HEPATOPATIA ALCOHOLICA

COMPLICACIONES MEDICAS DEL ALCOHOLISMO CRONICO

HEPATICAS:
Ascitis, Coagulopatia, Ictericia, Hepatomegalia, Hipertension portal, Encefalopatia Hepatica
EXTRAHEPATICAS:
GASTROINTESTINALES: Varices esofago-gastricas, Hemorragia digestiva, Diarrea, Ulcera peptica,
Sindrome de Malabsorcion, Tendencia a neoplasias del tubo digestivo
NEUROLOGICAS: Sindrome de Wernicke Korsakoff, Depresion, Neuropatia periferica
HEMATOLOGICAS: Anemia hemolitica, Trombocitopenia, Leucopenia.
PANCREATO-BILIARES: Pancreatitis aguda, Pancreatitis cronica, Colelitiasis.
ENDOCRINAS: Ginecomastia, Hipogonadismo, Infertilidad, Perdida de la libido, Nevos araña,
Contractura de Dupuytren, Palmas hepaticas.
CARDIOVASCULARES: Cardiomiopatia dilatada, Arritmias, Hipertension arterial.

El Rol de la deficiencia nutricional es controversial, pero por lo menos es un factor contribuyente aunque
no sea el factor principal.
Las infecciones virales como el VHC y el VHB aumentan la severidad de la hepatopatía alcohólica.
La mujeres son mas suceptibles que los hombres, puesto que desarrollan lesiones con dosis menores y en
menor tiempo, explicable en parte por la menor cantidad de alcohol deshidrogenasa gástrica.
Las lesiones hepáticas se producen en un 8 a 15 % de los consumidores crónicos, debiendo tenerse en
cuenta la susceptibilidad individual.
La cantidad de licor ingerido es mas importante que el tipo de bebida en relación al riesgo de hepatopatía,
considerando aparte la calidad del producto.
Metabolismo del Alcohol

VIAS METABOLICAS DEL ALCOHOL EN EL HIGADO

VIAS METABOLICAS DE OXIDACION
Alcohol deshidrogenasa (citosol)
Sistema de Oxidacion enzimatica microsomal (MEOS) ( Reticulo endoplasmatico)
Catalasa (Peroxisoma)
FISIOPATOLOGIA DE LA INJURIA HEPATICA INDUCIDA POR ALCOHOL

STRESS OXIDATIVO Y CITOKINAS

TOXICIDAD HEPÁTICA
ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHÓLICA

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR ENFERMEDAD HEPATICA ALCOHOLICA

Volumen de alcohol consumido
Tiempo de consumo
Genero femenino
Hepatitis Viral
Estado nutricional
Sobrecarga de hierro
Factor genetico
ENFERMEDAD HEPATICA ALCOHOLICA
1. ESTEATOSIS (HIGADO GRASO)
Acumulo de grasas puede ocurrir rápidamente en pocos días en los bebedores y puede persistir en los
alcohólicos activos.
La esteatosis hepáticas suele ser asintomática y el paciente solo puede presentar HEPATOMEGALIA.
Las pruebas hepáticas son normales o bien pueden existir un discreto aumento de la AST.
En raras ocasiones se pueden desarrollar SINDROME COLESTASICO con Ictericia - Prurito y marcado
aumento de la Fosfatasa alcalina.
Mecanismos de Esteatosis hepática

2. HEPATITIS ALCOHÓLICA:
Histología : Necrosis hepática
Presencia de hialina alcohólica
Infiltrado de polimorfonúcleares
Fibrosis centrolobulillar
Presentación clínica
- Asintomatica (hepatomegalia, Incremento de AST,
Relacion AST/ALT > 2)
- Florida (Fiebre ictericia leucocitosis), ascitis.
- Encefalopatia (50% de mortalidad)
- Colestasis: ictericia,prurito, fosfatasa alcalina, colesterol
aumentados y otros datos de hipertensión portal.
PRONOSTICO
Indice de Maddrey
4.6 (TP del paciente – Control) + BT (mg/dl)
> 32 (Mal pronostico)
Enfermedad hepatica alcoholica
Tratamiento con prednisona redujo muertes
3. CIRROSIS :
Necrosis
Regeneración Difusa – Nodular – Desorganizada
Fibrosis
Perdida de La arquitectura anatomica y vascular
SUELE SER MICRONODULAR (<3 Mm)
ALCOHOL Y FIBROGENESIS
EXAMENES DE LABORATORIO
 Bioquimica hepatica:
– AST > ALT (2:1), usualmente valores < 300 U/dl
– Incrementos de la GGTP, Fosfatasa alcalina
– Disminucion de la albumina serica
– Elevacion de la Bilirrubina tota.
– Prolongacion variable del Tiempo de Protrombina
 Examenes hematologicos
– Leucocitosis, Tronbocitopenia, Anemia moderada, Incremento del VCM.
 Test metabolicos:
– Elevacion de los trigliceridos y acido urico
Disminucion de K, Mg, P sericos.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
 Accion comprobada
– Abstinencia
– Terapia Nutricional
– Transplante Hepatico
 Accion no comprobada
– Antioxidantes
– Agentes antifibrogenicos
– Fosfatidilcolina poliinsaturada
– S-adenosil metionina
– Acidos grasos saturados
Tratamiento
Recomendaciones
 Beber licor moderadamente
 Alternar con alimentos
 No beber con el Estomago Vacio
 Saber que el alcohol de por si es una Hepatotoxina
 No beber en dias laborables
 Cuando el exceso de la bebida alcoholica, perturba las actividades formales, individuales y
sociales, buscar ayuda a profesional especializado (Psiquiatra).
ENFERMEDAD DE WILSON
FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDA DE WILSON
 Cromosoma 13
 Transporte Proteico del Cobre
 Disminucion de la excrecion hepatica de Cobre via biliar
CUADRO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE WILSON

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS EN LA ENFERMEDAD DE WILSON

 Trastornos en la personalidad
 Tremor
 Distonia
 Movimientos coreiformes
 Hipokinesia
FORMAS CLINICAS EN LA ENFERMEDAD DE WILSON
 Esteatosis Hepatica
 Hepatitis Cronica
 Cirrosis
 Hepatitis Fulminante
¿Cuando Sospechar Enfermedad de Wilson?
 Enfermedad hepatica cronica en niños o adultos jovenes
 Enfermedad Neurologica en adolescentes o adultos jovenes
 Hemolisis asociada a enfermedad hepatica
 Sindrome de Fanconi
 Hipouricemia
 Anillo de Kayser Fleischer
TEST DE DIAGNOSTICO EN LA ENFERMEDAD DE WILSON
 Ceruloplasmina serica
 Cobre urinario
 Cobre hepatico
 Histologia hepatica
 Glucosuria
 Hemolisis
LABORATORIO EN LA ENFERMEDAD DE WILSON
 Cu serico > 80 ugr/dl (80-140 ugr/dl)
 Cu urinario > 100 ugr/24 hs (< 40 ugr/24 hs)
 Ceruloplasmina serica < 20 mg/dl (20-40 mg/dl)
 Concentracion hepatica de Cu: 250-3000 ugr/gr peso seco de higado (15-50 ugr/gr peso seco de
higado)
TRATAMIENTO
 D- penicilamina
 Trientine
 Suplemento de Zn
 Tetrahiomobdilato de Amonio
HEMOCROMATOSIS
CLASIFICACION DE LOS SINDROMES DE SOBRECARGA DE FIERRO
• Hemocromatosis Hereditaria
• Sobrecarga secundaria de Fe
– Anemia causada por Eritropoyesis Inefectiva
– Enfermedad Hepatica
– Incremento de la ingesta de Fe
– Atransferrinemia Congenita
• Sobrecarga Parenteral de Fe
• Sobrecarga neonatal de Fe
• Sobrecarga familiar de Fe (Africa)
MECANISMOS PATOGENICOS
• FACTORES GENETICOS
– HLA A3 ( HLAB7 HLAB14)
– Enfermedad autosomica recesiva con mutacion HFE (cromosoma 6) C282Y, H63D
(5%)
• FISIOPATOLOGIA
– HFE se liga al receptor de transferrina (TfR) y participa en la regulacion de la absorcion
de Fe
– Absorcion gastrointestinal inapropiada: 2-4 mg/dia
– Evidencia clinica de toxicidad : > 20 gr de Fe corporal total
MUTACIONES HFE EN HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
 HFE Mutations in hereditary
hemochromatosis
Patients, Patients,
Genotype N 980 % 100

C282Y/C282Y 843 86
*
C282Y/H63D 33 3.3
C282Y/Wild 13 1.3
type
H63D/H63D 8 0.8
H63D/Wild
26 2.6
type
Wild type/Wild
57 5.8
type

*
Compound
heterozygote

ABSORCION DEL FIERRO EN HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

CUADRO CLINICO EN LA HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

CUADRO CLINICO EN LA HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

• Fatiga, Letargia, Debilidad 40-85%
• Apatia, Perdida del interes 40-85%
• Dolor Abdominal 30-60%
 • Perdida de Peso 30-60%
• Artralgia 40-60%
• Impotencia, Perdida de la libido 30-60%
• Amenorrea 20-60%
• ICC 0-40%
• Hepatomegalia 60-85%
• Cirrosis 50-95%
• Pigmentacion de la piel 40-80%
• Artritis (2da y 3ra falange) 40-60%
• Diabetes clinica 20-60%
• Esplenomegalia 10-40%
• Caida del pelo 10-30%
• Atrofia testicular 10-30%
• Cardiomiopatia dilatada 0-30%

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Representative serum and liver iron measurements
Normal Hereditary hemochromatosis

Serum
Iron, μg/dL 50–150 180–300
Transferrin, mg/dL 250–370 200–300
Transferrin saturation, % 20–30 80–100
Ferritin, ng/mL
Men 20–300 500–6000
Women 15–250 500–6000
Liver
HIC 300–1500 3000–30,000
HII <1.0 >1.9
Genetic
Genotyping for HFE mutations wt/wt C282Y/C282Y
C282Y/H63D

INDICE DE HIERRO HEPATICO

Development of hepatic iron index

Distinguish patients with hereditary hemochromatosis from patients with alcoholic liver disease and
secondary iron overload
Distinguish homozygotes from heterozygotes
Progressive increase in iron in homozygotes with age
CALCULO DEL INDICE DE HIERRO HEPATICO
Equations for calculation of hepatic iron index
μg iron/g dry liver / 56 = μmol iron/g dry liver
Hepatic iron index = μmol iron/g dry liver / age, y

REMOCION DEL Fe Y SOBREVIDA EN HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

INICIO DEL TRATAMIENTO

Treatment of hereditary hemochromatosis
1-U Phlebotomy = 250 mg iron
Weekly phlebotomy until hematocrit ↓
Ferritin < 50 ng/mL; transferrin saturation < 50%

SCREENING EN FAMILIARES DE PACIENTES CON HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

Family screening for hemochromatosis
Parents of proband and other
Sibling of proband Offspring of proband* relatives

Measure fasting serum Measure fasting serum

Measure fasting serum transferrin saturation and
transferring saturation transferrin saturation and
ferritin concentration
and ferritin concentration ferritin concentration
Perform genetic testing
Perform genetic testing for C282Y and H63D Perform genetic testing for
for C282Y and H63D
mutations C282Y and H63D mutations
mutations
Consider liver biopsy for
Alternatively, test spouse
Proceed to therapeutic phlebotomy when iron histology and determination of
of proband to determine
studies are abnormal and sibling is C282Y likelihood of offspring hepatic iron concentration
homozygote, less than age 40 depending on above test
genotype
results
Consider liver biopsy for histology and
determination of hepatic iron concentration when Consider liver biopsy
iron studies are abnormal, sibling is C282Y depending upon above
homozygote, and liver enzymes are elevated or test results
individual is greater than age 40

*
Ob ligate heterozygote

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA (NASH)

OBESIDAD Y EHNA
 2/3 adultos en EEUU tienen sobrepeso y obesidad
 Obesidad es el problema N° 1 de salud en EEUU
EPIDEMIOLOGIA
 Obesidad: IMC > 30
 EEUU: 22,5% es obeso / 2025 (40%)
 DBM: Aumentando en prevalencia
 4,9% (1990); 7,3% (2000) … 46% son obesos
 EHGNA (NAFLD): Prevalencia 16 – 23%
 EHNA (NASH): 2.1 – 3%
EHNA
 Ludwig (1980)
 Paciente mujer obesa, diabetica que presento elevacion de ALT, y en la biopsia hepatica
encontro esteatosis macrovesicular y fibrosis.
 No habia antecedente de consumo de alcohol.
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
 EDAD: 50 – 55 años
 GENERO: 2/3 sexo femenino
 DBM: 2/3
 OBESIDAD: 2/3
 HIPERLIPIDEMIA: 55%
SOBREPESO Y ETNICIDAD EN EEUU

25%

20%

15%

10%

5%

0%
BLA NCOS NEGROS HISPA NOS

PREVALENCIA DE HIGADO GRASO POBLACION GENERAL VS OBESO (EEUU)

30% 90%
80%
25%
70%
20% 60%
50%
15%
40%
10% 30%
20%
5%
10%
0% 0%
EHGNA EHNA EHGNA EHNA

ADIPOCITO TIENE FUNCION ENDOCRINA

 La grasa de distribucion visceral tiene funcion endocrina (adiposidad central)
 El adipocito es fuente de:
 FNT
 Resistina
 Leptina
 Adiponectina
 Acidos grasos libres
 Estas sustancias causan:
 Resistencia a la insulina
 Diabetes Mellitus tipo II
 Algunos grupos etnicos tienen tendencia a la adiposidad central, aun sin sobrepeso (Asiaticos)
CLASIFICACION DE LA EHGNA (NAFLD)
HISTORIA NATURAL DE LA EHGNA (Seguimiento de 10 – 15 años)

FACTORES DE RIESGO DE DETERIORO

 Obesidad
 Diabetes Mellitus tipo 2
 Edad > 45 años
 Elevacion de la ALT, Con AST>ALT
 Hipertrigliceridemia: > 180 mg/dl
 Biopsia hepatica en pacientes con 2 o mas factores de riesgo
RIESGO DE FIBROSIS EN HIGADO GRASO HALLADO POR ECOGRAFIA ABDOMINAL

RIESGO DE FIBROSIS EN HIGADO GRASO HALLADO POR ECOGRAFIA ABDOMINAL

70% < 45 años

60% AST/ALT <
50% 1

40% < 45 años

AST/ALT>
30% 1
20% > 45 años
10% AST/ALT <
1
0%
ETIOLOGIA DE LA OBESIDAD

INCREMENTO EN LA PORCION
 Aumento de ingreso calorico: en 220 cal desde 1970 a 1990
 Aumento del tamaño de las porciones
 “comer en la calle” mas frecuentemente
 Creencia que “comidas sin grasa” tienen pocas calorias
 Mayor consumo de “comida chatarra”
CARACTERISTICAS CLINICAS
 Mayoria son asintomaticos
 Fatiga
 Molestia ligera en CSD
 Hepatomegalia
 Elevacion leve de enzimas hepaticas
 (50% de EHGNA; 80% de EHNA)
 (ALT > AST … 2 – 4 x)
 Elevacion de Ferritina: 50 – 60%
 ANA: 1/320 … 30%
MECANISMOS QUE CONDUCEN A NASH
“Teoria de 2 golpes”
“Teoria de golpes multiples”

ESTRÉS OXIDATIVO
Evaluacion del estrés oxidativo en NASH: 3 nitrotirosina (peroxidacion de lipidos)
Aumento de tioredoxina serica en higado graso
100

80

60
TRX
(ng/ml) 40

20

0
0 1 2 3
Estadio
Aumento de actividad de p450 E1 en obesidad
Aumento de especies reactivas de O2
3500
3000
Depuracion de clorzoxazona

2500
2000
1500
1000
500
0
20 40 60 80 100
Indice de masa corporal
DISFUNCION MITOCONDRIAL

ALTERACION EN EL METABOLISMO DE LAS CITOQUINAS

Factor de Necrosis Tumoral Plasmatico en la Esteatohepatitis

10

6
FNTp
(pg/ml) 4
Factor de Necrosis Tumoral Plasmatico y su receptor 1 en Hepatocitos
Esteatohepatitis Vs Control
0.7
2.5
0.6
0.5 2

0.4 1.5
0.3 1
0.2
0.5
0.1
0 0
NASH Control NASH Control
FNT - mRNA R1 FNT mRNA

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE METIONINA/SAMe Y HOMOCISTEINA/BETAINA

NASH

Alteraciones metabolicas que modifican la necrosis hepática

 Niveles altos de SAMe y glutation protegen al higado
 Niveles altos de SAH aumentan apoptosis de hepatocitos mediado por FNT
 Una proporcion baja de
 SAMe/SAH aumenta la necrosis hepatica inducida por endotoxina
 Formacion de SAMe requiere actividad de la enzima “metionina adenosil transferasa” (MAT)
 Estrés oxidativo disminuye la actividad de la MAT y la produccion de SAMe
 Catabolismo del SAH y homocisteina ocurre por dos vias
 Metilen tetrahidrofolato reductasa (MTHF-R) Y/O
 Betaina
 Existe gran polimorfismo en la actividad de MTHF-R
 Estrés oxidativo disminuye el catabolismo de SAH y Homocisteina causando acumulacion de
ambos ( a pesar de su menor produccion)
 SAMe aumenta la produccion de glutation el cual restaura la actividad de la MAT ( y la
produccion de SAMe)
 Betaina restaura la utilizacion del SAH y homocisteina, disminuyendo los niveles de SAH.
RESUMEN
 La frecuencia de higado graso y NASH esta aumentando debido a la obesidad e inactividad
 La mayoria de pacientes son asintomaticos o tienen sintomas leves
 La esteatohepatitis ocurre cuando otros factores se le añaden (resistencia a la insulina, estrés
oxidativo, daño mitocondrial, alteraciones en las citoquinas)
 El tratamiento puede incluir
 Mayor actividad y perdida de peso
 Antioxidantes
 Sensibilizantes al efecto de la insulina
 Correctores del metabolismo mitocondrial (SAMe. Betaina)
 Drogas que modifiquen la actividad de citoquinas (pentoxifilina, losartan)
ENFERMEDADES HEPATICAS AUTOINMUNES
CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES HEPATICAS AUTOINMUNES
Se pueden dividir en:
- COLESTÁSICOS: CBP
CEP
- HEPATITIS: HAI
- SINDROMES DE SOBREPOSICION
Hepatitis Autoinmune
• Inflamación hepática crónica de causa desconocida caracterizada por:
– Hepatitis de interfase + infiltración por células plasmáticas
– Hipergamaglobulinemia
– Presencia de autoanticuerpos
EPIDEMIOLOGÍA
• Edad: todas
• Raza: todas
• Relación mujer/hombre: 3.6 / 1
• Incidencia: 1.9 a 16.9 x 100.000
• Causa de THO:
– Europa: 2.6%
– USA: 5.9%
HISTORIA NATURAL
• Desarrollo de cirrosis: 40%
• Várices esofágicas aparecen en el 54% 2 años luego del diagnóstico
• Presentaciones agudas pueden cursar en forma fulminante
• Sobrevida post- TOH > 80% a los 5 años
FACTORES PREDICTIVOS DE SEVERIDAD
• AST o ALT elevadas mas de 10 veces su valor normal
• AST o ALT elevadas mas de 5 veces su valor normal con  globulinas mas de 2 veces valor
normal
• Necrosis en puente o necrosis multilobular
• Presencia de anti-ASGPR
• HLA DR3 (DRB 0301) en AIH tipo 1
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedades hereditarias
– Wilson
– Deficiencia de 1 antitripsina
– Hemocromatosis
• Infecciones: HAV, HBV y HCV
• Drogas: nitrofurantoina,  metil dopa, INH, PTU, minociclina
VALOR DE LA BX HEPÁTICA
• Establecer diagnóstico
• Severidad de la enfermedad
• Necesidad de tratamiento
• Dx diferencial:
– Síndromes de Superposición
– Otras enfermedades
AUTOANTICUERPOS
• Ac convencionales:
– ANA: anti nucleares
– ASMA: anti músculo liso
– Anti-LKM1: anti-microsoma de hígado-riñón tipo 1
• Nuevos
– Anti-actina
– ASGPR: asialoglicoproteína
– SLA-LP:
– LC1
ANA
• Métodos:
– Inmunofluorecencia indirecta en líneas celulares Hep-2
– Inmunoensayo enzimático
• Presente en 67% de los casos
– Único auto-Ac: 13%
– Con ASMA: 54%
• Patrón de reactividad no se correlaciona con severidad
• Presente en otras enfermedades hepáticas: HBV, HCV, PSC, PBC, NASH, ETOH
ASMA
• Dirigido contra componentes actinico y no actinico (tubulina, desmina, esqueletina, vimentina)
• Método: inmunofluorocencia indirecta
• Presente en 87% de los casos
– Único auto-Ac: 33%
– Con ANA: 54%
anti-LKM1
• Generalmente en ausencia de ANA y ASMA
• Dirigido contra túbulos proximales y hepatocitos murinos
• Reacciona contra CYP2D6
• CYP2D6 se parece al genoma del HCV
NUEVOS AUTOANTICUERPOS
• Anti-actina:
– Alta especificidad y baja sensibilidad diagnóstica
– Tiene significancia pronóstica (tratamiento)
• Anti-ASGPR:
– Se correlaciona con severidad histológica
– En tratamiento:
• Negativo: excelente respuesta
• Positivo: recaída post-suspensión del tto
SISTEMA DIAGNOSTICO DE PUNTAJE

SISTEMA DIAGNOSTICO DE PUNTAJE

• No es necesario calcularlo en forma rutinaria.
• Importante en síndromes de superposición y formas atípicas
• Sensibilidad: 97%
HEPATITIS AUTOINMUNE
CLASIFICACIÓN
TIPO 1
• La más común
• Positividad de ANA y ASMA
• Asociada a sistema HLA
– HLA DR3 (DRB 0301): jóvenes, poca respuesta al tratamiento, agresiva (necesidad de
OLTx)
– HLA DR4 (DRB 0401): mayores, otras enfermedades autoinmunes, buena respuesta a
esteroides
TIPO 2
• Anti-LKM1 positivo
• Común en Europa y algunos países de Suramerica
• APECED (poliendocrinopatía-candidiasis-distrofia ectodérmica)
TIPO 3
• Menos clara
• Anti-SLA-LP positivo
• Rasgos indistinguibles del tipo 1
• Buena respuesta a esteroides
TRATAMIENTO
• Totalmente justificado en pacientes con cirrosis
• No claro el beneficio en pacientes con enfermedad menos severa
– Alteraciones leves a moderadas de laboratorio:
• 49% chance de cirrosis a los 5 anos
• Supervivencia a los 10 anos: 90%
• Pacientes más avanzados tienen mayor chance de intolerancia al tratamiento
– Cirrosis avanzada
– Osteopenia post-menopausica o compresión vertebral
– Trastornos psiquiatricos
– HTAS, DM
TRATAMIENTO. INDICACIONES

REGIMENES DE TRATAMIENTO
ADULTOS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL Y CURSOS DE ACCIÓN

EFECTOS ADVERSOS
ESTEROIDES
• Menores al combinar con azatioprina
• Menor conversión de prednisona a prednisolona en cirróticos
• Cambios cosméticos: 80%
• Complicaciones severas:
– Osteoporosis, compresión vertebral
– DM, HTAS incontrolada
– Cataratas
– Psicosis
AZATIOPRINA
• Hepatitis colestática
• Enfermedad veno-oclusiva
• Pancreatitis
• Rash
• Supresión de médula ósea
• Papel de determinación de tiopurina metiltranferasa
ONCOGENICIDAD
• 5% malignidad extra hepática en tto acumulado de 42 meses
• 3% después de 10 anos
• Riesgo 1.4 veces mayores comparados a grupos pareados por edad y sexo
• No predomina ningún tipo de cáncer
PREVENCIÓN. ESTEROIDES
• Examen ocular frecuente
• Manejo de osteoporosis
– Densitometría ósea anual
– Ejercicio
– Vitamina D
– Suplemento de Ca
– Reemplazo estrogénico
– Bifosfonatos
NUEVAS TERAPIAS
• Principalmente usadas en casos de fallas o respuestas subóptimas
• También en casos de toxicidad a drogas estandar
• Tacrolimus
• CyA
• UDCA
• Budesonide
• Ciclofosfamida
• Micofenolato mofetil