TEHNICI CHIRURGICALE

VOL. I

CHIRURGIA STOMACULUI

I.
JUVARA
| D.
BURLUI |
D.
SETLAOE
C
 EDITURA MEDICALĂ

n e
e ,
c
o u
r n
e e
s i
p
u a
n n
z e
ă s
t t
o e
a z
r i
2
i o
i r
n t
s
u c
f h
i i
c r
i u
e r
n g
t i
e c
, a
u l
n
u n
i e
c a
o d
n e
j c
 d
v e
a
t a
, b
l o
a r
t d
ă
t
d r
e e
b
c u
e i
e
c
a a
l l
e e
a a
s
4
ă E
xA
c C
u hS
cA
m pA
u
l î
t nC
d hD
i eî
s m
A
c d
e P
r
n C
ă
m
â
n
t
.
G a
as s
tr r
ot c
o
mi
7
n
pe 2.
nt P
r
ru o
ex c
tr e
d
ag e
er u
ea l
u F
o
n n
ul t
co a
rp n
-
st M
ră a
in r
l
in o
tr n
ag
6
— c
1 u
0
P m
r a
o n
c ş
e o
n
d
e p
u e
l r
W i
lt t
z o
el n
— e
1 a
2 l
G (
a p
st r
r o
o c
st e
o d
n e
ii u
a G
î a
n v
a r
lt U
ă
l r
u i
) l
— e
1 p
2 o
G s
a t
st o
r p
o e
st r
o a
m t
ll o
le r
d i
e i
fi —
n
it 1
i 3
v
e C
— o
m
1 p
3 l
î i
n c
g a
r ţ
ij i
i i

8
p m
o
st ă
o
p
e d
r e
a
t
o
ri d
i e
—
c
1 o
3 m
G p
a r
st e
r s
o î
st u
o n
m e
l
a
m t
i e
n m
i p
 o n
r t
a e
r r
ă o
— a
n
a
1
s
4
t
3. o
T m
e o
h z
n e
i i
c t
a r
g a
a n
s s
t m
r c
o z
- o
e c
10
o c
li a
c l
c e
p
o
s
s
u
t
b
e
m
r
c
i
z
o
o
a
c
r
o
e
l
e
i
x
c
e
ă
c
u
t —
a 1
t 8
ă G
a
p s
c t
r c
o
- s
e u
n p
t r
e a
r m
o e
a z
n o
a c
s o
t l
o L
m c
o ă
z
a —
p
o 2
s 4
t
e G
r a
i s
o t
a r
r o
fi -
p e
e n
c t
a c
l r

12
o E
a C
n Ţ
a I
s A
t
o G
i A
n
o S
z T
a R
p I
r C
e A
c
o P
ll E
c N
ă T
— R
2 U
6
U
4 L
4 C
. E
1 R
.
D
U
R O
E D
Z E
 N 2
A î
L i
e
— b
u
2 d
8 d
4.1.1. a
—
3
Dise L
cţia o
duod a
enul l
b
ui in p
ulcer I
ff. c
Juva d
ra) u
— 28 t
t
Ulce ă
re U
situa d
te pe ş
fata c
poste s
4
r! 4.1.2.
oară
a
duod R
enul c
ui — a
14
 gastr z
ică e
cu
anas c
tomo t
ză i
gastr
o- n
duod
enalf
t (D. c
Burl u
ui; s
— 47
Tacti t
ca şl r
tehni i
ca e
oper
atori f
e— i
47 c
Ciisţrecto
mia cu u
anastomoz
ă gastro-
duodcnalA
In ulcerele
postbulbar a
e (tehnica
Franţois n
Dubois) — x
51
i
31.R K
e t
o e
m c
o )
k
ă
g —
a
*
t o
r l
o
32.
a
•j s
e t
j r
u c
n c
a t
l o
fi m
( l
a
D
. d
S r
e
tl e
x
a c
c l

16
u O
d
e M
r I
e A
//
.
J l
u M
v
a
r T
a R
) A
—
T
6 A
4 M
4 E
. N
2 T
. U
L
V
A U
G L
O C
T E
R
E
6
L
8
O
4
R
1

G
I
A
i
S
i
T
v
R
o
O
m
-
i
D
(
U
B
O
r
D
)
E
6
N C
A d
L v
E s
t
e
u
— d
—
18
33.T
eh
ni
ca
va
go
to
mi
ei
tr 3
on
cu
lar
o
(D
.
Bu
rl
ui.
)
—
69
Te
hn
ica
va
go
to
mi
ei
in
sit
u
 ui) 7
— T
73 h
Ba c
zel I
e H
fiz l
iol d
og ş
ice O
— e
74 —
Variante 7
tehnice ale T
vagotomie v
i selective e
— 74 s
4.2.4. (
B
(
Teh J
nica —
vafo 35
tom . M
lei e
sup t
rase o
Jerl d
ivo e
(JX
Bur d
lui) e
—
20
d i
e )
r
i —
v
a 8
ţ 3
i 36
e . V
a
d g
u o
p t
ă o
m
v i
a a
g
o c
t u
o
m a
i n
e l
r
f e
D c
. t
B o
u m
r l
l e
u
 ( I
D n
.
S t
e r
t o
l
a a
c r
e e
c a
)
f
— c
a
8
6 t
u
37 5 l
u
. U
38 i
. U
39 ş
. Ula I
n
ni
p
ve
a
lu
n
l
c
feţ
r
ei
e
22
 as u
— c
88 r
40 l
41
. Te ,
p
42 o
o
6
0 d
.A. o
e
o
Su l
tur U
a ,
pe v
rfo g
raţ t
iei m
— e
94 —
8. 9
Ex C
clzl
a U
cer o
ele m
gas e
tri p
ce
o
per
for o
ate l
— t
96 —
D 9
.si. B
Te
hni R
ca o
hc e
mo ţ
sta g
s
zel
r
dir c
ect —
e, 9
va C
got
24
 44
. O
7.2.1.
K\ G
<'i/ a
in t
ulc e
t
er m
ulu i
i r
gas a
d
tri c
c, a
va ă
got s
u
om b
ie, o
pil a
s
or —
opl 1
ast 0
ie 0
V
— a
98 r
a
7 n
43 e
—
 1
08
45.Gust 7j
rec
tom 4.
in R
radic EI
al A
totali X
— 47. T
111
Variant
E
e ale K
jeastr V
erto
mlel E
totale X
—
Ţ
117
46.Es 7-1 H
og INTERV L
ast ENŢII E
i
cci PALEA P
om TIVE
ia E
tot 132 N
ali
26
T ULUI 1
R GASTR 3
U IC
6
N 133
p
E 8.
.
O CHI
P
RUR
L C
GIA
A A
S TUM
S
M ORI
T
LOR
I
L BENI
Î
' GNE
L I
(D.
B T
Sctla
O A
N ccc)

T —
1
I tlac a
E cc) c
M — c
O 138 c
R 10. )
A DI
G VE —
I RT
C IC 1
A UL 3
A 9
( GA
D ST Î
. RI L
CI
S (O. V
c Sctl O

28
L . tla
V Sctl cc
U acc c)
S c) —
U — 14
L 140 2
48 49.R
G EI
A X
T
S E
T R
V
R E
N
I
Ţ
C U
L
E
( IX
C
D
O
 MP L
O
LI R
CA
ŢII P
O
LE S
PO T
O
ST P
OP E
ER R
A
AT T
OR O
II R
I
PR I
EC P
R
OC E
E
(D. C
Sct O
C
lac E
cc) —
— 1
144 4
13.1. 4
V 1
A 3
L
O 2

30
. le diseţtlve r
— 145 i
H t
13 o
E
M n
O i
t
R c
A l
G e
I
I p
L o
E s
t
— o
p
1 e
4 r
5 a
Hem t
oragii o
le r
intra i
perit i
oncal —
o—
145 1
Hem 4
oragii 6
J IVE L
J — U
. 149 Z
4 !«. I
. PLĂ I
F
GILE L
I
S CAIL E
T OR
U BILI —
L ARE
E 1
ŞI
L 5
E ALE
1
PA PI
51
D LEI . I
I — C
G
151 T
E
S 50.O E
T C R

32
U . 5
L P 3
A
M N I
E C M
C R .
A E
N A D
I T I
C I A
T R
— A E
A E
1 C
5 U A
2 T
A —
I —
M 1 1
 venţ ri
5 iUe n
3 pent ţe
ru le
14. ulce g
RE rul e
LN post n
TE ope e
RV
EX rato r
ŢH r at
LE (ulc e
PEN
TR vrui d
U pept e
CO ic di
MP
LIC post sf
AŢI ope u
ILE rato n
TA r, cţ
RDI
VE ulce ia
DU rul J
PA guri o
CHI
RU i de n
RGI ana cţ
A sto iu
GA moz ni
STR
ICA ă. i
(t ..sto es
Juc
am mal o
)154
— ulce g
r") a
Re — st
fat 154 rl
er Sufe c
34
e ator ţi
— ii o
15 ale n
7 com al
G plex e
as ului —
tr ana 1
os sto 5
ta mot 8
za ic 14.1.
cr (gas U
on trita L
ic alca C
E
a lina R
po de U
st refl L
D
va ux) U
go — O
to 157 D
mi Ana E
N
e sto A
— moz L
15 ele E
V
7 gast O
T ro- L
ul îleal U
bu e— T
I
ră 158 V
ril Tul S
e bur A
U
inf ăril R
la e E
m func C
ID
IV LC R
A
T
D ER O
U
P UL A
A
G
AS AN N
T
R
O- AS A
E
N
T TO S
E
R MO T
O
A
N TIC O
AS
T
O- DU M
M
O PA O
Z
A
— GA Z
15
8
ST A
14
RO —
2.
- 1
EN 6
U
TE 2
36
HJ. UO L
UL DE A
CE NA —
R LA 17
UL — 1
PO 167 143.
ST 144.
OP UL
ER CE R
AT RU E
O L C
R PO I
D ST D
UP OP I
A ER V
RE AT A
ZE OR U
CŢ DU L
IE PA C
G RE E
ZE R
AS CŢ O
TR IE A
IC GA S
A ST A
C RI D
U CA U
A CU P
N AN A
AS AS V
T TO A
M G
O OZ O
M A T
O G O
ZA AS M
G TR I
AS O E
TR -JE ŞI
O- JU D
D NA R
E nas
N RO
AJ tor
G -
AS ao/
T
RI JE A
C
SA JU —
U 183
A NO
N B.
T -
R
E F
C CO i
T s
O- LI t
M u
Y CA l
17 a
7
— g
24. a
181 s
t
6. A. r
o
-
j
FI Fistula e
j
ST «astro- u
Jejuno- n
UL o
colica -
c
A după o
l
GA gastrore i
c
nteroa f
ST i
38
 se M
cu E
nd Z
ar Alte O
ă C
re tipuri de O
ze L
cţi Interven
ei O
ga N
st ţii In U
ri L
ce fistulele UI
cu L
an gastro- A
as NI
to jejuno- V
m E
oz colicc.
ă L
ga Operaţiil U
st L
re e seriate A
- N
jej — 187 S
un D. EI
al JE
ă J
le U
r- Drenajul
m N
L — 189 A
no L
- 14.7. E
let A
er N
alt CO A
— MP S
16 RE T
6 SI O
C. UN M
EA O-
T1
CE AC N
—
180 UT A
I AA
4 AN A
J SEI
. AF A
ER N
O EN S
B TE E
S — I
T 189
R 14.9 J
U . E
C HE J
Ţ RN U
I IA N
A INT A
ER L
40
 E G AL
53 I IN
—
E
19
F 3
E 14.
R 22.
E D
U
N
M
T PI
E N
G
— SI
N
D
1 R
0 O
1 M
52. IN —
VA 10
 p
5 e
A.
c
a
O l
pe e
raţ
ia s
So u
up b
au -
lt-
Bo m
ue e
ail z
le
In o
re c
ze o
cţl l
a i
ga c
str f
ică t
cu C.
an
ak (
to t
m e
oz h
ă n
tra i
ns c
mc a
zo
col
lcă H
po e
ste n
ri- r
oa y
nl )
—
19 —
5
B.
42
 19
7
D.

O B 1;
pe
raţ
ia
co
re
cto
ar
GAS
e
du
ro
pi
ng
-
al
nd
ro
m
ul
ul
In
ca
z G
de
re as
ze
cţt tro
e
cu to
an
ast mi
o
m a
oz
ă re
ga
slr pr
o-
du ezi
od
e- ntă
o ă str
In- e ot
ter x o
ven p ml
ţie l a
car o e
e r x-
des a pl
chi r or
de e a
cav e tor
itat n le)
ea d .
gas o Int
tric c er
ă a ve
per v nţi
miţ it a
înd a ca
o r ata
foa ă re
rte ( po
cor g ate
ect a fi
44
exe st vă
cut r ri
ată ăi de
in n bi
sco i op
p (f sie
tera it ,
peu o li-
tic, b gat
avî e ur
nd z a
ind o va
icaţ a rlc
ii r) elo
mu , r
ltip p es
le: o of
ext li agi
rag p en
ere i, e,
a p so
de r nd
cor el aj
pi e ret
rog u i
rad i, un
al p ei
eso r an
fa- e ast
gul c o-
ui u m
in m os
car ş e
dio l int
spa i re
sm, n pe
son c ret
daj a ele
ant z po
ero u ste
gra l rio
d al e r
duo x al
den e sto
ulu c ma
i şi u cul
jeju tă ui
nul ri şl
46
un N C
fals T O
chi
st R RP
al U ST
pan E R
cre
asu X AI
lui T N
— R IN
Jur A T
acz
. G R
E A
GA R G
ST E A
RO A ST
TO U RI
MI N C
A U C
PE I u
min v ia
a a se
stin p va
gă, ri fac
prin n e
inte d la
rme e niv
diul c elu
per o l
etel r pro
ui p em
ant u ine
erio l nţe
r al s i
sto tr cor
ma ă pul
cul i ui
ui, n str
mo . ăin
bili I pe
zîn n faţ
du- c a
1, i ant
se z eri
48
oar V . 1-
ă 2.
I —
a T Gas
.sto trot
ma Ă oml
cul Ţ a
ui. I lon
gitu
I din
GA G ală,
larg
ST A ă,
RO S per
TO T mit
e
MI R ex-
A I plor
are
DE C a
EX E într
egii
PL
C
— cavi
OR tăţi
AR gast
rice
EA F .
CA ig
— Să a ut
pe fo at
rm st ă
ită de In
un pi a
ac st pr
ce at o
s ă, pi
bu pr er
n el ea
as un le
up gi zi
ra re u
lez a ni
iu ga i
nii str p
. ot e
In o nt
ca ml ru
zu el a
l va p
cl ft er
nd ex m
ea ec it
50
 e a e
ev m sa
e a u
n- de a
tu ta n
ala cti as
ex ca to
er op m
ez er o
ă aţi ză
li ei ),
mi ce in
tat ur ca
ăa m re
ei ea ca
(fi ză z
g. (e v
1- ve a
2). nt fi
— Să ua pl
ţin lă as
ă re at
se ze ă
cţi p
e g
vii m
to en
ar tul
ea ce
lin va
ie fi
de re
re ze f-
ze ca i„r
cţi t f ?
re pe te
pe cSt este
e (fi Pasibil
sa g. vascute
rizătia
u 1- trică
an 3 zona
ast şi de
o 1- elecţi
e
m 4). fiind
oz la
jumăt
ă atea
sa casta
u neidh
S£
pe cele
se două
52
curbur _ U
i (fig nive
1-5) lul
aW
b a ţei F **0'
F
dmtr* ig tulu
. l
1- gast
4. ric
— ce
va fi
G reac
a eat.
st
r
ot
o
m
la
lo
n
gi
t
u
di
n
al
Fig. uz. ă
54

54
 So va evita gastrotomia in imediata vecinătate a car-diei şi
a pitarului, sau plasarea ei la nivelul bontului gastric fn cazul
cind se va executa o rezecţie gastrica.
secţionarea ligamentului gastrocolic în 1/3 sa superioară,
şi a ligamentului gastrosplenic, ceea ce permite in-
troducerea miinii drepte înapoia stomacului şl exterio-
rizarea la nivelul gastrotomiei a marii tuberozîtăţi gas-
trice (fig. 1-7 şi 1-8).
Fig. 1-7. — J)upă secţionarea ligamentului gastro-splenîc. In treimea
superioară, se introduce mina dreaptă înapoia stomacului pentru a Fig. 1-11. — Hemostază cu fire de catgut
mobiliza marea tuberozitate la nivelul gastrotomiei.
subţire.

Mg. 1-5. — Gastrotomia longitudinală, cu respectarea vascu-

larizaţiei gastrice, la egală distanţă Intre cele două curburi.
In cazul cind gastrotomia a fost prelungită prin sec-
ţîunea pilorului la nivelul duodenului, se impune exe-
cutarea unui procedeu plastic de închidere a gastro-
duodenotomiei.
Pentru a executa o foarte corecta explorare intra-
gastrică este nevoie de o hemostază perfectă* la nivelul
peretelui gastric Conţinutul gastric va fi aspirat, cavi-
tatea va fi spălată cu ser fiziologic cald şi marginile
gastrotomiei vor fi reperate cu fire sau pense Chaput.
Explorarea va fi executată cu minuţiozitate, înde-
părtind cu blindeţe, cu ajutorul unui tampon montat,
pliurile mucoasei gastrice sub irigaţie şi aspiraţie continuă,
pe toată suprafaţa stomacului. Se vor Întrebuinţa valve
suple manevrate cu multă delicateţe.
In caz de hemoragie, ca prim tâmp se impune obtu-
rarea pilorului cu o mesă {fig. 1-6), aspirind conţinutul
gastric, manevră care precizează dacă hemoragia este
duodenală sau gastrică.
- Mina dreaptă Introdusă Înapoia stomacului ever-seaxă
regi un t«a fundlcă a stomacului, la nivelul gastrotomiei.
Deseori este greu de depistat o ulceraţie simplă, ascunsă
intre pliurile mucoasei gastrice (fig. 1-9). D° aceea, se
Impune ca regulă, cercetarea cu amănunţime a spaţiului
dintre faldurile mucoasei gastrice, sub Irigaţie si
aspiraţie. O atenţie deosebită trebuie avută in ma-
nevrarea depărtătoarelor abdominale care pot fi ele în-
sele generatoare de leziuni ale mucoasei gastrice.
Gastrotomia permite prelevarea de biopsii şl reglarea
intervenţiei In funcţie de rezultatul anatomopatologic.
Citeva reguli privind tehnica propriu-zisă:
— incizie xifo-ombillcală;
— izolarea marii cavităţi abdominale de o parte si de
cealaltă a gastrotomiei;
Fig. 1-12. —Gastrorafla într-un singur strat cu fire
separate, trecute sero-musculo-subscroase
2 — Chirurgia stomacului
— fixarea firelor de reper la 3 laturi de deget dea-
supra pilorului şi la 3 laturi de deget sub cardia; Incizie
longitudinală, la egală distanţă dintre cele două curburi
gastrice.
Incizia stomacului trebuie executată cu o foarte
bună hemostază la nivelul submucoasei (fig. 1-10 şi
fig. 1-11).
Se va executa deschiderea in 1/3 inferioară a celor
două puncte de reper, mărite, în caz de necesitate.
Închiderea gastrotomiei se va face fie într-un plan
cu puncte separate de material ncrcsorbabil, fie In 2
planuri (fig. 1-12).
Nu se drenează.

«fl- K — Aspectul endogastric al regiunii

pUorice.

I" 037; ^hemoragie gastrică porţiunea greu de ex-

plorat ^situatăGala nivelul feţei,posterioare a stoma-
S ^i^n?vlT
^LTS ^ f-
curburi, şi mai
a
^tS. Pentru a uşura ex-posterioare a
m r tubero
Aspectul endogastrlc al unei ulceraţii juxtacar-
S,t?Il D stomacului, muia stingă in-
^sculară a micului epiploon,
«a «aia faţa posterioră a stomacului.
Fig. 1-9. —
dtace.
Ftţj. 1-10. — Traiectul gastrotomiei, Incizie sero-
Pentru explorarea marii luberozităţi este nevoie de muscu-lară.
 După introducerea sondei, bursa se strînge in jurul (fjg 2-6)^ Fig. 2-5. — Deasupra bursei se incizează peretele gastric şl se
Introduce o sondă Petzer cu ciuperca tăiată.

G A S T R O S T O M Y g*n*nd marginile gastrostomies

preferat inva

O astrostomia constă in executarea unei comunicări a cavităţii gastrice cu exteriorul. Ia nivelul peretelui
abdominal anterior.
Intervenţia este indicată ori de cite ori alimentaţia este imposibilă, datorită unui obstacol Ia nivelul căilor digestive superioare (cancer
esofagian, stenoză esofa-(,'iană, cancer buco-farirujian, fistulă esofagîană) dlnd posibilitatea de alimentare şl de hidratare a bolnavului.
nfiltreaz? cu novocain? spa?iul retro-perito-neal, dup? care se Incizeaz? perltoneul.
Gastrostomia
d, avind lungimea de 8-10 decm.
alimentare poate fi temporară
Se in?cizeaz? peretele (In anterior
cazul leziunilor benigne
al tecii sau in cazurile
drep?ilor, se disociaz? putea executa
etnd se vafibrele o intervenţie
musculare, de
se incizeaz? peretele posterior al tecii drep?ilor, ajung?n?u-se la peritonea care va ti deschis. Odat? incizat peritoneal se l?rge?te bre?a cu ajut
excreză a unui proces malign Siu de stenoză caustică) şi definitivă. In cazurile de in operabili ta te a leziunii esofagiene.
cazuri de stenoz? posteaustic? cind este retractat sub rebordul costal. Peretele anterior al sto?macului prins ?ntr-o pens? "?n inim?", va fi exteriori?zat. Cu mult? aten?ie, se pun prize succesive. Se va

PRINCIPAT Strîngerea firului însăilat In bursă. împrejurul sondei.

— Operaţia trebuie să fie simplă si cit mai puţin şocantă, avînd în vedere cf sfntem in faţa unui bolnav deshidratat, uneori caşecUc FIO, 2-6. —
— Gura la nivelul stomacului trebuie să fie con linen tă. In sensul de a împiedica refluxul conţinutului gastric la exterior.
— Gura trebuie plasată cit mai sus pe peretele an» teri or al stomacului, pentru a conserva cit mai mult integritatea rezervorului gastric.
— Locul plasării gastrostomies va ţine seama de procedeul chirurgical care va fi folosit la operaţia ulterioară (gasfro-esofagoplastie).
Fig. 2-3. — Peritoneul parietal, cu fascia transversali»), este fixat
PROCEDEUL FONTAN-MA RION la baza conului gastric cu fire separate de hylon.
Preoperator bolnavul va fi hidratat corespunzător, avînd in vedere starea
sa generală. Se va utiliza, de preferinţă, anestezia loco-regională sau
periduralâ.
f'p- — Perltoneul este reperat cu pense Pean* peretele
anterior al stomacului este exteriorizat; porţiunea
exteriorizau a peretelui gastric, sub forma triunghiulara,
trebuie să depăşească peretele abdominal cu 5—6 cm.
căuta să se exteriorizeze peretele gastric anterior in porţiunea sa
cea mal înaltă. Conul de exteriorizare a peretelui anterior al
stomacului va depăşi peretele abdominal cu 5—0 cm.
— Se va fixa circular marginea conului gastric Ia perltoneu şt
la fascia transversallsf prin fire neresorba-bile, trecute prin
seromusculara peretelui gastric (fig. 2-3).
Împrejurul conului gastric se trece circular un fir
ncresorbabil, in bursă (fig. 2-4).
Conul
subcostală stingă, la Z—S cm sub rebor-ngă âe i$—- gastric se
JU cm Incepind la 5—6* cm sub deschide
deasupra bursei
şi se introduce tubul de gastroslomle, de obicei o sondă Petzer cu vtrful
ciupercii tăiat (fig. 2-5)

diul gastrostomies (fig. 2-7 şi 2-8), şi care fixează stomacul la

peretele abdominal. In continuare se vor plasa
fire ce închid incizia.

Fig. 2-7. - Deasupra ?i dedesubtul gastrostomiei Se trec c?te 2 fire de nylon prin perete ?i prin sero?musculara peretelui gastric, ia dou? puncte sepa?rate.

Deasupra ?i dedesubtul gastrostomiei se vor trece c?te dou? fire de nylon prin piele, aponevroz?, mu?c/ii, prinzlnd scro-musculara gastric? In dou? puncte sepa?rate, astfel ?nc?t prin str?ngerea firelor s? se realizeze un ?an? la nivelul pe
PROCEDEUL WÎTZEL
Procedeul constă in crearea unui tunel scro-muscular din peretele
stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete.
Avantajul constă, pe de o parte în faptul că se realizează o foarte bună
etanşeitate a gastronomiei, iar pe de altă parte, că traiectul se închide
foarte repede după suprimarea tubului.
Incizie poramediană. Exteriorizarea stomacului la nivelul mărci
tuberozităţi. La acest nivel se execută o bursă cu fir neresorbabU după
care se deschide stomacul si se introduce sonda. Bursa este strînsă
împrejurul sondei. Sonda fiind bine fixată la nivelul gastrostomies, se
trece la constituirea unui traiect de acoperire a sondei de către
peretele gastric. Sonda va fi orientată în sens vertical de sus in jos, de-a
lungul peretelui anterior al stomacului pe o distanţă de 5—6 cm. De o
parte şi de cealaltă a sondei se vor trece fire în „U", sau surjet prin
seromusculara peretelui gastric ce acoperă traiectul sondei. Se
realizează astfel un tunel de acoperire al sondei. Citeva fire de materia}
neresorbabil fixează stomacul la perete (fig. 2-9).
J~1J\A — Sediul gastrostomies 2a nivelul micU curburi B — Secţiunea
ciupercii sondei reuer. C — Introducerea sondei Petzer în stomac,
deasupra firului însăilat în bursă.
GASTROSTOMIA ÎNALTA CU MANŞON PERITONEAL
(PROCEDEU GAVBUJU)
Printr-o incizie mediană subxifoidianA, lungă de 6" cm (fig.
2~10), faţa anterioară a stomacului este prinsă în apropierea micii
curburi, la cel mai înalt punct care poate fi scos in afara plăgii (A).
Fig. 2-S. — Stringerea firelor trecute prin două puncte separate la
nivelul stomacului formează un şanţ în care se înfundă sediul
gastrostomiel şl fixează stomacul la peretele abdominal.
Fig. 2-10. Incizie mediană subxifoidianâ (procedeul
GftvrîHu).
Se ?ace 9 burs ? o* m?tase ?i un cateter Petzer nr.
(fig 2^1?a" B?C)aC PHntr "? inciz, 'e m centruI bursei (Pi
J
^ Sff?a Ddc4 fifslrostomie a fost orientată de sus S ?f Fe
^^^T ScS
P6"*6 e «nterlor al stomacului.0 Fire separate din
dTo ^^^.a^^^P^ sero-musculam de o parte şi de
cealaltă a sondei realizează un tunel de acoperire a ei, pe o distanţă de 5
—6* cm.
O nouă sutură in bursă, cu catgut nr. 000, se plasează în jurul
marginilor plăgii pentru a asigura hemostază şi inversiunea
mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bursa cu mătase este strînsă ţi legată,
Gastrostomîa este fixată la incizia abdominală cu 2 fire separate,
Imediat deasupra şl dedesubtul cateterului, în felul următor:
pcritoneul parietal este apucat cu două pense şi tras in afara plăgii
la piele; firele de fixare trec succesiv prin apopevroza drepţilor,
prin baza lamboului peritoneal prin seromusculoasa gastrică
aproape de cateter, apoi prin straturile buzei opuse a plăgii, în
acelaşi mod ca de partea cealaltă, dar în succesiune inversă (fig. 2-
12 B).
Cind capetele celor 2 fire situate deasupra şi sub cateter, sint Fig. 2-14. — Gastrostomîa tabulară — A. Jianu; crearea lain boului de
gastrostomie la nivelul marii cuiburi a stomacului
înnodate, manşonul peritoneal este constituit (fig. 2-13). Restul plăgii se Fig. 2-13. — Secţiune sagitală: se remarcă modul de fixare a
închide în mod obişnuit. gastrostomiel la perete şi gulcra-şutf de perHoneu.
Manşonul peritoneal care evită contaminarea spaţiilor parietale
pre- şi retro-aponevrotice, de către conţinutul gastric, favorizează
închiderea spontană a gastrostomiel după scoaterea cateterului. Lam GASTROSTOMIILE DEFINITIVE
bou rile peritoneale se lipesc în 24 de ore şl închid orificiul
S-au preconizat procedee care creează fistule tubu-lare din peretele
gastric căptuşit de mucoasă. Aceste procedee favorizează continenţa,
reduc refluxul şi împiedică închiderea spontană. Exemplificăm prin
gastrostomîa tubulară (Amza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-16).
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
îngrijiri generale vor fl dirijate In raport droelcctrolUlc şl
metabolic al bolnavului- Alimenta»* ;m va Începe după 2\ ore, cu
lichide, apot cu somlsollue introduşi printr-o pllnle. Se recomandă ca
alimentaţia să fia fAcută * mal multe ori In decurs de 24 ore. In
cantităţi redute la v ceput. De preferat ca bolnavul să fie nflmental tn
pozfţfo wow şezlndă.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII Fig. 2*19. — Gastrostomie tubulariţ ftfolmm tachidrtr* macului ti
confecţionarea tubului da t f - t&ei *
«.h *8?*!*?* ac?wcntaia a sondei in primele zile din raţie înainte ca
traiectul să fio bine organizat. RolnSS
57
?7 a ,carui ciuperc? a fost sec?ionat? la jum?tate (B), se
u a nu crea tra-fceto feise: Supura?U pl?gii Si moinOnen?o (otat? cu reflux impune rcinterven?ia.
al cit mai sus pe fa?a anterioara a stomacului.
a punc?iei, circular, la nivelul orifi-c?ului gastric, se practic? un surjet cu catgut al mucoa?sei ?i submucoasei gastrice, care realizeaz? o hemostez? perfect? (fig. 2-17).
GASTROSTOMIA MINIMA
DE DECOMPRESWNE TEMPORARA
In urma cercetărilor lui Wangcnsteen asupra
importanţei decompensătii tractului gastro-intestinal
in ocluzie, sonda nazo-gastrică s-a generalizat ca
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
metodă de decompresiune şi drenaj In chirurgia
abdominală. 2n chirurgia digestivă majoră, aspiraţia
gastrică se impune pentru a îndepărta dîstensia aerică
şi lichidiană secundară îleusului funcţional. Aspiraţia
gastrică trebuie instalată chiar pe masa de operaţie.
Cri ti cile aduse sondei nazo-gastrice au fost urmă-
toarele:
— Creează o jenă nazo-faringiană uneori greu de Prin gastro-enteroanastomo-ză se înţelege, In
suportat de anumiţi bolnavi. general, gastro-jejunostomia latero-laterală, operaţie prin care se realizează un
— Favorizează complicaţiile bronho-pulmonare in circuit digestiv direct gastrojejunal. Obiectul intervenţiei constă In realizarea
special la virsmld şl obezi. unei bune evacuări a conţinutului gastric in jejun.
— Poate produce ulceraţii nazale sau faringiene. Dispoziţia anatomică a regiunii gastrojejunaîe dictează modul de executare tehnică al anastomozei.
— S-au citat ulceraţii esofagiene şi chiar stenoză Colonul transvers şl mczocolonul separă stomacul de prima porţiune a
osofagiană prin reflux in cazurile In care sonda naso- jejunuiui, adică cele două segmente digestive care urmează a fi anastomozate.
gastrics a fost ţinută timp Îndelungat. Complicaţiile Dispoziţia vasculară a mezocolonului e diferită. Spaţiul avascular larg intre
esofagiene tint rare (esofagite sau stenoze întinse cranfal, artera colică dreaptă superioară şi artera colică stingă superioară, mezoul transparent,
greu de tratat). Majoritatea autorilor cred că ele nu reprezintă o dispoziţie favorabilă anastomozei transmezocolice posterioare
sint secundare intubaţiei prelungite, ci refluxului (fig. 3-1). Mczocolonul scurt, arcade vasculare de ordinul doi, localizate între
gastroeso-fagian existent la bolnavul respectiv cele două artere colice supe-
Înaintea introducerii sondei.
Cu toate acestea, experienţa personală pe sute de
bolnavi nu confirmă majoritatea criticilor aduse, cu
condiţia de a se evita contraindicaţiile metodei.
Gastrostomia temporară de descărcare a fost reco-
mandată de şcoala americană, in scopul de a evita aşa
ziselesonde
cerea unei Inconveniente
cu balonasale sondei
nr. nazo-gastrice.
18-20, dup? care se stringe bursa ?mprejurul sondei. Se umfl? baJona?ul.
Tehnica
este exteriorizat? (C. Ciot
printr-o şi P. Moulle).
mic? Funcţia
incizie cu bisturiul
parie?tal? paramedians. Stomacul de jur ?mprejurul sediului gastrostomiei este fixat cu grij? la perltoneul parietal
fire (fig.electric
2-18). In centrul unei bune executate pe faţa
anterioară a stomacului, la egală distanţă intre cele

hlg. 3-1. — Dispoziţie vasculară a mesocolon ului, favorabilă anastomozei

transmezocolice: spaţiu avascular larg Intre artera colică stingă şl dreaptă.
rioare de-a lungul arcadei lui Rlolan, existenţa arterei colice medii sau a unui
mesocolon infiltrat grăsos, la care nici prin transiluminaţie nu se poate repera
dispoziţia vasculară, nu permit anastomoză transmezocoiică (fig. 3-2).

PRINCIPIILE INTERVENŢIEI
— Anastomoză intre stomac şl jejun va fi făcută prin cel mai scurt parcurs de
Sonda de dccompreslune este men?inut? 7-10 zile, In func?ie de reluarea peristahlsmulul. Ea poate fi pen?set? odat? cu reluarea
apropiere al celor tranzitului.
două segmente digestive.
Au fost citate urm?toarele complica?ii: — Anastomoză trebuie să aibă o lungime de 8—
a. Hematemezfi precoce datorit? unei hernostaze In-
suficiente la nivelul gastrostomiei. Q cm.
b. Fistul? gastric? ce necesit? re interven?ie.
c. Peri ton it? generalizat?, secundar? unei lipse de
etan?eitate la nivelul gastrostomiei, precoce sau surve-
nit? la suprimarea sondei.

58
 p'?n m^ffi'r^J f?cutul -* tras?
va control ca^nSJnH"et 1,Ul ^mezocoHc. Se - mezorouVs^^
TEHNICA GASTRO-ENTEROANASTOMOZEI TRANSMEZOCOLICE
POSTERIOARE EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA

A. Laparatomie mediană xifo-ombilicală, izolarea

marginilor plăgii, depărtător abdominal tip Gosset
B. Ca prim timp se impune o foarte corectă explo-
rare a leziunii pentru care este indicată executarea gas-
tro-enteroanastomozei; urmează explorarea stomacului
a mezocolonului ţi a primei anse jejunale.
C. Timpi operatori:
1. Colonul transvers acoperit cu un cimp înmuiat în
ser fiziologic, sau prins într-o pensă intestinală este tras
în sus punînd în evidenţă mezocolonul.
54.Prin transparenţa mezocolonului transvers se reperează zona
avasculară dintre cele două artere colice superioare şi arcada
lui Rioland. Se prind foiţele mezocolonului între două pense
de disecţie cu dinţi şi se in-cizează pătrunzîndu-se astfel în
cavitatea dinapoia stomacului (fig. 3-5). Breşa mezocolică se
lărgeşte pe o lungime de 12—15 cm in sens vertical sau
transversal, evi-tîndu-se secţiunile vasculare şi executînd cu
grijă hemostază vaselor mici.
55.Prin breşa creată în mezocolon se ajunge pe faţa posterioarâ
a stomacului. Următoarele situaţii pot fi întîlnite: faţa
posterioară a stomacului să fie liberă, sau să existe aderenţe
laxe, care pot fi desfăcute cu uşurinţă, cu ajutorul unui
tampon montat sau cu foarfecă curbă.
56.Faţa posterioară a stomacului este reperată cu o pensă „in
inimă" sau cu două pense fără dinţi şi trasă prin breşa
mezocolică (fig. 3-6). Trebuie avut o grijă deosebită ca
porţiunea de stomac trasă prin mezocolon să fie cit mai
aproape de pilor.
o?moz? trebuie s? fie plasat? la 6-7 cm deasupra limitei craniate a tumorii, pe perete gastric normal. 57.Faţa posterioară a stomacului este prinsă într-o pensă
intestinală dreaptă, pe o lungime de 6—8 cm, orientată
longitudinal.
6\ Fixarea marginilor breşei mezocolonului la faţa posterioară a
stomacului se face cu fire separate de in (fig. 3-7, 3-8, 3-9).

58.Se reperează prima ansă jejunală. Aceasta se găseşte pe

flancul sting al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon.
Unghiul duodenojejunal este fix, porţiunea liberă
corespunzînd începutului jejunului.
59.Ansa jejunală este reperată cu o pensă intestinală curbă
orientată cu vîrful către unghiul duodenojejunal. Această
orientare marchează tot timpul situaţia unghiului (vezi fig. 3-
9).

. Linia punctat? marcheaz? zona avascular? unde se va indza mezoco?lonul.

or?iunea exteriorizat? submezocolic a sto?macului este prins? ?ntr-o pens? intestinal? dreapt?; fixarea mezocolonului Ia fa?a posterioar? a stomacului sub pensa Intestinal? cu fire separate; fixarea mezocolo?nului la stomac ?ncepe la marginea posterioar? a br

5
9
9. Pentru orientarea ansei jejunale la nivelul anas?tomozei, aceasta va fi orientat? de la st?nga la dreapta, adic? por?iunea ce corespunde unghiului duodenoje?junal fix va fi plasat? cranial (fig. 3-10). Este de evitat montajul anizoperist

Fig. 3-11, - Ansa jejunal? reperat? Intre dou? pense de disec?ie f?r? din?i, plasate exact pe marginea anti-mezostenic?, este preg?tit? pentru a fi prins? ?ntr-o

defectuoase. In acest tip gre?it de montaj f?cut de la dreapta la st?nga, cap?tul ansei jejunale dinspre unghiul duodenojejunal este plasat distal, adic? la dreapta anas?tomozei. Lungimea ansei aferente variaz? ?ntre 8
10. Ansa jejunal? la nivelul anastomozei este fixat? ?ntr-o pens? intestinal? dreapt?, la egal? distan?? ?ntre marginea liber? ?i cea mezenteric? a intestinului, pe o distan?? ce corespunde segmentului gastric (fig. 3-

60
ntro?du* o compresa in sens longitudinal; cele dou? seg?mente digestive sint fixate la extremit??i cu cite un fir de in: punctat, locul unde va fi lncizat intestinul si stomacul.
între cele două pense care fixează stomacul şi jcjunul, se
plasează posterior, o compresă, in lungul segmentelor
digestive ce vor fi anastomoză te.
22. Executarea anastomozei in două planuri: extre-
mităţile celor două segmente digestive fixate in pensele
intestinale vor fi unite printr-un punct de sutură cu material
neresorbabil (fig. 3-12).
Executarea anastomozei comportă următorii timpi: a.
Surjetul sero-seros cu fir de aţă va începe de Ia stingă spre
dreapta. Execuţia se va face cu un ac drept avind grijă să
se treacă cu firul prin seromusculară de o parte şi de
cealaltă. Surjetul este continuu, el trebuie executat în
profunzimea unghiului diedru dintre cele două segmente
digestive (fig. 3-13). Execuţia surjetului la nivelul marginii
libere a intestinului va răsturna
Fig. 3-15. — Incizia sero-muscularel la nivelul stomacului pune In evidenţă
vasele din submucoasă care vor fi legate separat, cu fire de catgut 00.

anastomoză la executarea planului anterior, apropiind-o la

marginea mezenterică a intestinului. Un surjet corect făcut
râmine ca o linie profundă continuă. Surjetul sero-seros
este mai lung decit lungimea anastomozei
propriu-zise (fig. 3-14).
6. Incizia seromusculaturii stomacului la jumătate de
centimetru de surjetul sero-seros, pe o distanţă de 0 cm.
Hemostază, prin ljgaturi separate, a vaselor din
submucoasă se va face cu catgut subţire. Aceste ljgaturi
trebuie executate din aproape în aproape, pentru a evita
bonturile groase la nivelul tranşei digestive (fig. 3-15).
Deschiderea stomacului prin incizia mucoasei. Incizia
longitudinală la nivelul intestinului. Aceasta va fl puţin
mai scurtă decit cea de la nivelul stomacului (fig. 3-16).

funzimea liniei ce apropie cele dou? segmente digestive care urmeaz? a fi anas-T?00 **?,:** 0 P?"* ?* ?ndep?rteaz? u?or por-" UT?* f Intestinului, pentru a pune mai Unt In eviden?? sediul suturii.

61
 c. Executarea sur 00, întrerupt la
fiecai hemostază pe transa Iul
extremităţii, pentr terioară, se va
trece cu intestinală şi din afar ce
realizează o sutur nuare se poate
exect

Ftg. 3-18. -cerea la exi

rijr; acul trecut dinăuntru in afară la nivelul
Intestinului; săgeata punctată marcheax*
trecerea acului din afară Înăuntru la nivelul
stomacului,

Fig. 3-20. — Surjetul total anterior terminat;

înnoda-rea firului surjetului anterior cu firul
lăsat liber situat la punctul de plecare al
surjetului posterior.
 Anastomoz? precoUcfi; sec?iunea marelui r'" ?saturi pini In vecin?tatea colonului, "pierea traiectului ansei Jejunale la sediul aaastomnre) cu stomacul

os terminat; înnoda rea firului de Te a Întreaga intervenţie este executată In etajul superior al A
4. r a
realizat cusătura. abdomenului. N o c
l. Pătrunderea In cavitatea dinapoia stomacului se face prin - o
„. - „ _ TncpDorca
surjetului sero-seros
secţiunea Intre ligaturi succesive a ligamentului gastrocolic sau prin
decolare colo-epiploică. Este de preferat prima variantă (fig. 3-24).
C H IR U d
u
o
p
e
anterior in con- ' -— .?
R G IA
J 2i
n Sorior cu firul care a
Mam d r
fost păstrat; execu- e i
^T
no
PO^ fi'ScSa'upă ce a aces tu n
se scol pensele con fig ur a r
4.1. intestinale. ploon s l e
ă g
:
U L C E R — fa
ţa
i
u
n
U L U I in
fe e
a
ri
D U O D E o
ar p
i
N A L ă
a l
o
i 11 constituie O alegere mai bun? a locului unde va fi executat? anastomoz? pe sto- fi r
c o
at -
fistul? duo?denala, pancreatita acut?, icter, fistul? biliar? etc.) sint secundare disec?iei si modului cum s-a ?nchis duodenul. ul d
perarea zonei avasculare sau in condi?iile in care fa?a posterioar? a stomacului este aderent? sau infiltrat? ca tn cazul neoplasmelor ?ntinse ce prind fa?a posterioar?
ui
a stomacului. p u
dispunem de posibilit??i tehnice care evit? complica?iile secundare disec?iei ?i ?nchiderii bontului duodenal, ca: vagotomia cu deriva?ia gastric?, rezec?ia de excludere-f vagotomie. o
4.1 o
at d
are corect con?dus? In stabilirea topografiei si a gradului de evolu?ie a ulcerului, a riscului legat de extirparea sa, a trata?mentului tontului duodenal sau a execut?rii unei anas?tomose gastro-duodenale.
REZECTI e
e n
e de necesitate impus? de o serie de condi?ii ca: mezocolon transvers scurt, cu vasculariza?ie atipic?, f?r? zon? ?met iilari; mezocolon infiltrat gr?sos ce nu permite re- A fi
a bontului ridic? probleme foarte delicate. a
bl
GASTRIC o l
rt cu pilorul c f
Ă i
at ;
PENTRU ă
uiaz? manevrele de explorare. ?ntr-o atare situa?ie p —r
ULCER ri e
DUODEN n f
a a
AL d c
er e
e r
se va nţ e
lărgi a a
2. .Se ridic? colonul transvers punindu-se ?n evi?den?? mezocolonul, ceea ce permite incizia sa ?ntr-o zo?n? avascular?, pe o lungime de 10-15 cm (fig. 3-25). incizia c
3. .Prima ans? jejunal? va fi tras? p/in bre?a mezo?colic? ?n etajul superior al abdomenului. Colonul trans?vers va fi introdus ?n abdomen (fig. 3-26). Anastomoz?mediagastro-jejunal? se execut?
ol dup? rtehnica descris?.
nă prin o a
branşa n p
re în ul o
echer ui a
para- s r
ombili a t
cal u e
drept a l
Decola m o
rea ar r
duode el
no- ui a
pancre e n
atică pi a
uşure pl t
ază o o
mobili o m
zarea n; i
Fig. 3-23. — A — Detaliu Fig. 3-25, — Ligamentul gastrocolic secţionat; s-a pus In evidentă faţa şi c
privind anastomoză. Incizia posterioară a stomacului şl mezocolonul transvers; punctat, sediul v e
segmentelor digestive la 1 deschiderii mezocolonului Într-un spaţiu avascular,
exterio e
cm depărtare de surjetul rizarea zi
seroseros. B — Surjetul total Chirurgia stomacului parţial c n
întrerupt posterior. C — ă a ul o
Surjetul total anterior.
ranlol, anastorao/a duode a r
nului. b m
Flo. 3-2-1. — Linia punctată marchează sediul inciziei ligamentului b. i- a
gastrocolic Aderen l
ţe li e
viscera ar
GASTRO-
le care ă p
ENTEROANASTOMOZA masch p r
POSTERIOARĂ PE CALE ează o i
regiun at
SUPRAMEZOCOLICA ea e n
pilo-
 d ra cut duodenului şi cinţă a Disecţia liga In bloc a eno- cr eze în
i- po ă nici de tratare a lnflamaţl duodenul turi bridelor pancr oi
se rţi de bontului el de Ia ui după spri aderenţiale ea- C.B.P.
niveJuJ cateteriza nd
cţi un sus duodenal. jinit între două tic: pr dfnd
a ii In -— în ulcerulu)}. rea e pense, pancr
şl a jos ulcerele • C.B.P. ob naştere
a /ost atlt poate duce easul, le
se do , situate pe Cal recomand cra la lezarea coled unei
pa ua pa marginea ată ca m
ra , s- superioară a ea nial C.B.P. De ocul, e fistule
re po trî bulbului manevră , cit asemenea canal blllo-
bili de şi pen-sarea ul fo
a ate nd duodenal, cu ară prevenire art digestive
fo fi u- aderenţe, a leziunii la oarbă la Santo
niv nivelul rini, e (fig. 4-5).
r m se uneori bine pri C.B.P. in dif
m as ac organizate la ulcerele elul pediculului canal —
aţi cat eas nivelul nci duodenal mar hepatic a ul ici
un de tă pcdfculului pal e caloase. gini unui vas ce Wirs le
ilo o for hepatic, riscul ă. Intrucît, i singerează, ung, de Scleroza
r pl ma major 11 grafi după cum duo scăpat artera di retractilă
ad nz ţiu reprezintă ei s-a de- dintr-o gastr se secundară
er ă ne lezarea C.B. prezentat, nul ligaturâ oduo cţi evoluţiei
en ad fib C.B.P." In P. există
Cola posibilităţ ui. proximală, denal e. ulcerului
te er roa aceste situaţii, ngio i tehnice Pro poate duce ă. poate duce
se en să, duodenul este grafi — Ul
a de cedî la leziunea — Ulcer la
I ţia car tras cranial, intra rezolvare nd C.B.P. Intr- ce modificări
m lă e acoperind oper ul
atori mai astf o atare poate rul importante
pu (fi po parţial pod ic e simple ca el, situaţie, se
ne g. ate ului hepatic. preci rezecţia să po de
; 4- fi — Situaţia zeaz de C.B va clarifica perfo topografie
— 1). ut cea mai delicată ă excludere .P. cîmpul prin reze at a C.B.P. şl
Di i- o întflnim la morf (vagotom răm aspiraţie e
ulcerele ologi ine prinzîndu- in a papilei
d se liz a ia cu dre- ţesutu să (coledoc
cţi ată postbulbare, fn C.B. naj), nu îna se cu fineţe
u a în care socotim P. şi recomand poi, vasul ce l pe scurtat,
o indicată rezecţia sediu ăm pancr papilă
d ac ac de excludere cu l iar sîngereaxă rf
est op papil cateteriza duo . eatic, cranial
e ei eri vagotomie tron ei. rea or situa-
n cu Iară (vezi profilacti de- Procedând
u pl rea rezecţia de că a due- nul astfel, nu 64
nz bo excludere). preci '■*'!.'. 4-J.
care riscăm
l, e ntu zeaz — tului
I Manevre ă pa Radiografie biliar. era leziunea
n se lui * ~ ? gastro- tras ele-
ex du care previn aîul duodcnală: .—
c ec od lezarea ,
barita t ulcer nmi Aderenţel cra mentelor
e ut en C.B.P. poate bulbar; e de la nial pediculului
p ă al. — P une în reflux
nivelul de hepatic
î evide barltat în
pro
n cuStabili nţă calea biliară marginii
uş rea uneor principală superioare ces
d urisediul Executarea unei i o -co- ul ULCERE
d colangi ografii r/stul ledoc scurt. a
nţ ui ă duodenulu ade SITUATE
i ă ulceru preoperatorii de coled renţ
n bună calitate ne i vor fi PE FAŢA
du lui la oco- '
secţionate lal
r pănivelu poate informa, duod se POSTERI
e în mare, asupra enală din OARĂ A
g int l sau aproape In mo-
ro duode topo- reflu — Calea bili DUODEN
i dunului • x în biliară aproape şi
u de la zea ULUI
ce — In CBP principală ză
n reulcerel /ml« poate fi pusă stingă la
e W dreapta, în
a a e scurt în evidenţă în jos — Loca
desituate sau intre două lizar
p nope faţa scurt treimea pense (fig.
il vo anteri at) mijlocie a Kocher, 4-4). ea
o caioară a (fig. pediculului care vor fi Ma poste
r 4-3). hepatic pe nev rioar
o năbulbul plasate ă a
im ui marginea perpendic re
- edduode ' WM ' liberă a sa, ular pe peri ulcer
d iat nal, ** cul ului
u
enoc deci în afara marginea poate
su fără procesului duodenulu oas
o b reacţie e inter
d aderenţlal, i, esa
e eainflam ceea ce pâstrîndu- —
n (fi atorie se Libera în
a g. de uşurează permanent rea grad
l 4-vecină manevrel contactul duode e
ă 2). tate, Î^L~~iJ*}* e de nului difer
Dinu sint
M£
disecţie cu această ite
şl wtortow* "
ale margine. de la
d seproble duodenului duodenul dreapt elem
cţi me SîrnJîK 1,114 dL\°
ui la ni- Se entel
e a deose men *™« secţioneaz a la
a «tierenţlală velul stingă e
tre bite pediculul ă între
s bunici de riSSF* C ^ 80 5ntlnde ui cele două prin bloc
u ?' I* ^ţa anto- hepatic. secţio ului
p ieelibera Inferioară -— pense şi se duod
fă re a fac narea
(conse
ncizeaz? aderen?ele
AS dc origine si se leag?
Htoaraaaft; sepa?rat:
n-flux eliberarea
tertlat fa olii. trebuie executat?
*re pin progresiv
1?, veiioua prinrfnd
biliar?, raracuapar?
pensele nu mai
mtdt mult de 3-l mm din ?esuL Un la punctata marcheaz? zona ce urmeaz? a fi aectkmatA; prin transparen?? se
d?fUn?L

Fig. 4-". — Marginea superioară a duodenului

a fost eliberată deasupra dcatricil ulceroase;
cele două săgeţi marchează spaţiul dintre
membrana aderenţlală si peretele duodenului;
pe măsură ce se secţionează blidele adercnţîale.
duodenul sa mobilizează 51 coboară mal jos;
ligamentul gastrocolic a fost secţionat pînă In
apropierea ulcerului; să-geata punctată
marchează eliberarea duodenului înspre
marginea sa interioară, pînă la nivelul
ligamentului Rastru

U Intra-
; cole?doc scurtat secundar; papi la sus situat? In Ime?diata vec?nfitate a ulcerului.

s
e

C
F
t

peretelui posterior al duodenului. Se remarc? penetra?ia ulceroas? In pancreas; bontul gas?tric a fost Izolat ?ntr-o compres? ?l ?ndep?rtat spre st?nga.

—S s pl
J» #*
e tr or
4-6). c o are
Exist ţi c du
ă de o o od
asem li en
enea n
peric a c o-
olul r p pa
de a e e nc
prod a r rea
uce li m tir
leziu g it â.
ni ale a e In
canal m o ca
ului e c zul
Sanlo n o de
rinî t r rea
aau u e cts
dezin l c pa
arrţk* u t mr
papil i ă aa
ară e tki
(vezi g
dezin a x rec
 en o g a
tă, a a bo
se s s nt
pa ă tr ul
rar ( o ui
ea fi d un
du g u ma
od . o ter
en 4 d ial
o - e de
pa 7 n cic
tir ). a atr
es — P l iza
sal o e re
fi s . lip
est t D sit
e e e de
po ri c ser
sib o i, oa
ilă r, s să
; Î u , mr
te n b Separ
ca v a area
zu e rt duode
l li e nului
un ş r de
ei u a pancr
lez l g eas
iu s a trebui
ni e s e
ve r - con-
ch o ir dusă
i, s o in
ex a d imedi
ist l u ata
ăo d o vecin
re u d ătate
acţ o c a
ie d n perete
scl e a lui
er n l duode
oa u ă nal.
să l ,
ce u d —
fix i u
ea s o
ză a d Dad
du o e in
od p n timpu
en r u l
ul e l disecţ
la ş p iei se
pa t r deschi
nc e e de
ulcer
re l z ul, di-
as, a i secţia
iar n n perete
dis i t lui
ecţ v ă duode
ia e l nal se
est l a va
e u Î face
sin l n după
ge a c preal
rln r h abila
dfi t i re-
si e d perar
pe r e e a
ric e r margi
ul i e nilor
duode
fi; y Chirurgia stomacului
33 -*--h* ş» »e «rece " ^ J(.aKâ
circular.
nale a . er
sub — p
P —D ar
crater l is e
ul a e ab
ulcer n c u
os, u ţi n-
ceea l a de
ce b î nt
permi u n a
te n p
-obiec d e
f|

ţia In po
e r at
conti d
nuare e e
is n 0
. e
Pentr c c ca
u ţi h uz
uşura e l a
rea e m un
di- st u ei
secţiei e l fis
, se va si p tul
secţio t a e
na u n pa
stoma a c nc
cul t r re
deasu I e all
pra n a
piloru ce
t ti sa
lui. r
Ca- c, u
e d a
pătul fi
proxi b e un
mal r ci ei
se el i pa
Izolea e n nc
ză m lr re
Într-o u - ati
comp s u te
resă. c n ac
Capă u p ut
tul l i e
distal a a po
va fl r n sto
cu e n
uşuri pe
a e ra
nţă le
mane r to
p n rii.
vrat e
si r r In
diseca e e cu
t t s rs
circu el p ul
mfere u u ac
ntial. i n est
- d z ei
intro u a dis
ducer o t ecţ
ea d o ii
Index e r, po
ului n s at
sting a a e
In l s fi
lume şi o
nul n lez
duod u l at
enal e d ăi
permi st e ar
tă o e a ter
disecţ sl z a
ie n ă du
spriji g c od
nită e u en
in rl sl o-
Imedi n n pa
ata d g nc
 re e ie ră
ati p se
ca 61 e ro
. 62.T ri -
închid r c so
erea a u ro
bontul n l as
ui ş o ă
duode
nal
ă a uti
d s llz
în u ă, fn
chide o s d
rea d e la
bontu e cţ ne
lui n i vo
duod al u ie
enal ă n se
diferă si e ro
, In t a ns
funcţi u p n
e de at o pr
locali ă at ep
zarea la e an
ulcer c tr cr
ului e e ea
şi a a c tic
modu 2, e ă,
lul 5 c sa
cum c h u
s-a m ia ac
execu s r op
tat di- u p eri
secţia b ri re
duod u n a
enulu l- u sa
i, c lc cu
ceea e e ep
ce r r) ipl
expli (t . oo
că o 63.A n,
multit t c or
udine u o i
a şi p cu
proc , e m
e- I ri e
deelo n r m
r u e br
tehni n a an
ce. In el b a
princi e o ad
piu, si n er
corec t t en
ta u u ţta
închi aţ l lă
dere ii u ce
a , i ac
duo- p d op
denul e u er
ui n o ea
trebui tr d faţ
e să u e a
îndep a n an
lineas e al ter
că v p io
următ it ri ar
oarel a n ă
e o s a
condi d u du
ţii: is t od
60.H e u en
cţ
fi; y Chirurgia stomacului
33 -*--h* ş» »e «rece " ^ J(.aKâ
circular.
 ul m - o
ui. a 9 nt
64.A n ). ul
si d S ui
gu ă e d
ra I p u
re n o o
a tr at de
un o e na
ei d d l
bu u e in
ne c a b
ev e s ur
ac r e să
uă e m :
ri a e — La
a l n 1
an n e —
se tr a 2
i a e c
jej o x m
un p e su
al e c b
e r u ul
af at ta ce
er o o r
en rl a se
te. e n tre
St a a ce
az u st ,
a n o du
la ei m pă
ac s o o
es o z co
t n ă re
ni d B ct
ve e r ă
l d a di
po e u se
at d n cţi
e e d e
co s e a
m c d du
pr ă e od
o r s en
m c c ul
ite a ă ui,
ci r r tra
ca e c ns
tr I a fi
i- n r xi
za a e an
re n a t,
a s a un
bo a n fir
nt a s de
ul f ei ny
ui e a lo
du r f n
od e e şi
en n r se
al. tă e le
In p n ag
ca e te ă
z n . cir
de tr cu
su u M lar
tu 3 1. (fi
ră — In g.
pr 4 fu 4-
ec si n 10
ar le d ).
ă, (f a — Se
se i re cţi
re g. a un
co 4 b ea
 du f l fii
od u d nd
en n u U
ul d o be
ui at d ră,
de î e în
as n n să
up b al ila
ra u . re
li rs F a
ga ă. ir fir
tu P u ul
rii e l ui
du n n po
pă tr u at
pe u tr e
ns a e co
a c b bo
re e u ri
a a ie m
pr st s ai
ea a ă Jo
la s p s,
bi e e lăr
lă v rf gi
a a o nd
st î r as
o n e tfe
m s z l
ac ăi e bu
ul la p rs
ui, ci e a
ju r r de
xt c et tn
ap u el fu
ll la e nd
or r d ar
lc, u u e
cu n o (fi
o fi d g*
pe r e 4-
ns d n 12
ă e u ).
In i l Fa
te n u ţa
sti r i. poster
na e F !oară
lă zi aţ a
dr st a
ea e a duode
pt n n nului
ă t, te lipsit
(fi la ri a de
g. ci o perito
4- r a neu
11 c r este
). a ă mal
—B 2 a
on c d subţir
tu m u e şi
l s o astfel
du u d firul
od b e trebui
en b n e
al o u trecut
va n l cu
fi t u
În u i multă
3

fi; y Chirurgia stomacului

33 -*--h* ş» »e «rece " ^ J(.aKâ
circular.
fio. J-i2. — Executarea bursei de Infundare a
bontului duodenal; se va trece seromuscular un fir
nerezorbabil, cir<?ult>ren\ial; pentru a uşura
Infundarca bontului, firul bursei va fi trecut cu cea
2—3 cm mai jos pe faţa anterioară a duodenului.
atenţie, pentru a nu fi perforat. Cind faţa
posterioară a duodenului nu se pretează la
însăilarea firului de bursă, se poate trece firul
prin capsula pancreatică, cu atenţie, pentru a
nu leza artera gastroduodenală.
— Bontul duodenal reperat de o pensă
Pean la nivelul firului de Hgatură, se Înfundă,
după care firul bursei se leagă (fig. 4-13, 4-
14).
duodenale.
— Cel de al doilea plan se execută cu fire separate de acoperire. Este
recomandabil ca să se încarce mai mult din peretele anterior al
duodenului acoperit de se-roasă. Procedind astfel, faţa anterioară
a duodenului acoperită de seroasă vine în continuare cu seroasa
pre-pancreatlcă (fig. 4-16).
b. Tehnica suturii într-un singur pion cu puncte separate de tn sau nylon.
— Reperarea marginii superioare şi inferioare a
tranşei duodenale (fig. 4-17).

ii i4yH; *"'"ndarea bontului

reocrat la nivelul firului dc ligaturâ pe
0 pensă Pean 1,1 bursa executata pe
duoden; buSTS strîn-gc şi tirul se FlZ 4'15' ~t Deasupra burS*l au fost Însăilate 3 fire de nylon, scro-
Înnoadă. muscular. realizînd un plan de siguranţă.

Fig. 4-14. — Aspectul bontul

duodenal după infundarea ţa în
bursă

- Deasupra bursei se poate face plastic cu epi-

ploon sau se pot pune facultativ citeva fire de nylon
care acoperă bursa de infundare (fig. 4-15).
Acest tip de inchidere a duodenului se pretează
cu uşurinţă in can ce rele gastrice, în ulcerele
gastrice şi în stenozele pilorice strînse, adică în
cazurile In care duodenul este liber.
2. Închiderea duodenului pe tranşa de secţiune.
Sutură cu puncte separate a tranşei poate fi făcută
într-un plan sau in două planuri.
a. Tehnica suturii bontului duodenal in două pla-
nuri cu duoden deschis.
—- Reperarea marginii superioare şi inferioare
a tranşei prlntr-un punct de sutură totală.
— Fire separate trecute de la mucoasă spre se
roasă şi de Ia seroasă Ia mucoasă,
invaginează tranşa duodenală (nodul cade
în interiorul duodenului). E recomandabil
ca punctele de sutură să se facă alternativ
faţă de cele două extremităţi ale tranşei
 - Pentru mai mult? siguran?? bontul duodena) poate fi acoperit cu epiploon, sau suturat cu puncte se?parate ?ntre seroasa fe?ei ante
MODALIT??I DE ?NCHIDERE

A BONTULUI DUODENAL IN SITUA?II DIFICILE

Este recomandabil a se evita o interven?ie ce im?plic? dificult??i In ?nchidere a bontului duodenal, dato?rit? situa?iei topografice a s

Ftg. 4-22. - Capetele firului pot fi ?nnodate Intre ele.

reapt?; se trece un f;r continuu de cat-. u: cromat aerommeu-Jar de o parte si de cea?lalt? a pensei clampe; buclele firului. In raport <u pensa, se vor l?sa largi, de 1-2 cm, pen?tru a permite retrace-
Fig. 4-23. — Surjet total cu firul trecut la rasul pensei.
separate ex train u coase răni ambele
părţi ale lumen uiuk iuf>denal.
- Se scoate pensa, se string cele două capete care se înnoadă la
cele două extremităţi (fig. 4-24).
(fig. 4-19). — Al doilea plan se face cu fire separate seromuscular (fig. 4-25).
Z. Telurica ăiayo de includere a bontului duodenal. Tehnica se 4. Procedeul lui Hustlnx (în ulcerele situate pe faţa anterioară a
pretează mai ales In cazurile cu duoden suplu, mobil: duodenului).
— Incizie circulară a sero-muscularel, ptnă la mucoasa
— Pensa clampă dreaptă aplicată pe duoden la 1 cm duodenului sub ulcer (fig. 4-26).
— Izolarea unui cilindru de mucoasă care se sutu-rează printr-
un fir trecut fn bursă la bază (fig. 4-27)
— Secţiunea duodenului la rasul pensei. — Secţiunea excesului de mucoasă.
— Capătul proximal acoperit de o compresă, fixat pe o pensa — Sutura manşonului sero-muscular, cu fire separate sau (n
„In inimă", se trage la stingă.
bursă (fig. 4-28).
— De-a lungul si deasupra pensei ce striveşte duodenul, se
Însăilează un surjet cu fir de in sau nylon-
Fig. — J bontului term'. Unto Intre fin 2—3
rinil va fi trecut alternativ scro-
muscular de o nartTsi de
cealaltâ a pensei, în toata f'?* 4'24 - - Sub trac?iune continu? la nive?lul extremit??ilor firului se scoate progresiv pensa; capetele surjetului stat ?nnodate s
lungimea transei
Fio. 4-21. — Tracţiunea pe
capetele firului după scoaterea
clampe acoieazd a tundă
marginile duodenului; fiecare
cap ai fi--rulul va fi trecut prin
marginea duodenului SC
înnodat

— Bucla firului
ce trece peste
pensă trebuie
să răni infi
largă.
— Cind surjetul este terminat, se scoate progresiv
pensa clampă, trăglndu-se cele două capete ale surje-
tului ceea ce realizează o In fundare a transei de
secţiune a duodenului.
— Capetele surjetului pot fi înnodate, împreună sau
separat, Ia cele două extremităţi. Deasupra se vor în-
săila cî tev;i fire de nylon sern-mu sculare de
acoperire (fig. 4-21, 4-22).
— Surjetul se poate executa trecînd firul la rasul pensei
clampe prin întreg peretele duodenal anterior şi posterior (fig.
4-23).

fi; y Chirurgia stomacului

-*--h * ş» »e «rece " ^ J(.aKâ circular. 33
 Fig. 4-26. — Incizie circulară a scro-muscu-larel
duodenale, sub ulcer, plnă la nivelul mucoasei.
Fig. 4-29. — După Închiderea bontului se plasează citeva fire separate de
nylon între sero-musculara duodenală şi se roasa prepancreatică din
vecinătatea ulcerului.

sale libere.
— Al doilea strat de fire separate încarcă sero-
Fig. 4-27. — însăilarea mucoasei duodenale :u un fir de catgut, musculara peretelui anterior al duodenului la
trecut circumferential. capsula pancreatică, imediat deasupra marginii
ulcerului, in zonă de scleroză.
— Faţa anterioară a duodenului fiind liberă, însăi-
larea firului sero-muscular se va face la 1—1,1/2
cm de prima linie de sutură.
— Ligatura celui de al doilea plan realizează prin
mobilizarea peretelui anterior al duodenului o
adevărată înşurubare a duodenului in profunzime,
punînd în continuitate seroasa duodenală cu
seroasa prepancreatică.
— Fire separate unesc Seroasa duodenală la seroasa
prepancreatică (fig. 4-30, 4-31, 4-32).

Vig. 4-28. — După secţionarea manşonului mucos

deasupra iigaturii, un fir de in trecut seromusc jurul
bontului duodenal

Dificultăţi în rezolvarea bontului duodenal pot sur-ani

in următoarele situaţii: — în ulcerele duodenale cu
penetraţie în pancreas.
FŞg. 4*3$. —-_ Seroasa de la nivelul feţei ante-
rioare a duodenului a fost izolata; sutura cu puncte
separate intre peretele posterior ţi anterior al
duodenului a fost executata; fire de In trecute prin
peretele muscular al duodenului ţi aderoaaf a
ulcerului, realizează cel de al doilea plan.

Fio. 4-35. — Drenajul dirijat al bontului duodenal; bontul a fost Închis

In bursă împrejurul sondei de drenaj; un tub de dren este plasat în
imediata vecinătate a bontului duodenal; atit sonda, cit şi tubul de
dren, slnt exteriorizate prlntr-o con-traincizie executată In flancul
drept.
Fig. 4-3$. — Plastie de epiploon Împrejurul sondei de dirijat a
— Închiderea duodenului se poate face fie printr-c duodenului (Gavrlliu).
bursă însăilată în jurul sondei, fie cu fire
separate (fig. 4-36). împrejurul sondei se va face — Sonda se menţine timp de 15—20 zile.
Fig. 4-34. — După Închiderea bontului, seroasa o plastie circulară cu epiploon (Gavrillu) (fig. 4- — In anumite situaţii in care se execută o precară a
duodenală izolată este suturată cu fire separate la 37).
seroasa prepancreatică
— Sonda de drenaj dirijat a duodenului, împreună transei bontului duodenal, drenajul dirijat va fi
cu tubul de dren juxtaduodenai, se scot prin executat sub sutură, la nivelul D- prin peretele rior
contra-incizie In flancul drept. (fig, 4-38).
7. Drenajul dirijat al bontului duodenal.
Duodcno-stomia. Se execută în cazurile in care nu se
poate face o închidere corectă a bontului.
— Se introduce o sondă Petzer în duoden pe o
distanţă de 5—6 cm. In caz de introducere a unei
sonde Foley, balonaşul nu trebuie să comprime
regiunea va-teriană (fig. 4-35). Se poate folosi de
asemenea un tub Kehr.

Fig. 4-36. — închiderea bontului duodenal Împrejurul so de drenaj cu

fire separate.

Fig. 4-38. — Includerea bontului duodenal; drenajul
dirijat plasat pe faţa anterioara a duodenului, la
distanţa de linia de suturi; Se vede bursa
dreUnifeientiaîfi din jurul sondei.
LEZIUNILE OPERATORII ALE PAPILEI,
ALE CAH BILIARE PRINCIPALE lN CHIRURGIA
DUODENULUI (ATITUDINE TERAPEUTICA)
LEZIUNI AU; PAPILEI
Leziunile operatorii ale papilei, in chirurgia duode-
— in gastro-d uodenectom i i executate pentru ulcer
duodenal;
— In duodcnectomiile parţiale executate pentru tu-
mori situate la nivelul porţiunii a Il-a a
duodenului;
— In traumatismele duodeno-pancreatice. Leziunea
poate interesa coledocul* canalul Wirsung,
canalul Santorini sau toate cele trei canale.
De importanţă deosebită este a şti modul In care s-a
produs leziunea, cum trebuie recunoscută şi mai ales
cum trebuie reparată
CONDIŢII IK CARE POATE FI LEZATA PAPiLA:
— In gastro-duodenectomiiie executate pentru ulcer
duodenal situat la dreapta pediculului hepatic, pe ge-
nunchiul superior sau la nivelul duodenului II, compli-
cat de scleroză, de penetraţie in pancreas, tau de he-
moragie importantă.
— Ulcer calos care retrage papila cranial (coledoc
—■ In ulcerele cu evoluţie superioară, singerînde,
coledocul sau canalul Wirsung pot ti interesate de 11-
gatura sprijiniţi, executată la nivelul arterei care sîn-
— Disecţia feţei posterioare a duodenului sub pe-
netraţia ulceroasă in pancreas.
Accidentul survine ori de cite ori nu s-a stabilit in
timp util situaţia topografica a papilei, al cărei sediu
In razurile de dezinsorţte papilară, leziunea inte
resează atlt ca tea biliara principală cit şl canalele pan- canalicular. Vago-
creatic?. Leziunea papilei, a căilor excretorii pancrea-gee sau I ) — Chirurgia stomacului
biliare trebuie recunoscute intraoperator. J
Canalul Iui Santorini. afluent al canalului pancrea-
tic principal (Wirsung), poate fi interesat In exerezele tomia tronculară este Indicată in cazul cind s-a
dificile la nivelul feţei posterioare a duodenului, în do- executat o rezecţie gastrica limitată.
rinţa de Q obţine condiţii mai bune pentru sutura bon- Marginea posterioară a duodenului va fi fixată cu
tului duodenal. fire separate la pancreas, realizlnd o bună
hemostază la acest nivel Marginea posterioară a
Integritatea papilei şi a celor 3 canale trebuie păstrată bontului gastric va fi fixată cu fire separate la
întotdeauna, in cazurile de ulcere cu localizare; marginea pancreasului într-un plan sau în două
topografică şi stadiu evolutiv care ridică probleme di- planuri. Marginea anterioară a bontului gastric va fi
ficile de disecţie. suturatâ la marginea liberă a bontului duodenal (fig.
Scurgerea anormală de bilă, fie după închiderea 4-41 şl 4-42).
bontului duodenal, fie după anastomo/a cu stomacul,
impune desfacerea suturilor, şi controlul direct al inte-
grităţii căli biliare principale.
Scurgerea de lichid clar, la nivelul locului unde
duodenul a fost separat de pancreas, este semnul secţiunii
canalului lui Santorini sau chiar a canalului lui Wirsung.
Absenţa scurgerii de lichid pancreatic nu conferă o
certitudine absolută în ceea ce priveşte integritatea pa-
pilei sau a coledocului care au putut fi lezate şi 11-;
saturate in cazul unei disecţii dificile.
Pentru stabilirea diagnosticului: de certitudine se
impune aspiraţia conţinutului duodenal, injectarea de
albastru de metilen in vezicula biliară, şi urmărirea — Fire separate de catgut cromat sau
Fig. 4-39.
scurgerii la nivelul duodenului, colangiografia transve-z! nylon fixează marginea posterioară a bontului
duodenal la pancreas, de-a lungul defectului
culară, sau chiar cateterizarea căii biliare principale ] pancreatic; Ia nivelul dezlnserţiel papilare se
printr-o coledocotomie supraduodenal. văd cele două ori fi ci i canallculare (coledoc şt
Wirsung).
Leziunea căilor biliare sau pancreatice impune de
asemenea o foarte atentă examinare a tranşei de separare
duodeno-pancreatică. In cazul cînd se observă o picătură Colucistostomie. Pentru mai bună siguranţă se va
de lichid clar la acest nivel, se recomandă cateterizarea cu face epiplponoplastie la nivelul suturii duodeno-pan-
o sondă subţire a canalului respectiv şi executarea unei creatice şi se va lăsa timp dc -l—5 zile o sondă de des-
pancreatogram. Prin această explorare . se poate stabili cărcare în stomac, introdusă pe cale nazală (fig. 4-40).
dacă este vorba de canalul lui Santorini, ce teritoriu de
drenaj are acest canal sau dacă a fost interesat canalul
principal (Wirsung).
Uneori dezinserţia papilei poate să se prezinte sub
forma unui defect al integrităţii peretelui duodenal
decelabilă la inspecţia atentă endoluminală a bontului
duodenal disecat.
MODUL DE REZOLVARE A
DEZINSERŢIEI PAPILARE
Pentru rezolvarea acestui accident intraoperator au
fost imaginate numeroase procedee operatorii in raport;
cu situaţia locală.
1. Tehnica Santy şi Duroux constă in acoperirea cu
duodenul a orificiilor bilio-pancreatice. Odată acel* dentul
recunoscut, se va păstra cît mai mult din peretele anterior
al duodenului. Leziunea survenind inS ulcerele situate pe
peretele posterior al duodenului, peretele anterior râmine
liber şi e de bună calitate. Cind bontul duodenal este prea
scurt pentru ca să acopere regiunea papilară, se
recomandă mobilizarea margi-interne a duodenului pină
la genunchiul inferior, |. manevra Kocher.
Se fixeaxă peretele posterior al duodenului în . teva
fire izolate la pancreas, sub sediul leziunii cana culare
(fig. 4-39). Lambuul croit din peretele antei*' al
duodenului va acoperi zona denudată de la nive Fig, 4-40. — Sutura lamboulul format din peretele
pancreasului, fiind suturat la capsula pancreatfeă ' grofată anterior al duodenului la capsula păncreatică; co-
prin inflamaţia generată de evoluţia ulcerul Sutura Icclstostbmlc temporară.
duodeno-pancreatică va fi executată cu separate Intr-un
plan sau in două. 2. Acoperirea defectului canalicular cu bontul gas- Fig. 4-42. — Marginea anterioară a bontului
gastric este suturat cu fire Separate Ui marginea
tric. Anastomoză gastro-pancreatico-duodenală liber* a duodenului; anastomoză gastrică acoperă
(Juvara). Bontul gastric este tratat ca pentru o In Întregime defectul l>i Hop an o ren tic
anastomoză gas-trotluodomilă (vezi rezecţia gastrică). (dezinserţia papilei).
El trebuie sa ajungă cu uşurinţă la nivelul defectului
Colecistostomie cu sondă Petzer. Sondă de drenaj
gastric timp de 4—5 / > Atîţ in tehnica de acoperire
(ventuzare) cu a defectului canalicular, eft şi în cea cu
atom respectă circuitul billo-digestiv normai
 In ambele tehnici se rezolva accidentul milirfnd
segmentele digestive locale (stomac, duoden).
3. Utilizarea ansej jcjunale excluse in rezolvarea
qczînserţici papilare. După punerea fn evidenta a ca-
nalelor biliare si pancrcaticc şt delimitarea zonei pan-
creatic* interesate, se va proceda Ia includerea
bontului duodenal, sub zona de dezinserţie.
Se secţionează o ansă jejunală 2c 20—35 cm sub
unghiul duodeno-jejunal Ansa de sub secţiune, a cărei
vascularizaţie trebuie păstrată cu grijă, va fi mobili*
xatâ transroe^ocolic, la nivelul dezinserţie": papilare.
U

inală ii
50 cm, se execută
a terminală.
Extremitatea pre
tset JEJUI
„Y« <Boux) Va acoperi şeriful detinaerţiei papilare prin Ftg. 4*48. — Leziunea căii biliare principale su-
ventuatre si va fi suturată la capsula par-creatica şi bontul praduodenal; sutura cap la cap a coledocului
(săgeata); drenaj supraiacent suturii, cu
duodenal. tub Kehr; ramura inferioară a tubului Kehr protejează
Culaciitostomie. Vagotomie tronculară. Acest montaj prin sediul anastomozei.
devierea scurgerii biliare şi pan-oreatke poate predispune ta ulcer
peptic EI este similar montajului de tip Mann~VYilliamK>n pentru Fig. 4-46. — Schemă de coledoc scurt cu Inserţie (naiul,
pro-ducerea experimentală a ulcerului (fig. 4-45). Sutura pe tub tutore poate fi executată iatroducind
tubul in C.B.P. şl exteriorizmdu-1 „â la Witzel*
bmrJnan'f^lf row'dl'ul. "«PP; Pentru respectarea circuitului — in coledocul scurtat, in care papila este trasă cranial, prin (pericol de compresie pe papila — pancreatită) (fig, 4-
! T "P?,1! nprmai, se execută anastomoză ansei leju- 49), caz în care există indicaţia sfincterotomiei de
nif i?^use* 2 1 duod,inuJi aub sediul anastomozei sc prac-
tici ligatură circulară a ansei Jejunole cu un fir de nylon
evoluţia unui ulcer calos situat fa nivelul bulbului duodenal;
protecţie. Tubul tutore traiisanastomotîc poate fi
*, acaiui airangularli Intestinale realizat Ia li uniuni Im 'adlologlcA a unei fistule cola* Ine exteriorizat de asemenea transhepatic, prin canalul
If&lUNlM? CAM BILIARE PRINCIPALE
ulceroasă, cu reflux masiv fi'G; hepatic sting şl ligamentul rotund (Burlui) (fig. 4-50).
colccistoctomle In antecedente. Acest tip de drenaj reprezintă un drenaj axial al caii
Leziunile căli biliare principale sint posibile In cursul chirurgiei —-leziunea căli biliare principale In porţiunea sa biliare principale (Stopa).
duodenale, in situaţii diferite:
___In coledocul scurt
supraduodenal^, In ulcerele tăioase situate pe marginea superioară a Anastomoză intimpină dificultăţi deosebite atunci
co ngenital implantat in D, duodenului;
(fig. -MB); — în fistulele coledoco-duodenale de origine ulceroasă (fig. 4- cind există o Infiltraţie scleroasă importantă Ia
47); nivelul pediculului hepatic.
— In cazurile de hemoragie prin fistulă vasculară a unui ulcer Colodocoduodenustomia terrnino-laterala.
duodenal cu evoluţie postero-supertoara şi la care se face Anastomoză va ti executată cu puncte separate da
hemostază printr-o ligatură transfi- nylon subţire. Ea nu trebuie făcută sub tensiune; la
xlantă; nevoie se va practica mobilitatea porţiunii a U*a a
— In ulcerul duodenal cu evoluţie posterioară, penetrant In duodenului (fig. 4-51).
pedicului hepatic;
■— In cazurile de disecţie a unui pseudodiverticul ulceros
voluminos, cu evoluţie superioară.
Leziunea caii biliare principale (C.B.P.) poate surveni In
porţiunea sa juxtaulce roasă, fie datorită disecţiei, fie printr-o
ligatură transfixiantă. în leziunile par -ţiale ale căli biliare principale
sau in secţiunea sa completă, se poate executa sutura cap la cap a
canalului cu fire separate, cu ac atraumatic, asocUndu-se drenajul de
protezare al căii biliare principale cu un tub Kehr subţire, introdus
printr-o coledocotomie supra-sau subiacentă suturii (tub tutore) (fig.
4-48).

Fig, M3. — Ansa Jejunală «xclutfl lunga de eU—W cm. îf*™

transmis» , acoperi aed iu] de/lnsertlei papilare-**** duodenal a loat
incul»: oalactaiwumur. vasotonic tronculară

4. procedeul lui Mrpp. Pentru a normal al sucurilor

bUio-poncrcaUce ventuzarea cu o realiza circuitul In
ansă exclusă In ,.Y* < Iar, se practica duoden, după i
anastomoză intre ansa şi porţiunea a defectului papi-
doua a duodenului (fig. jejunală exclusa 1-
44).
Iară a jejunului, cu un fix de aţă sau ă o ligatură circu-
senov (vezi gastrectomîa totală). nylon de tip Ho-
Segi liga turei va fi exclus din
circuitul dige duod< -jejunală asigură :sllv.
circuitul b Anastomoză lUo-
digestiv nor- 77
gastro-jejunoia.
a anasto-prin ca- Fig. duc inn< p
şi < Cole
fixe lam fixat duo- doco î
^xezica binară poate fi drenată eu o sondă Petzer n
(coleeistostoime de descărcare) sau va fi extirpată -ieju
(cole-ejsteeţonue), n p
Cojedoco-duodenostomia cu implantare în „T" a coledocului (L osto r
Juvara). Coledocul va fi despicat in sens longitudinal i
pe o distanţă de J, maximum 2 cm. Se va practica mia. n
duodenotomie de 1 cm; fixarea lambourilor rezultate
din secţionarea coledocului se va face sub mucoasa s
duodenală cu fire separate tansfixiante prin peretele p
duodenului (fig. 4-52). Fire separate circumferential ă
fixează C.B.P. la duoden (fig. 4-53). c l
u a
ţ
s i
t irea trebuie ţînu-
e ntrolată periodic atorie
n lenal; ;
o L SCURT spre
z focal Oedoj
a izarea
r înalta a
papi lei idar re-
f poate fi
a o
c variantă
e ana-
tomică
c (coledo
i c scurt ista si-
r congeni depis-
c tal) imandă
u (fig. 4- rxecuta
i 55), sau jotoniie
t con- ii pilor
secinţa
î evoluţie
n i unui papila este situată
ulcer a duodenului,
c bulbar este lui duodenal.
o cu Prin
n intens cicatricu de la ni-iteresată scurgerea
c proces ate produce o
, velul bontului duoi
de bilei în duoden (fig pan-
inflama creatită acută. Jn t se indică anasto-
t ţie
o periulce unea duodenului se va pune, în, eyî-
Fig. 4*2, — C'uUii sus, r roasă,
longitudinal; nylon; In im tub subţire de polisten se va
secţiune duse cele două care cate-:alea biliară principală;
la t atrage
e papila
h în sus
n (co-
Se asociază colecislosiomia de descărcare sau i ledoc
cole* eisleetomia cu drenaj extern al eistlcului (de c scurt
preferat), avînd în vedere lipsa sfincterului Oddi. i dobîndi
t) (fig.
l 4-56).
u
c
r
e
a
z
ă
p
de pi'otezari e
t istomoza cole-anastomoz? :u strangulare
ă
t
i
m
45
78

46
flţfc. 4-56. — Schema după colangiografie intra-
operatorie transveziculară; ulcer postbulbar cu retrarpe
peri ulceroasă ;porţi un ea haşurată marchează scurtarea
duodenului secundar procesului inflamator: papila
atrasa cranial; porţiunea pediculată a căii biliare
principale, sinuoasă.
Fi°' i^L ~~~ RaaiOsrafie gastro-duodenală: ul-S"ip Ut*""'
r^SS 6Curtat' r«flax baritat In cai« oiiiaie (papila devenită
Incompetentă secundar mliamsţiei al retracti/d
perUdceroasci-bolnavul fusese colecistectomizat.
sutura tranşei posterioare a duodenului la sto-p se va face cu
fire separate înnodate posterior; ris-interesării în sutură a
papile! este Îndepărtat de itenţa cateterului din C34te
Fio. 4*59, — Tehnica anastomozei gastro-duodenale In Caz de
implantare înaltă a papile» in Imediata apropiere a tranşei posterioare
de secţiune a duodenului; stomacul a fost rezecat şl bontul gastric
pregătit pentru anastomoză; s-a cateteiizat papila cu un tub subţire de
pollstan; se execută planul de sutură posterior cu fire separate; tubul va
fi scos după terminarea suturii posterioare; pentru executarea unei
anastomozo largi, se recomandă o Incizie In „V" la nivelul marginii
anterioare a duodenului; planul de sutură anterior va acoperi întreg
defectul duodenal.
— tubul de catetorism al papile! va fi scos după ce sutura
posterioară a fost terminată;
— sutura tranşei anterioare gastro-duodenale se va face cu fire
separate (fig. 4-59).
4.1.2.
BEZECŢJA GASTRICĂ CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ
Orice rezecţie largă de stomac (2/3 pînă la 3/4 din stomac), cu
extirparea pilorului şi a bulbului duodenal, satisface in general
cerinţa obligatorie pentru crearea stomacului hipo- sau anacid.
Prin astfel de rezecţie se realizează următoarele:
65.Se extirpă mucoasa gastrică bogată in glande pilor ice, care
reprezintă de fapt zona reflexogenâ şi de lormare a gastrinei.
66.Se extirpă mucoasa bulbului duodenal, bogată in glande
Bruner, zonă de formare a duodeninei.
67.Diminuează acţiunea sec retor ie vagală prin extirparea
porţiunii distale a stomacului.
68.Prin executarea unei rezecţii largi, se extirpă şl o parte din
mucoasa corpului gastric, bogată în glande fundice,
producătoare de pepsină şi de acid clorhi-dric, diminuind astfel
suprafaţa clorhidropcpticâ.
69.Se extirpă leziunea ulceroasă, a cărei localizare de regulă este la
nivelul bulbului duodenal, la nivelul antro-pilorului sau pe mica
curbură gastrică, zone considerate de rezistenţă minimă, datorită
angioarhitecto-nicei locale.
70.Rezccţia de stomac cu restabilirea tranzitului prin unul din
procedeele cunoscute, asigură un bun drenaj gastric, suprimînd
staza, generatoare de hiper-
secreţie.
7. Prin realizarea celor de mai sus, rezecţia largă
de stomac satisface, în mod practic, cele trei mari dezi-
derate teoretice ale tratamentului chirurgical al ulce»
rului gastro-duodenul: extirparea leziunii, suprimarea
stazei şi a zonei reflexogene, crearea stomacului hipo-
anacid.
In stabilirea indicaţiilor pentru rezecţia de stomac cu anastomoză
gastro-duodenală, trebuie să avem în vedere câ acest tip de restabilire a
tranzitului digestiv este bine suportat de bolnavii tineri cu labilitate
neuro-vegetativă.
lată indicaţiile stabilite de noi in executarea anastomozei gastro-
duodenale:
1. ulcerul gastric cronic nocomplicat (excepţie face
ulcerul fundic şi juxtacardiaî);
71.ulcerul gastric complicat (perforat şi hemoragie);
72.ulcerul duodeno-piloric;
73.ulcerul duodenal cronic necomplicat;
74.ulcerul duodenal cronic complicat (ulcerul sin-gerînd, ulcerul
duodenal cu stenoză incipientă şi duoden larg substenotic);
75.in tulburările grave, după rezecţia de stomac cu anastomoză
gastrojejunală: ulcer peptic, dumping-sîn-drom, sindrom de
ansă aferentă, sindrom de denutriţie.
Se contraindică acest tip de restabilire a tranzitului digestiv în
următoarele cazuri;
1. ulcerul duodenal jos situat (genunchiul superior
sau a doua porţiune a duodenului);
76.dischinezie duodenală marcată;
77.existenţa diverticulozei duodenale.
Se pot întîlni şi situaţii particulare pe care le-am încadrat în
contraindicaţii relative:
78.ulcerul duodenal complicat cu periduodenită intensă şi lumen
îngust;
79.duoden congenital îngust.
In aceste situaţii se poate efectua, uneori, anastomoză gastro-
duodenală, folosind insă varianta tehnică
termino-laterală.
47
TACTICA ŞL TEHNICA OPERATORIE
Principiile de bază care trebuie să conducă actul chirurgical în
executarea anastomozei sint:
1. asigurarea condiţiilor tehnice pentru realizarea
unei rezecţii gastrice largi şi executarea el in bune
condiţii;
80.securitatea deplină a suturilor şl a hemostazei;
81.obţinerea unei funcţionalităţi optime a gurii de
anastomoză.
TEHNICA OPERAŢIEI
A. Timpul gastric. Scheietizarea marii curburi a stomacului
incepind de la vasele scurte ale ligamentului gastrosplenic, pînă la
nivelul marginii Inferioare a t>„ sub nivelul ulcerului; pentru o bună
mobilizare a marii curburi, care să faciliteze anastomoză gastro-
duodenală, este nevoie ca liberarea marii curburi la nivelul liga-
mentului gastro-splenic să meargă pînă la marginea superioară a
acestui ligament, unde trebuie conservate două, trei ramuri vasculare
pentru Irigarea bontului gastric. îndepărtarea întregului ligament
gastro-splenic, mai ales la bolnavii in vîrstă, nu este indicată, deoarece
se pot produce leziuni ischemice la nivelul peretelui gastric.
Scheietizarea micii curburi a stomacului ţi a margine! superioare
a D, pînă sub ulcer, prin ligatura şi secţionarea pediculului vascular al
arterei coronare gastrice şi arterei pi lorice.
Aplicarea a două fire de aţă, indicatoare, prin se-romuscuJoasă la
nivelul micii curburi, cit mai sus şi la nivelul marii curburi imediat
sub marginea inferioară a ligamentului gastrosplenic restant. Aceste
două fire tractoare au rolul de a marca viitoarea linie de secţiune
gastrică.
Incizia seromusculoasă a peretelui gastric şi hemo-staza vaselor
submucoase de pe versantul proximal al viitoarei tranşe gastrice.
Incizia are direcţie aproape verticală, mergind din apropierea cardiei
pînă la 1— 2 cm sub marginea inferioară a epiploonului gastrosplenic
(fig. 4-60).
In continuare se aplică o pensă de coprostază pe stomac, imediat
sub traseul viitoarei secţiuni gastrice.
Deschidem lumenul gastric la nivelul marii curburi, imediat sub
firele de hemostază şi aspirăm întregul conţinut (fig. 4-61). Secţionăm,
în continuare, întreaga tranşă gastrică şi, dacă este cazul, completăm
hemostază în submucoasă.
Urmează închiderea tranşei gastrice în cele două treimi, sau trei
pătrimi superioare, începind de la mica curbură, pinâ ce obţinem
lumenul gastric necesar anastomozei cu duodenul; închiderea transei
gastrica este executată cu fire de aţă subţire, trecute totr-un singur
plan, sero-musculo-submucos (fig- 4-62); firele suit trecute la
aproximativ 4 mm distanţă unul de altul. Nu este bine să fie mal
apropiate, pentru a nu produce leziuni îschemiante, generatoare de
necroze parţiale cu dezuniri si fistule, dacă nu chiar peritonite.
Pentru a uşura sutura tranşei gastrice, ta aoopttl unei afrontări
uşoare, aducem margine» posterioară a tranşei gastrice într-un plan
mai anterior, cu ajutorul a două fire de aţă tractoare, trecute sero-
musculos prin peretele posterior al bontului gastric, la aproximativ 2
cm de secţiune (vezi fig. 4-6*2).

a$r, — ladrte stratului scro-musrulşr, pe faţa anterioara
a stomacului, intre cele două fire tractoare, pentru
«frxtiisiea aemostaze* vaselor din sob-mncoasfi;
In cartuş, incizia pe faţa posterioară a stomacului,
după răsturnarea lui ca tatr-un volvulus or-gano-
axial.
gp. 4-fif. — Deschiderea lumenulul gastric, la
n-'ve-m mar i urburî, pe versantul ei anterior af
«apira-tka conţinutului gastric; in cartuş,
secţionarea perete-wi gastric posterior. Imediat sub firele de
Remontară a vaselor din submucoasă,
[impui duodenal. Folosind bontul gastric distal
ca tractor (fig. 4-63). se eliberează cu uşurinţă prima
porţiune a duodenului pină sub nivelul ulcerului; se
secţionează duodenul tu ţesut sănătos, perpendicular pe
marele «au ax. ăWknd tot timpul o grijă deosebită pen-
tru păstrarea unei bune vascularîzări locale. Se trec
două fire de aţă subţire prin marginea inferioară si
80
superioară a tranşei: duodenale sero-musculare,
cu rol
Fio. 4-S2. — închiderea transei gastrice în cele două treimi sau trei
pătrimi superioare, cu fire separate de aţă într-un singur plan,
trecute sero-muscufo-submu-cos. extramncos si Înnodate tn afară;
sutura este uju-rată prin anteriori zarea marginii posterioare a transei
cu ajutorul celor două fire tractoare; In cartuş, modul de trecere a
firului de aţă prin peretele gastric; acest timp trebuie să cuprindă si
o hemostază toarte bonă a unor eventuale vase din submucoasă, care
au scăpat Hiaturilor precedente; bontul gastric este acoperit cu o
compresă mare şi pensat cu clampă intestinala sau cu altă pensă
elastică.
fio. 4-63. — Prepararea bontului duodenul: te
folo* anta stomacul cu tractor disecindu-se astfel
toata i < umfertnţa duodenala plnă sub nivelul
ulcerului, scopul final fiind şt extirparea bulbului
duodenal; secţiunea duodenului la acest nivel ae
poate face dup» penamrem Joi fn prealabil, cu o
pensa clastic* saw fără pensare (ca In figuri); In
acest caz, trebuie *■ folosim aspiratorul pentru
aspiraţia secreţiilor duodenale care pot să apari
după deschiderea lumen"'1" duodenal, de tractor,
pentru a împiedica refracţia capătului duodenal,
pentru a pune mai bine In evidenţă tranşa duo-
denală şi a uşura astfel, executarea anastomozei.
Uneori este nevoie de hemostază prin ligatură cu
catgut a cltorva mici vase de la nivelul tranşei
duodenale. In general, este mai bine să nu
pensăm duodenul în timpul anastomozei. Pensa
strivitoare poate produce leziuni distructive la
nivelul peretelui duodenal şi ocupă o zonă destul
de importantă din peretele duodenului, necesară
pentru o bună vizibilitate si o bună sutură.
C. Anastomoză gustro-duodenală. Cu
ajutorul firelor tractoare apropiem cele două
transe, care urmează a fi anastomozute, mobil
izind în mod obişnuit tranşa gastrică spre cea
duodenală. Se controlează dimensiunile celor
două guri de anastomoză care trebuie să fie
egale. Dacă duodenul are lumen bun şi am
lăsat un orificiu prea mic la nivelul bontului
gastric, el poate fi lărgit prin scoaterea unuia
sau a două fire de la nivelul tranşei gastrice.
Timpul următor constă în executarea
anastomozei gastro-duodenale care se Începe
cu planul posterior de sus in jos sau de jos In
sus, după preferinţa chirurgului, dar mai ales
după situaţia locală care permite o apropiere
mai bună a celor două organe, In raport cu
punctul de plecare al suturii (fig. 4-64). Firele
sint Înnodate de preferinţa în afara lumenului
şi sint tăiate scurt, pentru a nu proemina In
7 — Chirurgia «tomaculut
lumenul anastomozei. Prezenţa unui fir de aţă in lumenul uneori atit de accentuate, încît se însoţesc de vărsaturi
anastomozei poate genera un ulcer de fir, cu ce nu pot fi rezolvate decit prin intervenţie chirurgicală
simptomatologia unui ulcer peptic, ulcer care nu poate fi corectoare,
vindecat decit prin rein-tervenţie şl îndepărtarea firului. Folosirea pe scară largă a anastomozei gastro-duo-
denale, în multe servicii de chirurgie este justificată din
două motive:
I, Din punct de vedere tehnic este mal simplu de
executat decit anastomoză gastro-jejunală. Operaţia se
efectuează numai tn etajul supramezocolic, tipul de tra-
tare al bontului duodenal fiind suprimat şi înlocuit
printr-o anastomoză simplă, in mod obişnuit termina*
fig. 4-84.— Anastomoză g astro-duodenală: după apro-
pierea bon tur Hor gastric şl duodenal, apropiere care
trebuie obţinută Sără tensiune, se începe sutura buzei
posterioare a gurii de anastomoză. prin fire de aţA
trecute,-la fel, inlr-un singur plan; pentru ca nodul să cadă In
afară, acul trebuie 1nui trecut prin peretele duodenal I' apoi
prin peretele gastric; la nivelul buzei anterioare (versantul
anterior), pentru ca nodul să cadă tot in alură, acul va tl
Introdus Jn peretele gavtrlc şt apoi tir duoden; In cartuş,
inundarea firelor de sus tn jos cu nodul tn afara lumenului anaato-
• Urmează închiderea tranşei anterioare după aceeaşi
tehnică.-Firele sint trecute in număr do 2—3 pe cm (fig. 4-
66). .Comisura superioară a anastomozei se întăreşte cu: On
firja ;,u«; ; ..
Se controlează permeabilitatea gurii, digital. Ana-
stomoză trebuie să permită introducerea cu uşurinţă a virfului
indexului şi a mediusului sau a poli celui.
După controlul final al bemostazei, se drenează ca-
vitatea peritoneală fn loja subhepatică dreaptă şi se În-
chide peretele abdominal în planuri anatomice.
Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancreatică
pentru mobilizarea primei porţiuni a duodenului şi apropierea
ei de tranşa gastrică. Noi am renunţat la această manevră
deoarece poate crea condiţii favorabile pentru instalarea
unor complicaţii postoperatorii.
G. Albot, M. Kapadji, D. Raymond şi alţii arată că
decolarea duodeno-pancreatică poate produce dischlnezil
accentuate bilio-duodenale, care sint evidente clinic şi
diagnosticate chiar radiologie. Ele sint de cele mai multe ori
greu de tratat.
Trebuie avut în vedere că mobilizarea către stingă a
blocului duodeno-pancreatic atrage după sine porţiunea
terminală a coledocului care se orfzontattzeazal (fig. 4-06).
Această situaţie anatomica nou creată poate fi urmată de
instalarea unei dischinezii biliare importante şi în unele
cazuri de formarea unei litiaze vezlculare şi chiar cvledociene,
aşa curo arată 1. Juvara.
Pot să apară uneori tulburări de tranzit duodenal, datorită
accentuării cudurii la nivelul genunchiului Inferior al
duodenului, prin deplasarea către stingă a primei şl celei de
a doua porţiuni a duodenului; tulburările de trântit pot fi
terminală. In aceste condiţii, tehnica operatorie odată
însuşită, intervenţia durează, in medie, o oră, o oră si
jumătate.
2. Această intervenţie executată corect, cu respec-
tarea indicaţiilor amintite, nu generează majoritatea
tulburărilor morfofuncţionale ce apar Sn diverse pro-
cente, după anastomozele gastro-jejunale.
VABIASTE TEHNICE
82.Tehnica lui Horsley. Cuprinde două gesturi chi-
rurgicale care o diferenţiază de tehnica originală
a lui Billroth şi anume: readibrarea orifieiului
duodenal pentru anastomoză; o incizie longitudinală
pe faţa anterioară a primei porţiuni a duodenului, a
cărei lungime este în raport strict cu lărgimea
dorită a lumenu-lui duodenal. Anastomoză gastro-
duodenală se execută cu segmentul superior al
gurii gastrice spre mica curbură, segmentul
inferior fiind închis cu fire separate de aţă subţire
trecute Într-un singur plan.
83.Anastomoză tip Jaboulay. Este vorba de o anas-
tomoză gastro-duodenală de tip termino-lateral.
In acest tip de anastomoză se foloseşte de cele
mai multe ori întreaga tranşă gastrică, pentru
anastomoză cu porţiunea a doua, după Închiderea
bontului duodenal lntr-un singur plan.
84.Anastomo/a gastro-duodenală termin o -1 a l e
ral;'». Această variantă tehnică este indicată in
cazurile In care stofe bontului duodenal este
precară pentru o bună sutură in vederea unei
ana&tomoze, termino-terminale. Din această
cauză, bontul duodenal se închide prin fire
separate de aţă, iar anastomoză se execută cu
peretele anterior al primei porţiuni restante a
duodenului imediat sub bontul duodenal saturat
(fig. 4-G7 şi 4-08).
85.Anastomoză gastro-duodenală termino-laterală
cu mijlocul transei gastrice. Tranşa gastrică este
calibrată Io raport cu dimensiunile duodenului
prin închiderea
parţială ia nivelul ambelor curburi.
F.ty? 4-6*. — Incizia duodenului după sutura transei posterioare a
anastomozei; pot li folosite pentru suturi fire Separate de aţă
50
trecute serb-musculo-submucos sau, dacă lumenul duodenal este apropiere a tranşei posterioare de secţiune, se va
larg, cu surlet neîntrerupt de aţă* sau catgut cramat. proceda ca Sn cazul coledocului scurt, adică se va
cateteriza papila cu un tub subţire care va fi menţinut
pe loc plnă la terminarea suturii gastro-duodenale
5. Tehnica Iui Kocher sau duodeno-gastrostomia ter- posterioare;
mino-laterală. Tranşa gastrică se închide complet, Iar — anastomoză gastro-duodenală va tl executată cu fire
bontul duodenal se Implantează Înapoia suturii gastrice, separate; firele posterioare vor fi trecute prin mar-
pe peretele posterior al stomacului. ginea externă a craterului ulceros, prinzînd şi
Acestea slnt cele mai frecvente tehnici folosite In peretele posterior al duodenului (fig- 4-70);
practica rezecţie! de stomac cu anastomoză gastro-duo-
denală. Ele slnt condiţionate de situaţiile anatomice lo-
cale, care slnt determinate de localizarea ulcerului, de
dezvoltarea sa şi de modificările anatomo-patologice pe
care le-a produs de-a lungul anilor.
S-au adus peste 36 de modificări ale tehnicii origi-
nale Pean-Billroth I, pentru uşurarea tehnicii, pentru
ameliorarea rezultatelor imediate şi îndepărtate; teh-
nica originală dacă este aplicată în raport cu
indicaţiile stabilite, ni se pare insă cea mai adecvată.
GASTRECTOMIA, ANASTOMOZA GASTRO-
DUODENALĂ IN ULCERELE POSTBULBARE
(TEHNICA FRANţAIS DUBOIS)
Ulcerele postbulbare stnt situate sub artera gastro-
duodenală şi sfnt localizate \a dreapta pediculului he- ■ffg.. 4-70. — Sutura gastro-duodenală pos-terloarS ia
patic. Această localizare, pe de o parte ridică nivelul penetraţiei ulceroase, va fi executată cu fire separate,
probleme foarte delicate privind închiderea bontului trecute prin marginea externă a craterului ulceros (ţesut
duodenal, iar pe de altă parte constituie pentru mulţi scleras rezistent); craterul ulceros rămtne înapoia suturii.
chirurgi o contraîndicaţie în executarea anastomozei
gastro-duodenale.
In cazurile în care ulcerul este penetrant în pancreas, — stomacul reprezintă un material cu plasticitate
deosebită care, bine mobilizat, acoperă (ventuzează) In
se pun probleme deosebite privind executarea închiderii bune condiţii bontul duodenal. Înapoia suturii gastro-
bontului duodenal (vezi bontul duodenal). In aceste duodenale rămine craterul de penetraţie ulceros.
situaţii poate fi practicată o rezecţie de excludere sub
acoperirea vagotomies (vezi rezecţia de excludere). Există
totuşi posibilitatea de a ridica aceste ulcere, executlnd 4.1,3.
ulterior o anastomoză gastro-duodenală. Această tehnică
REZECŢIA GASTRICA
ne pune la adăpostul execuţiei închiderii dificile şl
riscante a bontului duodenal. CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂ
Timpul principal în executarea intervenţiei II consti-
tuie explorarea şi precizarea sediului papilei (vezi co- Restabilirea continuităţii digestive prin anastomoză
ledocul scurt), în care colangiografia pre- şl mal ales gastro-jejunală poate fi efectuată după rezecţiile pentru
intraoperatorle, este absolut necesară. De asemenea ex- ulcer gastric sau duodenal
plorarea este uşurată de decolarea duodeno-pancreatică. 86.Timpii de pregătire a duodenului şl a stomacului şl
Urmează următorii timpi: de rezecţie slnt descrişi anterior.
— vagotomie tronculară; 87.Refacerea continuităţii tubului digestiv prin anas-
— eliberarea marii curburi gastrice pînă la nivelul tomoză gastro-jejunală (A.G.J.) utilizează
rebordului costal sting; segmente care, prin structură şl vascularizaţie,
—■ la dreapta, marea curbură va fi eliberată prin li- conferă marc siguranţă in procesul de cicatrizare. Iar
gafcuri succesive pînă la nivelul porţiunii a doua a duo- riscul dezunirii este foarte redus.
denului; Tulburările, care sînt dependente de metoda, dad care
apar in situaţia unei rezecţii cu anastomoză gastro*
— se va executa ligatura pediculului p'ilorlc şi de-
gajarea marginii superioare a duodenului (vezi bontul
duodenal);
— In timpul de eliberare a feţei posterioare a duo-
denului, sub artera gastro-duodenală, poate fi deschis
ulcerul, atunci cînd acesta este penetrant In pancreas;
— se excizează parţial peretele posterior al duode-
nului punSnd în continuitate marginea posterioară a
duodenului cu marginea externă a craterului
ulceros (fig. 4-69);
— se deschide duodenul in „V" cu vîrful Sn jos
printr-o incizie de 4—5 cm, executată pe faţa
liberă (anterioară);
— lumenul duodenului este în final delimitat spre
stînga de marginea externă a craterului ulceros, iar
Sn rest, de perete duodenal normal;
— odată duodenul deschis, se va repera papila prin
compresiune pe vezicula biliară, sau în caz de
nevoie, prin injectare de albastru de metilen
intravezicular; In caz de papila situată in imediata
81
 întreruptă plină) şl posibilitatea de lărgire laterală a breşei. Dacă mezocolonul nu permite efectuarea breşei în ţiuni
jejunaîfi corecta (sindrom post-prandial precoce, tulbu-■ rari Dune c (mezocolon scurt, prea încărcat adipos, ulară cu
metabolice ele), sînt considerate tn general ca mai frecvente. 52 zona a suprafaţă redusă etc.) se va renunţa ocedeu, pentru că
în raport cu rezecţia cu anastomoză gastro-duodenală; la aces accidentele intraoperator it vaselor colice) sau
diferenţele nu sint însă de asemenea natură încît să se Breşa poate avea şi altă orientare în raport cu topogra- (Iezi un confecţionarea unei breşe defectuoase (poziţie vicioasă a
considere rezecţia cu A.G.J. condamnabilă şi, fia anei a vasculare. d
stomacului, stomac pli-caturat, breşă insuficient fixată şi angajare
O parte din bolnavii care prezintă complicaţii post- : confecţionează niciodată la ii, de anse etc.) au urmări mai grave decit ale unei anastomoze
operatorii imediate (stază gastrica, dezunirea bontului pentru că arcul pe care ii dii poate 53 precolice (dacă anastomoză gastro-duodenală nu este posibilă).
duodenal, ocluzie precoce) sau suferinţe tardive (evacuare cuda ansa eferentă strică (fig. 4- Se aplică segmentul gastric al pensei de anastomoză imediat
74). distal de zona de fixare a breşei şi cranial. la cel puţin 2 cm de
gastrică defectuoasă, sindrom de ansă aferentă,
ocluzii etc), au o evoluţie nefavorabilă datorită unei def! linia stabilită pentru viitoarea anastomoză, paralel cu aceasta;
lc»era)e tehnice Ia nivelul gurii de anastomoză: de aceea; pensa nu trebuie să cuprindă pediculii vasculari (coronar şi marea
aceasta trebuie făcută cu o deosebită acurateţe. curbură) mai ales la bolnavii, graşi, pentru că prinderea
3. Anastomoză gastro-jejunalâ se execută Intre transa de stomacului In pensă nu va"* fi suficient de fermă: acest fapt va
secţiune gastrica şi prima ansă jejunală, de preferinţă atrage sîngerare şi eventual chiar lunecarea stomacului din pensă
termino-lateral, pe o linie cu direcţie oblică în sens cranio- (fig. 4-76). Toate manevrele pe stomac amintite acum (fixarea
caudal de la dreapta la stingă, de la mica curbură (cranial) la breşei, aplicarea pensei) sînt mult uşurate de o bună golire a
marea curburi (caudal) si se poziţionează de preferinţă stomacului cu o sondă introdusă per operator.
posterior faţă de mezocolon, sub-mezocohc (anastomoză — Prin breşa mezocolică sau printr-o nouă mobilizare a
transmezocoheă posterioară). colonului şi a mezocolonului transvers, se recunoaşte încă odată
Procedeul Reichel-Polya: unghiul duodeno-jejunal şi prima ansă jejunală liberă, care
— Gura de anastomoză gastro-jejunală se execută pe toată se mobilizează suprarm prin breşă (fig. 4-77 şi 4-78); ocoli
transa de secţiune gastrică (fig. 4-71); gura de anastomoză se < c
pozîţloneaza ulterior sun îentul de ansă ecu
jejunală p î expune cu două pense fără dinţi ta
îl intestinal al pensei, indeplinin- colic
ndiţhinl:
a. Segmentul dintre unghiul duodeno-jejunal şi
stomac (viitoarea ansă aferentă) se va poziţiona la
mica curbură, păstrindu-se Intre unghiul duodeno-
jejunal şl mica curbură o lungime de intestin astfel
potr tă incit să evite o ansă aferentă prea lungă
(cauză de suferinţe ale ansei aferente) sau prea
4.72 _ Identificarea unghiului duodeno-jejunal şi a p scurtă (pentru a nu trac-
mei anse Jcjunale. it gras abun-oate ?ncerca, oi?e ale me-

Fig. 4-74. — Strangularea ansei aferente prin plasarea breşei la

dreapta arterei colice medii.
exteriorizaru colonului cu vascularizaţie in — Breşa mezocolică se
fixează iniţial I rioară a stomacului. Se răstoarnă cranial s stomac
eliberat şi se expune faţa lui po principiu, se apreciază viitoarea linie
de (deci de secţiune a stomacului); cu fire si trebuie să cuprindă
ambele foiţe ale mezo fixează apoi buza posterioară a breşei la :
curburi, a marii curburi şi apoi în zona i pe faţa posterioară a
stomacului bine exp

tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o greşeală, ci uie

dimpotrivă, în acest mod se asigură o mai bună vertlcalizare am as- an
a gurii de anastomoză.
«Fig. 4-71. — Procedeul Reichel-Polya: orientarea aurii de pentrua
anastomoză şl a breşei mezocollce (linie întreruptă). Nu trebuie urmărită o anumită orien breşei (de 4-75). In
exemplu marginea stingă a bre terloară a stomacului); to-
modul de fixare alege în aşa fel încît să nu se producă poziţie ale ări
— După efectuarea timpului de rezecţle, se ridică stomacului, torsiuni, pllcaturi etc.; de preferinţă, buza posterioară
mezocolonul transvers şi se Identifică unghiul a breşei se fixează la faţa posterioară a stomacului.
duode-no-jejunal şi prima ansă jejunală;
identificarea se impune înaintea altor manevre
pentru anastomoză, pentru că daca condiţii
locale particulare împiedică utilizarea ej (ansă
fixata), se renunţă la acest tip de anastomoză
<Gg. 4-7a). supramezocolic ?i Se repereaz? t toarc? anastomoz ?i se aplic? ?egm du-se urm?toarei)
— In continuare, cu mezocolonul transvers ridicat,
prin transparenţă se recunoaşte, la stingă arterei
colice medii, zona avasculară şl arcada colică.
In zona avasculară se efectuează o breşă, de ?n fixarea a fa?a pos-re?ei se va iific?ri de
preferinţă cu direcţie an-teroposterioară, care
însă va păstra o distanţă de 1,5 cm de arcada
colică şi de rădăcina mezocolonului. Dacă breşa
pare insuficient de mare pentru a cuprinde cir-
cumferinţa stomacului şi ar determina deci o
relativă strangulare, se poate lărgi In sens
transversal, cu atenţie, pentru a nu leza vasele
colice medii şi arcada colică; vase mici
secţionate necesită hemostază (fig. 4-73). Pig, 4-73. — Direcţia deschiderii mezocolonului transvers (linia
Hi. Mur*omtim.A ^r^iPrhm,luS -
31 wtu

^^^^*»^^^^toa?rS prea apropo de această

sutura
reciti? pentru ci musculara*
*»?mu***™* sutoitotaW
wet*) (fig. 4-43); aţ secţionează apoi pe faţa anterioară,

«uftu^e««fa44fl>lir^s*^

•MM suficient ea peretele gastric si ajungă fără

trao ttlIBt pe linia tttdlan* a anajUomoaei; în acest
fel se permite sutura in bune eoiuUţitmi; secţiunea
prea anroape de penai va fac* Imjposjtblla sutura
stratului anterior 4tn cauza retraeţiel muscularei
iar secţiunea.în prea maro esces, va schimba
poziţia gurii, torsionmd-o la planul ei transversal
Herao&taaa vaselor submucoase
 poate face cu fire foarte subţiri şi material
resorba-: bil, trecute la nivelul stratului muscular
secţionat (vezi gastro-enteroanastomoza) (fig. 4-84).
Fig. 4-84. — Hemostază vaselor sUbmucoase.
Se secţionează mucoasa, lăsind un foarte mic exces
faţă de sero-musculară; excesul mare de mucoasă duce
la surplus de mucoasă in sutură, urmată de sto-mită şi
tulburări de evacuare gastrică. Jejunul se secţionează pe
versantul intern al marginii antimezoste-nice, pe aceeaşi
lungime cu stomacul (fig. 4-85).
Fig. 4*15. — Deschiderea stomacului ti a Intestinului.
Dacă tranşa jejunală este prea scurtă la extremităţi,
deci la orificiile aferentei şi eferenţei, anastomoză se va
confecţiona cu dificultate şi cu posibilitatea de îngustare.
Se execută, fnoepînd cu tranşa posterioară, o sutură care
cuprinde toate straturile Intestinului şl stomacului (fig.
4-86), au iir subţire resorbabil, continuu şi împiedicat,
pentru o mal bună etanşeitate şi bemostazA; stratul
anterior poate fi executat eversant sau in versant (vezi
gastro-enteroanastomoza), avtnd grijă de a Ml „agăţa"
din sutura posterioară (fig. 4-87).
56
Dacă la extremitatea e/erentă a gurii, sutura nu se în exces faţă dc stratul sero-muscular, se formează o
desfăşoară corect (transa gastrica şl jejunală nu se co- valvă de mucoasă care are consecinţe similare (fig-
optează în cele mai bune condiţiuni), cind se abordează 4-96,
această zonă „cheie" a gurii (zona de evacuare gastri- 4-97).
că), este recomandabil să se elibereze stomacul şi intes-
tinul de pense, pentru a corecta defectele dc poziţie ale
segmentelor de anastomoză (prin completarea inciziei
jejunului, de exemplu, dacă a fost prea mică, sau prin
alte procedee).
Fig. 4-90. — Radiografie gastro-jejunală. Ansă
aferentă lungă şl cu cud ură prin lipsă dc suspendare a
Fig. 4-87. — sutura totală unterloarâ. ansei aferente.
După efectuarea suturii totale, se Îndepărtează pen)
sele de anastomoză şi se efectuează in continuare stratul
sero-muscular anterior cu firul neresorbabll, neîn-
trerupt, fără exces de material gastric şi Intestina] (fig.
4-88). Pentru a evita Îngustarea orificiului eferent, prin
aglomerarea capetelor de sutură, s-a propus ca firul
continuu total să se înceapă de la mijlocul straiului
posterior, tn ambele sensuri, şi deci să se termine la
mijlocul stratului anterior.
La nivelul micii curburi se recomandă o aspeneJjB
nare cu 1"—2 cm a ansei aferente pe mica curbură, prin
plasarea unor puncte suplimentare, acestea evitînd an-
gularea ansei la acest nivel şi deci tulburările de cvsfl
cuare (fig. 4-89); un exces de ascenslonare insă poate şl
el crea o angulare (fig. 4-90).
Zona de evacuare gastro-jejunală se controlează di-
gital (fig. 4-91 şi 4-92); ea trebuie să aibe o suprafaţa
aproximativ similară cu a secţiunii transversale prin
jejun.
Execuţia unei anastomoze gastro-jejunale, aparent
simplă, cere marc atenţie şi minuţiozitate, pentru că
abaterile au repercusiuni grave care adesea sînt inter- Flij. 4-91. — Orificiul de evacuare al stoma* cuiul — gura
pretate ca „sechele ale metodei sau procedeului*4 şi In ansei eferente.
realitate sint defecte dc tehnică (fig. 4-93, 4-94). Ele au
ca repercusiuni staza gastrică, gastrita de stază, sto-
mlta, dlsfuncţia gurii cu evacuarea defectuoasă, stază In sutura totală, acul încarcă mai mult din sero-
sau reflux In ansa aferentă, stomitâ pseudopolipoasâ cu musculară şi submucoasă şi mai puţin din mucoasă;
hemoragie etc. dacă mucoasa este inclusă în sutură, o insuficientă
Distanfa prea mare Intre stratul sero-muscular si hemostază este posibilă; dacă mucoasa este prinsă ttk
stratul total (fie posterior, fie anterior, fie circular), e** ces, se formează între punctele suturii burjoni de
creează o Infundare a gurii (a stratului total) In lumen, mucoasă, parţial ischemici, cauză de stomitâ (fig. 4-
o „streaşină* care stfnjeneste evacuarea şi este cauză de 98). Punctele de sutură trebuie să fie apropiate:
stomitâ (fig. 4-95). Dacă numai mucoasa gastrică este sutura cu puncte rare creează şl ea exces de mucoasă
0 - Chirurgia utomacuiui
n bur-

56 0 - Chirurgia utomacuiui
 Fig. 4-94. — Examen baritaţ. Anastomoză gastro-jejunală
defectuoasă: ansă aferentă lungă, gură orizontală,
pseudodivcrtîcul prin exces de intestin la nivelul anastomozei,
ansă aferentă „agăţată" la mezocolon.

jonit cu aceleaşi consecinţe; dacă sutura se face cu

puncte apropiate se realizează şi o bună hemostază,
hemostaza submucoasă nemaifiind necesară (fig. 4-99).
Se mobilizează zona de anastomoză prin breşa me-
zocolică, poziţionfndu-se submezocolic (transmezocollc
posterioară faţă de colon şi mezocolon) şi se fixează
segmentul anterior al breşei pe faţa anterioară a sto-
macului (fig. 4-100). Se va acorda atenţie la extremităţi,
mica şi marea curbură, unde breşa trebuie să fie foarte
corect fixată, pentru că desprinderea breşei şi lunecarea
ei va putea produce obstacole pe ansa aferentă sau pe
cea eferentă (fig. 4-101).
Breşa va fi fixată la egală distanţă de anastom in
raport cu tranşa posterioară; dacă este fixată mu prea
cranial, va determina o torsiune a gurii şi defect de
evacuare. Nici orientarea liniei de fixare a breşei pe
stomac, prea cranial pe marea curbură faţă de mica
curbură, nu trebuie să fie excesivă, pentru că vertica-
lizează prea mult gura şi poate angula ansa aferentă (flg.
4-102). In desfăşurarea tehnicii de anastomoză se> va
avea în vedere permanent că execuţia defectuoasă a
breşei poate fi cauza multor tulburări (fig. 4-103). Prin-
tr-o mobilizare cranială a colonului şi a mezocolonului
transvers, se poate controla corectitudinea poziţiei gurifc
de anastomoză.

ntre straturile sero?muscular total:

o?a maro dintre stm-creeaz* etreavui* In lumen.

59
 Fig. 4-103. — Radiografie gastro jejunală; rotaţia gurii prin
defect dc fixare al breşei.
La denutriţi (stenoză pi lorică) se poate introduce sondă
nazo-gastrică In jejun, la distanţă de gura c anastomoză
pentru nutriţie; dacă bontul duodenal fost tratat defectuos,
se poate introduce o sondă naz< gastrică In ansa aferentă
pentru aspiraţie şi reducere presiunii intraluminal Ea
nivelul bontului (fig. 4-104
Dacă anastomoză a fost corect executată nu este ni
cesar drenajul In vecinătatea ei.
Variante ale rezecţiel cu anastomoză gastro-)e}\
nală:
Există multe variante ale metodei de rezecţie <
A.GJ., dar practic au rămas In uzul curent urmăţo
a) Procedeul Hofmeister-Finsterer. Se deosebeşte^
Reichel-Polya prin modalitatea de a realiza gura !
sau surjet total si surjet '^ ^ ^ fg ^
se fixează cu 1-2 fire
separate petransa |as^ic4_\07 execută anastomoză gastro-
jejunală (fig- 4 4-108).
Gura de anastomoză se plasează transmezocolic
posterior, breşa mezocolică folosindu-se ca In procedeul
precedent. Ar avea avantajul de a reduce procentul de
suferinţe postoperatorii ca: sindromul de reflux în ansa
aferentă (datorită pintenului format de tranşa gastrică
superioară Închisă) sau sindromul de evacuare precoce
precipitată; în realitate, orificiul de evacuare gastrică este
similar cu cel din procedeul Reichel-Polya.
b) Procedeul pre-colrc. Este indicat cind nu se poate
realiza o breşă mezocolică.
Dacă mezocolonul este foarte scurt, retractat (colon
transvers mai mult sau mai puţin situat pe peretele pos-
terior) şl marele epiploon este scurt, ansa jejunală va fi
mobilizată precolic, in aşa fel încît ansa aferentă să nu fie
nici prea scurtă (pentru a hu face obstacol pe

g. 4-104. - a. Sond? de aspira?ie gastric?, b. Sond? de aspira?ie In ansa aferent? pentru decomprimarea duodenului In caz de ?nchidere defectuoas? a bontului, c. Sond? Jejunal? pen?tru alimenta?ie.

nastomoz?; gura de evacuare se confec?ioneaz? numai pe 1/2 sting? a tran?ei gastrice (fig. 4-105). Jum?tatea dreapt? a tran?ei gastrice este ?nchis? cu fire separate

Fig. 4-106. — Închiderea segmentului cranial al tranşei gastrice —

fixarea cu puncte separate a intestinului la stomac; se execută apoi
anastomoză gastro-jejunală.

fio 4-m. — Varianta cu strat sero-muscular pos-terior pe toată

lăţimea stomacului.

60
 colon, pentru a nu trage caudal gura de la nivelul micii
curburi, pentru a nu se angula pe colon), nici prea
lungă (dificultăţi de evacuare, sindrom de ansă afe-
rentă). Dacă în mod obligator, prin lungimea
mezocolonului prin mărimea şi încărcarea grasă a
epiploonului, ansa aferentă va 11 obligator lungă, se
recomandă o derivaţie complimentară jejuno-jejunală
de tip Bra un (intre ansa aferentă şi cea eferentă),
derivaţie care va fi făcută la punctul cel mai decliv al
ansei aferente, sub nivelul unghiului duodeno-jejunal
(fig. 4-109).
a fără pense de hemostază. Această tehnică
rinţclor ansei aforontn pa presupune: fixarea cu două puncte a ansei
jcjunale şi a stomacului la mica' şi marea curbură
(fig. 4-113), realizarea stratului posterior (fig. 4-
114), hemostază minuţioasă la nivelul tranşei
gastrice şi jejunale şi realizarea celorlalte
straturi; intervenţia se desfăşoară sub aspiraţie
permanentă. Tehnica suturii fără pense este
recomand bolnavii cu o conformaţie toracică ş
împiedică o bună exteriorizare a stomacului şi

Cind marele epiploon este foarte mare, încărcat cu
grăsime, iar ansa aferentă trebuie să fie excesiv de
lungă, se poate încerca o clivare longitudinală a mare-
lui epiploon (şi o redusă decolare colo-cpiploica) pen-
tru a asigura un tract mai scurt ansei aferente (fig. 4-
110); în acest caz, apare insă pericolul unei ocluzii.
Montajul precolîc ar favoriza suferinţele ansei afe-
Pistil
aplicarea penselor de hemostază gastro-jejunală
în bune condiţii, mai ales că, pentru comoditatea
efectuării anastomozei pe pense, nu trebuie
gotomia este indicată) (fig. 4-lli, 4.112). preceaent- va"
sacrificată întinderea rezec-ţlei gastrice. Ar evita
şi unele tulburări postoperatorii dependente de
traumatismul realizat de pensă (edem de gură).

rm
rente şi — după unele opinii — şi apariţia ulcerului
anastomotic, dacă este efectuată şi o anastomoză de tip
Braun; pentru acest motiv, asocierea unei vagotomîi
10. — Spa poate fi luată in
consideraţie, dacă rezecţia se rfusă colo-epiploiefi. Fig. 4-111.— Anastomoză in „Y" termino-
faci tru ulcer duodenal. laterală.
c) Procedeul în „Y" este o procedură de exc folosită i Variant tehnice. Modificările
cel mult în intervenţii pentru corectarea e) or tehnice ale procedeelor descrise sînt
în raport cu modul de fixare al breşei mezocolice
descrise
sau cu modul de realizare al anastomozei gastro-
jejunale:
— Astfel, după unele opinii, breşa
mezocolică s-ar fixa mai corect şi la faţa
posterioară a stomacului, după realizarea
anastomozei gastro-jejunale.
—A
n
a
s
t
o
m dabilă In:ial
sp<
o la
z ;are
ă
g
a
s
prinni t
reiui ti unea
epiploon r
o
-
j
e
j
u
n
a
l
ă
s
e 4-113. - Anastomoz? f?r? pense; fixarea stomacu?lui ?l a intestinului cu fire sepa
p
o
a
t - Sutura gastro-jejunal? poate fi f?cut? ?n diferite alte moduri: 3 straturi (seros, sero-muscular, mucos); ?ntr-un
e
r
e
a
l
i
z
88
 truhu H V?? ^S?
i
reze ?lei dc excludere:
inunda ?.w-*,^5 de pUor: mici marcheaz?
.rl^i1?3"1 ,
muc oasei P?n* la 2 cm sub pilor; vagn-tuh.l ?2SrSnr4 ? S V^e Ponwrvarea vascularize! bon-tulul antro-piloric dista

ansei eferente, In raport larizaţia marginii superioare şi inferioare a antrului la

Fig. 4-119. — Cu fo
mucos; mucoasa dis
ceea ce permite, gra
fc

dreapta secţiunii gastrice, pentru a nu devasculariza re-

giunea, ceea ce ar predispune la fistulă.
— Bontul gastric distal se reperează între 4 pense
cu dinţi de şoarece, sau între 4 fire trecute prin peretele
musculo-seros. Decolarea mucoasei şi a submucoa-sei
se face cu uşurinţă, mai ales dacă se infiltrează sub-
nua disec?ia la nivelul duodenului pe o distan?? de 2 cm (fig. 4-118, 4-119). mucoasă cu novocaină. Disecţia mucoasei întîmpină
- Pentru u?urarea disec?iei mucoasei se pot prac?tica, anterior ?i posterior, 2 incizii de 2-3 oarecare dificultateconului
cm, la nive?lul la nivelulmusculo-seros
pilorului. Se poatealconti-
bontului g

Fig. 4-114. — Anastomoză fără pense. Secţiunea stomacului şi a

intestinului (linia punctată).

tramucoasă cu fire neresorbabile (fig. 4-115, 4-116); în- Fig. 4-116. — Sutura in strat total: mucoasă puţin prinsă In
sutură.
tr-un singur strat, cu fir continuu; în 2 straturi (puncte
separate neresorbabile sero-musculare şi surjet la ni-
velul mucoasei) etc.
4.1.4.
GASTRECTOMIA DE EXCLUDERE
Rezecţia gastrică de excludere este o modalitate tehnică
ce implică lăsarea pe loc a ulcerului duodenal.
Din punct de vedere tehnic, excluderea se poate limita
numai la leziunea ulceroasă, atunci cînd se execută
secţiunea duodenului deasupra ulcerului (Ulcus-
ausschaltung); sau se limitează la excluderea înaltă a
pilorului (Pylorusausschaltung), cînd excluderea ulcerului
se execută printr-o secţiune a stomacului deasupra
pilorului. ? poate r?sturna bontul antral distal ?n deget de m?-u??, u?urindu-se astfel disec?ia muc
Incidenţa crescută de ulcer peptic postoperatordistal?
a dus laa conului mucos se leag? cu un fir transfixiant circular (fig. 4-1
completarea intervenţiei prin Extremitatea
jupuirea mucoasei an-
tropilorice şi a cel puţin 2 cm din mucoasa duodenului,
asociată vagotomiei tronculare.
Rezecţia de excludere a ulcerului îşi găseşte indicaţie
în localizările postbulbare jos situate, precum şi în ulcerele
situate la nivelul porţiunii a doua a duodenului. In atari
situaţii, secţiunea sub pilor a duodenului se va face Sn
ţesut sănătos, ceea ce permite o corectă închidere a
bontului duodenal.
Explorarea minuţioasă intraoperatorie precizează in-
dicaţiile şi necesitatea executării acestei tehnici, Sntru-'cît
hotărî rea de execuţie a intervenţiei trebuie precizată de la
bun început şi nu pe parcursul disecţiei duodenului.
Rezecţia de excludere a pilorului este indicată in ul-
Jiff, 4-115. — Tehnica suturii într-un strat ex-tramucos; este cerele cu modificări inflamatorii accentuate ale peretelui
recomandabilă expunerea şubmu-coasci pentru a o Încărca
mal eficient (soliditate, duodenal, în ulcerele caloase penetrante în pancreas, cu
accentuată inflamaţie de vecinătate, Sn ulcerele
Fig. 4-119. - Timpul de exclzle al mucoasei: boa-tul antropllorlc distal reperat to 4 puncte cu Ore de trac?iune; introducerea de novocains la nive?lul submuc
postbulbare sau in ulcerele cu fistulă coledoco-duo-denală.
Rezecţia se execută Sn următorii timpi operatori :
trebuie acordată suturii la ni-re — Se secţionează stomacul la 4—5 cm la stînga pi-
stomac şi ansa eferentă in pentru lorului. Capătul proximal al stomacului se izolează şi se
a nu stenoza citaşi de drenaj
gastric. Se va controla librul răstoarnă spre stingă (fig. 4-117). Se respectă vascu-
— CHIRURGIA STOMACULUI
89 Y
 F*9- 4-121. — Răsturnarea In deget de mănuşă închiderea bontului. fig. 4-128, — (a) Surletul de închidere terminat tb> Stătu-circa
a conului musculo-seros pune In evidenţă — închiderea bontului antral prin procedeul Carp; £ pensei de la dreapta la sttnga, realizează o înfăşurare a
sfincterul si uşurează disecţia mucoasei sub bontului.
pilor. V$?t**î surjet de catgut. Se aplică o pensă clar£ uf c«nof î]et
V 1P01 se luceşte pensa de la dreapta ÎS i l" 8 \ îorm!nd "n sul
<*re se fixează la peretele an-

Flg. 4-125. —
Deasupra lirelor circulare, etalate de
închidere a conului musculo-seros^ transele
conului sînt suturate cu fire separate d ™ sau
nylon.

Fig. 4-123. — Rezecţia conului mucos

deasupra bursei de In*
chWere.
Modalităţi de închidere a bontului
gastric musculo-seros;
— închiderea trebuie făcută fără a lăsa
spaţii moarte între firele de sutură.
— Bontul musculo-seros trebuie să aibă o bună
vas-cularizaţie care trebuie respectată
în timpul de schelc-tizare al marii şi Fig. 4-127. — închiderea bontului musculo-seros
micii curburi gastrice. prlntrMin surjet de catgut deasupra unei pense
— Conul musculo-seros poate fi însăilat fn clampe,
interiorul său cu fire circulare
suprapuse. Excizia parţială a
excesului de segment musculo-seros.
Tranşa restantă se suturează cu fire
separate de in* sau nylon (fig. 4-124,
4-125).

|
apropiere a locului de sutur? al mucoasei. In urma acestor incizii se creeaz? dou? lambouri musculo-seroase. Lamboul inferior este scur?tat ?l suturat peste bontul ligaturii mucoasei la fa?a in?tern? a lamboulul su
Fig. 4-126. — fa; Au fost practicate 2 incizii la extre-
mitatea superioară şl Inferioară a conului musculo-
seros, realiztndu-se două lambouri care au fost repe-
rate cu fire separate; Inciziile trebuie să se oprească
la cea 1 cm deasupra ligaturii mucoasei; lamboul In-
ferior va fi parţial exclzat. Iar marginea Iul liberă
suturată peste bontul mucoasei, pe faţa Internă a
lamboulul superior, (b) — Lamboul superior va aco-
peri bontul, fiind suturat cu fire separate pe faţa an-
terioară a duodenului.

dată hemostazei, intruclt un defect poate compromite


Plg. 4-131. - Ac?iunea vasului asupra secre?iei acide (Pichlmaycr ?i Hollander). Efectele descoperi
fţS- — Fixarra sulului de În-
făşurare la peretele anterior al duodenului, cu
fire separate.
— închiderea se poate face de asemenea prin fire
transfixiante In „U«, etajate, cu sutura finală a
marginilor tranşei anterioare şl posterioare,
— Rezecţia gastrică cu anastomoză gastrojejunală se va
executa după tehnica descrisă avfnd o grijă deo-
VAGOTONIA ?N TRATAMENTUL ULCERELOR
4.2.
Propusă in 1912 de Exner şi
Schwarzman, pentru tratamentul crizelor gastrice ta-betice,
operaţia a fost aplicată mult timp sporadic de unii chirurgi care,
ulterior, au părăsit-o. De-abia în 1945, în urma studiilor de
fiziologie gastrică Întreprinse de Dragstedt şi şcoala sa din
Chicago, operaţia a fost reluata pe scară largă, avind de această
dată o fundamentare fizlopatologică.
Intervenţia este bine codificată, indicaţiile, contra-indieaţiile şi
rezultatele fiind bine cunoscute. Este unanim admis astăzi că
vagotomia tronculară trebuie să fie asociată unei operaţii dc drenaj
gastric, care, executată în condiţii tehnice optime, potenţează efectul
vagotomies
Este cunoscut de asemenea că vagotonia selectivă, care nu
interesează declt filetele gastrice şi vagotomla supraselectivâ, care
secţionează filetele ce asigură secreţia gastrică, slnt acceptate din ce
In ce mai mult de unM chirurgi.
La noi în ţară, vagotomla tronculară a început să fie aplicată
sistematic in chirurgia ulcerului duodenal de C. Cbnstantinescu
(1963), iar apoi de G. Chipail, O. Alexiu, M. Gherasim.
O. Alexiu a studiat amplu vagotomia in diferitele ei variante
tehnice şi monografia pe care a publicat-o vine Sn sprijinul acestei
intervenţii, privită mult timp cu rezervă de majoritatea chirurgilor.
Vagotomia tronculară sau selectivă, urmată de diferite tipuri
de drenaj gastric, asociată sau nu cu o rezecţie limitată a antrului
gastric şi a bulbului duodenal, adaptată deci de la caz la caz, oferă In
prezent o gamă mai largă de posibilităţi tactice şi tehnice In
tratamentul ulcerului duodenal îndeosebi. Odată stabilită nece-
sitate* intervenţiei chfrurgicaie, este necesar a cunoaşte sebitâ în
ceea ce priveşte modul de orientare al gurii anastomoză pentru a
preveni refluxul în ansa aferentă
(vezi rezecţia gastrică).
— Intervenţia trebuie completată în mod obligator
printr-o vagotomie tronculară.
indicaţiile pentru vagotomie în ulcerul duodenal, sint de ordin
clinic, fiziologic, anatomic şi de -special.
42.1.
91
" dG
INDICAŢIILE VAGOTOMIEI
a)Indicaţii de ordin clinic:
— la taraţi:
— ciroză hepatică;
— tuberculoză pulmonară;
— decompensare cardiacă;
— alcoolism cronic;
— obezitate;
— Ja vlrstnicil cu risc mare operator.
b) Indicaţii de ordin fiziologic:
— hlperaciditate neurogenă;
— hlperaciditate mixtă;
— condiţii favorabile de distribuire a nervii vagi.
c) Indicaţii de ordin anatomic:
—- ulcerul pllorlc;
— ulcerul bulbar anterior sau marginal;
— ulcerul bulbar posterior simplu sau penetran
— dublu ulcer bulbar;
— ulcerul duodenal perforat;
— ulcerul postbulbar jos situat, cînd nu poate extirpat;
— gastritele hemoragice.
GASTRO-DUODENAL
d) Indicaţii de ordin special: Fig. 4-132. - Efectul vagotomie! selective
— ulcerele duodenale restante evolutive;
—- ulcerul peptic duodenal sau anastomotic, du Pean;
— ulcerul de fir după anastomoză gastro-du nală;
— ulcerul duodenal dc stress sau post-cortlzonl
CONTRAINDICAŢ1ILE VAGOTOMIEI TRONCULARE ÎN
ULCERUL DUODENAL
— Hipersecreţla cu norm o- sau hlpoaciditate neurogenă;
— stomac mare, aton, akinetic, decompensat (marile stenoze);
— dlsfagii, disklnezii manifeste esocardiale;
— ulcere multiple duodenale şi gastrice;
— hipotonle marcată a căilor biliare;
— insuficienţă exocrină panercatică marcată;
— diabet decompensat;
— enterocolite cronice;
— megacolon funcţional;
— hipertensiune arterială şi tulburări de ritm cardiac;
— în ulcerele endocrine de tip Zollinger-Ellison;
— condiţii anatomice locale nefavorabile (obezitate marcată,
proces inflamator peritoneal^ circulaţie ve-noasă corelată
pericsocardialâ, In ciroze sau afecţiuni splenice etc.;
— distribuţia atipică şi nesigură a nervilor vagi.
Indicaţiile vagotomies selective slnt asemănătoare cu acelea ale
vagotomlel troncularc. Mulţi chirurgi preferă vagotomia selectivă,
deşi din punct de vedere tehnic este mai dificilă mai ales la bolnavii
graşi, lat din punct de vedere al eventualelor tulburări funcţionale
care ar putea să apară după vagotomie tronculară, noi nu am
observat particularităţile deosebite.
Contraindicaţii»? vagotomie! selective sint, de asemenea,
aceleaşi ca pentru vagotomia tronculară, încadrate în grupa celor
de ordin fiziologic şi anatomic.
INDICAŢIILE ŞI ALEGEREA OPERAŢIEI DE DRENAJ
GASTRIC ASOCIATA VAGOTOMIEI ÎN ULCERUL
DUODENAL
Drenajul gastric după vagotomie este la fel de important ca şi
vagotomla tronculară, care trebuie executată In condiţii tehnice
ireproşabile.
Am arătat. In diferite lucrări, că tipul de operaţi.? asociată,
a duodenu-
prost ales din punct de vedere al patogenlei acidităţii gastrice,
care nu extirpi leziunea ulceroasă, nu menţine duodenul în
tranzitul digestiv, nu este plasată într-un punct decllv şl nu este
corect executată, va compromite efectul vagotomlel chiar dacă
aceasta a> fost bine executată.
Ori de cîte ori vom constata suferinţe după vagotomie. mal
ales pe linia acidităţii gastrice, va trebui să explorăm cu atenţie
aceşti bolnavi pe linia funcţionalităţii operaţiei de drenaj gastric.
Controlul radiologie trebuie făcut cu multă atenţie pentru a
uneori
va?gului: micile defecţiuni
determin? secre??iatehnice care au putut
de ga?trin? genera, celulelor parietale, poten?eaz? efectul Ras-trinei ?i al bontului ali?m
?l secre??ia
în timp, tulburări morfofuncţlonale la Întregul compiex gastro-
duodenal.
După experienţa pe care o avem in prezent, obiectivele
operaţiei de asociere la vagotomie. In ulcerul duodenal slnt
următoarele: de ordin patogen ic — rezolvarea acidităţii gastrice
mixte; de ordin leztonat — extirparea leziunii ulceroase: de ordin
fiziologic — menţinerea duodenului în tranzitul digestiv; de ordin
tactic — alegerea procedeului care asigură drenajul optim şi de
ordin tehnic — executarea corectă a tipului de drenaj.
TEHNICA VAGOTOMIEI TRONCULARE
1. Poziţia bolnavului: decubit dorsal, cambrat dor-
so-lombar.
88.Incizie mediană xifo-ombilicală, care se poate prelungi
asu?pra
cranial sau caudal secre?iei
In raport cuacide.
necesităţile peroperatorll
de ameliorare a vizibilităţii la nivelul esofagului
abdominal,
89.Explorarea stomacului, a pilorului şl a duodenului,
pentru precizarea modificărilor anatomice care se
încadrează In grupa indicaţiilor pentru vagotomie.
Explorarea veziculei biliare, chiar dacă examenul co-
langlograflc preoperator nu a pus In evidenţă o cole-
cistopatie litiazîca sau nelitiazlcă. Anumite malformaţii
congenitale sau ctstlgatc se pot complica In timp
N. vag anterior N. vaq. posterior—-N.vagMpah^ Ram
ceti ot.
ff.pnndpatdflt■-■-
Ram pilone
/l.aastro-
cu o litiază veziculară; odată cunoscută Preoperator, cu ocazia
vagotomie!, afecţiunea vezlculară nu va fi p'usâ, pe seama acestei
intervenţii (fig. 4-133).
69

4. Izolarea esofagului abdominal. Este un timp câ-ruia mulţi
chirurgi ii acordă o atenţie exagerată, in sensul
disecţiei întregului segment abdominal al esc-
dezvelîndu-1 pe toată întinderea sa de înveli-
peritoneal, care se găseşte, îndeosebi pe faţa ante-
rioară a conductului. Această disecţie pentru care s-au
descris multe artificii dc tehnică, este urmată uneori
de disfagii importante, de hematoarne compresîve sau
chiar de hemoragii care necesită o hemostază urgenta,
uneori dificilă. Noi ara renunţat la o astfel de disecţie
a esofagului abdominal, deoarece nu o considerăm
necesară.
Pentru vagul anterior, după instalarea depărtăto-rului,
care trebuie să ofere o lumină largă asupra lojei
subdiaftagmatice stingi, ajutorul care este in stingă bolnavului,
tracţionează stomacul in jos şi la stingă de marea
curbură, aproape de marginea inferioară a ligamentului
gastro-splenic. Tracţiunea trebuie să întindă bine
esofagul abdominal fără insă a depolisa stomacul sau a
produce rupturi vasculare la nivelul arcului gas-
tropilorîc sting (fig. 4-134).
yfiţg, 4-134. — Indiridua îf za rea digitala" a vagului sau
a ramurilor vagale anterioare, puse In tensiune, prin
tracţiunea caudalA fi spre stingă a stomacului la nivelul marii
curburi.
Cu mina stingă, îndeosebi cu mediusul, chirurgul
palpează şî individualizează pe faţa anterioară a esofagului,
vagul anterior care poate fi unic, dublu sau CU mai multe
ramuri care se îndreaptă către faţa anterioară a fundului
gastric
Odată nervul sau nervii fiind reperaţi, se secţionează
foiţa peritoneală cu o foarfecă lungă, ghidată în profunzime
pe faţa dorsală a mediusului. Esofagul abdominal este
vizibil prin transparenţa foiţei peritoneale care fJ acoperii
VJ(
lobul sting al ficatului fiind re-cllnat în sus şi la dreapta cu o
valvă abdominală dirijata, după necesitate, de mina dreaptă
a ajutorului.
Cele două margini ale foiţei peritoneale sînt recli-nate în sus
şi respectiv tn jos, pentru a pune în evidenţă un segment din
trunchiul vagal sau fibrele de bl- sau n-n*urc80e vagaje (%,
4-J35).
Cu o pensă curbă se Izolează vagul anterior pe o distanţă
de ce) puţin 2 cm şi se secţionează Intre două pense (fig. 4-
136), Capetele nervului sint legate cu fire de catgut 00
pentru hemostază eventuală a unor vase nervorum;
slogerarea acestor vase pot fi cauza unor berna toarne
postoperatorii (fig. 4-137, 4-138).
I 'oziţia nervului vag anterior variază. El poate fi găsit
epind de la jumătatea feţei anterioare către marginea dreaptă
a esofagului.
92
chiul'vagal şMiRnit 11!!111 ««mont din trun-
* gfl™u fu catgut a capetelor nea dreaptă a esofagului, a unor filete din vagul posterior.
nervulu. •
Dacă sint mai multe fibre nervoase, culare a dus la ameliorarea evoluţiei postoperatorii.
datorită unor particularităţi de distribuţie Gesturile eliminate au fost:
subdiafragmatică a vagului anterior, ele 90.rezecţia apendlcelui xifoid;
trebuie căutate prin palpare, cu atenţie,
stomacul fiind permanent tracţionat pentru 91.eliberarea lobului sting al ficatului:
punerea lor sub tensiune. c) decolarea sau disecţia circumferenţială a esofa-
Şl aceste fibre necesită de cele mal gului abdominal.
multe ori legături după secţiune pentru a Eliminarea lor a dus. tn primul rind, la absenţa
nu avea surpriza unor hemoragii. smgerăril la polul superior ai plăgii, slngerare produsa
Pentru txzguZ posterior, care se prezintă de rezecţia apendicelui xifoid; la scurtarea duratei in-
de cele mai multe ori sub forma unui trunchi tervenţiei, prin lipsa timpului de eliberare a lobuM sting
mai voluminos si bine individualizat pe hepatic; şi In sftrşit, la absenţa disfagiilor, a he-
faţa posterioară a esofagului abdominal, moragiilor şl a bematoamelpr postoperatorii periesofa-
giene, prin renunţarea la disecţia circumferenţială a
tehnica este următoarea: cu mina dreaptă esofagului abdominal.
chirurgul tracţionează de marea curbură a
stomacului, înlocuind astfel gestul care
pentru vagul anterior era făcut de primul TEHNICA VAGOTOMIEI IN SITU
ajutor. Cu indexul mîinii stingi introdus
Operaţia are drept scop pe de o parte, denervare.
prin „pars flaccida** a micului epiploon, vagală, iar pe de altă parte, respectarea integritaţu
sub marginea inferioară a segmentului joncţiunii esogas trice.
„pars condensa", pe faţa posterioară a
esofagului, se palpează şi se Individua-
lizează vagul posterior; uneori, acesta este
mai depărtat, aproape de faţa anterioară a
aortei abdominale sau de unul din stllpii
de inserţie lombară al diafragmu-lui. Se
încarcă pe deget vagul posterior şi se
deplasează către marginea dreaptă a
esofagului; sub controlul vederii se
pensează şi se secţionează Intre două
pense. Capetele de secţiune este bine de a
fi ligaturate cu fire de catgut 00. Şi
fragmentul de vag posterior este trimis
pentru examen histopatologic (fig. 4-139,
4-140).
Odată controlul hemostazei terminat,
se poate trece • la operaţia complementară
de drenaj gastric.
Cu această tehnică pe care am aplicat-o
in toate cazurile de vagotomie tronculară,
esofagul abdominal nu este dilacerat,
unghiul lui His nu este alterat şl deci nu
trebuie refăcut, surprizele hemoragice
postoperatorii sînt excluse.
Odată cu experienţa căpătată de-a
lungul anilor, considerăm că simplificarea
tehnicii vagotomiei tron»
Fig. 4-140. — Tracţiunea către margi-
71
 Fig. 4-143. - Dou? pense sini fixat,, pe vagul posterior.

Laparatomte xi Io-o m hi heală. O valvă lată Controlul hemostazei. Pînă la terminarea interven- •coste d n pe lui ga ra 6—7 şi
indej teazâ lobul hepatic sting, punind Sn evidenţă ţiei, care implică timpii gastrici, se tamponează cu o fibre e ii flan- epiploon stri mu
sc se
esofe abdominal. Se practică o tracţiune blinda cu meşă regiunea operatorie. distrib f ş cul , pe ce. ra distribui
rr dreaptă, pe faţa anterioară a stomacului, în axul uie i- i stin margine - a. celi e pe faţa
c fagului care este pus astfel In tensiune. Secţiunea către b p g al a
ficat, Jtamu ac posterio
ritoneului de pe faţa anterioară a esofagului, cu at 4.2.3. iar altă re o trun anterioar ra ăa
ţie deosebită în asigurarea unei foarte corecte her parte a r chiu ă a micii celiac ară a
TEHNICA VAGOTOMIEI SELECTIVE către va cardlel,
staze. Se decolează blind, cu ajutorul unei stoma s ţi lui curburi. ă este gul
comprese, sens cranial, peritoneul preesofagian. în dorinţa de a înlătura complet unele tulburări c (vezi c u ante (El a în
Se cercetează p pator cu indexul mîinii stingi, determinate de vagotomia tronculară, la nivelul tubului fig. 4- e n rior primit un ui regiunea
precum şi vizual, p zenţa trunchiului principal digestiv şi uneori şi la pancreas şi căile biliare externe, 131). n e vaga numele ram po fornixul
anterior şi a eventuale filete colateral, care se au fost introduse în practică vagotomiile selective. a. Ramurile d a l, de ner- consta s-
nt si teri ui Şi pe
secţionează progresiv cu li; tura prealabilă. Prima variantă tehnică constă în secţionarea fibrelor hepatice se e p sînt vul
or o parte
vagale care slnt destinate numai stomacului, păstrîndu- desprind de nt r In principal destul din
se astfel neatinsă intervenţia vagală a restului tubului pe flancul e, o num anterior de sl
digestiv. A doua variantă tehnică constă In secţiunea drept al c x ăr al micii bine de porţiune
fibrelor care prind regiunea acido-secretantă, păstrînd vagului u i vari curburi indivi ceţ a
inervaţia antrului şi deci motilitatea sa. Dacă in prima anterior d m abil descrise dualiz e verticală
variantă de vagotomie selectivă, este nevoie de o şi merg e a şi se de La- at: cl ma a
operaţie de drenaj gastric asociată vagotomie!, în in st l distr tarjet) In reprez i stomacu
varianta a doua majoritatea chirurgilor nu mai grosime in â ibui drumul intă mu lui. Un
recomandă această asociere ca gest chirurgical a aţ a e său, de lte trunchi
obligator. Această a doua variantă tehnică mal este porţiu- ie d difer această fapt ori mai
cunoscută şi sub următoarele denumiri: vagotomia se- nii h u itelo ramură contin chi
lectivă proximală (Holle şi Hart), vagotomia suprase- „conde e o r trimite uarea importa
lectivâ (Johnston si Wilkinson) şi vagotomia selectivă nsa** a ar nt este
p d seg către faţa cauda leg
acido-fundică (Androp şi Inberg). micului at e men anterioar lă a cel al
epiploo ic n te ă a ătu micii
n, fie ă u ale stomacul trunch ra curburi
BAZELE ANATOMICE sa
sub şi l for- ui 4—5 iului (nervul
forma bi u nixu filete, vagal, cu principa
1. Ramurile nervului vag anterior. După traversarea pentru ga
orificiului diafragmatic» vagul anterior are multe unui li i. lul care l al
variante de distribuţie, dar întotdeauna o parte dm trunchi ar b si inerveaz a ngl
unic a, . corp ă vaga! prinde ion micii
(nervul al R ului porţiune legă- ul curburi)
gastroh te a gast a turi cu se şi care,
epatic le m ric, verticală plexul mil la fel ca
al lui c u term a celiac. un cel an-
La tar a r in stomacul Acest ar terior,
jet), fie di i îndu ui. ram dre este
sub re l -se Inferior celiac pt. situat fn
forma cţ e ta el se este grosime
unor ie nîve termină bine b
ramific c g .'ul ramifjcln vizi- . a
aţii a a antr du-so pe cat In Ro micului
plexale u s ului faţa mu epiploo
o pensă curbă (fig. 4-142). Extremitatea inferioară a (plexul d la anterioar timpu rfU n, visa-
vagului posterior este mai îngroşată şi are un t
traiect descendent. Intre două pense (fig. 4-143) se hepatic al r apro ă al gas vis de
secţionează nervul excizînd un fragment (fig. 4- al lui ă. i xim antrului, vagot tric cel
Se practică
144).de ligalung
tura tenii
capetelor. Burge). re c ativ la 5—7 omies e anteror.
cu o pens? disec?ie diafragmatic spre dreapta ?i esofagul spr *ga- ^palpeaz? in profunzime cu indexul miin
în agi, p?n?
c se simte cordonul
e vagului
5— posterior,
cm dde troncu pro Se
La sfîrşitul intervenţiei se face un control grosime u 7 pilor. lare,
palpator atent, în special pe faţa anterioară a . vin termină
esofagului, pentru verificarea corectitudinii a re cm cînd
porţiuni nt de 2. din pe faţa
vagotomies. i e,
A
c pilor Ramurile vagul fla anterioa
Proccdînd astfel esofagul nu este mobilizat, iar „conde c e . nervului poste-
rior nc ră a
joncţiunea eso-gastrică nu este interesată. nsa* a ar vag ul antrului,
s R
micului e t estul posterior este sti la
epiploo I e trunc . Mult luat ng aceeaşi
n, n hiulu mai bine de al distanţă
aceste er f i individua deget
şi de pilor
fiore se v i lizat va-
vagal
orientea e b îşi troncular recHn gul ca şi cel
ză a r conti declt cel at ui anterior.
diferit: z e nuă anterior, către
dreapt
pos Din
un grup ă drum vagul teri cunoaşt
de fibre a n ul posterior a. Acest
or, erea
se nt a des- se sln acestor
îndreap
tă
r s cend ramifică gestpune
t în date de
ul c ent în în nu anatomi
Pig, 4-141. — Vagul a cranial , grosi ramura sub e
Herul diafragmatic şi O şi pi mă
pensă Kocher r
primesc lo
d
e
mea celiacă şi tensiu r topogra-
SLS **?**, ■*BP°ă se încarcă numele
micu ramuri ne de fică a
vagul posterior.
10 — Chirurgia stomacului
nervilor rezer v ui ra selecti V omia zecă pe o selectiv ea r, m e macu
vagi, s-a vor a cJor motricitat vă slnt agot selectivă lungime cît ă „p păstii la a lui.
g hidr ii antro- în mai mare fntfmp ar nd se s
putut trece gas- omi anterioar nervu le p
la tehnica tric şi u ic piloro- parte a se ă. Se (fig. 4-145, fnă s
l ct r 42;i
l de duodenaî diferite 4-146, 4-147). greutăţ fl hepat iv e
vagotomie] de u cătr exe începe a ic i d TEHNICA
selective, produ e se de la cută cu sec- Vagotomi i deo- c
i e exercită autor ci (trecu p r VAGOrO
prin cătoar a celu dc ţiunea a selectivă sebite t prin os e
păstrarea e a s lele îndeosebi la sus porţiunii posterioară. şl este d fir te a MEf
u pari prin a" tracto ri p
nervului secreţ intermedi autor, fn „flaccida Se reperează posibil şi r). o t $tfPRAS
gastro- iei p etal dlgl- -j tal
r e şi ul celor însă jos, * din
vagul
ca e
vi
ar a £tECTfV
hepa-tic şi a acide. doi nervi gesturi pe micul unele ferat ă; a
ramului a libe posterior, ca din d at t E
Po s rare principali le măs epiploon, e vagotoml cţ r
celiac. rţiune e a ai micii chirurg ură eviden- Sn cazul aceste nţ a k u
Păstrare a curburi. icale ce ţiindu-se vagotomie! fibre v n Tehn
c gast i troncular ici de
a fi a orizo r rine In princip dise prin tronculare şl să nu e- ă dacă n c
e i de cţia transpare prin poată re ar h vagoto
inervaţicl ntală concluzie, ale sînt nu sînt ea i mie
antrale, ţi cătr ambele pro nţă manevre de fi a fi u
care ra contrain ucîdofu
realizează o cores e e vagotomii aceleaş gres nervul reclinore la indivi m dicaţii te l ndică
vagotomie punde i cel (selectivă i. ează gastro- dreapta a dualiz ur te u
a u- majore lo i sau su
supraselecti antrul şi supra- Cel de hepatic. vagului şi ia ate. In il pentru r v tivă.
c lele selectivă) e mai la Se stînga a aceste or
vă sau ui i antr acest tip Pig. 4-147. p a Aceasta
selectivă d opll urmăresc folosit trun incizează stomacului, cazuri, v — os s interven
gas- un scop a de te a
e oric chiu perltone se pun in este de Recllnar ţie a tont
proximalâ. tric,
s e. precis şi etehnici l ul feţei evidenţă pre- |
g
ul
intervenţ ea ri
o
l
d imaginată
repre comun, ie. capătulu
BAZELE zintă e 6 sînt: vag anterioar fibrele gas- ui Vago ar r ţi de
f anume al e a trice a i distal e e Holle si
) acela de a tehnica tomiile evidenţi e p
FIZIOLOG segm a Cre pe esofagul posterioare, nt Hart în
ICE entul c şte suprima lui faţa ui ab- care se er troncular ază fi
letelc
vi t 1976.
e toate Harold io e şi d ş
motor sens ant dominal. rezecă pe o selective nesecţio e i Scopul
Din p ibilit ramurile Burge, r. nate ce nţ s interven
de e de care tehnica e- Incizia dlstsnţă de trebuie sînt, ia p
toată golire atea rioa este cîţiva I P comple- ţiei este
complexitat a m
celu depinde lui * astfel. te r realiza
a secreţia Lesur ră a transvers centimetri tate cu o Intercep pr e
ea i lelor esof ală şl după
g
operaţie tate. in S la
gastrică. şi
fiziologiei stoma
. nivelul
m pari In plus, Petit, agul după secţiune (fig. 4 de tr t
gastrice cu-M u etal drenaj Pig. 4-148. ac i stomacu
prin vagotomia tehnica ui, decolarea 4-148). -
— ţi n lui o
pentru lt e la supraselec lui cătr celor Dacă 1 gastric, u g
înţelegerea pilor e stim - de * aciditate
tivă ur- Griffit e două prin 4 cit mai
introducerii Sn p u- măreşte h, ram lambouri manevra dc 6 preferinţ
a apr*
in practică a duode l lare păstrarea tehnica . ă o
a a uril , se tracţiune a — piloropla s
vagotomiilo n sj n hor inervaţici lui e repereaz vagului t
r selective, este u care S stie, mai
mon Grassi, ter ă prin poşte- • rîor rar o
trebuie să in ri ală. asigură min palpare şi a e
reţinem -acela şi motricitat practic ale trunchiul stomacului c gastro-
următoarele şi a c ea antrală, ată de din vagal se reperează
^
o
enteroan
; timp n ) Sn scopul mulţi por- anterior. unele fibre n
astomoz
u Creş unei bune chirurg a ă. Ele
—' seg- m te evacuări i şi la ţiun Uneori, vagale care vor fi
punct de ment r
e sens postoperat noi In ea datorită vin direct e prezenta
vedere ul : ibili orii a ţară şi cau tracţiunii din torace a te după
fiziologic, gastri o tate stomaculu tehnica dală pe marea pentru faţa descriere
cele două c a a curbură a posterioară a r a
) i hlpo- sau lui a
porţiuni ale undo P celu anacid, Alexiu nerv stomacul 2 fornixului m tehnicii
stomacului, iau r lelor realizat , ului ui, slnt gastric, ele u de
verticală si naşter o pari prin tehnică ante puse sub se vor r vagotom
orizontali, se e v etal vagotomie care i ie
o rior tensiune secţiona; P l
comportă e la . prin şi filetele dacă este i o suprasel
cuprin
diferit faţă secreţ a
c
sti-
de cipa de posibil, se g r ectivă.
de diferiţii iile ă
mul VARIAN unele l al distribuţi vor rezeca,
. v
a
stimuli care alcali area 4
li mec TE gesturi mici e pentru Sn scopul -
acţionează ne şi b i faţa realizării 1
asupra horm e anic TEHNICE de curb anterioar unei 4
a deoseb
iiMifcCfalu onale r (dist ALE ită uri ă a forni- vagotomii 5
g
lul vagal. (gastr a ensf VAGOTO import şi al xului -selective cit
,
u
r —
Porţiunea ins). e a MIEI anţă celu gastric. mai l
verticală A gast i Se complete. u
SELECTI practic
S
c a i
care a rică) ă. post secţionea Este e
a
cuprinde ţi c . VE erio ză toate adevărat că c
n Vagoto n o
fotnlxal a| u i aceste
ţi t
n A TEHNIC r. la bolnavii o e
10
75
corpul d cţiun Tehnicile fibre graşi,
e de
A V n r
gastric, are a u ea ALEXIU agot nervoase vagotomia a i
roiul de l asup vagotomie şi se re- r o
10 — Chirurgia stomacului
 Fig. 4-156. - Pe locul miinii stingi o pens? va va ridica artera gastrica

te normai şi a evita deci anaciditatea sau hipoacidi-tatea

marcată, ambele puţind fi generatoare de tulburări
dispeptîcc grave şi chiar diaree rezistente la tratament. l)
care
Faptul că prin acest tip de vagotomie este păstrată în •tâlc
totalitate inervaţia antrului, funcţia de evacuare a ale
stomacului nu este tulburată. Aceasta face posibilă
renunţarea la operaţia complementară de drenaj gastric
Pentru ca acest tip de intervenţie să fie cu adevărat
eficient, este nevoie de testare peropera-iegrităţii Fig. 4-153. -
Inervaţia ^omacu^se ^ vulul vag anterior *
"^f^™ marginea stingă a marchează Incizia Peritoneulul
tone funcţionale
segmentelor
a antrului şi a inhibi-»nale a
acido-secretante ale sto-ntervenţia
pe margine esofagului.
ţiei 1 este de cele mai multe ori un elicat de disecţie.
maci Unii autori folosesc pH-metri intragastrici TEHNICA VAGOTOMIEI SUPRASELECTIVE (H.
exercit introduşi prin gastrostomie peroperatorie (testul BURGE)
lui Grassi), sau prin sonda lui Andrup şi Jensen.
Incizie mediană supraombilicală sau paraombilicaîă.
Au fost folosiţi şi indicatorii coloraţi de către Ku- Nu este nevoie de a mobiliza lobul sting al ficatului.
Poziţia uşor deciivâ a mesei uşurează accesul la nive-lul
sakari. Le preconizează folosirea unui colorant pentru esofagului abdominal. Intervenţia are drept scop
nervul pneumogastric, pentru a uşura disecţia trunchiului realizarea denervării proximate a stomacului cu con-
ste nevoie de a stabili
şi a ramurilor sale. locul unde nervul lui Latarjet se distribuie la nivelul
servarea Inervaţiei antrului.
antrale Acesta
(nervul se g?se?te
lui Latarjet anterior şila
asul micii Toate
curburi,
aceste) (fig. 4-158).
adjuvante la tehnica propriu-zisă, mar- posterior).
chează de fapt dificultăţile tehnice pe care le întîlnim de Timpul 1. După plasarea depărtâtorului abdominal şi
regulă In realizarea unei vagotomii supraselective punerea în evidenţă a esofagului cu ajutorul unei valve ilar? an teri-
corecte, late, se practică o incizie a peritoneulul de partea stingă a
esofagului (fig.motor
4-153).
Fig. 4-149. - Disec?ia filetelor vagale anterioare, res-pectind nervul
Indexul mediu de laantropllorlc
mina dreaptă Latarjet,
este introdusprogrcslnd
prin din zona antral? spre cardie (s?geata).
pta, ceeaTEHNICA
ce permiteLUI HOLLENDER
sec?ionarea ŞI OTTENI
din aproape in aproape acest
a micului
orificiuepiploon, de-a lun?gul
înapoia esofagului, sub curburii gastrice, realizind astfel denervarea micii curburi cu conservarea nervilor Latarjet (linia punc?tat?) (fig. 4-159).
plexul hepatic,
60). deasupra arterei coronare, străbătind micul epiploon in
Bolnavul este
murile gastrice aşezatante?rior
pe masa decare
operaţie
vorînfidecubitus porţiunea sa avasculară. Vagul posterior va fi de
dorsal şialeîn vagului
hiperextensie dorso-lombară. sec?ionate
Incizia este (linia punctat?)
asemenea antrenat
(f?g. 4-160).
(fig. 4-154).
xifo-ombllicală, la nevoie prelungită sub ombilic, pentru Timpul //. Stomacul este tras anterior şi spre stingă.
a avea o lumină suficientă asupra zonei sub- Indexul mîinii stingi este introdus prin micul epiploon
diafragmatice stingi. sub artera coronară, pînă la nivelul micii curburi.
F
i
Disecţia începe de jos In sus, de la nivelul antrului, Se perforează micul epiploon la rasul marginii sto- n
unde trebuie să respectăm fi le tele nervoase provenite macului cu o pensă. Acest orificiu va fi plasat cit mai sus .
din nervii principali ai midi curburi. Pe măsură ce pe mica curbură (fig. 4-155). 4
disecţia se apropie de cardia, toate filetele întîlnite fn Timpul III. O pensă curbă va fi introdusă prin orificiul 1
-
drum vor fi secţionate, iar micile vase vor fi liga-turate. micii curburi şi scoasă sub artera coronară. Cu ajutorul 5
Ajunşi cu disecţia în vecinătatea cardiei, se va inciza acesteia, se va trece un tub subţire de cauciuc pentru 7
peritoneul feţei anterioare a esofagului abdominal ţi se tracţiune. Nervul lui Latarjet anterior şi posterior ca şi .-
vor secţiona toate filetele nervoase cu destinaţie cardio- »
tuberozitară anterioară. După acest timp operator, se ramura descendentă a coronarei, sînt astfel izolate în o
trece la Individualizarea fibrelor car-dio-tuberozitare anse tractoare (Tractor 1) (fig. 4-156). r
Timpul IV. Din orificiul executat la nivelul micii i
posterioare. Pentru reperarea lor se trece un laţ tractor f
împrejurul esofagului, care fiind seas înainte ţi la stinge, curburi, cu ajutorul unei pense curbe se introduce un tub i
pune sub tensiune aceste filete: ca si cele anterioare, ele de cauciuc tractor, ce este scos la nivelul nucului c
vor fi secţionate intre epiploon deasupra arterei coronare, prin orificiul exe- i
^ îicraturi. După terminarea operaţiei se pot facgj Sie cutat în primul timp (tractor 2) (fig. 4-157). u
In fine, tot prin orificiul de la nivelul micii curburi l
decontrol asupra motricităţit antrului şl a aci-
™ V n " iS & tT S controlul permeabiUtăţii
lorului care se face cu ajutorul unei bujii Hegar. Dia-
§ introducem un al treilea tub de cauciuc ce
orificiul paraesofagian sting (tractor 3) (fig. 4-158).
iese prin
d
n
i
m
metrul hegarului admis pentru a aprecia ca bună per- i
meabilitatea pilorului, este de 20 mm. Sub acest dia- c
metru autorii recomandă efectuarea unei pilorecto- u
Fia 4-152 - Trecerea unui lan? tractor ?mprejurul
mii Operaţia se termină cu închiderea gastrostomiel: l
e
ce a servit pentru introducerea hegarului de control, p
închiderea sau mai bine zis refacerea unghiului lui 'K i posterioare.
His şi peritonîzarea micii curburi cu prinderea celor p
două seroase cu fire separate de aţă (fig. 4-149, 4-150, l
o
4-151,4-152). . t _ . , .J o
Tehnicile de vagotomie selectivă şi supraselectivă nu n
sînt dificile, însă executarea lor cere îndemînare, răbdare r
e
şi, acolo unde este posibil, un control perope-rator al a
rezultatului obţinut asupra acidităţii gastrice. l
Indicaţiile uneia sau alteia din tehnici nu este întotdeauna z
uşor de stabilit. După părerea noastră, ambele tipuri de a
t
vagotomii trebuie asociate cu operaţii de drenaj gastric, i
ca şi vagotomia tronculară, la cele mai mici îndoieli n
asupra bunei permeabilităţi a pilorului sau a segmentului iţ
i
bulbar al duodenului. a
l,
s
e
t
r
95

Secţionarea filetelor
cardlotuberozltare
 Timpul VIL Rămtne de secţionat foiţa profundă a
micului epiploon înapoia esofagului. Atît nervul lui
Latarjet cit şi vagul posterior sînt în siguranţă fiind
îndepărtate de ansa tubului de tracţiune 2 (fig. 4-161).
Prin această manevră se secţionează o ramură cola-
terală a vagului posterior, ce merge la stomac (fig. 4-
162).
Ţesutul retro esofagian este prins in pensă şi este
secţionat după ligatură sa prealabilă (fig. 4-163). în
continuare se va executa o piloroplastie.

96

erea emacerat, neunlformi-?ectuos alcalinizat), au . fiziologia digestiei ?i ste utilizat? din ce ?n
pentru a corecta tar tuos, oferit de piloroplast
hiperaciditate de tip antral
joritatea piloroplastiilor nu extirpă leziunea ulceroasă,
care poate uneori determina postoperator complicaţii şi
tulburări secretorii şi kinetice gastro-duodenale.
Gastro-duodenostomi ile (antro-duodenostomiile)
şi în special procedeele Finney, Villard-Jaboulay, sînt
tipuri bune de drenaj care creează o gură de anasto-
METODE DE DERIVAŢIE DUPft VAGOTOMIE moză situată decliv (la aproximativ acelaşi nivel cu
porţiunea orizontală a marii curburi gastrice), executată
Majoritatea chirurgilor care practică diferitele tipuri de în ţesut sănătos (deci suplă tardiv) şi de o lungime
vagotomie preferă să termine operaţia cu o operaţie de convenabilă (2—3 cm), care drenează bine, fără insă a
drenaj gastric. Dintre operaţiile derivative, cele mar favoriza evacuarea rapidă a rezervorului gastric. Prin
folosite sînt piloroplastiUe şi gastro-entero- faptul că menţin duodenul în tranzitul digestiv, ca şi
cnuistomoza. piloroplastiile, nu grevează semnificativ fiziologia
Aşa cum am arătat împreună cu C. Constantinescu digestiei şi a absorbţiei. Defectul gastro-duo-
(1974), experienţa lui L. R. Dragstedt de a efectua, în denostomiei ca şi al unor tipuri de piloroplastii, este
ulcerul duodenal, vagotomia tronculară bilaterală ca acela că nu se adresează leziunii ulceroase bulbare, care
singură operatic, a demonstrat definitiv că această uneori este complicată sau poate produce tulburări şi
suferinţe postoperatorii (fig. 4-1 o4).
Antro-duodeno-anastomoza latero-laterală cu pilo-
ro-duodenostomie sectorială anterioară (D. Burlui)
lulele parietale de la nivelul glandelor gastro-fundice, Se degajează şi se mobilizează zonă piloro-duode-
rămase intacte, sînt capabile să răspundă stimulilor nală, inclusiv genunchiul superior al duodenului, fără
nervoşi extravagali şi acţiunii secretagoge a hormonilor decolare duodeno-pancreatică, manevră pe care noi o
antrali, secretaţi în exces în condiţiile stazei gastrice. contraindicăm în general, chiar şi în rezecţia gastrică
Astfel, aciditatea predominant neurogenă din ulcerul cu anastomoză gastro-duodenală. Se eliberează zona
duodenal este înlocuită după vagotomia pură, cu
aciditatea de tip umoral, care, Sn condiţiile unei evacuări
deficitare a stomacului, generează recidiva ulceroasă.
Aceste observaţii au fost publicate şi de alţi autori.
Astfel, Moore, pe 150 de bolnavi operaţi, menţionează
recidiva ulceroasă în 14% din cazuri. De aceea, începînd
din 1950, vagotomia tronculară este asociată cu gastro-
enteroanastomoza, apoi cu bulb-antrcctomia sau
hemigastrectomia, iar mai tirziu cu piloroplastiile şi antro-
duodenostomia. Toate aceste tipuri de intervenţii asociate
vagotomiei, mai ales tronculare, au efecte pozitive asupra
evoluţiei postoperatorii a bolnavului; uneori ele se pot
repercuta însă negativ asupra efectului vagotomiei
tronculare. De aceea, alegerea tipului de operaţie de
drenaj gastric are mare importanţă pentru asigurarea unei
evoluţii corespunzătoare postoperatorii.
Gastro-enteroanastomoza a fost primul procedeu de
drenaj gastric asociat vagotomiei; ea a rezolvat perfect
staza gastrică, dar marile ei defecte (excluderea blocului
bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul diges-
tiv, lăsarea pe loc a leziur jejunului la chimul aliment zat,
nediluat şi de multe Or perturbat de cele mai mult a
tubului digestiv. In preze
ce mai rar.
Rezecţia de stomac asociată vagotomiei, de asemenea nu a dat
rezultatele scontate, deoarece în multe iu apărut
complicaţii evolutive, ca rezultat al
cazuri au diminuării funcţiei de rezervor gastric şi al
excluderii plotului bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul
digestiv in cazul anastomozelor gastro-jejunale. în
prezent, noi am redus mult întinderea rezecţiei gastrice
limi-tind-o la bulb-antrectomie în majoritatea cazurilor,
iar restabilirea tranzitului este de preferat prin anastomoză
gastro-duodenală.
Piloroplastiile. Slnt descrise mai multe variante teh-n;ce'
™ă mai frecvent sînt folosite cele de tip Hei-mcke-
Mikulicz şi Judd. Aceste piloroplastii sînt simple din
punct de vedere tehnic, conservă foarte bine funcţia de
rezervor gastric, menţinînd duodenul in tranzitul
alimentar. Defectele acestor tipuri de operaţii asociate
vagotomiei constau Sn faptul că nu creează o gură_ de
drenaj suficient de largă, situată decliv şi suplă. Sutura se
execută uneori in ţesutul infiltrat din vecinătatea ulcerului,
ceea ce duce tardiv la o cicatrizare vicioasă. Aderenţele pe
care le contractă piloro-plastia cu faţa inferioară a
Variantele de piloroplastie mal
Fig. 4-164. frecvent folosite. ibulbară în poziţie
ficatului şi cu ţesuturile mizat, aton şi
înconjurătoare, fixi înaltă, în timp une-:iabil, creînd
ce stomacul ori mărit de volum, astfel gastric
unui drenaj
;hirurgi, să
coboa o diferenţă de nivel defav reinter-renaj
corect. Am fost nevoiţi, ca venim defec-genereazăgastric stază
şi ;e de menţionat că
ma-
? ?ac?iunea peretelui antroduodenal, fragmj pup? sec?iune ^ t se mai ^"e distal in i,
^loricm^a loU unde aceasta se curbeaz? *

antroduodenală. Se aplică pe pilor pensă hemostatică şi fragmentul

xraia şi marea curbura gastrica fn vecinătatea pi\o~
°e eventualele aderenţe, fără a se schelenza prin «gaturi şi
secţionări epiploonul gastrocolic . ^TOnu/ 7- mcepfnd de la
extremitatea distal* a pi-ioni iui, se acolează marea curburi a
antrului gastric cu mica curbura (marginea mterUmri) a primei
por-Puni a duodenului, pe o lungime de 2—3 cm, prin ?~ÎLL
seDarat<' <>c aţă subb're, trecute sero-muscu-io-extramucos şi
mnodate posterior. A 1?ouâMfîre1 de poxfţJe marchează extremitatea
cau-rfj3.3 ?tor¥,ui.5* punctul cel mai distal al suturii an-■*
"Udenale (fig. 4-165).
de deasupra se excizează cu foarfecă sau cu bisturiul (fig. 4-167).
Uneori este nevoie de a se face hemostază unor vase mari pe
tranşa de secţiune gastrică sau duodenală.
Prin fereastra gastrică şi cea duodenală (în formă de rachetă de
cele mai multe ori) se poate explora cu uşurinţă şi eventual trata
alte leziuni antro-piloro-duodenale (ulcere duble, polipi, prolaps al
mucoasei gastrice etc.).
Timpul III constă în efectuarea, cu fire separate de catgut
subţire, a celui de al doilea plan posterior, al anastomozei gastro-
duodenale. Firele sint trecute total şi ele au rolul de a acoperi
planul sero-seros, realizlnd In acelaşi timp şi o bună hemostază pe
transă; de secţiune rămasă după exereza pilorului anterior' (fig.
4-168).
Timpul IV. Urmează închiderea tranşei anterioare a
anastomozei antro-duodenale şi închiderea anterioară a fantei
antro-bulbare rămase după piloro-duodenectomie sectorială
anterioară. Linia de sutură este marcată de cele două fire de
poziţie; se execută într-un singur strat, cu fire separate de aţă,
înnodate în afară. Reamintim că firele trebuie trecute sero-
musculo-sub-mucos.
in final se obţine o gură largă de comunicare gas-tro-duodenală,
decllvă, şi suplă (fig. 4-169, 4-170).
In statistica noastră acest tip de intervenţie a fost executat după
cum urmează:
— ca operaţie asociată vagotomiei bilaterale, in ulcerul
duodenal, în special In cel cu localizarea anterioară sau marginală;

Fig. 4-16%. — Executarea primului plan al antro-duode-

nostomle! latero-Iateralc; traiectul inciziei pUorectomiei
anterioare cu incizia ulcerului bulbar anterior.

Timpul I I . Paralel cu sutura seroasa antro-duode-nală şi la 3

— 4 mm de aceasta, atît pe versantul gastric cit şi pe cel duodenal
se indzează peretele anterior al stomacului şi al duodenului,
deschizindu-se astfel cavitatea antrală şi duodenală (vezi fig. 4-
165).
Urmează timpul de piloro-duodenectomie anterioară
sectorială, in care se extirpă pilorul anterior şi un sector din
peretele anterior al bulbului duodenal, a cărui mărime şi formă
este variabilă. In funcţie de localizarea leziunii ulceroase (anterior
sau marginal, juxtapiloric sau distal).
Operatorul introduce indexul de la mina stingă prin fanta
duodenală şi II scoate prin fanta gastrică; creează astfel un căluş
digital care anteriori/cază şi ţine sub tensiune zona antro-piloro-
bu lbară, uşurind mult exereza piloroduodenală In limitele
amintite.
Secţionarea peretelui antero-duodenal se face cu foarfecă, in
formă de romb, oval, elipsă etc., in funcţie de localizarea leziunii
ulceroase ce trebuie inclusă In fragmentul extirpat (fig. 4-166).
in vecinătatea primului fir de aţă din sutura sero-seroasă

9
8
 — în gaslritcle hemoragie? difuze asociate cu va- timp se desfăşoară in jumătatea dreaptă a ligamentului va fi asociată unei vagotomiî tronculare (vezi tehnica),
gastrocolic, unde contactul cu mezoco-Ionul transvers este
— în hipertrofia de pilor la adult; mai Intim şi porigastrita posterioară frecventă, se va 2 ULCERUL GASTRIC AL MICII CURBURI, PENETRANT ÎN PANCREAS.
proceda cu atenţie la izolarea. vaselor marii curburi, pentru a
— In prolapsul de mucoasă antrală transpiloric; nu leza vasele colice. Pfnă la pătrunderea în cavitatea
— In reintervenţiile corectoare după diferite tipuri Datorită inflamaţie! şi penetraţiei ulcerului in pancreas, se produce o retracţie
de piloroplastii (Heinicke-Mikulicz, Judd) retrogastrică, pentru prudenţă, se pot lega vasele marii a micii curburi.
ineficiente imediat dar mai ales tardiv; curburi între stomac şi arcada gastro-epâploică, sau se poate Imaginea radîologică şi chiar explorarea mtraopera-torie nu apreciază exact
— ea operaţie asociată după eso-gastrectomîa repera ligamentul gastrocolic pâtrunzincl cu indexul prin
micul epiploon şl retrogastric, dacă procesul de porigastrita
distanţa dintre ulcer şi car-dia. O sondă Fauchet introdusă fn stomac reperează
polari superioară pentru neoplasm cso-cardîoiuberozitar. car-dia. Palparea cu indexul, prin peretele anterior al stomacului, a craterului
Efectuată In condiţii tehnice bune, acest tip de . posterioară permite manevra. Degajarea micii curburi se ulceros ne poate da informaţii suplimentare.
pilorpplastie s-a arătat a fi superior altora pe care le-am va face legînd vasele pe segmentul vertical al micii Infiamaţia secundară penetraţiei in pancreas produce uneori aderenţe strinse
folosit Ia început in clinică. curburi, cranial de unghiul gastric. între mica curbură a stomacului şi faţa inferioară a ficatului.
Segmentul de stomac rezecat va include deci toată Disecţia din aproape în aproape a aderenţelor gas-trohepatice permite, prin
porţiunea orizontală a micii curburi (8—10 cm) şi 10— 12 îndepărtarea ficatului cu o valvă lată, punerea în evidenţă a micii curburi şi a spa-
424. cm pe marea curbură. Degajarea duodenului şi a ulcerului ţiului gastro-hepatic.
MC070IM C O M T R E G T O m t nu prezintă particularităţi.
Rezec?ia unui ulcer
Segmentul
(vezi tehnica cranial al gastric
rezec?ici secţiunii necompHcat prin inflama?ie de vecin?tate sau penetra??ie, situat
stomacului se închide
gastrice). lnflamatorie
la nivelul
Dificultăţile
la
por?iunii orizontale
şi particularităţile
nivelul pediculului
intervenţieisau
coronarian
sîntin constituite
şl
1/3 in?ferioar?
penetraţia ulceroasă
a micii curbu
de infiltraţia
in
Antrectomifl (antro-piJorectomie, Probleme
bu)b-an troc!deosebite
ornic) (ca de la rezecţia
tactic?de?itip Pean-Billroth
tehnic? I) păstrîn-du-se
operatorie o gură
pun urm?toarele situa?ii: pancreas.
asociată vagotomiei tronculare subdiafragmatice sau gastrică adaptată la calibrul duodenului. Se procedează la secţionarea ligamentului gastrocolic, llgatura arterei pi
selective, urmăreşte crearea unui stomac anacid, prin JUXTA-PILORIC
1. ULCERUL Anastomoză gastro-duodenală constituie modul de lorice, urmate de secţionarea duodenului (vezi tehnica rezecţiei).
suprimarea ambilor factori care determină hiperaci- restabilire a tranzitului cel mai indicat, chiar Sn cazurile
ditatea. Este indicată In ulcerul duodenal - si ulcerul
?n general
gastric este rezistent
de „duoden la 0tratamentul
dificil medical.
, pentru că peretele gastric este un Bontul gastric izolat într-o compresă, este ridicat in sus, permiţînd disecţia
-Localizarea
prepiloric, care are caractere secretorii -similare cu ale ulcerului ?n imediata apropiere a sfincterulul piloric ?ntre?ine o stare de hipertonie a feţei posterioare a stomacului pînă la nivelul penetraţiei ulceroase in pancreas
acestuia.
foarte bun material de sutură, iar rezecţia limitată permite (fig. 5-2).
ulcerului duodenal. Antrectomia realizează, - ca şi rezecţia
radiologics poate
gurii duce deseori Ia con?fuzia
fără trac-, cu un „in
proces proliferatlv, datorit? edemului ?i hiperionie? segmentare
- Imaginea
gastrică, îndepărtarea leziunii, dar menţine o capacitate aplicarea
ventuză 4
*, ceea
gastrice
ce asigură
pe duoden
sutura chiar dacă
ţiune
materialul de Disecţia craterului ulcerosasecanalului
va face cupiloric
oarecare(fig. 5-1).dacă se insinuiază
uşurinţă
gastrică mai mare şi permite restabilirea Catranzitului
tactic? operatorie,
prin cu toat? localizarea gastric? a ulcerului, comportamentul va fi similar cu cei aplicat la ulcerele
indexul duodenale.
miinii stingi deasupra ulcerului, inconjurindu-1 (fig. 5-3). Incizia perete-
anastomoză gastroduodenală, fără tracţiune în sutură şi sutură oferit de duoden este foarte redus. Pentru a asigura lui gastric se face de jur împrejurul craterului ulceros. Disecţia în pancreas este
fără riscul recidivei ulcerului (datorită vagotomiei). şi mai mult sutura, se poate fixa peretele posterior gastric proscrisă fiind periculoasa. In cazul cînd la nivelul ulceraţiei au rămas mici
Prezintă riscurile dependente de îndepărtarea ulcerului şl „în tracţiune" spre dreapta de capsula capului pancreatic fragmente de mucoasă gastrică, acestea vor fi îndepărtate prin ex-cizîe, sau prin
nu este lipsită de unele urmări nefavorabile dependente (fig. 4-172). electrocoagulare. Acest timp operator necesită o foarte corectă izolare a regiunii
de anaciditate (disbacterie, malabsorbţie) sau de şi se va executa sub aspiraţie continuă cu nemostază Îngrijită. O altă problemă o
înlăturarea pilorului (sindrom de evacuare precipitată, reprezintă eliberarea micii curburi şi hem os Caza la nivelul arterei coronare.
gastrită alcalină prin reflux duodenc-gastric). Infiamaţia de la nivelul micii curburi nu permite găsirea cu uşurinţă a planului de clivaj
PWmui timp al intervenţiei fi constituie vagotomia. juxkagastric care, in mod obişnuit, permite izolarea pediculului co% ronarlan şi
Dacă vagotomla nu a fost realizata tehnic cu certitudine, eliberarea micii curburi. Se va executa llgatura deasupra ulcerului, unde infiltraţia
se va renunţa Ia antrecfomîe şi se va extinde rezecţia spre micii curburi este mai puţin importantă. Riscul acestui timp 11 reprezintă
stingă. posibilitatea, ca printr-un gest intempestiv se producă: o perforaţie la nivelul
AI doilea timp ii constituie antrectomia, antrul peretelui gastric. In acest caz, in funcţie de sediul perforaţiei, sau se va face sutura
deîimihndu-se prin linia verticală convenţională care sa, sau va fi inclusă în transa de secţiune a stomacului»
prelungeşte mica curbură spre marea curbură (fig. 4-}71)- O atenţie deosebită trebuie acordată ligaturii arterei
Mucoasa antrală nu corespunde întotdeauna, ca Întindere, coronare atunci cînd ea este executată in masă pe
acestei zone topografice, ea puţind fi mai puţin întinsă ţesuturi inflamate, liga tură care poate fi satisfăcătoare
(deci antrectomia depăşeşte necesarul); sau mai extinsă In primul moment, dar poate fi sursă de hemoragie se-
(deci antrectomia este o rezecţie prea cundara. Pentru mai multă siguranţă, este recomandabil

CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC

redusă). Pentru a corecta neajunsurile antrectomies
descrise,
? o deriva?ie s-a propus
cu ans? rezecţia
aferent? de tip
foarte hemigastrectomie,
scurt?. Vagotomia :
cu antrectomie poate fi folo?sit? ?i ca rezec?ie de excludere (cu anastomoz? gastro-jejunal?), cu risc redus de recidiv? a ulcerului r'?j^tfi sau a ulcerului anasto
Iar pentru a adapta mai corect rezecţia la întinderea
mucoasei antrale, s-a propus delimitarea ei iniraope-
ratar, cu Wrtie de turnesol, roşu de Congo sau prin l'Hi. 5-1. - Radiografie- SustroduodenalA; ulcer jirepitoric; Una* glne asem?n?toare umil proces proliferatlv antral.
pH-metrie.
Despuierea marii curburi se face la 3—4 cm proximal de
linia care delimitează antrul. Avind fn vedere? că acest In aceste cazuri, antrectomia, hemigastrectomla,
99
rijit? a tri
sădesesus
maiIn practice o ligatură pe bontul
ic se ?smţionat. Jos prin tubul Fauchet, de <*vascular sec- ceros poate fi palpat indirect cu indexul miinii drepte,
tea stomacul! izolarea cu o me?? a bontului gastric caro ridic? In sus. perml?fnd disec?ia penetra?i* u" ceroase In pancreas; ligamentul
fa continuare, intervenţia recunoaşte timpii clasici ai
unei rezecţii gastrice; refacerea tranzitului digestiv
poate fi executată fie prin anastomoză gastro-d
uodenala (fig. 5-4), fie prin anastomoză gastro-jejunală.
Drenaj cu tub de cauciuc, scos prin flancul drept, la
nivelul craterului ulceros situat la nivelul pancreasului.
.3. ULCERELE GASTRICE GIGANTE INTEREStND
MICA CURBURA ŞI FAŢA POSTERIOARĂ A
STOMACULUI, PENETRANTE LA NIVELUL
FEŢEI INFERIOARE A FICATULUI ŞI IN
PANCREAS
Situaţia Înaltă a ulcerelor pe mica curbură ridic
probleme particulare Sn ceea ce priveşte păstrarea ică
parţială a atom acului, comportamentul faţă de ulcer,
modul de execuţie al anastomozei şi profunzimea
clmpulul operator. Imaginea radiologi ca duce, de cele
mai multe ori, la confuzia cu neoplasmul ulcerat (fig. 5-
5 şi 5-5, a); mai mult chiar, explorarea intraoperatorie
poate ajunge la concluzii asemănătoare. Endobiopsia
preoperatorie sau biopsia intraoperatorie reprezintă
singura modalitate de precizare a diagnosticului.
Calea de acces va fi mediana largă, eventual cu ex-
coronare; cratiT infnVSSfi «astro-duodenale; ligatură
artei
««liunea «ţomacuW ulceroasă In paner*
,ul a .tosl făcută oblic de sus In Jos şl dc
dreapta la stingă.
Fig. 5-5 a. — Ulcer gastric gigant, dezvol al posterioară, cu
stenoză raedio-gastrlca.
marca situaţia cardio! In raport cu ulcerul. Craterul ul-
prin invaginarea peretelui anterior al stomacului. Ma- gastro-enl sec?ionat; penetra?ie ulceroas? In paner?-L-xtremitatca superioar?. In raport cu va? gastrice, trebuie disecat? c
nevra de explorare devine mai uşoară după secţiunea
dîstală a stomacului, urmată de bascularea cranială a
bontului gastric.
In situaţiile în care acest raport nu poate fi precizat
prin manevrele descrise mai sus, se va practica o gas-
trotomie la nivelul peretelui anterior al stomacului,
ceea ce permite o foarte corectă explorare
endogastrică a ulcerului în raport cu cardia reperată
de tubul Fauchet. Biopsie şi examen extemporaneu.
Se vor preleva 3—4 fragmente din marginea ulceraţiei
(fig. 5-7).
Scheletizarea marii curburi cu respectarea irigaţiei
gastrosplenice şi secţiunea duodenului, nu ridică pro-
bleme deosebite. Situaţia înaltă a ulcerului impune
secţionarea micii curburi deasupra arterei coronare, de
unde reiese necesitatea ligaturii arterei la originea sa.
Prin ridicarea bontului gastric înainte şi în sus, se
va pune în evidenţă coarda arterei coronare la nivelul
căreia, prin disecţie din aproape în aproape, se va
ajunge la originea ei din trunchiul celiac, Ligatură ar-
terei coronare la origine asigură o foarte bună he-
mostază a micii curburi. Peretele posterior al
stomacului va fi incizat de jur împrejurul ulceraţiei pe
cale posterioară şi sub controlul digital intragastric.
Hemostază din aproape In aproape (fig. 5-8). După
separarea leziunii ulceroase, refacerea micii curburi
rezecţia gas-

Uneori ulcerul poate avea ad

faţa inferioară a ficatului (ulcer tfig. ■enţe puternice 5
—6). la perforat
acoperit) la nivelul
Constant există o infiltraţie inflamatorie
arterei coronare, uneori la originea sa. înainte de a în-
treprinde orice gest operator, se impune ca prin explo-

Fig. — Ulcer gastric perforat In pancreas, penetrant pe stenoză parţială

5-6.
fata
inferioară a ficatului medio-gastrică se-ictată delimitează leziunea
ulceroasă.

rare să se precizeze sediul ulcerului în raport cu cardia.

Se va introduce un tub Fauchet în stomac pentru a
12 — Chirurgia stomacului
 cutat? dup? ?nchiderea segmentului vertical. Interven??ia executat? sub aceast? form? u?ureaz? timpul de
Fig. 5-9. — Radiografie gastro-jejunală: aspect tubular al stomacului după rezecţia gastrică pentru un ulcer gastric
latică dop* disecţia . mea ulceroasa penetra .-l Inferioare
a ficatul pel gastrice.
trică, vagotomie tronculară, refacerea tranzitului digestiv. Din cauza pierderii mari de
substanţă, stomacul ia aspect bular (fig. 5-9).
4. GASTRECTOMY
IN "ULCERELE JUXTA-CARDIALE
în ulcerul juxta-cardial, o rezecţie gastrică clasică, cu secţionarea rectilinie a
stomacului, conduce la o gastrectomie subtotals, lntr-o asemenea situaţie, gas-
trectomia va fi dirijată pe principiul păstrării cit mai mult posibil din stofa gastrică,
care să permită o bună refacere a tranzitului digestiv; aceasta se realizează prin
tehnica rezecţiei In scară (Fauchet) (fig. 5-10). Se eliberează marea curbură prin
secţionarea ligamentului gastrocolic, eventual deasupra arterei gastroepi plooice
drepte. Se va respecta ligamentul gastrosplenic, care va asigura vascularizaţia
bontului gastric după ligatura arterei coronare la origine. Secţiunea duodenului după
prealabila hemostază la nivelul arterei pilorice.
f n ..^m» manouM An mal cic nftlmn
liir
CU UŞU-
corecta a a trei
Fig. 5-20. — Scehma rezecţiei în scară: ligatura arterei
coronare la origine; sediul ulcerului; punctat, linia de
incizie la nivelul stomacului şl la nivelul duodenului;
porţiunea haşurată va 11 rezecată.
gigant cu stenoză mediogastrlcă; anastomoză gastro-jejunală.
Refacerea tranzitului digestiv se poate face prin anastomoză gastro-jejunală sau gastro-duodenală. Drenaj subhepatic cu tub
de cauciuc scos prin contrainci-zîe în flancul drept.
In cazul cînd ulcerul are rapoarte imediate cu cardia şi esofagul, rezecţia nu poate fi executată. O gastrectomie totală
reprezintă o intervenţie prea mutilantă pentru o leziune benignă. într-o atare situaţie este recomandabil a se executa o rezecţie
gastrică paleativă de
92.Un fir de in va repera mica curbură imediat deasupra ulcerului la nivelul unde se va anastomoză.
face incizia (nr. 1).
93.Un fir de in va repera marea curbură în 1/3 sa mijlocie (nr. 2).
94.Un fir de in transfixiant în „Uw prin peretele corpului gastric, marchează treapta
inciziei în scară (nr. 3).
Cele 3 repere sînt absolut necesare pentru execuţia corectă a inciziei stomacului Sn scară.
Ele împiedică re-tracţia peretelui gastric după secţionare, ceea ce ar îh-greuia timpul de
sutură a tranşei gastrice. Se secţionează duodenul. Se ridică bontul gastric. Se ligaturează
artera coronară la origine. Secţiunea stomacului începe de la nivelul reperului 1, la 2 cm
deasupra ulcerului, •pre firul de reper transgastric; acest fapt permite explorarea
transgastrlcă a leziunii; se continuă apoi spre marea curbură în raport cu firul reper nr. 3.
Secţiunea peretelui posterior al stomacului va fi dirijată de cele trei fire de reper şi în
raport cu configuraţia secţiunii peretelui anterior.
La nivelul tranşelor dc secţiune gastrică se va face 0 hemostază îngrijită. Este
recomandabil ca secţiunea joasă a stomacului între firele de reper 2 şi 3 să fie exe
Fio. 5-11. — Tehnica rezecţiei in scară: tubul
Fauchet reperează sediul card lei; marea
curbură a stomacului a fost eliberată; firul nr.
1 este fixat pe mica curbură Imediat deasupra
ulcerului; firul nr. 2 este fixat pe marea
curbură. In treimea sa mijlocie; flruj nr. 3 este
trecut prin corpul gastric marcind treapta
Inciziei In scară.
101
ezultatele sint bune in propor?ie de 78-8G?'e din cazuri.
planul interven?iei.

e?ei posterioare a bon?tului gastric ce ?nconjura leziunea ulceroas? (fig. 5-1Z) Hemostaz? sec?iunii gastrice din aproape ?n aproape. Leziunea ulceroas? r?mine pe loc. Refacerea peretelui

Interven?ia ca atare ??i g?se?te indica?ia ?i ?n tumo?rile benigne ale stomacului. ?n ceea ce prive?te rezul?tatele postoperatorii tardive, ?n 6
Figura 5-16 pune ?n eviden?? rezec?ia medio-gastric? f?r? piloroplastie
Fig. 5-13. - Radiografia gastro-duodenal?: control dup? o rezec?ie medio-gastric?, f?r? piloroplastie, cu p?strarea inerva?iei an?rale juxta-pilorice.
- Ulcer situat pe fa?a posterioar? ?lui ?n treimea sa superioar?; ex--ului pe cale endogastric?; punctai, izfei la nivelul fe?ei posterioare ? stomacului.

GASTRICA SSHI-SCHINE

lui, :ric distal ?i a exciza rimai. Pentru a exe-este necesar a eli-i la nivelul por?iunii; cutarea rezec?iei me-pnn anastomoz? cap roximal? r?mas? ?i ?p? o foarte corectaj lou? planuri cu fire
mica curbur? ?i ma gastrice ce va fi excizat? dio-gastrice se va reface la cap, intre por?iunea antru. Anastomoz? va f hemostaz? a tran?elor g separate. Piloroplastie. (1

mportant? din peretele gastric, ?n urma suturii, stomacul ia aspectul unul tub. to continuare se va reface tranzitul digestiv prin anas?tomoz? gastro-duodenal? sau gastro-jejunal?.
tub ce va rijat de-a lungul fe?ei inferioare a fi catului ?i scos contraineizie ?n hipocondrul sau In flancul drept.

zeca?; In dreapta se vede aspectul stomacului ?estant dup? anastomoz? gaelro-gastrica; piloroplastie

102 93

CHIRURGIA
ULCERJIUOOMEyPiî
6.1.
ULCERUL PERFORAT
Dupâ deschiderea cavităţii ombilical,
descoperirea sediului perfoliate uşurată
îndepărtînd cranial faţa inferioară a ficatului cu
o valvă lată. Perforaţia poate fi înconjurată de
ţesut scleros sau de infiltraţie edematoasă a
peretelui duodenal din vecinătate.
In tot acest timp se execută aspiraţia
conţinutului gastric prin sondă nasogastrics,
pentru a realiza golirea stomacului. Se va
aspira fn întregime revărsatul peri-
Fig. 6-3. - Excizia ''f^^^^^? repera cU fire separate extrur?tatu. wi
"U flre c%?oCu?naU.
In cazul cînd sutura realizeaz se recomandă
executarea derivaţiei stomacul tr-o gastro-
enteroanastomoza, la care se va adău gotomla
tronculară.
M??IS
Drenaj
la£'subhepatic cuiliacă
ulu' prin fosa tub de cauciuc şl drenajul
dreaptă. Spălarea ca-
vităţii abdominale cu 8—10 litri de ser fiziologic
cald.
Următoarele atitudini sînt posibile: fi. EXCIZIA ULCERULUI, PILORO-
DUODENOPLASTIE, VAGOTOMIE
Atunci cind ulcerul perforat este situat
pe faţa anterioară a bulbului duodenal, se
execută o exci/.ie longitudinală, centrată
pe perforaţie, cu excizia marginilor el,
A. SUTURA PERFORAŢIEI prelungită spre stomac şl duoden,
secţionîndu-se pilonii (fig. 6-2).
Aceasta se execută cu puncte separate dc Hemostază la nivelul tranşei de secţiune
fire nere-zorbabile, trecute la nivelul gastro-duodenală. Refacerea continuităţii
perforaţiei prin grosimea peretelui pînă la gastro-duodenale prin sutură cu fire
mucoasă. Pentru a evita stenozarea separate (fig. 6-3).
duodenului, axul suturii va fi perpendicular In cursul executării plloroplastlei, o
atenţie deosebită trebuie acordată
de lumenul duodenal (fig. 6-1). Deasupra închiderii unghiului superior, in-trucit
suturii poate fi practicată o epiploonoplastie. trecerea firelor din afară înăuntru poate
even-
, tc ?n len?tului gastroduodenal; aceste *? \f0 ? .J1 gastro-duodenale. slune tot timpul execut?rii v^lcU fc punCl e separate. 6. Sutura gastro-duodenal? s
a, ca nodul in lumenul digestiv.
C. ULCERELE GASTRICE Restul firelor de sutur? s?nt trecute extramuros si ?nno?date tn afar?.
PERFORATE
?ns?ilarea ?i ?nno-darea firelor si fie f?cut? men?rn?ndu-se in tensiune permanent? firele de reper la cap?tul de sus si dc jos (vezi Sig 6-3)
men?ionate Inmal
ulcerele gastrice perforate se poate executa extar
zia parţială a ulcerului, piloroplastie şi vagotomie.
JŞxf cizia ulcerului gastric se /ace cu dificultate la
nivelul micii curburi, datorită conexiunilor
vasculare. De aceea,
In asemenea situaţii este de preferat rezecţia,
D. REZECTM GASTRICA

.Rezecţia gastrică în perforaţia ulcerelor

2. duodenale sau gastrice îşi găseşte indicaţia fn
funcţie de starea generală a bolnavului, timpul
CERUL Sscurs
l m tdeRlai H D
perforaţie pfmf la intervenţie, fn ulcerul
perforat, cu hemoragie, rezec-''
ţia gastrică este operaţia de clecţie.
lui nu permit rezecţia, se va executa gastrotomia înaltă,
reperarea exactă a cardiel prin introducerea
transesofa-glană a unui tub Fauchet şi hemostază
directă prin fire de nylon. Biopsia extemporanee
din marginile ulcerului, piloroplastia şi vagotomia
tronculară vor completa operaţia (fig. 6-6 şi 6-7).
c. In cazul cînd sîngerarea este secundară unei
ulceraţii simple gastrice sau duodenale, sutura
directă, vagotomia şi piloroduodenoplastia sînt de
preferat rezeo
ţiei gastrice.
Fio. 6-4. — Ulcer duodenal cu evoluţie posterioară;
Hstulă vasculară: hemostază prin însăilarea unui fir
riV S deasupra orlficlulu» fistulei; se va plasa o a
do» «SJ sub sediul fistulei pentru o hemostază
completă; vueotamia tronculară; plasa de antro-
duodertotomle reperată la f»io două extremităţi va ti
saturată tn sens transversal cu purîcte separate.

moragie digestivi superioara de origine ulceroas? poate fi sta?bilit, in situa?ii diferite, dup? cum urmeaz?:
istoricul sufe?rin?ei;
duodena confir?mat? de examenul radiologie, ?nainte dc a surveni he?moragia;
poi, prin disec?ie din aproape ?n aproape, se va identifica pe marginea ei tar ferioar? ?n por?iunea supraduodenal?, artera gastro-duodenal? care coboar? intre por?iunea fix? ?i mobil? a duodenului pe
de tip Judd, cu vagotomie troncular?.

104
Fig. 4'S. — Voşcutarteatfa stomacului;
rapoartele arterei gastro-duodenale cu
duodenul; uiatura arterei se va face ta
circa 1 cm deasupra marginii superioare

— in ulcerele gastrice situate pe mica curbură;
— Sn ulcerele gastrice cal oase, mari; rezecţia va fi
executată după tehnica „în scară" (Fauchet) (vezi teh-
nica):
- tn ulcerele duodenale complicate de stenoză par-
ţială piloroduodenală cu stomac dilatat.
C. EXCIZIA ULCERULUI GASTRIC,
VAGOTOMIE, PILOROPLASTIE
Această tehnică constituie o atitudine de excepţie,
Intrucît excizia ulcerului poate uneori ridica probleme
toarte delicate de execuţie.
Excizja unui ulcer situat la nivelul micii curburi
implică eliberarea micii curburi cel puţin 3 cm
deasupra si dedesubtul ulcerului. Această manevră
trebuie făcută cu multă atenţie, din aproape in aproape,
cu o hemostază minuţioasă, fn cazul unui ulcer situat pe faţa
posterioară a stomacului, va fi necesară secţiunea
ligamentului gastrocolic; ceea ce permite un acces larg la
nivelul feţei posterioare a stomacului.
Odată eliberată marea curbură gastrică, excizfa
ulcerului poate fi condusă prin abord combinat intra- şi
extragastric. Biopsia extemporanee este obligatorie.
Plaga gastrică va fi închisă cu fire separate
extramucoase. Vagotomie tronculară, pilorcplastie (fig.
6-8).
In ulcerele postbulbare slngertnde se va executa
duodenotomia, hemostază directă Ia nivelul ulcerului,
rezecţie de excludere cu vagotomie sau rezecţie gas-
trică cu anastomoză gastro-duodenală.
Anastomoză gastro-duodenală este posibilă, bontul
gastric acoperind în întregime defectul duodenal (anas-
tomoză de acoperire a plăgii duodenale) (vezi rezecţla în
ulcerele postbulbare).
în aceste cazuri, trebuie să fim deosebit de atenţi la
însăilarea
?esutului malignfirelor
restantde
?l hemostază
?n speciallaasupra
nivelul unor
ulcerului,
forme ca
avind in vedere rapoartele apropiate cu C.B.P. şl canalul
Wirsung.
or, organe retroperitoneale (pancreas, aort?); explorarea
?ionat c? uneori mobilitatea unei tumori nu exclude o invazie
?i la precizarea cimpului rezecatul ?l la precizarea tipului
u prezen?a metastazelor ?n ganglionii teritoriali extirpa?i-
105.
Aceasta nu înseamnă că Indicaţiile intervenţiilor radicale urmează a fi restrinse. Dimpotrivă, cunosclnd
valoarea intervenţiilor care reduc masa tumoralfl şl care
CHIRURGIA
TUMORILOR
GASTRICE
MALIGNE
7.1.
GENERALITĂŢI
Tratamentul chirurgical al
tumorilor maligne indicat în egală măsură în
adenocar-cinoame şi în neoplasmele cu alte forme
histologice (sarcoame, limfoame), cuprinde rezecţiile
radicale sau paleative şi derivaţiile paleative.
Rezecţiile radicale urmăresc;
95.îndepărtarea stomacului cu tumora şi o zonă de
.securitate oncologică de 7—10 cm, proxlmală
saW/şl dis-tală tumorii (în funcţie de localizarea
neoplasmului), zonă la limita căreia, în general,
extensia infiltraţiei ncoplazice peritumorale din
peretele gastric este absentă;
96.îndepărtarea grupelor ganglionare care primesc
vasele eferente limfatice din tumoră.
In realitate, radicalitatea
limfoamele, indica?iilechirurgicala
rezec?Ulornu corespunde
de tip radical, chiar Sn prezen?a de ?esut tu?moral restant cunoscut ?i ale rezec?Ulor paleative, se l?rgesc; obiectivul t
întotdeauna radicnlităţii oncologice; pe de o parte, pen-
tru că posibilităţile de evidare ale teritoriului limfatic
eferent sînt limitate tehnic chiar prin metodele cele mai
„radicale** şi, pe de altă parte, pentru că pot exîsta me-
tastaze ganglionare sau viscerale nedepistate prin
continu?
mijloacele cu şi
clinice examenul
paracliniceganglionilor
preoperatorii şiregionali,
nici prin grupele marii curburi, subpilorici, ai micii curburi ?i coronarienl, ai pediculului hepatic ?i ai celui splenopancre
concomitent? a pancreasului
explorarea peroperatorie. Chirurgia tumorilor maligne care poate deveni relativ mobil la bolnavii cu pierderi ponderale importante.
dc interven??ie
gastrice efectuat
se orientează după datele(cu sau f?r?
de anatomie ?esut neoplazic restant cunosr cut). Prin examen exteroporaneu se poate controla ?i ni?velul liniei de sec?iune visceral?
a limfati-
celorAcest
eferente zonei tumorale; conexiunile limfatice la
nivelul stomacului şi dirijarea curentului limfatic pe căi şi
spre grupe ganglionare care nu se suprapun datelor de
anatomie (mai ales dacă curentul limfatic este deviat de
obstacolul realizat de un grup ganglionar invadat de
metastaze) conferă însă chirurgiei de teritoriu limfatic, un mare
grad de relativitate. Faptul că intervenţiile radicale, slnt, într-
o bună măsură. Intervenţii cu intenţie radicală, dar paleative
din punct de vedere oncologic, este confirmat şi de rezultatele la
distanţă, fn general nesatisfăcătoare.
Rezecţiile paleative urmăresc îndepărtarea segmen-
tului de stomac pe care este localizată tumora, fără evi-
darea teritoriului ganglionar. Ele sînt indicate:
o) la bolnavii la care condiţiile generale (vîrstă, boli
asociate), nu permit efectuarea unei rezecţii radicale,
operaţie cu risc crescut;
6/ cînd metastazele Ia distanţă (hepatice, ganglionare
mezenterice) fac imposibilă o rezecţie de tip radical.
Ele au ca scop îndepărtarea tumorii, sursă de pierdere
sanguină şi proteică, zonă septică şl reducerea mesei
tumorale neoplazlce.
Raporturile dintre rezecţiile radicale şi paleative,
precum şlîncadrarea corectă a unei intervenţii, ca radicală
sau palcativâ, slnt dificil de definit. O rezecţie de tip
radical poate să nu includă metastaze ganglionare sau
viscerale cunoscute (metastază hepatică, metastaze In
ganglionii rădăcinii mezenterului) şi este paleativă din
punct de vedere oncologic; operaţia este In realitate o
rezecţie radicală, cu ţesut neoplastic restant cunoscut.
99
 şi examenul unor ganglioni din grupele nein-in
rezecţle, permite o mai corectă stadializarc şi
a rezecţ i ei in categoriile radicală sau paleati-
7-2.
OPERAJll RADICALE
deplasată cranial tn teritoriul vaselor scurte sau la nivelul
fornixului (gastrectomie subtotală înaltă) (fig. 7-5 şi 7-6).
Se poate spune deci că gastrectomia subtotală radicală se taberoaUta.
defineşte ca gastrectomia Ia care, respcctmd zona de securitate,
linia de secţiune a stomacului se plasează intre linia care uneşte
mica curbură subcardial, cu marea curbura, în teritoriul dintre
artera gastroepiploic?, stingă şi cardie şl care cuprinde, tn
rezecţie, teritoriul limfatic al mirii curburi, a marii curburi,
ligamentul gastrocolic, marele şi micul epiploon.

GASTRECTOMIA RADICALA S0BTOTALĂ

Operaţia are indicaţie fn neoplasmele polului distal gastric,
la care linia de secţiune a stomacului, care trebuie ai respecte
zona de securitate de 7—10 cm proximal de tumoră, se plasează
pe stomac, permiţind deci conservarea unui bont gastric (fig. 7-
1—7-2); In neoplasmele la care, pentru a respecta zona de
securitate, linia de secţiune se plasează pe esofag, rezecţia
radicală subtotală nu mai este indicată şi ae impune gastrecto-
mia totală ca intervenţie radicală.
Dsn punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotals trebuie
să cuprindă şi teritoriul limfatic eferent şi necesită evidarea
gangZornlor de la nivelul midi curburi de la originea coroanei
gastrice şi a ganglionivft; dacă, de exemplu, la linia de secţiune
gastrică se constată existenţa infiltraţiei neoplazice, rezecţia de tip
radical se încadrează In categoria rezecţiilor paleative. — Anestezia indicată: generală cu intubate.
— Poziţia pe masa de operaţie; similară cu poziţia pentru
rezecţia pentru ulcer.
— Calea de acces: laparatomia mediană xifo-oatbtli-cală.
La bolnavii la care această cale de acces nu este
satisfăcătoare datorită conformaţiei, ea se prelungeşte
caudal subombilical. iar cranial lateral sung de apen-
dicele xifoîd sau, prin rezecţia apendicelui xifoid. după
necesităţi; de asemenea, se poate mari cafea de acces prin
completarea inciziei verticale cu o incizie transversală
sau oblică (fig. 7-7).
— Explorarea intraoperatorie stabileşte operabili ta-tea,
nivelul rezecţiei şi valoarea intervenţiM (radicală, cu sau
fără masă neoplarJcă restantă, sau păkativâ). După
efectuarea laparatomiei se poate proceda la rezecţia
ligamentului rotund şi suspensor al ficatului, considerat
ca una din căile eferente limfatice ale stomacului.

*V- 7-1. - Localizare antral* a neoplasmului: schema sasv-edomiei subtotals

Aceste indicaţii oncologice se realizează tehnic prin ablaţia

marelui epiploon, a pediculului coronar gastric ligatură şi
mobilizarea pediculului vasculara! micii curburi subcardinal şi
ligatură pediculului vascular al marii curburi proxima] de vasele
gastro-epiplooice stingi (fig. 7-4). Necesitatea ligaturii pediculului
micii curburi subcardial, pentru a mobiliza ganglionii superiori ai
micii curburi şi necesitatea ligaturii vaselor gastroepiploice stingi,
pentru a mobiliza ganglionii marii curburi, plasează linia de
secţiune a stomacului Intre mica curbură subcardial şi teritoriul
ligamentului gastrosplenic şi defineşte „gastrectomia subtotală*.
Chiar dacă neoplasmul gastric este prepyloric şi, pentru asigurarea
limitei de securitate oncologice la nivelul stomacului ar fi suficientă
o hemigastrectomie sau o gastrectomie largă, pentru o gastrectomie
subtotală radicală, linia de secţiune gastrică se deplasează obligator
In poziţia amintită, datorită evidării ganglionare a midi şi marii
<fope «angtooare care Iad,-•a
Fig.se7-5. /. IMUa de sec?iune a stomacului Io gastrectomia subtotal?; 2, 3- Linia de sec?iune a stomacului tn gastrec-touua subtotals (nalta'. In cartu? mobilizarea fornixului din li?aroeu-tul fiaslro-frenic.
gastrecţomia subtotală'

curburi şl a devascularizării stomacului la aceste niveluri.

"O
RC r.
In raport cu localizarea neoplasmului şi necesitatea de a asigura
limita de securitate proximală, nivelul secţiunii gastrice poate fi
După explorare şi decizia de oporabilitato, primul mezenterică vena gastro-epiploică dreaptă se secţionează
între liga-turi.
p îl constituie decolarea coloepiploică;
Pentru mai multă uşurinţă în evidarea grupului sub-
expunerea de ajutor al colonului şi a marelui
epiploon, iniţial piloric şi prepararea duodenului, se abandonează pentru
— Gastrectomy subtotals înaltă — control moment acest timp şi se continuă decolarea coloepiploică
radiologie. spre unghiul colic drept, mobilizîndu-se şi peri toneul caro
acoperă unghiul colic şi care participă la formarea
ligamentului suspensor al unghiului. Se continuă
mobilizarea peritoneului dc la dreapta la stînga spre faţa
anterioară a Du şi marginea inferioară a Di. Prin această
manevră, se mobilizează peritoneul care formează
prelungirea dreaptă a cavităţii retrogastrice.
Se reia decolarea coloepiploică spre stînga, întîl-nindu-
se la nivelul unghiului colic stîng peritoneul, care participă
la formarea ligamentului coloparictal; se

4=extensîa decolării a
lo-epiploicc spre dreaj;
ta pentru Îndepărta»
peritoneului care la
mează prelungiri
dreaptă a cavităţii retn
gastrice (linia intrcruj ta
plina), poaibiUtau dc a
trece direct de ] decolarea
colo-eplplolc la duoden,
fără a trai perltoneul
prelungii drepte a i taţii
r tro-saitricc (linia Intr

iipioică.
în zona medie a colonului transvers, permite
această, manevră cu foarfecă sau cu bisturiul (fig.
7-8), alter-nînd cu manevre de decolare cu tampon
montat sau cu comprese, cu atenţia cuvenită pentru
a evita leziuni ale colonului şi ale vaselor colice
(colica medie, colica dreaptă, arcada Riolan, vasele
drepte).
npmlarea colocDioloică se continuă cu separarea
li-

mezocolonului este invadată, este preferabil ca

elibei rea ligamentului gastrocolic să includă şi
foiţa resp< tivă: în această situaţie, cavitatea
retrogastricâ se d< chide aproape de inserţia
mezocolonului la peretele r rietal posterior.
Decolarea coloepiploică şi separarea gamentului
gastrocolic, mai ales dacă ca cuprinde foiţa
superioară a mezocolonului transvers, în dreaj
arterei colică medie, favorizează tehnica cvidării
ga

care, împreună cu vena colică dreapta formează

trunchiul venos Henle şi se varsă în vena mare
102
 nial ta raport cu necesităţile rezecţiei. Nivelul
schele-Uzării
g 7-jz. - Trecerea marii
de la decolarea epiploic*curburi teritoriulcol "ic subpîloric
inligamentului
la sec?iunea
ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grijă,
evitînd o distanţă prea man Intre ultimul vas
splenogastric păstrat si nivelul rezecţiei (riscul
ischemici).
In funcţie de localizarea şi întinderea leziunii şi
de starea ganglionilor, se poate renunţa la
mobilizarea peritoneului care formează prelungirile
cavităţii retrogas-trice; Sn această situaţie, la
dreapta se decolează marele epiploon numai pînă la
extremitatea inserţiei pe colon şi se îndreaptă
mobilizarea peritoneului spre duoden (vezi figura
7-10) iar la stînga, după decolare, mobilizarea se
îndreaptă spre ligamentul gastrosplenic.
Decolarea coloepiploică şi mobilizarea
ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obţine o
posibilitate de mobilizare a stomacului care este
utilă pentru rezolvarea mai comodă a evidării
grupului subpîloric şi a pregătirii Dj. In prealabil,
dacă neoplasmul este aderent la peritoneul
pancreatic, se diseca şi se rezecă de pe suprafaţa
glandei.
Epiploonul şi zona antrală a stomacului, fiind
104
răsturnată cranial, se expune grupul ganglionar
si faţa
?i gastrosplenic anterioară
(linia a pancreasului
?ntrerupt? cefalic, sc
?ndep?rtarea seroasei
care formeaz? circa sting? teritoriuretro-gastrlce
caută artera gastroepiploic^ dreaptă care se
secţionează cit mai aproape de originea ei din artera
gastroduodenală (care se continuă cu pancreatico-
duodenala) (fig. 7-13); se identifică marginea
inferioară a primei porţiuni a duodenului şi se leagă
una sau două ramuri pe care duodenul îe primeşte
din artera pancreatico-duodenala (fig. 7-14). Grupul
ganglionar rămine ataşat de stomac. Prima porţiune
a duodenului este in partea inferioară sl posterioară
liberă sau mai poate fi eliberată posterior, daci este
-voie. Se expun totodată pe faţa anterioară a
pancreasului eventualii ganglioni situaţi de-a lungul
arterei pancreatîco-duodenale care pot fi îndepărtaţi.
Manevrele de mobilizare ale grupului subpîloric şi a
ganglionilor pancreatico-duodenali sînt mai dificile,
dacă adenopatia este mare (sub forma unui bloc
tumoral sau inflamator) şi se pot produce efracţii
singertnde ale lui pancreatic care se rezolvă prin
tamponament prin bemostază cu fire de aţă trecute
cu delicateţe ' il pancreai
Intervenţia se continuă la nivelul micii curburi. In
primul rind se secţionează ligamentul gastro-hepatic
(micul epiploon de la marginea stingă a pediculului
hepatic pînă Ia cardie), cit mai aproape de ficat
(este a cavit??ii
limfatic ?ntrerupt?
eferent) alb?).
controlind
hemostază şi avînd fn vedere ca artera hepatică
stingă, ramură a arterei gastrice stingi, poate fi
bine reprezentată (fig. 7-15). Dacă este foarte
dezvoltată şi deci se presupune o participare
Importantă a sa la vascularizaţia ficatului, poate fi Este posibilă extinderea evidării ganglionare
respectată, dar se renunţă la ligatura arterei la acest nivel. O incizie a foiţei superioare a
coronare la oricine. peritoneului ligamentului hepatoduodenal,
cranial de unghiul superior al duodenului şi al
peritoneului, lateral de segmentul descendent,
îndepărtarea cranîală a seroasei secţionate la
nivelul pediculului hepatic şi mobilizarea
caudală a primei porţiuni a duodenului (fig. 7-
16), deschide un clmp larg care permite evidarea
La nivelul pediculului hepatic (ligamentul unor ganglioni anteriori şi posteriori de la
hepatoduodenal al micului epiploon) se incizează nivelul pediculului hepatic şi a ganglionilor de la
seroasa, se decolează caudal şl sc expune joncţiunea formată de vena portă eu
pediculul pllorlc (sau se reperează prin
transparenţa seroasel).
Se efectuează secţiunea pediculului pllorlc şl
mobilizarea caudală a marginii superioare a
primei porţiuni a duodenului, se completează cu
secţiunea unuia sau a două vase, ramuri
duodenale din gastroduodenală, şl astfel se
eliberează complet prima porţiune a duodenului.
Ftg. 7-14. - Expunerea duodenului ?l a vaselor duodenale, ramuri din artera gastro-duodenal? ?l din pancre
 Fig, 7-16. - Incizia la gU n seroasel parleta pentru a ob?ine c?mp ye?'erea extinderii e d?rii ganglionare (ga glionl din pediculul h patic).

marginea superioară a pancreasului şi cu duodenul.

Din punct de vedere oncologic evidarea rămîne însă
incompletă.
Secţiunea duodenului se efectuează acum, fiind un
timp necesar pentru o mai bună mobilizare a stomacu-
lui şi tratarea micii curburi (fig. 7-17). In orice caz, ea
trebuie făcută la distanţă de pilor (aproximativ 2,5— 3
cm), limfangita neoplazică nerespectînd cu stricteţe
pilorul (fig. 7-18). Bontul duodenal se păstrează
obturat cu o meşă sau strivit cu o pensă, pînă se decide
modalitatea de restabilire a continuităţii digestive
(gastroduodenală sau gastro-jejunală). Cu duodenul
secţionat. Se mai poate controla încă o dată evidarea
ganglionilor retropilorici. Dacă duodenul s-a obstruat
prin strivire cu nensa. Înainte de sutură, se excizează
ţesutul strivit.
..ginea superioara a pancreasulu ronare acoperite de
peritoneu (fig. 7-10). Pentru mai multă i roanei şi
evidarea ganglionară suprapan creaţie, la nivelul arci
ronară, se mobilizează cu delii gfhOnii spre mica
curbură şî se
descoc şi venă), sau
separat, imediat cranial
de marginea superioară
a pancreasului.
In regiunea respectivă, îndepărtarea ganglionilor de
la originea arterei coronare poate fi completată cu o Ftg. 7-18 . — Radiografie gastrică: neoplasm antral cu
evi-iare ganglionară celiacă, indicată mai ales în (
infiltraţia duodenului şl imagine pseudo-
neoplasmele localizate pe mica curbură, antral sau în diverticulară (Hrrtfom).
vecinătatea unghiului. In acest scop, incizia secţionea ide un cî'
peritoneului suprapancreatîc Ia arcul coronarei se curburi pe care îl furi, la
prelungeşte la dreapta, spre artera hepatică şi la stînga, suprafaţa
spre artera splenică. Decolarea peritoneului pune în - Expunerea pedlcUlu pancreatic şl incizia p< nea.în
evidenţă arterele respective, originea trunchiului celiac artera esn-eardio-:a curbură pe 3—4 cm. în area
şi aorta. Prin disecţie atentă, de la segmentul orizontalnevr? las? descoperite
ganglionilor aorta,apt
şi ellbe-irburi, trunchiul
pentru aceliac ?i ramurii?
fi uli-a de sale; din punct de vedere oncologic, de cele.mai mul?i ori r?m?ne ?ns? incomplet?,,
al arterei hepatice spre originea cî, de la locul unde Prin despuiere a porţiunii
mobilizarea stomacului ?n sens caudal, se ex pline partea cranial? a micii curburi. Dac? lobul st?nga ficatului, prea fix, se opune eviden?ierii zonei cardial
splenica abordează pancreasul spre originea ei şi dc la itrli
trunchiul celiac în direcţia caudală, se mobilizează ■a o lefi de-
ţesutul conjunctiv cu ganglionii, sore originea
resta-
tfodenului pentru
răsturnâŢ «erea itti? triunghiular Sting ?i se dc -g (fig. 7^20-7-21). ?n zona sub '.? ?ntre ligaturi pediculul mi vasele -eso^ardio-tuberozita U?oar?, dac? micul epiploon a f i ?. Se mob
roronarei. care rămîne ultima expusă, înonjurată de
grupul ganglionar şi care se leagă si ser-
wffn îl Ldr 20na P« ceSpoate- f i acută în mai
,are
multă lumină şi după secţiunea prealabilă ™re>, 1 c Se
larîetale
rian care
P°se
a leag?
* vorbi de?i se sec?ioneaz?
evidare dacă acS ma- ?n bloc (arter? anţinui-
ială sou
gastro-jejunală. Tehnica nu ni ca folosită în de teh-
rezecţiile pe ariante).
Dacă şe opiniază pentn nală, strojeju-
Flff; "-19. închiderea bontului d deosebită tCLltil CU
ulcerul
grijă pentru că, duodenal deşi sutura se fac rent
modificat, desunirea bontul bilă. Tehnica ţie posi- rie- de
închidere n
La neoplazlcii denutriţi,
naso-gastro-jejunale (în on:
raport cu tipul de anastom

şi în teritoriul limfatic eferent, impune drenajul; la

acestea se mai adaugă şi riscul desunirii suturilor di

107 14'
 VARIANTE
gestive la un neoplazic. Drenajul lojei subhepatice, al
bontului duodenal şi al spaţiului supramczocolîc şi
pre-pancreatic sînt precauţii utile.
— Reprezentarea schematică a pediculilor secţionau.
4. Exi oroxîmală a rezecţiei gastrice (rezeca
pe un plan mai profund
rează prin ligatură şi secţiunea vaselor gastroepiploice
stingi şi a unuia sau două din vasele scurte. Deplasarea
cranială a nivelului de rezecţie poate fi necesară în
unele forme de neoplasme localizate pe marea curbură
(sau localizate pe mica curbură, dur cu infiltraţia fe-
ţelor stomacului spre marea curbură), sau în neoplas-
mele localizate pe feţele stomacului şi care permit păs-
trarea unui segment proximal dc stomac: zona de se-
curitate fiind asigurată nu impun, deci, gastrectomia
totală.
Rezecţia subtotală înaltă arc particularităţi depen-
dente de anatomia polului superior gastric, a fornixu-
lul. Polul superior gastric şi fornixul este în parte
extraperitoneal datorită seroasei viscerale care, la răs-
fringerea pe diafragm de pe faţa anterioară pe de o
parte şi de pe faţa posterioară pe de altă parte (limita
craniolă a cavităţii retrogastrice), lasă un teritoriu gas-
tric neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele abdomi-
nal care se extinde de la marginea stingă a esofagului
oină la pedicului splenic şi ligamentul gastro-splenic.
In acest spaţiu gastro-frenic, se formează densificări
fibroase care-i conferă structura de element de sus-
ţinere a stomacului. Peritoneul şi densificările fibroase
formează ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic
Vascularizaţia extremităţii cranîale a corpului gas-
tric şi a fornîxului este asi'euraiă do vasele scurte din
eplploonul gastrosplenic
ritoneului parietal pentru dintre care vasele
mpbiuza-re? proximale-
cozii pancreasului
so distribuie feţei posterioare a fornixului (prima
ramură proximală, numită şi eso-gastro-tuberozitară,
îşi are originea în artera polară superioară a splinei sau
în artera splenică); o ramură din artera diafragmatică
stingă se distribuie la fornix în apropierea card iei, ra-
mura cardială a arterei eso-cardio-tuberozitare, o ra-
mură din artera diafragmatică dreaptă care se distri-
108
buie regiunii cordiale şl, inconstant, artera gastrică Dacă din considerente oncologice nu este
posterioară (ramura din artera splenică). Vasele for- necesară îndepărtarea splinei, se degajează marea
nixului şi ale regiunii cardiale au anastomoze cu vasele curbură prin secţiunea totală a ligamentului
esofagului (fig. 7-22). gastrosplenic sau se păstrează numai vasele
gastrosplenice proximale. Manevra
Pentru a realiza o rezecţie gastrică subtotală înaltă,
care se extinde eventual pînă la fornix (uneori se păs-
trează în stomac „un guler" de 2—3 cm), trebuie ţinut
seama de posibilitatea vascularizării bontului gastric
păstrat.
Dnră la ligatură arterei coronare si a eso-cardio-tu-
berozitarei se asociază fie ligatură pediculului splenic,
fie secţiunea totală a ligamentului splenogastric. bontul
gastric ramîne vascularizat de arterele diafragma-tice şl
de «anastomozele cu vasele esofagiene. Dacă se
eliberează si ligamentul freno-gastric, se poate inter-
cepta si ramura din diafragmatică stingă destinată for-
nixului.
In gastrectomia subtotală înaltă, controlul vascula-
rlzaţiei stomacului resignt este obligator şi insuficienţa
vascularizaţlei impune fie o deplasare proximală a re-
zecţiei pînă într-un teritoriu gastric bine vascularizat, fie
gastrectomie totală.
tn funcţie de topografia leziunii si de datele ana-
tomice amintite, gastrectomia subtotală înaltă se poate
realiza tehnic sub mal multe forme:
— îndepărtarea splinei poate fi necesară din motive
oncologice; acest timp se continuă după decolarea
coloepiploică la nivelul unghiului stîng; se îndepărtează
caudal colonul şl mezocolonul, se luxează splina şi se
continuă incizia răsfringerii peritoneale spleno-panetale
(fig. 7-23), păstrîndu-se posterior ligamentul
pancreaticosplenic şi al cozii pancreasului, căutînd
spaţiul de decolare al acestor formaţiuni; dacă nu se
gi. Secorect
pătrunde continu? cu incizia
în spaţiul olul se
de decolare, superior al splinei ?i lui, la r?sfr?ngerea perito-na extraperitoneal a sto-itul spleno-frenic care se tro-frenic. Luxind splina c ne
produc leziuni
ale pancreasului sau, leziuni ale suprarenalei stl
peritoneului parietal spre se ajunge la nivelul fornix-
neală gastro-frenică şi în zom-macului, sectionînd
ligamentt continuă cu ligamentul gastr< spre linia
mediană, se expune secţionează; splina cu ligament
mine dependente de stomac .şi vor cădea o dată cu
piesa (vezi gastrectomia totală).
Manevra de mobilizare a splinei şi a cozii pancrea-
sului permite o decolare spre linia mediană a pancrea-
Fig. 7-22. — Vascularizaţia
polului proximal gastric: O artera gastric*: ittnaS: ') nr-ter» ■plenlcft; 3)
artera ifflO-cardto-tuberorittrS; n artera oLuraţmaUcA Inferioara iun-ff
3' ramura ci taberoiliera; *> antra dufrtamatiea dreapTA st ramura s*
eeocardtott; « artera hepatica al pOOftcft: ') artera gasiro-doodenalA; .*/
si saatro-eplplowi
artera a pediculului dreapta;splenic ?l expunerea
9) artera tcaitro-cpi-plosca acestuia;
«Ungi: ioj manevra continua decolarea colo-epiplolc? ?i sec?iu?nea ligamentului colo-splenlc (linia ?ntre?rupt? alb?
artera mie~ no-gaftirlcA; jj> artera aattrtea poatertoerâ.
sului şi mobilizarea corporeo-caudalâ, după incizia pe-
ritoneului parietal, la nivelul marginilor sale superioară
şi inferioară. Cu această manevră se deschide po-
sibilitatea evidării ganglionilor pancretico-splenici (vezi
fig. 7-23) şi a pancreatectomies corporeocaudale, dacă
ea este impusă de invazia neoplazicâ a cozii pan-
109
 fiff. 7-2?. - Incizia peritoneului la nivelul eso?fagului si recunoa?terea nervilor vagi; linia ?n?trerupta Indica linia de sec?iune a diafragrmilul ia nivelul hia?usulul esofagian;

'iwu'-fete lipsită de riscuri, mai ales la nivelul vaselor Dacă ansa şi mezoul nu ajung fără tracţiune la sto- pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-cau-dale hectomi p c
proximele gastrosplenice care sini scurte şi care se mac (subtotală înaltă, mezou scurt), se poate recurge la permite o exereză pancreatlcă caudală sau corpo- a in eD i
pot dilaeera sau smulge din pediculul splenic. Pentru două manevre: caudală, pancreasul mobilizîndu-se uşor după mobili condiţii aR
folosirea şi mobilizarea bontului, fn vederea 97.secţionarea peritoneului lax răsfrîngerea „mezen-
plozi v? aferent?). ■ zarea splinei, eventual şi îndepărtarea distalâ a mai
anastomozei, poate fi necesară secţiunea răsfrfngcrli ter — perete abdominal posterior4*, pe faţa unghiului duodeno-ieiunal. puţin
eM
peritoneale pe lata posterioară o stomacului pe posterioară a mezenterului după răsturnarea sa aa
cranială şi mobilizarea posterioară a rădăcinii sistema
diafragm şi eventual si a ligamentelor freno-gastrice, )
parţial sau în to-lalitat?. mezenterului prin decolare (3—4 cm); hepatectomii parţiale tipice sau atipice.
tizate
Dacă nu este necesară îndepărtarea splinei, din 98.secţiunea unuia sau a doi stîlpi vasculari ai ansei D) Avînd in vedere dificultăţile execuţiei unei gas-
tehnic
considerente oncologice, dar dacă splenectomia se jejunale mobilizate pentru anastomoză; după pre- trectomii subtotale şi mai ales ale rezecţiei gastrice şi
impune tactic (plagă a splinei în cursul manevrelor, alabilă verificare a circulaţiei prin pensarea lor permite
necesitatea de a mobiliza fornixul) se poate recurge digitală. In general, trecerea ansei transmezocolic subtotale înalte, care sînt mai mari la bolnavii graşi,
cu bolta diafragmatică înaltă, esofag scurt şi pol su- un
Ia splenecfomie in nil (Gavrllîu); acest procedeu permite mobilizarea mai comodă a ansei (drum drenaj
păstrează pentru fornix vasele scurte proximale. mai scurt — vezi şi gastrectomia totală). perior gastric, mult ascensionat, calea de acces prin
la-paratomie poate necesita o lărgire care se poate mai
Mobilizarea fornixul ui din ligamentul gastrofrenic, Dacă ansa in continuitate nu se mobilizează fără
dacă este necesară, nu va periclita vascularizeţia tracţiune, se poate recurge la anastomoză Sn „Y*. obţine prin diafragniotomie, toracotomie (vezi bun.
stomacului. variantele gas-trectomiei totale). De
gajarea
Dacă nu se impune splenectomia din motive oncologice, fomixul
păstrarea splinei prezintă avantajul asigură-rii Fig. 7-25. - Gostrectomie subtotal? extii rezec?ie gastro-collc?. ui
vascularîzaţîei gastrice, numai dacă se păstrează o din conduc
ligamentul gastro-splenic Din alte puncte vedere» GASTRECTOMIA RADICALA TOTALA e la
splenectomia prezintă avantaje: deschide-mai Este intervenţia prin care stomacul este rezecat in margin
largă a cîmpulul operator, se evită riscul unei totalitate, piesa dc rezecţie cuprinzind pilonii, cârma ea
leziuni de splină şi a unei splenectomyi precipitate sau
care survine intr-un timp chirurgical nepotrivit (după şi teritoriul limfatic eferent. Este indicată in stingă a
terminarea anastomozei); permite un drenaj mai eficient neoplasmele antrale, cu infiltraţia micii curburi şi în esofagu
al lojei splenice. neoplasmele lui; se
53 Teritoriul vascular interceptat in
recuno
In principiu, în gastrectomia subtotală înaltă, de- aşte
vascularizarea stomacului la nivelul marii curburi şi •a cardia
fornixului trebuie să se limiteze la necesităţile rezecţiei
şi pe cit posibil trebuie evitată mobilizarea fornixului medio-gastrice şi ale marii curburi, la care (pentru a şi la
prin eliberare şi deci devascularizare pentru a „aduce in respecta zona de securitate de 7—10 cm de la marginea aproxi
plagă* bontul gastric şi a obţine condiţii mai comode de superioară a tumorii), linia de secţiune a stomacului mativ 2
realizare a anastomozei. depăşeşte cardia şi deci nu mai poate fi păstrai perete cm de
gastric. Este indicată şi în neoplasmele de fornix. Nu cardie
B. In rezecţia subtotală este posibilă restabilirea este indicată ca rezecţie radicala în neoplasmele care se
tranzitului prin anastomoză gastro-duodenală sau invadează cardia sau regiunile subcardiale (fig. 7-26, 7- secţione
gastro-jejunală transmezocolică posterioară; nu se efec- 27, 7-28). ază
tuează insă, dacă realizarea lor intimpină dificultăţi. Intervenţia se desfăşoară ca în gastrectomia subto- intre
Anastomoză gastro-duodenală în tensiune este riscantă, tală radicală; particularităţile apar la mobilizarea ligatură
mai ales la bolnavii neoplazici, iar menţinerea directei polului superior şi a esofagului şl la modul de ţesutul
oblice a gurii de anastomoză gastro-jejunale şi fixarea restabilire a tranzitului digestiv. periesof
breşei mezocolice la nivelul stomacului poate fi dificilă, La nivelul polului superior gastric. După eliberarea micului
precară sau defectuoasă mai ales la rezecţiile subtotale Fig. 7-2-i. — a) Derivaţia jejuno-jeju- agian.
nală fn poziţie proxlmală şl epiploon pînă la cardia şi tratarea pediculului Tratare
înalte. Se recurge fie la anastomoză precolică, fie la evacuarea defectuoasă a duodenului; coronarian, se incizează perltoneul de la nivelul eso- a
mobilizarea ansei jejunale transmezocolic şi fixarea b) Derivaţia corectă se situează distal fagului şi se decolează cranial. Mobilizarea lobului (izolare
anastomozei supramezocolic. de unghiul duodeno-jejunal. sting prin secţiunea (şi hemostază) ligamentului triun- a,
Dacă slnt dificultăţi etc sui ura gamm-ji-ji transmezocolică (vezi gastrectomia totala* si ta , ghiului sting, oferă lumină şi comoditate de lucru. Re- ligatură
velul micii curburi, se inc1111 ^ s moză gastro-jejunală tatero-laterală ' Ş nasto~ cunoaşterea şl secţiunea vagului anterior conferă un şi
şi se recurge -o proc -«ÎL» "D0J Alte forme de restabilire a transitu zlţia gastro- grad de libertate la manevrare. Se recunoaşte cardia şi secţiun
cutia anastomozei pe urc, iară p • i rată, dacă plasarea
duodenală de jejun sau col* glnate şl executate, dar nu pilierul dlafragmatic şi manevra de ligatura şi secţi- ea)
penselor in aoaomen es In anastomozele, pentru rezecţiis-au menţii une a pediculului micii curburi se deplasează pe eso-
C) Extensia rezecţiei şl la alte oraai cesară in raport ţesutul
suotota în anastomozele precolicc mai ales, ansa af fag, la aproximativ 2 cm de cardia (secţiunea şi liga-
cu invazia neonlarie complexă sau lărgită).
întotdeauna lungă, ceea ce creează dificullaţ area ui
tura vaselor cardlo-esofagiene). Eliberarea esofagului periesof
conţinutului duodenal; stază, evacuarej In stomac cu pe versantul drept permite şi secţiunea comodă a agian
vărsături (sindrom de ansă gostritâ alcalină, esofagită, vagului posterior (fig. 7-29). trebuie
motiv pentru care derivat ţia jejuno-jejunală de tip
Braun arc rostul de a drena eficient conţinutul duodenal;
Dacă invazia se situează in
în cazul gastroctomiilor înalte, această derivaţie asigură *Z I
cuprinde vase colice se poate rezeca zona avascular a mezocolonului.
i va-
Pentru eliberarea cardiei este necesară şi intercep-
tarea ramurilor cardlale din artera diafragmatică
făcută
cranial
de
şi drenajul gastric, avînd in vedere că poziţia gurii poate dreaptă.
joncţiu
fi mai mult orizontală şi evacuarea stomacului se poate Marea curbură şi fornixul se degajează o dată cu nea
face şi prin ansa aferentă.
selor colice medii, se poate încerca degajarea lor, uneori mobilizarea splinei si îndepărtarea ei (vezi esofagi
Dacă derivaţia Braun este situată pe ansa aferentă în
ele fiind de fapt incluse tn ţesut inflamator'şi nu gastrectomia subtotală radicală). Eliberarea fornixului ană,
poziţie cranială faţă de unghiul duodeno-jejunal, mai neoplazic. din ligamentul gastro-frenic impune o hemostază pentru
pot apare dificultăţi în evacuarea conţinutului duodenal Dacă acest lucru nu este posibil, se indică secţiunea îngrijită (fig. 7-30). îndepărtarea splinei nu este a lăsa
(fig. 7-24). De aceea, lungimea ansei aferente nu va fi vaselor colice la origine şi completarea eu o colectomie, obligatorie (cu excepţia neoplasmului fornixului, a pe
aleasă numai în funcţie de distanţa de la unchiul dacă circulaţia colică devine dubioasă. marii curburi sau a feţelor) (fig. 7-31), dar corespunde piesă
duodeno-jejunal la tranşa gastrică (fără tracţi- Restabilirea continuităţii colice şi închiderea mezo- principiilor oncologice de radicalltate, evită ganglio
colonului pot impune o derivaţie gastro-jejunală pre- traumatismele sale si sple- nii
colică, deşi uneori este posibilă folosirea breşeiFig. pentru
7-30. _ Expunerea pentru sec?ionare a ligamentului gastrofrenic. juxtaca
un montaj transmezocolic care nu trebuie insă urmărit rdlali
Sn dauna securităţii suturilor. şi, cu
anastomozele jejunale înalte (cu stomac, esofag cu ansă Invazia neoplazică a pancreasului Sn zona cefalică, lică mare
în continuitate sau fn Y). contr rezecţia care ar trebui completată cu b atenţie,
duod
111
de
intestin,
fie de
mezente
r,
periclite
ază in
egală
măsură
securitat
ea
anastom
ozei.
6)
Să fie
suficient
de lungă
pentru a
permite
o de-
rivaţie
Braun la
distanţă
mare de
esofag,
într-un
punct
decliv
faţă de
unghiul
duodeno
-jejunal,
pentru a
evita
refluxul
alcalin în
esofag;
în medie,
segment
ul de
ana-
stomoză
se
plasează
la o
distanţă
de 30—
60 cm de
unghiul
duodeno
-jejunal.
Odat
ă
segment
ul de
anastom
oză ales,
mobiliza
t
trânsme
zocolic
sau
precolic,
cu
stomacul
eliberat,
re-clinat
pe
torace, şi
faţa
posterio
ară a
esofagul
ui
expusă
 Fig. 7-31. - Gastrectomy total? c tomle impusa de localizarea nec (indica?ie oncologic?).

(Oră tracţiune!!), se trec fire subţiri nerezorbabile pnn 99

sero-musculara ansei, aproape de marginea . d
mezenterului si prin musculara peretelui posterior e
esofagian, aproximativ la 1,5 cm de linia viitoarei r
secţiuni a esofagului; 4—5 fire sînt suficiente şi i
dac? inciziastringerea
jejunulul alorfostvaf?cut?
, in vagi narea bun? a mucoasei.
pe versan?tul posterior
aduce ansa retrccsofag&n,
constituind un strat posterior, echivalentul unui strat
al marginii antlmezostenlce ?i a fost bine adaptat? la calibrul v
esofagului
a
ţ
(fig. 7-35).laSiP
Dupăexmi.
6
P *.? * * 3-i cm.
distan

anastomozei, ţia
trebuie Phiatusul
seromuscular In chirurgia intestinului (fig. 7-32). Citevo fire (3-5) trecute prin musculara esofagian? ?l prin sero-musculara i jejunal?, acoper? stratul ante?rior
rrfSm.t * cu un al doilea plan. Sero-musculara jejunal? tre?buie
1

Se deschide ansa in dreptul esofagului, ţinlnd sea- a

ma de două amănunte:
o) Deschiderea nu se face pe marginea antimezo- m
stenîcâ ci pe versantul posterior, la 0,5—1 cm de stra- e
z s
tul posterior. o p
I cu nu-ie fi
b) Deschiderea trebuie să fie bine calibrată in raport c a
cu dimensiunile esofagului; o deschidere neadaptată o ţ
poale duce la insuficienta etanşeitate a suturii sau la l i
îngustarea gurii. Două pense de coprostază pe ansa i u
ece primul fir total la
aferentă extremitatea
ş eferentă, apucatesting?
înaintea de
anastomozei
deschiderea inc?re?nd pe ac muscular? ?i submu?coas? esofagian? din plin (0,5 c cm) ?l foarte pu?inl "ag?-??nd** mucoasa ?i apoi abundent din sero-muscular? ?i submuco
ansei, protejează zona de secreţiile digestive. ; u
Pe stomac, spre polul superior, se aplică o pensă de 10 i
coprostază pentru a evita inundarea câmpului cu 0. o
r V Fig. 7-33. - Firele total?
conţinut gastric şi se secţionează peretele posterior al i I
esofagului, fără aplicarea unei pense proximale. Pere- f I
tele esofagian se retracta, dar dacă s-a respectat linia i ,
amintită (1.5 em distal de primul strat al suturii) ră- c
mîne material sufi nt pentru sutură. Dacă esofagul i s
abdominal este lung, se poate deschide pe toată cir- u e
cumferinţa şi înlătura piesa gastrică, riscul de retrac-ţfe l
In efei arca suturii fiind redus. Pentru a stăpîni : d
refracţia, după efectuarea primului strat posterior (se- e
ro-muscuiar) se poate deschide esofagul întii anterior, ş s
iar ăs extremităţile deschiderii se tr< prin peretele i c
esofagian f ca pentru puncte de sutură, dar In prezent h
folosite pentru ancorare. m i
Prima grijă o istituie examenul peretelui esofa-|p e
dacă gerează arterial, se continuă sutura. z p
ce priveşte vasculari/aţia lui efi- o e
u
doarc, ingerare) impune o deplasare cranială r a
i p
Stratul 'total, se confecţionează tot cu fire subţiri l r
epînd de la marginile la- c o
secţlona ţesutul perieso- x
Trebuie acordată o deosebită atenţie Ia trecerea l i
primelor două fire interne faţă de firele de extremităţi o m
unde există riscul, din cauza curburii peretelui î a
esofagian, de a lăsa distanţă prea mare Intre aceste n t
puncte. Pentru a executa sutura cît mai corect, toate c i
firele se string după ce au fost trecute. După stringerea h v
firelor se secţionează peretele anterior al esofagului i
(fig. 7-34) dacă nu a fost secţionat prealabil şi înainte s 1
de a trece la sutura anterioară, se montează o sondă 5
naso-eso-jejunală (cit mai distal In jejun), iniţial pen- c
u c
m
f ,
i
Fig. 7-34. - Sec?iunea esofagului,
r dup? efectuarea sutu?rii superioare.
e r
i
s o
a
r
â
ş
i
s
e
m
tig, 7-32; - Firele posterioare eso-jejunalc si linia de des?chidere a jejun ului ?i esofagului. o
n
t
e
a
z
ă
113
 e f
\ a
z
n ă
e
a d
z i 1
ă a
f
d r
i a
a g
f m
r u
a l
g
m p
u e
l
c
p
e l
a
c
h
l i
a a
t
h u
i s
a ,
t
u S
s n
, c
o
S n
n j
c u
o r
n i
j n
u d
r
i <
n
d e
x
< e
c
e u
x t
e a
c r
u e
t a
a
r f
e r
a e
n
f o
r t
e o
n m
o i
t e
o i
m
i c
e u
i p
o
c l
u a
p
o d
l i
a a
 Fig. 7-40- - Gastrectomia totala e splenectomie ?i pan crea tectomie ca ud bloc).

cu ansă anizoperistaltică) (fig. 7-44). Este indicată In mod

- Variante ale rezecţiei: ca si gastrectomia rădica-
particular în gastrectomiîle totale practicate pentru
ubtotală, gastrectomia totală poate fi completată
afecţiuni benigne.
Alegerea ansei pentru interpoziţia jejunală eso-duo-
denală, impune unele precizări. Alegerea ansei se face
desfăşurînd intestinul de la unghiul duodeno-jejunal, în aşa
fel încît segmentele alese pentru anastomoză eso-jejunală şi
jejuno-duodenalâ să ajungă la esofag şi duoden fără
tracţiune (intestin şi mezenter): alegerea se face deci ca
pentru anastomoză in omega. Segmentul ales trebuie să
albe o lungime de aproximativ 20 cm, nici prea scurt
pentru a nu exercite tracţiune pe anastomoze, nici prea
lung pentru a nu face bucle. Se secţionează foiţele
mezenterului de la punctele cranial şi caudal ale
segmentului ales spre bazo mezenterului, secţionînd arcada
marginală şi respectînd in mezente-rul segmentului de
plastie doi pediculi vasculari, două ramuri jejunale ale
mezenterului (fig. 7-45). Pentru a conferi mai multă
), colon, ficat. Av?nd ?n vedere localizarea neo?plasmului,
libertatepot fi foiţele
ansei, asociate evid?rianterioară
mezenterului. ganglionare
şi ale grupului celiac sau pancreatico-splenic,
nalc. Acestea privesc ?i modalitatea de montaj la nivelul jonc?iunii
posterioară, eso-jejunale
se pot secţiona ?irespectînd
transversal tehnicavasele
de sutur? propriu-zis?.
jejunale.
rin plastie de acoperire cu ans? aferent?,, etc. (fig. 7-41, După
7-42). secţiuneaale
Variante intestinului
suturii s-au descris-?i mai multe: ?n dou? straturi - unul mucos (cu fire rezorbabile) ?i unul cu fire nerezorbabile extra-

Fig. 7-42. — Anastomoză eso-duodenală.

Fig. 7-42, — Executarea anastomozei si

acoperirea ei cu ansa aferentă (Graham).
mucos; cu fire In „U«, în trei planuri, etc.; merită
reţinute suturile într-un strat extramucos, sau total,
mai frecvent folosite.
Este mai mult oa sigur că au mai puţină impor-
tanţă montajul Ia nivelul anastomozei şi numărul
dc stratu.ri .lnt.care * execută sutura, importante
fiind: yasculanzaţia esofagu ui, absenţa tracţiunii şi
corecti-C Uţ
£?JT
tate t ff ?tehnici : In general,
l anas tomozei
1
mai trebuiesimple.
adop-

^
- Variantele restabilirii continuităţii sînt nume-
roase, dar nu toate merită a fi reţinute:
— Anastomoză eso-duodenală. In condiţii excepţio-
nale, cînd prin constituţie sau poate prin evoluţia
unui neoplasm cu retracţia micii curburi, duodenul
este ana-
tomic plasat in vecinătatea cardiei, se poate recurge
la anastomoză directă eso-duodenală. Ea poate fi
favorizată de o decolare a celei de a doua porţiuni a
duodenului Nu trebuie urmărită cu orice preţ (cu
decolare mare duodeno-pancreatică sau sutură in
tensiune şi sacrificată securitatea bolnavului pentru
un beneficiu funcţional mai puţin necesar
bolnavului neoplazic
( f ^-^Reconstituirea traiectului cu .^^^^^^ terpusă eso-jejunală
restabileşte ^aiectul ^io.ogic d^ deAal cu mai
puţine riscuri t?^.™£™£ duodenală si cu avantajul
unui tranzit mai puţin bru-S1 ^oden (motiv pentru
care s-a propus si monta)

118 115

Fig. 7-44. — Interpoziţîe jejunală eso-duodenală

o. cu an** UoperuulUeft; b. cu ansa
 liber obţinut se trec* pr&n asreacoJoa (scurtează rip. >-*
dru* muO. Se plasează te pnalttV ten- an
acauwperiateltksX dad toraJunee bo Jrrti-rrilatf am*,
ai *e *»î urează la esofag fj duoden, după una din
taMdue obişnuit. In* chtderea canatului esofagian «1
antei «1 anulnnm cso-jejunala fa nreavdeuJ famlao-
MmL eatr aaaJ siguri declt eel termina termin (tig
7-41) In ace-Iftjl scon ae poate recurge la mehiderea
bancului duodenal si nneaf omori trnalfw. laterali
InaumV dV • trrne
a ar compromite la naalomnri, at verifică filnrliiţia
vascular?za??a.
enpeSciur «I
ente ranrunarUatla parJtta
sonet de sec??u zenteruluj
msi mobtlUat: Insistent valoarea circula?iei extremit??ilor. Dara este satisf?c?toare, se tutui raz?. preferabil cu punct? separate; tas bont ob?inut prin mfundare. poate sttn
se con?troleaz?
al ansei sec?ionate eat*seaa-ftţfae^toare
poate trecedacă
pevasele drepte forma?i de ansa ascensionat? ?i mc?zoul ei ?l se implanteaz? termino-lateral pe versantul
sub arcada
puWari la nivelul nm> (ţlttruX
Folosirea unei anse lungi, de aproximativ 40 cm.
care <e pHi ■luiiail In traiectul eaa-dsMdenal, a fost
proput.fi cu «copul de a CRAI un tranzit mai lent ţi a
evita invazia brutală a duodenului
Intcrpozitia de < n fcrangver* este puţin folosita
(fig. 7-471 ^ ^
„F* {Roux) (fig. 7-44) Alegerea ansei trebuie ad nr-
MirenMi aceleaşi «mdiţiuni ea orice ansa folosiţi trantvera.
pentru plastic dt Jnlocuirc: lungime suficientă pentru
a evita tracţiunea la anastomoză si vaucularlzaţie in-
tegri pentru a evita neeroxa H dexunaree (arterele f%- ~-?. - RatablUrca tranzitului cu mso? jejunal? m Y tranunetDoatki; deriva?ia duodenala dtelala de unch
drepte trebuie să pulseze la nivelul secţiunii)

sting al ansei ascensionale, la aproximativ 50 cm de capitul superior.

Be la unghiul duodeno-jejunal se desfăşoară ansa
►ftmftf P«n* se găseşte primul segment care se
•apropie comod de esofag. In general, segmentul
viitoarei «wastomoze este situat Ia 20—30 cm de
unghiul duodeno-jejunal, dar pentru mai multă
siguranţă şf pentru a plasa eft mai distal implantarea
ansei proxi-naJe, se deplasează cu Inc* aproximativ
10 cm distal
Anastomoz? cso-jejunai?«p. - o.se execut? de preferin?a lateral, pe ansa ascensionat?, dup? sutura cap?tului li?ber, pentru a evita, prin anastomo
Anasta»
mo/a esu-icJunalA
tar* nilno-lateraltf; b
asii** ("area untibtoii
of nrtnpedicului vascu-
Se examinează prin transparenţă
lar şi se examinează dispoziţia arcadelor marginale
-3). De la punctul ales, se indsează foiţa dreaptă a
mezenterului spre rădăcina acestuia şi la Intilnlrea cu
arcada vasculară marginali sau cu arcadele vasculare
marginale, ele se secţionează. Incizia foiţei
peritoneale se orientează apoi distal, paralel cu
arcada marginala, la distantă de or} puţin 3—1 cm de
arcadă, incizia peritoneului încrucişează pediculil
vasculari al jejunului care se îndreaptă spre arcade,
care sint secţionaţi şl legaţi la 3—4 cm de arcada, fără
a încărca şl mczoul (vas izolat), ceea ce ar scurta
lungimea mesoulul şi fără a compromite arcada (fig.
7-49).
Pe măsura secţiunii vaselor, Intestinul şl mcioul
ales pentru ascensiune dobîndeşte moWWUte tflme;
lungimea mesoulul este tot atlt de necesara ca şl a
ansei; mo/oul scurt realizează o anal In semicerc
inMuQcJant da Urnită. Pentru a evalua exact lungimea

ift a meaoulul; incizii

perpendiculare ii nu lezeasl vasala
arcadei (sau alo - ■lungire a
pregătirea ansei trebuie • prin deschiderea
larga a foiţelor un piua Important de nfuiujfre. FrugJ
foiţelor mezouluj şl ligatură vaselor roeaentence pe
- Repararea ansei Jejunal* neutru aseenslbnare:
ircadtN mju-tflaaJe, secţiunea pjaaoului şl u vase-• şt
secţiuni supliiuentarv ale mezQiilul pentru ă

nu-/.ou, cure inu nu iravo** %?-?-?*- .*

arcadelor),
■jejunatt. termino-termiha^ permit
1 esofagul se s? 80 ob?in* o mal ntare anii ansei, tn preg?tirea ansei trebuie Mft se ?in? sea
poate
„manso-
m* in ansa jejunal?.

116
a eferent?-dubden; llgaturf plasate pe aferenta sub_ eso-'fjftBIiI ?lirnlriii ini sl pe eferenta sub duodenoanastomoz?, obliga
anastomoză.
o suspensie a mezoului este ?i ea necesar? - f?r? a com?promite vasele.
fig. 7-52.— Procedee pentru crearea unul
rezervor;
.1) Braun: 2) Hodman: i) Hunt: 4j SoupaulL
Procedeele ae pot exvcuta şl pracoUe.
bolul alimentar si treac? prin duoden si prin deriva?ia Braun. care trebuie fAcut? distal ?i decliv.
la distanţă, Sn ganglionii med astmau,
aceste metastaze de obicei sînt
nedepistabile clinic sau paradi n ic.
Coleai d e acces. Este necesară o cale de
acces largă, toraco-abdominală stingă;
toracotomia se impune şl pentru izolarea
esofagului şi pentru anastomoză — timp
uecisiv. Bolnavul este poziţionat in
decubit lateral arept, cu sul sub baza
toracelui. Toracotomia se efec-

olic sau transmezocolic az se menţin regulile

fi-plus în etajul supramezocolic, fixare cu
'ea continuităţii prin anastomoză eso-ijarea tranzitului
prin duoden. S-au pro-procedee, dar merită
amintit procedeul
Ansa se pcate trece pre< (drumul mai scurt); ?n acest c
*ea traiectului şi crearea unui rezervor fQstrică.
Procedeele sînt mai puţin utile ile totale
pentru neoplasm şi sînt mai ctomiilc totale
pentru boli benigne (po-boală Menetrier,
ulcer recidivant endo-Ellison) (fig. 7-52).
xari fire
jeju pus Peti
de i ?n j utili lipo crin
7.2.3.

ESOGASTRECTOMIA TOTALA SAU SUBTOTALĂ

PROXIMALÂ
Pentru neoplasmele proxima ţiunea eso- e care
gastrică (sub cardiale
Realizare la joncţiunea esc totală nu mai fornix
satisface principi: cală. Posibilitatea de
infiltraţie supracardial şi a limfaticelor *
fagieni, impun şl rezecţia unui' aproximativ
6—7 cm proxim*»! lui. In neoplasmul i
'^"piaomui invaciant ai înnrt imii
^ T ^ t^
—• OCA

cardia este greu dela

, stabile?te repera,
6-7 cm pJ de car-, sau la limita proximal? a infiltra-i4, 7-55). Distal, in raport cu exten-. vi metastazele ganglionare (ganglionii marii curburi, subpilorici, pilorici) se impune o gastrec-tomie to
stomacul
distal,
limita de
securi tal
facă la 8
—10 cm
j dare
ganglion
ară ]
tarea
pediculil rven?ii are valoa-plasmele gastrice, de exemplu, chiar
or obligă
la totali
zare
Radiealit
atea u
rea comuna a rauicamam pentru c i că in
neoplasmul suL_ dacă leziunea este
a.
operabila, ^te pos bilă existenţa metastazelor
117

Fig. 7-55. — Neopl

 (fig. 7-58). Secţiunea diafragmului efectuindu-se în permanenţă în zona
musculară, se respectă inervaţia îtm nică şi vascularizaţia prin arterele
SPUNĂ şi ; diafragmatice pe de o parte, şi inervaţia şi vascularizaţia intercostală pe
SULUF) şi, de de altă parte deschiderea situindu-se intre terito
la rebt — Decizia de operabilitate şi rezecţia radicală implică lărgirea căii
de acces spre abdomen, incizia re-bordului costal şi deschiderea
abdomenului pe o linie care, în raport cu conformaţia bolnavului, se
îndreaptă

|a-u spre linia mediană, intre xifoid şi ombilic (vezi f,g.

7-57). Dacă însă, după explorare, m
,^f e e 'nd,,Caţi?paleativăia sau 0 13 reze<*e Polară superioară? ra-
S SLV -, o eso-gastrectornie cu ca-
ma \IX • T, 18 derlva«e <vezi mai departe), nu fio. 7-59. - Dup? sec?iunea diafragmului, sec?iune? liga?mentului coro
ficienfâ " e
laParatomia, calea toracică fiind su-

Timpii operatori. Pentru eliberarea esofagului, se incizeaz? pleura mediastinal de-alungul ?an?ului eso-aortic, se izoleaz? esofagul ?n zona apreciat? ca limit? superioar? a rezec?iei ?i se ?ncarc? pe

a diafragmului ?i prelungirea inci?ziei spre abdomen.

Fig. 7-60. - Izolarea esofagului din picura mediastinals, din hia?tus (membrana eso-frenic?), sec??iunea ligamentului gastro-frenic ?i spleno-frenic.

eschide prin incizia mu?chilor intercostali la marginea superioar? a coas?tei VII sau Vni,
larg hemitoracele Centru timpii care urnjeaz? ?i pentru explorare, este

ipectindi

118
pentru că deşi vasele directe din aortă au origine mai
înaltă (T. VH—T. VIII), uneori esofagul poate primi —
în segmentul lui distal — ramuri suplimentare din
aorta; prin mobilizare brutală, aceste ramuri pot fi
smulse din implantarea lor aortică (accidentul se tra-
tează prin sutura orif ici ului aortic al vasului).
— TYaeţionînd fornixul spre dreapta şt anterior, se
expune aria extraperitoneală a stomacului, se sec-
ţionează răsfrfngerile gastro-parietale ale peritoneului şi
ligamentele freno-gastrice şi spleno-frenic, se inuă
posterior cu incizia râsfrîngerii spleno-parie
119
tale a şi va păstra un segment din polul distal al stomacului (gastrectomie
se ' subtotală proximalâ), tratarea vaselor gastro-epiploice se va opri la
nixulu nivelul stabilit pentru secţiunea stomacului. Secţiunea ligamentului
gastro-hepatic pe toată lungimea lui. Răsturnarea marii curburi spre
cui şi colonul şi, de la stînga Fie la dreapta, scoate în evidenţă originea arte-
decolarea coloepiploică nea
ligamentului gastro-colic îgînd una
pina J pe din aceste soluţii neoplasmului; se
toi în fur secţionează ;pte la originea lor. Dacă
Fig, 7-64, — Identificarea şi
vasele se
tratarea pediculului pllorlc.
rei coronare şi grupul ganglionar care se rezolvă în aceleaşi condiţii
ca la gastrectomia subtotală (fig. 7-63).
Dacă se procedează la gastrectomie totală, se leagă artera pilorică
(fig. 7-64), se secţionează duodenul şi fie că se închide după una din
tehnicile cunoscute, fie că se păstrează deschis şi meşat, dacă se
va.folosi pen-
 posibilă din punct de ve-

tru restabilirea tranzitului (restabilire prin interpo-

zip'e). . „.
Daca se păstrează animi (subtotală proximala), se leagă
arcada vasculară a micii curburi la nivelul dorit,
corespunzător ligaturii vaselor gaslroepiploice stingi 1» marea
curbură, păstrindu-sc intacte vasele gastro-{inea lor. Se secţionează
şi se prin sutură, in unul sau două planuri;
epiploic? drepte la dacă se va folosi bontul gastric distal elenului ş distal. Anasti
pentru •nntul east restabilirea tranzitului, Închiderea lui se
va face cu fire separate; dacă se va recurge la sutură cu fir con-
tinuu, se va face satura cu puncte foarte apropiate, pentru a nu
se scurta tranşa de secţiune şi deci pentru a nu reduce dimensiunile
bontului. de anastomoză ţcu excizie a de pe faţa anterioară a ste amintit anastomoză
Mobilitatea dobindită prin secţiunea stomacului permite termino-reşte acest mod dc anaston gastrice nu se mai Închide la sindu-so
manevrarea mai uşoară a bontului gastric proxima! si degajarea mai un segment adaptat fagul. Anastomoză se
comodă a zonei tu morale (segment proximal al micii curburi, execut nicile cunoscute de sutură, ză, extremitatea tranşei îivelul
suprafaţa posterioară, etc.), care necesită hemostază, mai ales la joncţiunea cu sutura gastric, de marii curburi, lă-la o
nivelul versantului drept al cardiel unde primeşte vasele cu origine consolidare este necesar dacă stomacul o anastomoză cu eso-conform
In diafragmatica dreaptă; eliberarea se continuă pînă la esofagul permite, constituie o măsură de secu- uneia din tenii o deosebită
supracardial degajat anterior. In zona proximala, esofagul nu se ritate In plus (fig. 7-67, 7-68, 7-69, 7-70). atenţie la unde un fir
dislocă excesiv de mult din patul lui, de linia viitoarei anastomozo suplimentar O manşonare a
(fig. 7-65). suturii,
Ca şi la gastrectomia subtotală şi totală, este posibilă evidarea
ganglionilor celiac! şi splenopancreatici. Dacă se impune o pan crea
tectomic corporeo-caudală. ea se efectuează mai bine prin
mobilizarea pancreasului, înainte de a secţiona vasele splenice şi
după decolarea coloepiploică: piesa se mobilizează in bloc.
— Timpul de restabilire a tranzitului oferă mai multe posibilităţi.
Unele sint asemănătoare cu cele practicabile curent în gastrectomia
totală cu jejun in „Y", cu ansă in continuitate (omega) (fig. 7-66) cu
interpo-ziţie de colon sau de intestin subţire, etc.; folosirea unei anse
in Y este in general preferată, pentru că a-tensionarea el ia esofag se
face cu uşurinţa şi fără tracţiune. Ansa folosită la anastomoză se
suspendă la pleura mediastinală. Mobilizarea ansei se poate face pre-
colic sau de preferinţă transmezocolic, respecUnd principiile generale
ale mobilizării, suturii şi derivaţiei (vezi gastrectomia totală).

7-67. — Anastomoză eso-gastrlcă termino-laterală.

Indiferent de modul de sutură, o fixare a stomacului in poziţie

înaltă, pentru a reduce tracţiunea in sutură, este de dorit; fixarea se
poate face la pleura mediastinală parietală. Piloroplastia
extramucoasă, avtnd in vedere vagotomia inerentă, este indicată, dar
nu este obligatorie.
Deşi restabilirea continuităţii prin anastomoză eso-gastrică este
realizabilă, ea nu trebuie urmărită in dauna securităţii suturilor. Dacă
mobilizarea stomacului pînă la esofag nu este satisfăcătoare şi sutura
se va face cu tracţiune, se închide tranşa gastrică, se abandonează
bontul gastric şi restabilirea se execută după una din metodele eso-
jcjunale.

Este posibilă şl restabilirea continuităţii prin inter-poziţie eso-antrală

de Intestin subţire sau colon, dar In general nu se recurge la această
peritoneale uuodeno-pari-lui, soluţie.
urmată de incizia răs-Ugament
hepatoduodenal e), permite
decolarea duo-nabilitate bontului
gastric
Particular esogastrectomiei Fig. 7-65. - Dup? ?ndep?rtarea pl&M esofagul reperat cu fire, rimlne pe cu posibil nedislocat.
subtotale proximale este restabilirea se plasează de preferinţă ui şl se
tranzitului prin anastomoză eso- execută după ace-loza eso-jejunală
gastrlcă. Dacă păstrarea antrului este terni ino-suficient de mobil, o
man-. Dintre alte diverse tipuri le
~ Col rurala stomacului 120
rondelă sero-musculară Din ac
ului, etc.), merită de -terminală;
dacă se urmă-

O sondă naso-eso-jejunalâ (sau gastrica şi
duodenală) asigură aspiraţia şi ulterior
alimentaţia.
înainte dc includerea diafragmului se
poziţionează drenajul abdominal, tuburile fiind
plasate fn loja splenica şi la bontul duodenal şi
scoase prin contraincizie. Se închide peretele
abdominal şi din re bordul costal se rezecă 2—-3
cm pentru a evita o suprapunere anarhică si
dureroasă a capetelor costale si se fixează cu un fir
trecut prin cartilaj.
Diafragma! se închide cu minuţiozitate, cu fire
separate neresorbabile, iar la nivelul orificiului prin
care trece ansa sau stomacul, diafragmul se fixează
cu puncte separate subţiri nerezorbshUe la ansă sau sto-
mac, asigurind ansei un uşor exces in torace pentru
a evita tracţiunea in anastomoză.
Drenaj toracic, preferabil cu două tuburi, unul
de-a lungul cavităţii pieurale in sens vertical, şi unul
de preferinţa supradiaîragmatic şi in vecinătatea
anastomozei, care va fi montat la un sistem de aspiraţie
continuă. Închiderea toracelui după una din
tehnicile curente.
Drenajul multiplu nu trebuie evitat şi nu trebuie
considerat ca mărturia unei insuficienţe chirurgicale;
el simpli că evoluţia postoperatorie, prevenind
complicaţii ca abcese subfrenice, colecţii pieurale primitive
posttoracotomie sau secundare fistulelor.
Variante ale can de abord. La bolnavii slabi, cu torace
larg, un chirurg care are practica acestei intervenţii poate
folosi exclusiv calea toracică şi frenoto-mia largă,
iară prelungirea abdominală a inciziei
Necesitatea de a controla In primul rind operabi-litatea şi
de a evita o toracofrenotomie exploratorie (cu urmări
mai dificile decit o laparatomie) a dus la opţiunea
pentru laparatomia primara cu mai multe posibilităţi:
o) laparatomie mediană, rezolvarea timpului abdo-
minal, schimbarea poziţiei bolnavului, toracotomie şi
rezolvarea timpului toracic cu sau fără secţiunea re-
cordului costal şi eventual fără secţiunea diairagmului,
folosind toracotomia numai pentru eliberarea esofagului
şi pentru anastomoză;
6) laparatomia oblică de la linia mediană la re bordul
costal sting (similara cu prelungirea abdominala Is
toracotomia primară) şi continuarea prin toracotomie
stingă;
o) laparatomia mediană prelungită de la extremitatea
cranială prin toracotomie in spaţiul Vil sau VH1,
intercostal sting;
101.laparatomie transversală prelungită cu toracoto-
mie in spaţiul VII sau VIII;
102.laparatomie Mâyo-Robson pe stingă, asociată cu
toracotomie.
In majoritatea ultimelor cai de acces, laparatomia
este utilă şi pentru explorare şi eventual pentru efec-
tuarea unor timpi abdominali. Poziţia bolnavului va fi
intermediară intre decubit dorsal şi lateral (se evită
schimbarea de poziţie), dar accesul în mediastinul pos-
terior este mai puţin satisfăcător, toracotomia limitin-
du-se Ia o toracotomie antero-laterală; izolarea esofa-
gului şi anastomoză se vor face cu mai multă dificultate.
Avînd In vedere că atft rezecţia esofagiană la distanţă
de tumoră, In zonă de securitate oncologică, cit ţi
execuţia suturii in bune condiţiuni de vizibilitate,
previne complicaţiile imediate ale suturii (dezuniri) şi
recidive la nivelul suturii, se consideră că toracotomia
stingă largă, extinsă posterior pînă ia marginea muş-
chilor şanţurilor costo-vertebrale, îndeplineşte cele mai
bune condiţiuni de expunere ale mediaştinului posterior
şi deci de rezecţie esofagiană suficientă şi de expunere
pentru o sutură corectă.
Cu scopul de a lărgi rezecţla esofagiană şi de a
executa sutura în cele mai bune condiţiuni. s-a
731
recurs şi la laparatomia asociată cu toracotomie
dreapta, aceasta din urmă perm iţind expunerea
foarte bună a esofagului la nivel subaortic.
Variante în extinderea rezecţiei. Nu slnt în mod particular
deosebite de cele ale unei gastrectomii subtotale sau
totale, cu excepţia poate a necesităţii rezecţiei parţiale
dc diafragm; neoplasmul de pol superior, de exemplu
poate invada diafragmul, fie la nivelul pilierilor şi a
hiatusului (neoplasm subcardial), fie la nivelul cupolei
(neoplasm al fornixului). Rezecţia diafragmului este
posibilă, se realizează după frenotomie, avînd
posibilitatea unui abord controlat pe ambele feţe.
Sutura diafragmului, la închidere, este în general po-
sibilă; rareori, în rezecţiile foarte largi, poate fi necesar un
petec de material sintetic.
7.2.4.
GASTRECTOMIA POLARĂ SUPERIOARA
Fiind o rezecţie limitată, îşi găseşte indicaţia ex-
cepţional de rar, ca intervenţie radicală in formele
incipiente ale neoplasmului gastric proximal, cu loca-
lizare subcardial^, fără invadare a joncţiunii eso-gas-
trice, în neoplasmele fornixului depistate precoce, In
polipi malignizaţi ai polului proxima] gastric, şi la care
(eventual sub control bioptic extemporaneu) nu se gă-
sesc metastaze ganglionare la distanţă (ganglionii pilo-
rici, subpilorici, ai marii curburi, in zona antrală, etc.). Ca
rezecţie paleativă, în neoplasmele proximale, poate fi
folosită la bolnavi la care gastrectomia totală sau eso-
gastrectomia implică un risc prea mare. A mal fost
indicată şi fn ulcerul subcardial, In hipertensiunea por-
tală presinusoidală, pentru suprimarea zonei hemora-
gice (varice esofagiene şi gastrice) (fig. 7-71).
— Calea de acces: abdominală, prin laparatomie
xi/o-ombjjjcajă, eventual cu prelungire
paraxifoidiană sau cu rezecţia xifoid ului; poziţia
bolnavului este aceea obişnuită pentru rezecţiile
gastrice. In condiţiile unui esofag scurt, a unei
joncţiuni esogastrice înalte, se poate recurge fie
la o toracotomie complimentară sau ia des-
chiderea diafragmului la nivelul hiatusului (vezi
gastrectomia totală),
— Explorarea decide asupra oportunităţii interven-
ţiei şi asupra caracterului ei radical sau paleativ.
— Intervenţia se practică fn general pentru neo-
plasme proximale şi mai ales ale micii curburi
sau ale fornixului; se începe cu eliberarea marii
curburi de la punctul de abord al arterei gastro-
epiploice stingi la stomac şi se continuă prin
deschiderea ligamentului gastro-splenic şi
eliberarea fornixului; se poate începe şl printr-o
decolare colo-epfplofcă In segmentul sting al
epipiconului. In funcţie de localizarea
neoplasmu- . Iul, splina poate fi îndepărtată după
tehnica descrisă anterior (vezi rezecţia subtotală şi
gastrectomia totală). Fornixul se eliberează după
tehnica descrisă la rezecţia subtotală şi
gastrectomia totală.
De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul
gastrocolic este deschis, păstrindu-se pe stomac intactă
arcada vasculară gastroeplploică; deschiderea
ligamentului gastrocolic se prelungeşte spre pilor pînă
la originea arterei gastroepiplolce drepte, care rămîne
Intactă. Se secţionează ligamentul gastrohepatic după
tehnica cunoscută şi la cel puţin 6 cm distal de limita
inferioară a tumorii, se secţionează elementele vascu-
lare ale midi curburi şi se degajează 2—3 cm ai micii
Fig. 7-71. - ?Sastrecto-xnie polari superioar?
curburi; artera pilorică este păstrată.
Linia de secţiune a stomacului este astfel delimi-
tată la nivelul curburilor şi stomacul este secţionat
Intre două pense de coprostază. Bontul distal al sto-
macului se tratează în condiţii similare cu cele amin-
tite la esogastrectomla subtotală proximalâ.
Folosindu-se ca tractor segmentul proximal al sto-
macului, se expune şl se tratează pediculul coronar
prin ligatura şi secţiune la origine.
La polul cranial, intervenţia se continuă după tim-
pii respectivi al gastrectomie! totale; eliberarea lobu-
lui hepatic sting din ligamentul triunghiular, incizia
peritoneului preesofagian, ligatura pediculului vascu-
lar la nivelul cardiel şi eliberarea extremităţii inferi-
oare a esofagului.
Tranşa gastrică distală se suturează în totalitate
sau parţial (fire separate, fire în continuitate, in unul
sau două straturi), Sn funcţie de tehnica suturii eso-
gas-trlce ce va fi practicata. Dacă se foloseşte sutura cu
fir continuu, se va proceda la o sutură cu puncte
foarte apropiate pentru a nu scurta tubul gastric.
— Restabilirea continuităţii se face prin anasto-
moză eso-gastrică termino-laterală, pe faţa anterioară
a stomacului sau termino-terminală, folosindu-se
parţial tranşa de secţiune gastrică (vezi eso-
gastrectomia). O fixare a stomacului In poziţia înaltă,
pentru a reduce tracţiunea în sutură, este de dorit;
fixarea se poate face Ia peritoneul parietal posterior,
pilierii diafragma-tici, diafragm.
Piloroplastia extramucoasă este indicată, dar nu
este î-f2: — Tranzit barltât Zona antrală şl pi. loro-
duodenală după rezecţie polară superioară
obligatorie (fig. 7-72). fără ptloroplastie.
O sondă nezogastrlcă Introdusă în stomac şl trans-
plloric în duoden este utilă pentru aspiraţie şl ulterior
fe eliberează numai în segmentul subdiairagmatic
pentru alimentaţie. La, închidere, în afara drenajului abdominal, este
— Drenajul se plasează In vecinătatea suturii şl In necesar
loja splenică. In leziunile benigne, o restabilire şi drenajul toracic.
a tranzitului prin inter poziţie de ansă jejunală
(mai puţin de colon) este de luat în
consideraţie.
— Calea de acces toracică: intervenţia se poate
efectua pe cale toracică prin toracotomie largă
în spaţiul VIII şi frenotomie largă. Lărgirea căii
de acces prin secţiunea rebordului costal şi
laparatomie complimentară este foarte rar
necesară.
taw «iT^S* $ desfă$oară ca la esogastrectomla totală sau
subtotală proximalâ, cu menţiunea că esofagul
1
2
 INTERVEN?II PALEATIVEIntervenţiile paleative tn neinvadat. Este necesară mobilizarea fornlxului. Anas-
neoplasmul gastric oferă trei posibilităţi: gastrectomia tomoză la esofag se poate face prin anastomoză Iatero-
dc alimentaţie, derivaţiile şi rezecţiile paleative. lateralâ sau tcrmino-laterală, după secţiunea esofagului
a) Gastrostomy (vezi capitolul respectiv). Este in- şl satura capătului distal (tig. 7-73).
dicată în neoplasmul medio-gastrie şl proximal; poate
fi înlocuiţi cu introducerea
tlv? o rezec?ie de tipunei sonde pe
radical, gastro-duodc-
c?nd in prezen?aDerivaţia
mal esojejunală are indicaţii relativ restrinse, Dacă derivaţiile se execută prin laparatomie şi esofagul este prea scurt pentru a permite
no-jejunale sau, in neoplasmele la care nu este posi- in neoplasmul polului proximal inoperabll. Anastomoză manevrele de sutură, o diafragmotomie la nivelul hiatusului crează o lumină mal bună şi
bilă multor metastaze
nici gastrostomia, niciea nu ??i poate
derivaţia, are indica?ie.
fi Înlocu- esojejunală se execută In „Y" sau fn omega cu derivaţia permite o mobilizare a esofagului. In general Insă, suturilor.
realizarea lor prin laparatomie este dificilă şi
Indiferent de metoda de rezec?ie paleativ?
ită cv jejunostomia. aleas?,
Braun, cu o condi?ia sec?iunii
tehnică obişnuită stomacului
de sutură la ansa
esojejunală; distan?? de tumor? se men?ine
expunerea unui pentru
segment asuficient
conferi siguran??
de esofag se obţine mai lesne prin toracotomle, sau
"Exciz?a tumorii**
b) Derivaţiile. are Indica?ii excep?ional
Go^rro-eriteroanostornoza se de rare,
trebuie să fiefn cancere
bine bineOdelimitate,
suspendată. s?ngerinde
trecere a ansei prin (form? ulce?roas?,
laparatomîa form? vegetant?
cu extensie pe torace.pseudopolipoidal?), la bolnavi cu risc chirurgical sau oncolog
execută mezocolon şi retrogastrlc, dacă este posibil, scurtează fn oricare din anastomoae este necesară o foarte bună suspendare a viscerulul la diafragm
după tehnica descrisă la ulcer. Unele particularităţi lungimea ansei mobilizate. sau pleură, pentru a evita tracţiunea în sutură şi trecerea unei sonde de aspiraţie — alimentaţie.
apar in raport cu locul de plasare al gurii de anas-
tomoză la nivelul stomacului tn funcţie de întinderea Dacă fornrxuf sau ansa jejunală sint mobilizate In torace (toracotomie cu frenotomie) fixarea lor
tumorii. Astfel, cu cit tumora este mal extinsa spre la dlatragrn şi in „exces", in torace, este utilă.
polul superior, pentru a plasa gura de anastomoză pro- c) Rezecţiile paleative. Rezecţiile gastrice paleative
ximal de tumoră, in ţesut gastric sănătos, ansa afe- urmăresc îndepărtarea sectorului gastric care este sediul
rentă devine obligator foarte lungă (mai ales că poziţia tumorii fără a urmări Îndepărtarea teritoriului limfatic
este obligator precolică). Pentru o funcţionalitate bună. eferent (mare epiploon, grupe ganglionare), sau fără a
urmări îndepărtarea în totalitate a ţesutului neoplazic
identificat Ia bolnavul respectiv. Astfel, o metodă de
rezecţie gastrică pentru ulcer, ca şi o rezecţie gastrica de
tip radical la care se apreciază existenţa de ţesut
neoplazic restant cunoscut (de exemplu: metastaze In
ganglionii celiaci sau pancreatico-sple-nici sau
metastază hepatică neinclusă fn rezecţie), sînt în egală
măsură rezecţii paleative.
Practica rezecţiilor de tip radical ca rezecţii paleative,
este conformă cu principiile generale ale chirurgiei
oncologice: reducerea în cea mai mare măsură a masei
neoplazice.
Fig, 7-74. — Zona de securitate fn ..excfzfn tumorii" ia nivelul micii
curburi gastrice.
v?ta «3, T Der,! ^ P°»atl-
V IL e m neoplasmul gastric
PROximal:
iu fd^w?.nt*r?ft.nMtomo*4 'nalta
' c*°-Kaitroana*tomoza; 4, s) eso' Jeju noanaitomou.

Alegerea unei metode chirurgicale de rezecţie gastrică radicală sau neradicală, ca rezecţie
paleativă, are In vedere condiţiile de risc ale bolnavului (virstă, boli acociate) şi masa de ţesut
neoplazic restant după rezecţia aleasă; în prezenţa unei metastaze hepatice unice de dimensiuni
reduse se poate alege ca soluţie palea-

7.4.
BE1NTERVENŢIHE PENTRU NEOPLASMUL BONTULUI
de stomac in care se face exereza trebuie mobilizat? ?i expus?, iar pediculii vasculari la nivelul liniei de sec??iune GASTRIC
lega?i ?i sec?iona?i; dac? nu se respect? aceste m??suri, excizia ?i

In principiu, în reinterven-ţiile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la

bolnavul cu stomacul rezecat cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală, se adaptează
principiile intervenţiei pentru neoplasm gastric, la rezecţia iterativă pentru ulcer recidivat (rezecţia
marelui epiploon, evidarea ganglionară); afirmaţia are valoare şl pentru relntervenţllle in
neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-enteroanastomozi Irt antecedente (sau eu o gastro-
enteroanastomoză pentru neoplasm „inoperabll*. la care se relntervine cu scopul unei rezecţii).
Apar unele particularităţi (fig- 7-75, 7-76, 7-77, 7-78);
a) Rezecţia iterativă este obligator o rezecţie sub-

? sau o eso-gas-trectomle; avind in vedere ins? raporturile mai apro?piate ale stomacului ?i tumorii cu organele vecine care pot fi invadate de tumor? (mezocolon, colon transvers, pancreas, unghiul duodeno-jejunal),
oplasm dezvol?tat dup? rezec?ie cu anastomoz? gastro jejunal?, resta?bilirea tranzitului se face de preferin?? cu ans? In omega, dup? o anastomoz? aferent?-eferent?, pentru cft ansa aferent? r?mlne scurt? (uneori e

este necesar a asocia o derivaţie Braun. In efectuarea

unei gastro-onteroanastomoze înalte, nu trebuie urmă-
rită neapărat utilizarea pensei; ea se executa mai uşor
pe fire de reper.
Derivaţia eso-gastrieu are indicaţie în neoplasmul
subcardial, cu Invazia joncţiunii esogastrice şi fornix
junală (riscul refluxului duodeno-esofagian). Se
poate utiliza si o derivaţie fn „Ya folosind un artificiu
dc tehnică.
c) în obstrucţiile gurii de anastomoză prin neo-
plasm inoperabil, este necesară derivaţia (dacă
singura soluţie nu este jejunostomia); dacă obstrucţia
include şi gura ansei aferente, derivaţie trebuie să
dreneze deopotrivă şi stomacul şi cadrul duodenal.
Se poate utiliza

anastomoză gastro- sau eso-

jejunală.

i pe care se va face o derivaţie

lui şi o derivaţie Braun; sau, eferentă
secţionată ce se pla-uoden (fig. 7-79, 7-
80). Dacă eresează numai gura ansei afe-
ansa eferentă si Do este sufi-

CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE

se poate i seaz? la t obstruc?ia rente, o c cient?.

Tumorile benigne gastrice spre malignizare (adenomul vi-

(polip adenom atos, adenom vilos, schwanom, etc) In polipul sesil, in angioame, se recurge la incizie circumferenţială
impun confirmarea anatomopatologică a a mucoasei în jurul polipului, decolarea la nivelul submucoasei şi sutura
diagnosticului, pentru că, la nivelul stomacului, mucoasei (fig- 8.1).
adenocarcinomul se poate dezvolta sub formă Polipii care prezintă zonă de malignizare la extremitatea liberă sau
polipoidă (rar), iar unele tumori benigne pot evolua la nivelul pediculului, limitată la mu-

a r
 d
Fig. 8-1. — a.
Hollpectomia in polipul
pediculat; b. polipec
tomia In polipul sesil; c.
d. rezecţia de perete
gastric. In polipi
maligni/aţi.
los, scbwanomul). Dacă diagnosticul nu a fost certificat prin examen transformare malignă importantă, se tratează prin
endoscopic, precizarea trebuie făcută pero-perator. rezecţie.
Gastrotomia largă exploratorie are ca obiectiv precizarea formei Polipoza multiplă regională beneficiază de o rezec-
anatomopatologice prin biopsie extem-poranee, precizarea unicităţii ţie parţială în raport cu topografia polipozei (antrale,
sau multiplicităţii (polipi multipli, poli poză difuză), precizarea
sediului şi formei (sesil, pediculat). fornix). Polipoza difuză, gastrita Menetrier, necesită
to polipul pediculat, ligatură la bază şi rezecţia se poate aplica la gastrectomie totală. Pentru alte forme de tumori be-
polipul unic sau la mai mulţi polipi rasping. nigne (angioame, schwanoame, lipoame etc.) interven-
coasă, se extirpă cu o zonă de perete gastric, la ţia se adaptează in raport cu topografia şi dimensiunile
distanţă de implantarea pediculului; polipii cu tumorii (fig, 8.2, 8.3).
136 18 — Chirurgia stomacului
s.
io.
GASTRf DIVERTI
TA CULII
HEMOR GASTRI
AGICÂ CI

M ulceraţiile sînt ulceraţia este unică această formă este Insă

etoda chirurgicala situate uneori între sau slnt ulceraţii mult mal rară şi Înainte
aplicabila este fn pliuri (fig. 9.1). multiple dar in de a stabili acest
funcţie de caracterul Examenul număr mie, sutura diagnostic, trebuie
anatomopatologic al refluxului pil orie hemostatică (vezi verificat diagnosticul de
leziunilor şi topografia este important ulcerul singerind) gastrita ulceroasă, care
lor; preoperator ele pot pentru că refluxul este suficientă şi este mult mal frecventă.
fi clarificate cel mult sanguin sugerează poate fi completată In explorarea bolnavilor
printr-o gastroscopie. şi posibilitatea cu o vagotomie sf cu gastrita hemoragică
Numai gastrectomia ulceraţiei sau a piloroplastie. se va avea în vedere că
largi exploratorie ulceraţiilor Ulceraţiile
poate oferi duodenale. multiple repartizate ea poate apare şl In
posibilitatea de inven- Ulceraţia sau In sectoare, sau cele urma unei hemoragii
tariere completa a ulceraţiile sini rotunde difuze, pe toată digestive de altă cauză
leziunilor şi, in absenţa sau ovalare, suprafaţa mucoasei, (ulcer gastric sau
gastrosco-pîef, superficiale, uneori cu impun fie vagotomie duodenal), sau ca o
precizează şi suprafaţa alb-cenuşie cu piloroplastie, fie complicaţie a unei alte
diagnosticul. şi centrate pe un vas rezecţie parţială sau boli chirurgicale
Examenul explorator care sîngerează totală a stomacului in (pancreatită acută, peri
gastric trebuie să se continuu; uneori raport cu localizarea toni tâ localizată).
desfăşoare sistematic: ulceraţiile apar de lor; în general, ul- In toate intervenţiile
după aspiraţia forma unor fisuri. In ceraţiile multiple sînt conservatoare pentru
conţinutului gastric; se momentul situate în segmentul stomac, efectuate In
expune cu valve examenului, proximal al gastrita hemoragică
mucoasa gastrică, de la singerarea din stomacului. (parţial sau total) este
cardie la pilor, ulceraţie poate fi Gastrita necesar un tratament
folosind şi manevra de oprită. Examenul mu- hemoragică „in postoperator adecvat,
expunere a fornixului coasei se face cu suprafaţă", fără boala puţind evolua
(vezi gastrotomia atenţie pentru a nu ulceraţie, beneficiază
exploratorie) Se provoca leziuni ale postoperator; o sondă
de acelaşi tratament gastrică pentru aspiraţie
desfăşoară digital mucoasei care pot fi ca ţi gastrita
pliurile mucoasei interpretate ca sursă a şi tratament local
gastrice, deoarece s Ingerării. Dacă ulceroasă difuză; intragastric, plasată
corect înainte de stomacului, de diverticular. ve
închiderea gastrotomiei, preferinţă la nivelul de
In rezecţla re
este foarte necesară. micii curburi, diverticular a
subcardial, sau pe prepilorici trebuie re
suprafaţa ze
avută Sn vedere cţi
posterioară (fig. copservarca intactă a ei
10.1). pilorului şl a dl-
ve
Identificarea canalului prepyloric. rU
diverticulului poate Dacă acest lucru nu cu
intîmpina dificultăţi şi este posibil, rezecţia lul
este necesară ui.
gastrică sau
degajarea micii antrectomia (cu
curburi, sau eventual Diverticulii
vagotomie) este de importanţi, cu retenţie,
eliberarea marii preferat.
curburi prin secţiunea şi care nu pot fi reperaţi,
Pentru rezecţia pot fi trataţi prinh>o
ligamen- diverticulului, zona metodă chirurgicală care
gastrică trebuie bine reduce timpul de
expusă (fig. 10.2). umplere al stomacului
Pentru a evita (piloroplastie, gastro-
recidiva, diverti-cuiul enteroanastomoza,
trebuie bine disecat, rezecţie gastrică cu
rezecat la nivelul
peretelui gastric şi gastro-
sutura gastrică enteroanastomoza),
executată cu evitîndu-se astfel
minuţiozitate (într-un umplerea diverticulului.
plan sau în două
planuri, unul mucos
şi al doilea
seromuscular).

Fig. 10-1. —
Plg. 9-1. — Ulceraţie Diverticul
gastric
situată intre pliurile subcardial
(radiografi
mucoasei. e gastro-
duodenală)
Eşecul unei intervenţii .
conservatoare şi a tului gastrosplenic şi a
tratamentului ligamentului
postoperator, poate gastrocolic pentru a
impune reintervenţia, expune faţa
respectiv gastrectomia posterioară a
totală. stomacului.
Recunoaşterea poate
Dfi uşurată dc
iverticulii gastrici se introducerea de aer
localizează mai ales în prin sondă gastrică
polul proximal al sau prin gastrotomie Degajarea micii curburi, in
şi reperarea orificiului
VOLVULUSULGAŞTRIC Gastropexia, indicată de uiwni.*-. ;„ , i
^SliS^ ff^ S g ^ X
,
J "vo.vu.usu, din events ^ sting
lei diKra^ Şi fiXarea K ?
rCCU G Şi 13 inlcW.a P'« de Tanner: « so
gastrica si antral^L SrTCeuroaHetir zo™-me*!°- ÎT* C°l0nulUi ,ransvers •* '-ta lungimea marii ell
11.3). In volvulusul acut est ^ 1*',' pr\n.^^ ligamentului gastrocolic si fixai
-
gastrostomii de drenaj. * Şl asOC,erea unei rea clonului, anterior stomacului, sub cupofc diafrac-

matică stingă.
 PLĂGILE STOMACULUI
Sutura transversal? pentru a evita stenoza.

tura unei pl?gi gastrice ?n regiunea subcardial?.

Aparent, explorarea nu pune probleme particulare, plăgile fiind în marea ^joritate pe Ca forme particulare sint plăgile de la nivelul orificiilor gastrice: cardie şi pilor. Plaga la nivelul pilorului, se
faţa anterioară; explorarea feţei posterioare a stomacului şi a curburilor este însă obligatorie, fund posibilă tratează prin transformarea ei într-o piloroplastie sau prin rezecţie limitată şi anastomoză gastroduodenală. Plăgile
coexistenta unor leziuni posterioare. cardiei, uneori chirurgicale, se tratează prin sutură şi eso-gastroplastie (fig. 12.1, 12.2, 12.3).

Fig. 12-3. — Plastia unei plăgi eso-gastrlce cu suprafaţa anterioară a stomacului pentru a evita stenoza: primul strat de sutura consolidează buza externa a plăgii cu stomacul; b. c. al doilea strat de sutura apllcA suprafaţa anterioara a stomacului
peste plaga şi Închide buza Interna a plăgii.

Plăgile stomacului (traumatice, rupturi spontane — în vomismente sau în dilataţie gastrică acută) se tratează Dacă sutura are tendinţă de a fi stenozantă, se poate recurge numai la eso-gastroplastie sau la transformarea plăgii
prin sutură sau excizia ţesuturilor devitalizate şi într-o cardioplastie. în ultima situaţie, vagoto-

sutură. Excepţional, pot fi atît de intinse şi cu vitalitatea pereţilor gastrici atît de compromisă, incit inter- mia cu piloroplastie este utilă pentru prevenirea refluxului gastroesofagian.
conservatoare să nu fie posibilă şi singura solu-o constituie rezecţia (plăgi prin explozie). Plăgile chirurgicale, posibile mai ales în cursul splenectomies, se tratează prin sutură.
 loseşte deci In chirurgia gastrică şl a complicaţiilor sur- mesaj, aplicare de bureţi hemostatici, sutură cu adezivi,
REINTERVENTHLE ÎN COMPLICAŢIILE venite distal dc segmentele digestive Implicate in actul sutura capsulei splenice, vor fi adaptate cu precauţie
operator sau distal de suturi (mal ales fistule). In trata- (zone restrlnse dc decapsulare splenică sau hepatică).
mentul complicaţiilor postoperatorii precoce, montajul Lavajul peritoneal abundent elimină cheagurile şl
POSTOPERATORII PRECOCE sondei se poate adapta condiţiilor particulare ale com- depozitele de florină, sursă de abcese şl de ocluzie.
plicaţiei respective, foloslndu-se pentru plasarea ei gas-
trostomia minimă, jejunostomia, sau Introducerea son- lar după o reintervenţie, este libertatea tranzitului di-
dei prin fistulă (fig. 13.1., 13.2.). S-au manifestat pre-
ferinţe pentru montarea sondelor prin gastrostomie mi- gestiv distal; aceasta se verifică prin funcţionalitatea
nimă, condiţie In care sonda este mal uşor suportată de sondei, existenţa tranzitului digestiv şi, dacă este nece-
fn afara complicaţiilor postoperatorii precoce in til ni te fn general bolnav; dar, după cum sonda nazo-gastrica are dez- sar, prin examen barltat care nu arc nici o contraindicase
ca?iilor In chirurgia abdominala (de exemplu, ocluzia prin proces aderenţial). in chirurgia etajului avantajele el (complicaţii pulmonare mal frecvente, In perioada postoperatorie sau postreintervenţie.
superior (de exemplu: complicaţiile pulmonare) sau in chirurgia neoplasmelor digestive (de
ecvate nu este u?oar?. In acela?i timp, rezultatele reinterven?iilor pen?tru complica?ii precoce s?nt, in cea mai mare eso-fagită,
m?sur?,incomoditate
In raport pentru bolnav) şl gastrostomia
cu recunoa?terea Existenţa unui
timpobstacol cudistal de segmentele suturate şl
exemplu: tromboflebita), chirurgia gastrica prezintă riscurile unor complicaţii precoce minimă are riscurile ci (peritonită, fistulă gastrica).complica?iei tn compromite
de sondă, util, şi indica?ia
alimentaţia peprompta a reinterven
cale digestivă
comune chirurgiei tubului digestiv: prezintă insă şi unele particularităţi dependente de Utilizarea sondei de alimentaţie permite rareori ad-
situaţia proximala a stomacului fn tubul digestiv, de calitatea şl cantitatea secreţiilor ministrarea compoziţiei nutritive In perioada precoce
stomacului, duodenului şi glandelor anexe care sînt eliberate fn lumenul stomacului şi postreintervenţie in măsură satisfăcătoare, pentru a fi şi uneori şi intervenţia corectoare a unei dehiscenţe de
duodenului şi de metodele operatorii practicate. calea exclusivă de reechilibrare nutritivă. Aceasta apar- anastomoză. motiv pentru care, existenţa acestui obsta-
ţine in primul rlnd mijloacelor de nutriţie parenterale şi col impune o reintervenţie.
13.1. progresiv calea digestivă poate suplini calea paren-
terală. In cursul perioadei de alimentaţie exclusiv diges-
VALOAREA NUTRIŢIEI ÎN TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR tivă, urmărirea evoluţiei constantelor biologice (diure-
POSTOPERATORII PRECOCE ză, hematocrit, proteinemle, electrolltemle, curbă pon-
derală) este obligatorie, pentru că periodic pot 11 ne-
Intervenţia chirurgicală pentru o boală gastrod u odenală se desfăşoară cesare suplimentări ate reechilibrării digestive pe cale
uneori pe un organism cu importante deficite de nutriţie (stenoză pilorică, neoplasm gastric). parenterală (administrare de singe, plasmă etc.). HEMORAGIILE DIGESTIVE
Complicaţii ale bolii, ca dezechilibrul hidroelectroli-tie acut, hemoragia, starea septică, se Condiţia alimentaţiei pe cale digestivă (orală sau
pot suprapune ans? jejunal?,
stării reprezint?
de denutriţie cronice opersistente.
solu?ie pentru a folosi
Tratamentul calea digestiv?
preoperator poate corecta prin sondă)seInfo-
pentru reechilibrare nutritiv?; metoda perioada postoperatorie, in mod particu- Hemoragiile gastrice mici, uneori neexteriorizate
parţial unele deficite electrolitice, volemlce, dar nu poate realiza şi nici nu are timpul necesar prin hematemeză sau melenă, care formează cheaguri
pentru a restabili deficitul nutritiv. Intra* gastrice, pot da alterări importante ale stării
Intervenţia chirurgicală, restricţiile de aport postoperatoriu şl insuficienţa reechilibrării 13.2. generale, dacă slngele stagnant intragastric este
nutritive pe cale parenterală, sint condiţii care menţin sau agravează starea de denutriţie. invadat de floră mlcrobiană. In special floră an aerobă
Pe acest teren pot apare complicaţii postoperatorii precoce care, la deficitul metabolic HEMORAGIILE — gram negativ. Urmărirea constantelor circulatorii
existent, adaugă: (puls, tensiune), a hematocritului, precum şi drenajul
103.pierderi de lichide digestive prin vărsături, fistule, diaree sau ileus (sechestrarea şi lavajul gastric repetat, prin sondă naso-gastrică,
lichidelor digestive In lumenul Intestinal, peretele intestinal sau cavitatea peritoneală), HEMORAGIILE INTRAPERITONEAL^ apreciază valoarea hemoragiei; dacă este
lichide digestive care conţin apă, electrons şi proteine (fermenţi digestivi, mucus); nesemnificativă cantitativ, tratamentul local (spălătura
104.suprimarea alimentaţiei sau/şi pierdere de alimente prin fistulă; Reintervenţia precoce impune deschiderea laparato-
mie! anterioare şi eventual prelungirea ei. Sursa de he- gastrică repetată şl introducerea dc antibiotice —
105.starea septică (perltonita localizată sau generalizată) care este intens catabolizantă şi neomicină, metronidazol, tetraciclină sau
care evoluează pe un fond dc depresiune imunologică, consecinţă a de-nutriţlel. moragie trebuie căutată la nivelul ligamentelor şl la
nivelul splinei sau ficatului, acesta fiind uneori dila- eritromicinâ) pot fi suficiente.
De aceea, reintervenţia pentru complicaţiile precoce trebuie să conţină In obiectivele ei şi o Hemoragiile importante, necontrolate prin trata-
soluţie pentru a folosi cit mai precoce calea digestivă In vederea reechilibrării nutritive, aceasta cerat prin manevrele cu valva. In identificarea sursei de
fiind greu de obţinut pe cale parenterală şi calea orală nefiind In marea majoritate a cazurilor hemoragie se va folosi ca reper depozitele de cheaguri; ment conservator, impun precizarea cauzei
utilizabila. In evoluţia postoperatorie Io general (cu excepţia stărilor de ileus grav din peri- hemoragiei şi a atitudinii adecvată el. Eso-
manevrele pentru căutarea sursei vor fi blînde, gastroscopia este toarte utilă, ea depistind sau
tonite, pancreatită acută), intestinul subţire Îşi menţine funcţiile sau Îşi reia funcţia odată cu netraumatizante pentru a nu provoca prin tracţiuni pe
reducerea stării de ileus; pentru acest motiv, introducerea unei sonde — iniţial pentru aspiraţie Indlctnâ cauzele singerării: suluri, ulceraţii
şi apoi pentru alimentaţie — pe calc nazală, pînă In duoden sau pînă In prima viscere sau prin valve, alte leziuni, ca dilacerărv de su- esofaglene, ulcer gastric restant, ulcer duodenal
turi, leziuni de ficat sau de spltaft. Refacerea ligaturii restant după piloroplastie sau rezecţie cu anastomoză
insuficiente, sutura ficatului sau splenectomla rezolvă gastroduodenală, gastrita sau duodenlta acută
cauza hemoragiei. Alte metode de rezolvare a hemora- hemoragică, ampulom vaterian. Dacă prin endoscopic
giei de la nivelul plăgilor organelor parenchimatoase ca
19 — Chirurgia ■ tom ac ui ui 145

8n5,roU"?11 "inima; j ?ondfi n**o-g?tr!c?; 4. ?ondft StrodSS

prin JcJunostomU. u**

128
 stomac ?l prognosticul lor este deosebit de firav cen?tru c? in evolu?ia postoperatorie se asocia
9e evidenţiază slngerare din ansa aferentă, după o recii poate fi mascată de pliuri. Se începe cu expunerea cardiei, peritonită localizată. după piloroplastie, transformare din anastomoză
anastomoză gastro-jejunală, este un indiciu o cauză la a micii curburi, a fornixului şi a suprafeţelor; pentru Tratamentul peritonitei, In afara tratamentului fac- gastro-duodenală în gastro-jejunală), este posibilă:
nivelul duooenului: ulcer restant, tu-oră amputară examinarea corectă a fornixului se recurge la manevrele torului determinant (atitudinea faţă de dezunirea de sutură, dacă insă condiţiile generale ale bolnavului nu
sau duodenală, slngerare din sutura sau n ligatura particulare; de expunere a lui (vezi gastrotomia îndepărtarea unui corp străin, tratamentul unei apendicite permit o asemenea atitudine, pentru a depăşi
duodenului. Absenţa sursei de slngerare zona exploratorie). Cînd cauza hemoragiei nu este recunoscută sau coleclstite acute etc.) este astăzi codificat: lavajul perioada acută, intervenţia se rezumă la drenajul
gastroduodenală, orientează diagnosticul spre o ■** la nivelul stomacului, o duodenotomie exploratorie poate abundent al cavităţii peritoneale şi drenajul eficient. dehlscenţel şl asigurarea posibilităţilor de nutriţie
la nivelul intestinului. fi necesară (ulcer, ulceraţii acute, ampulom). Explorarea Lavajul cavităţii peritoneale (şi aspiraţia lichidului) (sondă naso-gastro-lejunam sau duodenală,
Precizarea endoscopic^ a cauzei sau a zonei In care se gastrică se desfăşoară cu manevre nebrutale, pentru că înlătură puroiul, sursa rezorbţiei toxice, reduce abundenţa jejunostomie).
află sursa de slngerare facilitează tratamentul chirurgical, leziunile instrumentale ale mucoasei, provocate prin florei microbiene, înlătură depozitele de fibrină repere ale Atitudinea este similară şi în dehiscenţele
orientfndu-i spre o leziune cunoscută şi evită explorarea manevre brutale, pot fi interpretate eronat ca surse de agenţilor patogeni şl cauza de ocluzie, evacuează puroiul anastomozelor eso-gastrlce sau eso-jejunale In
chirurgicala; eventual evită şi reinterven-ţia, dacă hemoragie. şi falsele membrane din spaţiile declive — surse de poziţie abdominală sau toracică (drenaj toracic sau
tratamentul medical adecvat acestei cauze este eficient. Tactica rezolvării sursei de hemoragie se adaptează în abcese reziduale. Drenajul trebuie să asigure spaţiile în peritoneal, sondă de alimentaţie). Fiind mai des
Hemoragiile cataclismice sau hemoragiile funcţie de starea bolnavului şi leziune. care este posibilă retenţla purulentă şi formarea de abcese produse prin ischemia
necontrolate prin tratament medical impun reintervenţia Gastrita acută hemoragică se rezolvă prin suturi de
hemostază, dacă ulceraţia este unică sau sînt prezente reziduale; spaţiile subfrenice, regiunea subhepatlcă,
şi eventual retrogastrică, spaţiile parietocolice*, fundul de
dacă sursa de hemoragie nu a fost precizată preoperator ulceraţii multiple in număr redus. In prezenţa unor sac Douglas. In plasarea tuburilor de dren se va avea In
prin examen endoscopic, explorarea chirurgicală are o ulceraţii în număr mare, se alege între vagotomie şi
gastrectomie totală; prima soluţie prezintă riscul recidivei vedere şi lavajul peritoneal postoperator. Cauza
importanţă majoră. La bolnavii care prezintă melene complicaţiilor ulterioare nu este dependentă de numărul
(sau la care examenul endoscopic a infirmat o cauză, de hemoragiei, cea de a doua riscul unei intervenţii mari, în tuburilor de dren. ci in cea mai mare măsură de drenajul
hemoragie din zona gastro-duodenală) o explorare condiţii de risc chirurgical crescut.
In sîngerarea de la nivelul suturii, completarea he- insuficient (abcese reziduale cu stare septică, ocluzii), de
iniţială a intestinului subţire este recomandabilă. plasarea defectuoasă a tuburilor de dren sau obstrucţia lor
In general insă, explorarea începe cu examenul sto- mostazei prin puncte suplimentare de sutură este de , cele
mai multe ori suficientă şi rar se impune refacerea (abcese, ocluzii), de menţinerea lor mai mult decit este
macului şi a duodenului (inspecţia şi paloarea pot decela nevoie (ocluzii).
un uieer gastric sau duodenal restant sau un ampulom anastomozei. In ulcerele gastrice sau duodenale restante,
valerian) şi este urmată de gastrotomie explo-ratârie. La se recurge ori la completarea rezecţiei gastrice sau Atitudinea faţă de dehiscenţa suturilor în peritonite.
stomacul rezecat, gastrotomia se face de preferinţă duodenale, ori la sutură hemostatică. Peritonită postoperatorie prin dehiscenţa de sutură este
paralel cu linia de secţiune a stomacului, suiici-ent de complicaţia cea mai gravă a Intervenţiilor pe
aproape de sutură, pentru a permite examenul zonei de 10' 747
anastomoză şi pentru a folosi această linie de secţiune in Starea septică şi denutriţia se asociază In determi-
cazul că este necesară o rezecţie a gurii de anastomoză; narea unei evoluţii grave, starea septică fiind intens
rezecţia gurii de anastomoză este necesară in cazul in care casectizantă, iar denutriţia reducând posibilităţile orga-
prezintă sursa de slngerare prin sutură nehemostatică; nismului in a mobiliza mijloacele de luptă antimicro-biene
şi anti toxice.
gastrotomia nu se face Insă nici prea aproape de Tratamentul corect al peritonitei şi deci al stării to-
anastomoză, pentru a nu crea zonă de stomac xico-septice este primul obiectiv.
devascuiarizată şi pentru a evita ca sutura gastro-tomiei să chirurgical — apendicită acută, eolecistitâ acută — dar Tratamentul dezunirii de sutură, prin refacerea suturii,
dăuneze gurii de anastomoză. 13.3. şl această etiologic este foarte rară. ar constitui soluţia ideală pentru că suprimă sursa de
Este determinată fie de condiţiile Cea mai frecventă cauză a peritonitei postoperatorii contaminare peritoneală, reduce pierderile de lichide
generale şi locale dependente DEZUNIREA
de bolnav şi SUTURILOR
boală, fie de in chirurgia gastrică este dezunirea suturilor. Uneori digestive şi permite alimentarea. Această soluţie este, în
tehnica suturii. această cauză nu este descoperită la rolntervenţie, o general excşptfona} de rar acceptabilă, pentru că in marea
Denutriţia (stenoza pilorieă, neoplasmul gastric, etc.), dezunire de dimensiuni reduse — o fisură — puţind fi majoritate a cazurilor sutura nu este posibilă, fie din cauza
bolile asociate (diabet, ateroscleroză), unele condiţii locale blocată în momentul reîntervenţiel, de epiploon, de fal- condiţiilor care au dus la dezuniri (ischemie, tracţiune),
ca infiltraţia inflamatorie a ţesuturilor (ulcer perforat se membrane, de organe de vecinătate. fie din cauza transformărilor produse de procesul septic.
acoperit cu abces), slnt câteva exemple dintre cauzele care Peritonită localizată. Abcesele subfrenice, subhepa- Se poate recurge la resutură numai cînd intervenţia a fost
pot favoriza dezunirea suturilor, chiar in condiţiile unei tic?, retrogastrrec, pe Ivi ne, sc abordează pentru atît de precoce, încît sutura dehiscenţa prezintă ţesuturi
tehnici foarte corecte. drenai printr-o calc de acces directă In raport cu necompromise de procesul septic; chiar in aceste condiţii,
topografia abcesului, dacă preoperator s-a reuşit o nouă dezunire este posibilă şl sutura trebuie asigurată cu
Tehnica incorectă sc referă 2a sutura ţesuturilor de- precizarea localizării prin examen clinic, radiologie, un drenaj eficient; printr-o sondă gastrică trecută distal de
vitalizate de o disecţie care interceptează vascularizaţia ecografic seu prin puncţie exploratorie. sutură, trebuie asigurată o cale de alimentare digestivă.
regională, sutura intre organe in tensiune, execuţia incorectă Cind diagnosticul topografic nu a fost precizat pre- Sutura poate fi consolidată prin apoziţle de epiploon, in-
a suturii (puncte de sutură prea rare sau prea dese şi operator, se foloseşte pentru explorare laparotomia pre- testin subţire sau gros.
ischemiante. sutură cu mucoasa eversatâ). Crearea unui cedentă, eventual lărgită. Dacă la laparatomia iterativă, la In opoziţie cu principiul refacerii suturii, se situează
obstacol distal de sutură şi distensia segmentului suturat, o primă explorare nu s-a Identificat abcesul, trebuie atitudinea de respectare a dezunirii şi asigurarea unul
romboze
poatevasculare).
favoriza dezunirea; exemplu îl constituie rezecţia perseverat în căutarea lui, cercetind spaţiul subfrenlc drept drenaj eficient pentru a dirija evoluţia spre fistulă. Această
te (?ngastrică
teritoriu bine vascularizat, f?r? trac?iune, f?r? sau sting
obstacol posterior
distal (retrosplenic),
de su?tur? ?i spaţiul retro-gastric,
corectitudine fn trecerea firelor).
atitudine poate fi adaptată în dezunirile minore, mai ales
cu CE.A. şl execuţia defectuoasă a anastomozei sau spaţiul submezocolic. Intre anse, în pelvis şi, in particular,
, proces septic
a fixării local).
breşei mozocolice, se produce obstrucţia gurii ansei după o intervenţie pentru peritonită (ulcer perforat), ale bontului duodenal, dezuniri care se situează In afara
aferente care, prin stază şl dîstensie, poate favoriza — sau trebuie avută in vedere in special, posibilitatea unor tranzitului alimentar.
chiar determina — dezunirea bontului duodenal. Folosirea abcese multiple. In dehiscenţele importante atitudinea variază în raport
unul material de sutură neadecvat (fir rezorbabiî) sau a unui Pentru depista cauza, controlul focarului de peritonită cu intervenţia efectuată, cu localizarea dehiscen-ţei şi cu
material de sutură de proastă calitate (reactiv sau compatibil
3
localizată este indispensabil (corp străin, sau cauza cauza ei: ţesuturi necrozate sau de calitate proastă datorită
at O cauz? mal frec?vent?
de a produce a peritonitei
reacţie inflamatorie sau abcese)localizate o constituie
poate constitui singerârjJinsuficien?a
într-un beroatom tratamentului
supurat); acest unei peritonite
control se va operate - ulcer
bolii, perforat
tracţiune, cu peritonit?
proces septic ?l insuficien?a
local sau asociaţia lor. lavajului ?i a drenajului peritoneal (abces subfrenlc,
o cauză de dezunire. face cu deosebită prudenţă, pentru a nu crea prin manevre în dehiscenţele bontului duodenal după rezecţie gas-
neadecvate o deteriorare mai mare decît cea existentă şi a trică cu gastro-enteroanastomoza, drenajul bontului
O complicaţie rară care se manifestă ca o dezunire de sutură, transforma o fisură de sutură, intr-o dezunire largă sau a (fistulă dirijată) este o soluţie, sutura fiind urmată în
este necroza bontului gastric după rezecţie, ales după provoca o dezunire (exemplu: pancreatită acută abcedată, marea majoritate a cazurilor, de o nouă dehiscenţa. Se
rezecţia subtotală; această necroză este nată de ischemia la care, prin insistenţa explorării se provoacă dezunirea poate recurge şi la alte modalităţi de a asigura drenajul
bontului. Cauzele sînt mai suturii bontului duodenal). bontului dehiscent (fig. 23-3, 13-4, 13-5, l3-6>. O sondă
Pentru drenajul corect al unei colecţii ~ ca de altfel şi de alimentaţie plasată în ansa eferentă (introdusă prin nas,
fu pentru
laparatomia
depistarea ei — nu trebuie ezitat fn a mări
sau a asocia o altă laparatomie; evoluţia
gastrostomie minimă sau jejunostomie) este obligatorie.
Cercetarea sursei de hemoragie după gastrotomie, trebuie septică prin drena} insuficient este mai gravă ăeclt o Evoluţia depinde de funcţionalitatea gurii de anastomoză:
făcută într-o anumită ordine, prin introducerea unor debitul pierderilor duodenale scade şi se poate relua
depărtătoare in stomac, aspiraţia singelui şi evacuarea laparatomie mare sau asocierea unei alte laparătomiu alimentaţia precoce dacă gura funcţionează bine. In
cheagurilor. In primul rînd, se examinează gura de Peritonită generalizată. Pentru explorarea şl trata- situaţie contrară, se impune reinterven-ţie (vezi fistulele).
anastomoză. Dacă ea nu este sursă de slngerare, se caută a mentul peritonitei generalizate, calea de acces trebuie să în dehiscenţele mari ale anastomozelor gastro-duo-
se preciza dacă sursa este gastrică sau duodenală; in ultima fie de la început foarte largă; deschiderea laparatomie) denale, gastro-jejunale, a plloroplastillor, în funcţie de
situaţie, singele apare din duoden seu din ansa aferentă. anterioare şi prelungirea ei subombilical, eventual calitatea ţesuturilor şi de condiţiile generale, o refacere a
Dacă sursa nu este duodenală, se caută sistematic stomacul, suprapubian, este utilă. anastomozei sau o conversiune In altă metodă (rezecţie
desfăşurlnd pliurile mucoasei gastrice, pentru că leziunea Cercetarea cauzei se face în aceleaşi condiţii ca şi în
 rurgical il constituie corectarea dehiscenţei suturii, ceea ce reduce pierderile prin fistulă (secreţii digestive,
«■rfjSUtet sau a fejunului mobilizat, o remobilizare alimente) şl permite asigurarea alimentaţiei pe cale digestivă. Oportunitatea unei reintervenţii, pentru a
a jejunale sau a stomacului şi refacerea anastomo- corecta dehlscenţa unei suturi, trebuie deliberată cu o riguroasă apreciere a riscului şi a avantajelor. Chiar
poate fi o soluţie, daca condiţia generală permite o dacă apa-rent factorul septic este rezolvat, trebuie ţinut seama că se reintervlne la un bolnav care poate avea
reintervenţie de asemenea amploare. starea generală gravă şi într-un cimp operator cu ţesuturi inflamate, friabile, modificate de acţiunea secreţiilor
digestive şi de septicltatea locală, septlcitate care In realitate nu este total redusă.
Unele fistule, fie situate In afara tranzitului digestiv (bont duodenal dehiscent), fie situate in tranzitul
digestiv (la nivelul unei piloroplastii, a unei anasto-

.2
Fig- 13~7' ~ Modalităţi de obstruare a tJexunMtor de
DIN CFMENT •
DC anu IINI
3
-s «-t«
i;
«*«
- ..r«ch" cr«t pediculat;
SUBŢIRE :
tehH - j.tch Dr.* .Zîu. ." . P"n
SCh ' , ,'.^?.^a capetelor colice ?u
m a Cl rSk f" .
res tabll Toa ?'?niltulul: ultima solu?ie are iwm cle !?? msrJ . dependente fiind de

51 , 0 «"TOMOXCL
DCZUN R A

B^JCJUNNJC MVCUTMICII
TA

CURHUR? 03).?"- .îKgR 'S 2LS ^? ™ a 1 UNL

"OMULUI D , | (A, U UCNN

In peritonitele produse de o leziune esofagiană ale In peritonitele prin leziuni traumatice operatorii
colonului sau prin ischemia colonului, soluţia se
(in cursul unei vagotomii) sutura plăgii (sau plastia va alege în funcţie de întinderea leziunii şi de starea
esogas-trică), drenajul şi sonda de alimentaţie sînt bolnavului, fiind posibile: exteriorizarea colonului
suficiente. ische-
Una dintre soluţiile posibile in corectarea unei
dehiscenţe de sutură o reprezintă „patchw-ul:
obturarea dehiscenţei prin sutura în jurul ei a unul « -
ANRO LDUNALÂ °* . *ut*tn tn dezuniri DC
organ vecin, mobil, ca un petec. „Patch**-ul se
realizează prin izolarea unui segment de intestin ANASIOMBZA
subţire pediculat, suturat la orificiul dehiscenţei; este
aplicabil în fistulele cronice. In tratamentul 13.4.
dezunirilor de sutură din perito-nite, se foloseşte cu
precădere petecirea prin „apoziţie" sutura unui organ
rapiei de reechilibrare. FISTULELE DIGESTIVE
mobil
bil? tn timp- In
Examenuljurul dezunirii, cu
radiologie seroasa aplicată pe zona
dehiscentă şi'suturată in jurul baritat este
dehiscenţei. util in evaluarea acestei atitu?dini. Dac? volumul de substan?? de contrast care trece distal de fistul? in tranzitul digestiv este mai mare de?cit volumul pierdut p
Stomacul Fistulele se constituie ca efect
poate fi folosit pentru obturarea unei. leziuni al dezunirilor de sutură, în condiţii clinice diferite: prin
esofaglene (vezi traumatismele stomacului), ve- drenaj direct al conţinutului digestiv prin tubul dc dren,
tor: zicula biliară pentru obturarea unei dehiscenţe de prin drenajul concomitent cu evacuarea unei colecţii
anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală la septice, după o perioadă febrilă sau după o reintervenţie
nivelul midi curburi sau de bont duodenal, iar o pentru peritonltă localizată sau generalizată.
ansă învecinată poate fi utilă pentru obturarea unei fn perioada postoperatorie imediată, evoluţia bolna-
dehiscenţe de anastomoză gastro-jejunală. Colonul vului cu fistulă şi evoluţia fistulei depinde de:
transvers a lost folosit In acelaşi scop. Metoda are a) in primul rfnd de starea septică;
şanse de reuşită numai dacă structurile in jurul
dehiscenţei prezintă suficientă rezistenţă (fig. 13-7). raport de
6)
de
valoarea pierderilor prin fistulă, care sint In
mărimea fistulei şi situaţia ei fn tranzitul ali-
In necroza bontului gastric, singura soluţie este
ex- . tinderea rezecţiei, eventual gastrectomia totală, mentar sau In afara lui (fistulă de bont duodenal);
tn stările foarte grave, In care refacerea tranzitului c) de funcţionalitatea gurii de anastomoză;
nu este posibilă, drenajul spaţiului restant şi 106. de posibilităţile de reluare precoce a alimentaţiei
montarea unei sonde de alimentaţie prin bontul per os;
duodenal sau ansa jejunală, permit — eventual — 107.de eventualitatea unui obstacol la distanţă care
depăşirea perioadei critice- întreţine staza.
Dacă constituirea fistulei se însoţeşte şl evoluează cu
stare septică, primul obiectiv al tratamentului este re-
zolvarea factorului septic, aceasta fiind principala cauză
a evoluţiei nefavorabile imediate; se drenează colecţiile
din focarul fistulei sau colecţiile cu alte localizări: sub-
frenice, retrogastrice etc.
In principiu, al doilea obiectiv ai tratamentului chi-
148 130
 ferabilă reintervenţia pentru asigurarea unei cai de
nutriţie ca: jejunostomia, trecerea unei sonde distal de
fistulă (sub control direct) sau—evaluind riscurile — în
unele situaţii, o nouă derivaţie (gas tro-jejunostomie
Fip. IJ-*. — Fistulă cu debit mic după
vagotomie + ăntreclomie + anastomoză
gastro-duodenală; tranzit digestiv
nemodificat; indicaţie de alimentaţie per os
(radiografie gastro-duodenală).
după rezecţie cu anastomoză gastro-duodenală sau după
piloroplastie). Pentru Îndeplinirea acestor obiective se
poate recurge la o altă laparatomie (paramedlană) dacă
precedenta nu mai este abordabilă.
—- La bolnavul la care condiţiile permit corectarea
dehiscenţei de sutură, soluţiile sînt în raport cu metoda
terapeutică precedentă şi cu localizarea fistulei. In ge-
neral, condiţiile refacerii suturii se Intîlncsc rar: perete
gastric, duodenal şl jejunal de calitate bună, bine vascu-
larizat şi netransformat de supuraţie, segmente fără
tracţiune. Pentru a folosi ţesuturi de calitate bună, o soluţie o
reprezintă schimbarea metodei de anastomoză: din
piloroplastie. In rezecţie gastrică cu gastroentero-
anastomoză; din rezecţie gastrică cu gastro-duodeno-
anastomozâ. fn cazul rezecţiilor cu gastro-enteroanasto-
moza, se poate recurge la o nouă rezecţie.
Fistulele esofagiene secundare vagotomiei, foarte rare,
produse prin leziune directă sau prin devascula-rizare fi
necroză, fistulele colice şi fistulele biliare sau
bîliopancreatîce, nu necesită reintervenţie precoce, dacă nu
se însoţesc de factor septic şl dacă este asigurată nutriţia,
pentru că pierderile nu duc Ia denutriţle rapîd progresivă.
In fistulele esofagiene secundare vagotomies Introducerea
unei sonde de alimentaţie In duoden (şi a unei sonde de
o reintervenţie care confirmă un obstacol reversibil
este; măi puţin riscantă decît o reintervenţie tardivă
pentru obstacol ireversibil, la un bolnav profund dez-
echilibrat.
131
aspiraţie gastrică) sînt suficiente pentru perioada
postoperatorie precoce. Fistulele prin a unei anastomoze
sînt grave prin septicitate şi tă reducerii capacităţii de
alimentaţie şi, mai rar, ţă pierderilor de lichide digestive
(prin reflux), ţii de refacere a anastomozei In reintervenţia
pre-zzz.se tntunesc rar şi limitarea la o metodă de asigurare
a alimentaţiei este mai utilă (sondă, jejunostomie).
"Ja,^şţulele bontului duodenal cu pierderi mari, re-turarea
bontului nu reprezintă o soluţie optimă, pen-că sutura se
dezuneşte, pentru fistulele bontului cu pierderi mari, trebuie
avută fn vedere posibilitatea unui defect al gurii de
anastomoză, cu obstacol la nivelul ansei aferente sau
eferente prin defect de sutură sau de fixare a breşei
mezocolîce, obstacol care determină evacuarea
conţinutului duodenal prin fistulă. In mod particular,
această condiţie trebuie suspectată la bolnavii cu stază
gastrică prelungită şi vărsături postoperatorii. Un examen
radiologie este util pentru că el poate pune fn evidenţă fie
un obstacol la gura ansei eferente, fie un tranzit
satisfăcător; în această ultimă condiţie, obstacolul poate fi
localizat la nivelul ansei aferente şi deci neevidenţiat de
examenul radiologic. In perioada postoperatorie precoce
şi in condiţiile generale şi locale la aceşti bolnavi, corecţia
gurii de anastomoză, sau refacerea ei prin rezecţie
iterativă, prezintă riscuri; mari şi rareori ea este permisă
de starea bolnavului. Trecerea unei sonde în jejun pentru
alimentaţie şi dacă este posibil a unei sonde de aspiraţie fn
ansa aferentă sau în bontul duodenal (fistulă dirijată),
reprezintă soluţiile care permit depăşirea momentului
critic. Corectarea gurii de anastomoză se va face ulterior,
in condiţii mai bune generale şi locale.
Ca şi în reintervenţiile pentru peritonitcle prin de-
hiscenţa suturii, în reintervenţiile precoce pentru fistule,
poate fi utilă a poziţia.
Intr-o reintervenţie precoce, alegerea soluţiilor cu
intenţie de tratament radical al unei fistule, trebuie; să aibă
în vedere riscul intervenţiei (operaţie de durată, manevre
în regiunea septică şi eventualitatea des- . chîderiî de
focare septice, intervenţie pe ţesuturi cu troficitate
modificată, la bolnavi cu condiţii generalei precare) şi
riscul unei dezuniri. în cursul iaparatomieî, analizîndu-se
încă o dată condiţiile locale, oportunitatea soluţiei care
urmăreşte suprimarea fistulei, trebuie bine justificată şi
uneori limitarea la o soluţie care să asigure nutriţia pe cale
digestivă şi drenajul focarului, poate fl mai utilă bolnavului.
In cursul reintervenţiilor precoce pentru dezuniri şl
fistule, pe cît posibil, postoperator (examen baritat sail cu
lipiodol) şi peroperator, trebuie căutat un obstacol
distal de fistulă: ansă fixată sau cudată, bridâ, abces
etc. Existenţa unul obstacol distal de dezunire măreşte
debitul pierderilor, împiedică instituirea alimentaţiei
digestive, compromite suturile.
în toate cazurile In care nu se suprimă fistula, tra-
tamentul local corect al fistulei are valoare indiscuta-
bilă (aspiraţia, protecţia tegumentelor, tratament local
cu soluţii modificatoare de pH etc.).
In toate situaţiile în care s-a recurs Ia o metodă de
corectare a dehiscenţei (directe, prin sutură, sau prin
schimbarea metodei de anastomoză), asigurarea unei
căi de alimentaţie digestivă, prin montarea unei sonde,
este obligatorie. In acelaşi timp, o cale de tratament
parenteral trebuie asigurată pentru că în perioada
precoce postreintervenţie, prin aceasta se asigură
reechilibrarea.
Atitudinea faţă de fistulele oarbe este în general
conservatoare. Fistulele sînt de obicei rezultatul unor
dehiscenţe minore ale anastomozelor, produse dc
cedarea ţesuturilor la un fir de sutură sau de un abces
In
în coleperitoneu şi în perito-
nitcle biliare produse prin leziuni ale căii biliare sau
dezlnserţie de papilă, drenajul biliar extern şl drenajul la
nivelul leziunii este suficient, pentru că pierderile biliare
temporare pot fi compensate prin ingestie, prin tratament
parenteral şi eventual prin Ingestla bilei colectate.
Trebuie ţinut seama şl de faptul că în situaţii fn care
închiderea bontului duodenal sau anastomoză gastro-
duodenală s-au efectuat
13.5. cu a doua porţiune a duodenului,
în imediata vecinătate a papile! şi ea este situată sub linia
PL?GILE
de sutură, pierderea CAILOR
de bilă sau BILIARE
bilă şl suc ?l ALE
pancreatic (în PAPILEI
peritonei! sau extern) poate avea drept cauză o minoră
dehiscenţa a suturii digestive in vecinătatea papile» şi nu
o leziune a căli biliare principale sau a papi Ici. Pentru de leziune de cale biliară sau papilă a fost precizat ime-
drenajul biliar extern este preferabilă montarea In diat după intervenţia primară (deci înainte de apariţia
coledoc a unui tub Kehr, colecistectomia neasigurînd un fenomenelor
drenaj eficient.
13.<5.
OCLUZIILE
A. Obstrucţia gurii de anastomoză este posibilă in
orice fel de anastomoză şi poate avea caractere de oclu-
zie înaltă dacă, după rezecţie cu anastomoză gastro-
duodenală şl piloroplastie, obstrucţia este parţială şl se
produce reflux duodeno-gastric, sau dacă după gas-tro-
jejunostomie sau rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală,
obstacolul este localizat la nivelul gurii ansei eferente.
O stază gastrică prelungită dar reversibilă (fig- 13-10
şl 13-11) se poate produce printr-un edem al gurii de
anastomoză, gastroplegie prelungită postvagotomie şi
tulburări în dinamica musculaturii gastrice secundare
anemiei, hipoproteinemiei, denutriţiei, dezechilibrului
hidroelectrolitic (hipopotasemie în special). Anastomo-
zele eso-gastrice şi eso-jejunale pot prezenta obstacol
reversibil, prin edem, iar fenomenele de obstacol eso-
fagian incomplet şl reversibil, după vagotomie, au drept
cauză edemul sau hematomuî în peretele esofagian sau
periesofaglan.
jurul unui fir de sutură, şi pot fl evidenţiate numai
prin examen radiologie cu substanţă de contrast. E3e
apar după anastomoze eso-jejunale, la nivelul suturii
gastrice sau la confluenţa suturilor după anastomoze
gastro-duodenale şi gaStro-jejunale de tip Hoffmciste-
151
rer-Finsterer, sau după rezecţiile în scară şl uneori la
nivelul bontului duodenal (condiţie în care
examenul radiologie nu are valoare) (fig. 13-9). Este
probabil că slnt frecvente, dar rar diagnosticate şi ar
explica unele stări febrile tranzitorii, bine tolerate, a
căror cauză rămîne neelucidată. Dacă abcesul
(cavitatea) este de dimensiuni reduse, drenajul său
spontan prin soluţia de continuitate digestivă poate
fi eficient; acest fapt se constată prin examen
radiologie şl prin evoluţia clinică bună (fără stare
septică); adăuglndu-se şi tratamentul medical
(alimentaţie, antibioterapic, corectarea anemiei şl
hipoproteinemiei) se poate obţine vindecarea.
Fistula oarbă, care evoluează cu retenţic şl cu stare
septică, este similară peritonitei localizate şi se
tratează în consecinţă.
Repararea, In reintervenţie precoce, a leziunii bi-
liare sau a dezinserţiel de papilă fn focar septic, sau
folosind structuri modificate de prezenţa bilei sau a
secreţiei bJJlopancreatlce (perete coledoclan friabil)
poate fi urmată de un eşec (dezunirea suturilor); de
aceea este preferabil a executa reintervenţia cu scop
reparator, după reducerea fenomenelor septice şi
reechilibrarea bolnavului.
Numai în situaţia excepţională în care diagnosticul
septice şl de transformările locale produse
de bilă şl de sucul pancreatic), se poate recurge în
cursul reîntervenţiel precoce la restabilirea fluxului
biliar (derivaţie bilio-digestivă, sutura coledocului aso-
ciat cu tub Kehr) sau de reinserţia papile! (vezi: Di-
secţia duodenului pentru ulcer).
In leziunile canalului Wirsung atitudinea este si-
milara*.
Obstrucţia gurii de anastomoză ireversibilă este de-
terminată cu precădere de suturi stenozante, poziţia
defectuoasă a gurii de anastomoză prin poziţionarea in-
corectă a breşei mezocolîce şi uneori — mal ales după
Intervenţii pentru ulcer perforat sau hemoragie — de
un proces de peritonită plastică sau de un abces.
Diagnosticul se stabileşte pe datele clinice — stază
gastrică prelungită, vărsături —- şi prin examen radio-
logic cu substanţă de contrast care nu are contraindica
ţie.
Diagnosticul între o cauză de obstrucţie reversibilă
si una ireversibilă poate fi mal dificil: pentru diferen-
ţiere este necesară rememorarea desfăşurării actului
operator (recunoaşterea unul defect de tehnică), urmă-
rirea clinică (evoluţia curbei de aspiraţie) şl urmărirea
radiologics, sub un tratament corect de reechilibrare.
Persistenţa semnelor de obstacol sugerează o cauză
ireversibilă, indică laparatomia de control» înainte Insă
de a se produce alterarea stării generale a bolnavului;

Fig. 23-10. — Stază gastrică prelungită după
vagotomie tronculară subdîa-fragmaticl,
antrectomje si anastomoză gastro-duodenală,
determinată dc vagotomie *1 de obstacol
reversibil la gura de anastomoză.
La reintervenţie, controlul gurii dc anastomoză se
face cu deosebită atenţie, pentru a nu provoca accidente,
dilacerari ale segmentelor anastomoză te.
Dacă întraoperator se recunoaşte că obstrucţia gurii
de anastomoză este determinată de un proces reversibil
(edem) sau de un abces, corp străin, peritonită plastică,
se procedează la trecerea unei sonde distal de gura de
anastomoză, pentru alimentaţie, şi la rezolvarea
eventualei cauze extrinseci.
Obstrucţiile ireversibile impun, în funcţie de cauză,
refacerea gurii de anastomoză, repoziţionarea breşei
mezooolioe sau schimbarea procedeului operator: trans-
formare din anastomoză gastro-duodenală in gastro-je-
junală, antrectomie după piloroplastie. In obstrucţiile
anastomozei gastro-duodenale sau ale unei piloroplastii,
gastro-jejunostomia poate fi o soluţie bună pentru unele
cazuri; sînt însă posibile şi tulburări ulterioare, dacă se
reia tranzitul şi prin anastomoză primară (cerc
B. Ocluzia înalţii. Sînt posibile toate formele de ocl
zie, dinamică sau mecanică, dar formele de ocluzie
înaltă mecanica particulare chirurgiei gastrice apar mai
ales după gastro-enteroanastomoze sau după rezecţii
cu
132
Fig. 13-11. — Examen radiologie la 22 zile postoperator:
reducerea parţială a obstacolului la nivelul gurii de anasto-
moză; ulterior, remisiunea Integrală a obstacolului.
gastro-enteroanastomoza: hernie intestinală prin breşa
mezocolică incorect fixată sau parţial desprinsă, hernia
rctroanastomotică, invaginarea în stomac a ansei jejunale
anastomozatc.
După ascensionările de ansă jejunală pentru anasto-
moze eso-jejunale, obstacolul poate fi localizat la nivelul
breşei mezocolice (dacă ansa a fost trecută trans-
mezocolic), la nivelul colonului (în montajele precolice)
sau prin angajarea unei anse intestinale posterior je-
junului ascensionat. Diagnosticul se stabileşte prin ur-
mărire clinică şi radi ologi că (cu substanţă de contrast).
Reintervenţia in timp util permite soluţii simple:
reducerea ansei herniate sau închiderea spaţiului de
hernie; explorările trebuie să se facă cu bllndeţe, pentru a
nu provoca complicaţii: dilacerari de intestin sau stomac,
sau dezuniri ale anastomozelor. Intervenţia tardivă, mai
ales în formele de ocluzie prin strangulare, poate impune
soluţii complicate, cu risc crescut, ca de exemplu: rezecţie
complexă gastrică în invaginarea je-juno-gastrică după
rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală.
tern. Drenajul coledocului (tub Kehr, drenaj Burlui) este
preferabil drenajului colecistului, acesta din urmă fiind
mai puţin eficient; alegerea colecistostomiei necesită
verificarea integrităţii joncţiunii eîslico-colcdo-ciene.
mene de reflux duodeno-biîiar: stază în duoden,
invazia brutală a duodenului de către bolul alimentar
datorită desfiinţării pilorului, duodenită şl
dîschinezîe duodenală. Din aceste motive, cînd
condiţiile generale ale bolnavului permit, se preferă
derivaţia coledoco-jejunală. Problemele de alegere a
metodei de derivaţie sînt similare şi pentru
rezolvarea, în condiţiile respective, ale altor boli
benigne (litiază).
Folosirea colecistului pentru derivaţia
biliodigestivă este posibilă numai dacă coledocul a
fost interceptat distal de deschiderea cistlcului în
coledoc (verificarea colanglograflcă intraoperatorie
este utilă); are avantajul simplităţii, dar rezultatul
îndepărtat poate tl nefavorabil datorită refluxului
digestiv in coleâst, infla-maţlei cronice a colecistului
şi a canalului cistic şi obstrucţiei canalului cistic. .
Fig. 13-12. — Reintervenţie pentru coleperitoneu după rezecţie
gastrică cu anastomoză gastro-duodenală, pentru ulcer torii pancreatice sau al pancreasului; în condiţiile
juxtapapilar; supoziţie de leziune coledoclana; drena) In focar şl unei reintervenţii precoce însă, tratamentul nu are
colecis-tostomfe; colanRiografia (Ia 14 zile) evidenţiază coledoc particularităţi.
integru; vindecare; evoluţia îndepărtată (12 ani — fără apariţia
obstacolului coledocian). confirmă dehiscenţa suturii şi infirmă
leziunea coledoclana.
13.8.
PANCREAT ITA ACUTA
menul radiologie este edificator şi se impune reinter-
Se tratează conform princi- venţia precoce. In majoritatea cazurilor, diaree a
piilor generale ale tratamentului pancreatitelor acute, postoperatorie este bacterîană şi identificarea
după rezecţiile gastro-duodenale; în patogenia lor tre- germenului permite un tratament adecvat.
buie luat în considerare traumatismul canalelor excre-
13.9.
DIAREEA
Diaree a gravă
postoperatorie precoce sugerează fie o enlerită
necroţizantă, fie restabilirea greşită a tranzitului prin
anastomoză gastro-iieală sau gastro-colică. în această
ultimă condiţie, exa-
In leziunile accidentale operatorii (ligatura sau li-
gatura si secţiunea coledocului), a căror confirmare
prin colanglografie intraoperatorie este utilă, leziunile
Sînt In general Ia nivelul coledocului distal; pentru o
anastomoză, segmentul proximal al coledocului este
satisfăcător. Refacerea traiectului biliar prin
anastomoză termino-terminală (protejată de drenaj
Kehr sau Burlui) este posibilă, dacă se găseşte capătul
distal, dacă papila este permeabilă şl dacă nu s-a
produs pierdere de substanţă coledoclana care ar crea
tensiune în anastomoză; dacă se adoptă această
procedură, trebuie evitată trecerea tubului de drenaj
biliar transpapilar (risc de pancreatită acută).
Mai frecvent însă se impune derivaţia biîio-dfges-
tivă; alegerea metodei de derivaţie nu este insă uşoară.
Anastomoză coledocului cu bontul duodenal sau cu
duodenul, după rezecţie cu anastomoză gastro-duo-
denală sau piloroplastie, este simplă şi deci, în prin-
cipiu, preferabilă în condiţiile unei reintervenţîi; în
evoluţia îndepărtată însă, este posibil să apară feno-
151
ERVENTIILE PENTRU COMPLICA?IILE TARDIVE DUP? CHIRURGIA GASTRICA
13.7.
ICTERUL MECANIC
Diagnosticul cauzal al icterului, cat caractere de icter colostatic, apărut după o intervenţie pe
stomac şi duoden nu este uşor de stabilit, in procesul de diagnostic trebuie avute In vedere. In primul rind, formele de
152
După majoritatea intervenţiilor
pe stomac, urmează o perioadă de adaptare la noile
condiţii de funcţionalitate digestivă create de actul
operator. Suferinţele care survin in această perioada
postoperatorie imediată trebuie să fie tratate prin masuri
igîeoc—dietetice. In general, (n condiţiile unei evoluţii
normale, micile disconforturi se şterg in decurs de
rJteva luni. Ele nu necesită reintervenţii. Suferinţele
tardive pot fi generate de evoluţia in continuare a
maladiei ulceroase, a unor defecte de tehnici operatorii
sao de lipsa posibilităţi} de adaptare sub forma tulburărilor
funcţionale (Dumping sindrom, sindrom de ansă
aferentă etc.). De asemenea, suferinţele apărute precoce
dar persistente şi progresive, necesită reintervenţia în
timp util. Exemplificăm aceste situaţii tn cazurile de
anastomoze gastro-ileale, de gastropîe-gîe ireductibilă
după vagotomie tronculară, stenoza gura de
anastomoză, ocluzia retroanastomotică şi înva-ginaţia.
Decizia necesitaţii reîntervenţiei nu trebuie luată
decit după o foarte corectă investigaţie preoperatorie si
numai după ce toate mijloacele de tratament medical au
fost epuizate.
In cazurile reîntcrvenţiîlor, aşa precum se menţio-
nează In toate tabelele de apreciere, riscul operator
creşte. Creşterea riscului operator este în funcţie de
suferinţa generată de complicaţia postoperatorie pe de o
parte, iar pe de altă parte de dificultăţile intraope-ratorii
secundare intervenţiei primare şl eventual de necesitatea
unei intervenţii corectoare complexe.
Pregătirea preoperatorie va li făcută cu grijă deo-
sebită, mai ales in acele suferinţe ce pot duce la mo-
dificări importante de homeostazie (fistula gastro-je-
junocolicâ, sindrom de denutriţie etc.).
Nu trebuie să uităm ci riscul operator creşte fn cazul
cind survine o complicaţie acută pe fondul suferinţei
cronice (hemoragie, perforaţie).
O analiză foarte precisă a suferinţei premergătoare
primei intervenţii, a comportamentului postoperator
imediat, a modului cum bolnavul a suportat anestezia,
adesea ne poate furniza date deosebit de importante.
Nu vom decide o reintervenţie înainte de a cerceta
protocolul intervenţiei primare, la nevoie completat
printr-o discuţie cu operatorul. A cunoaşte fn cele mai
mici detalii ce s-a făcut, care a fost aspectul leziunii,
dac* au existat intraoperator anumite dificultăţi sau
incidente, ne poate da o imagine de ansamblu asupra
regiunii operate.
Un aspect negativ fl constituie faptul (uneori tntfl-
nft). «I necurespondenţei dintre protocolul operator al
primei intervenţii şi situaţia care se găseşte la rein-
tervenţie,
Qttrurgul ce decide o reintervenţie trebuie să rezolve
următoarele întrebări: tt* ce trebuie float?
°- cit de mult trebuie făcut? (alegerea cu mult dis-
cernâmînt între o operaţie cu risc major şl o operaţie cu
risc mai mic);
?înd trebuie făcută neintervenţia? (alegerea mo-cel
133
icter determinate de alte complicaţii: icterul din coleperitoneu sau peritonită biliară, icterul din peritonitele localizate sau
cel din pancrea-acută. Icterul colostatic postoperator poate avea cauze multiple ca: colostaza intrahepatică (colangjtă), un
focar obstructiv nedepistat pre- sau Întraoperator (litiază, tumoră de pancreas sau de căi biliare), sau o leziune operatorie
a căilor biliare (fig. 13-12).
Reintervenţia în icterul colostatic se impune şi are caracter de urgenţă, dacă icterul se însoţeşte de an-giocolită.
Soluţiile chirurgicale se aleg In func\le de cauză, intervenţia precedentă şi gravitatea angiocolltei, prefe-rindu-se in
formele de angtocolitâ gravă un drenaj ex-
mai prielnic după o pregătire corectă).
Să nu uitam ca o reintervenţie ce nu rezolvă In în-
tregime cauzele suferinţei bolnavului poate conduce la
o nouă reintervenţie care îşi dublează riscul.
Pentru a răspunde la întrebările de mai sus chirurgul
trebuie să dispună efectuarea unei foarte corecte
investigaţii preoperatorif clinice şi de laborator, să po-
sede o pregătire teoretică corespunzătoare şi o expe-
rienţă personală dobindită in acest domeniu.
O atare intervenţie iese din cadrul comun al tehnicii
operatorii cunoscute, fapt pentru care trebuie pus un
accent deosebit In alegerea echipei operatorii, a anesteziei
şi a tuturor condiţiilor de confort chirurgical.
Trebuie să avem un acces cit mai larg la nivelul
leziunii ce trebuie soluţionată, deci se impune o incizie
corespunzătoare. Pătrunderea în cavitatea peritoneală
poate fi Îngreuiată de existenţa aderenţelor vlsce-ro-
parietale. Numai după o foarte corectă liză a acestora se
va introduce depărta torul autostatic Pentru a executa o
explorare corespunzătoare, va trebui ca disecţia
aderenţelor să fie corect pusă in evidenţă, topografia
viscerelor avi iul ca fir conducător tipul intervenţiei
primare. Numai după punerea fn' evidenţă a principalelor
rapoarte anatomice, se va trece la explorarea leziunii.
Înainte de a decide tactica operatorie, trebuie controlat
dacă intervenţia primară a fost executată complet şi
corect.
Rezolvarea suferinţelor tardive după chirurgia gastrică
impune adoptarea unei tactici operatorii adecvate In
chirurgia gastrică putem fi confruntaţi cu următoarele
situaţii:
— suferinţe generate de recidiva ulceroasă;
— suferinţe generate de o cauză mecanică secundară
intervenţiei primare:
— suferinţe de ordin funcţionai, datorate unei lipse de
adaptare a organismului Ia noile condiţii create de
actul operator.
REINTERVENTIILE PENTRU ULCERUL
POSTOPERATOR (ULCERUL PEPTIC
POSTOPERATOR, ULCERUL GURII DE
ANASTOMOZĂ, ..STOMAL ULCER**).
Frecvenţa ulcerului peptic al gurii de anastomoză este
diferită. In funcţie de procedeul operator utilizat şl de
urmărirea in timp a bolnavului. In general ulcerul peptic
survine după 5 ani de la intervenţia primară. Recidiva este
mai frecventă după intervenţii executate pentru ulcer
duodenal, fapt explicabil avînd fn vedere cunoştinţele
actuale privind Xizlopatologia acestei localizări şi
separarea ei netă de ulcerul cu localizare gastrică.
După gastro-enteroanastomoză, recidiva ulceroasă
survine In 40—50° '„ din cazurile urmărite In timp în-
delungat. Sint cazuri în care recidiva ulceroasă a survenit
20 - Chirurgii, »t0m»culul
la 20 sau chiar 30 de ani. După 5 ani, la bolnavii ce au
avut o intervenţie de tip Bilroth II, recidiva ulceroasă
survine la aproximativ 2,5%. Se pare că reci- • diva
este ceva mai frecventă după procedeul Bilroth I.
Vagotomia asociată drenajului gastric se poate solda
cu 3—7*/t recidive. După ultimele statistici,
vagotomia cu antrectomie sau hemigastrectomie se
limitează la cifra cea mai scăzută de recidivă, 0,5°/n-
CARE SINT CAUZELE RECIDIVEI
ULCEROASE?
Reamintim că există trei modalităţi de reducere a
secreţiei acido-peptice care pot fl utilizate separat sau
combinate (vagotomia, antrectomia şl rezecţia).
Oricare din aceste proceduri executate incomplet sau
necorespunzător, vor duce la lipsa controlului
acidităţii gastrice şi la recidiva ulceroasă:
—- Vagotomia incompletă, atunci cind este
asociată drenajului gastric sau antrectomies
reprezintă o cauză importantă de recidivă ulceroasă.
Testul Hollander este pozitiv in 1/3 din cazuri.
— Rezecţia incompletă spre dreapta, cu păstrarea
unei porţiuni din antru, la nivelul bontului
duodenal, reprezintă o cauză de ulcer peptic.
— De asemenea rezecţia insuficientă spre stingă,
cu păstrarea unei porţiuni din antru în bontul
gastric
— Defect de evacuare gastrică cind s-a executat
vagotomia cu unul din procedeele de drenaj.
— Ansa aferentă lungă şi mai ales cu stază şi dila-
taţie (defect de montaj).
— Sindromul Zollinger-EUison precum şi alte
cauze endocrine sint rare şi implică o cercetare
preoperatorie specială (fig. 14-1).
Dacă niciuna din posibilităţile menţionate nu este
prezentă, trebuie cercetat cu atenţie modul dc alimen-
taţit', eventuale abuzuri precum şi folosirea de medi-
camente de tip cortizon, fcnilbutazonă, salicttat o> so-
diu, aspirină.
Important în decizia reîntervenţiei este stabilirea
diagnosticului de ulcer postoperator.
Dispunem de următoarele 5 posibilităţi: examen
clinic; examen radiologie axat to special la nivelul
anastomozei; studiul secreţiei gastrice; gastroscopia;
explorarea radi ologi ca.
Nu vom intra in detalii ci ne vom mărgini a
men*
ţiona următoarele:
— Examenul radiologie nu poate depista tn mod
corespunzător rezecţia spre dreapta. Intîmpină
dificultăţi deosebite de interpretare In caz de
piloroplastie. Existenţa refluxului in ansa
aferentă la un bolnav controlat înaintea
suferinţei actuale şi la care nu exista reflux,
reprezintă o bănuială de modificare la nivelul
anastomozei secundare evoluţiei unui ulcer
(Juvara) (fig. 14-2).
151
— Chimismeîe gastrice depind de acurateţea modului
cum s-au cercetat. De reţinut că aciditatea gas-
trică este scăzută la bolnavii care au sîngerat.
Această constatare nu are o explicaţie ptnă in
prezent. Chimismeîe au valoare numai cind
sînt net pozitive.
— Gastroscopia, In general, precizează
diagnosticul de ulcer al gurii de anastomoză.
Ulcerul postoperator este mai grav decit ulcerul
obişnuit. Complicaţiile evolutive sint mai frecvente
decit in evoluţia ulcerului primar. Astfel, in ulcerul
postoperator. după gastro-enteroanastomoză. la 70»/«
din cazuri survin complicaţii, iar 9V# pot ajunge la
constituirea unei fistule gastro-jejuno-colîce.
Mortalitatea operatorie este mai mare decit tn
chirurgia ulcerului primar, dfrîndu-se In general la 4
—8*/* in funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi de
complexitatea reintervenţici.
In general, utilizarea aceluiaşi procedeu operator In
ulcerul stomal ca şi la reintervenţia primară, se sol-
dează, după diferite statistici, cu un procent
important
de recidive.
Tratamentul medical nu trebuie prelungit In spe-
cial la bolnavii cu o aciditate crescută. Va fi făcut nu-
mai sub o strictă supraveghere intraspîtalicească. Oft
o etapă premergătoare intervenţiei chirurgicale.
Variantele tehnice întrebuinţate în tratamentul ul-
cerului primar implică o tactică şi o tehnică operato-
rie diferite, la reintervenţie; ele sint prezentate, pen-
tru fiecare intervenţie, separat, după cum urmează:
— ulcerul peptic după gastro-enteroanastomoză;
— ulcerul duodenal evolutiv după gastro-entero-
anastomoză;
— ulcerul recidivat după vagotomie şi drenaj;
— ulcerul stomal după Pean-Bilroth I:
— ulcerul stomal după rezecţie de tip Bilroth II;
— ulcerul peptic complicat cu fistulă gostro-jeju-
no-colică.
Şi totuşi, sint cazuri de recidive ulceroase secun-
dare unor intervenţii şi reintervenţii aparent
corespunzătoare. Ulcerele multiplu recidivate sint
probabil de origine endocrină, uneori greu de depistat
(origine panere* ti că, suprarenala, paratiroidiană
etc). In atari situaţii gastrectomia totală este singura
posibilitate de a pune capăt suferinţei ulceroase.
CIND PUTEM DECIDE O GASTRECTOMIE TOTALA PENTRU ULCER
POSTOPERATOR MULTIPLU RECIDIVAT?
Intr-o asemenea situaţie, dozarea gastrinemlei, a
acidităţii, măsurarea volumului secreţiei gastrice,
«afeturi do evoluţia clinică, pot constitui motivarea ft
justificarea unei gastrectomii totale.
Fig. 14.2. — Radiografie Sastrojejurisl la: vl9jJ^L~~ , H Importantă ireversibilă, după
Ga stros lzâ
ulcer peptic postoperator; reflux-; persistent In vagotomie cu drenaj; bolnavul prezintă concomitent o
ansa aferentă survenit* prin modificarea gurii UUază coraliformâ renală stlngS.
de anastomoză * secundar ulcerului:'''*1

De asemenea, în cazul cînd hipoglicemia postprandială). In reprezintă o complicaţie rară.

recidiva survine după două concluzie, tulburările Reintervenţia este indicată Sn
reintervenţii care au epuizat toate postoperatorii pot fi de origine cazurile de persistenţă a
procedurile chirurgicale clasice, mecanică sau funcţională. sindromului, rezistent la
credem că gastrectomia totală îşi tratament şi care duce la
găseşte pe deplin Justificarea. degradarea progresivă a
SUFERINŢELE GENERATE bolnavului. Ea constă în exe-
Reintervenţiile pentru
suferinţele secundare chirurgiei DE DISFUNCTIA cutarea unei rezecţii gastrice, de
gastrice nu se limitează numai la JONCŢIUNII ESOGASTRICE preferat cu anastomoză gastro-
problema recidivei ulceroase. jejunală (fig. 14-4, 14-5).
Complexitatea intervenţiilor Suferinţele generate de
gastrice, multiplicitatea disfuncţia joncţiunii eso- TULBURĂRILE
procedeelor operatorii, o tehnică gastrîce secundare intervenţiei INFLAMATORII ALE
operatorie necorespunzătoare, pot primare se caracterizează prin
crea suferinţe ce impun corectarea refluxul gastro-esofagian in COMPLEXULUI
lor printr-o reintervenţie. In stadii evolutive diferite. ANASTOMOTIC (GASTRITA
această categorie se înscriu Complicaţia este produsă prin ALCALINA DE REFLUX)
montajele defectuoase, modificarea dispozitivului
anastomozele gastro-ileale, antireflux care se produce Tulburările inflamatorii ale
derivaţiile insuficiente. întraoperator, î n timpul unei eon tic (gastrita alcalină de
Alte tulburări pot surveni » V SlrS-^.^
tionlln h Proporţie redusăe
sînt tulburările func-
vagotomii, sau în1 rezecţiile cu
anastomoză gastro-duodenală,
reflux), în li cetări, apar
responsabile de foarte cundare
tardiv, după intervenţia primară,
prin modificări la nivelul W^ilitatea de adaptare a ? 1 \noi£ la care s-a executat o mobilizare chirurgiei gastrice.
anastomozei ce asigură tranzitul CQndit" create de actul operator excesivă a marii curburi
digestiv: polipoza gurii de eorectexecutat (Dumping gastrice.
anastomoză (fig. 14-3 şi 14-3 a), sindrom, sindrom de ansă
stenoza gurii de anastomoză, com- GASTROSTAZA CRONICA
presiunea extrinsecă, periviscerita,
invaginaţiile, ulcerul de fir etc.). POSTVAGOTOMIE
Modificările la nivelul
Gastrostaza cronică anastomozei, indiferent de ce tip,
postvagotomie, în afara unui pot recunoaşte cauze diferite.
aferentă, gastrita de reflux, defect de drenaj gastric, Stomita de fir

;er-
156 se- 134
 Fig, 14-7. - .Gsstrtheateroonaatomoz? grecoilc? co anastomoz? Braun; ulcer duodenal evolutiv; anasto?moz?, corect plasat?, este func?ionala; se execut? va. gotom

rgicala este indicata. Ci de altfel si inAspectul

bolism. stenozele extrinseci
radiologie ale anastomozei.
este caracteristic. Indica?ia
Reînter-vcnfla operatorie
corectoare trebuie stobilit? dup?
trebuie executată o foarte corecta investigare efectuat? In timp
migastrei la nivelul stomacului
util, ?inte (fig. 14-9, 14-10,
de degradarea 14-11).
bolnavului, care este sec
cit mai precoce înainte ca starea generală o bolnavului să se degradezi Se va executa tomie şi drenaj gastric prin piloroplastie sau gastro- Desfiinţarea gastro-enteroanastomozei de sus in
rezecţia in bloc a anastomozei urmată de refacerea continuităţii intestinale şi executarea jos prin atac primar juxta-anastomotic. In cazul unei
unei anastomoze gastro-duodenale sau gastro-jejunale corecte. duodenoanastomoză (vezi tehnica). gas-tro-enteroanastomoze pe faţa anterioară a
corpului gastric, aderentă la colonul transvers, se va
TULBURĂRILE FUNCŢIONALE
TEHNICA DESFIINŢĂRII GASTRO-ENTEKOANASTOMOZEI secţiona ansa
Laparatomie mediană xifo-ombilicală, la nevoie
Tulburările funcţionale pot surveni după orice tip de prelungită paraombllical de partea stingă. Posibilitatea
intervenţie gastrică. Majoritatea acestor tulburări este existenţei de aderenţe viscero-parietale secundare in-
secundară suprimării /rinei pi lorice şi reducerii capacităţii tervenţiei primare, impune o atenţie deosebită la des-
gastrice. Frecvenţa lor este diferit interpretată In diversele chiderea cavităţii peritoneale.
statistici, in funcţie de tipul intervenţiei gastrice.
Procentul cel mai mare de tulburări funcţionale pure să Deschiderea peritoneului in 1/3 inferioară a inciziei
apară după rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro- sau juxtaombilical, ne asigură o pătrundere directă In
jejunală. Organismul compensează, In primele luni, cavitatea peritoneală liberă. In cazul existenţei de ade-
tulburările funcţionale discrete care apar imediat renţe viscero-parietale se va proceda la separarea lor de
postoperator. Există insă cazuri într-un procent de 2—- peretele abdominal la dreapta şi la stingă inciziei, astfel
3%» In care suferinţa se cronicizează şi rămfne rezistentă incit să poată fi plasat depanatorul uutostatic.
ia tnatamentul medical. Se impune astfel o reintervenţie Secţiunea aderenţelor trebuie executată cu multă
corectoare, tn această categorie se înscriu formele severe bllndeţe, păstrlndu-se un contact permanent cu perlto-
de sindrom Dumping, de sindrom de ansă aferentă, neul parietal şi asigurind pe parcurs o foarte corectă
sindromul de malnutriţie, di|| reea după vagotomie. hemostază. Prin disecţie trebuie eliberată in întregime
Deseori poate exista o intricate Intre diversele manifestări faţa anterioară a stomacului care poate fi fixată la ficat
sus menţionate, cu sau fără prezenţa unui defect de sau la peretele abdominal; de asemenea, se va elibera
tehnică. prima porţiune a duodenului.
Principiul general al reintervenţiilor corectoare îl constituie mărirea capacităţii Explorarea amănunţită a stomacului stabileşte sediul
gastrice şi repunerea în circuit a duodenului. Rămlne ca o problemă aparte modul de anastomozei şl tipul acesteia (pre- sau retrocolică).
rezolvare al gastritei de reflux. In care autorii anglosaxonl înglobează şi sindromul de Pentru o corectă explorare a anastomozei retrocollce
ansă aferentă. este necesar a se ridica colonul transvers, ceea ce per-
In diareea cronică post vagotomie, a cărei ca exactă nu este pe deplin clarificată, se mite explorarea submezocolică. Explorarea regiunii
poate executa interpunerea unui segment jejunal de circa 10—15 cm, fn sens an duodenale precizează sediul ulcerului (anterior, poste-
isoperistaltic, la 80 cm sub unghiul duodeno-jejunal. Sint puţine cazurile rezolvate prin rior, situaţia lui faţă de pedlculul hepatic).
această tehnică, dar rezultatele par a fi mulţumitoare. In general, desfiinţarea unei anastomoze gastro-je-
In încheiere, dorim să subliniem că o reintervenţie de corectare a tulburărilor junale necomplicate de evoluţia unui ulcer peptic la
funcţionale trebuie executată cu mult discernămint, după o foarte corectă şi complexă acest nivel, se execută cu oarecare uşurinţă.
investigaţie şi după eşecul unui tratament medical corect condus. Din multitudinea Tehnica şl tactica operatorie este diferită in raport cu
procedeelor existente trebuie să-1 alegem pe acela care se pretează cel mai bine montajul pre- sau retrocolic al anastomozei gastro-
jejunale.
condiţiilor locale, cu minim de risc intra-şl postoperator.
Desfiinţarea anastomozei gastro-jejunale precoMce
se stabileşte:
— sediul anastomozei la nivelul stomacului;
14.1. — lungimea ansei aferente;
ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV — existenţa unei eventuale anastomoze Braun;
— rapoartele anastomozei cu marele epiploon, de-
SAU RECIDIVAT DUPĂ GASTRO-ENTEROANASTOMOZĂ oarece deseori acesta poate Înveli parţial anastomozei.
Pentru o realiza dezideratele enunţate mai sus, se
impune degajarea prin disecţie a anastomozei, de even-
rea generală a bolnavului şi de funcţionalitatea gastro-en teroan astomozei : tuale aderenţe la marele epiploon, a ansei aferente şi a
o. Cind gastro-enteroanastomoză este corect plasată şi realizează o bună evacuare celei eferente.
gastrică, intervenţia poate fi limitată la vagotomie tronculară (fig. 14-7). Desfiinţarea unei anastomoze precolice poate fi exe-
cutată, prin atac de jos tn sus, sau de sus In jos, î.i raport
b. In cazul cind gastro-enteroanastomoză are o funcţionalitate defectuoasă, datorită cu sediul gastric al anastomozei şi cu lungimea buclei
unui defect de tehnică: sediul Înalt al anastomozei pe corpul gastric, gura de anastomoză jcjunale anastomozate.
stenozată sau anastomoză cu ansă aferentă foarte lungă (cu sau fără semnele sindromului Desfiinţarea anastomozei de jos in sus impune pă-
de ansă oarbă), sa Impune desfiinţarea anastomozei cu refacerea tranzitului jejunal. trunderea înapoia ansei jejunele anastomozate şi in-
troducerea la acest nivel a unui laţ tractor (fig. 14-8).
După punerea corectă In evidenţă a ansei aferente şi
eferente, se pătrunde prin disecţie din aproape in
aproape, înapoia lor. Uneori se poate pătrunde cu uşu-
gical al ulcerului duodenal. rinţă, cu indexul, înapoia ansei anastomotice. Prin in-
troducerea unui laţ tractor, ansa este trasă cranial,
e suferin?a ulceroas?, sau cazuri In care gastro-en teroanastomoza a fost executat? de ne?cesitate, in condi?ii cepermlţtnd nu permiteau
eliberareao eiinterven?ie
posterioară inmai complex?
întregime, ?i la cane evolu?ia ulcerului duodenal implic? tterven?ie.
ptnă la
nivelul stomacului, sau fn cazul In care este aderentă la
colonul transvers, ptnă la acest nivel.
Se secţionează ansa anastomotlcă, după prealabila
hemostază la nivelul mezenterulul aferent, se închid
capetele intestinale proximele şl se reface continuitatea
jejunală prin anastomoză termino-terminală.
Prin ridicarea capetelor jcjunale se poate elibera
anastomoză, separtnd-o cu uşurinţă de colonul trans-
vers şl punindu-se in evidenţă in condiţii optime sediul
135 159
 Wkfr $44. — Ulcer duodenul evolutiv anastomoză:
vagotomla a /ost executau aferentă au fost secţionate şl
Închise; < audi a lost refăcută printr-o anastomozi
Fig J4-8. — incur duodenul tn evoluţie d eastro-
ciiteronnasUmioza precollcfi. Vagotom tronculară.
Trecerea unui şiret înapoia an anastomotice uşurează
timpul de rezecţie
colonul trans?vers ?l marele epiploon, ceea ce permite o corect? ex?plorare a anastomozei precum ?i a anselor aferent? ?i eferent?. Se va preciza sediul anastomozei ?n raport cu pediculii vasculari din mezocolon Jejunală.
(arcada Degajarea
Riolan, cplploonulul
artera colic? dc
dreapt?) pre
o parte şi d alta a ansei anastomotice.

160

roape, de sus ?n jos, de pe fata anterioar? a stoma?cului ?i de pe colonul transvers. In continuare, se exe?cut? rezec?ia jejunal? segmentar?, urmat? de refacerea tranzitului prin anastomoz? term in o-termina
(rezec?ie subtotal?) ceea ce nu este de dorit. ?n?tr-o asemenea situa?ie se va exciza sediul anastomozei fl se va ?nchide defectul gastric cu fire separate. Va-

Eliberarea anastomozei de la nivelul mezocolonului se va executa cu oarecare u?urin??, p?str?ndu-se per?manent, ?n timpul disec?iei, contactul cu peretele ga
Sec?iunea ligamentului gastrocolic la st?nga ?i la dreapta anastomozei, u?ureaz? (pe cale combinat? supra- ?i inframezocolic?), eliberarea anastomozei Odat? e
^Timpul jejunal de exerez? al ansei anastomotice poate fi executat fie submezocolic, fie supramezocoUc. Se practic? sec?iunea ansei aferente ?i eferente, la d
 se impune separarea eu mult? aten?ie ?i cu o hemo?staz? perfect?, a marelui epiploon aderent. Uneori este
prin îigaturi separate la nivelul mezenterului cores- duce la îngustarea regiunii antra le. Pentru a evita o precum şi în rezecţiile cu anastomoză gastro-duo- poate fi aderentă posterior la colonul
punzător. Refacerea continuităţii intestinale se realizează asemenea situaţie, este recomandabil a se exe- denală, breşa din mezocolon va fi închisă. transvers, ceea ce Impune o atenţie
printr-o anastomoză termino-terminală. In continuare, duodenal tn evoluţie; dupft eliberarea anSsi lozei *i a stomacului In anastomozele precolice cu fistulă Braun, s-a re- deosebită tn disecţia ei Ia acest nivel.
se rezolvă ulcerul duodenal după una din posibilităţile din mezocolon. complexul m?» îrooUc este trai cranial comandat păstrarea tranzitului jejunal la nivelul ana- Separarea ansei de colonul transvers
menţionate. supramozocolio, după nr-Iu bila secţiune a ligamentului gastrocolic stomozei Jejunale, după închiderea capetelor jejunale poate fi executată prin următoarele
manevre;
Situaţii particulare. Cind se decide tratamentul ulce- proximale. Considerăm că este de preferat suprimarea — Rezecţia ansei anastomotice
cuta o rezecţie de tip antrectomic sau hemigastrecto-mie anastomozei Braun şi refacerea continuităţii jejunale
rului duodenal cu conservarea integrală a rezervorului asociată vagotomiei tronculare. imediat sub marginea inferioară a
gastric (vagotomie-f piloroplastie), sediul anastomozei va Dacă se decide o rezecţie cu anastomoză gastro-jeju- printr-o anastomoză termino-termlnală. colonului transvers, cu refacerea tran-
fj exeizat, iar defectul de la nivelul stomacului va fi suturat nală, secţiunea ansei aferente va fi făcută la 4—6 cm de zitului jejunal in termfno-terminal (fig.
într-un plan sau In două planuri. unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita lăsarea unei anse nevoie a se executa o rezecţie parţială, juxta-anosto- 14-15).
In cazul unei anastomoze cu sediul juxta-piloric, aferente lungi. motic, a marelui epiploon, care să pună in evidenţă
In intervenţiile cu conservarea rezervorului gastric anastomoză. USa~ f^^gt * -"Pre*;
sutura longitudinală a plăgii gastrice, după excizie, poate Datorită inflamaţiei, ansa jejunală anastomotic^
14.2.
ULCERUL ANASTOMOTIC DUPĂ GASTRO-ENTEROANASTOMOZĂ - Capetele proximale ale ansei anastomotice izo-
late sint trase cranial, permiţind separarea sub control
In condiţiile unul ulcer pep* direct a colonului transvers (fig. 14-16). Atunci cind
tic postoperator survenit după o gastro-enteroanesto- inflamat ia este extinsă la nivelul ansei eferente,
moză, intervenţia are drept scop, pe de o parte supri-
X
secţiunea jejunală va fi făcută în ţesut sănătos.
marea anastomozei, iar pe de altă parte tratamentul — Existenţa unei anastomoze Braun impune su-
collide fond. Timpul cel mai delicat 11 reprezintă exe- primarea ei. Nu considerăm indicată păstrarea anasto-
reza anastomozei şi a ulcerului anastomotic, exereza ce mozeianizoperistaitie;
?,J?l ' r* V ?S1* Pppiic dU Pa Sastro-enteroanattoroozS precollca executa? Braun cu închiderea capetelor
anastomoz? jejunale
Braun distale,
tn. tre ansele aferent? ?1 eferent?; vagotomie troncular?.
se face in raport cu tipul de gastro-enteroanastomoză ca o modalitate de asigurare a tranzitului intestinal (fig.
preexistent (fig. 14-14). 14-17, 14-18, 14-19). Excluderea anastomozei fn
A. IN ANASTOMOZELE PBECOMCE
Datorită inflamaţiei generate şi întreţinute de ulcerul anastomotic, se poate găsi marele epiploon in-
flamat 0 aderent ia acest nivel In asemenea situaţii

^ Uker.pepttc după sastroenternajustomoza:

t^ r?" ttggy*flc; •* **** ulcerul pepUc "«■na, in imediata apropiere a anastomozei.

137
 circuitul
Fig. 14-20. - Ulcer peptic dup? gastro-enteroanastomoza transmezocolic?: elibe?rarea anastomozei digestiv eliberează
din mezocolon: stomacul,
dup? punerea permiţind
In eviden?? a in con-anterioare a stomacului, disec?ia este condus? din por??iunea libe
fe?ei
tinuare executarea rezecţiei gastrice şi a vagotomiei
(vezi tehnica).
B. IN ANASTOMOZELE TRANSMEZOCOLICE

In anastomozele transmezocolice, situaţia devine mai

complexă, datorită leziunilor inflamatorii din vecină-
tate.
Explorarea implică punerea in evidenţă a regiunii
submezocolice. In acest scop, este necesară eliberarea
marelui epiploon de eventualele aderenţe parietale şi
tracţiunea sa cranial, împreună cu colonul transvers,
«le către ajutor. Această manevră, corect executată,
pune In evidenţă mezocolon ul, anastomoză şl sediul
exact al ulcerului, de obicei la nivelul ansei eferente
juxta-anastoinotic (fig. 14-20).
Datorită inflamaţiei generate fi Întreţinute de ul-
cerul anastomotic, membrane aderenţiaie acoperă
ansele aferentă şi eferentă fn mare parte, mascind
anastomoză;
tiei anastomotice, ci din partea opus? ?i trebuie s? f?-condus de aceea
cu aten?ie, este necesară
din aproape o (fig.
?n aproape disecţie
14-21). Aceast? separare poate fi u?urat? prin infiltra?ia cu novocain
Pericolul acestui timp ?l reprezint? lezarea artereiminuţioasă pentru
colice medii, punerea
a arcadei Riolancorectă in evidenţă
sau deschiderea a
lu-menului jejunal la nivelul ulcerului. In aceast? ultim?
anselor aferenta şi eferentă. Uneori anastomoză rămîne
mascată de aderenţe care pornesc de pe faţa inferioară
a mezocolonului, acoperind-o. Este necesar ca această
pinză aderen-ţială să fie secţionată, pentru a pune In
evidenţă exact anastomoză şi raportul breşei
mezocolonului cu sto-
junale se va putea p?trunde ?napoia lor, se va introduce un ?iret cu ajutorul c?ruia, prin trac?iune progresiv?, se u?ureaz? disec?ia ?n continuare.
face-la ?nceput prin disec?ie condus? in imediata vecin??tate a peretelui intestinal p?n? la punerea in eviden?? a peretelui gastric. Atacul propriu-z?s al eliber?rii din mezocolon nu trebuie s? ?nceap? de la nivelul ulcera-
jejunală anastomotic^ a foat secţionată A Braun;
capetele jejunale proximale au ţ* intr-o pensă;
capetele jejunale dlstale deasupra
anastomozei jejuno-jejunale.
Fig. U i 8 . — Ulcer peptic: anastomoză gattmj jejunală precollcă
îzoperistoltică, cu ansă lunţg
si anastomoză Braun.

Fig. 14-21. - Sec?iunea ligamentului S?fU?CoUc permite separarea anastomozei fiasli^Jejunnh, Pe cale combinat? supra- ?1 ^f***"!*^^ geala marcheaz? locul sec?iunii mezocolonului. In imediata apropiere a ulce

1
3
8
 14.3. de înd
situaţie, lumenul jejunal va fi inclus, ulcerul urmlnd a tracţi epli
fi excizat ulterior. ULCERUL POSTOPERATOR une nite
Secţiunea ligamentului gastrocolic la stingă şi la unghi co
dreapta anastomozei permite controlul permanent DUPĂ REZECŢIE GASTRICA urile n-
pal- super diţii
pa tori u şl vizual la nivelul breşei mezocolonului şi CU ANASTOMOZĂ GASTRO- ior şi le
uşurează degajarea anastomozei (fig. 14-21). Trebuie inferi une
acordaţi o atenţie deosebită vaselor mici, singerinde, DUODENALĂ or ale i
din defec ope
imediata apropiere a peretelui colic, deoarece o liga- tului^ raţii
tură vasculară care interesează şi peretele colic poate în condiţiile unul ulcer post- castr cor
duce ulterior la o eventuală fistulă colică. operator survenit după o rezecţie gastrică cu anasto- o- esp
Se practică rezecţia ansei aferente la ci ţi va centi- moză gastro-duodenală (fig. 14-26), pentru a stabili duod unz
metri de unghiul duodeno-jejunal, atunci cind sin tem tactica şi tehnica adecvată, este necesar ca după deschi- enal, ătoa
decişi a executa o rezecţie gastrică cu anastomoză derea cavităţii peritoneale, să se precizeze prin explo- pe re
gastro-jejunală. Secţiunea ansei eferente trebuie rare următoarele clemente: care (fig.
făcută la 8—10 cm sub anastomoză fn plin ţesut 108.Dacă există un bont gastric marc, secundar le 14-
sănătos. vom 3.0)
unei rezecţii insuficiente la stingă. ţine .
109. Dacă există o rezecţie insuficientă la dreapta, sub
ezecat?; continuitatea jejunal? re?f?cut? printr-o anastomoz? termino-termi?nal?; capetele jejunale proximale juxta* anastomotice au fost ?nchise; ?ntreg con?turul gastro-en teroanastomozel a fost separat din mezocolon; se poate trece la rezec?ia gastric?.
cu bulb duodenal mare. tensi
110.Care este sediul şi forma anatomopatologică a une, «
ulcerului. tot Ube
111.Dacă există o stenoză la nivelul anastomozei Stopu reaz
(defect de evacuare gastrică). l ă
Pentru precizarea primelor două obiective este su- execu mar
ţiei ea
ficientă explorarea cu atenţie a topografiei gastro-duo- suturi cur
denale. Este absolut necesar să fie bine pusă în evi- i bur
denţă faţa anterioară a stomacului, regiunea anasto- trans ă
mozei, fuţa anterioară a primei şi a celei de a doua versa gast
porţiuni a duodenului. le rică
gastr ; se
o- secţ
duod io-
enale nea
; care ză
se va liga
face me
cu ntul
?i cavitatea abdominal? este izolat? cu un c?mp de ti?fon ?nmuiat ?n ser fiziologic cald. fire gast
separ roc
ate olic
extra ;
muco dise
ase. cţie
Acea aten
stă tă
mane de
vră sep
asigu a-
ră o rare
Timpul de rezecţie al ansei anastomotice va fi exe- anast a
omoz sto
cutat fn etajul submezocolic după o foarte corectă ă mac
izo4 lare a cimpului operator. Aceasta implică ligatură largă ului
podi-culilor vasculari din mczenter, anastomoză term gastr de
ino-termlnală cu fire separate, într-un plan sau în o- col
două planuri. Capetele jejunale de Ia nivelul duod onu
anastomoze); vor fi Închise in bursă (fig. 14-22). enală. l
transvers ?i Prinla fa?a inferioar?
tracţiune a ficatului
in sens cranial (fig.bontum
Ia nivelul 14-27).lor Eliberarea fe?ei inferioare a ficatului pune ?n eviden?? vezicula Prinbiliar?, dup? care se pune ?n eviden?? anastomoz? gas?tro-duodenal? tran ?i ulcerul anastomo
jejunale, se poate cu uşurinţă diseca la nivelul acest sver
tip de s, în
pa nerea inanastomozei,
eviden?? aaderenţa breşei mezocolonului
anastomozei, la faţa o
se poate executa interv porţ
posterioară a stomacului. Odată realizată enţie, iun
continuitatea tranzitului intestinal şi eliberarea au ea
anastomozei, intervenţia se va continua fn întregime fost
în etajul suprame-zocolic (fig. 14-22). Colonul
transvers este tras în jos
explorare corectă pot fi luate gastric core
a sediului fn consi- mic-f ctă:
ulcerului şi a deraţie: anasto oper
formei sale o. moză aţia
evolutive. Ulcer cu poat
Următoarele anastomot permea e fi
atitudini tactice ic+bont bilitate limit
139
Stomacul fiind eliberat, se va Săgeata
proceda la vagoto-
tte^troncuJară şi rezecţie gastrică (vezi tehnica) (fig.
iul duo-
ată la r g sediului şi —
executarea e a a mărimii Ex
pl
corectă a s leziunii nu or
unei t poate fi fă( are
vagotomii r decît pe a
tronculare i cale di
. Dar, ca c endolumin git
als
principiu £ ă ală. O a
fundamen scurtă Se
tal, este i s gastro- dii
preferabil Z e duode ulc
ă stomie er
intervenţia 2 i longitudin
ul
^ ui
care se 2 m ală de
soldează * p permite la
cu * u introducer sti
^
extirparea J n ea ng
leziunii ? e indexului,
ă
* la
ulceroase. «" . care cir
In cazul fl explorează ca
oa E
.■cihd re x regiunea
ulcerul a
fi p ulceroasă
este situat ca l (fig. 14-
pe peretele tu o 31, 14-
anterior al lu 32)!
i r
anasto- au a
mozei, se S
Lf r
poate Sf e
executa Si a
excizla iil
IS
leziunii şi ? u
vagotomie v
f
4 l
tronculară Ct c
, avînd 6 tl
a e
grijă b r
deosebită il u
ca ia l
r
refacerea ă, u
conti- pe
di i
nuităţii cu
gastro- lu c
duodenale l
he u
să fie pa
suficient ti
c. e
de largă. 6 v
Se va . o
executa o I l
excizie n u
romboidal c ţ
ă a a i
ulcerului, z e
prelun- u
gind l p
incizia ătit cî o
pe faţa n s
anterioară d t
a e e
duodenulu x r
i cît şi la is i
nivelul tă o
stomacului u a
(fig. 14- n r
29). Se va b ă
repera cu o ,
fire n
t p
g r
a
st z
ri a
c r
m e
a a
140
 Fia. 14-33. ■— Marca curbura a stomacului a î0&.
bcrată; tu 0 pensă ..in Inimi" sc ridica stom permlţlndu-
sc secţiunea aderenţelor gastro-pQ^ tktf d« la nivelul
feţei posterioare, pînă la n, micii curburi. introdus in lumenul duodenal (vezi bont duodenal)
(fig. 14-36).
Craterul ulceros de penetraţie In pancreas va rfi-mine deasupra marginii
posterioare a bontului duodenal.
Atit in cazul închiderii bontului duodenal cit şl In cazul executării anastomozei
gastro-duodenale, este obligator a se controla sediul papilei, fie injectlnd al-
bastru de metilen in vezicula biliară, fie — dc preferat — printr-o
colangiografie intraoperatorie. Aceste manevre pot preciza eventuala
deschidere Înaltă a căii biliare principale in duoden (coledoc scurt sau scurtat
secundar evoluţiei procesului ulceros). In cadrul unei implantări înalte a căii
biliare principale închiderea biirtUi!ui duodenal poate genera complicaţii severe.
Din contră executarea unei anastomoze directe cu stomacul, ce acoperă fn
întregime lumenul duodenal, nu expune la lezarea papilei în caz dc Inserţie i
naltă.
Atunci cind papila este situată in imediata vecinătate a tranşei posterioare a
duodenului, ca va fi ca-teterizată temporar cu un tub subţire dc politen, tot
timpul cit se va executa planul posterior al anastomozei gastro-duodenale (vezi
coledoc scurt).
Refacerea tranzitului digestiv se va face fie printr-o anastomoză gastro-
duodenală (de preferat), sau printr-o anastomoză gastro-jejunală (vezi capitolul
anastomoză gastro-duodenală in ulcerul peribulbar).
Vagotomia tronculară este absolut necesara. Drenajul subhepatic cu tub de
cauciuc va fi scos prin contra* incizie în flancul drept.

7ti?%Va i'i nivelul unul ulcer CU evolu?ie po?te-rata ?uperioanft naarcheaet aderentele dintre mi- 14.4.
3?..?/l
' a .stric: tfipeatn inferioar? marcheaz? penetra?ia paiKfxjds, sub Unia dc anastomaxf xastm-duo- ULCERUL POSTOPERATOR DUPÂ REZECŢIE GASTRICA
CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ

Ulcerul anastomotic după rezecţia gastrică cu

anastomoză gastro-jejunală, ridică probleme de tactică şi de tehnică operatorie, cu mult
mai dificile decit în cazul ulcerului peptic după gas-tro-enterconastomoză.
In această situaţie, dificultăţile operatorii nu sînt limitate doar la suprimarea
anastomozei modificată de evoluţia ulcerului, ci şi la nivelul bontului gastric restant.
Operaţia are drept scop, pe de o parte suprimarea leziunii ulceroase, iar pe de altă parte
tratamentul bolii de fond, ceea ce implică reducerea sau suprimarea acidităţii gastrice.
rflculu va i m? fort *ec\super Ulcerul
a P**?* postoperator poate fi generat de o rezecţie insuficientă la dreapta (la nivelul
f este strins aderent la ma-
duodenului) sau la stingă (bont gastric mare), de stenoza parţială a gurii de
a sa juxla-anastomotic?, CU aju?torul c?reia stomacal este tras in sus ?i ?nainte, permi-ST^wffo?* /PaV* ptwtrrkmr4 P?"? lo nivelul ml- de existenţa unei st omite întreţinută de fire de sutură nerezor-habile,
anastomoză,
de o vagotomie incompletă, sau, mal rar, de cauze endocrine. .'•
Dificultăţi operatorii vor exista atit în etajul su-pramezocoUc cit şi in cel IntramczocotiQ,
in funcţie de sediul anastomozei gastro-jejunale în raport cu colonul. Se efectuează
Incizie mediană xlfo-ombilicală, concizia cicatricei, deschiderea cavităţii peritoneale
para-ombificalc.
nainte de a fi puse in eviden?? reperele anatomice regionale, in dis?pozi?ia lor particular^, secundar? interven?iei primare. Secundar rezecţiei şi evoluţiei ulcerului anastomo* tic, colonul transvers şl
ui
4).dreapt? este ade?rent la fa?a inferioar? a ficatului, masc?nd pediculul hepatic ?i bontul duodenal (fig. 14-37). Bontul marele gastric
epiploon ader?
pot aderala Iafa?a inferioar?
peritoncul a ficatului.
parietal. Disecţia aderenţelor viscero-parie-
gastric
oximalimplic?
bontul ogastric
foarteprin
minu?ioas?
disec?ia disec?ie care s?
aderen?e?lor elibereze eretice,
gastro-pan fa?a infe?rioar? a ficatului,
gastro-hepatlce pun?nd ?nmicii
fi eliberarea eviden?? pediculul
curburi. tale sehepa?tic
va face de?ijos
bontul
In susduodenal
şl din aproape(fig.In14-38).
aproape, Degajarea
atit median cit şl?n ?ntre?gime a bontului gastric creeaz?
paramedian,
den??
11 ulcerulsupri?marea
constituie penetrant inulcerului
pancreascare(fig.implic?
14-35),desfiin?area anastomozei gastro-jejunale. ceea ce permite plasarea depărtătortilui.
trolul epiploon
arele permanent al Indexului
poate fi aderentmiinii stingi
la fa?a anterioar? bontului gastric, masc?nd par?ial sau total jonc?iunea gastro-jejunal? fiind?i ulcerul
vorbo o*(ţ o anastomotic.
rcin(oi'ocii(ict trebuieDisec?ia
x& Jttn călă?i excizia
uziţi par?ial?
de principiul a gest
că nici un marelui
pWt'indepi?ploon aderent, permite pu
atur? succesivi a pedicuUlor vasculari de la nivelul ligamentului gastro?splenic, permit izolarea Sn parte a fe?ei posterioare ratolvQrea a stomacului ?l u?ureaz? accesul pe mica curbur? (fig.

Capetele proximale juxta-

urs? ?i izolate
oinal? a capetelor je-

* ?cdlUl sec?iunii sto-

P**! a 80 remarca' ?, ii .9wiiiu(:u?iit, oblic de au? fn Jos ?i u"e f??
 tr;
a dou? pense "?n i se va separa cu n 14-41).
junale distale, cu fire separate, asigură conţin......
tranzitului intestinal (fig. H-40V 8 com»nuitatea Executînd o

In caz de bont gastric mare, va fi nevoie de a executa ligatura

arterei coronare la nivelul micii curburi. Uneori sîntem siliţi să
executăm ligatura coronarei la origine (bont gastric mic). Pentru a
preveni o leziune ischemică la nivelul stomacului restant, secţiunea
vaselor scurte va fl limitată la nivelul marii tuberozităţl.
Eliberarea marii şi micii curburi creează condiţii corespunzătoare
pentru rezecţie (vezi tehnica); vagotomie tronculară bilaterală, sau
controlul şl completarea vagotomiei, în caz că a fost executată la prima
intervenţie.
|n ce°a ce priveşte modul de restabilire al continuităţii gastro-
intestinale, este dc preferat In principiu anastomoză gastro-duodenală
(vezi tehnica).
Duodenul exclus din circuitul digestiv, datorită montajului gastro-
jejunal, poate avea un lumen redus şi pereţii subţiaţi, ceea ce implică o
tehnică de sutură foarte atentă şi minuţie
Dacă
I5d.
bontul
I UUIUUI auooenal este mare se va rezeca par-anastomoza
cu inc va fi executată în termlno-termlnal zte în „Vw pe peretele
lărgi suprafaţa de sutură (fig. 14-42). său anterior, pentru a
duodei
ţial. iar
Fig. 14-40. — Ansa anastomoticâ a fost secţionata; continuitatea
jejunală va fi restabilită printr-o anastomoză termlno-ter-mmalfi;
ligamentului gastrocolic şl capetele Jejunale proximale au fost Închise şl Izolate In comprese;
atrosplenJe, eliberează marea vagotomie tronculară. J
permite explorarea manuală >zel;
punctat, sediul secţiunii ale
anastomotice.

Dacă bontul duodenal este mic, este de preferat o anastomoză

termino-laterală pe duoden, după o prealabilă mobilizare parţială a sa
(fig. 14-43). Cînd condiţiile locale nu permit executarea unei
anastomoze gastro-duodenale, se va recurge la un montaj gostro-
jejunal (vezi tehnica).

MO H-« - OonUnuitatea Jejunală a-''M .MIWIM pnm« anastomoză

termlno-termlnală cu «re separate; PW^JJ ?nS acţionează ia sus
capetele JeJuna^uxta^n^ston permiţind separarea, din aproape în
«P P «*,«J« » umSST-U» continuare a feţei p<**rioare a bontului
ROA E L
142
<
 pancreasul;
- vagotomie tronculară;
— se ligaturează pediculul coronar la nivelul micii
curburi în caz de bont gastric mare, sau la ori-

,Qf marclwazft mobilizarea parţfalflcnoara XV, b, anas-'\ ţg™no-i*icraia gutro-

duoocnala M execută pe faţa an-* * SSwera * Da. a* Ore separate, dual
Închiderea prealabila a boo! . 1 duodenal.

B. In anastomozcle transme/ocolice, eliberarea va ■Hi

uşoară în caz de bont gastric mare fi mai difi -I la caz
de bont gastric mic, din cauza colonului
Anitorul va ridica colonul transvers la marele epU
ploon punlnd în evidenţă anastomoză. Ca'particularităţi
menţionăm:
_ eliberarea anastomozei din mezocolon va începe Fig. 14-46. — Colonul transvers a fost
tras în jos;
întotdeauna nde
dinsprenUansa aferentă, adică din aderenţial
porţiunea K'ura de anastomoză a fost in martjMţte
^MAv. " GXiStă Pr°CeS * separata din mezocolon, CU «Ş^'V^Hc
cundar inflamaţiei; . . . j. ) ulcerului; secţiunea ligamentului gastro^Hc
disecţia va fi condusă din aproape in aproape, permite disecţia combinaul de sus *n l?t-**imj
Jos In sus, sub control digital al
păstrindu-se un contact imediat cu peretele ansei jejuj mezocolonuuu transvers îngroşat şi puternic
nale şi în continuare cu peretele anterior al stomacului; aderent ia uicer (linia punctată)."
— la nivelul ulcerului poate exista un proces in-
flamator care se propagă la mezocolonul adiacent (fl^
14-44); '/-'•"'• — Tranzitul frjunnl refăcut prin anastomoză *.<-r-
mino-tcrminalâ; capetele jejunale juxta-nna*t«inetlce,
izolate, Mnt trase cranial, permlţlnd separarea din
mezocolon a feţei posterioare a stomacului.
— rezecţia ansei jcjunale se va face sub anasto- gine, in caz de bont gastric mic (fig. 14-48, 14-49).
moză; capetele jejunale proximale vor fi inchise Se procedează în continuare la rezecţie gastrică, de
în bursă; restabilirea tranzitului jejunal se preferat cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-
execută printr-o anastomoză termino-terminală jejunală, în caz de bont mic (fig. 14-50). Dacă există
cu fire separate (fig. 14-45); la nivelul ponturilor leziuni inflamatorii la nivelul breşei mezocolice, aceasta se
jejunale se vor plasa două pense „în inimă"; prin va Închide şi sc va executa anastomoză precolică.
tracţiune în sens craniali este bine expusă faţa
posterioară a anastomozei, ceea ce permite
disecţia breşei mezocolice la acest nivel (fig. 14-
46);
— în cazul existenţei unui bont gastric mare, sec-
ţiunea vaselor scurte permite introducerea
indexului miinii stîngi de-a lungul stomacului
pînă la breşa mezocolonului uşurind separarea sa
de stomac (fig. 14-46).
— odată eliberata breşa din mezocolon, anastomoză
va fi trasă in etajul-supramezocolic (fig. 14-47);
— eliberarea feţei posterioare a stomacului se va
face din aproape în aproape, avind grijă a nu leza
143
 V&Jt^' "7-5?"*. t?***0 "ic; anastomoză gastro-leiunalâ; xagotomle tronculară; anastomoză Jejunală rtmine la dreapU anastomoze»
gastro-jejunale: tochlderea breţrt mt> zenteriee.

14.5.
RECIDIVA ULCEROASA DUPĂ VAGOTOMIE Şl
DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY

In cadrul unei recidive ulce- D. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE TIP

roase, intervenţia care se limitează la corectarea unei HEINICKE-MICKUL1CZ
vagotomii incomplete precum şi transformarea unei Duodenul va fi incizat la nivelul liniei de sutură
vagotomii selective lntr-una tronculară, o considerăm gastro-duodenală, avînd o grijă deosebită In a extirpa
insuficientă. Avînd in vedere că este vorba de o rein- corect mucoasa gastrică prolabată peste linia de
tervenţie, este necesar a se executa o operaţie de maximă sutură (fig. 14-51,14-52).
securitate, în sensul atacării ambelor mecanisme ale In continuare, problemele privind disecţia duode-
secreţiei gastrice. Se va executa deci o gastrectomie care nului sînt similare cu cele descrise la capitolul „duo-
va trebui să înlăture cît mal larg posibil zona antrală şi o den greu* (pericol in lezarea căii biliare principale, a
vagotomie tronculară corectă. In funcţie de modul cum pancreasului, închidere dificilă a bontului duodenal).
era realizat drenajul gastric, ne vom putea găsi în situaţii Urmează rezecţia gastrică după tehnica descrisă fi
controlul vagotomiei.
diferite. Dacă închiderea bontului duodenal este dificilă,
se va executa o anastomoză gastro-duodenală care
A. ULCER RECIDIVAT asigură în deplină securitate restabilirea tranzitului
UUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA digestiv.
Se va desfiinţa anastomoză (vezi tehnica) şi se va C. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE DE TIP
executa o antrectomie sau o hemigastrectomle. Resta- FINNET SAU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ TIP
bilirea tranzitului digestiv se va face prin anastomoză JABOULAY
Bllroth I sau Bllroth II, preferenţial prin anastomoză Ca prim timp se impune desfiinţarea derivaţiei
gastro-duodenală. Se va controla şi eventual se va com- trice. Desfacerea unei piloroplastii de tip Finney a
pleta vagotomla. unei gastro-duodenoănastomoze prin atac exl
33 Chirurgia stomacului 177

I
Fig. USz.— Ulcer duodenal recidivat după
piloroplastie tip Jfeuiicke-Mickullcz;
vagotomia tronculară a tost corectata; incizie
la nivelul liniei de suturi gastro-duodenală;
explorarea endocavltară a ulcerului.

S 1 ; ;„.T
n i
linias de sutură anterioară, U iSîf.tnf l
Desf,m area uneI
PiloroplastiiSUl e"doit^'î
tip Finney; Uminal
/- ^ f'f .Pe
f
ese

Printr-o
utar a ,n ei

incizie spre stingă a stomacului; hemostază corectă; cu ajutorul a două

depărtfi-toare se pune In evidenţă linia de suturft posterioară (linia punctată).

— se introduce o meşă în duoden şi se aspiră con-

ţinutul gastric;
— dificultatea majoră este reprezentată de disecţia
suturii gastro-duodenale posterioare; în fig. 14-54
şi
«ate şîngerlnâa si 14-55, este redat tracţiune disecţiei se va
periculoasa, puţind aspectul marginea evita lăsarea de
duce la traume duodenului mucoasă antral5
endocavitar al pe marginea
importante la nivelul suturii posterioare; şi a duodenului;
pancreasului. la nivelul stomacului Fig. U.S8. — Incizia
Intervenţia trebuie (fig. 14-57); executată In afara (la
extremităţii incizia în dreapta) liniei de sutură
condusa pe cale interioare a
endocavltară afara liniei posterioară gastro-
inciziei anterioare, de sutură duodenală. este tlngerindă
*1 periculoasă (risc de
reşpeetîndu-se se va repera cu fire poate duce
următorii separate margine© la lezarea
leziune pancreaUcă sau
coledociană).
tirani- canalului
duodenului şi a
. incizie Ja* nivelul stomacului (fig. pancreatic
liniei anterioare de 14-56); sau la o — atit în cazul unei
sutură gas-tro- — Incizia liniei sîngerare piloroplastii de tip
4uodenală lărgită spre greu de Finney, dl şi a unei
stingă, pentru a avea o de sutură stăpînlt, din gastro-
cft mai .bună posterioare vasele duddenoanastomoz.e
vizibilitate se va face pancreatico Jaboulay, la sfirşi-tul
cndocavilară (fig. 14- din aproape -duodenale acestui timp, vom fi
53); în aproape, (fig. 14- puşi în faţa unei plăgi
reperînd In 58); duodenale la nivelul
continuare — în tot celei de a doua
cu fire de timpul porţiuni a duodenului
(fig. 14-59)j

145
 mia, complex? tulei postoper poate genera \par

I h
Fig. 14-61. — Anastomoză gastroduodenală de acoperire a întregului defect duodenal (de preferat): a. aspectul de~
fectului duodenal după desfiinţarea piloroplastie!. plagă b. longitudlnalâ: stomacul rezecat, vagotomie completă, cu întreg
Anastomoză gastroduodenală de acoperire lumenul; papila nu a fost deplasată.

— gastrectomia (fig. 14-60); duodenului se vede inflamatorie

proprîu-zisă nu — soluţia cea papila trasă mult
spre stînga, In
interesează
ridică probleme mai bună apropierea Unici de jejunul şi se
deosebite; de sutură, b — traduce clinic
— închiderea restabilire a Anastomoză gastro- prin accelera-
tranzitului duodenală după rea tranzitului
defectului desfiinţarea unci
digestiv o intestinal cu
duodenal cu fire piloroplastii; linia
constituie de sutură digestivă deshidratare,
separate, poate anastomoză In formă de ..L'\ tulburări
duce la întregului hidroelectroliti
îngustarea lumen defect duo- 14.6, ce şi denutriţie.
denal, cu
ului duodenal sau
bontul
FISTUL Riscul
la obstrucţia operator Sn
papilei prin gastric A chirurgia
răsucire,
(anastomoz CASTR fistulelor
ă în chip de
secundar punerii ventuză a 0- gastro-jejuno-
sub tensiune a colice este
bontului JEJUN0
peretelui gastric cu crescut, fiind in
posterior al plaga - raport cu
duodenului; mai duodenală) C0LICÂ malnutriţie,
mult, închiderea (fig. 14-61), ane-
bontului cu atenţie
F
duodenal este deosebită
istula gastro-jejuno-
pentru a nu
precară în cazul colică este o complicaţie
prinde
în care se va gravă în evoluţia
papila în
executa o ulcerului peptic
sutura
anastomoză postoperator după
planului
gastro-
gastro-jejunală; posterior.
Fig. 14-60 a. — enteroanastomoză sau Fia 14-02. —
închiderea rezecţie gastrică. Ea Aspectul
plăgii situate la reprezintă o largă endocavitar al
comunicării
— refacerea nivelul porţiunii
a doua a duode-
comunicare între cele dintre stomac,
tranzitului prin trei segmente digestive jejun «I colon,
nului cu fire realizată de
anastomoză separate; a- (fig. 14-62, 14-63). La
nivelul fistulei evoluţia
gastroduodenală, tenţiune penetrantă a
după închiderea maximă la anastomotice se ulcerului peptic
defectului sediul papilei şi constituie o importantă după «astro-
la pancreas In reacţie inflamatorie entero-
duodenal longi- raport cu firele anastomoză.
tudinal, duce în de sutură; după care solidarizează in
final In o linie de închiderea bloc gura de
sutură în „L" ex- longitudinală anastomoză, jejunul şi
pusă la dezunire parţială a colonul. Reacţia
 şi cu pericolul fis-orli la secundară. De
nivelul anastomozei aceea, pregă-
colice care peritonită
tea actului operator
urea preopeixi' iu arc rol foarte important şi trebuie
făcuta cu multa grijă, timp de 10—19 zile, corec-
tindu-se dezechilibrele metabolice (anemie,
hlpoprotei-nemie, tulburări liiuroelectrolitioe).
Rezolvarea i rurgicală a unei fistule gaetro-jeju-
no-eolice poate fi executata Într-un ingur timp sau ia
tămpi succesivi. Avind In vedere posibilităţile actu-
ale de corectare a d^chillbrclor metabolice, majori-
tatea chirurgilor preferă practicarea intervenţiei in-
tr-un singur timp care este dcgâtirocoU&toma.
Degas-trocolectonuB fn bloc constă fa rezecţia
ansei jejunale anastomotice, rezecţia segmentară a
colonului transvers si rezecţia gastrica. Fiind vorba
dc o recidivă ulceroasă, vagotomia tronculară se
impune de principiu. Tactica operatorie este diferită
In funcţie de montajul gastro-jejunal.
A. FISTULA (ÎASTRO-JEJUNO-COL1CA DUPA
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
In gastro-enteroanastomoză precolicft, precum şi
in cea transmezocolică. prunul timp impune
evidenţierea corectă a anselor jejunale aferentă şi
eferentă. In anastomose prccolicâ, marele epiploon
aderă strlns la nivelul anastomozei. Se va executa
decolorarea coloepi-ploicâ la stingă şl la dreapta
sediului anastomozei, urJ mată de rezecţia parţială a
epiploonulul adiacent
In gastro-enteroanastomoză transmezocolică se
va tracţiona cranial colonul pentru a pune In
evidenţă mezocolonul transvers şi complexul
anastomotic. Apoi se va elibera cu grijă faţa
inferioară a mezocolonului secţîonindu se
aderenţele, ceea ce permite o corectă punere tn
evidenţă a ansei aferente şi eferente (fig. 1444 şi 14-
65).
X. nam JEJUNAL

Secţiunea ansei aferente cit mal aproape de gura

da anastomoză:
— secţiunea ansei eferente la 10 cm sub gura de
anastomoză in plin ţesut sănătos (fig. 14-66);
— capetele jejunale juxta-anostomotice sint
închise
— refacerea tranzitului jejunal se realizează
printr-o anastomoză termino-terminală cu fire
separate într-un pian sau In două planuri (fig.
14-67);
— se Închide breşa din mezenter cu fire separate
de nylon.
2. TIMPUL COLIC

Pentru a efectua rezecţia gastro-jejuno-colică in

bloc, operaţia va fi condusă de jos în sus, ceea ce
impune ca primă manevră secţiunea colonului
transvers la stingă şl la dreapta anastomozei;
— secţiunea ligamentului gastrocolic la stingă şi
la dreapta anastomozei permite accesul pe marginea
superioară a colonului transvers şi izolarea sa pînă
la nivelul mezocolonului; se ridică colonul
transvers, punlnd u-se In evidenţă faţa Inferioară a
mezocolonului;

21 — Chirurgia stomacului 148

ui ?i izolarea sa; mina caut? Intre police ?i index o zon? a vasculanl la nivelul mezocolonului trans?vers. care va permite izolarea clrcumferen?lal? a colonului; tranzitul jejunal ref?cut.

Fig. 14-10. — Secţiunea colonului intre o pensa

clampă plasată juxta-anastomotfc şi o pensă
Intestinală dreaptă; capetele jejunale fiind
trase In sus, se pune la evidenţă rae-zocolonul
aferent porţiunii juxta-anastomotice a
colonului care urmează a fl secţionat.

— închiderea breşei mezocolîce cu fire separate. 3. TIMPUL

GASTRIC

Bontul gastro-jejuno-colic ridicat permite disecţia feţei

mezocolon ?ntr-o por?iune
posterioare a stomacului, liberarea avascular? (fig. 14-68);
marii şi micii curburi gastrice,
istabilirea
?ntre osediului
pens? rezecţiei,
intestinal? dreapt?
efectuarea ?i o şi
rezecţiei pens? clamp? juxta-anastomotic?, introduse prin bre??ele din mezocolon (fig.
a vagotomiei 14-69);
etronculare
?n burs?, iar
(vezi capetele
rezecţia colice
gastrică prinse ?n pensele intestinale drepte, s?nt izolate ?n comprese (fig. 14-70);
şi vagotomia).
Refacerea continuităţii tubului digestiv se face prin
anastomoză, de preferat gastro-duodenală (fig. 14-72). în
principiu, ori de cite ori este posibil, atît în ulcerul peptic
postoperator, cît şi în fistula gastro-jejuno-co-lică, refacerea
continuităţii digestive trebuie să fie diferită de cea executată in
intervenţia primară.

ele din mezocolonul aferent ansei colice de la nivelul anastomozei; odat? sec?ionate acestea, ?ntre?gul complex anastomotic se mobilizeaz? ?n etajul supra?mezocoUc (fig. 14-71);
arate;

ocolonului de o parte ?l de cealalt? a aoaftomozei, io zon? avascular?, s-a practicat cue o bre?? prin care se p?trunde deasupra colo-BuU?, ia por?iunea eliberat? prin sec??iunea ligamentului ?astro-splenic st gastro-collc (s?ge?ile); hemostaz? la ni?znai arcadei marginale a colonului.

stomacul ridicat cranial; capetele jenmaii ?l colice Juxta-anastomotice izolate In comprese* bontul gastric preg?tit pentru rezec?ie, nru marcheaz? sediul rezec?iei .la nivelul nucii curburi.
 Fig. 14-72. — Vagotomie tronculară; rezecţie gastrică
n?e operatorii Dcrmiterea refacerii gastro-duodenală;
cu anastomoză homeosta-e prin excluderea
continuitatea ei. Cu miiloacele
colică
şl jejunală restabilite.

Ii. FISTULA GASTRO-JEJ UNO-COLICA

SECUNDARA REZECŢIEI GASTRICE CU
ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂ TERMINO-
LATERALA
Timpii operatori se succedă în ordinea enumerată
mai sus. Totuşi trebuie ţinut seama de o serie de parti-
cularităţi dependente de existenţa rezecţiei gastrice şi de
tipul de montaj al anastomozei gastro-jejunale (vezi
ulcerul anastomotic după rezecţia gastrică) (fig. 14-73).
112.Secundar rezecţiei gastrice, colonul transvers, la
dreapta anastomozei, este aderent la faţa
inferioară aj ficatului, ceea ce impune disecţia sa
şi punerea în evi-denţă a bontului duodenal. La
stînga anastomozei, pentru a elibera colonul, se va
secţiona cu atenţie liga^ meniul gastrosplenic
(Atenţie la splină în conturile gastrice mici!)
Numai după aceste manevre se va putea executa
rezecţia colică (fie. 14-74).
113.Secundar rezecţiei gastrice poate rămîne un bont
gastric mic, ceea ce face imposibilă anastomoză
gastroduodenală. In aceste condiţii, sîntem nevoiţi
să executăm o anastomoză gastro iejunală orc- sau
retrocoli-că, printr-o nouă breşă în mezocolon
(fig. 14-75), bineînţeles asociată cu o vagotomie
tronculară.

C derne dc reanimare,
. aceste ini
ztei cuite cu succes prin
şi o gastro-jejun
A bun o-
L ă colectom
1 pre ia in
găti oioc. *
re intervenţ
Î pre
N ope ii, a
ra subangul
F circ ohepatic
uit ă). ;
I practică
S ulu
i hemicoîe
coli c-
O c transvers
P de . la stinsa
K la tomia dreaptă extinsa pe
niv coionui transvers,
R
elul anastomozei gastro- eX
A fi jejuhale, rezecţie jejunală C-li
mo ţie gastrică. Refacerea —JO
—
21 — Chirurgia stomacului 150
continuităţii digestive cută
prin anastomoză gastro-
duodenală sau | junală,
anastomoză jejuno-
jejunală şi anastom colică.
2. Derivaţia internă
— Tehnica Lahey.
Secţiunea ileonului la 10
cm ele cec. Infundarea După 2—3 săptămîni,
capătului distal al reintervenţia constă în
ileonului şi anastomoză tripla rezecţie gastro-
ileo-colică termino- jejuno-colică şi
Iaterală cu colonul hemicolectomie dreaptă:
descendent — se va executa ca
(fig. 14-76). prim timp, timpul
jejunal; timpul
24» colic constă în
187 mobilizarea
colonului
ascendent şi a
transversului pînă
la 5—6 cm la
stînga
anastomozei;
— secţiunea colonului
transvers la stînga
anastomozei
urmată
de'închiderea
capătului său distal
printr-o sutură în
două planuri cu
fire separate;
— rezecţia gastrică
conform tehnicii
descrise (fig. 14-
77).
— Tehnica J. P. Figueras.
— secţiunea colonului
transvers la
dreapta anasto-
mozei;
— închiderea prin
sutură a capătului
juxta-anasto-motic
al colonului;
— capătul proximal al
colonului transvers
va u anastomozat
în termîno-lateral
cu sjgmoiduj;;
 — după refacerea stării generale se va executa tripla exereza.
Atit în prima cît şl în cea de-a doua tehnică descrise mai sus, executarea
Interven?ii pentru fistul? gas-tro-jejuno-colic? se va drena cavitatea peritoneal? In etajul supramezocolic
timpului colic este cu unuşurată
mult tub dedc cauciuc plasatdreaptă
hemicoleetomia tn apropierea anastomozei
in tehnica Lahey şi colice ?i exteriorizat prin con-traincizie ?n flan
de existenţa secţiunii colonului transvers ln tehnica Figueras. Timpul de
exereza al întregului complex se va face de la dreapta la stingă, cu hemostază
juxtaco-lică din aproape în aproape (fig. 14-78 şi 14-79).
(4.7
COMPRESIUNEA MEZOCOLONULUI LA NIVELUL
ANSEI JEJUNALE ANASTOMOTICE
In rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală
transmezocolică, breşa mezocolonului este fixată atit la faţa anterioară cît şi la
faţa posterioară a bontului gastric (vezi rezecţia gastrică).
Interven?ia corectoare const? in disec?ia ?iTehnica
elibera?rea
corectă bre?e,
impune mezocolice de ladin
ca marginile breşei nivelul anselor
mezocolon jejunale
să fie fixate la cu fixarea ei corect? pe fe?ele bontului gastric
stomac la o distanţă de cel puţin 3 cm deasupra anastomozei. Ancorarea
foiţelor mezocolonului se va face de preferat cu fire în „U", trecute la 2—3 cm
depărtare. Breşa mezocolonului incorect fixată, în imediata apropiere a
anastomozei, poate aluneca în jos, deasupra anselor anastomotice, for-mînd un
inel circumferential ce stînjeneşte funcţionalitatea (fig. 14-80). *
De asemenea, dacă firul de fixare a breşei nu încarcă în întregime un
mezocolon infiltrat grăsos, fixarea rămîne precară favorîzînd alunecarea breşei
sub anastomoză.
Fig. 14-79. — Tehnica Figueras (timpul
doi); Compresiunea mezocolonului asupra anselor poate surveni şi în cazul cînd
~7 rweclla ansei anastomoiice cu tehnica a fost greşit executată, în sensul fixării breşei din mezocolon
refacerea tran-«UUUi Jejunal printr-o subanastomotic la nivelul ansei aferente şl eferente. Această complicaţie
anastomoză term in o-S^Kf*' ~~ * T
*
RES J JA

cotonului
C FLL U transvers pînă mecanică se traduce clinic prin plenitudine şi dis-tensie gastrică postprandială
Sf P RTŢ
v
unghiului splenic;
închiderea ca-OIISR^*-»? ^! ?olonuuu; —
181 urmată uneori de vărsături intermitente.
rezecţia ln bloc a«*iro-jejuno-colica; Examenul radiologie nu poate preciza diagnosticul exact, dar menţionează
— vagotomie tronculară; anastomoză
gastro-duodenală. de cele mai multe ori o întîr-zierc în evacuarea gastrică, ridicînd problema
stenozei gurii de anastomoză.

14.8.
OBSTRUCŢIA ACUTĂ A ANSEI AFERENTE

Entitatea se caracterizează prin constituirea unui

Fig. 14-80. — Se evidenţiază inelul de strangulare a anselor
anastomotice la nivelul breşei din mezocolon.
obstacol Ia nivelul ansei aferente în imediata apropiere a anastomozei.
Obstacolul poate fi reprezentat de o bridă aderenţială sau o cicatrice stenozantă
juxta-anastomotică.
Obstacolul realizează o jenă în evacuarea secreţiilor bilio-pancreatice, ansa
aferentă se dilată iar presiunea intraluminal creşte. Datorită acestor factori se

poate produce o dehiscent? Iradiv? a bontului duode?nal, cu constituirea unei fistule duodenale f?r? tendin?? la ?nchidere. In cazul c?nd nu s-a rezolvat stenoza al s-a practicat numai un simplu dren
?ntr-o asemenea situa?ie se va executa drenajul bontului ?l anastomoz? de decompresiune intre ansa aferent? ?i eferent? (anastomoz?- Braun) (fig. 14-81).

1
5
2
 Fig, Rezecţia ,slrioM cu anastomoză «nstro-Je
W
Junală: br dfi la nivelul onset aferente vcalîzînd strnneu\ laroa parţială
1[acesteia: dişţonsia marcată a ansei afa, rente cUtP°ţMUţfttea dehiscenţei
bontului duodenal m u * COnstltulHI da ulceraţii la nivelul ansei destinse
Ansa duodenală avînd o foarte bogată vascularize este
protejată de necroză, care nu survine dectt ansa jejunală
aferentă. Dacă procesul de necroză a ansei aferente ajunge
pînă la nivelul anastomozei, este necesară executarea unei
noi rezecţii deasupra anastomozei.
Ansa aferentă gangrenată va fi excizată. Continuitatea
digestivă este realizată printr-o anastomoză ter-cnlno-
terminală
Reprezint? o complica?ie rar? a chirurgiei IntreCazurile
gastrice. duoden şi ansa eferentă?nsecţionată
men?ionate sub au survenit dup? rezec?iile gastrice cu anasto?moz? gastro-jejunal? precolic? ?i ans? aferent? lung?.
litera?tur?
anastomoză.
Tranzitul digestiv va fi rezolvat printr-o anastomoză Intestinul subţire angajat în spaţiul retro-anastomotlc realizează o hernie internă (fig. 14-84).
gastro-jejunală (White) (fig. 14-82).
g6ft *4-S3 (dupi White) a; Rezecţie gastrică cu anastomoză
Rastro-jciunaifi; necroza ansei aferente fără Jntercsarea
complexului anastomotic; săgeţile marchează locul unde se
vor practica secţiunile (două pe ansa aferentă şl una la
distanţă, pe ansa eferentă). bl Schema reconstrucţiei după
extirparea zonei asaţfenoate; ansa eferentă secţionată la 26
cm dc anastomoză, realizează o ansă în „Y* (B) la care este
anastomozat duodenul restant; ansa eferentă (A) implantată
In ansa In „V".
153
In cazul, cînd ansa aferentă gangrenată nu interesează
anastomoză, nu mai este necesar a executa o nouă rezecţie mite restabilirea circuitului intestinal prin
gastrică. Se va rezeca ansa gangrenată şl se va închide anastomoză capătului distal al „V-ulul cu duodenul;
capătul său juxta-anastomotic. Se va practica un montaj în Iar capătul proximal va asigura circuitul
gastrointestinal. Acest montaj în ,,YU va trebui
„Vtt al ansei eferente care per-
protejat de o vagotomie tronculară (fig. 14-83).
14.9.
HERNIA INTERNA A ANSEI JEJUNALE EFERENTE
Această complicaţie poate apare precoce in a 3-a
pînă la a 6-a zi după intervenţie. Clinic, se manifestă
prin balonare epigastrică, vărsături, fenomene care se
accentuează in zilele următoare, luînd aspectul unei
ocluzii postoperatorii înalte.
Uneori hernia retro-anastomotică se poate mani-
Fig. 14-44. — Rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-ie lu-nalfi
precolică cu ansă aferenta lungă; angajarea unet anse jejunale retro-
anastomotlc.
festa tardiv avmo o evoluţie cronică intermitentă, tra-
dusă prin crize dureroase epigastriee, vărsături cu ca-
racter biliar, ceea ce creează confuzia cu sindromul
de ansă aferentă.
Retroanastomotic poate să se angajeze nu ansa
jejunală ci şi epiploonul. La nivelul anst niate pot
surveni tulburări de irigaţie de la\ r congestie pînă
la strangulare strinsă cu gangrena.
Profilaxia acestei complicaţii constă din
închiderea primară a spaţiului retro-anastomotic, în
cazuri de anastomoză precolică cu ansa aferentă
lungă.
Rezolvarea unei hernii retro-anastomotice se
ponte face prin:
—- a. Reducerea ansei şi închiderea spaţiului
retroanastomotic în cazul cînd nu sînt modificări
Importante la nivelul ansei herniate.
— b. Rezecţia ansei herniate şi refacerea anasto-
mozei în cazurile în care intestinul angajat în hernie
este compromis; de asemenea, enterectomln se
impune atunci cînd ansa herniată este ireductibilă.
14.10.
IN VAGIN AŢIA JEJUNALĂ
Forma cronică se manifestă prin dureri coli rative, vărsături şi uneori slngerare (hematemeză). Examenul
radiologie precizează diagnosticul Următoarele Invaginaţia jejunală constituie
procedee operatorii au fost descrise; o complicaţie rară, de obicei tardivă, după gastro-entero-
1. Reducerea InvaginaţleL anastomoză sau rezecţie gastrică de tip velul ansei
114.Sutură Intre ansa aferentă şl cea eferentă, aferente.
după reducerea invaginaţiei. Ea poate fi localizată la nivelul ansei eferente (in-vagi
115.Anastomoză intre ansa aferentă şi eferentă naţie jejunală) (fig. 14-85, 14-86); mai rar invaginaţia
(tip retrogradă a jejunulul care poate pătrunde In stomac
Braun). (invaginaţie jejuno-gastrică) şi ercepţlonal au fost citate
4. Rezecţia gastrică cu anastomoză gastro- cazuri dc invaginaţie jejuno-gastrică la nivelul ansei
duode- aferente.
nală şi restabilirea continuităţii jejunale printr-o Din punct de vedere clinic, au fost descrise o formă
ana- acută şi o formă cronică. Invaginaţia acută se traduce
stomoză termino-terminalâ. prin dureri epigastriee, semne de ocluzie înaltă cu pre-
Recidiva invaginaţiei a fost menţionată in zenţe de unde peristaltice vizibile de la stînga la dreapta
literatură după executarea primelor 3 proceduri. precum şl prin palparea unei tumori mobile dureroase
In caz de gangrena a ansei invaţinate, reaeeţla stiuată pe linia mediană.
gastrică Iterativă cu enterectomle se Impune.
191
 letoscopar 14.11.
ca
jejun GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN
o-
lui poate fi precoce, sau uneori la 4
—15 ani postoperator. Scăderea
ponderală se datoreşte limitării
inges-tiei de alimente din cauza
Tipurile dc opera?ii corectoare ale refluxului durerilor şi a vărsăturilor.
gastric. Diagnosticul radiologie nu
aduce
rca montajului primar prlnir-o rezec?ie cu anastomoz? castro-jejunala pe ansa montata In ,.Y" (Roux); (A) - ansa aferenta implantata informaţii deosebite.
in termino-iatoral In ansa eferent? <B). la o distanta ti-
Diagnosticul de precizie ii
stabileşte endoscopia, care
precizează caracterele inflamatorii
lui duo-

b
Refl
exul de bilă, suc pancreatic sau
conţinut
ate, grea??, v?rs?turi biliare ?i deseori prin anemie feripriv?. De obicei intestinal
acest sindrom din nu este recunoscut, iar suferin?a este ?ncadrat? ?n alte aspecte ale suferin?elor postgastrectomie. Debutul sindromu-
intestinul superior în stomac,
este deseori prezent în cazurile
de suprimare a pilorului, deci
după diversele procedee utili- 3(H5cm
zate în chirurgia gastrică (fig.
14—87). In marea majoritate a
cazurilor refluxul alcalin nu se
traduce prin nici o suferinţă. In
alte cazuri rare, refluxul poate
de cea. a m ansa jejunal* intre bontul gastrle şl b< ROUX-IN-Y
dennl: vjde mezentcrul ansei jejunale Interpuse.
billroti ii
produce însă o suferinţă,
uneori foarte importantă. Sin-
dromul a fost descris sub ale mucoseî
denumirea de gastrita prin
reflux, gastrita alcalină,
gastrita biliară, sindrom de
vărsături biliare.

tJ _. TiDUri de opera?U care predispun U

teroanastomoa. * .j*jia nivelul stomacului, duouuwuui ? olul vutoaralor wcvuiu ??osllnunu .

Fio.

35 — Chirurgia
stomacului
154
 va preleva biopsie din porţiunea cea mai mucoasei, tampona activitatea nocivă a sărurilor şi acizilor biliari
mată a asupra mucoasei gastrice.
irul biopsie care poate arăta leziuni superficială,
aştri tă Intervenţia chirurgicală este justificată numai în
gastrita cronică sau gastrita
fol i CU I,i puţine cazuri în care tratamentul medical rămîne în-
râ.
ficient şi numai după stabilirea unui diagnostic precis.
Statisticile consemnează un număr limitat de bolnavi
care aii necesitat reintervenţia corectoare. Principiul
intervenţiei constă în devierea refluxului sucurilor
alcaline din stomac şi executarea vagotomiei tron-'
culare. Au fost recomandate .1 tipuri de intervenţii;
1. Transformarea intervenţiei primare într-o rezecă
ţie cu anastomoză gastro-jejunală pe ansă montată iii
„Y" (Roux) şi vagotomie tronculară (fig. 14-88, 14-89)1
Ansa jejunală anastomotică să aibă o lungime întî 40
—75 cm pînă la nivelul anastomozei jejuno-jejunale
termino-laterale.
116.Întreruperea unei anse jejunale între bontul gas-
tric şi duoden după procedeele Henley-Hedensţedt
sau Soupault-Boucaille izo- sau anizoperistaltic
(fig. 14-90),-
117.Operapa Tanner (fig. 14-88) constă în transfor-
marea unei rezecţii cu anastomoză gastro-jejunală
prin implantarea ansei aferente în ansa eferentă,
cînd există1" o ansă aferentă lungă (bucală). Capătul
proximal al an sei aferente va fi anastomozat pe
ansa eferentă în ten mino-lateral. Ia 50—60 cm de
anastomoză gastro-je-: junală.
Din cele trei tipuri de intervenţii menţionate mal sus,
rezultatele cele mai bune au fost obţinute prin
conversiunea intervenţiei primare printr-o anastomoză pe
ansă exclusă în „Y« (Roux). Rezultatele bune sînt citate în
85% din cazuri. Tactica operatorie este diferită în raport cu
timpul intervenţiei primare.
nsformarea unei piloroplastii: u l0cui
«fcUunIJor pe stomac, duoden ««utaut: bontul
5 II în anastomoză Bilroth I, adică transformarea unei
duodenal a fost in-t Implantata la distanţa de
jejun; bon-mal al ansei Jejunale.
rfuntl^!' 7 UDUI *e«IMnt de ansă jejunală cu
t£^i fC aprox4mativ cm, instalată
anizoperistalUc
^boatul a^aj duoden, se JeJunului
vede aiu.stomoza^"
^^tj B de unda a fost recoltata
'Sie deosebite la răsucirea mezoului ansei
interpuse Peawu a preveni aUlcţiunea
vasculară.
Uii medical constă în regim alimentar şi
«tiulceroasă (hidroxid de aluminiu). Cele
rezultate au fost obţinute cu Cholysira-W*l>
*ncdicament ce are proprietatea de a
195
In rezecţia polară superioară care, prin anastomoză Cu acest tip de anastomoză slntem confruntaţi în
directă între esofag si bontul gastric poate duce la le- marea majoritate a cazurilor. Intervenţia recunoaşte
ziuni de esofagită sau chiar la ulcer esofagian, ca o
următorii timpi operatori (fig. 14-93):
14.12.
DUMPING SINDROM
Este definit ca un complex
simptomatic de tip digestiv şi cardiovascular, ce sur-
vine la scurt timp după ingest ia de alimente (sindrom
postprandial precoce).
Trebuie făcută o foarte corectă diferenţiere intre
dumping sindromul blind, survenit Sn perioada post-
operatorie imediată şi care dispare în cîteva luni şi
dumping sindromul sever, rezistent la tratament, cu
răsunet asupra Stării generale a bolnavului în care
reinter- ip
;a. ]
venţlJ
justific
Mecanismul ce stă la baza acestei complicaţii func-
ţionale a chirurgiei gastrice este reprezentat de supri-
marea frînel pilorice (rezecţie sau piloroplastie),
urmată de evacuarea precipitată a conţinutului
rezervorului gastric în intestin.
Dumping sindromul este mai frecvent după rezec-
ţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală (10—
20%). decît după cele cu anastomoză gastro-duodenală
(8— 12%). Totuşi un număr foarte mic de bolnavi (1
—3%) ajung f n situaţia de a fi reoperaţi.
Reintervenţia corectoare este indicată numai în ca-
zurile severe de dumping, cu răsunet asupra stării ge-
nerale a bolnavului, rezistente la tratament şi la cel
puţin un an de la intervenţia primară.
La bolnavii cu rezecţie de tip Bilroth II, scopul re-
intervenţiei corectoare este pe de o parte a reîncadra
consecinţă a refluxului gastro-esofagian, se recomandă
derivaţia bontului gastric într-o ansă montată în Y«
(fig. 14-91,14-92).
duodenul în circuitul digestiv, iar pe de altă parte de a
crea posibilitatea de stocaj la nivelul rezervorului
gastric amputut prin rezecţie, deci a realiza o întârziere
în evacuarea gastrică.
Recon verşi unea directă a unei anastomoze Bilroth
anastomoze gastro-jejunale în anastomoză gastro-
duodenală, a dus la rezultate bune numai in 50% din
cazuri. Nu trebuie uitat că dumpingul poate apare şl
după operaţia Bilroth I şi că reconversiunea simplă nu
măreşte capacitatea rezervorului gastric.
Din nenumăratele procedee recomandate,
considerăm că reconversiunea de tip Soupault-
Boucaille reprezintă tehnica cea mai simplă de corecţie
a dumping-sindro-mulul după rezecţie cu anastomoză
gastro-jejunală. Procedeul are avantajul de a conserva
anastomoză gastro-jejunală. Tactica operatorie diferă
m raport ca modul în care a fost plasată anastomoză
faţă de colon.
A. OPERAŢIA SOUPAULT-BOUCAILLE IN
REZECŢIA GASTRICA CU ANASTOMOZA
TRANSMEZOCOLICĂ POSTERIOARĂ
25»
 -14 "?5-. - Rcconversiune precoUc?; este posibil? atunci cind mezoul ansei eferente (D) mobilizate tn eta-
Jul supramezocolic, nu comprima colonul, duodenn? ?*arcnc *** annitomoza ternii no-term inul a intre bontul n?i? tnit? nnsa o'conui. ii. e. -; Anastomoz? u
nate, a ă cu v
Ansa f porţiunea a ot
118.Eliberarea feţei inferioare a ficatului cu aferentă doua a
n
P
punerea in evidenţă a bontului duodenal şi a
marginii drepte a bontului gastric (vezi ulcer cu duodenului
mezoul (C) termlno-
postoperator după operaţia Bilroth II). lateral;
119.Eliberarea anastomozei gastro-jejunale din secţiona
t mezocolon ui
mezocolon. Spre deosebire de dificultatea a fost
executării acestui timp la bolnavi cu ulcer parţial, mobilizat
postoperator, în cazul dumping sindromului res- cranial
eliberarea se execută cu uşurinţă păstrîn-du-se în pectînd punînd In
timpul disecţiei contactul cu viscerele, pentru a o bună evidenţă
evita secţiunea vaselor din mezocolon. vascula duodenul II.
120.Complexul anastomotic este tras rizaţie, B — ansa
supramezocolic şi este eliberată mica curbură permite aferenta
precum şi faţa posterioară a bontului gastric de mobiliz anastomoză
eventualele aderenţe. area ei tă fn trrmi
121.Ansa aferentă este secţionată perpendicular pe către no-terminal
axul mare al intestinului la nivalul implantării dreapta cu porţiunea
sale în stomac. Breşa gastrică va fi închisă cu fire (fig. di sta IA
separate într-un plan sau în două planuri. 14-98). (sub.
secţiune) a
122.Extremitatea proximala a ansei aferente izolată jejunulul
intr-o compresă va fi mobilizată sub mezocolon. ,_, (O),
123.Ansa eferentă va fi secţionată sub anastomoză Inciz restabileşte
la oca. 15—20 cm. Secţiunea mezenterului va fi ia continuitatea
executată cu atenţie, atit în ceea ce priveşte peritone intestinală n
conservarea unei vascularizaţii corespunzătoare ului OPERAŢI
cît şi crearea posibilităţii mobilizării, fără parietal A
tracţiune, a ansei aferente secţionate în etajul la CORECT
supramezocolic. Mobilizarea în etajul suprame- nivelul OARE A
zocolic al ansei eferente implică secţiunea cu duoden DUMPIN
multă atenţie a mezenterului ei la baza sa de ului G-
implantare. permite SINDRO
Vg, 14-93 insa Recon versiune prin tehnica Sou pa u 1 t-B ou mobiliz MULUI
aferenta ea i ii e -■rentâ a fost rezecata la nivelul stomacului şi area
defeca 25mnchis cu fire separate extra mucoase; C. TRANSPOZIŢIA ANSEI EFERENTE IN CAZ
ansa eferentă a frtit secţionată la 15—20 cm sub anastomoză, avtnd mezocol
grijă i™«AK»ti fn respectarea vascularizaţlei; prin breşa din riVe-- SECŢIONATE LA NIVELUL DUODENULUI DOI onului. DE
5. Ansa eferentă mobilizată în etajul supramezocolic^ EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA Acest REZECŢI
a fi anastomozată la duoden în termino-terminală sau, (TEHNICA HENRY) artificiu E
în caz de bont mic retractat, în termino-lateral pe duo- de
den, după mobilizarea parţială a duodenului II Se va ridica colonul transvers punindu-se în evidenţă CU
(Kocher). Închiderea breşei prin mezocolon (vezi anastomoză gastro-jejunală. Secţiunea ansei aferente si ANASTO
ulcerul peptic după Bilroth II). eferente se practică identic cu cea din tehnica Sou-pault-
Boucaille. Refacerea tranzitului intestinal între ansa MOZA
9. Vagotomie tronculară. aferentă şi capătul distal al ansei eferente secţio- GASTRO
B. OPERAŢIA SOUPAULT-BOUCAILLE -
IN REZECŢIA GASTRICA CU ANASTOMOZĂ DUODEN
GASTRO-JEJUNALĂ PRECOLICA ALĂ
Se
Timpii operatori se succed în ordinea menţionată izolează
mai sus, cu excepţia faptului că ansa eferentă va încru- un
cişa colonul transvers (fig. 14-94, 14-95). fragment
In această situaţie, trebuie foarte bine pregătit jejunal de
zenterul ansei eferente, astfel încît să nu exercite circa 10—
1 care
presiuni la nivelul colonului. Eliberarea mezenterului poate să
trebuie făcută respectînd arcada vasculară marginală fie montat
între
(fig. 14-96, 14-97). bontul
gastric şi
du In
Fig. 14-94. — Rezecţie gastrică cu anastomoză gastro- sensizoper
je-JUNALÂ precolică; ansă aferentă lungă. istalUc
— MflftAeaza■ bontul duodenal. S., C — Marchează sediul r - Fio. H-9S. —
zccuei UM ftierenie JA rasul anastomozei gas tro-jcj unul L\ **' ** "~c Beconversiun sau
maxcamxt sediul inciziei la nivelul ansei lei una ic anizoperis
e prin
transpoziţia talHc. Se
ansei eferente va e*
la duoden, v^,omie?
executată la roncuIară
întregime sub (fig. 1-1-
99. 14-
IU intestinal printr-o anas ntre raezocolic
100).
ansa aferentă ŞL CAPĂ (tehnica
închiderea breşei din me Henry).
A. — ansa
I. ALEX IU O.

21. .GRIGORESCU Al gestiv?, Ed. Medic

22. .GUNZ F., JOUN charge en chirur
t Particularităţ c
F t
eA ile tehnice fn
FORTUNESCU B.. PACESCl
Massnn ot fio o,..:.. G Les Va-
a
corecţia unor s . o
rezecţii de tip t , m
r y
Pean sînt: ANDREOIU C, DUMITRESCU G
e
124.Desfiinţar PL
gastroduodenală
Anastomoză
termin de c I a
ea stomac pentru ulcerele t B
gastroduo 10, 3, 439—446. o B p
anastomozei r
n
gastro- SURGES H. — Une technique P o
de v ximale hautement selective,
duodenale. Lyon c d . s
u p
125.Pregăti BURLUI D., BRATUCU E., o S e
rea BOBC gastro-esofagian cu ansă
jejunală ir stomac, Chirurgia, d .
bontului 1980, 29, 4 287. e o
X , POPESCU R. — Rezecţie gas-ilui - f
gastric şi BURLUI D., BRATU trică cu c
duodenal păstrarea r. 1974, 23, 6, 437. sub piloroplastie, Chirurgia,
n i d
pentru a BURLUI D., a n u
9. CONSTANTINESCU C. — con- o o
permite l
Indicaţiile şi trăindicaţiile e gastric ln m d
interpun vagotomiei şi ale tipului de a e
10. erea drenaj gastrl ulcerul duodenal, , n
p
Chirurgia, 1973, 22, 2, 117—126. a
ansei sau o
BURLUI D., u A l
a anselor n
CONSTANTINESCU C. — r
intestinal Antroduodenoanas-tomoza n u
11. e, laterolaterală cu pilorod . l
uodenectomie sectorială an- u
l c
mobilizat terioară, procedeu de drenaj S e
gastric, Chii-urgia. 1974, 23, 5, c
e de la e u r
12. 425—433.
nivelul r r a
BURLUI D., g t
jejenului. CONSTANTINESCU C, RAŢIU . i
3 p
P., MIULES-CU I., BRATUCU , o
E., PLATAREANU V. — o
13. s n
Ulcerul post-bulbar, Chirurgia, 1 ,
Segmentul 1977, 26, 4, 243. t
de ansă - 9
BURLUI D., f 7 C
jejunală care
14. CONSTANTINESCU C, c 9 h
va fi
VASILESCU D., POPESCU R. ,
interpus, fi 2
nrelevat din — Anastomoză gastroduodenală j
in boala ulceroasă. Probleme de . 1 5
jejunul 9 1
tehnică şi tactică chirurgicală;
proximal şi —
indicaţii şl contraindicaţii, C F
mobilizat Chirurgia, 1964, 13, 4, 595—603. 2
h I
trans- 7
CHIPAIL G. G., DIACONESCU i E
M r in r 6
M-, KREISLER GER-TRUDA L
etaîul . .
— Reintervenţii le imediate şl D
superior precoce în chirurgia , I F
al abdominală, Ed. Junimea, Iaşi, N I
1973. 1 G Q
abdome 9 U
nului. CONSTANTINESCU C. — 7 P E
4 Indicaţiile şi valoarea menţinerii 1 . R
şi reîncadrării duodenului în ,
A
tractul digestiv după rezecţia de L S
Anastomoză 3EV1N R., LATASTE J. le 1 .
segmentului technique chiruglcale, is. 0 ,
1 P
jejunal va fi 1968. .
, H
executată în I
stomac după ulcer, Teză de 2 J
termino-terminal, T
Doctorat, I.M.F. Bucureşti, 1967. , T .
la nivelul
MAILIET P. — Nouveau trăite I
stomacului şi al vol. X. Ed. Masson et Cie, Pa- 1 —
N
dinului. 7 C
5. Vagotomie
D
7 L
U
tronculară. — v e
B
1 i
O
8 n t
I
S g r
E
a
BIBLIOG F
L
L g
a
RAFIEŞEL R I
s
g
. S a
ECTIVĂ t
s
r
— H e t
. r
o jejunală. Med. interna, 195
- 129.JUVARA L, PRIŞCU AL.
j RADU O, Fistulele
e gastrojejunocollce de origine
j 1973, 22, 2, 97—111.
u
n
130.JUVARA I.,
RADULESCU D. — Rec a
o tulburărilor mecanice şi
- funcţionale trică, raport la al
c XIII-lea Congres S Bucureşti,
o 1973.
l 131.JUVARA I..
l RADULESCU D., PACI
q RESCU C, GAVRILESCU S.
u — Ulcer bar — probleme de
e diagnostic şi trai miei în
, tratamentul chirurgical, Ch
243—251.
M 132.MAINGOT R. —
e Abdominal Operaţii ry—
m Crofts Inc., New York, 1980.
.
133.MARGNAUD J. — Une
3 technique c
1
6 39. RADULESCU D., PACESCU
. E-, RADU C, VEREANl
astrectomyJUVARA
mal- I. ____
Ctin. N. Amer.,
Reintervenţii chirurgicale
FINEBERG CH. — The după vagptbi
correction of p absorbtion by Chirurgia, 1976, 25. 5, 345
Jejunal Interposition, Si 1973, 53, —352.
3, 581—588. 40. ROB CH., SMITH R. —
GAVRIL1U D. - Chirurgia Operative- Surgery-
esofagului, Ed. Medicală. Bucu- Abdomen,
Butterworth, Londra—
reşti, 1957. Boston, 1979.
GBROTA D. - Explorarea
41 SETLACEC D.. POPOV ICI
chirurgicală a abdomenului, Ed. A. — Fistula duodenală < "
Medicală, Bucureşti, 1982. jată. Chirurgia," 1974,. 23. 9»
767—772.
jrecoce In
chirurgia di-

>mie
temporaire de
de-'. Chir., ulibrarea metabolic;
1968, 96, 317— 8, 4, 535—563.
RADULESCU D.
-ulceroasă. Chirurgie
chirur
gie şi
tratam uperarea chirurgical
entul după intervenţie ga:
raţional de Chirurgi.
>r de
stomac SCU E., DRAGOM
în ul duodenal post bu
ulcerel ament. Locul vagot
e irttrgia, 1974, 26,
storat
I.M.F.,
Bucur jns, Appleton—Cent
eşti,
gastroduodenale, — Teză de
Doctoral 1941. ■riginale de reimpla
126.JUVARA I. — Restabilirea accidentelle au coi re
duodenale.
tranzitului trectornie totală paJ . gas-
Ch
prin plastie jejunală 115— 1954, 4,
117.
iIYERS D. W.. HUI
127.JUVARA I., Ulcerul
for duodenal şi
adenocarcinoma
DRAGOMIRESCU C. — ului duodenocoledo-
coledocul scurt —
semnificaţia reflux cian. intestinal Surgery, 1
Chirurgia, 1981, 30, 1 113
___________________________ E. — Fundamenta)
U9. opotenţialelor electr
îd.. 1970. I, 45—49.
128.JUVARA I-, MUNTEANU
Lea and Febiger, E
R. — Reecl prin sondă

ie Esophagus. Ed. ]

toni tele prin perfori

•'iaţa Mea*. (Buc), i