele mai importante obiective ale kinetoterapiei referitoare la această boală sunt următoarele:

1. Ameliorarea mobilității;
2. Ameliorarea vitezei de mișcare;
3. Ameliorarea tremurăturii parkinsoniene;
4. Ameliorarea respirației;
5. Ameliorarea mimicii;
6. Adaptarea psihologică la boală.

Scăderea eventuală a forței musculare nu reprezintă în general un obiectiv vizat de programul

de recuperare. Sunt căzuri în care chiar încercarea de a crește forța musculară prin mișcări
contra rezintenței sau izometrice pot duce la efecte neașteptate: agravarea spasticității și
pornind de aici, la dificultăți și mai mari de mobilizare.

Recuperarea medicală are valoarea să mențină cât mai mult timp autonomia bolnavului într-
un context familial favorabil.

IV. Programul kinetoterapeutic

Kinetoterapia este esențială în tratamentul pacienților parkinsonieni și ea se aplică atât

membrelor cât și coloanei vertebrale, utilizând tehnici active și pasive. Se acordă o atenție
specială coloanei vertebrale cervicale, care prin rigiditatea ei impetiază și asupra mobilității
centurilor scapulohumerale și a celorlalte segmente ale coloanei.

Programul de kinetoterapie este astfel alcătuit încât să cuprindă exerciții ușor de

învățat, ca pacienții să le poată executa și singuri.

Tehnicile si mijloacele folosite in kinetoterapie pentru recuperarea medicala a bolnavilor de

Parkinson sunt diverse :

- Exercitii de incalzire si de echilibru

- Exercitii de mobilitate si coordonare
- Posturari si exercitii de mimica
- Gimnastica respiratorie si exercitii cu diverse obiecte
- Terapie de grup si hidrokinetoterapie

Programul de kinetoterapie începe și se termină cu exerciții de educare a respirației.

Exerciții pentru ameliorarea respirației:

Exercițiile de respirație se efectuează în posturi relaxante și facilitatoare ale respirației.
Inspirația se execută pe nas, iar expirația forțată pe gură. Se execută exerciții de relaxare
generală și toracică, urmate de exerciții respiratorii toracice, apoi abdominale și în final
exerciții abdomino-toracice inferioare.

Posturi de relaxare
1. Pacientul în decubit dorsal sau lateral, genunchii ușor flectați, trunchiul menținut de perne
la nevoie.
2. În decubit dorsal, se ridică capul la 45 grade, cu câteva perne, umerii nu sunt pe pernă,
antebrațele stau în sprijin pe alte două perne, sub coapse și genunchi, o pernă flectează
ușor șoldurile și genunchii.

Exerciții respiratorii:

1. Culcat dorsal cu genunchii ușor îndoiți, cu o pernă sau săculeț cu nisip sub omoplati,
mâinile pe baza coastelor. Ducerea brațelor lateral, capul în extensie, privirea în sus,
inspirație, cu depărtarea coastelor lateral, abdomenul supt, revenire cu apăsarea mâinilor
pe coaste. Dozare 4-5, repetări lent.
2. Din decubit dorsal, cu genunchii îndoiți, brațele pe lângă corp, inspirație profundă, cu
bombarea abdomenului cu expirație profundă, cu presiunea mâinilor pe abdomen. Dozare-
4repetări
3. Din șezând lateral pe un scaun cu spătar, membrul superios strâns în spatel spătarului ,
inspirație cu ridicarea brațului drept peste cap, expirație cu coborârea brațului. Dozare 4-5
repetări pe o parte, după aceea se schimbă poziția.

Exerciții pentru membrelor superoare

1. În ortostatism, brațele atârnă pe lângă corp. Se rotează umerii din față înspre sus, din
sus înapoi, apoi în jos și iarăși din față în sus, apoi în jos.
2. Șezând cu membrele superioare întinse pe masă în față și antebrațul pronat. Se execută
rotația externă cu supinație contra unei rezistențe posibile la nivelul palmei sau a
cotului. Dozare 5-8 repetări
3. Șezând pe un scaun, se freacă mâinile ca la spălatul lor se azvârlă ca și când ar trebui
îndepărtate picăturile de apă de pe ele. Dozare- 10 repetări
 4. Șezând, coatele puțin depărtate, sprijinite pe masă, antebrațele vertical, degetele lipite,
cu ajutorul unei rezistențe elastice sunt antrenați flexorii și extensorii pumnului.
Dozare 10-12 repetări

Reeducarea posturii în repaus

Reeducarea posturii în repaus permite pacientul să învețe să statea cum

trebuie. Pacientul sta cu capul, umerii și fesele lipite de perete, cu gleznele la 5
până la 8 cm de perete. După, se relaxează umerii și trage băbia spre piept, cu
abdomenul și fesele încordați. Presează spatele de perete, lasând spațiu pentru
palmă să între întinsă între curbura lombară a spatelui și perete.

Exerciții de mobilitate și coordonare

Pentru exercițiile de mobilitate și coordonare se folosesc exercțtii de

mobilizare globală, asociate cu mișcări alternative și ritmice, pentru a stimula coordonarea
pacientului. Se incepe cu exerciții simple, crescandu-se gradual dificultatea: exercitii de mers
pe loc (evidentiindu-se astfel,alternanta intre maini si picioare), exercitii de coordonare cu
mingea.

1. Decubit dorsal, flexia genunchilor la piept, ajutandu-ne cu membrele superioare.

2. Decubit dorsal, cu genunchii flectati, se face abducția genunchilor, cu fetele plantare
lipite.
3. Din patrupedie, extensia membrul superior drept cu extensia membrul inferior stâng.
Apoi cu membrul superior stâng și cel inferior drept.
4. Mers pe loc cu coordonarea mișcărilor picior-brat;
5. Mers, cu un obiect in mana, mutarea obictului dintr-o mana intr-alta in ritmul pasilor.

Exerciții de echilibru
Este consolidat, atât prin mijloace specifice, de stimuli (exerciții de mobilizare a capului și
trunchiului produc modificarea centrului de gravitatie), cât și cu ajutorul altor factori, cum ar
fi:coordonarea, mobilitatea articulară, rapiditatea și precizia (exerciții cu mingea); orientarea
în spatiu într-o activitate dinamică (mersul printre obstacole). Exercitiile de echilibru se fac in
ordinea dificultatii, astfel:

1. Din așezat, kinetoterapeutul plasat în față apucă mâinile pacientului. La comanda

„sus” pacientul se ridică, sprijindu-se de mâinile kinetoterapeutului. Se fac 8-10
repetări.
2. Stând ușor departăt, sprijinit pe spătarul unui scaun sau pe o masă, terapeutul în
spatele pacientului cu mâinile pe bazin. Kinetoterapeutul imprimă deplasări înainte,
 înapoi, lateral dreapta și stânga. Pacientul trebuie să mențină corpul în poziție
verticală. 8-10 repetări.
3. Stând, sprijin laterla pe două banchete, fandare înainte cu piciorul drept și revenire.
Apoi cu piciorul stâng. La început fandarea are o deschidere mai mică și va fi mărită
amplitudinea fandării trepta, cu cât posibilitățile de execuție cresc. 5-8 repetări pe
fiecare parte.
4. Stând, mers cu răsuciri de trunchi spre stanga
și spre dreapta.
5. Mersul cu un picior inaintea celuilalt
6. Mersul lateral;
7. Mersul lateral cu pas incrucisat;
8. Mersul peste obstacole.

Exerciții pentru membrelor inferioare

Greutatea corporală este transmisă la nivelul picioarelor, prin intermediul gleznei. Pentru ca,
greutatea corporală sa fie distribuită echilibrat, gleznele trebuie sa fie mobile pentru a se
adapta în mod eficient. Primele exerciții vor servi la ameliorarea functionalitații articulare, iar
urmatoarele, la relaxarea musculaturii plantare si stimularea la maxim, a capacității
informației asupra echilibrului piciorului atât în statica cât și în dinamica.

1. Decubit dorsal cu o pernă sub fesen membrul inferior stâng întins, cel drept flexat
(asigură retroversie bazinului). Apoi cu celălalt membru inferior. Se menține poziția 1
minut.
2. In sezand cu genunchii și picioarele unite, se ridică vârfurile picioarelor, se coboară
talpa pe sol, se ridica calcaiele și se revine pe sol. Se continuă până la deschizatura
maximă a membrelor inferioare, revenindu-se apoi în pozitia inițială.
3. Din ortostatism ridicări pe varfuri.
4. Stând, în fața la perete, membrele superioare extinse și sprijinite pe perete, se
efectuează fandare înainte.

V. Articole științifice

1. Kinetoterapia și terapia ocupațională vs nici o terapie la pacienți cu boala

Parkinson de la ușor la moderat avansat: studiu clinic randomizat
 Obiectivul: efectuarea un studiu clinic pentru a evalua eficacitatea clinică kinetoterapiei
individuală și a terapiei ocupaționale în boala Parkinson.

Subiecți: Studiu a fost cu grupuri paralele cu un total de 762 de pacienți cu Parkinson ușor
sau moderat avansat, recrutați în 38 diferite locuri în Marea Britania, între October 2009 și
Iunie 2012.

Dintre cei 762 de pacienți incluși în studiu, 381 au primit kinetoterapie și terapie
ocupațională și 381 au primit nici o terapia. La 3 luni, nu a existat nici o diferență între
grupuri din scorul NEADL (Nottingham Extended Activities of Daily Living) sau boala
Parkinson Chestionar și EuroQol. Timpul de contact cu terapeutul a fost de 4 ședințe de
58 de minute pe 8 săptămâni. Analiza-masuri repetate au aratat nici o diferenta in NEADL
scor total, dar boala Parkinson Chestionar-39 indice de sinteză (1,6 puncte divergente pe
an; 95% CI, 0.47-2.62; P = 0.005) și scor EuroQol-5D (0,02; 95% CI, .00007-0.03; P =
.04) au prezentat mici diferențe în favoarea tratamentului. Nu a existat nici o diferență de
evenimente adverse.

Concluzia :

Kinetoterapia și terapia ocupațională nu au fost asociate cu ameliorări semnificative clinic

imediate sau pe termen mediu în ADL-uri sau calitatea vieții în Parkinson ușor-moderat
avansat. În cercetare viitoare ar trebui să exploreze dezvoltarea și testarea unor programe
mai structurate și intensive terapie fizică și ocupațională la pacienții cu toate stadiile PD.

2. Reeducarea și reabilitarea tulburărilor motorii în boala Parkinson

Asociați cu chimioterapie, exercițiile de kinetoterapie pot reduce consecințele motrice a boli

la început (mai puțin decât 5 ani de evoluție). Aceste exerciții trebuie să insiste pe posturări,
mersul și coordonare folosind și informațiile vizuale si auditive. Se recomanda 3-5 ore de
ședințe individuale intensive de kinetoterapie, saptamanal și de mai multe ori pe an. Măsurile
de reabilitare sunt esențiale, în special în stadiile avansate ale bolii. Acestea au ca scop
limitarea consecințelor sociale ale deficiențelor și incapacităților.

3. Efectul kinetoterapiei pe stabilitatea posturală în boala Parkinson, stadiul

moderat

Boala Parkinson degenerează stabilitatea posturală chiar în primele stadiile. Efectele

kinetoterapiei în timp de 8 săptâmăni pe posturare au fost masurați.

27 de pacienți cu Parkinson moderat au facut kinetoterapie 3x1oră pe saptamana pe 8

saptamani la domicilui. Un test de posturare a fost realizat din stând cu ochi închiși (OI), ochi
deschiși (OD), cu picioarele apropiate sau departate. Au fost masurați și mișcări de deplasare
mediolaterale și anteroposterioare maximale din centru de presiune (CP), viteza ei și suprafața
elipsei conținând 85% din deplasare din CP.
Cu picioarele apropiate, deplasări anteroposterioare din CP, suprafața elipsei a fost crescute
(OD, 28mm vs 22mm, p =0,045 ; OI, 34mm vs 26mm, p =0,072 ; suprafața : OD, 341mm2 vs
221mm2, p =0,053 ; OI, 560mm2 vs 257mm2, p =0,022).

În cele 4 condiți, viteza a crescut (p <0,001). După kinesiterapie, deplasări anteroposterioare

din CP cu picioarele apropiate a fost redus de 12% OD (pre, 26mm, post, 23mm, p =0,015) și
de 15 % OI (pre, 34mm, post, 30mm, p =0,015).

Concluzie : trei ore pe saptamani de kinetoterapie în timp de 8 saptamanie in boala parkinson

au fost asociați cu o ameliorare a stabilități posturale cu o reducere a oscilări posturale în
planul sagital.

4. Tai chi și stabilitatea posturală la pacienți cu boala Parkinson

Pacienți cu Parkinson au tulburări de echilibru, care duce la diminuarea capacității funcționale

și creșterea riscului de a cade. Chiar dacă activitate fizică este incurajată de medici, puține
programe s-au dovedit eficiente.

S-a efectuat un studiu controlat pentru a determina dacă un program adaptat de tai chi ar putea
imbunătați contrulul postural la pacienții cu boala Parkinson. 195 de pacienți au fost
repartizați aleatorii cu Parkinson în stadiile 1 la 4 (pe scala Hoehn și Yahr) în trei groupe: tai
chi, antrenament de rezistența sau stretching. Pacienții au participat la 60 de minute de
exerciții, de două ori pe săptămâni, în timp de 24 săptămâni. Rezultatele inițiale a fost
modificarea în testul „limits-of-stability” (amplitudinea maximă și controlul de la 0 la 100%).
S-a efectuat teste de mers și forța, scoruri pentru Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.

Grupul Tai-chi a avut rezultate mai bune decât grupurile antrenament de rezistența și
stretching în controlul direcțional. Grupul tai chi, de asemenea, a avut rezultate superioare în
apucarea funțională și lungimea pașilor. Tai Chi-ul a redus frecvența căderilor.
 Bibliografie

Adler, C., & Ahlskog, E. (2000). Parkinson's Disease and Movement Disorders. Totowa: Humana Press.

Clarke, C., Patel, S., & Ives, N. (2016). Physiotherapy and Occupational Therapy vs No Therapy in Mild
to Moderate Parkinson Disease: A Randomized Clinical Trial. Preluat de pe PubMed:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26785394

Fuzhong, Li; Harmer, Peter; Fitzgerald, Kathleen. (2012, February 9). Tai Chi and Postural Stability in
Patients with Parkinson's Disease. Preluat de pe The New England Journal of Medicine:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107911

Hutin, E., & Bayle, N. (2013, Octobre). Effet d'une kinésithérapie standardisée sur la stabilité
posturale dans la maladie de Parkinson au stade modéré. Preluat de pe EM Consulte:
http://www.em-consulte.com/en/article/833411

Pelissier, J., & Perennou, D. (2000). Rééducation et réadaptation des troubles moteurs de la maladie
de Parkinson. Preluat de pe Refdoc: http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=1392916

Sbenghe, T. (1987). Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare. București.

Xhardez, Y. (2007). Vade-Mecum de Kinésithérapie et de Rééducation Fonctionnelle. Paris: Maloine.