FNDJFNJD

SINDROME
DE INSUFICIENCIA MEDULAR O ANEMIA APLASICa
Dra. Mariela Moreno L. A pesar de no conocerse el antígeno que quiebra la inmunotolerancia, el HLA-‐DR2 tiene un rol
en la etiopatognia.
HEMATOLOGIA CLINICA
Anemia AplásicavsSíndrome de Insuficiencia Medular
Unidad de Trasplante de P.H.
SINDROMES DE INSUFICIENCIA MEDULAR
Servicio de Hematología
Engloba un grupo de entidades en las que como factor común se expresa la pancitopenia (o
HNERM – ESSALUD bicitopenia) periférica y la hipoplasia de médula ósea (desórdenes congénitos, adquiridos y
recientemente evaluados, mixtos).
APLASIA DE MO:
ASPECTOS HISTORICOS Esto implica que algunas de las AAS consideradas como idiopáticas tienen mutaciones
genéticas que podrían predisponer el desarrollo de la aplasia.
Inicialmente estudiada por el Dr. Paul Ehrlich. Ganador del Premio Nobel 1908.
Por ende, la terapia debe de orientarse acorde a su probable etiología.
En1888 describe una gestante que fallece con Insuficiencia Medular.
Lamentablemente la posibilidad de evaluación molecular no está abierta para todos.
El estudio de la MO fue descrita por el Dr. Israel como MO Amarilla y perniciosa
Diagnóstico
Anemia aplásica
Anemia Aplasica
APLASIA DE MO:
ASPECTOS HISTORICOS Sìndrome de Insuficiencia Medular .
El Dr. Chauffard denominó a esta entidad como Anemia Aplástica en 1904. El nombre fue Pancitopenia en sangre periferica e hipoplasia medular de grado variable
publicado inicialmente por el Dr. Vásquez y estaba referido al carácter “plástico” de la MO.
Importante es definir si la Aplasia Medular es Severa:
Una forma epidémica virtual se produjo en 1960 luego de la introducción del Cloranfenicol
-‐Neutròfilos menos de 500 /mm3
El rol inmune fue sugerido en 1970.
-‐Plaquetas menos de 20,000/mm3
Biopsia: anemia aplásica
-‐Celularidad Medular < 30% .
APLASIA DE MO:
ASPECTOS HISTORICOS -‐Retics corregidos < 1 %.
Numerosos estudios han conllevado a concluir que en aproximadamente un 70% de pacientes Diagnóstico
con AAS existe un rol Inmune.
Evaluación y manejo
1. Búsqueda de evidencia de etiología por toxinas o fármacos. Idiopática.
2. Estigmas físicos (su ausencia no exime las causas genéticas). CONSTITUCIONAL O CAUSADA POR ANORMALIDADES GENÉTICAS
3. Historia familiar de Leucemias, sarcomas osteogénicos, carcinoma de células Ocurre en un 20% de los casos y asociada a condiciones como:
escamosas del cuello y cabeza, citopenias, etc.
Anemia Fanconi, ( implicados 12 genes)
4. En niños evaluación genética .
Dyskeratosis congenita, (3 genes)
INCIDENCIA
Shwachman–Diamond syndrome (1 gen).
INCIDENCIA
Trombociotenia Amegakariocítica (1 gen).
La AAS afecta principalmente a niños y adultos entre los 15 y 25 años de edad.
MIXTA?
El segundo pico de incidencia se da en los adultos mayores de 60 años.
ETIOLOGIA
La incidencia anual varía según su localización geográfica y/o grupo étnico afectado, asi:
Guía de Manejo para los Síndromes de Insuficiencia Medular Hereditarios.
0.6 a 6.1 casos por millón en USA.
Riesgo de desarrollo de Neoplasias en Síndromes de Insuficiencia Medular Hereditarios
2 casos por millón en Europa
ANEMIAS APLASICAS CONSTITUCIONALES
4 a 6 casos por millón en Bangkok y la zona rural de Tailandia respectivamente .
ANEMIA DE FANCONI
14 casos por millón en Japón y en la India.
Es una enfermedad autosómica recesiva. Once de los 12 genes han sido clonados.
ETIOLOGIA
Estos genes intervienen normalmente en la reparación del daño al ADN y en las vías del
DAÑO DEL STEM CELL Interferón.
ETIOLOGIA Muchos de los genes de estos pacientes han sido clonados en retro virus y pueden ser
introducidos en las células cultivadas de pacientes con FA.
ADQUIRIDA
ANEMIA DE FANCONI
Ocasionada por agente externo (80%)
Es la más común de las AAS constitucionales.
Exposición a radiaciones, quimioterapia citotóxica, toxinas ambientales como benzeno.
75% con anormalidades físicas. Sin anormalidades físicas: 10% es diagnosticado a los 16
Agentes terapeuticos como cloranfensicol, fenilbutazona y sales de oro. años, el resto entre los 40 y 50.
Infecciones como Hepatitis No A, No B, No C, No G.
No anomalías al nacimiento, menor probabilidad de desarrollo de AAS o desarrollo tardío( 7 a
8 años).
DISKERATOSIS CONGENITA
ANEMIA DE FANCONI
ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA
DIAGNOSTICO:
ANEMIA APLASICA SEVERA ADQUIRIDA
Quiebres cromosómicos en linfocitos de sangre periférica estimulados por diepoxybutane
(DEB) o mitomycin. Sin embargo el 10% de estos pacientes pueden presentar mosaicismo, En niños se considera su diagnóstico, luego de descartar la etiología congénita.
por corrección molecular en un stem cell, lo que vuelve normal un alelo, y confiere una
En el adulto la AAS es considerada de facto como Adquirida. Es una conducta adecuada?
ventaja en el crecimiento de dicha progenie.
ANEMIA APLASICA SEVERA

Si se sospecha fuertemente de AF (DEB -‐) debe de realizarse una biobsia de piel y estudio de
los quiebres cromosómicos en los fibroblastos cultivados. Criterios
Celularidad medular con menos de 30% de células hematopoyéticas y al menos 2 de los
ANEMIA FANCONI siguientes criterios:
TRATAMIENTO: Recuento absoluto de neutrófilos menor de 500/ul.
Aproximadamente el 50% de los pacientes responden inicialmente al uso de Andrógenos. Recuento de plaquetas menor a 20,000/ul.
Principalmente la Hb, y puede ser una rpta. Breve o sostenida por años.
Indice de reticulocitos corregido menor a 1.
La neutropenia severa puede responder al GCSF y en algunos también plaquetas y Hb.
Anemia aplásica
La gen-‐terapia promete ser una modalidad de tratamiento a futuro.
Biopsia: anemia aplásica
ANEMIA DE FANCONI
Anemia Aplasica: Etiologia
TRATAMIENTO.
La mas frecuente es idiopática.
Por lo general no responde a tratamiento inmunosupresor y se puede perder tiempo valioso.
Anemia Aplásica post-‐ hepatitis ha sido claramente descrito (virus sero-‐negativos). Brown KE
Cuando? Se deberá de iniciar con Hb menor de 8, plaquetas menor de 30 000 y RAN menor y col. N. Eng. J. Med. 1997;336:1059-‐1064.
1000.
Causas de AA adquirida secundaria
Trasplante es el tratamiento de elección de hermano o no emparentado.
Radiación.
Los condicionamientos actuales: CTX sin TBI, ó Fludarabina.
Drogas y químicos.
El riesgo de Leucemia o carcinoma escamoso se incrementa post trasplante.
Virus (EBV, Hepatitis No-‐A,No-‐B,No-‐C, No-‐G, HIV).
Enf. Inmunes ( Timoma, GVHD, hipoinmunoglobulinemia). FISIOPATOLOGÍA ACTUAL
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Estos linfocitos producirían un factor inhibidor soluble descrito como un Gamma Interferon
(por demostración en modelos animales donde se creó insuficiencia medular con linfocitos
Embarazo. alloreactivos se encontró que la pancitopenia puede prevenirse con el uso de Ac.
Monoclonales contra Gamma Interferon).
Anemia Aplasica: Etiologia
Mas difícil es implicar drogas ya que existiría una rara predisposición en tal vez 1/100,000 ó
1/200,000 individuos expuestos y cuyo mecanismo hasta el momento no se conoce (factores La mayoría de veces es idiopática y mediada inmunológicametne, debido a la activación de
descritos HLA-‐DR2, Nimer SD y Col. Blood 1994;84:923-‐927.). linfocitos T citotóxicos y producción de gamma interferón y de factor de necrosis tumoral-‐
alpha.
Fenotiazinas, indometacina, piroxicam, diclofenaco, sales de oro, sulfas, drogas antitiroideas,
cloramficol, alopùrinol, etc. Recientemente se ha descubierto el carácter clonal de éstas células al identificar “T-‐cell-‐
receptor Vß-‐chains”.
Factores Epidemiológicos en Anemia Aplásica
Tiene un patrón geográfico opuesto al de la leucemia y en algunos paìses compite en
frecuencia con LMA. Los pacientes con trastornos genéticos pueden responder a tratamientos a base de
andrógenos, GCSF y /o eritropoietina, por el contrario los adquiridos mejoran con terapias
Mas frecuente en países en desarrollo que en países industrializados.
inmunosupresores y trasplante
Factores Epidemiológicos en Anemia Aplásica

Estudios formales en Tailandia y China han determinado una incidencia 3 veces mayor que Típicamente la AAS adquirida es una enfermedad del adulto joven y mayor.
otros países.
El enfoque inicial diagnóstico es descartar Mielodisplasia, y el terapéutico el tratamiento
FISIOPATOLOGÍA ACTUAL
inmunosupresor.
Estudios diversos han mostrado adecuados niveles de factores de crecimiento y una función ANEMIA APLASICA SEVERA ADQUIRIDA
normal de células del estroma. Semin. Hematol. 2000;37:81-‐90
CARIOTIPO y GENES
Gran cantidad de estudios de lab. soportan la idea que linfocitos son responsables de la
destrucción del compartimiento hematopoy. Young NS y col. N. Eng. J Med. 1997;336:1365-‐ Las AAS pueden asociarse a trisomía del 8 en una porción de las metafases y representar
1372 hematopoiesis oligoclonal.
FISIOPATOLOGÍA ACTUAL Es factible la presencia de AAS en relación a mutaciones del gen de la telomerasa, ya que
puede no ser clínicamente obvia (10%).
Drogas ó agentes tóxicos (existen pero no justifican todos los casos) ya que sería necesario un
metabolito capaz de producir un daño irreversible a concentraciones muy bajas. Tambien esta asociado a AAS los polymorfismos de los genes del interferon-‐gamma y el gen
de transformación del factor de crecimiento-‐ß1 (TGF-‐ß1).
ANEMIA APLASICA SEVERA ADQUIRIDA Hipoplasia severa de MO y al menos dos de los siguientes:
9
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS: Recuento de plaquetas< 20 x 10 /L
9
La presencia de blastos o megakariocitos no es consistente con el diagnostico. Bajo recuento de reticulocitos < 25 x 10 /L (Reticuloctios corregido < 1%.
9
La elevación de las transaminasas orientan a una Hepatisis. RAN < 0.5 x 10 /L
La citometría de flujo descarta síndromes linfoproliferativos (LGL y Hairy cell leukemia). MUY SEVERA
La presencia de HLA DR*15 asociada a AAS ó a HPN es un factor de buen pronóstico al Hipoplasia severa de MO:
tratamiento inmunosupresor.
9
Recuento de plaquetas< 20 x 10 /L
9
Bajo recuento de reticulocitos < 25 x 10 /L (Reticuloctios corregido < 1%.
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS:
9
RAN < 0.2 x 10 /L
Citometría de flujo: para establecer la no presencia de HPN (CD55 y CD59) y recientemente el
empleo del aerolysin marcado con fluoresceina (toxina bacteriana que se une selectivamente SUB-‐ENTIDADES CLINICAS
al GPI (glycosyl phosphatidyl inositol)
AA CRONICA MODERADA
Se estima que un tercio de los pacientes con AA cuentan con clonas HPN de diferentes
1. Cuentas moderadamente disminuidas, con pronóstico favorable,
dimensiones. Algunos de estos podrían desarrollar AAS.
2. Por lo gral. No requiere de tratamiento.

CONSIDERACIONES DE RESPUESTA, AL DIAGNOSTICO: 3. Una observación de al menos 3 meses demuestra la estabilidad hematológica.
4. Con el tiempo puede evolucionar a AAS.

Un radio invertido TH1/TH2 correlaciona con buena respuesta al tratamiento
inmunosupresor. También se puede determinar por citometría de flujo la expresión del
5. Se desconoce si es otra entidad o sólo una fase evolutiva.
Interferón gamma, así como los niveles séricos
6. La decisión de tratar dependerá del compromiso severo de una de las series.
La activación de los linfocitos citotóxicos T y un radio CD4/CD8 invertido se ha descrito en
AAS, pero ha sido pobre su correlación con la actividad de la enfermedad. 7. La respuesta al tratamiento Inmunosupresor es menor que en la AAS.
VARIEDADES CLINICAS
SUB-‐ENTIDADES CLINICAS
TIPOS Y CARACTERISTICAS
AA ASOCIADA A HEPATITIS
SEVERA 1. Entidad de poca frecuencia.

2. Se sospecha la presencia viral, pero esta no ha sido identificada como tal. Inmunosupresión.
3. Se asocia a Ictericia, hipertransaminasemia, y puede presentarse insuficiencia Los pacientes refractarios a GAL pueden tener respuesta favorable con el retratamiento con
hepática aguda. GAT hasta en un 50%.
4. Pasada la toxicidad hepática, las transaminasas disminuyen, pasando a latencia. No hay factores de buen pronóstico en relación a la respuesta al uso de GAT a excepción de
la presencia de alelos HLA-‐DR* 15 y las clones HPN (ambos relacionados a buena respuesta,
5. Se desarrolla la AAS luego de un periodo variable. aunque no es absoluto).
6. Responden bien al empleo de Inmunosupresión. Resultados del tratamiento Inmunosupresor con Globulina Antithymocítica (ATG) +
Cyclosporina (CsA) en Anemia Aplásica (AA).
SUB-‐ENTIDADES CLINICAS
Nuevos Agentes Inmunosupresivos potencialmente útiles para AA
AA y GESTACIÓN
TRATAMIENTO
1. La gestación parece predisponer a AA.
MEDIDAS CONSERVADORAS
2. Se desconoce el mecanismo de inicio, pero el término de la gestación coincide con
la recuperación, Inmunosupresión.
3. Puede volver a presentarse en sucesivas gestaciones. ALTAS DOSIS DE CICLOFOSFAMIDA:
4. El tratamiento está relacionado al término de la gestación. Sin embargo la excesiva toxicidad ocasionada por la citopenia asociada con las
complicaciones de la neutropenia, obligaron a la suspensión de los estudios comparativos.
TRATAMIENTO
El estudio a largo plazo mostró recaídas y enfermedades clonales a futuro.
No constituye un avance en relación a la terapia triple.
Inmunosupresión.
TRATAMIENTO: RECAIDA
ATGam 15 a 20 mg/kg / day por 4 días o ATG (Thymoglobulin) a 3.5 mg/kg por día por 5 days.
La no respuesta inicial a un medicamento puede dar un 50% de respuesta al emplear el Se presenta tanto como en 35% en 7 años. Por lo general es de buen pronóstico y la
segundo. sobrevida no es significativamente corta. Rosenfeld S, Follmann D, Nunez O, Young NS.
Antithymocyte globulin and cyclosporine for severe aplastic anemia: association between
Ciclosporina-‐A: 12–15 mg/kg dividida en 2 dosis usualmente por 6 meses.
hematologic response and long-‐term outcome. JAMA. 2003;289:1130–1135
El uso de esteroides se dá con la finalidad de evitar la reacción contra la Inmunoglobulina, En primera instancia se puede reiniciar la Ciclosporina y si no se obtiene resultados se puede
dosis variables. tentar un segundo curso de Inmunosupresión triple.
TRATAMIENTO
El trasplante alogénico es una opción a considerar dependiendo de la edad y el donante
disponible.
TRATAMIENTO: ESTEROIDES ANABOLICOS
TERAPIAS DE RESCATE
Oxymethylone y danazol:
CICLOS REPETIDOS CON ATG:
Su empleo es anterior a la terapia triple.
Intercalar la fuente de los anticuerpos puede dar altos índices de respuesta. Di Bona E,
Rodeghiero F, Bruno B, et al. Rabbit antithymocyte globulin (r-‐ATG) plus cyclosporine and Pueden ser empleados como terapia de rescate en refractarios a IS.
granulocyte colony stimulating factor is an effective treatment for aplastic anaemia patients
TRASPLANTES DE PROGENITORES HEMATOPOIETICOS
unresponsive to a first course of intensive immunosuppressive therapy. Gruppo Italiano
Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Br J Haematol. 1999;107:330–334
CONDICIONES QUE AFECTAN EL ÉXITO DEL TRASPLANTE
Se estipula hasta 2 cursos ya que un tercer curso no produzco ninguna respuesta. Gupta V,
1. Mortalidad del procedimiento (10%).
Gordon-‐Smith EC, Cook G, et al. A third course of anti-‐thymocyte globulin in aplastic anaemia
is only beneficial in previous responders. Br J Haematol. 2005;129:110–117
2. Desarrollo de EICH Agudo y/o Crónico con disminución de la calidad de vida según
la severidad. Se dá con mayor frecuencia en la población mayor.
En niños la posibilidad es mayor con un trasplante. Kojima S, Inaba J, Yoshimi A, et al.
Unrelated donor marrow transplantation in children with severe aplastic anaemia using 3. Rechazo. El cual ha disminuido desde el uso de GAT.
cyclophosphamide, anti-‐thymocyte globulin and total body irradiation. Br J Haematol.
2001;114:706–711 TRATAMIENTO:
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOIETICOS
Existe la posibilidad del empleo de otras terapias inmunosupresoras aunque
experimentalmente. VENTAJAS:
TRATAMIENTO: 1. El régimen más recomendado es ATG+CTX, muy superior al histórico y más tóxico
TERAPIAS DE RESCATE CTX+Irradiación Toraco-‐abdominal.
FACTORES DE CRECIMIENTO: 2. Se ha mejorado el soporte y tratamiento del EICH, lo que redunda en volverlo un
procedimiento más seguro.
No deben de ser empleados como tratamiento único.
3. Constituye una verdadera terapia curativa, con menor desarrollo de MDS y de
En combinación en el tratamiento triple puede mejorar respuesta (podría considerarse como recaídas.
un factor de buen pronóstico para una futura respuesta)
TRATAMIENTO:
No se recomienda escalar dosis, a pesar de su empleo como terapia de rescate por periodos TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOIETICOS
prolongados,
VENTAJAS:
Hay reporte de su asociación a evoluciones clonales (7-‐ )
4. Aunque sólo se dispone en un 30% con un hermano compatible, su pronóstico es
TRATAMIENTO: tan bueno como 94%.
TERAPIAS DE RESCATE
5. Los mejores resultados en niños, disminuyendo efectividad con la edad. Pero no 4. Para los que no tienen donante hermano compatible à Tratamiento
se ha establecido la edad de “corte” (30-‐35 años). inmunosupresor.
6. En niños y adultos jóvenes el diferir el procedimiento puede llevar a un incremento NUEVAS TENDENCIAS EN LA EVALUACION Y TRATAMIENTO
de complicaciones y por ende menor éxito.
5. De fallar un primer curso se puede optar por un segundo curso o proceder a
RESULTADOS EN TRASPLANTE trasplante no emparentado (los resultados comparativos son controversiales).
Resultados del Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoiéticos. 6. En AF y DBA, esta indicado el TPH en primera línea. Los trasplantes con donantes
alternativos han sido exitosos en AF mas no así de DBA.
TRATAMIENTO:
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOIETICOS 7. En Diskeratosis Cong. (DC) los trasplantes tienen alto riesgo de complicaciones. El
empleo de donantes hermanos puede dar un éxito del 40 % pero los no
TRASPLANTE NO RELACIONADO:. relacionados pueden tener una mortalidad del 50% sólo en complicaciones
respiratorias.
4. La SLE a 5 años es de 44% y de 35% para <20 años y 21–40 años respectivamente.
} ANEMIAS CARENCIALES
5. En un análisis de 141 pacientes de NMDP, la SLE a 3 años fue del 36% para
adultos. } ANEMIA FERROPENICA
6. Debido a lo anterior en la actualidad los trasplantes con donantes no relacionados } DRA MARIELA MORENO
se realizan en pacientes refractarios a un tratamiento Inmunosupresor (hacerlo
en sucesivos empeora el pronóstico. } JEFA DE HEMATOLOGÍA ClINICA.
ANEMIA APLASICA SEVERA } H.N.E.R.M.
TRATAMIENTO } DEFICINION DE ANEMIA .
CONCLUSIONES } ANEMIA.
NUEVAS TENDENCIAS EN LA EVALUACION Y TRATAMIENTO } La Anemia es definida estrictamente por la disminución de la masa de Glóbulos
Rojos .
1. El tratamiento debe de ser individualizado.
} En forma práctica la anemia es evaluada por la Hemoglobina y el Hematocrito :
2. El tratamiento de elección para los niños afectados de AAS o MS, es trasplante de que serán influenciados por el volúmen plasmático.
PH, con resultados entre el 70 a 90% de SLE prolongada.
} Deshidratación :> Hb.
3. Pero en algunos (20-‐25%) es cambiar EICH crónico por AAS y riesgo a desarrollar
malignidad secundaria. } Sobrehidratacion: < Hb .
} Anemia.
Descenso de glòbulos rojos y/o Hemoglobina, siendo insuficiente para aportar el oxìgeno } hematìe tiene un tiempo de vida media de 120 dìas, implica que cada dìa el 0.8%
necesario a las cèlulas . de los glob rojos son destruidos y reemplazados.
} DEFICINION DE ANEMIA FERROPENICA . } Un hombre con 5 Ltos. de sangre, tiene 2.5 gr. de hierro incorporado en la Hb, con
un turnover diario de 20mg para sintetizar y degradar Hb. Y otros 5 gr para otros
} DEFINICION requerimientos.
} Requerimientos corporales de fierro exceden la disponibilidad de éste. } DEPOSITO DEL HIERRO
} La deficiencia Fe : provoca diversos sígnos y síntomas. } El hierro en exceso es depositado en el organismo como Hemosiderina en la MO o
Ferritina Sérica.
} La anemia ferropénica es el sígno más resaltante de esta deficiencia.
} ABSORCION .
} EPIDEMIOLOGIA .
}
} EPIDEMIOLOGIA
ABSORCION
} Es la anemia más frecuente en todo el mundo.
} El principal regulador del balance del hierro es la absorciòn la que se realiza en el
} Alimentos enriquecidos con fierro han disminuido su incidencia en poblaciones de intestino Yeyuno proximal.
riesgo.
ABSORCION
} FISIOPATOLOGIA .
} El sìndrome de malabsorción de hierro:Raro .
} ANEMIA FERROPENICA
FISIOPATOLOGIA } Enfermedad del Intestino delgado (sprue, enfermedad celiaca, enteritis regional)
o cirugìa gastrointestinal previa.
} El equilibrio del Hierro corporal : balance entre hierro absorbido y perdidas
rutinarias corporales. ABSORCION
} Los errores en mantener el adecuado balance: sobrecarga o deficiencia. } La absorciòn ocurre por tres vìas separadas: heme, hierro férrico y ferroso.
} FISIOPATOLOGIA DEL HIERRO } TRANSPORTE DEL HIERRO
} El Hierro total de un hombre de 70-‐kg es aproximadamente de 4 g. Manteniendose } El Heme(metaporfirina)
estos niveles, por un correcto balance entre absorciòn y pèrdidas. Pero el ser
humano sòlo absorve 1 mg diario, siendo los requerimientos internos mucho } El Ferrico(integrina)
mayores (20-‐25 mg).
} El Ferroso (oxigenasa)
} FISIOPATOLOGIA DEL HIERRO
} TRANSPORTE DEL HIERRO
} Enterocito :ferrireducciòn. Síntomas y signos característicos de la ferropenia:
} El exceso de hierro : ferritina para proteger la cèlula de daño oxidativo. Epitelios.
} TRANSPORTE DEL HIERRO } Atrofia de epitelios y mucosas (estomatitis y glositis. Atrofia gástrica. Esclerotica
azul).
} En el plasma el Hierro se encuentra ligado a la Transferrrina sérica.
} Palidez.
} ABSORCION DE HIERRO
} Cansancio.
} ID: receptores Holotransferrin.
} Alteraciones en faneras.
} Las criptas de Lieberkuhn y migran a la cima de las vellosidades.
} SNC irritabilidad, aturdimiento, distrurbios del sueño, geofagia (antojo pro
} Vìa clasica de la Transferrina hierro), pica (antojo por barro, papel, polvo), Ataxia.
} METABOLISMO DEL HIERRO } A veces polo de bazo palpable (por secuestro de hematies dismórfico).
} ETIOLOGIA . } Otros menorragia, taquicardia, soplo por flujo.
Etiología. GastroIntestinales.
Pérdidas Digestivas ,causa bastante frecuente en varones .
} La pérdida sanguínea es la causa más común. Pérdidas ocultas (Thevenon ).
} Hemorragias crónicas . L.A.M.G. Ulcus Péptico.
} Genitourinaria. Parasitosis ( Anchilostoma Duodenale).
} Por aumento de requerimientos: Crecimiento, infancia, Telangiectasias GI (a predominio de Intestino Grueso ,en personas mayores ).
adolescencia, embarazo y lactancia.
Neoplasia GI:Adenocarcinoma,Linfomas .

} DIAGNOSTICO .
} Incremento de requerimientos de fierro: Sangrado GI, GU, VA.
} DIAGNOSTICO
} Inadecuado suplemento de fierro: dieta inadecuada y absorción alterada.
} Mielograma
} Transporte alterado de fierro: enfermedad crónica, hipotiroidismo.
} Hemograma, VCM
} Cuadro clínico
} Estudio de frotis de SP } Niños a término: 1 mgs/Kg , no más de 15mgs/d. Iniciar luego del 4to mes.
} Dosajes bajos de ferritina <12ug/lt y Fierro sérico < 40 mg% } Prematuros:2mgs/Kg,luego del 2o mes
} Dosajes altos de Transferrina >240mgs% } De 1 a 10 años: 10 mgs/kg/día.
} Dosajes bajos de saturación de transferrina: < 16%. } Mujeres: De los 11 años a adultez: 15mgs/kg/día.
} Hemosiderina : Negativa . } Hombres: De los 11 años a adultez: 12 mgs/kg/día.
} Sangre periférica normocrómica } Tratamiento. Tratar causa de ferropenia.
} Anemia Ferropénica: Tombocitosis ,hipocromía, microcitosis } TRATAMIENTO PARENTERAL .
} Frotis Sangre periférica } Contraindicado en ulcus péptico y colitis ulcerosa activos.
hipocrómica
} Sorbitol ferroso IM si contraitnicada vía oral, intolerancia o malabsorción.
} reticutocitos
} EL hierro dextrano IV no debe administrarse a menos que sea imposible el uso
} Médula ósea reactiva oral o IM transfusión sanguínea ( existe riesgo viral).
} Mielograma normal } EVOLUCION .
} Mielograma normal } EVOLUCION
} Hemograma: anemia ferropénica } Rpta reticulocitaria.
} Microscopia electronica . } La hemoglobina se eleva a partir de primera semana, se normaliza a la 6a semana.
} Estudios de Ultrastructura del duodeno de animales con deficiencia de hierro } Recuperación total al 4to mes de tto.
(Superior), sano (Medio), y sobrecarga (Inferior).
} Ferritina permanece baja hasta que se corrige anemia.
} ( Se tiñieron con Acido Ferrociani que da coloraciòn negra a los especìmenes).
} Desaparición de sígnos tisulares lleva varios meses.
} DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
GRACIAS
} TRATAMIENTO .
} ANEMIAS CARENCIALES
} Adultos:
} ANEMIA FERROPENICA
150-‐ 200 mgs Fe elemental repartido entre alimentos 1 hs antes ó 2 despues de alimentos.
} DRA MARIELA MORENO
} JEFA DE HEMATOLOGÍA ClINICA. } FISIOPATOLOGIA .
} H.N.E.R.M. } ANEMIA FERROPENICA

FISIOPATOLOGIA
} DEFICINION DE ANEMIA .
} El equilibrio del Hierro corporal : balance entre hierro absorbido y perdidas
} ANEMIA. rutinarias corporales.
} La Anemia es definida estrictamente por la disminución de la masa de Glóbulos } Los errores en mantener el adecuado balance: sobrecarga o deficiencia.
Rojos .
} En forma práctica la anemia es evaluada por la Hemoglobina y el Hematocrito :
que serán influenciados por el volúmen plasmático. } El Hierro total de un hombre de 70-‐kg es aproximadamente de 4 g. Manteniendose
estos niveles, por un correcto balance entre absorciòn y pèrdidas. Pero el ser
} Deshidratación :> Hb. humano sòlo absorve 1 mg diario, siendo los requerimientos internos mucho
mayores (20-‐25 mg).
} Sobrehidratacion: < Hb .
} Anemia.
} hematìe tiene un tiempo de vida media de 120 dìas, implica que cada dìa el 0.8%
Descenso de glòbulos rojos y/o Hemoglobina, siendo insuficiente para aportar el oxìgeno de los glob rojos son destruidos y reemplazados.
necesario a las cèlulas .
} Un hombre con 5 Ltos. de sangre, tiene 2.5 gr. de hierro incorporado en la Hb, con
} DEFICINION DE ANEMIA FERROPENICA .
un turnover diario de 20mg para sintetizar y degradar Hb. Y otros 5 gr para otros
requerimientos.
} DEFINICION
} DEPOSITO DEL HIERRO

} Requerimientos corporales de fierro exceden la disponibilidad de éste.
} El hierro en exceso es depositado en el organismo como Hemosiderina en la MO o
} La deficiencia Fe : provoca diversos sígnos y síntomas.
Ferritina Sérica.
} La anemia ferropénica es el sígno más resaltante de esta deficiencia.
} ABSORCION .
} EPIDEMIOLOGIA .
ABSORCION
} EPIDEMIOLOGIA
} El principal regulador del balance del hierro es la absorciòn la que se realiza en el
} Es la anemia más frecuente en todo el mundo. intestino Yeyuno proximal.
ABSORCION
} Alimentos enriquecidos con fierro han disminuido su incidencia en poblaciones de
riesgo.
} El sìndrome de malabsorción de hierro:Raro .
} Enfermedad del Intestino delgado (sprue, enfermedad celiaca, enteritis regional) } Genitourinaria.
o cirugìa gastrointestinal previa.
} Por aumento de requerimientos: Crecimiento, infancia,
ABSORCION adolescencia, embarazo y lactancia.
} La absorciòn ocurre por tres vìas separadas: heme, hierro férrico y ferroso.
} TRANSPORTE DEL HIERRO } Incremento de requerimientos de fierro: Sangrado GI, GU, VA.
} El Heme(metaporfirina) } Inadecuado suplemento de fierro: dieta inadecuada y absorción alterada.
} El Ferrico(integrina) } Transporte alterado de fierro: enfermedad crónica, hipotiroidismo.
} El Ferroso (oxigenasa) } Cuadro clínico
} TRANSPORTE DEL HIERRO Síntomas y signos característicos de la ferropenia:
} Enterocito :ferrireducciòn. Epitelios.
} El exceso de hierro : ferritina para proteger la cèlula de daño oxidativo. } Atrofia de epitelios y mucosas (estomatitis y glositis. Atrofia gástrica. Esclerotica
azul).
} TRANSPORTE DEL HIERRO
} Palidez.
} En el plasma el Hierro se encuentra ligado a la Transferrrina sérica.
} Cansancio.
} ABSORCION DE HIERRO
} Alteraciones en faneras.
} ID: receptores Holotransferrin.
} SNC irritabilidad, aturdimiento, distrurbios del sueño, geofagia (antojo pro
} Las criptas de Lieberkuhn y migran a la cima de las vellosidades. hierro), pica (antojo por barro, papel, polvo), Ataxia.
} Vìa clasica de la Transferrina } A veces polo de bazo palpable (por secuestro de hematies dismórfico).
} METABOLISMO DEL HIERRO } Otros menorragia, taquicardia, soplo por flujo..
} ETIOLOGIA . GastroIntestinales.
Etiología. Pérdidas Digestivas ,causa bastante frecuente en varones .
} La pérdida sanguínea es la causa más común. Pérdidas ocultas (Thevenon ).
} Hemorragias crónicas . L.A.M.G. Ulcus Péptico.

Parasitosis ( Anchilostoma Duodenale). } Estudios de Ultrastructura del duodeno de animales con deficiencia de hierro
(Superior), sano (Medio), y sobrecarga (Inferior).
Telangiectasias GI (a predominio de Intestino Grueso ,en personas mayores ).
} ( Se tiñieron con Acido Ferrociani que da coloraciòn negra a los especìmenes).
Neoplasia GI:Adenocarcinoma,Linfomas .
} DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
} DIAGNOSTICO .
} TRATAMIENTO .
} DIAGNOSTICO
} Adultos:
} Mielograma
150-‐ 200 mgs Fe elemental repartido entre alimentos 1 hs antes ó 2 despues de alimentos.
} Hemograma, VCM
} Niños a término: 1 mgs/Kg , no más de 15mgs/d. Iniciar luego del 4to mes.
} Estudio de frotis de SP
} Prematuros:2mgs/Kg,luego del 2o mes
} Dosajes bajos de ferritina <12ug/lt y Fierro sérico < 40 mg%
} De 1 a 10 años: 10 mgs/kg/día.
} Dosajes altos de Transferrina >240mgs%
} Mujeres: De los 11 años a adultez: 15mgs/kg/día.
} Dosajes bajos de saturación de transferrina: < 16%.
} Hombres: De los 11 años a adultez: 12 mgs/kg/día.
} Hemosiderina : Negativa .
} Tratamiento. Tratar causa de ferropenia.
} Sangre periférica normocrómica
} TRATAMIENTO PARENTERAL .
} Anemia Ferropénica: Tombocitosis ,hipocromía, microcitosis
} Contraindicado en ulcus péptico y colitis ulcerosa activos.
} Frotis Sangre periférica
hipocrómica } Sorbitol ferroso IM si contraitnicada vía oral, intolerancia o malabsorción.
} reticutocitos } EL hierro dextrano IV no debe administrarse a menos que sea imposible el uso
oral o IM transfusión sanguínea ( existe riesgo viral).
} Médula ósea reactiva
} EVOLUCION .
} Mielograma normal
} Rpta reticulocitaria.
} Mielograma normal
} La hemoglobina se eleva a partir de primera semana, se normaliza a la 6a semana.
} Hemograma: anemia ferropénica
} Recuperación total al 4to mes de tto. ANEMIAS CARENCIALES
} Microscopia electronica .
• ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE. • DEFICINION DE ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE .
ETIOLOGIA .
DRA MARIELA MORENO . CLASIFICACIÓN .
EPIDEMIOLOGIA .
HEMATOLOGÍA .
FISIOPATOLOGIA .
• OBJETIVOS
• Cuadro clínico
• Conocer y Diferenciar una anemia hemolítica autoinmune. DIAGNOSTICO .
• Revisar los criterios diagnósticos de las anemias hemolíticas autoinmunes y TRATAMIENTO .
diagnósticos diferenciales con otras hemólisis.
• AHAI POR ANTICUERPOS FRÍOS
• Revisar la Fisiopatología de las anemias hemolíticas autoinmunes.
• CONCLUSIONES
• Conocer las medidas generales y tratamiento inicial que se debe realizar.
• Diagnóstico de Anemia Ferropénica.
• Caso
• Diagnósticos Diferenciales.
• Paciente de 23 años,estudiante,tías maternas con enfermedades del colágeno.
• Tratamiento.
• Tiempo de enfermedad :2 a 3 sem. Caracterizado por astenia, fatiga, cefalea,orinas
“cargadas”,no fiebre.  ANEMIAS HEMOLITICAS
• Palidez de piel y mucosas,ictericia,no visceromegalia .  DRA MARIELA MORENO
• A. ¿Qué información adicional desea obtener?  JEFA DE HEMATOLOGIA CLINICA
• B. Que síndromes tiene el paciente?  HOSPITAL REBAGLIATI.
• C. ¿Qué exámenes auxiliares solicitaría para confirmar su diagnóstico?  U.P.C. 2011.
• Hemograma, reticulocitos, perfil de coagulación.  OBJETIVOS
• Hb 7.5g/dl Leucocitos 6500 neutr:80% linfocitos 20% , VCM: 86fl. , plaquetas  Conocer y Diferenciar una anemia hemolítica autoinmune.
350mil/ul. Reticulocitos: 13.0%-‐.
 Revisar los criterios diagnósticos de las anemias hemolíticas autoinmunes y
Perfil de coagulacion normal.DHL 720mg. diagnósticos diferenciales con otras hemólisis.
• D.Cuál seria su probable diagnóstico y sus diagnósticos diferenciales.  Revisar la Fisiopatología de las anemias hemolíticas autoinmunes.
 Conocer las medidas generales y tratamiento inicial que se debe realizar.
 Caso Fisiopatología:
 Paciente de 23 años,estudiante,tías maternas con enfermedades del colágeno. La Hemólisis es el evento final de una serie de desórdenes hereditarios y adquiridos.
 Tiempo de enfermedad :2 a 3 sem. Caracterizado por astenia, fatiga, cefalea,orinas La etiología de la destrucción prematura es diversa y abarca condiciones tan diversas como:
“cargadas”,no fiebre.
1. Defectos intrínsecos de membrana,
 Palidez de piel y mucosas,ictericia,no visceromegalia .
2. Hemoglobinas anormales,
 A. ¿Qué información adicional desea obtener?
3. Defectos enzimáticos eritrocitarios.
 B. Que síndromes tiene el paciente?
4. Destrucción inmune de hematíes.
 C. ¿Qué exámenes auxiliares solicitaría para confirmar su diagnóstico?
5. Injuria mecánica.
 Hemograma, reticulocitos, perfil de coagulación.
6. Hiperesplenismo.
 Hb 7.5g/dl Leucocitos 6500 neutr:80% linfocitos 20% , VCM: 86fl. , plaquetas
350mil/ul. Reticulocitos: 13.0%-‐. Fisiopatología:
Perfil de coagulacion normal.DHL 720mg.  La hemólisis : libera Hb. y DHL.
 D.Cuál seria su probable diagnóstico y sus diagnósticos diferenciales.  Elevación de bilirrubina y urobilinógeno : derivan de la liberación de Hb.
  Hemólisis leve :niveles normales de Hb. si es que la capacidad de producción de
DEFINICION DE ANEMIAS HEMOLITICAS GR se equilibra con la destrucción de éstos.
 Hemòlisis :Generalidades . Fisiopatología:
Ø Hemolisis:destrucciòn prematura de eritrocitos , actividad de la mèdula òsea no es  Anemia marcada puede ocurrir si una hemólisis leve es acompañada de una
capaz de compensar èste fenòmeno. alteración en la producción celular por virus (Parvovirus B19) u otras infecciones.
Ø La presentaciòn clìnica : abrupta / gradual.

 Pueden ocurrir deformidades del cráneo u otros huesos si se incrementa
Ø Severidad del cuadro : hemòlisis leve :asintomaticos. marcadamente la hematopoiesis por cuadros tales como sickle cell o thalasemia,
los que al incrementar la Médula ósea productora deforman los huesos.
Ø Hemòlisis severa:peligra vida del pac. ( de angina y/o descompensaciòn
hemodinàmica ).  CAUSAS DE ANEMIA HEMOLITICA
 La presentaciòn clìnica : causa de la hemòlisis: por ejm las hemoglobinopatìas por  Según lugar de destrucción.
lo general se asocian a dolores òseos .
FISIOPATOLOGIA.  CAUSAS DE ANEMIA HEMOLITICA
 Congénitas .  Methicillin
 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS:  Quinine
Desórdenes hereditarios de la membrana, defectos enzimáticos congénitos y anomalías  Quinidine
congénitas de la hemoblobina, como:
 Anemia hemolítica
1.1. Deficiencia de G 6 PD.
 ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA
1.2. Esferocitosis Hereditaria.
 Clasificacion.
1.3. Siclke cell anemia.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 CAUSAS DE ANEMIA HEMOLITICA
 Generales.
 Adquiridas.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS:
Generales:

 Síndrome anémico.
Condiciones Hemolíticas adquiridas, que puedan deberse a desórdenes autoimunes, tóxicos
químicos , por drogas, daño físico e infecciones:  Ictericia de grado variable.
1. Anemia Hemolítica Autoinmune.  Orinas oscuras, colúrea.
2. Anemia Microangiopática, puede ser encontrada en pacientes con CID,  MANIFESTACIONES CLINICAS
Sdme Urémico Hemolítico y Púrpura Trombocitopénica Trombótica.
 Complicaciones de la Hemólisis crónica.
Pero la fragmentación eritrocitaria también puede ser encontrada en
presencia de prótesis valvulares cardiacas.
Complicaciones de la hemolisis crónica
 ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

 Alteraciones del desarrollo óseo.
 Frecuencia.
 Déficit de ácido fólico.
Medicamentos que pueden producir hemólisis inmune:

 Infecciones de repetición.
 Penicillin
 Litiasis biliar.
 Cephalothin
 Trombosis.
 Ampicillin
 Ulceras en piernas  Examen morfológico del extendido de sangre periférica.
 Crisis aplásicas (infec. Por parvovirus B19)  Suele identificar policromatofilia: reticulocitosis.
 Crisis hemóliticas.  Esferocitosis (AHAI vs Esf. Hered.)
 Insufic. Renal aguda o crónica.  Schistocitos : anemia microangiopática.
 Hemosiderosis.  Puede permitir el diagnóstico de otra condición maligna asociada a la
hemólisis como LLC.
 Esplenomegalia y/o hepatomegalia.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
 Indices Eritrocitarios:
 -‐ Hemograma.
 Se debe de tener presente que un alto índice reticulocitario puede
 -‐ Morfología de la S.P. llevar a un alto VCM.
 -‐ Indices Eritrocitario y de Anisocitosis.  HCM y CHCM Elevado con VCM bajo, sugiere la presencia de
esferocitosis.
 -‐ Reticulocitos.
 -‐ DHL, Bb Indirecta, Haptoglobina
 Anisocitosis: suele ser común en la anemia Hemolítica.
 -‐ Estudios Específicos
 Recuento de Reticulocitos:
 Criterio de Anemia Hemolítica pero no es específico.
 Hemograma.
 Hemorragias agudas, o en la respuesta a la reposición vitamínica.
 Documentar la Anemia, recuento leucocitario y plaquetario
 Los reticulocitos estarán bajos por insuficiencia medular o deficiencia
 El recuento plaquetario suele ser normal , su disminución : infeccion o vitamínica, aun con cuadro hemolítico severo.
anemias microangiopáticas;
Si la trombocitopenia está mediada por anticuerpos y se asocia a test de Coombs
positivo, se conoce como Síndrome de EVANS.  Deshidrogenasa Láctica.
 Punteado basófilo  No es específica, ya que la destrucción de tejidos conlleva a la elevación
de DHL.
 Haptoglobina sérica:
 Es una alpha globina que se une a la fracción Betha de la Hemoglobina.  Estudios específicos:....
 Los niveles bajos de haptoglobina, son criterios de hemólisis moderada  Deficiencia deEnzimas del GR : G 6 P deshidrogenasa Piruvato Kinasa
a severa. ,etc..
 Es más común su descenso en la hemolisis intravascular.  Test de Fragilidad Osmótica: detecta la mayor suceptibilidad del GR a la
ruptura en soluciones de diferentes concentraciones:
 Es una proteina reactante de fase aguda.
Esferocitocis hereditaria.
 Electroforesis de Hb: detecta Hb anómalas.
 Bilirrubina Indirecta:
 Es criterio diagnóstico pero no es específica.
 Estudios de Imágenes :
 En cuadros hemolíticos usualmente alcanza niveles menores de 4
mg/dL.  Radiografía de Tórax. Para evaluación del estado cardiopulmonar.
 Niveles mayores implican problemas asociados hepáticos.  Ecografía: medición del bazo no detectable por exámen clínico .
 No es tan sensible como la DHL y la haptoglobina.  Otros exámenes :
 ESTUDIOS DE LABORATORIO  ECG y otros procedimientos para la evaluación del estado
cardiopulmonar.
 Estudios específicos:
 ENZIMOPATIAS
 Coombs Positivo: AHAI (IgG y/o Complemento).
 G6PD y Piruvatokinasa
 La hemoglobinuria, sugiere hemolisis intravascular. Usualmente la
orina es oscura (como ocurre con mioglobinuria, prophiria, y otras  -‐ Generalidades.
condiciones).
 -‐ Clínica.
 La presencia de crio aglutininas se dá:
 -‐ Diagnóstico.
 Anti I: Micoplasma
 -‐ Tratamiento.
 Anti i: Hemólisis asociada a mononucleosis, TBC.
 Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
 Anti P: Hemoglobinuria Paroxística a Anticuerpos Fríos.
Generalidades:
 Defecto en la vía de las pentosas-‐fosfato con incapacidad para mantener el  Déficit de la Piruvatokinasa
glutatión reducido y para la neutralización de las sustancias oxidantes: esto
conlleva a la precipitación de cadenas de globina (cuerpos de Heinz) produciendo  La Alteración en el ciclo de Krebs (vía glucolítica), ocasiona una disminución en la
rigidez y hemólisis. producción de ATP, con la pérdida de integridad de los hematíes, los que se
hemolizan fácilmente.
 Es un defecto enzimático frecuente.
 Su incidencia es baja.
 La herencia esta ligada al sexo.
 La herencia es autosómica recesiva.
 Déficit de la Piruvatokinasa
Crisis hemolíticas IV asociadas a
 Clínica.
 Drogas:
Hemólisis EV crónica desde la infancia. Suele existir esplenomegalia.
 Antipalúdicos,
 Diagnóstico.
 Analgésicos,
Equinocitos en frotis de sangre periférica. Medición de la enzima eritrocitaria.
 Antibióticos.
 Déficit de la Piruvatokinasa
 Infecciones (virus respiratorios, mononucleosis infecciosa (MNI) hepatitis,
septicemia).  Tratamiento.
 Otros (ingesta de habas (favismo), cetoacidosis diabética, uremia). Esplenectomía en > 5 años (por el riesgo tras la intervención de infección por gérmenes G+
encapsuladas esta indicada la vacunación profiláctica).
 Aunque no resulta curativo.
Diagnóstico.
 Transfusión de hematíes con quelantes del hierro (desferroxamina).
 Tinción para cuerpos de Heinz.
 ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL HEMATIE
 Medición de la enzima eritrocitaria.
 Esferocitosis y Eliptocitosis
 Estudios de oxidación.
 -‐ Generalidades.
Tratamiento.
 -‐ Clínica.
 Evitar los desencadenantes.
 -‐ Diagnóstico.
 Transfusiones si crisis severa.
 -‐ Tratamiento.
 Esferocitosis Hereditaia  Transfusiones de hematíes con quelantes Fe.
 Defecto consistente en un déficit de espectrina, lo que ocasiona hematíes menos  Eliptocitosis Hereditaria
bicóncavos.
 Imposibilidad de los dímeros de espectrina par formar tetrámetros.
 Además en este desorden la bomba de sodio no funciona correctamente, lo que
ocasiona un ↑ de la permeabilidad del hematíe al sodio y al agua.  La herencia es autosómica dominante.
 Esferocitosis Hereditaia  Los datos Clínicos, de laboratorio y el tratamiento son similares a los de la
Esferocitosis.
 Ambas razones justifican la presencia de microesferocitos circulantes.
 eliptocitosis
 Es la anemia hemolítica más frecuente en Europa.
 HEMOGLOBINOPATIAS
 La herencia es auosómica dominante.
 THALASEMIAS
 Esferocitosis Hereditaia
 THALASEMIAS
Clínica.
Son Hemoglobinopatías ocasionadas por las mutaciones que afectan tanto a la síntesis
 Tríada típica de hemólisis EV: Anemia, ictericia y esplenogmegalia. como a la estructura de la hemoglobina y por ende a su función.
 La severidad del cuadro esta en función del nivel de espectrina en los hematíes. Se originan pues Hemoglobinas anómalas: Hb E, Hb, Lepore, Hb Constant Spring.
 Esferocitosis Hereditaia  THALASEMIAS
Diagnóstico. Las mutaciones alteran la secuencia aminoácida de la cadena de globina y afectan
propiedades físicas o químicas del tetrámero de Hb.
 Sangre periférica: Anemia con VCM ↓ y CHCM aumentada.
 THALASEMIAS
 Esferocitos en frotis.
 Trastornos heredados con carácter Atosómico Dominante, ocasionando VCM y
 Test de fragilidad osmótica (+ ). CHCM, bajos eritropoyesis ineficaz y hemólisis aumentada.
 Esferocitosis Hereditaia  Son anemias hemolíticas hereditarias caracterizadas por ↓ o ausencia completa de
1 ó más de las sub-‐unidades de globina en la molécula de Hb
 Tratamiento.
THALASEMIAS: Clasificación
 Esplenectomía (excepto ancianos y < 5 años).
 alphatathalassemia
 Adm. Ácido fólico.
 betathalassemia
 THALASEMIAS: Patogenia  Hb A2 puede estar baja, normal o aumentada.
El exceso de cadenas de globina sin pareja son un peligro para el hematie dado que producen  Diagnóstico: Electroforesis de Hb.
tetrametros insolubles que se precipitan causando daño en la membrana y susceptibilidad a
destrucción dentro del sistema retículo-‐endotelial.  Médula ósea reactiva
 THALASEMIAS: Tratamiento Alta afinidad por el oxígeno Hb Zurich: Ocasionan policitemia.
 Portadores silentes o de rasgo talasémico no precisan tratamiento. Baja afinidad por el oxígeno Hb Kansas: Ocasionan cianosis.
 Transfusiones, acorde al nivel de Hb. Hemoglobinas que se oxidan o precipitan fácilmente: Hb Koin. Ocasionan crisis
hemolíticas.
 Esplenectomía.
Metahemoglobina Hbs M como la Hb Milwaukee. La metahemoglobina (Fe +3) es
 Transplante de médula osea. incapaz de captar oxígeno: se producen cuadros de cianosis congénita familiar.
 Consejo Genético  Billroth
 THALASEMIAS: Datos de Laboratorio  Hemoglobina H
Datos de Laboratorio  HEMOGLOBINOPATIAS
 Reticulocitosis,  DEPRANOCITOSIS
 Anemia hipocrómica microcítica, anisocitosis (hematies en distintos volúmenes).  DEPRANOCITOSIS
 HbA esta marcadamente disminuida o totalmente ausente. Condición autosómica dominante caracterizada por la sustitución de valina en
lugar de ácido glutámico en la sexta posición de la cadena de globinas beta resultando en un
 THALASEMIAS: Datos de Laboratorio problema de solubilidad inusual en el estado desoxigenado.
 Dianocitocis y eritroblastos.  DEPRANOCITOSIS
 Resistencia osmótica aumentada.  Al deoxigenarse la molécula de Hb se produce la gelificación y polimerización de la
misma, adoptando los hematíes forma de hoz.
 Incremento del hierro y sus constantes.
 Un 10% de la población negra americana es portadora del gen.
 Médula ósea con hiperplasia eritroide.
 Protege frente a las complicaciones de la infección por P. Palciparum. La causa
 Electroforesis de Hb:
mas común de anemia hemolítica en la población negra.
 HbF 30-‐90% del total de Hb.  Anemia falciforme

 DEPRANOCITOSIS 4. Tratamiento profiláctico.
Patogénia  DEPRANOCITOSIS Características Clínicas
 La anormalidad en la cadena de globina beta y la pérdida resultante de solubilidad II. Estado homocigoto (anemia drepanocitica)
en los estados desoxigenados, conllevan a los microinfartos en ambientes
hipóxicos 1. Primeros meses de vida, los ↑ niveles de Hb F protegen al niño.
 Esto puede llevar a la asplenia por microinfartos. 2. Se manifiesta a los 4-‐6 meses: desaparese la Hb F.
 DEPRANOCITOSIS 3. Retraso del crecimiento y desarrollo.
Patogénia  DEPRANOCITOSIS Características Clínicas
• Los riñones también pueden sufrir infarto. II. Estado homocigoto (anemia drepanocitica)
• El síndrome anémico es raro, ya que la HbS cede más fácilmente 02 a los tejidos 4. Se puede desarrollar una dolorosa tumefaccion simétrica de las superficies
que la Hb A. dorsales de manos y pies (síndrome de mano-‐pie); Esto se debe a necrosis vascular de la
médula ósea de los huesos metatarsianos y metacarpianos.
 DEPRANOCITOSIS Características Clínicas
5. Secuestro esplénico, lo que se manifiesta por dolor y pancitopenia.
I. Estado heterocigoto (rasgo drepanocitico)
 DEPRANOCITOSIS Complicaciones Clínicas
 Hay presencia de Hb A (> 50% de Hb A o normal) y Hb S (anormal).
1) Infecciones graves: La asplenia es la causa más frecuente de muerte por
 Son Portadores asintomáticos que pueden desarrollar formas falciformes si estan infecciones graves, sobre todo neumonía por neumococo o haemophilus
sujetos a tensión hipoxémica o infecciones severas, lo que puede ocasionar influenzae y osteomielitis por salmonella.
infartos renales.
2) Crisis de secuestro esplénico: cuando una significativa cantidad de sangre queda
 DEPRANOCITOSIS Características Clínicas secuestrada en el bazo llevando así a un shock hipovolémico y muerte.
I. Estado heterocigoto (rasgo drepanocitico)  DEPRANOCITOSIS Complicaciones Clínicas
Se pueden detectar las siguientes anormalidades: 3) Crisis aplásica secundarias a infecciones virales.
1. Isostenuria, No concentración de la orina. 4) Crisis vasculares oclusivas: La baja oxigenación ocasionan hemólisis, y obstrucción
de pequeños vasos sanguíneos, lo que conlleva a dolor y daño tisular en bazo,
2. Hematuria indolora. pulmones, corazón, cerebro, riñones, mesenterio y huesos.
3. Los pacientes con rasgos falciformes rutinariamente no lo manifiestan en el  DEPRANOCITOSIS Complicaciones Clínicas
extendido.
5) También producen úlceras corneales, cutáneas o priapismo. 4. DEPRANOCITOSIS Diagnóstico
6) Los factores que precipitan los episodios hemolíticos dolorosos: deshidratación, 3. Hallazgos de laboratorio:
infección, temblores, estasis vascular, acidosis.
1. Datos comunes a hemólisis.
7) La depleción de folatos conlleva a Crisis megaloblásticas.
2. Electroforesis de Hb: Hb S 80-‐95%. Hb F 5-‐15%. Hb A ausente.
 DEPRANOCITOSIS Complicaciones Clínicas
3. Fenómeno de faciformación in vitro al añadir agentes reductores a
8) Los episodios vaso-‐oclusivos repetidos (crisis de dolor) en el bazo llevan a infarto y sangre del paciente.
a la fibrosis de este órgano, conllevando a que no se le puede palpar después de la edad de
los cinco años. 4. DEPRANOCITOSIS Tratamiento
 DEPRANOCITOSIS Complicaciones Clínicas 1. Profiláctico, evitar el desencadenamiento de las crisis.
9) Los pacientes en la adolescencia y en la etapa de adulto joven, manifiestan las 2. Evitar deshidratación, hipoxia, temblores, acidosis.
consecuencias de la anemia crónica, la hemosiderosis y el infarto tisular.
3. Reposo absoluto, analgésicos e hiperhidratación en crisis oclusivas vasculares.
10) Muchos desarrollan insuficiencia cardiaca.
4. Las crisis aplásicas: con transfución de Paquetes de hematíes.
Diagnóstico se confirma por electroforesis de Hb. El diagnóstico diferencial debe
incluir todas las causas de la anemia hemolítica.  DEPRANOCITOSIS Tratamiento
5. Transfusiones sólo en casos de crisis aplásicas y de secuestro esplénico
Hallazgoos de laboratorio Anemia normocitica-‐normocrómica (Hb 5-‐9 g.dL). Frotis
de sangre periférica con células falciformes, poiquilocitos y eritroblastosis.
6. La crisis de dolor se tratan con fluidos IV, demerol o morfina.
 DEPRANOCITOSIS Diagnóstico
7. Si el paciente tiene fiebre dar antibióticos.
1. Se confirma por electroforesis de Hb.

8. Si el paciente está hipóxico dar O2.
2. El diagnóstico diferencial debe incluir todas las causas de la anemia hemolítica.
9. Se administran vacunas profilácticas PCN neumocócias y de H influenzae para
evitar complicaciones (penicilina oral).
3. Hallazgos de laboratorio:
1. Anemia normocitica-‐normocrómica (Hb 5-‐9 g.dL).  DEPRANOCITOSIS Tratamiento
10. Suplementos de ácido fólico.

2. Frotis de sangre periférica con células falciformes, poiquilocitos y
eritroblastosis.
11. Exsanguineo transfusión en caso de crisis oclusivas que no respondan
favorablemente.
3. Cuerpos de Howell-‐Jolly.
 CONCLUSIONES
 Diagnóstico de Anemia Ferropénica.  La deficiencia de Folatos es usualmente debida a dietas pobres en folatos ,pero
puede ocurrir tambien en pacientes con Sprue , embarazo, y pacientes que usan
 Diagnósticos Diferenciales. drogas antifolatos .
 Tratamiento. Causas de déficit de vitamina B12
 ANEMIA MEGALOBLASTICA  Aporte dietético insuficiente (raro)
 DEFICINION .  Vegetarianos estrictos
 Las Anemias Megaloblàsticas son un grupo heterogèneo de desòrdenes que  Utilización celular defectuosa
comparten caracterìsticas morfològicas semejantes:
 Déficit de transcobalamina II. Exposición al óxido nitroso (inhibición de la
 Los GR tienen un radio Nùcleo /citoplasma : alto cobalamino sintetasa).
 VCM alto, en comparaciòn a los GR normales.  Incidencia de la anemia perniciosa. Se da en 3 mujeres /2 hombres, con un pico
máximo cerca de los 60 años.
 Los neutròfilos pueden ser hipersegmentados ,y
 Comparación de Aspectos Nutricionales de Vitamina B12 y Acido Fólico
 Las plaquetas pueden estar discretamente disminuidas en sangre perifèrica .
 Causas de déficit de vitamina B12
 FISIOPATOLOGIA .
 Malabsorción
 A nivel molecular la cèlula megaloblàstica tiene una maduraciòn nuclear retardada
mientras que el desarrollo citoplasmàtico es normal .  Cuadro clínico
 El desarrollo megaloblàstico puede ocurrir en cèlulas GI y mucosa cervical uterina Clínica
.
 Inicio insidioso.
 La etiologìa de las anemias megaloblàsticas es diversa pero el fundamento comùn
es la SÌNTESIS DISPAR del DNA (o disociación núcleo -‐ citoplasma en la  Palidez, ictericia, debilidad, purpura, hepatoesplenomegalia (discreta), glositis
maduración). (úlceras bucales dolorosas).
 ETIOLOGIA . Anorexia, diarrea, pérdida de peso adormecimineto, parestesia, ataxia, pobre
coordinación de los dedos, Romberg y Babinski positivos, demencia y psicosis.
 Las causas màs comunes de Megaloblastosis son las Deficiencias de
Cianocobalamina (Vitamina B12) y la de Folatos:  Algunos pacientes pueden presentarse con cuadros asintomàticos ò cuadros
insidiosos porque el organismo se va adaptando a niveles bajos de Hb.
 Las causas màs comunes de Deficiencia de B12 son las Anemias Perniciosas (AP):
que consisten en la falla de absorciòn de B 12 en el Ileum Terminal (Ausencia de  Los pacientes con deficiencia de B 12 pueden desarrollar cuadros neurològicos
F.Intrinseco). independientemente del nivel de Hb.
 ANEMIA PERNICIOSA.  Anemia megaloblástica
 Anemia perniciosa.  Maduración megaloblástica
 Se sugiere una base genética ,es común en personas de piel clara, ojos azules y  MCV Alto.
grupo sanguíneo A.
 Punteado basofílico.
 La causa más probable es autoinmune: 90% de los pacientes tiene Ac contra
células parietales y 50% tiene además Ac contra FI.  Hipersegmentación del núcleo del neutrófilo.
 Signos y síntomas comunes al resto de anemias megaloblásticas. Tras.  Examen de médula ósea: Hipercelularidad.
Neurológicos expresión de la desmielinización: Degeneraicón subaguda combinada
 Prueba de Schilling: ausencia de factor intrínseco (deficiencia por B12).
(20-‐50%) con neuritis periférica, afectación de cordones posteriores-‐ lateral de
medula espinal y trastornos mentales.
 Estudio de jugo y mucosa gástricos:
 Comienzo agudo con alteraciones mentales: locura megaloblástica.

 Aquilia histaminorresistente. Gastroscopia (atrofia de paredes) Biopsia gástrica
 Se asocia a otros trast. Inmunes: Hipotiroidismo, vitiligo, DM, LES. (ausencia de células parietales y principales con infiltración de la pared por
linfocitos, tendencia a evolucionar a carcinoma gástrico)
 La inflamación gástrica causa gastritis crónica atrófica con aclorhidria.
 Anemia megaloblástica
 DIAGNOSTICO .
 TRATAMIENTO .
 Megaloblastos de las tres series,.
 Adm. De vit B12 im. Inicialmente adm. 1000 mg. Diarios hasta que ocurra la crisis
 Característico VCM alto. reticulocitaria (generalmente en 7 días) Posteriormente 1000 mg. Semanales por 1
mes indefinidamente.
 HCM con CHCM normales .
 Esta contraindicado iniciar tto. Con ácido fólico sin vitamina B12 pues se agravan
 Hematopoyesis Ineficaz :Asincronismo núcleo-‐citoplasma : los núcleos las lesiones neurológicas.
mantienen el aspecto primitivo mientras que los citoplasmas
maduran correctamente .  ANEMIA POR DEFICIENCIA DEL ACIDO FOLICO
 Serie blanca megalolástica con bandas gigantes.  macrocitosis
 Elementos hipersegmentados en sangre periférica y leucopenia.  FISIOPATOLOGIA DEL ACIDO FOLICO.
 Megacariocitos gigantes con granulación alterada y múltiples núcleos.  FORMULA
 Plaquetas grandes en sangre periférica, con trombocitopenia.  El ácido fólico está compuesto por un anillo pterin conectado al PABA (Acido p-‐
aminobenzoico) y conjugado con uno o más residuos de glutamato.
 DISTRIBUCION  Las altas dosis de Folatos pueden sobrepasar el entrampamiento del folato, y se
puede evitar el desarrollo de la Anemia Megaloblástica, pero las anomalías
 Se encuentra universalmente distribuido en las hojas verdes de los vegetales (de neurológicas y siquiátricas asociadas a la deficiencia de Vitamina B12 se
donde proviene su nombre), así como frutas cítricas, y productos animales. Los incrementan progresivamente.
humanos no generan folato endógeno, porque no tenemos capacidad de sintetizar
PABA.  ABSORCION Y METABOLISMO
 Los folatos están presentes en los tejidos bajo la forma de poliglutamatos, porque  Mas específicamente, el THFA está comprometido en la reacción enzimática
de esta manera se pueden mantener dentro de la célula. necesaria para la síntesis de la purina, thymidine y aminoacidos.
 ABSORCION Y METABOLISMO  Por eso no es sorprendente que en las manifestaciones de la deficiencia de folato,
se incluyan trastornos en la división celular, acumulo de metabolitos tóxicos tales
 En la orina y en el plasma, se encuentran bajo la forma de monoglutamatos, como la homocysteine, y deficientes reacciones de metilación comprendidas en la
porque de esta manera pueden ser transportados a través de las membranas. regulación de la expresión de los genes, incrementando el riesgo de desarrollo de
neoplasias.
 Las enzimas en la luz del intestino delgado convierten los poliglutamatos en
monoglutamatos , los que púeden ser absorbidos en el yeyuno proximal por  RESERVAS
transporte tanto pasivo como activo.
 El humano sano tiene aproximadamente 500 a 20,000 mcg de folatos en las
 ABSORCION Y METABOLISMO reservas del organismo. Requiriendo absorver aproximadam ente de 50 a 100 mcg
de folatos por día, con la finalidad de reemplazar la degradación y la pérdida diaria
 En el plasma, el folato se encuentra presente como 5-‐methyltetrahydrofolate (5-‐ por la orina y la bilis.
methyl THFA) y esta asociado cercanamente a la albúmina plasmática en la
circulación.  De otra manera, se podría desarrollar signos y síntomas de deficiencia en 4 meses.
El desarrollo de deficiencias en la síntesis de DNA a todo nivel por deficit del Acido
 La 5 methyl THFA ingresa a la célula a través de diversos transportadores que
fólico, afecta principalmente las células en división, especialmente las de la
difieren en afinidad y mecanismos de acción (por ejemplo, adenosine Médula ósea.
triphosphate [ATP] ).
 ETIOLOGIA.
 ABSORCION Y METABOLISMO
 ETIOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE FOLATOS
 Una vez ingresado, el 5-‐methyl THFA, debe de ser demetilado a THFA: la forma
activa que participa en las reacciones dependientes de los folatos.  Esta puede ser el resultado de varias posibles causas, incluyendo:
 La cobalamina o Vit. B12 es requerida en esta conversión y su ausencia, produce el  Ingestión inadecuada,
atrapamiento del folato en 5-‐methyl THFA. De esta manera el Acido Folico no
puede participar en sus funciones, desarrollandose la Anemia megaloblástica.  Deficiente absorción,
 ABSORCION Y METABOLISMO  Alteraciones del metabolismo que conllevan a una incapacidad de emplear
adecuadamente el folato absorvido,
 Incremento de los requerimientos,  Trastorno de la maduración del tejido hemtopoyético (malignidad de la célula
progenitora hemtopoyética), caracterizado por el reemplazo de la médula ósea
 Incremento en la excreción normal por células primitivas o blastocitos de la serie formadora de sangre.
 Incremento en la destrucción.  Etiología/clasificación:
 DIAGNOSTICO .  Ligero predominio masculino. LAL es la neoplasia más frecuente en niños.
 Diagnóstico. Hacer un diagnóstico causal. Datos de laboratorio y estudio medular  LEUCEMIA LINFATICA
comunes a resto de anemias megaloblásticas. Medición de niveles de folatos AGUDA
séricos y/o eritrocitarios. El déficit de ácido fólico no produce síntomas de daño de
SNC.  Leucemia linfática crónica
 TRATAMIENTO .  LEUCEMIA LINF. AGUDA
 Tratamiento causal.  Constituye la Neoplasia, más frecuentemente diagnosticada en los niños < 14
años. Y la segunda en > de 15 años.
 Tratamiento oral.
 Incidencia de 3 a 4 por cada 100,000 (USA).
 Adultos : 5mg/dia
 LEUCEMIA LINF. AGUDA
 Ninos : 1 mg/dia.
 El registro de tan sólo 7 centros Latinoamericanos (MISPHO), mostró 1,133 casos
 HEMATOLOGÍA CLÍNICA nuevos en un periodo de 3 años, constituyendo más del 40% de las Neoplasias
diagnósticadas en estos centros dentro de la población pediátrica.
 DRA MARIELA MORENO L.
 La Relación Masc/Fem. fue de 1.2
 JEFE DE HEMATOLOGÍA
 Biopsia lla
 H.N.E.R.M.
 lla1
 LEUCEMIAS AGUDAS
 lla2
DEFINICIONES  lla3
 LEUCEMIA AGUDA: Presencia de 20 % o más de Blastos en la Médula ósea.  LLA , CLASIFICACION: INMUNOFENOTIPO
 LEUCEMIAS AGUDAS  1. Pro-‐ B (Early pre-‐B): CD19 (+)
 2. Pre-‐B: CD19(+); CD10 (+ó-‐); Cadena mu intracitoplasmática (+); IgM superf (-‐).
 3. B: CD 19(+); Ig M superf (+) (cadena Kappa o Lambda); CD 10 (+ ó -‐).  4. t(1;19): LLa Pre-‐B.
 LLA , CLASIFICACION: INMUNOFENOTIPO  5. t(11;14): LLa T.
 4. Pre T: CD7 (+); CD3 cyt (+); CD3 sup (-‐)  6. Los infantes con LLa suelen tener anomalías 11q23 y son CALLA (-‐).
 5. T Intermedia: CD7 (+) ; CD1 (+).  LEUCEMIA LINFATICA AGUDA:

FACTORES DE RIESGO
 6. T Madura: CD7 (+); CD1 (-‐); CD3 sup(+)
 Edad. Sexo?
 7. Leucemia Aguda Indiferenciada: Independiente de Dr, TDT, CD34; Son CD45 y
CD53 (+).  Respuesta a 7 días de Prednisona
 LLA , CLASIFICACION: INMUNOFENOTIPO  Respuesta a la Inducción.
 8. Leucemia Aguda Híbrida: Coexpresión >20% de dos antígenos mieloides ( en  Citogenética
Pre B basta con uno, CD13, CD33 o CDw65)
 Determinaciòn de Enfermedad mínima residual.
 LLA, CLASIFICACION
CARIOTIPO  Leucocitosis >20,000; >50,000; > 100,000.
 1. Normal.  Compromiso extramedular.
 2. Pseudodiploidia (con daños estructurales pero 46 cromosomas) más común  LLA , GRUPOS DE RIESGO:
en Adultos.
 1. RIESGO BAJO O STANDARD.
 3. Hipodiploidias.
 2. RIESGO DE TIPO INTERMEDIO.
 4. Hiperdiploidias tipo I (47 a 50).
 3. RIESGO ALTO.
 5. Hiperdipolidias tipo II (>50), más común en niños con Early pre-‐B
 4. MUY ALTO RIESGO.
 6. Translocaciones.
 LLA, CARIOTIPO TRANSLOCACIONES ENFOQUE TERAPEUTICO
 1. t(8;14): Consistente con L3 (Células B).  1. MEDIDAS DE SOPORTE: Hidratación Alcalinización, Soporte Transfusional,
Factores de Crecimiento, Antibioticoterapia profiláctica y terapeutica, Terapia
 2. t(9;22): 5% en niños y 25% en Adultos. El gen formado diferente al de la LMC. sicológica de apoyo y estimulación.
BCR/ABL codifica una proteina (p190), con actividad tirosin kinasa.
 2. TRATAMIENTO ESPECIFICO: Quimioterapia y/o Radioterapia, Trasplante de
 3. t(4;11): Asociado con marcadores mixtos mieloide / linfáticos. Médula ósea, cel de sangre de C. Umb.
 3. SEGUIMIENTO PROLONGADO.  Etiología: Radiación, benzenos, drogas alquilantes.
Secundaria a: Procesos Mieloproliferativos Crónicos,
 LLA , ALTO RIESGO: Mielodisplasias, Alteraciones cromosómicas (Down, Fanconi).
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO
 Son el 15 a 20% de las Leucemias en niños
 1. INDUCCION: (8 s.) Fase I : c/TIT,
VCR, Daunomicina, Prednis., LSparaginasa. Fase II: CTX, Thiog., ARA-‐ C. c/TIT.  Es la más frecuente en Neonatos.
 2. CONSOLIDACION: (3 Bloques c/28d ) HD-‐MTX , HD-‐ARA-‐C , CTX , VP16,  SLE a 2 años 25%, a 5 años <10%
Antracíclico, L-‐Sparaginasa, VCR, Dxm.
 Clínica
 LLA , ALTO RIESGO:
ENFOQUE QUIMIOTERAPICO  Síndrome de insuficiencia medular (desplazamiento de la hemopoyesis normal).
 3. INTENSIFICACION (12s), (Similar Inducción).  Anemia normocítica arregenerativa (sínd. Anémico). Granulocitopenia (infecciones
de repetición). Trombocitopenia (diatésis hemorrágica).
 4. PROFILAXIS AL SNC: TIT, RT craneal.
 Infiltración de órganos: Dolor óseo por infiltración medular masiva, sobre todo en
 5. MANTENIMIENTO: VCR, 6-‐Mercapt., Mtx, Prednisona, TIT. Hasta completar 2 LAL. Adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia, sobre todo en LAL.
1/2 a 3 años.
 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (ALL) Diagnóstico Clínico
10
 Común en los niños es el 80% de leucemias en niños. El pico de incidencia esta  Evidente cuando hay >10 células leucémicas
entre 3 y 7 años.
 CLINICA: Relacionada a:
 LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA (AML)
 Anemia:palidez,astenia,cefalea, disnea..
 Adultos, la incidencia se incrementa con la edad, la edad promedio 50 años. Esta
comprende el 20% de todas las leucemias en adultos.  Neutropenia: Predisposión a infecciones
 LEUCEMIA NO LINFATICA  Fiebre al Dx en 30 a 50% pac.
AGUDA
 Trombocitopenia:( plaqueta<20000/l) .
 lma1
 Más frecuente púrpura, gingivorragia, epistaxis
 LEUCEMIA NO LINF. AGUDA
Introducción  Menos frecuente:HDA, hemoptisis, hematuria
 Masa mediastínica: forma de presentación característica de la LAL-‐T
 Infiltración del SNC, frecuente en LAL y algunos tipos de LAM
 Infiltración testicular, en LAL  Médula ósea (m.o). Criterio diagnóstico de L.A. Según la FAB: blastos > 20% Suele
ser hipercelular, por infiltraciónmasiva pro células blásticas con disminución de los
 Cloromas, muy típicos a nivel de órbita, en LAM precursores hematopoyéticos normales. Los estudios citoquímicos,
inmunofenotípicos y citogenéticos permiten tipificar elsubtipo de LA: LCR (estudio
 CID especialmente en LAM promielicítica.
citológico y bioquímica), obligado en laevaluación inicial de una LA. Estudio
citogenético.
 Síndrome de leucostasis, obstrucción en la microcirculación sobre todo cerebral y
pulmonar. Se da en LAM.
 LEUCEMIA NO LINFATICA
AGUDA
 Leucemia Mieloide Aguda:Clinica
 Leucemias con componente Mieloide

 EXAMEN FISICO:
 Leucemias con componente monocítico.

 Infiltración Extramedular:
 Leucemias de células eritroides.

 Hepato ó esplenomegalia en un 1/3 de pacientes.
 Leucemias de Megakariocitos.

 Adenomegalia excepcional (m5).
 Existen sub-‐tipos importantes de AML:

 SNC: Meningea 5 a 7%. Pares craneales raro.
 Leucemia promielocítica:
 Piel :(< 10% , más en M4,M5). Cloromas
 Promielocitos anormales con gránulos gigantes asomciados con DIC.

 Mucosa oral: hipertrofia gingival.
 Leucemia monocítica y mielocítica:

 Ojo: Infiltración nervio óptico
 Monoblastos cerebriformes con infiltración en la piel y encías de corta sobrevida.
 Leucostasis: SNC, pulmonar.
 lma1
 Alteraciones metabólicas pro liberación de sustancias intracelulares: Artritis gotosa
e insuficiencia renal aguda (ácido úrico).
 lma2
 Tubulopatía e hipopotasemia en LMA monocíticas. Aumento de LDH,  lma3

hiperefosfatemia, hipomagnesemia, y acidosis láctica.
 Promielocítica.
 Son clínica común: infección, sangrado y fatiga. Radiación y el benceno son
claramente leucemogénicos. Fatiga, debilidad anorexia, pérdida de peso, fiebre  Promielocitos anómalso con citoplasma hipergranular y múltiples bastones de
infecciones, petequias, púrpuras, sangrado, palidez, adenopatía, esplenomegalia, Auer. Cursa típicament con CID (liberación de material procoagulante de lso
dolor óseo. gránulos citoplasmáticos), poca leucocitosis y ausencia de visceromegalías. Edad
35 años traslocación (15:17) en más del 90%. En el cromosoma 17 se halla el
receptor α del ácido retinoico de ahí la alta tasa de R.C. (remisióncompleta) con  2. CONSOLIDACION: (2 a 3 Bloques c/28d ) Empleo de dosis Altas de Arabinósido
lautilización del ácido transretinoico. de Citosina; Etopósido; Antracíclico Daunomicina, Idarrubicina, Mitoxantrone.
 lma4  LEUCEMIA NO LINF. AGUDA

 Monocítica:
 3. INTENSIFICACION Y PROFILAXIS AL SNC (niños).
 Dos picos de inidencia_ adultos mayores de 40 y niños menores de 10 años.
Localización extramedular frecuente: piel, SNC, encías ganglios, bazo, hígado. Alta  4. MANTENIMIENTO: En Adultos no ha mostrado valor. En niños es controversial
incidencia de síndrome de leucostasis y CID. . TIT.
 lma5  Gracias
 lma6 SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
 Eritroleucemia Más de un 30% de mieloblastos, con una cifra de eritroblastos DRA MARIELA MORENO.
displásicos (PAS+++) mayor del 50% Marcador celular: glucoforina. A. Edad
avanzada y sexo masculino. Alteraciones cromosomas 5 y 7 en más del 70%. JEFA DE HEMATOLOGÍA.
Hematies nucleados anormales, pobre respuesta a la quimioterapia.
HNERM.
 Biopsia de hueso: LMA
Clasificación
 LEUCEMIA NO LINF.AGUDA:
FACTORES DE RIESGO Según el clon neoplásico predominante.
Leucemia mieloide crónica (LMC): proliferación granulocítica.

 1. Edad y Duración de 1RC.
Policitemia vera (PV): Proliferación eritroide.

 2. Citogenética: Mejor pronostico (90% RC y 60% SLE): inv(16), t(8;21), trisomía 21.
 Mal Px (<40% RC, SLE<7m): 5-‐,7-‐,5q-‐,7q-‐. Anomalías del 12,8 ó 11q23. Trombocitemia esencial (TE): proliferación megacarócítica.
Metaplasia mieloide agnogénica (MMA): proliferación megacariocítica y fibroblástica reactiva.

 3. Secundaria a citotóxicos, MDS, etc.
POLICITEMIA VERA
 4. Leucocitosis >30,000 ; ó >15,000 Blastos.
POLICITEMIA VERA
 LEUCEMIA NO LINF. AGUDA
Sindrome Mieloproliferativo cronico caracterizado por hiperplasia serie roja medular, y
secundariamente ↑ masa eritrocitaria y hematocrito (eritrocitosis). Edad promedio: 45-‐50
 1. INDUCCION: Arabinósido de Citosina + Antracíclico (Daunomicina,
años.
Idarrubicina, etc.) Esquema Clásico de 7 x 3. LMA -‐M3 se induce con ATRA.
Etiopatogenia: Alteración clonal de la célula stem pluripotente. Niveles de EPO disminuidos o 10. Hemorragias (por alteración función plaquetaria) en cualquier territorio.
normales.
11. Exploración física:
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Rubicundez generalizada
POLICITEMIA VERA MANIFESTACIONES CLINICAS
Inyección conjuntival,
1. Asintomático: (Hallazgo casual) esplenomegalia o eritrocitosis aislada (aumento de
Hb y Hto). Esplenomegalia (75%) y
2. Fase eritrocitica: Hepatomegalia (30%).
Manifestaciones derivadas del aumento de Hb, Hto y del volumen plasmático 10. Analítica ↑ de las 3 series, de la masa eritrocitaria. Hb y Hto. De las FAG; ↓ de
secundario, EPO, alteración del tiempo de sangría.
3. Neurológicas (60-‐80%): accidentes isquémicos transitorios, infartos cerebrales. POLICITEMIA VERA:

FASES EVOLUTIVAS
4. Síndrome de hiperviscosidad (cefaleas, acúfenos).
1. Fase de Gasto:
POLICITEMIA VERA MANIFESTACIONES CLINICAS
Metaplasia mieloide
5. Cardiovasculares: HTA, insuficiencia cardiaca.
Fase postpolicitemica)
6. Enfermedad vascular periferica: isquemia digital, hipermetabolismo.
1. Fibrosis medular:
7. Pérdida de peso, sudoración profusa, hiperuricemia,
Hepatoesplenomegalia,
8. Prurito exacerbado típicamente tras el baño (por liberación de histamina sérica
por basófilos). Cuadro leucoeritroblástico y
9. Ulcus peptico (incidencia aumentada respecto a la población general). Citopenias periféricas.
POLICITEMIA VERA MANIFESTACIONES CLINICAS POLICITEMIA VERA:

EVOLUCION Y PRONOSTICO
10. Complicaciones tromboticas:
1. Supervivencia con tratamiento de 10-‐15 años.
Tromboembolismo pulmonar,
2. Evolución a Leucemia Aguda (15%) sobre todo LMA, como evento final.
Infartos,
POLICITEMIA VERA:
Trombosis de las suprahepaticas. TRATAMIENTO
I. SINTOMÁTICO: TROMBOCITOSIS ESENCIAL
Prurito: anti H1, anti H2, colestiramina. TROMBOCITOSIS ESENCIAL
Hiperuricemia: alopurinol. DEFINICION:
Trombosis: controvertido uso de antiagregantes plaquetarios. Incremento de la cifra plaquetaria en sangre periférica, secundaria a la proliferación excesiva
de megariocitos, que son morfológica y funcionalmente anormales.
Esplenomegalia masiva sintomática: esplenectomía.
La Edad de presentacion: mayor de 50 años.
Ferropenia secundaria a sangrías periódicas: Fe si la CHCM es menor 22pg.
Supervivencia similar a a la población general.
POLICITEMIA VERA:
TRATAMIENTO Mínimo porcentaje evoluciona a MM o se transforma a LA.
II. ESPECIFICO: TROMBOCITOSIS ESENCIAL
Flebotomías y sangrías. Constituye el tratamiento inicial. de ataque para mantener Hto. 40-‐ CLINICA:
45%, pero con el tiempo hay mayor riesgo de trombosis.
Manifestaciones hemorrágicas: forma de presentación más frecuente.
1. Mielosupresión: dirigido a la clona maligna, controla la leucotrombocitosis ↓
tamaño esplénico y riesgo trombótico. De elección: hidroxiurea. Los alquilantes Trombosis: Principal causa de muerte.
(busulfán y P32) logran largas remisiones, pero son potencialmente leucemógenos.
Esplenomegalia evoluciona, por infartos embólicos, a atrofia esplénica.
POLICITEMIA VERA:
TROMBOCITOSIS ESENCIAL
TRATAMIENTO
III. OTROS: DIAGNÓSTICO (por exclusión)
3
Plaquetas mayor 600.000 / mm .
Agentes antiplaquetarios (anagrélide, ticlopidina).
Masa eritrocitaria normal (diagnóstico diferencial con PV).

Modificadores de respuesta biológica: interferón α.
III. Tratamiento individualizado: Depósitos tisulares de Fe conservados (diagnostico diferencial con ferropenia).
Cromosomas Ph( -‐ ) diagnóstico diferencial con LMC.

Pacientes mayores de 70 años: P32 o hidroxiurea con flebotomías.
TROMBOCITOSIS ESENCIAL
Pacientes de 50-‐70 años: Flebotomías con/sin hidroxiurea (valorar riesgo trobotico).
DIAGNÓSTICO (por exclusión)

Pacientes menores 50 años: Flebotomías con/sin hidroxiurea, mielosupresión), con/sin
interferón α (jóvenes con trombocitosis).
Ausencia de fibrosis colágena (diagnóstico diferencial con MMA).
Ausencia de otras causas de trombocitosis reactiva: Tumores Hemorragias/ Hemólisis Se caracteriza por presentar Hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide) en
Inflamación /infección Ferropenia. Esplenectomía diferentes órganos sobre todo en hígado y bazo. Poco frecuente.
Asintomáticos menor 40 años sin antecedentes trombótico/hemorrágicos: control periódico. Edad media de aparición à 60 años.
TROMBOCITOSIS ESENCIAL METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA
TRATAMIENTO: CORRELACIÓN CLÍNICO-‐PATOGÉNICA
Sintomáticos PRIMERA FASE:
Manifestaciones agudas: Plaquetoaféresis (efecto transitorio). Hidroxoiurea. Fase hipercelular mieloprofiferativa.
Antiagregantes: de elección ácido acetilsalicílico a bajas dosis. Esplenomegalia gigante y hepatomegalia.
Contraindicada la esplenectomia (puede aumentar la trobocitosis). Dolor en hipocondrio izquierdo irradiado a escápula secundario a infartos esplénicos.
TROMBOCITOSIS ESENCIAL Son raras las adenopatías.
TRATAMIENTO: Trombocitosis, y fenómenos trombóticos.
5.Mielosupresión en pacientes seniles y pre-‐seniles, METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA
Hidroxiurea, busulfán (el que actúa más especificamente sobre la proliferación CORRELACIÓN CLÍNICO-‐PATOGÉNICA
Megacariocítica) y otros alquilantes como melfalán y P32.
PRIMERA FASE:
Anagrélide: efecto trombocitopénico además de antiagregante. Efectos secundarios
cardiovasculares, sobre todo hipotension. Focos de Metaplasia mieloide en otros tejidos (peritoneales, pericárdicos).
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA . Reacción leuco-‐eritroblástica (por la mayor facilidad de las células hematopoyéticas
inmaduras producidas en los sinusoides hepato-‐esplénicos en alcanzar la sangre periférica.
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA
GENERALIDADES
SEGUNDA FASE:
SINONIMIA:
Síndrome de insuficiencia medular.
Llamada tambien mielofibrosis idiopática o Fibrosis medular.
Consiste en un proceso reactivo, secundario a la producción por los Megakariocitos
CARACTERISTICAS: anormales del “FACTOR DE CRECIMIENTO DE FIBROBLASTOS”
Este estimula la proliferación fibroblástos y del factor IV plaquetario que inhibe las METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA
colagenasas locales.
TRATAMIENTO
Esto da lugar a la punción blanca (ausencia de grumo en el aspirado medular) lo que obliga
para diagnóstico a realizar una biopsia ósea. Mielosupresión:
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA Busulfán, hidroxiurea, clorambucil.
Diagnóstico ↓ esplenomegalia y el número de células en sangre periférica. No tienen efecto sobre la
mielofibrosis.
Esplenomegalia gigante,
Reacción leucoeritroblástica y
TRATAMIENTO
Fibrosis medular.
Mielosupresión:
Interferon α: Teóricamente el mejor tto. Por sus efectos.
PRONÓSTICO
Antiproliferativo (sobre las células hematopoyéticas).
Media se supervivencia 4-‐5 años.
Antifibrótico (↓ la proliferación de fibroblastos medulares y las síntesis de colágeno)
Causas de muerte (orden de frecuencias):
Respuestas en el 40-‐60%.
Insuficiencia Cardiaca,
Hemorragias (por trombocitopenia o por varices esofágicas secundarias a hipertensión
portal), TRATAMIENTO
Transformación blástica (20-‐30%) e Trasplante de médula ósea: En menor 40 años con donante HLA compatible.
Infecciones. Características Clínicas Generales de los Smpc.
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA MIELOFIBROSIS
TRATAMIENTO SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS
Sintomático: LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
Anemia (hemoterapia de soporte, andrógenos, EPO) DEFINICIÓN:
Esplenomegalia dolorosa (esplenectomía o radioterapia). Proliferación clonal de células linfoides maduras B (más común) o T.
Acumulación anormal de los elementos linfocíticos de los nódulos linfáticos y los tejidos 50% con agrandamiento de hígado o bazo.
linfoides, con infiltración de la médula ósea y reemplazo de los elementos hematopoiéticos
normales. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
FRECUENCIA: Diagnóstico:
Relación Varón: Mujer 3:1 Hipogamaglobulinemia.
Más frecuente entre los 50 y 70 años. Ocasionalmente es una anemia hemolítica autoinmune.
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
Es la leucemia crónica más frecuente y es diagnosticada muchas veces en estadíos CURSO CLINICO Y EVOLUTIVO
asintomáticos.
• Asintomáticos:
Se puede diagnosticar por manifiestaciones como:
• En debut de enfermedad (sólo linfocitosis): 25%
Inmunosupresión,
• Infiltración de órganos hematopoyéticos: Adenopatías y
Falla de médula ósea, e Hepatoesplenomegalia.
Infiltración en órganos. • Infiltración de médula ósea: Citopenias periféricas.
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA • Síndrome de Richter:
Clínica: • Evolución a LNH de alto grado de malignidad.
Fatiga y debilidad, • Alteraciones en la inmunidad:
anorexia, • Alteraciones en la autoinmunidad (anemia hemolítica y

trombocitopenia autoinmunes).
linfadenopatía,
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
hepatoesplenomegalia,
DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO.
palidez leve,
Criterios :
lesiones cutáneas,
9
Linfocitosis sangre periférica mayor 15 x 10 /L.
manifestaciones hemorrágicas
Linfocitosis medular mayor del 30% de la totalidad celular.
80% con linfadenopatia y
Linfocitos atípicos menor 10%. (Los estadios III y IV significan falla de médula. Pobre pronóstico. Promedio de sobrevida 18
meses.
Características en frotis de sangre periférica:
CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
Linfocitosis absoluta por linfocitos maduros,
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS
Cromatina condensada en acúmulos.
Diagnóstico Diferencial:
Sombras de Gumprecht (células rotas).
Linfomas malignos,
SUBTIPOS DE LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA SEGÚN LA LÍNEA CELULAR
Pertusis y
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA: Estadíos Clínicos
Mononucleosis infecciosa.
Estadio O:
Terapia:
Sangre periférica: linfocitosis absoluta mayor 15,000
Clorambucil y Prednisona.
Excelente pronóstico.
Fludarabina.
Sobrevida promedio 10-‐23 años.
Enfermedad indolente y lentamente progresiva.
Estadio I:
Pacientes asintomáticos: control periódico.
Linfocitosis periférica y linfadenomegalia.
Esteroides: anemia hemolítica autoinmune (AHAI) y trombopenia autoinmune.
Estadio II:
Esplenectomía: En AHAI y trombocitopenia autoinmune .
Esplenomegalia.
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS
(En Los estadios I y II hay promedio de sobrevida de 4 a 7 años).
Indicaciones de Tratamiento:
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA: Estadíos Clínicos
1. Presencia de Síntomas Sistémicos (síntomas B). Organomegalias sintomáticas y/o
Estadio III: adenopatías deformantes.
Presencia de anemia. 2. Monoquimioterapia: de elección clorambucil + prednisona. No es más eficaz que
clorambucil solo.
Estadio IV:
GRACIAS
Presencia de trombocitopenia
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
DRA MARIELA MORENO. Leucemia Mieloide Crónica en fase Blástica.
JEFA DE HEMATOLOGÍA. Leucemia Linfática Aguda Ph´(+).
HNERM. Leucemia Mieloide Aguda Ph´(+).
1
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPc) LEUCEMIAS Ph +
Panmielopatías de origen clonal, que afectan a la stem pluripotente. Nowell y Hungerford reportaron en 1960 de la presencia de una “deleción” del cromosoma
22.
Se caracterizan por hiperplasia medular gránulocítica, monocítica, eritroide y megacariocítica.
Posteriormente se identificó la alteración del cromosoma 22, como una translocación
Frecuente eosinofilia y basofilia. Evolución crónica. Transformación blástica terminal, (sobre recíproca, t(9;22)
todo a LMA, pero también a LLA).
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS (SMPc)
Patogenia molecular que se asocia al cromosoma Philadelphia, el cual provoca la creación
Cursan con: de un oncogene bcr-‐abl, responsable de la sobre-‐expresión de una tirosinakinasa y
proliferacion mieloide.
Hematopoyesis extramedular (esplenomegalia constante con o sin hepatomegalia)
Está presente en todas las celulas hematop. eritroides, monocitos, mieloides, megacariocitos
Fibrosis medular, reticulinica y colágena. y linea linfoide B, por lo tanto enfermedad de células STEM.
Recuentos hemáticos aumentados (poliglobulia, leucocitosis y/o trombocitosis). 1

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Ph +
Clasificación
Es un desorden maligno clonal de los precursores hematopoieticos tempranos.
Según el clon neoplásico predominante. La enfermedad se origina de una stem cell anormal que se expande en meses a años.
Leucemia mieloide crónica (LMC): proliferación granulocítica. 1

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Ph +
Policitemia vera (PV): Proliferación eritroide.

INCIDENCIA:
Trombocitemia esencial (TE): proliferación megacarócítica. No hay estadística nacional.
Metaplasia mieloide agnogénica (MMA): proliferación megacariocítica y fibroblástica reactiva.

En UK es de 1 a 1.5 por millón. Con 700 nuevos casos por año.
LEUCEMIAS CROMOSOMA Ph´(+)

La edad promedio fluctua principalmente entre 40 y 60 años
LEUCEMIAS CROMOSOMA Ph´(+) LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Ph +

1
Leucemia Mieloide Crónica

ETIOLOGIA:
Desconocida. 1. Clínico de Sospecha: esplenomegalia gigante (esplenomegalia a nivel umbilical à
tiempo transcurrido aproximado de 12 m.
Se correlaciona con las radiaciones. (Hiroshima, Nagasaki y como consecuencia de la RT à
espondilitis anquilosante. 2. Analítica:
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 1. ↓ ↓ ↓ nivel de fosfatasa alcalina en el leucocito.
1. Fase Crónica. 2. Leucocitos mayor 150,000 mm3.
2. Fase Acelerada. 3. Un marcado ↑ de células blancas, Los blastos menos de 5%. , con
basofilia constante.
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA
1. Fase Crónica.
Clínica de la Fase crónica (duración 3-‐4 años)
Diagnóstico
1. Médula ósea:
1. Inicio insidioso: síndrome constitucional.
Hipercelular, hiperplasia global, a expensas serie granulocítica con desplazamiento de la serie
2. Visceromegalias: roja (relación mielo-‐eritroide mayor de 10), basofilia y eosinofilia.
1. 80% esplenomegalia gigante (en relación con la leucocitosis) LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA
2. 50% hepatomegalia. Clínica de la Fase crónica (duración 3-‐4 años)
3. Síndrome de hiperviscosidad y trombosis (trombosis cerebrales, priapismo), Diagnóstico
4. Síndrome de hipermetabolismo (gota, cólicos nefríticos). 2. Citogenética:
5. Síndrome anémico y diatesis hemorrágica. Diagnóstico definitivo. Ph (+) en el 95% Técnicas de bandeo de alta resolución e hibridación in
situ: Ph (+) 99% de LMC.
6. Raras las adenopatías.
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
2. Fase Acelerada.
Diagnóstico
Clínica de la Fase Acelerada
1
(Duración: meses) LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Ph +
Diagnóstico PRONOSTICO:
1. Se da en el 40% de los pacientes. La expectativa de vida en 1920 era de tres meses.
2. Pérdida del carácter estable de fase crónica dando lugar a cambios inexplicables La sobrevida con protocolo Ara C + IFN es > 5 años con un 3% que sobreviven más de 15 años.
en pacientes con LMC hasta entonces bien controlados:
La Sobrevida se ha incrementado con el empleo de Inhibidores de la Tirosinkinasa y
1. Fiebre y/o sudoración nocturnas, Trasplante.
2. Esplenomegalia progresiva resistente al tratamiento, Ocasionalmente pacientes con transformacion precoz dentro del primer año.
1
3. Anemia y/o trombocitopenia no atribuibles al tto, LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Ph +
4. Aumento de leucocitosis y basofilia en s.p. En el 80% de los casos la Crisis blástica es del tipo Mieloide.
5. Incremento de Blastos en Sangre periferica y MO. En 20% suele ser linfoide.
1
6. Entre 10-‐20% fibrosis colágena medular. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Ph +
LEUCEMIA MIELOCITICA CRONICA DIAGNOSTICO.
Clínica de la Fase Acelerada Leucocitosis. Con o sin Trombocitosis.
(duración: meses) Identificación del Cromosoma Ph’.
Diagnóstico. Mielograma y Biopsia ósea.
3. Marcador más precoz de esta fase: adquisición de nuevas alteraciones (trisomía 8, Biopsia de hueso: LMC
isocromosoma 17q, duplicación Ph).
Cromosoma Philadelphia (Ph’)
Crisis Blastica
Frecuencia:
1. Medular, con transformación a leucemias agudas: LMA 50-‐60% LLA 25% Leucemia
bifenotipicas. 95% pacientes de LMC
2. Extramedular: ganglios linfaticos (sitio mas frecuente) Hacer diagnóstico 5% con otros defectos (pero determinan el mismo gen de fusión).
diferencial con linfomas. Oseo (cloromas). Cutáneo.
5% en LLA niño
3. Clínica común: fatiga, debilidad, sudores nocturnos, fiebre de bajo grado,
15-‐30% LLA adultos,
anorexia, ↓ peso, esplenomegalia.
2% LMA recién diagnosticada. I. QUIMIOTERAPIA STANDARD Y DE ALTAS DOSIS, EMPLEO DE DROGAS ANTI-‐
TIROSINKINASAS.
Proteina de fusión BCR-‐ABL
II. COMBINACIONES TERAPEUTICAS.
El punto de quiebre del gen BCR del cr. 22 es variable, lo que determina diferentes PM de la
proteina de fusión BCR-‐ABL (185 a 230kd). El punto de union con el gen abl siempre es el LMC: Opciones de tratamiento.
mismo.
Evaluacion de la respuesta obtenida:
A menor peso, mayor actividad tirosina-‐kinasa y por tanto oncogene más potente.
1. Respuesta Hematologica.
LMC típica: 210 kd,
2. Respuesta Citogenetica.
LLA Ph+: 185/190 kd,
3. Respuesta Molecular.
LMC lenta: 230 kd
(Respuesta Mayor , Respuesta Menor)
Actividad tirosina-‐kinasa
LMC: Opciones de tratamiento.
El oncogene produce la proteína de fusión BCR-‐ABL, siempre ligada a una tirosina-‐kinasa, la
cual muestra actividad aberrante en las células clonales leucémicas.
La tirosina-‐kinasa presente en casi todos los casos de LMC. Busulfán, Hidroxiurea: 90% RH, no RC.
TRATAMIENTO Allo-‐TMO: La posibilidad de encontrar donante compatible oscila acorde al numero de
hermanos, en promedio 15-‐20%.
1
LEUCEMIA Ph +
Los resultados son:
TRATAMIENTO:
HNERM en fase crónica: 60%,
I. QUIMIOTERAPIA STANDARD Y ALTAS DOSIS (formas Agudas o en transformación).
Seattle 70%,
II. TRASPLANTE ALOGENICO RELACIONADOS DE PROGENITORES HEMATOPOIETICOS (SP vs
MO). 6% en crisis blástica.
III. TRASPLANTE AUTOLOGO CON O SIN PURGA (IN VITRO O IN VIVO) E Minitransplante:
INMUNOMODULACION.
Allo TMO No mieloblativo + inmunomudulación.
1
LEUCEMIA AGUDA Ph +
LMC: Opciones de tratamiento.
TRATAMIENTO:

Interferón alfa: HEMATOLOGÍA CLÍNICA
10-‐20% de respuesta hematologica; DRA MARIELA MORENO L.
con 5 a 10% de Respuesta Citogenetica. JEFE DE HEMATOLOGÍA
Interferón +Dosis bajas de Citarabina: mejora en 10% los resultados que IFN solo. H.N.E.R.M.
Citarabina + antraciclicos TRANSTORNOS PLAQUETARIOS
Terapia molecular. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA Y SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
NUEVAS ESTRATEGIAS..... PTT Y SUH

INTRODUCCION
STI 571:
Para muchos representa una sóla entidad con manifestaciones clínicas predominantes en uno
(CGP57148B). u otro órgano (SNC ó Renal), correlacionando con la edad, Adultos ó Niños.
Inhibidor específico de la actividad tirosina –kinasa asociada a la proteina BCR-‐ABL. PTT Y SUH
INTRODUCCION
También efecto sobre el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas.
Sin embargo el diagnóstico está casi siempre referido a:
Tirosina-‐ kinasas asociadas a c-‐kit.
Trombocitopenia
STI571: Aplicaciones.
Anemia Hemolítica Microangiopática.

Con o sin presencia de otras manifestaciones clínicas sean neurológicas o renales.
Como inhibidor de la tirosin-‐k BCR-‐ABL:
Sindrome urémico hemollitico
-‐ LMC en fase crónica temprana
PTT Y SUH
-‐ LMC en fase crónica tardía INTRODUCCION
-‐ LMC en fase acelerada

Esquicitosis (PTT)
-‐ LMC en crisis blástica

PTT Y SUH
INTRODUCCION
-‐ LLA Ph+
Por lo anterior, en el Adulto no se distingue entre TTP y SUH.
GRACIAS
En el niño destaca la presencia de SUH post diarrea producida por gérmenes Shiga 1. DEFICIENCIA DE LA CLEAVING PROTEASA
productores de toxinas como la E. Coli 0157:H7.
El Incremento de los multímeros de ULvWF está asociado a ausencia o marcada disminución
CLASIFICACION ETIOLOGICA de la cleaving proteasa, debido a deficiencia adquirida o heredada. En algunos casos se han
hallado anticuerpos contra la proteasa (IgG).
EVOLUCION DE LAS DEFICIONES
En el 90% de los pacientes con SUH evaluados no se encontraron alteraciones de las
Inicialmente fue descubierto por Moschowitz en 1925 como una nueva enfermedad Proteasas.
caracterizada por trombos hialinos en muchos organos.
2. INJURIA ENDOTELIAL
Amorosi y Ultmann revizan 271 publicaciones en 1964, definiendo las clasicas 5
características: La activación plaquetaria en SUH puede ser una respuesta secundaria a injuria endotelial, sea
por droga (CSP)
Trombocitopenia
Existe una diferencia entre el endotelio del SNC,y Riñon y el de otros origenes.
Anemia Hemolítica Microangiopática.
2. INJURIA ENDOTELIAL
Síntomas Neurológicos.
El receptor de Trombospondin (CD36), es encontrado en el endotelio microvascular humano,
Anomalías en la Función Renal. mas no así en el endotelio de vasos mayores.
Fiebre. Se han encontrado anticuerpos en portadores de PTT y SUH dirigidos contra esta proteina y
estos pueden ser reducidos por recambio plasmático.
SUH
INHIBIDOR DEL PLASMINOGENO TIPO 1
El síndrome Urémico Hemolítico fue descrito en 1955 en un reporte de 5 niños con IRA por
necrosis renal cortical. Sin embargo el HUS actual es un desorden distinto, que se describe en La presencia elevada de este inhibidor ha sido descrita en niños portadores de SUH post
1980, con la aparición de la E. Coli O157:H7, Productora de la toxina Shiga. diarrea.
FISIOPATOLOGIA Se desconoce si es la causa o la consecuencia del daño endotelial
1. DEFICIENCIA DE LA CLEAVING PROTEASA GENETICO
El factor de Von Willebrand es sintetizado en las células endoteliales, y presentado en el Se han descrito casos autosómicos recesivos y formas dominantes de SUH familiar (<5%).
plasma como grandes multimeros (ULvWf), los que son rapidamente degradados en la
circulación a su tamaño usual, por una proteasa de union (cleaving metalloproteinase). Esta asociada a una alteración del Cromosoma 1q32.
En pacientes con PTT los multímeros se acumulan, tanto en las plaquetas como en los ETIOLOGIA
trombos, los que a su vez se pueden unir a las plaquetas activadas, promoviendo la
agregación plaquetaria. Diarrea: La mayor parte de los casos en niños y en algunos adultos. Su desarrollo
correlaciona con el uso temprano de antibióticos.
1. Peor evolución si existe Leucocitosis. 1. Un rol importante es el daño endotelial, así como el incremento de la
agregación plaqauetaria inducido por la CSP-‐A, por lo gral. Es reversible
2. Predilección por la circulación renal. al descontinuar el medicamento.
3. La toxina Shiga puede inducir apoptosis. 2. En los pacientes que toman CSPA Por trasplante Renal y desarrollan
PTT-‐SUH, el switching a tacrolimus esta asociado a un rescate del
ETIOLOGIA
injerto.
Cáncer y Quimioterapia: 3. El primer efecto del OKT3 es estimular la coagulación.
1. Asociada a adenocarcinomas mucinosos del tracto GI. Pancreas o ETIOLOGIA

próstata.
Agentes Antiplaquetarios:
2. Quimioterapia: Mitomycin C, y la combinación de Bleomycin y cisplatin.
Empleo de radiación o altas dosis de quimioterapia antes del BMT. 1. Ticlopidine: 1 en 1600, se presenta entre 3 a 12 semanas de su ingesta.
Se asocia a la presencia de Autoanticuerpos contra la
ETIOLOGIA Metalloproteinasa.
Anticuerpos Antifosfolipídicos:
2. Clopidogrel: Se presenta en la segunda semana de tratamiento, Muy
raro 1 de 3 millones
1. Entre ellos el Anticoagulante Lúpico. Muchos se presentan con
trombosis de venas y arterias.
ETIOLOGIA
2. Se puede presentar el Sídrome en LES sin Síndrome Antifosfolipídico. Otros:
Las autopsias han revelado presencia de PTT en aquellos portadores
de LES con trast. Neurológicos. 1. AIDS e Infecciones asintomáticas por HIV.
ETIOLOGIA 2. Valacyclovir, 14 de 523.
Embarazo y Contraceptivos orales: 3. Aciclovir 4 de 704.
1. Puede manifestarse en el post parto. Y puede tambien ser inducida por 4. Quinine, por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios dependientes
contraceptivos conteniendo estrógenos. de Quinine.
2. Su incidencia es 1 en 25,000 5. Infecciones por Neumococco.
ETIOLOGIA TRATAMIENTO
Cyclosporine, Tacrolimus y OKt3: En el Adulto la PTT-‐SUH tiene sin tratamiento tiene un curso fatal del 90%. Por ende iniciar el
tratamiento lo antes posible.
El recambio Plasmático, por un mecanismo no completamente entendido, revierte el TERAPIA ADJUNTA
consumo plaquetario, el cual es responsable de la formación de trombos y de los síntomas
característicos de éste desorden. ESTEROIDES?
TRATAMIENTO Existe un reporte de manejo con esteroide (Prednisona 200 mg/d) de los episodios de anemia
microangiópática, con moderada trombocitopenia, pero sin daño neurológico o renal.
POSIBLES MECANISMOS: Efectivo en 30 de 54 pacientes.
En esos pacientes la infusión de plasma probablemente provee de la enzima faltante. Una vez alcanzada la remisión, la terapia se reduce a 60mg/día, luego se disminuye 5mg/día
por semana.
Mientras que el recambio plasmático probablemente remueva el anticuerpo adquirido y los
multímeros, ademàs de agregar la enzima faltante. TERAPIA ADJUNTA
TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESISTENTE O POBRE RESPUESTA:
CUANDO INICIARLO? Se puede emplear también:
De otra manera se podría retrasar el diagnóstico de PTT-‐SUH, y por ende el tratamiento. Empleo de Vincristina o Inmunoglobulina Intravenosa. (El mecanismo de acción de la
Inmunoglobulina podría ser:
Esto es particularmente importante cuando éste se desarrolla en un paciente hospitalizado
por otra causa tal como colitis hemorrágica, cirugía cardiáca, o pancreatitis aguda. Anticuerpos neutralizantes de toxinas Shiga.
TRATAMIENTO La IgG normal se uniría e inactivaría “proteinas agregantes plaquetarias.”
CUANDO INICIARLO? TERAPIA ADJUNTA
Una excepción al recambio plasmático es la presencia del síndrome en niños post diarreas, el ENFERMEDAD RESISTENTE O POBRE RESPUESTA:
que, en la mayor parte de los casos, se resuelve espontáneamente.
Se puede emplear también:
RECAMBIO PLASMÁTICO
Esplenectomía: Uso controversial, mejor efecto asociada a esteroides.
PLASMA FRESCO CONGELADO vs PLASMA CRIO-‐SOBRENADANTE:
Heparina: No es efectiva, ya que no es consumo de fibrina, sino de plaquetas.
No hay diferencia en su uso
Cyclosporine: Un caso en la literatura del empleo de 300mg/d.
TERAPIA ADJUNTA
PURPURAS
ASPIRINA, DIPIRIDAMOL? TROMBOCITOPENICAS
La Terapia antiplaquetaria, tal como la aspirina y el dipiridamol, no es efectiva sóla, pero DEFINICION
puede tener algún efecto al añadirse al recambio plasmático.
Trombocitopenia periférica asociada a Médula ósea con producción normal ó incrementada Purpura trombocitopenica Idiopatica Aguda.
de megacariocitos y plaquetas.

Recordar que los megacariocitos pueden mostrar producción hasta 5 veces su basal.
Afecta por igual a ambos sexos .
Purpura trombocitopenica Autoinmune ò Idiopatica.
Mayor frecuencia entre 2 a 9 años .

Su principal manifestaciòn clìnica es un sìndrome purpùrico:petequias,equimosis ,sangrados
Incremento en la destrucciòn plaquetaria a nivel perifèrico,por mecanismos inmunològicos . por mucosas (epixtasis,gingivorragia).
Se clasifica en PTI agudo y Crònico :bàsicamente por el tiempo transccurrido desde el debut Ocasionalmente puede debutar con Sangrados Mayores :HDA,Sangrado de SNC,etc.
(PTI Agudo menor de 1 año ,PTI Cr màs de 1 año de evoluciòn del proceso lìtico).
Suelen ser precedidas por infecciones virales :eruptivas, procesos respiratorios altos .
HISTORIA NATURAL
ETIOLOGIA
Difiere con edad.
No se conoce.
80-‐90% RC en niños en 2 a 8 sems.
Abs antiglicoproteinas plaquetarias: llb/llla, lb/lX, la/lla, V y IV.
9% remisiones espontáneas adultos.
VM plaq. disminuida:clearence acelerado de plaquetas recubiertas de Abs
Adultos:10%rpta.
Dest. Intravascular: falla esplenect.
Remisiones PTI C.:61% niños, se da en adultos? (el PTI es una enfermedad crónica por
excelencia). Abs contra megas:PTI refractario.
Purpura trombocitopenica Idiopatica Aguda. Destrucción intramedular: PTI x HIV.

FRECUENCIA
Desconocida.
Inicio abrupto de la pùrpura .
Mínimo 1 caso / 100 000 habitantes.

En el 60 a 80 % de los pacientes hay un antecedente de cuadro infeccioso viralò
bacteriano,entre 1 a 21 dìas antes del inicio de la PTI.
Más en mujeres 20 – 30 años.
Resoluciòn espontànea ,usualmente dentro del primer a segundo mes .

15% en neonatos de portadoras.
Sòlo el 20 % de casos no resuelven dentro de los 6 primeros meses y pasan a ser
5% en eclampsia, niño no la padece.
considerados como PTI Crònica .
De novo o asociada a cáncer, virus, HIV, LES, SAF, Inmunodef, drogas.
CLINICA Diagnòstico diferencial:procesos infecciosos que produzcan sìndromes purpùricos
(meningococemia),otras entidades a diferenciar son Mieloptisis,Infiltraciòn Tumoral
Sangrado de grado variable en paciente “saludable”. (Leucemia,
Esplenomegalia y adenopatías sugieren otro diagnóstico. linfomas ,etc).Debe diferenciarse de un Sìndrome Urèmico Hemolìtico,PTT,Pùrpura
inducida por drogas .
Las púrpuras no trombocitopénicas están asociadas a vasculitis.
DX. LABORATORIO
PTT y SUH:PTI+IRC+ fiebre+ cuadro neurológico+ AH(microangiopatía).
Plaquetopenia periférica.
Purpura trombocitopenica Idiopatica Aguda.
MO reactiva con megas normales ó elevados.
Al exàmen :petequias,equimosis,sangrados, leve hepatoesplenomegalia, con ò sin
adenopatìas (reflejan el problema viral asociado). Casos típicos no requieren mayores estudios.
Al debut usualmente el nivel plaquetario es menor de 20,000/ mm3 ,y en la làmina periferica En PTT: 93% trombos hialinos en diversos tejidos.
suele haber lñinfocitocis y eosinofilia .
Mielograma: PTI
Mielograma: Incremento de megacariocitos y por lo general hemosiderina ausente . hiperplasia megacariocítica
DX. DIFERENCIAL Purpura trombocitopenica Idiopatica Aguda.
Trombocitopenia familiar. Se cuestiona mucho los Anticuerpos IgG Plaquetarios ,ya que no se pueden distinguir entre
los anticuerpos especìficos antiplaquetarios y complejos inmunes adosados a las plaquetas
Hiperesplenismo.
OBJETIVO DEL TTO.
Drogas, virus(HIV), LES.
Proveer un rango seguro en el número de plaquetas circulantes.
Plaquetopenia dilucional.
Hasta la fecha, ningún tratamiento garantiza curación.
Pseudotrombocitopenia.
TRATAMIENTO
A. megacariocítica, mielodisplasia.
Inicial: raro sangrado c/plaq > 10 000.
Enf. Von Willebrand tipo 2b.
-‐No tto con plaq > de 30 ó 50 000.
-‐Prednisona 1-‐ 2 mgs/Kg peso.

Urgencia: Hospit.,plaquetas, Igs, Metilprednisolona, esplenectomía, plasmaferesis.
Recidiva: Esplenectomia.
PTI crónico post Esplenect: alquilantes. HEMATOLOGIA CLINICA .
Otros: suero antiD, antiRh(D+), Danazol, Vinca alcaloides Diferenciación celular
Purpura trombocitopenica Idiopatica Aguda. Médula ósea normal
Tratamiento Sangre normal
-‐El 80 % de los casos se recuperan sea cual fuera el tto establecido(dentro de los primeros 6 TRANSTORNOS DE COAGULACION.
meses ).
Hemostasia normal
-‐En la mitad de los casos las Pq retornan a sus niveles normales dentro de las 6 semanas del
Dx . VASO SANGUINEO
-‐El 1 % de los pacientes pueden presentar Sangrado de SNC y pueden fallecer . PLAQUETAS
-‐El uso de corticoides es controversial ,y dependerà de la cuantìa del sangrado y/o de lo PROTEINAS PROCOAGULANTES
profundo de la plaquetopenia .
PROTEINAS DE LA COAGULACION
Coagulación.
Tratamiento
Introducción
-‐El uso de Inmunoglobulinas Ev està claramente establecido y es beneficioso a la dosis de
El sistema hemostático, como mecanismo de defensa, trata de impedir la pérdida de sangre y
400mg/Kg/dìa por 4 a 5 dìas ,pero el beneficio es pasajero y se necesita repetir las dosis cada
detener la hemorragia cuando se produce una lesión. Para que ello sea posible se necesita
4 a 5 semanas para mantener un nivel plaquetario adecuado (costoso).Su uso està justificado
una correcta integridad del árbol vascular, unas plaquetas normales, tanto en número como
ante la sospecha de sangrados de alto riesgo como el del SNC .Su uso no previene el
desarrollo de PTI Crònico. en su actividad funcional, y un adecuado funcionamiento de los mecanismos de coagulación y
fibrinólisis.
Purpura trombocitopenica Idiopatica Cronica .
Coagulación.
El 15 a 20 % de los casos de PTI Aguda pueden evolucionar a PTI Crònica ,en èstos casos suele
ALTERACIONES DE LAS FASES DE LA COAGULACION .
estar indicado el uso de esteroides ,con una reducciòn lenta de la dosis ,pero muchas veces
suele producir èsto recaìdas .La indicaciòn de Esplenectomìa està dirigido a aquellos pacientes
Coagulación.
con un tiempo de evoluciòn entre 6 a 12 meses de uso de esteroides ,prefiriendo que sean
mayores de 3 años al momento de la Qx,y empleando vacunaciones contra gèrmenes ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA.
encapsulados.
Los defectos de la hemostasia primaria,que afectan algunos factores de la coagulación y a las
HEMATOLOGIA CLINICA
PLAQUETAS, se caracterizan por la aparición de hemorragias espontáneas, de aparición
DRA MARIELA MORENO.

inmediata tras un traumatismo, y de duración prolongada, pero rara vez recurrente. La 1. La Ruptura Vascular secundaria a traumatismo tisular, libera Tromboplastina tisular o
localización preferente es en la piel y mucosas. “Factor tisular” (fosfolípidos, complejo lipo-‐proteico) que actua como enzima proteolítica.
HEMOSTASIA NORMAL 2. Activación del Factor “X”. El factor tisular se une como complejo al factor VII en
presencia de iones Ca. Esto cataliza la transformación de X -‐-‐-‐> Xa.
Lesión
Generación de Factor Xa
HEMOSTASIA NORMAL
Mecanismos de Coagulación
Lesión Vía Extrínseca.
HEMOSTASIA NORMAL 3. El Xa se combina con fosf. Pq. Y Factor V, formándose el Factor Activador de la
Protrombina. Factor V y iones de Calcio catalizan el paso de Protrombina a Trombina.
Lesión
Coagulación. Vía Intrínseca.
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Existen los siguientes pasos :
Por el contrario, las alteraciones de coagulación se manifiestan por hemorragias musculares o 1. El trauma vascular y/o la exposición al colágeno producen
articulares, en muchas ocasiones asociadas a traumatismos de aparición tardía, y no es raro
que la hemorragia sea recurrente. -‐ activación del XII(enzima proteolítica)
Mecanismos de Coagulación . -‐ adhesión Pq :liberan fosfolípidos y Factor
Existen sustacias que favorecen la coagulación: (más de 50) Plaquetario 3.
Sustancias procoagulantes. Mecanismos de Coagulación

Vía Intrínseca.
Anticoagulante.
Existen los siguientes pasos :
La brecha vascular inclina la balanza a favor de los procoagulantes, induciendo a la
reparación del daño por la formación del coágulo inicial. 2.-‐Activación del Factor XI :

Mecanismos de Coagulación. Formación del -‐El XIIa actúa enzimáticamente sobre el XI
Factor Activador de Protrombina
para activarlo.
Se forma a partir de la Vía Intrínseca y de la Extrínseca.
-‐En ésta reacción participa el HMW .
Vía Extrínseca -‐Participan Cininógenos y calicreína.
Mecanismos de Coagulación Anemia Ferropénica: Tombocitosis ,hipocromía, microcitosis
Vía Intrínseca.
Trombocitopenias
3.-‐Activación del Factor IX por el XIa:
Plaquetas < 100 000 xmmc
-‐ El Factor XI a actúa sobre el IX para que se
Centrales: Vida plaquetaria normal y reduccion o ausencia de megacariocitos en MO
active y
Periféricas: Vida plaquetaria acortada y número aumentado o normal de megacariocitos en
-‐ Participan iones de Calcio. MO
4.-‐Activación del Factor X : Clasificacion de las trombocitopenias
-‐El IXa y el VIIIa ,en prescencia de Centrales
fosfolípidos y Fx Pq 3 activan al Factor X. Amegacariocíticas
Mecanismos de Coagulación Depresion medular: tóxicos, medicamentos, sustancias radioactivas, infecciones (rubeola)
Vía Intrínseca.
Invasión medular: leucemia, cáncer metastásico
5.-‐Acción del Factor X a, para formar el activador de Protrombina.
Insuficiencia medular: aplasia, hipoplasia, mielofibrosis, sindrome de Fanconi, idiopática,...
El Factor Xa se une al Factor V y con los fosfolípidos tisulares y plaquetarios para formar el
Complejo activador de la Protrombina Megacariocíticas
Este complejo escinde la Protrombina en Trombina Sd Wiskott-‐Aldrich, Sd histiocito azul marino, deficit TPO, alcohol, anemia perniciosa,...
Mecanismos de Coagulación. Periféricas

Conversión del Fibrinógeno en Fibrina
Inmunológicas
El Fibrinógeno
Agudas
Es una proteina de alto peso Molecular. 340,000 D.
2rias a enf virales (+niños)
Su valor sérico Normal oscila entre 100 a 700mg/dl.
2rias fármacos
Se sintetiza en el Hígado.
Neonatales
Coagulación.
Isosensibilizacion transfucional
ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS.
Crónicas
Idiopática: PTI-‐Werlhof PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
Secundarias: LES, Sd mieloproliferativos, VIH, Cirrosis hepática, Hipertiroidismo, Desorden Autoinmune caracterizado por trombocitopenia y sangrado mucocutáneo.
Sarcoidosis, TMO, HPN, Sd Evans
Incidencia: 100 casos por millón por año.
Hiperconsumo
Mitad ocurren en niños.
Sepsis
DIAGNOSTICO
Hiperesplenismo
Examen morfológico de las plaquetas: megatrombocitos junto con microtrombocitos
Hemangiomas cavernosos (anisocitosis plaquetaria).
Sd microangiopátios: PTT, SUH, Sd HELLP Medula Osea: hiperplasia megacariocitica
CID Acortamiento de la vida media de las plaquetas.
Hemorragia intensa Trombocitopenia intensa, la vida media de las plaquetas se reduce a 23 h.
Circ extracorporea Trombocitopenia moderada alcanza un límite comprendido entre 1 y 3 días.
Hemodialisis TRATAMIENTO
Mala distibución TRATAMIENTO
Hiperesplenismo, Atrapamiento en hígado u otros órganos, Hipotermia Gracias

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SINDROME

DE INSUFICIENCIA MEDULAR O ANEMIA APLASICa

ANEMIA APLASICA SEVERA

TRATAMIENTO: Recuento absoluto de neutrófilos menor de 500/ul.

Factores Epidemiológicos en Anemia Aplásica

2. Por lo gral. No requiere de tratamiento.

4. Con el tiempo puede evolucionar a AAS.

SEVERA 1. Entidad de poca frecuencia.

ANEMIA APLASICA SEVERA } H.N.E.R.M.

TRATAMIENTO } DEFICINION DE ANEMIA .

} FISIOPATOLOGIA DEL HIERRO } TRANSPORTE DEL HIERRO

} ETIOLOGIA . } Otros menorragia, taquicardia, soplo por flujo.

Pérdidas Digestivas ,causa bastante frecuente en varones .

} Hemorragias crónicas . L.A.M.G. Ulcus Péptico.

} Genitourinaria. Parasitosis ( Anchilostoma Duodenale).

} Dosajes altos de Transferrina >240mgs% } De 1 a 10 años: 10 mgs/kg/día.

} Sangre periférica normocrómica } Tratamiento. Tratar causa de ferropenia.

} Anemia Ferropénica: Tombocitosis ,hipocromía, microcitosis } TRATAMIENTO PARENTERAL .

} Mielograma normal } EVOLUCION .

} Mielograma normal } EVOLUCION

} Hemograma: anemia ferropénica } Rpta reticulocitaria.

} H.N.E.R.M. } ANEMIA FERROPENICA

} DEPOSITO DEL HIERRO

} El Heme(metaporfirina) } Inadecuado suplemento de fierro: dieta inadecuada y absorción alterada.

} El Ferrico(integrina) } Transporte alterado de fierro: enfermedad crónica, hipotiroidismo.

} El Ferroso (oxigenasa) } Cuadro clínico

} TRANSPORTE DEL HIERRO Síntomas y signos característicos de la ferropenia:

} Enterocito :ferrireducciòn. Epitelios.

} METABOLISMO DEL HIERRO } Otros menorragia, taquicardia, soplo por flujo..

Etiología. Pérdidas Digestivas ,causa bastante frecuente en varones .

} Hemorragias crónicas . L.A.M.G. Ulcus Péptico.

• Conocer y Diferenciar una anemia hemolítica autoinmune. DIAGNOSTICO .

• Palidez de piel y mucosas,ictericia,no visceromegalia .  DRA MARIELA MORENO

• A. ¿Qué información adicional desea obtener?  JEFA DE HEMATOLOGIA CLINICA

• B. Que síndromes tiene el paciente?  HOSPITAL REBAGLIATI.

• Hemograma, reticulocitos, perfil de coagulación.  OBJETIVOS

Perfil de coagulacion normal.DHL 720mg.  La hemólisis : libera Hb. y DHL.

 Hemòlisis :Generalidades . Fisiopatología:

Ø La presentaciòn clìnica : abrupta / gradual.

 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS:  Quinine

1. Anemia Hemolítica Autoinmune.  Orinas oscuras, colúrea.

 ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Medicamentos que pueden producir hemólisis inmune:

 Crisis hemóliticas.  Esferocitosis (AHAI vs Esf. Hered.)

 Insufic. Renal aguda o crónica.  Schistocitos : anemia microangiopática.

 Esferocitosis Hereditaia  THALASEMIAS

 Consejo Genético  Billroth

 THALASEMIAS: Datos de Laboratorio  Hemoglobina H

Datos de Laboratorio  HEMOGLOBINOPATIAS

 Anemia hipocrómica microcítica, anisocitosis (hematies en distintos volúmenes).  DEPRANOCITOSIS

 Dianocitocis y eritroblastos.  DEPRANOCITOSIS

 HbF 30-­‐90% del total de Hb.  Anemia falciforme

Patogénia  DEPRANOCITOSIS Características Clínicas

 DEPRANOCITOSIS 3. Retraso del crecimiento y desarrollo.

Patogénia  DEPRANOCITOSIS Características Clínicas

I. Estado heterocigoto (rasgo drepanocitico)  DEPRANOCITOSIS Complicaciones Clínicas

1. Se confirma por electroforesis de Hb.

1. Anemia normocitica-­‐normocrómica (Hb 5-­‐9 g.dL).  DEPRANOCITOSIS Tratamiento

10. Suplementos de ácido fólico.

 Tratamiento. Causas de déficit de vitamina B12

 ANEMIA MEGALOBLASTICA  Aporte dietético insuficiente (raro)

 DEFICINION .  Vegetarianos estrictos

 Anemia perniciosa.  Maduración megaloblástica

• Palidez de piel y mucosas,ictericia,no visceromegalia .  DRA MARIELA MORENO

• A. ¿Qué información adicional desea obtener?  JEFA DE HEMATOLOGIA CLINICA

• B. Que síndromes tiene el paciente?  HOSPITAL REBAGLIATI.

• Hemograma, reticulocitos, perfil de coagulación.  OBJETIVOS

Perfil de coagulacion normal.DHL 720mg.  La hemólisis : libera Hb. y DHL.

 Hemòlisis :Generalidades . Fisiopatología:

 ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS:  Quinine

1. Anemia Hemolítica Autoinmune.  Orinas oscuras, colúrea.

 ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

 Crisis hemóliticas.  Esferocitosis (AHAI vs Esf. Hered.)

 Insufic. Renal aguda o crónica.  Schistocitos : anemia microangiopática.

 Esferocitosis Hereditaia  THALASEMIAS

 Consejo Genético  Billroth

 THALASEMIAS: Datos de Laboratorio  Hemoglobina H

Datos de Laboratorio  HEMOGLOBINOPATIAS

 Anemia hipocrómica microcítica, anisocitosis (hematies en distintos volúmenes).  DEPRANOCITOSIS

 Dianocitocis y eritroblastos.  DEPRANOCITOSIS

 HbF 30-‐90% del total de Hb.  Anemia falciforme

Patogénia  DEPRANOCITOSIS Características Clínicas

 DEPRANOCITOSIS 3. Retraso del crecimiento y desarrollo.

Patogénia  DEPRANOCITOSIS Características Clínicas

I. Estado heterocigoto (rasgo drepanocitico)  DEPRANOCITOSIS Complicaciones Clínicas

1. Anemia normocitica-‐normocrómica (Hb 5-‐9 g.dL).  DEPRANOCITOSIS Tratamiento

 Tratamiento. Causas de déficit de vitamina B12

 ANEMIA MEGALOBLASTICA  Aporte dietético insuficiente (raro)

 DEFICINION .  Vegetarianos estrictos

 Anemia perniciosa.  Maduración megaloblástica

 Comienzo agudo con alteraciones mentales: locura megaloblástica.

 Serie blanca megalolástica con bandas gigantes.  macrocitosis

 Megacariocitos gigantes con granulación alterada y múltiples núcleos.  FORMULA

 Incremento en la destrucción.  Etiología/clasificación:

 TRATAMIENTO .  LEUCEMIA LINF. AGUDA

 LEUCEMIAS AGUDAS  1. Pro-‐ B (Early pre-‐B): CD19 (+)

 LLA , CLASIFICACION: INMUNOFENOTIPO  5. t(11;14): LLa T.

 5. T Intermedia: CD7 (+) ; CD1 (+).  LEUCEMIA LINFATICA AGUDA:

 LLA , CLASIFICACION: INMUNOFENOTIPO  Respuesta a la Inducción.

 1. Normal.  Compromiso extramedular.

 Masa mediastínica: forma de presentación característica de la LAL-‐T

 Leucemias con componente Mieloide

 Leucemias con componente monocítico.

 Leucemias de células eritroides.

 Leucemias de Megakariocitos.

 Existen sub-‐tipos importantes de AML:

 Promielocitos anormales con gránulos gigantes asomciados con DIC.

 Leucemia monocítica y mielocítica:

 Tubulopatía e hipopotasemia en LMA monocíticas. Aumento de LDH,  lma3

 lma4  LEUCEMIA NO LINF. AGUDA

 lma6 SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS

3. Neurológicas (60-‐80%): accidentes isquémicos transitorios, infartos cerebrales. POLICITEMIA VERA:

Cromosomas Ph( -‐ ) diagnóstico diferencial con LMC.

TRATAMIENTO: CORRELACIÓN CLÍNICO-‐PATOGÉNICA

5.Mielosupresión en pacientes seniles y pre-‐seniles, METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA