MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?

print=true

MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN POBLACIÓN

ADULTA. INSTRUMENTO E INSTRUCCIONES
Recibido para Arbitraje: 22/10/2013
Aceptado para Publicación: 04/11/2013

Figueroa Gordon, M., Profesor Agregado, Cátedra de Odontología Operatoria,

Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela; Romero Bullones,
M., Profesor Colaborador, Cátedra de Odontología Operatoria, Facultad de
Odontología, Universidad Central de Venezuela.

CORRESPONDENCIA: Mercedes Figueroa Gordon merceditafg@yahoo.com.mx

MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN POBLACIÓN

ADULTA. INSTRUMENTO E INSTRUCCIONES

RESUMEN
Cuando se considera a la caries como una enfermedad, no como una lesión, y se
identifican los factores de riesgo implicados en su etiología, se poseen las
herramientas para prevenir la aparición de nuevas lesiones y la progresión de las
existentes. Esto implica un cambio de conducta en los profesionales de la salud
bucal, tanto a nivel académico en las escuelas de odontología, como en los servicios
públicos y privados. Es por ello, que se hace necesario el diseño, evaluación,
implementación y divulgación de mecanismos e instrumentos que faciliten el
diagnóstico del riesgo a caries. Asignar al paciente en un nivel de riesgo es el primer
paso para el manejo y tratamiento de la enfermedad caries. Esta evaluación se
realiza en dos fases: en la primera se identifican factores patológicos específicos o
indicadores de la enfermedad, factores biológicos predisponentes y factores
protectores de cada paciente. En la segunda fase se determina el nivel de riesgo de
acuerdo al análisis de todos los factores involucrados, y posteriormente se planifica,
desarrolla y ejecuta estrategias personalizadas dirigidas a controlar la enfermedad.

PALABRAS CLAVE: caries, riesgo a caries, niveles de riesgo, factores biológicos

predisponentes.

USE A METHOD TO ASSES THE RISK OF DENTAL CARIES IN ADULT

PATIENTS

ABSTRACT
When considering caries as a disease, not a lesion, and identifying the risk factors
involved in their causes, you have the tools to prevent the appearance of new
lesions and progression of existing ones. This implies a change in behavior in oral
health professionals, both academic dental schools, and in public and private
services. This is why it is necessary to do the design, evaluation, implementation
and dissemination of mechanisms and tools to facilitate the diagnosis of caries risk.
Assign the patient to a level of risk is the first step in the management and
treatment of caries disease. This evaluation is performed in two phases: in the first
phase are identified pathological factors specific or indicators of the disease,
biological factors predisposing and protective factors of each patient. The second
phase determines the level of risk according to the analysis of all the factors
involved, and then plans, develops and implements customized strategies aimed at
controlling the disease.

1 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

KEY WORDS: Caries, caries risk, level of risk, biological factors predisposing

INTRODUCCIÓN

El manejo actual y futuro de la enfermedad caries dental demanda la evaluación y

tratamiento del riesgo a padecerla, por ello se hace necesario la implementación de
instrumentos que nos faciliten la determinación del riesgo. De no realizarlo, se puede
considerar que el tratamiento es incompleto, porque se limita a la restauración de
lesiones; las restauraciones no curan la enfermedad, porque no previenen la aparición
de nuevas lesiones.

Al considerar a la caries como una enfermedad, no como una lesión, e identificar los
factores de riesgo implicados en su etiología, se obtienen las herramientas para
controlar la enfermedad, la aparición de nuevas lesiones y la progresión de las
existentes. Esto expresa un cambio de conducta en los profesionales de la salud bucal,
tanto a nivel académico en las escuelas de odontología, como en los servicios públicos
y privados. Es por ello, que desde nuestra cotidianidad social y cultural, se hace
necesario el diseño, evaluación, implementación y divulgación de mecanismos e
instrumentos que faciliten el diagnóstico del riesgo a caries, y que a su vez sean
susceptibles a procesos dinámicos, que permitan estar en sintonía con los últimos
avances tecnológicos y científicos en el área de cariología.

Por lo anterior, es claro que no existe un método "perfecto" para determinar el riesgo,
por la etiología multifactorial de la caries; pero existen características que acompañan
el desarrollo de la mayoría de las lesiones, y la evaluación de esos parámetros es útil
en la evaluación del riesgo de caries, y es el objetivo de este manuscrito.

RIESGO A CARIES

La caries dental es una enfermedad compleja, crónica, dependiente de

microorganismos y de la dieta, causada por un desbalance en el equilibrio entre
factores protectores que favorecen la remineralización y factores patológicos que
permiten la desmineralización 1,2 . También es definida como una enfermedad
transmisible mediada por la biopelícula, con períodos prolongados de pH bajo,
resultando en una pérdida de minerales de los dientes. La Hidroxiapatita, Fluorapatita
y las formas de fosfato de calcio forman el principal contenido mineral de los tejidos
duros dentales: esmalte, dentina y cemento. La caries dental activa, resulta cuando el
pH de la biopelícula en la superficie del diente cae por debajo del umbral de disolución
de la hidroxiapatita y Fluorapatita 3.

Entre los factores identificados como patológicos se reconocen las bacterias

acidogénicas, función salival disminuida y alta frecuencia de ingesta de carbohidratos;
entre los factores protectores tenemos el flujo salival y sus componentes, fluoruros y
componentes protectores de la dieta 2 . Por lo tanto la lesión de caries resulta de
complejas interacciones entre la estructura dentaria, la biopelícula dental, la dieta, la
saliva y factores genéticos (morfología dentaria, posición, oclusión, tiempo y
secuencia de erupción, composición salival)1 .

La lesión de caries representa el signo tardío de la enfermedad, y su manejo dental

como enfermedad, requiere la detección temprana de estas lesiones y la evaluación
del riesgo a desarrollar nuevas y/ o la progresión de las lesiones presentes; sin estos
dos abordajes no es posible la prevención de la enfermedad 2 . El tratamiento
restaurador no detiene ni previene la aparición de nuevas lesiones o de lesiones
secundarias, independientemente del material restaurador empleado.

El riesgo a caries se ha definido como el que tiene un individuo o una población a

desarrollar nuevas lesiones y/o que las lesiones incipientes progresen en tamaño y/o

2 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

actividad, en un tiempo determinado. El incremento en el riesgo puede ser el

resultado de la presencia de varios factores que coinciden con mecanismos
protectores o de defensa insuficientes 4 . El riesgo puede variar en el tiempo, porque
la mayoría de los factores de riesgo son modificables 5 , y por tratarse de una
enfermedad compleja y dinámica, de etiología multifactorial, donde intervienen
variables que pueden cambiar en diferentes momentos a lo largo de la vida de un
individuo o una comunidad 2 .

INSTRUMENTO PARA DETERMINAR EL RIESGO A CARIES DEL PACIENTE. Ver

Cuadro 1

Este instrumento se basa en una combinación de factores relacionados con la

incidencia de la enfermedad de caries, que son fáciles de registro/evaluar y medir en
la práctica diaria. El procedimiento para usar el instrumento es sencillo y sigue la
historia clínica. Las instrucciones son sencillas para la identificación de individuos de
riesgo de caries y utilizar la terapia de prevención/ intervención. Una vez que los
factores de riesgo se han detectado, el profesional debe proporcionar medidas
preventivas encaminadas a remineralizar lesiones incipientes, supresión de los niveles
microbianos y prevenir la aparición de nuevas lesiones; utilizar técnicas mínimamente
invasivas, químicas y conductuales para restituir un balance positivo entre los factores
patológicos y protectores que favorecen un ambiente bucal saludable.

3 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

INSTRUCTIVO PARA DETERMINAR EL RIESGO A CARIES DEL PACIENTE

El primer paso para el manejo y tratamiento de la enfermedad caries es asignar al

paciente en un nivel de riesgo. Esta evaluación se realiza en dos fases: en la primera
se identifican indicadores de enfermedad o factores patológicos específicos, factores
biológicos predisponentes y factores protectores de cada paciente. En la segunda fase
se determina el nivel de riesgo de acuerdo al análisis de todos los factores

4 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

involucrados (indicadores de enfermedad, biológicos predisponentes y protectores)

que juntos pueden contribuir a inclinar la balanza hacia la progresión o detención de
las lesiones de caries. Los niveles de riesgo a los efectos de este instructivo son BAJO,
MODERADO y ALTO 6 .

No se pueden tomar en cuenta factores de riesgo aislados, ya que un solo factor de

riesgo no es un factor predictor de riesgo de la enfermedad 7 , por ello, la importancia
de considerar y evaluar todos los factores de riesgo implicados y reconocidos de la
enfermedad. Su detección nos permite identificar los factores etiológicos responsables
en ese individuo en particular, y a su vez, la posibilidad de planificar, desarrollar y
ejecutar estrategias personalizadas dirigidas a controlar la enfermedad, es decir,
hacer verdadera, efectiva y práctica PREVENCIÓN.

FACTORES PATOLÓGICOS ESPECÍFICOS O INDICADORES DE LA

ENFERMEDAD.

Estos componentes señalan la actividad presente y pasada reciente, de lesiones de

caries 1,2. No proporcionan información sobre las causas de la enfermedad y se basan
en la observación clínica de:

Lesiones de caries cavitadas que requieren de odontología restauradora, por

razones de integridad de la estructura dentaria para la función, por razones
estéticas y por dolor. Se debe determinar la severidad (extensión y penetración)
y actividad de estas lesiones. No se registran cavidades producto de la pérdida
de material restaurador y que no presentan lesiones de caries; en este último
caso se registra como factor biológico predisponente y no como factor patológico
específico. Tampoco se registran lesiones cervicales no cariosas (abrasión,
erosión, abfracción).

Radiografías coronales o de aleta de mordida para la detección de imágenes

radiolúcidas compatibles con pérdida de sustancia calcificada por lesiones de
caries.

Detección de lesiones de caries no cavitadas que pueden apreciarse como lesión

de mancha blanca o mancha marrón (parduzco). También debe determinarse la
actividad de estas lesiones.

Las lesiones pueden ser detenidas o activas; se aprecian mediante el examen

visual, observando el aspecto físico de la lesión. Las lesiones activas son de
aspecto mate y con biopelícula dental visible, con cierta rugosidad en la
superficie, indicio de desmineralización y cursa con inflamación gingival
circundante; mientras que las lesiones detenidas se observan brillantes y no
presentan biopelícula dental visible 8 .

El uso del explorador como medio auxiliar para una examinación táctil de la
superficie dentaria no mejora la detección de las lesiones de caries. Sin
embargo, el uso apropiado del mismo se indica para: Eliminar biopelícula dental
en fosas y fisuras y superficies lisas. Para confirmar y evaluar cavitación.
Apreciar cambios en la textura superficial (rugosidad, asperezas) de lesiones no
cavitadas. Apreciar brechas y defectos marginales de restauraciones Apreciar la
dureza de la superficies de las lesiones cavitadas o radiculares.

Las lesiones activas cavitadas o no, tienen mayor probabilidad de progresar en

el tiempo y se hace necesario detener esta progresión a través de tratamientos
no necesariamente invasivos1. Mientras que, las lesiones detenidas o no activas
tienen menor probabilidad de progresar, pero pueden llegar a reactivarse si el
riesgo del paciente es alto. También debe tomarse en cuenta, que el paciente
con lesiones de caries puede presentar, en el momento del examen clínico, otras
lesiones de caries en un estado de progresión subclínico, y no ser visibles en ese
momento1 .

5 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

Restauraciones presentes: este hallazgo permite conocer la actividad pasada

reciente (últimos tres años) de la enfermedad. Se debe indagar, a través del
interrogatorio del paciente, si las restauraciones fueron realizadas por lesiones
primarias o por reemplazo; en caso de haber sido por reemplazo, se debe
conocer la causa del mismo, si fue por caries secundaria, o defectos de las
restauraciones previas o por estética. En caso de estas dos últimas, no debe
registrarse como indicador de enfermedad, porque el origen de estas
restauraciones no está relacionado con lesiones de caries activas.

El resultado hasta esta fase del instrumento debe analizarse de la siguiente

manera: en el caso de presentarse más de 1 (un) factor patológico específico, se
registra en la columna de alto riesgo, si se presenta 1 (un) factor patológico
específico se registra en la columna de moderado riesgo y en caso de no
presentar se registra en la columna de bajo riesgo; luego procedemos a la
evaluación de los factores biológicos predisponentes 6.

FACTORES BIOLÓGICOS PREDISPONENTES.

Son aquellos que contribuyen a aumentar el riesgo del paciente, a desarrollar nuevas
lesiones de caries o que las lesiones existentes progresen en un futuro 1 ameritan
especial atención, ya que conllevan al diseño del protocolo de tratamiento de riesgo
individualizado o personalizado.

BIOPELÍCULA DENTAL VISIBLE La mayoría de los pacientes no remueven la

biopelícula dental de manera efectiva 6. La biopelícula dental es el principal
factor etiológico de la caries dental pero la presencia sola de ésta no significa
que el paciente desarrollará lesiones 1,2,9 . Es importante examinar las
superficies dentarias y zonas que condicionan su acúmulo como, cavidades de
caries, lesiones de caries no cavitadas, defectos marginales de restauraciones,
texturas rugosas de restauraciones, o por deficiencias en el control mecánico de
la biopelícula dental; esta última por desmotivación, poco entrenamiento,
discapacidad física o mental, presencia de aparatología fija tipo ortodoncia, etc.

Cuando se aprecia acúmulo de biopelícula dental visible, el espesor del mismo,

nos puede dar una apreciación cualitativa del tiempo y maduración que
presenta. No se recomienda la estimación de biopelícula dental a través del
Índice de Placa, ya que detecta biopelícula dental con sustancias reveladoras, y
está destinado a evaluar enfermedad periodontal o gingivitis 10 .

Si la biopelícula dental visible se encuentra generalizada se considera un factor

biológico predisponente a registrarse en la columna de alto riesgo, si se
encuentra localizada en áreas de acúmulo, descritas anteriormente, se
considera como factor biológico predisponente a registrarse en la columna de
moderado riesgo. El análisis de todos los componentes del instrumento es lo que
nos va a llevar a la conclusión final del nivel del riesgo del individuo

DIETA. La exposición a carbohidratos es un factor etiológico reconocido, pero la

dieta sola no se considera un factor de riesgo a caries, y además en presencia
de factores protectores relacionados con exposición a fluoruros o efectivo
control de biopelícula dental, puede perder valor como factor de riesgo, cuando
se analiza en conjunto todos los factores relacionados 1,9. Pero también es
cierto que la caries dental no ocurre en ausencia de una dieta basada en
carbohidratos fermentables 11 , y es reconocida la asociación directa entre el alto
contaje de Lactobacillus en saliva y una dieta con alta frecuencia de
carbohidratos 1 . La dieta se considera cariogénica cuando contiene alto
contenido de hidratos de carbono, especialmente azúcares fermentables como la
sacarosa, de consistencia blanda, que pueden depositarse con facilidad en

6 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

superficies dentarias retentivas 12.

Para los efectos del instrumento, si el consumo de alimentos dulces entre

comidas presenta una regularidad diaria se considera factor biológico
predisponente de alto riesgo, si ocurre a veces, es decir no todos los días, se
considera de moderado riesgo, y cuando no hay consumo se considera de bajo
riesgo. También, se considera la retención de estos alimentos dulces,
determinado por su consistencia pegajosa, como las tortas, jaleas, galletas. Si el
paciente ingiere alimentos dulces pegajosos se considera de factor biológico
predisponente de moderado riesgo y de no ingerir este tipo de alimentos de bajo
riesgo.

El estado líquido de bebidas azucaradas (refrescos, jugos con azúcar, café con
azúcar) no es pegajoso, como lo son los dulces en estado sólido, pero la
excesiva frecuencia de estas bebidas se considera un factor de riesgo, sobretodo
en pacientes jóvenes 13,15 . En el caso de las bebidas gaseosas o refrescos, si la
ingesta es frecuente, se añade la posibilidad de desarrollar erosión dental, por
la naturaleza ácida (ácido fosfórico, ácido cítrico, etc.) de estas bebidas. En este
caso debe considerarse el tratamiento de esta patología aunado al plan de
tratamiento de riesgo a caries.

En el instrumento se considera la frecuencia de ingesta de estas bebidas; en el

caso de frecuencia diaria se considera como factor biológico predisponente de
alto riesgo, cuando esta ingesta es ocasional o a veces, pero no todos los días,
se considera de moderado riesgo, y en caso de no haber ingesta se considera de
bajo riesgo.

La dieta como factor biológico predisponente de la enfermedad cobra mucha

importancia en casos de una higiene bucal deficiente y flujo salival disminuido,
y requiere de modificaciones que cambien el patrón de conducta alimenticia
para disminuir el riesgo del paciente. También, debe considerarse cambios en el
estilo de vida (inicio de estudios universitarios, inicio de puestos de trabajo,
divorcio, desempleo, embarazo, mudanza, depresiones, etc.) que pueden
modificar los hábitos de alimentación 16, por lo que es recomendable dar
consejos dietéticos al paciente.

Es muy posible que la información acerca de la dieta no se pueda obtener sólo a

través de este instrumento, por lo que se recomienda usar formatos descritos
en la literatura para obtener detalles de la dieta, que puedan estar relacionados
directamente con los indicadores de enfermedad presentes en el paciente.

Es valioso obtener información acerca del tipo de alimento que se ingiere entre
las comidas principales, y cuanto tiempo le lleva al paciente ingerir o beber
ciertos alimentos o bebidas, porque tendrá mayor cariogenicidad un alimento o
bebida con sacarosa que sea ingerido o bebido en un período de tiempo de
horas, que en minutos, y estos hábitos están relacionados con las actividades y
estilo de vida del individuo1 .

SITUACIONES QUE CONDICIONAN ACÚMULO DE BIOPELÍCULA DENTAL

Y DIFICULTAD PARA SU REMOCIÓN MECÁNICA. Fosas y fisuras profundas,
apiñamiento dentario, restauraciones defectuosas (sobrecontornos proximales,
cavidades por pérdida de material restaurador, brechas marginales amplias),
portador o futuro portador de dentaduras parciales removibles, de prótesis fijas
extensas, de aparatología fija tipo ortodoncia, se consideran como factores
biológicos predisponentes de moderado riesgo en el caso que estén presentes.

FLUJO SALIVAL REDUCIDO. Es bien conocido que la cantidad (flujo salival) y

calidad (presencia de sistemas buffer y contenido mineral) de saliva es muy
importante para la salud de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal. Un

7 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

flujo salival disminuido crónico incrementa el riesgo de desarrollar lesiones de

caries 17 .

En el instrumento se realizan una serie de preguntas cuya respuesta, da cierta

valoración cualitativa sobre posibles episodios de flujo salival reducido. Se
plantean las siguientes interrogantes 18: 1) ¿Usted. siente su boca seca cuando
come?, 2) ¿Ingiere líquidos para poder tragar sus alimentos?, 3) ¿Tiene
dificultad para tragar sus alimentos?, 4) La cantidad de saliva en su boca
parece: poca, mucha, no observa diferencias. En el caso de responder
afirmativamente cualquiera de estas interrogantes y/o responder "poca" en la
última pregunta, se considera como un factor biológico predisponente de alto
riesgo. Además de las preguntas realizadas en el instrumento relacionadas a
condiciones de bajo flujo salival, también se debe estar atentos a signos clínicos
que pueden estar relacionados, como: labios secos, ausencia de saliva en el piso
de la boca, mucosa bucal con apariencia seca o acartonada, dificultad de
observar saliva de los conductos salivales mayores, lesiones de caries cervicales
en dientes antero-inferiores 19 .

Si alguna de las preguntas realizadas al paciente fuese de respuesta afirmativa

o si presenta alguna de las condiciones clínicas descritas en el párrafo anterior,
se recomienda la medición de la tasa de flujo salival. La tasa de flujo salival no
estimulado tiene un mayor valor predictivo de riesgo a caries que la tasa de
flujo salival estimulado20. Para medir la tasa de flujo salival no estimulado el
paciente no debe comer ni beber, ni fumar por lo menos dos horas antes de la
consulta. Los valores normales de la tasa de flujo salival no estimulada son de
0,3 a 0,4 ml por min 21. Se recomienda la medición de la tasa de flujo salival
estimulado, después de iniciado el tratamiento para determinar si las
estrategias de estimulación salival (masticar chicles con xilitol) han sido
efectivas 1. Si se demuestra que el flujo salival esta disminuido, es importante
tomar en cuenta desde cuando presenta esta condición, y si la misma ha tenido
una relación directa con el incremento de lesiones de caries en el tiempo.

FACTORES QUE REDUCEN LA CANTIDAD DE SALIVA: 1. Medicamentos, 2.

Radioterapia y 3. Enfermedades sistémicas. Más de 400 medicamentos pueden
reducir el flujo salival, entre los que se citan antihipertensivos, diuréticos,
broncodilatadores, anorexígenos, antihistamínicos, anticonvulsivantes,
analgésicos, antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos, antieméticos,
psicotrópicos, descongestionantes y relajantes musculares. La radioterapia a
nivel de cara y cuello puede producir daños irreversibles a nivel de las glándulas
salivales, así como enfermedades sistémicas como endocrinopatías autoinmune,
diabetes no controlada, desórdenes neurológicos (enfermedad de Parkinson) y
depresión 1.

FACTORES PROTECTORES:

Son aquellos factores que pueden compensar los factores biológicos predisponentes
mencionados previamente, y pueden ser biológicos o terapéuticos. Contribuyen a
mantener al paciente en un estado de balance o equilibrio y favorecer el proceso de
remineralización 2 . La importancia de analizar estos factores protectores es que deben
ser considerados para el diseño del protocolo de tratamiento del riesgo a caries, en
caso de estar ausentes.

SAL FLUORURADA. Se considera un factor protector por la disponibilidad de

fluoruro en saliva. La sal con fluoruro es un vehículo seguro, eficaz y de bajo
costo, que requiere de la cooperación gubernamental. En Venezuela, la
Comisión Nacional de Yodación y Fluoración de la sal de consumo humano y
veterinario (Conyflusal), estimó una concentración de fluoruro en la sal de 180
ppm a 220 ppm, o 200 a 250 mg de fluoruro de potasio por Kg de sal 22 . La
Organización Panamericana de la salud 23 recomienda una sola fuente de

8 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

fluoración por país; está debe ser sal o agua, nunca las dos juntas, y por ello es
importante descartar que el paciente este en contacto con agua fluorurada. De
acuerdo a datos obtenidos de los anuarios del Ministerio del Poder Popular para
la Salud de la República Bolivariana de Venezuela, (1997) los sitios geográficos
con contenido natural de fluoruro en el agua de consumo y donde se han
reportado Fluorosis dental, son 18: San Joaquín, Mariara, El Palito, Morón,
Urama, Yagua en el estado Carabobo, Lagunillas, San Timoteo, Tropezón,
Tomoporo de Agua, Ceuta, Guillén, San Carlos y Santa Bárbara en estado Zulia,
Marín, Cocorote y El Guarataro en el estado Yaracuy, Boconó en el estado
Trujillo, y Cerro Los Cachos en Distrito Federal 24.

CEPILLADO CON PASTA DENTAL. El cepillado es la estrategia más segura

para el control mecánico de la biopelícula dental y más aún con pastas dentales
que contienen fluoruro. Debe evaluarse la técnica y la frecuencia. Si en el
presente instrumento el paciente presenta placa dental generalizada o
localizada, no debe considerarse el cepillado con pasta dental como factor
protector real, aun cuando el paciente refiera cepillarse de 1 a 3 veces al día,
porque al presentar placa dental visible queda demostrado que este cepillado no
está siendo efectivo. Por lo que debe considerarse la necesidad de
entrenamiento y motivación de la técnica de cepillado efectiva, para los efectos
de un factor protector real que conlleve al balance o equilibrio de todos los
factores de riesgo involucrados.

CANTIDAD DE SALIVA ADECUADA. Se considerara como factor protector, en

el caso de resultar negativa todas las respuestas sobre el flujo salival como
factor biológico predisponente (pregunta 1, 2, 3 y 4).

USO DE ENJUAGUES BUCALES. Se considera factor protector, si estos

enjuagues bucales contienen fluoruro y son de uso frecuente, diario o semanal,
y esto depende de la concentración de fluoruro. Entre los fluoruros disponibles
en los enjuagues bucales tenemos fluoruro de sodio, flúor-fosfato acidulado,
fluoruro de estaño y fluoruro de amonio25. En nuestro mercado disponemos de
enjuagues bucales con fluoruro de sodio al 0,022% o 100 ppm y 0,05% o 225
ppm, y con flúor-fosfato acidulado al 0,044% o 200 ppm; estos enjuagues son
para uso diario. El beneficio de estos enjuagues radica en elevar los niveles de
fluoruro en el ambiente bucal para interferir en los episodios de
desmineralización y remineralización 25. La cantidad de enjuague recomendado
es de 10 ml puro sin diluir por un minuto y no debe ingerirse alimento ni bebida
durante 30 minutos después del enjuague 25 .

USO DE CHICLES CON XILITOL O CON RECALDENT®. El xilitol es alcohol

de azúcar, que no puede ser metabolizado por las principales bacterias
cariogénicas y posee propiedades antibacterianas 26 . Se puede esperar una
reducción del 20-40% en la actividad de caries con el uso de gomas de mascar
con xilitol, dependiendo de la frecuencia en la que se consuman y la actividad
de caries del paciente26,27 . Se recomiendan protocolos de uso de estos chicles
con xilitol de 6 a 10 grs/día, cuatro veces diarios 1,25 , durante 5 a 20 minutos
después de las comidas principales28 . En el mercado venezolano no disponemos
de marcas nacionales de chicles con xilitol, solo importadas, que no especifican
la concentración de xilitol que contienen. Tampoco disponemos de chicles con
Recaldent® (solo importado); este es un derivado de la caseína-fosfato de calcio
amorfo, proteína de la leche. Tiene afinidad por la biopelícula, saliva, tejidos
duros y blandos de la cavidad bucal y proporciona niveles de sobresaturación de
calcio y fosfato, evitando la desmineralización y promoviendo la
remineralización 29,30 . Sin embargo, en 2009 refieren no hay suficientes
evidencias clínicas que aseguren el uso del Recaldent como una estrategia
alternativa de remineralización31. Para este instrumento si el paciente
manifiesta usar otros chicles comercialmente "no cariogénicos" (con sorbitol,
manitol, entre otros) pero sin contenido de xilitol o Recaldent®, no será

9 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

considerado como factor protector. La incorporación de este recurso se tomará

en consideración para el diseño personalizado del protocolo de tratamiento del
riesgo de acuerdo al nivel de riesgo de caries del paciente, porque genera el
beneficio de estimular la producción de saliva del paciente.

USO DEL HILO DENTAL Este recurso remueve efectivamente la biopelícula

dental en la zona interproximal. Se ha demostrado en revisiones sistemáticas
una reducción del riesgo de caries en un 40% con el uso del hilo dental bajo
entrenamiento y control 32 . La referencia por parte del paciente sobre el uso
frecuente del hilo dental, se considera un factor protector siempre y cuando el
operador verifique que la técnica empleada por el paciente es efectiva. En caso,
contrario no genera disminución del riesgo de caries. Por lo que se hace
necesario realizar el entrenamiento adecuado como parte del protocolo de
tratamiento del riesgo, y personalizar el tipo y diseño del hilo dental de acuerdo
a las necesidades del caso. Ejemplo: apiñamiento dentario, nichos gingivales
amplios, presencia de aparatología ortodóntica, presencia de prótesis fijas,
edéntulos parciales, dientes inclinados.

DISCUSIÓN

Proporcionar una definición basada en la evidencia para cada nivel de riesgo no es

tarea fácil 33,34 .

La determinación del nivel de riesgo a caries, no se hace a través de fórmulas

matemáticas 2 . La diferenciación entre los niveles Moderado y Alto no está bien
definido y es controversial entre los expertos en la materia. Feathestone y col. 2 ,
sugieren que un paciente con una lesión de caries cavitada debe ser considerado en
un nivel de Alto riesgo, por la probabilidad comprobada de aparición de futuras
lesiones de caries; también señalan que en caso de presentarse la duda entre nivel
Alto y Moderado, es preferible considerar al paciente en un nivel Alto, lo que amerita
un control, tratamiento y monitoreo del riesgo en intervalos de tiempo más reducidos
con la finalidad de llevar al paciente a un nivel Bajo. Por otro lado, Fontana y Zero 1,
señalan que la presencia de lesiones de caries activas, se considera el factor más
predictivo de riesgo a caries. Por lo que este factor, solo o combinado con
restauraciones realizadas los últimos tres años por caries activas, lleva a categorizar
al paciente a un nivel de riesgo de MODERADO O ALTO. La diferenciación entre un
nivel MODERADO y ALTO depende de la combinación de los siguientes factores:
tiempo (que es cuán rápido se desarrollaron las lesiones), y el número y severidad de
las lesiones. En cuanto al tiempo, es muy difícil evaluar con exactitud la velocidad de
progresión de las lesiones, porque no se tiene el control de los pacientes en intervalos
de tiempo adecuados. Si es la primera vez que examinamos al paciente, el dato de las
restauraciones realizadas durante los últimos tres años con la presencia actual de
lesiones, nos da una idea del tiempo transcurrido para el desarrollo de nuevas
lesiones.

La ubicación y severidad de las lesiones debe tomarse en cuenta; lesiones en dientes

anteriores combinados con lesiones en dientes posteriores a nivel de superficies lisas
es un indicador de enfermedad más severo, que lesiones ubicadas sólo en defectos
estructurales de los dientes posteriores. Por todo esto, el instrumento está diseñado
para diferenciar los niveles de riesgo de acuerdo al número de indicadores de
enfermedad 6.

Por otro lado, en el caso de ausencia de lesiones de caries activas, no necesariamente

el nivel de riesgo es BAJO, porque puede presentar varios factores biológicos
predisponentes combinados o no, que incrementan el riesgo a desarrollar lesiones de
caries en un futuro. Un clásico ejemplo, es aquel paciente que no presenta lesiones de
caries, pero ingiere medicamnentos que pueden disminuir el flujo salival y es futuro

10 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

portador de aparatología fija del tipo ortodoncia1. Estas condiciones lo pueden colocar
a un nivel de riesgo Moderado.

El nivel de BAJO se establece cuando se presentan los siguientes factores: sin lesiones
de caries o sin la progresión de lesiones iniciales diagnosticadas en un control o
consulta anterior, las restauraciones por caries fueron realizadas hace más de 5 años,
en presencia o no de factores biológicos predisponentes, donde se evidencia que a
pesar de estar presentes, no han provocado la aparición de nuevas lesiones en el
tiempo 1 . Generalmente el mayor tiempo (5 años o más) transcurrido durante el cual
no hay aparición de lesiones nuevas de caries, es el mayor indicador de bajo riesgo
del paciente. Sin embargo, el nivel de riesgo puede cambiar en un individuo, cuando
se ve sometido, a cambios en hábitos dietéticos, de higiene bucal y medicaciones, por
condiciones estresantes provocadas por circunstancias laborales, personales,
familiares y de salud 1,2.

En el análisis del nivel de riesgo del paciente, debe considerarse el aspecto

sociológico, demográfico y económico del paciente 33 porque estos aspectos tienen
una influencia directa en los hábitos de alimentación y de higiene bucal 34,35 . Existen
poblaciones susceptibles de riesgo a caries condicionados al nivel de educación,
cultura, profesión, núcleo familiar, ingresos económicos, y acceso a los servicios de
salud. La prevalencia y severidad de caries es mayor en poblaciones de bajos estratos
socio-económicos, en niños y adultos con discapacidades, en poblaciones de países en
vías de desarrollo 36,37 .

Un estudio reciente en una universidad en EEUU, los estudiantes subestimaron los

factores de riesgo en la evaluación inicial. Los resultados muestran que los
estudiantes no fueron suficientemente rigurosos en la documentación de estos
factores y determinar el riesgo del paciente. Para aumentar la sensibilidad de la
evaluación de riesgos, recomiendan que deba existir un proceso continuo de
entrenamiento y calibración para estudiantes y profesores38 .

Es importante informar al paciente los indicadores de enfermedad, factores biológicos

predisponentes y factores protectores que presentan, así como involucrarlo y hacerlo
partícipe en la planificación del plan de tratamiento del riesgo a caries; sin su
participación es imposible controlar la enfermedad. Uno de los grandes motivadores
del paciente es el conocimiento de la información bien comprendida sobre la
enfermedad caries, donde descubre que puede ser él, el responsable de controlar el
riesgo de la enfermedad.

Un personal auxiliar capacitado en el protocolo de evaluación del riesgo puede ayudar

a pacientes con el instrumento para determinar el riesgo que se propone, al recoger
datos de diagnóstico (incluyendo la prueba salival) y proporcionar educación inicial de
los pacientes. Como con todas las demás áreas de atención preventiva, las higienistas
dentales deben involucrarse activamente para determinar un plan de intervención,
incluyendo productos exclusivos de riesgo de caries del paciente y colaborar en el
establecimiento de frecuencia de atención continua, refuerzo del protocolo en el hogar
y modificaciones basadas en las futuras reevaluaciones39 .

En las consultas de odontólogos generales y pediátricas privadas se puede establecer

con éxito los factores de riesgo, iniciando en los niños y adolescentes, lo cual tiene el
potencial de impactar positivamente la salud bucal del individuo en la edad adulta y
mejorar la satisfacción del paciente, la viabilidad económica de la práctica profesional
y lo más importante, el mantenimiento de la salud bucal 40 .

Además, los tratamientos basados en el riesgo de caries es un concepto importante y

práctico para clínicas de la red de seguridad social del Estado o sistemas de seguros,
donde la demanda a menudo excede los recursos, y deben ser priorizados. Por
ejemplo, establecer intervalos de visita corta para los pacientes de bajo riesgo para la
caries dental no beneficia al paciente y drena los recursos de la clínica. Asimismo, al

11 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

mejorar los servicios de prevención para los pacientes con mayor riesgo, con citas a
intervalos más frecuentes, permite evitar tratamientos que podrían prevenirse y
también prescinde que se utilicen innecesariamente los servicios restauradores de
una clínica.

En la odontología contemporánea proporcionar restauraciones duraderas requiere más

que habilidades clínicas excepcionales. La evaluación de los factores que contribuyen
al proceso de la enfermedad del paciente y la minimización de riesgos ayudará a
resultados más favorable. Además, este enfoque promueve la cooperación entre el
odontólogo y el paciente y así puede ayudar en el logro de una óptima salud bucal 41.

CONCLUSIONES

1. La evaluación del riesgo es un componente esencial en el proceso de toma de

decisiones para la correcta prevención y manejo de la caries dental. Para ser
aplicables en la práctica, debe ser simple y barato y lo más importante, debe
funcionar como una ayuda útil en la toma de decisiones. Además debe utilizarse
no sólo para decidir qué tratamiento, sino para determinar un intervalo
apropiado para la cita de control de los pacientes.

2. El enfoque actual debe centrarse en el impacto de evaluar el riesgo de un

proceso complejo que es la caries dental y la dinámica de la biopelícula, en
lugar del tradicional centrado en tipos específicos de bacterias. Su
determinación proporciona a los proveedores de salud criterios y protocolos para
determinar el tipo y frecuencia de atención diagnóstica, preventiva y
restaurativa

3. En la enseñanza de la caries dental se debe dirigir el proceso centrado en el

paciente, basado en evidencias y con un conocimiento profundo del proceso de
caries y el fundamento científico para la evaluación del riesgo de caries, de la
actividad de la lesión, logrando diagnósticos precisos y monitoreo del
comportamiento de la lesión en el tiempo. Marcos similares también se aplican
cuando el objetivo es la prevención de caries y su control a nivel de grupos o
comunidades.

4. El modelo de evaluación de riesgo de caries es una herramienta educativa para

estudiantes y pacientes que mide e identifica los factores pertinentes para la
salud bucal individual. Es importante utilizar los factores de riesgo examinados
en este trabajo, y considerar nuevos factores de riesgo validados, a medida que
surgen nuevas pruebas.

5. En la actualidad no existen estudios que verifiquen que la identificación de

pacientes en riesgo conduce a mejores tratamientos, pero sin duda las
intervenciones posteriores mejoran la salud bucal del paciente al ayudar en la
toma de decisiones. Por lo tanto es trascendente comunicar los resultados de la
evaluación del riesgo a los pacientes e involucrarlos en la toma de decisiones
clínica.

6. El odontólogo contemporáneo debe ser competente en la evaluación del riesgo

de caries, diagnóstico y síntesis para asegurar la prevención, control de la
enfermedad y ser el líder de un equipo de salud bucodental al utilizar los
factores de riesgo, pero conservando la habilidad para proporcionar atención
quirúrgica de alta calidad cuando sea necesario.

7. La evaluación de riesgo formal representa un cambio significativo en la

mentalidad de la profesión y debe ser incorporada en el ejercicio diario como un
conocimiento de la odontología basada en evidencia.

12 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zero DT, Fontana M, Martínez-Mier EA, Ferreira-Zandoná A, Ando M,

González-Cabezas C, Bayne S. The biology, prevention, diagnosis and
treatment of dental caries. JADA 2009; 140 (9 suppl): 25S-34S.

2. Featherstone JDB, Jenson L, Young DA, Wolff M, Domejean-Orliaguet S. Caries

Risk Assessment in Practice for Age 6 Through Adult. CDA Journal, 2007;
35(10):703-713.

3. Kutsch,YK; Kois,JC; Chaiyabutr,Y and Milicich, G. Reconsidering

Remineralization Strategies to Include Nanoparticle Hydroxyapatite
-Compendium education in dentistry March 2013 Issue
http://cced.cdeworld.com/courses/4652 [consulta :26 de oct. 2013]

4. Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries-risk assessment. Int Dent J 1999;

49(1):15-26.

5. Burt B. Definition of risk. J Dent Educ 2001; 65(10): 1007-1008.

6. Doméjean,S. White,JM and Featherstone, J Validation of the CD A CAMBRA

Caries Risk Assessment - A Six-Year Retrospective Study CDA journal , 39
(10):709-715

7. Ogaard B, Seppa L, Rolla G. Relationship between oral hygiene and

approximal caries in 15-year-old Norwegians. Caries Res 1994;
28(4):297-300

8. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic

system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res
1999; 33(4): 252-60.

9. Fontana M, Zero DT. Assessing patients´caries risk. JADA 2006;

137(9):1231-9.

10. Reich E, Lussi A, Newbrum E. Caries-risk assessment. Int Dent J 1999;

49(1):15-26.

11. Bowen W, Birkhed D. Dental caries: dietary and microbiology factors. In:
Granath L, McHugh WD, eds. Systematized Prevention of Oral Disease: Theory
and Practice. Boca Raton, Fla.:CRC Press; 1986:19-41.

12. Lipari A, Andrade P. Factores de Riesgo Cariogénico. Revista Chilena de

Odontopediatría 2002(13):7-8.

13. Ismail AI, Burt BA, Eklund SA. The cariogenicity of soft drinks in the United
States. JADA 1984; 109(2):241-5.

14. Heller KE, Burt BA, Eklund SA. Sugared soda consumption and dental caries in
the United States. J Dent Res 2001; 80(10):1949-53.

15. Lim S, Sohn W, Burt BA, Sandretto AM, Kolker JL, Marshall TA, Ismail AI.
Cariogenicity of soft drinks, milk and fruit juice in low-income African-
American children. JADA 2008;139(7):959-967.

16. Kidd E, Nyvas B, Espelid I. Caries control for the individual patient. In: Dental
caries and its clinical Management. Blackwell Munkgaard, 2008: 448-504.

17. Leone CW, Oppenheim FG. Physical and Chemicals aspects of saliva as

13 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

indicators of risk for dental caries in humans. J Dent Educ

2001;65(10):1054-62.

18. Fox PC, Busch KA, Baum BJ. Subjective reports of xerostomia and objective
measures of salivary gland performance. JADA 1987; 115(4):581-4.

19. Navazesh M. Salivary gland hypofunction in elderly patients. J Calif Dent

Assoc 1994; 22(3):62-8.

20. Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J
2000;50(3):140-61.

21. Sreebny LM, Banoczy J, Edgar WM, Epstein JB, Fox PC, Larmas. Saliva: its role
in health and disease. Int Dent J 1992; 42(4)Suppl 2:287-301.

22. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Normas, Técnicas y Procedimientos

para la Ejecución del Programa de Yodación y Fluoruración de la sal destinada
al consumo Humano y Veterinario. Gaceta oficial de la República Bolivariana
de Venezuela N?35.311 y N?35.357, 1993.

23. OMS/OPS. Taller regional de vigilancia epidemiológica y control de calidad

para los programas de fluoruración de la sal. Julio de 1998. Disponible en:
www.paho.org/Sapnish/HSP/HSO/Tallerregional.doc.

24. Rivero L, Acevedo AM, Nuñez A. Estudio basal de prevalencia de caries y

fluorosis en niños escolarizados, Venezuela 1997. Informe Técnico OMS-OPS.
Tabla 7.4:pp 11 y

25. Maracaibo-Venezuela.

26. Fejerskov O, Kidd E, Nyvad B, Baelum V. Dental Caries. The disease and its
clinical Management. Blackwell Munksgaard Ltd. Second Edition, 2008:
319-320, 344.

27. Lynch H, Milgron P. Xylitol and dental caries. CDA Journal 2003; 31(3):205-8.

28. Jenson L, Budenz A, Featherstone J, Ramos-Gomez F, Spolsky V, Young D.

Clinical Protocols for Caries Management by Risk Assessment. CDA Journal
2007;35(10):714-723.

29. Spolsky V, Black B, Jenson L. Products-Old, New and Emerging. CDA Journal
2007; 35(10):724-737.

30. Campodónico M. Recaldent?: un elemento adicional en la Odontología

Preventiva. Rev Soc Chil Odontopediatría 2007; 23(2):38-40.

31. Reynolds EC, Cai F, Cochrane NJ, Shen P, Walker GD, Morgan MV, et al.
Fluoride and casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate. J Dent Res
2008; 87:344-348.

32. Zero DT. RecaldentTM-Evidence for Clinical Activty. Advances in Dental

Research 2009; 21:30-34.

33. Hujoel PP, Cunha-Cruz j, Banting DW, Loesche WJ. Dental Flossing and
Interproximal Caries: a Systemic Review. J Dent Res, 2006; vol 85, n 4,
298-305.

34. Rethman J. Trends in preventive care: caries risk assessment and indications
for sealants. JADA 2000;131(suppl):8S-12S.

14 de 15 02/08/2016 21:50
MODELO DE EVALUACIÓN DEL RIESGO A CARIES DENTAL EN... http://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/1/art10.asp?print=true

35. ADA Council on Access, Prevention and Interprofessional Relations. Treating

caries as an infectious disease. JADA 1995;126(suppl):2S-15S.

36. Beltran-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, et al. Surveillance for dental caries,
dental sealants, Toth retention, edentulism, and enamel fluorosis-United
States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54(3): 1-43.

37. Johnson MF. The role of risk factors in the identification of appropriate subjects
for caries clinical trials: design considerations. J Dent Res 2004; 83(Spec Iss
C): C116

38. Hunt RJ. Behavioral and sociodemographic risk factors for caries. In: Bader JD,
ed. Risk assessment in dentistry: Proceedings of a conference June 2-3, 1989,
Chapel Hill, NC: University of North Carolina, School of Dentistry, Department
of Dental Ecology; 1990:29-34.

39. Teich, ST; Demko, C; Al-Rawi,W and Gutberg, T. Assessment of

Implementation of a CAMBRA-Based Program in a Dental School Environment
J of Dent Educat 2013 77(4): 438-447

40. Maragliano-Muniz ,P Bridging the Gap between Preventive and Restorative

Dentistry: Identification of Caries Risk Factors and Strategies for Minimizing
Risk Compendium education in dentistry October 2013 Issue
http://cced.cdeworld.com/courses/4706 [consulta :26 de oct. 2013]

41. Crystal, YO. Creasey,J ; Robinson,L. and Ramos-Gomez, F. Models for

Implementation of Caries Management by Risk Assessment in Private Practice
Settings CDA journal , 39 (11):795-804

42. Young, D. ; Lyon, L; Azevedo, S. The Role of Dental Hygiene in Caries

Management: A New Paradigm -Compendium education in dentistry February
2013 Issue http://cdeworld.com/courses/20022- [consulta :26 de oct. 2013]

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría

Depósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5
Caracas - Venezuela
publicacion@ortodoncia.ws

15 de 15 02/08/2016 21:50