,Ţesuturile dure dentare: structură, implicaţii

 culoarea galbenă a cementului nu constituie un criteriu pe baza căruia să ne

dăm seama in timpul instrumentării proceselor carioase, de momentul în care am
depăşit cementul şi am ajuns în dentină.

permeabilitatea crescută şi gradul mai mic de mineralizare al cementului

favorizează o invazie rapidă a bacteriilor faţă de smalţ, difuziune favorizată şi de
prezenţa stratului granular Tomes mai puţin mineralizat şi de prezenţa
ligamentelor alveolo-dentare, orientate aproape în unghi drept pe suprafaţa
rădăcinii.

 marginile multor restauraţii se termină la nivelul joncţiunii amelo-

cementare, zonă în care există diferenţe faţă de dentina coronară, în sensul că aici
există un număr mai mic de canalicule dentinare şi mai puţine ramificaţii fine ale
acestora. În această zonă formarea unui strat hibrid este dificilă şi va fi de tip
inferior de aceea poate apărea fractura restauraţiei cu acumulare de placă bacteriană
şi în final, caria secundară marginală. La acest aspect concură prezenţa cementului
acelular şi afibrilar care nu fumizează o rezistenţă mecanică optimă materialelor de
restaurare adezive."4 '3°

2.3.3. Caracterele chimice ale cementului

Cementul radicular este o structură dură dentară compusă din:
 50-55% substanţă organică;
 45-50% substanţă anorganică (hidroxiapatită) şi apă;
in volum, aceste componente sunt repartizate aproximativ egal.
2.3.3.1. Substanţa anorganică

Este o masă uscată, reprezentând 61% din greutate şi 31% din volumul total
al cementului, formată din fosfaţi şi carbonaţi de calciu organizaţi sub fomiă de
cristale de hidroxiapatită aciculare, cele mai mici cristale de acest tip din
componenţa ţesuturilor dure dentare. În cement se găseşte fluor in concentraţie
maximă în raport cu alte ţesuturi mineralizate din organişm, magneziu în cantitate
mai mică decât în dentină. 3 '4' 2 1 şi sub formă de resturi fine şi alte elemente
minerale (Pb, Cu,Fe.etc).

75
 Ca itolul 2
Odată cu inaintarealaxârstă fractiunea minerală suferă o serie de modificări
.....
caracterizate prin creşterea cristalinităţii şi a gradului de mincralizare.
Apa din cement reprezintă 12% din substanţa anorganică (36% in volum).
2.3.3.2. Substanţa organică

Este alcătuită dintr-o inatrice fibrilară de natură colagenică, secretată de

cementoblaşti. Este form.ată în proporţie de 90% din colagen agregat in
fibrile care, la rândul lor, formcază fibre şi 5% colagen de tip 1II, fibre de reticulină
în forniă de benzi.. 3' 16 24
'

Colagenul cementar conţine cantităţi mari de hidroprolină, alanină şi

____.....
prolină.
Fibrele de colagen pot f.i
fbre intrinseci, fine, sintetizate şi secretate de cementoblaşti
multidirecţionaţi, incorporate în totalitate in cursul procesului de mineralizare a
cementului:

fibre extrinseci, fibre de colagen cu striaţii periodicece.formează bcnzi

caracteristice de 67 mn. Ele provin din fibrele sacului folicular în cursul edifică‘rii
. _

dintelui şi vor da naştere fibrelor desmodontale propriu-zise, atunci când dintele

intră în functiune. Pe masura apoziţiez de cement fibrele se mineralizează, sunt
m.ascate de cristalele de hidroxiapatită şi proteinele necolagenice. Fibrele
traversează cementul pe toată grosimea sa, aproape perpendicular pe axul lung al
rădăcinii.

Componentele proteice necolagenice sunt mai. putine decât colagenul dar

sunt mai abundente decât in dentină şi mai puţin rnineralizate. Proteinele
necolagen.ice sun.t11:

■ glicoproteine fosforilate şi sulfatate: • sialoproteine osoase;

■ osteopontine;

Acestea se găsesc şi in os şi in alte ţesuturi şi au proprietăţi de adeziune Ia

celule şi rol în reglarea procesului de mineralizare. Sunt prezente în toate straturile

75
 Tesuturile ure dentare: stnictură, •bnplicatii clinice
de cement. Cantitatea lor este mai mare in cementul acelular şi afibrilar sau în cel
acelular cu fibre extrinseci.11''2

Alte componente ale matricei organice a cementului suntl 132 :

 osteonectinele, proteine glicolizate care se pare că au legatură eu
fibrele de colagen;

 \_ osteocalcine, care impreună cu osteonectinele sunt implicate

aparcntprocesul de mineralizare;
 fibronectine;
 tenascine;

Fibronectincle şi tenascinele sunt glicoproteine distribuite in matricea

extracelulară, prezente mai ales in perioada de dezvoltare a rădăcinii. Nu par a fi
constituienţi adevăraţi (veritabili). 12
Structura organică a cementului mai contine:
 proteoglicani (polizaharide sulfatate) precum acid hialuronic, condroitin
sulfat, heprin sulfat, keratin-sulfat;
 proteine de adeziune la cement.
În structura organică a cementului se mai găsesc: fosfataza alcalină, prezentă
mai ales In apropierea fibrelor Scharpey şi a cementblaştilor, Iegată de reinnoirea
fibrelor de colagen ale ligatnentelor alveolodentare, mucopolizaharide acide _la
nivelul celulelor şi mucopolizaharide neutre in spaţiile intercelulare.16 Conţine rnai
puţine hexozamine decât smaltu1.24
2.3.4. Caractere morfo funcţionale
-

Aspectul morfologic al cementului este variabil in funcţie de 12:

 vârsta pacientului;

 stimulii la care este supus în timpul funcţiei ocluzale;

 procesele de migrare fiziologică ale dintelui.
La om există diferite varietăţi de cement. Clasificarea lor se poate face după
mai multe criterii29.

77
► după 1ocalizare pe suprafaţa dentară: cement radicular;
 Ca itolul 2
z,----iţ—,=z,a2zr«-- --;,uzggozuzaauuwawaţz---

- cement coronar
prezenţa celulelor în structura sa: - cement celular_
cement acelular
► după conţinutul in fibre : - cement fibrilar
- cement afibrilar
momentul formării:- cement primar
cement secundar.

1. Dentină
2. Strat granular Tomes
3. Ccment acelular
4. Cementoblasti
5. Fibre intrinseci
6. Tesut cementoid
7. Fibre extrinseci

Reprezentarea schematică a structurii cementului acelular(fibrilar)

(după Crăiţoiu, 1999)
Cementul primar este cement acelular şi se formcază in cursul erupţiei
dintelui pe când cementul secundar este fon -nat de straturi succesive de cement
format după ce dintele a erupt şi este în general celular dar poat.e fi şi extracelular.
Straturile de cernent existente 1a oin diferă prini 2 :

 denumire;
viteză de fomiare,

 co.mpoziţie chimică,
 grad de mineralizare.
78
 La dintele format şi funcţional, există mai multe tipuri de cement care diferă
prin prezenţa celulelor şi a fibrelor in structura lor. Distributia lor pe suprafaţa
 esuturile dure dentare: structură, implicatii clinice

dintelui este detenninată de formarea rădăcinii şi sunt supuse unor modificări mai
mult sau mai puţin previzibile în cursul existenţei rădăcinii dentare.
Cementul poate fi după Bosshardt12
.'cement acelular şi afibrilar;
:
 cement acelular cu fibre extrinseci ;
 cement celular şi acelular cu fibre intrinseci;
 cement celular mixt stratificat, un amestec a celorlalte forme.
Cementul afibrilar este prezent mai ales coronar, la nivelul coletului dentar,
nu conţine fibre de colagen şi este în general acelular.
Cementul fibrilar este de regulă mai superficial, conţine fibre intrinseci,
sintetizate de ccmentoblaşti şi fibre extrinseci, constituite din terminaţiile fibrelor
de colagen ale ligamentului parodontal şi incluse în grosimea cementului in cursul
cementogenezei. Fibrele au aspect, mineralizare şi origine diferită.
2.3.4.1. Cementul acelular afibrilar ►

)53- -- &9._
12
,‘ ~-12
Este cementul lipsit de celule şi fibre, format la sfârşitul perioadei de k _
d.4-1;r:e<f-
maturare a smalţului, "tuairitea erupţiet dintelui pe &cadă. găseşte situăt în
zonele de degenerescenţă ale epiteliului adamantin redus de la niveluLeoletului
dentar. Este un strat subţire, cu aspect de plaje iZolate şi cu o prezenţă doar în
proporţie de 60% din cazuri, acoperind smalţul cervical pe o anumită întindere.
Absenţa sa în 40% din cazuri sugerează faptul că prezenţa sa nu este
indispensabilă. Ocazional poate f prezent şi in regiunea cervicală a dentinei

radiculare 2. (
Fig. 2.30.B)

Nu arc funcţii de legare prin adeziune la dinte.

79
_Capitolul 2 ____

Fig.2.30.- Joncţiunea amelo-cementară

A.-Cementul şi smalţul se întâlnesc linear
B.- Cementul acoperă smalţul parţial
(după Orban's Oral histology and embriolology Edited by Bhaskar 1986)

2.3.4.2. Cement acelular cu fibre extrinseci

Este un cement lipsit de celule, prezent sub forma unui strat continuu în
regiunea cervicală şi în 1/3 medie a rădăcinii, deci, pe 2/3 din lungimea rădăcinii.
La dinţii anteriori el se poate întindc mai mult spre apical. 12(Fig.2.31.)

- Cementul acelular cu fibre extrinseci.

(după Bosshardt 2001)

Formarea sa începe in perioada initerii formării rădăcinii dentare şi durează

pană când incepe să se depună cernentul cclular cu fibre intrinseci In 1/3 apicală

80
 r.

Ţesuturile dure dentare: structură, clinice

(nu e obligatpriu). Acest proces are loc prin irnplantarea pe suprafaţa dentinei
radiculare a unor fibre conjunctive scurte iar cdulele responsabile de sinteza lor
sunt celule ale ţesutului conjunetiv, diferite morfologic de cementoblaste. La puţin
timp după implantare fibrele vor incepe mineralăzarea lor foarte lentă, clin spre
profunzime spre exterior in aşa fel incât extremitatea lor externă va rămâne
nemineralizată o lungă perioadă de timp." După această perioadă fibrele suferă un
proces de alungire şi după 5 ani acest strat va atinge grosimea de 15
În acest strat de cement există un număr mare de fibre, aproximativ 30.000
de fibre imm2-(După Schroder şi colab. citat de 12
) Ele sunt denumite fibrele lui
Sharpey şi sunt grupate in fascicule in care fibrele sunt pa•alele intre ele şi
reprezintă inserţia la nivelul cementului radicular a fibrelor ligamentelor alveolo-
dentare. inainte de intrarea in funcţiune a dintelui extremitatea lor este aparent in
contact sau continuitate cu fibrele ţesutului conjunctiv din ligamentele parodontale.
Extremitatea fibrelor este inclavată in cement, perpendicular sau în unghi uşor
oblic. Pe măsură ce fibrele de colagen intrinseci se vor mineraliza şi fibrele
extrinseci vor suferi acelaşi proces de mineralizare.1238

Orientarea fibrelor ligamentului parodontal este in continuă schimbare, in

legătură direetă cu mişeările posteruptive ale dintelui şi aceste schimbări sc reflectă
în prezenţa stratului de cement acelular cu fibre extrinseci eare prezintă linii de
creştere, de repaus sau de apoziţie. Cementul acelula• cu fibre extrinseci creşte şi
după ce este stabilită dirccţia ligamentelor alveolo-dentare, cu o viteză de 2-4
ţim/an (creştere considerată ca proces de adaptare), cu un ritm mai accelerat pe
suprafaţa distală a rădăcinii faţă de cea mezială, probabil datorită mezializării
continue a dinţilor.3'123 6'

in interiorul acestui strat de cement acelular se pot observa eanalicule fine şi

spaţii perpendiculare pe suprafaţa extemă a dintelui.
2.4.43. Cement celular sau acelular cu libre intrinseci

Cementul eelular cu fibre intrinseci este prezent la nivelul zonei apicale a

rădăcinii, la furcaţia radiculară şi in regiunea mijlocie a rădăcinii ca şi cementul

81
 Capitolul 2

acelular cu fibre intrinseci, variantă a acestuia. Are o grosime neuniformă.

Cementul ceiular poate acoperi cementul acelular Şi fibrilar depus anterior.
Grosimea sa creşte cu vârsta şi poate atinge la apex valoarea de 200-600 pm.732

Fibrele intrinseci sunt depuse de cementoblaste .formate prin metaplazia

celulelor mezenchimale nediferentiate, celule asemănătoare morfologic şi
funcţional cu osteoblastele. Cementoblastele se vor transfonna in cementocite pe
măsură ce vor fi incorporate în cement, unde vor fi adăpostite in lacune numite
cementoplaste situate in grosimea cementului şi orientate paralel cu suprafaţa
rădăcinii. 3'7'16

Cementocitele au un corp celular rotund şi prezintă numeroase prelungiri

celulare dispuse radiar 7'16 ale căror prelungiri terminale se leagă de cele ale
cementociţilor vecini. Ele sunt aşezate în cementoplaste, spaţii lacunare care
prezintă canalicule in interiorul cărorapâtrund prelungirile. cementociţilor. Acest
spaţiu lacunar prezintă în interior un material organic bogat în glicozaminoglicani
Şi fibrile de colagen iar peretii lor sunt mai mineralizaţi decât cementul adiacent.

In cementul celular cu fi.bre intrinseci procesul de depunere al matricei

colagenice precum cel de mineralizare sunt mai rapide decât în ceMentul. acerular
cu fibre extrinseci.11.12

0 var-ietate a acestui cement celular cu fibre intrinseci este cement acelular

cu filăre intrinseci. Cernen.tul acelular cu fibre intrinseci reprezintă o mică parte din
cementul fibrilar acelular, este depus după un model polarizat, are structură
regulată, cu fibre intrinseci orientate in fascicole. 12

Dacă în straturile externe ale cementului celular cementocitele prezintă

numeroase organite celulare, în zonele profunde ele se reduc şi 'in zon.a
juxtadentinară se pot observa cementoplaste umplute cu. un material amorf, rezultat
al degenerescenţei celulare, cu dispariţia in final a celulelor.73236

Cementul acelular cu fibre intrinseci are aceeaşi distribuţie ca cea a

cementului celular cu ribre intrinseci, în zona apicală a rădăcinii şi la nivelul
furcaţiilor.

82
 Ţesuturile dure denta•e: st•uctură, implicalii clini•e

Cele două tipuri de cement cu fibre intrinseci, celular sau acelular au

,:aracteristiei comune'2:

- nt cimenturi cu fibre intrinseci, produse de cernentociţi;

au funcţie de ancorare a dintelui in alveolă;
r- ,au rol important atât în fenomenul de orientare cât şi de menţinere a
dintelui in poziţie corectă, mai ales datorită potenţialului cementoblastelor de a
depune matricea organică de o manieră foarte rapidă l 2 ;

::)au rol important in repararea pierderilor dc substantă radiculară de tip

rezorbţie.
Un amestec al cementului acelular cu fibre extrinseci cu cel celular/acelular
cu fibre intrinseci este cementul celular stratificat mixt. .

Are o stratificare dată de alternanta straturilor consecutive ale acestor tipuri

de cement depuse aleatoriu. Se găseşte din în 1/3 apicală până în 2/3 din lungimea
rădăcinii şi la furcaţii. in funcţie dc natura stratului superficial el poate servi la
-
ancorarea dintelui, atunci când e acoperit de cement acelular cu fibre extrinseci sau
nu, atunci când e acoperit de cement celular sau acelular cu fibre intrinseci. în
ambele cazuri are funcţii adaptativq. 12
.

2.3.5. Histotiziologia cernentului

Cementul este caracterizat printr-un proces continuu de apoziţie care
durează .atât tirnp cât dintele este prezent pe arcadă s indiferent de vitalitatea sa.
Procesul de apoziţie cemcntară poate fi fiziologic sau patologic şi poatc determina
creşterea in grosime a stratului de cement 336
'21 .

Depunerea cementului se face in straturi concentrice, paralele cu suprafaţa

rădăcinii, acoperind toate tipurile de cement celular sau acelular.Cementul de
neoformatie sc structurează prin organizarea fibrelor de colagen reprezentate dc
ligamentele alveolo-dentare fixate într-o matrice organică rezultată d in
polimcrizarea MPZ; acestea fonnează impreună substanţa cementoicia.3'7'16(Fig.
2.32.)
83
 Capirolul 2

Cementoidul este un strat subţire de ţesut nemineralizat, depus pe suprafaţa

cementului radicular, care se maturizează prin mineralizare, pe MăSUră ce se
depune un nou strat la suprafaţă. Existenţa cementoidului explică creşterea ritmică
3
a cementului radicular. '7 '1 6

Cementoid

Fig.2.32.-Cemental celular cu fibre intrinseci şi ţesutul cementoid

(după. O•ban's Oral histology and embriolology Edited by Bhaskar 1986)

Apoziţia de cement nu este identică pe toată suprafaţa radiculară. Ea este

foarte redusă la coletul dentar şi mult ma i importantă spre apex, unde
cementogeneza are drept scop compensarea uzurii progresive a suprafeţelor
ocluzale şi a egresiunii ce o insoţeşte.3'4'21

La nivel apical apoziţia cementară se relizează prin cement celular.

2.3.6. Funcţiile cementului

Cementul este o structură dură dentară care, prin localizarea sa, caracterele
morfologice, apartenenţa sa la structura dintelui dar şi a ţesuturilor parodonţiului
•• 3 12.
marginal, îndeplineşte o serie de funcţii ' • 1624 :
reprezintă substratul tisular necesar pentru ataşarea ligamentelor alveolo-
dentare care unesc rădăcina şi osul alveolar legătură flexibilă. Lipsa
cementului de pe suprafaţa radiculară ar facc ca rădăcina dintelui să nu poată fi
fixată în alveolă deoarece ligamentele alveolo-dentare nu se pot fixa de dentină;

- ajută la menţinerea relaţiilor ocluzale şi permite adaptarea funcţională

ocluzală, prin compensarea pierderilor de substanţă dură dentară ca urmare a
proceselor de uzură;
84
 Tesuturile dure dentare: structură, Clil1iCe

protejează rădăcina dentară;

.,Şermite repararea pierderilor de substanţă radiculară apărută după:
- trautnat'isme-,

rezorbţie radiculară externă;

- leziuni osteitice periapicale cronice.
- se depune permanent pe suprafaţa radiculară peste cementul
imbătrânit, asigurând astfel păstrarea intactă a ligamentului alveolo -dentar şi
funcţia sa normală.
in unele situaţii se poate constata o depunere de cement reacţional in exces,
ajungându-se la hipercementoză. Aceasta poate fi localizată la un dinte, pe una sau mai
multe zone ale acestuia sau la toti dinţii, poate fi circumscrisă sau difuză şi poate
avea diferite aspecte clinice.343 Cel mai frecvent, după Piette şi Goldberg 200143, se
intâlneşte la molarii mandibulari şi premolarii ambelor arcade. Se pare că dinţii
mandibulari prezintă hipercementoză de 4,5 ori mai mult decât cei maxilari.

hipercementoză funcţională; apare ca urmare a suprasolicitării

masticatorii a parodonţiului de susţinere şi se manifestă prin creşterea unor
aripioare laterale în spaţiul periodontal. Această creştere a cementului intr-o zonă
laterală a sa detennină creşterea numărului ligamentelor alveolo-dentare înglobate;

 hipercementoza din infrasolicitarea funcţională a dintelui, cu reducerea

numărului de fibre alveolo-dentare fixatc pe suprafaţa radiculară a dintelui. Ea
poate cuprinde cementul de pe toată suprafaţa radiculară sau de la nivelul unor
zone limitate;

 hipercementoza fîziologică, cunoscută şi sub denumirea de senilă; apare

paralel cu atrofia osoasă a parodonţiului marginal determinată de vârstă şi duce la
depunere de cement celular care va îngusta spaţiul parodontal;

 hipercementoza cu localizare la nivelul furcaţiei radiculare unde o

depunere excesivă de cement poate determina sudarea rădăcinilor intr-una singură;

85
 Capitolul 2
 hipercementoza periapicală care apare in cazul existenţei nnor procese
apicale cornice, coafând apexul dintelui şi prin aceasta face dificilă o eventuală
extracţie a acestuia;

1=1 hipercementoza apărută, ca un-nare a unor traurnatisme, caracterizată

printr-o creştere nereQulată a cementului, cu prezenţa de cementiculi. Cementiculii
sunt formaţiuni mineralizate, depuneri de cement sub formă de nuclee caleificate,
sferice, care se pot găsi in spaţiul periodontal sub formă de foramaţiuni
indepcndente, libere, situate apropierea rădăcinii sau ca forrnatiuniataşate de
suprafaţa cementrilui sau inclavate în acesta sau ataşate de osul alveolar. Ei se
dczvoltă în mijlocul elementelor desmodontale. Frecvent se găsesc la nivelul
furcaţiei radiculare a molarilor. Se pare că au la origine ealcifiearea resturilor
epiteliate degenerate ale lui Malassez.43

 hipercementoza poate să apară şiin unelc boli generale (ex.boala Paget.)

in situaţii fiziologice sau patologice pot apărea şi fenomene de rezorbţie
cementară. Forma fiziologică a rezarbţiei ce►entare cea mai cunoscută este cea
care apare in fenomenul de rizaliză a dinţilor temporari; forma patologică,
,

reacţională aparc 3•4 16.2 1,43:

 după traumatisme ocluzale violente, cu desprinderea unor fragmente de
cernent de la nivelul radicular;
 ca unnare a aplicării de forţe supradozate şi prelungite pe suprafaţa
dintelui (croşetc, aparate ortodontice etc.), cu deplasări supradozate alc zonei
radiculare apicale agravată de lipsa de vaseularizaţie a cemcntului şi mctabolismul
său scăzut;

> in patologia parodonţiului apical;

după transplantări, replantări dentare;
 in afecţiuni generale precum:-hipovitaminoza A, hipotiroidie, TBC;
osteodistrofia fibroasă creditară.

86
 Tesuturile dure dentare: structură, im licatii clinice

Rezorbţia cementară deteunină o dezarganizare a inserţiei fibrelor

ligamentare alveolodentare şi drept consecinţă apare mobili.tate dentară. Dacă •
• --

factorii patologiei sunt indepartaţi este posibilă apariţia cementogenezei. rr. rso

87