FUNDAÇÃO TÉCNICO-EDUCACIONAL SOUZA MARQUES

ESCOLA DE MEDICINA SOUZA MARQUES FUNDAÇÃO TÉCNICO - EDUCACIONAL

SOUZA MARQUES
ESCOLA DE MEDICINA

Disciplina: Patógeno Hospedeiro Inter-Relações

Casos Clínicos - 4° Bimestre

Fabrício Gomes da Silva

Medicina 2° Ano – Turma 123

RIO DE JANEIRO
2013
Caso Clínico 1

Questão 1 - Qual o Diagnóstico do paciente? Justifique.

Diagnóstico - Paracoccidioidomicose

Agente Etiológico - Paracoccidioides Brasiliensis

O paciente apresenta uma Paracoccidioidomicose, que se caracteriza devido as

Manifestações Clínicas do Paciente, que são características de uma Infecção Pulmonar
e uma Amigdalite de Palato.
O Exame de Raio-X Torácico evidenciando umas aspecto de Infiltrado
Intersticial Bilateral nos Pulmões com Aspecto de “Asa de Borboleta” conduz o
diagnóstico para uma Pneumonia Intersticial
Associado ao Exame Histopatológico da Biópsia da Lesão de Palato, na qual pode-
se identificar um Infiltrado Inflamatório Crônico Granulomatoso com pequenas
estruturas Leveduriformes (Gêmulas) no interior de Células Gigantes. E estas Gêmulas
possuíam uma forma típica de Brotamento Múltiplo em “Roda de Leme”, indicando o
Diagnóstico de uma Infecção por Paracoccidioides Brasiliensis

Questão 2 - Supondo que o mesmo Material da Biópsia seja submetido à Cultura em

Meio de Sabourand à 25°C, que características morfológicas poderiam ser observadas
nesse agente etiológico?

Amostra - Biópsia de Lesão de Palato

Cultura  Fungo Dimórfico
 Cultura em meio de Sabourand - Temperatura 25°C (Temperatura Ambiente)
 Fungo - Hifas com Aparelho de Frutificação - Clamidósporo
 Colônias Algodonosas
 Forma Não Patogênica

 Cultura em meio de BHI - Temperatura 37°C (Temperatura Corporal)

 Fungo - Gêmulas com Brotamento Múltiplo em “Roda de Leme”
 Colônias de Aspecto Cremoso
 Forma Patogênica
Questão 3 - Como e quando o paciente provavelmente adquiriu esta infecção?
Explique.

 Infecção - Inalação de Propágulos (Esporos) do Fungo localizados no Solo

 Infecção associada a atividades relacionadas ao Trato do Solo - Agricultura, Jardinagem
 Infecção - Geralmente ocorre nas 2 Primeiras Década de Vida

O Paciente do caso em questão provavelmente se infectou durante seu Período

Infanto-Juvenil, pois viveu as suas 2 Primeiras Décadas de Vida na Zona Rural do
Município de Resende
E a partir da Inalação de Propágulos (Esporos) do Fungo localizados no Solo, o
paciente se infectou

Questão 4 - Quais as duas formas clínicas de apresentação desta doença e em qual

delas este paciente se encontra? Justifique.

Paracoccidioidomicose
Forma Aguda / Sub-Aguda - Mais comum em Crianças e Adolescentes
 Consequente da Disseminação Hematogênica do Paracoccidioides Brasiliensis
 Constitui aproximadamente 10% dos Casos
 Geralmente ocorre na Fase Infanto-Juvenil - A Infecção Primária geralmente ocorre
nas 2 Primeiras Décadas de Vida
 Acomete os Órgãos do Sistema Fagocítico Mononuclear - Baço, Fígado, Linfonodos
e Medula Óssea
 Patogenia - Reação Inflamatória Granulomatosa envolta do Fungo
 Pode Disseminar-se para Qualquer Órgão ou Tecido

Forma Crônica - Mais comum em Adultos

 Consequente da Reativação de Foco Endógenos Primários ou Re-Infecção
 Constitui aproximadamente 90% dos Casos
 Geralmente ocorre na Idade Adulta
 Desenvolvimento tem Forte Relação com Tabagismo e Alcoolismo
 Lesões Isoladas ou Multifocais acometendo - Pulmão, Gânglios Cervicais, Mucosa de Vias
Aéreas e Digestivas Superiores, e Pele
 Pode comprometer as Glândulas Adrenais
 Raramente pode causar Lesões Cerebrais
 Muitas vezes está Associado a Outras Doenças - Tuberculose Pulmonar, Neoplasias,
Criptococose e Estrongiloidíase

O Paciente se encontra na Forma Crônica da Paracoccidioidomicose, pois devido ao

seu Quadro Clínico evidenciar um comprometimento Pulmonar associado a um
Amigdalite de Palato, também se tem a Idade do Paciente, a presença de Fatores de
Risco como Tabagismo indicando a Fase Crônica da Paracoccidioidomicose
Questão 5 - Seria possível diagnosticar esta doença através de amostra de escarro?
Justifique indicando, se afirmativo, que aspecto o agente etiológico apresentaria neste
caso.

Sim, seria possível diagnosticar esta doença através da Amostra de Escarro, o aspecto
do Agente Etiológico neste caso seria de uma Estrutura Leveduriforme ou Gêmula,
formando Colônias de aspecto Cremoso

Amostra - Escarro
Cultura  Fungo Dimórfico
 Cultura em meio de Sabourand - Temperatura 25°C (Temperatura Ambiente)
 Fungo - Hifas com Aparelho de Frutificação - Clamidósporo
 Colônias Algodonosas
 Forma Não Patogênica

 Cultura em meio de BHI - Temperatura 37°C (Temperatura Corporal)

 Fungo - Gêmulas com Brotamento Múltiplo em “Roda de Leme”
 Colônias de Aspecto Cremoso
 Forma Patogênica

Questão 6 - Explique, com base na patogenia, em que aspecto o desenvolvimento desta

doença assemelha-se ao da Tuberculose.

Tuberculose e Paracoccidioidomicose possuem entre as características comuns:

 Forma de Infecção - Inalação pelo Trato Respiratório Superior
 Disseminação do Patógeno por Via Hematogênica
 Formação de um Foco Latente (Granuloma na Tuberculose)
 Fase de Latência Clínica da Doença - Aonde após uma Reativação de Focos Endógenos da
Infecção ocorre a Disseminação do Patógeno
 Estabelecimento da Doença Clínica
 Patogenia - Principal responsável pelo Dano Tecidual e pela Patogenia, tanto na
Tuberculose como na Paracoccidioidomicose, é a Inflamação Granulomatosa ao redor do
Patógeno

Patogenia - Paracoccidioidomicose
 Infecção por Inalação de Propágulos (Esporos) do Paracoccidioides Brasiliensis
 Formação de Complexo Pulmonar Primário em Pulmão - Com Adenopatia Hilar ou Satélite
 Disseminação Hematogênica do Fungo
 Regressão da Lesão Primária - Cura x Focos Endógenos de Fungos em Latência
 Reativação de Focos Antigos ou Re-Infecção
 Evolução para Doença Pulmonar Ganglionar, da Pele e das Mucosas
Forma Crônica - Adultos
Caso Clínico 2

Questão 1 - Com o resultado desta sorologia o paciente pode ser considerado um caso
de SIDA ou trata-se de um portador de HIV? Justifique.

O Paciente do caso em questão Não pode ser considerado uma caso de AIDS,
pois em seu exame de Sorologia foi evidenciado a presença do Vírus HIV, assim o
Paciente sendo um Portador de HIV ou Soropositivo, mas Não Consta nenhuma
alteração em seu Hemograma indicando uma Queda na Contagem de Linfócitos T
CD4+ para um Valor Inferior a < 500 células/mm³ de sangue e também Não Consta
nenhum exame indicando a Carga Viral do Paciente

Soropositivo (Portador de HIV) - Apresenta o Vírus, mas Não apresenta a Doença

 Soropositividade - Presença de Anticorpos Anti-HIV
 Contagem de Linfócitos T CD4+ - Normal ou Reduzida
 Contagem de Linfócitos T CD4+ > 500 células/mm³ de sangue
 Carga Viral - Baixa

AIDS - Alta Carga Viral com uma Baixa Contagem de Linfócitos T CD4+
 Contagem de Linfócitos T CD4 + - Entre 350 a 500 células/mm³ de sangue
 Carga Viral - Alta

Questão 2 - Qual o diagnóstico etiológico do Quadro Neurológico apresentado pelo

paciente? Justifique.

 Diagnóstico - Criptococcose
 Agente Etiológico - Cryptococcus Neoformans

Devido ao fato de ter sido realizado uma Punção de Líquor (LCR) e realizada a
Coloração pela Tinta Nanquim evidenciando a presença de Estruturas Leveduriformes
(Gêmulas), indicam um possível quadro de Criptococcose com Manifestações Clínicas
Neurológicas devido ao Paciente ser um Soropositivo, Portador do Vírus HIV

Questão 3 - O LCR do paciente apresentou algumas alterações na celularidade e

bioquímica, entretanto, essas são consideradas inespecíficas para o diagnóstico. Se o
Método de Coloração pelo Nanquim, não tivesse sido Positiva, que outro(s) método(s)
poderia(m) ter sido usado(s) para Confirmação Diagnóstica?

1. Amostras
 Punção do Líquor - Coloração por Tinta Nanquim - Utilizado
 Obtenção de Material por Raspado, Escarro ou Punção para Cultura
2. Métodos Diagnósticos
2.1. Exame Direto do Material
 Observação Direta do Fungo nos Tecidos Infectados
 Coloração Específica - Mucicarmim, PAS, HE, Prata
2.2. Cultura de Cryptococcus - Hemocultura

Gêmulas - Colônias Cremosas e Peroladas

 Ágar Sabourand com Glicose 2% - Cryptococcus Neoformans
 Ágar com Eucalipto - Cryptococcus Gatti
 Cultura em Meio com Canavalina, Glicina e Azul de Bromotimol (CGB)
 Cryptococcus Neoformans - Amarelo
 Cryptococcus Gatti - Azul
2.3. Histopatologia com Colorações Especiais - Gêmulas coradas pela Prata

Questão 4 - Sobre o Agente Etiológico responsável pelo Quadro Neurológico, como

provavelmente o paciente pode ter adquirido esta infecção? Explique.

Provavelmente o Paciente adquiriu esta Infecção pela Inalação de Propágulos

(Esporos) de Cryptococcus Neoformans localizados em Fezes de Aves (Pombos), ou em
Florestas de Eucaliptos. Pois o Cryptococcus Neoformans, é um fungo que se localiza
principalmente em Matéria Orgânica Nitrogenada em Decomposição, como Excretas
Secas de Aves e Substratos Vegetais

Cryptococcus Neoformans - Transmissão

 Transmissão - Inalação de Propágulos (Esporos) de Cryptococcus Neoformans
 Fungo localizados principalmente em Matéria Orgânica Nitrogenada em Decomposição
 Fezes Secas de Aves - Fontes ricas em Nitrogênio, como Ureia e Creatinina
 Substratos Vegetais - Decomposição da Madeira em Florestas de Eucaliptos

Questão 5 - Como o Quadro Neurológico apresentado pelo paciente pode estar

relacionado à Infecção pelo HIV? Explique com base na patogenia.

Patogenia do HIV/AIDS
 Penetração Celular do Vírus HIV - Linfócitos T CD4, Monócitos/Macrófagos, Células
Dendríticas
 Mecanismos de Lise de Linfócitos T CD4 pelo HIV
 Efeito Citopático do Vírus - Grande Replicação Viral realizando um “Brotamento
excessivo” de novos Vírions da Células, “esgotando” a membrana da Célula
 Ação de Linfócitos T CD8 Citotóxicos
 Ativação Crônica de Linfócitos T CD4 Não Infectados - Morte Celular Induzida por
Ativação - Apoptose
 O HIV cria diariamente vários novos Vírions, destruindo também uma grande quantidade
de Linfócitos T CD4+, o Sistema Imune tenta em contrapartida repor estes Linfócitos T CD4
 Mas seu Sistema Imune não consegue repor essa quantidade de Linfócitos T CD4 perdidos
 Quando o Paciente apresenta um Contagem de Linfócitos T CD4 abaixo de 500
células/mm³ associado a uma Alta Carga Viral, caracterizando o Quadro Clínico de AIDS
 Isso desenvolve um Deficiência do Sistema Imune do Paciente
 Favorecendo com que o Paciente apresente Infecção Oportunistas devido a Deficiência de
seu Sistema Imune
 Estas Infecções podem se Agravar ou Evoluir para Formas Mais Agressivas devido a
Imunossupressão
 Por este motivo, o Paciente Soropositivo (Portador de HIV) predispõe a apresentar
Alterações Neurológicas e Manifestações mais Graves em uma Infecção por outros
Patógenos, como no caso, o Cryptococcus Neoformans

Questão 6 - Explique como ocorre a Replicação do Vírus HIV.

Replicação Viral

 Adsorção - O Vírus aproxima da Célula Hospedeira e se fixa através de sua Espícula

(Glicoproteína) gp120 que se liga ao Receptor CD4, Receptores de Quimiocinas e Lectinas
 Receptor CD4 - Presente em Linfócitos T CD4+, Macrófagos, Células Dendríticas
 Lectinas - Permitem que o HIV Infecte outros Tipos Celulares que Não expressam o
Receptor CD4, como Espermatócitos, Astrócitos, Oligodendrócitos e Células Epiteliais
de Mucosa Retal e Vaginal
 Ligação de gp120 ao Receptor CD4 - Promove uma Mudança Conformacional permitindo a
ligação do gp120 aos Correceptores de Quimiocina CCR5 ou CXCR4
 Ligação de gp120 ao Receptor CD4 + Correceptores CCR5 ou CXCR4 (Dupla Ligação) -
Promove outra Alteração Conformacional permitindo a ação da Espícula Viral gp41
 Penetração - Espícula Viral gp41, quando próxima à célula do hospedeiro, a gp41 se
desdobra e se funde, internalizando na célula, promovendo a entrada do Vírus na Célula
 Desnudamento - Remoção do Capsídeo Viral
 Na Células Hospedeira - RNA Viral no Citoplasma (2 Segmentos de RNA Fita Simples)
 Transcriptase Reversa - Codifica o RNA Viral de Fita Simples em um DNA Viral de Fita
Dupla (cDNA) no Citoplasma
 Integrase - Carrega o DNA Viral (cDNA) para o Núcleo da Célula Hospedeira e Integra o
DNA Viral ao DNA Humano
 DNA Viral fica acoplado ao DNA da Célula Humana, por toda a vida desta célula
 Metabolismo da Célula Hospedeira - Realiza a síntese de RNAm Viral
 RNAm Viral - Leitura para formação de Proteínas Virais de Cadeia Longa
 Protease - Cliva as Proteínas Virais sintetizadas, dando origem a Proteínas Virais Ativadas
 Envelope Viral - As Espículas Virais gp120 e gp41 são transportadas para a superfície do
Citoplasma da Célula Hospedeira
 Brotamento de Novos Vírions na Célula do Hospedeiro
Caso Clínico 3

Questão 1 - Para Tratamento com Antibiótico Empírico, seleciona-se uma droga que
tenha a melhor cobertura para os principais germes envolvidos naquele tipo de quadro.
Quais os principais Agentes Etiológicos envolvidos neste tipo de Pneumonia?

Agentes Etiológicos - Pneumonia Comunitária

1. Pneumonias Bacterianas
 Bordetella Pertussis - Coqueluche
 Streptococcus Pneumoniae - Pneumonia Pneumocóccica
 Haemophilus Influenzae
 Mycoplasma Pneumoniae
 Legionella Pneumophila - Legionelose
 Clamydia Pneumoniae

2. Pneumonias Virais
 Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
 Vírus da Influenza Tipo A e B
 Vírus da Rubéola
 Varicela

Questão 2 - Apesar do Tratamento ter sido instituído de Forma Empírica, uma Amostra
de Escarro foi enviada para Cultura. Explique qual a finalidade e vantagem de se
realizar a Cultura neste caso?
Cultura
 Possui um Alta Especificidade
 Utilizada para se ter a indicação de qual Micro-Organismo é o responsável por causar o
quadro de Pneumonia no Paciente
 Também é utilizada a Cultura para se realizar o Antibiograma
 Investigando a quais Antibióticos o Patógeno é Sensível ou Resistente
 Indicando qual o Melhor Tratamento, Antibióticoterapia, para se combater o Micro-
Organismo em questão
 Evitando que se forme novos casos de Resistência a Antibióticos ou se originem Bactérias
Multirresistentes

Questão 3 - Como provavelmente ocorreu esta infecção? Explique.

Infecção - Provavelmente ocorreu em Área Domiciliar
 Através de Via Inalatória - Inalação do Patógeno - Streptococcus Pneumoniae
 Disseminação Endógena a partir da Nasofaringe ou Orofaringe Colonizadas
previamente para um Local distante como Seios Paranasais, Sangue ou Pulmões
 Disseminação Direta de locais de Infecções Contíguas
 Disseminação Hematogênica
Questão 4 - Nas Radiografias, as Imagens mais Escuras são denominadas
Hipertransparentes, enquanto as Áreas mais Claras são Hipotransparentes. O
Parênquima Pulmonar Normal é sempre Hipertransparentes (Preto), porque os Raios-
X atravessam mais facilmente pelo Ar presente nos Pulmões e queimam mais o filme.
Explique, com base na Patogenia da Pneumonia, por que as áreas pulmonares
acometidas pelo Processo Infeccioso aparecem Hipotransparentes (Brancas) nos filmes
da Radiografia?

Patogenia - Pneumonia
 Presença e Proliferação de Micro-Organismos no Espaço Alveolar
 Excedendo a Capacidade Fagocítica de Macrófagos Alveolares
 Gera-se uma Intensa Resposta Inflamatória ao redor do Patógeno
 Pneumonia

As Áreas de Pulmonares acometidas pelo Processo Infeccioso apresentam ao

seu redor um Grande Processo Inflamatório, o que promove um aumento da
concentração celular e de exsudato nesta área, aumentando a Densidade dessa Região
Isso faz com os Raio-X encontrem Maior Dificuldade ao atravessarem essa área,
assim, queimando menos o filme, e originando Áreas Hipotransparentes (Brancas) nos
Filmes de Radiografia

Questão 5 - O Desenvolvimento da Pneumonia normalmente está relacionado à

presença de alguns Fatores de Risco. Qual (is) Fator(es) de Risco para Pneumonia o
paciente apresentava?

Fatores de Risco - Pneumonia

 Idade
 Baixa Temperatura
 Distúrbios que Deprimam as Defesas do Hospedeiro
 Tabagismo
 Alcoolismo
 Fatores que Comprometam o Reflexo Gótico
 Doenças Crônicas - DPOC, ICC, DM
 Inalação de Gases Irritantes

Fatores de Risco apresentados pelo Paciente

 Idade - 68 anos
 Tabagista desde os 16 Anos
Questão 6 - Alguma Medida Profilática poderia ter sido tomada para este paciente a
fim de Evitar o desenvolvimento da Pneumonia? Explique.

Sim, poderiam ter sido tomadas Medidas Profiláticas a fim de se Evitar o

desenvolvimento da Pneumonia

Medidas Profiláticas - Pneumonia

 Higiene Pessoal - Sempre Lavar as Mãos
 Higienização com Álcool 70%
 Cessação do Tabagismo
 Ao Espirrar, utilizar o Dorso da Mão para Evitar a Propagação do Patógeno
 Vacinas - Utilizar Vacinas Preventivas com as Cepas atuais dos principais
Patógenos responsáveis por causar Pneumonia
 Vacina Anti-Gripal
 Vacina Anti-Pneumocóccica