Curs 6 –Examen tegumentelor, mucoaselor si fanerelor

Examenul obiectiv cuprinde

1. Inspectia genereala
a) Decubit
b) Stare psihica si vorbire
c) Inaltime si greutate
d) Stare de nutritie
e) Tip constitutional
f) Modificarile fetei
g) Ostotstatism si mers
2. Examenul tegumentelor, mucoaselor si fanerelor
3. Examenul tesutului subucutanat
4. Examenul sistemului muscular
5. Examenul sistemului osteo-articular
6. Examenul sistemului ganglionar
7. Examenul vaselor si nervilor

Tegument (lat) = “ceea ce acopera”, invelis;

Prezinta mai multe functii: organ senzitiv, rol immunologic, in termoreglare, organ de
secretie si excretie.
Este considerata “harta semiologica”, multe afectiuni determinand modificari
specifice/cu specificitate limitata/non-specifice la nivelul tegumentului.

Ca si dimensiuni, aceasta prezinta o grosime variabila, depinzand de regiunea la care ne

raportam (0,2-0,5 mm pleoape, 4-8 mm plante). Suprafata se estimeaza a fi 1,5-2 m2.

Suprafata nu este regulata, la nivelul ei observandu-se pliuri si depresiuni.

Histologic, tegumentul e un organ format din trei straturi (epiderm , derm, hipoderm), ce
prezinta in cadrul lui structuri glandulare (glande sebacee si sudoripare). Anexele pielii
sunt reprezentate de unghii si par = FANERE.

Simptome cutanate specifice

Pruritul = mancarime
 Simptom subiectiv cauzat de iritatia subliminala a terminatiilor nervoase de
catre mediatori (frecvent: histamina si acetilcolina), ce determina o “durere
atenuata”.
 In aparitia pruritului, intervin
o Factori genetici
o Factori psiho-emotionali (prurit emotional).
  In urma pruritului apare scarpinatul reflex = GRATAJ; acesta stimuleaza
terminatiile nervoase, are loc descarcarea de histamina si acetilcolina, ce vor
accentua pruritul → un cerc vicios, care determina leziunile de grataj = leziuni
secundare
o Escoriatie
o Lichenificari
o Infectii cutanate
o Pigmentari localizate
o Distrugerea firelor de par/unghiilor

Pruritul nu trebuie confundat cu prurigo = leziune dermatologica, cutanata, caracterizata

prin leziuni papuloase, prurigininoase (cu mancarime intensa), ce determina prurit local.

Pruritul poate fi
 Primitiv/primar (prurit sine materia)
o Generalizat
o Localizat
 Secundar (determinat de existenta unor afectiuni, cel mai frecvent afectiuni
cutanate)

Pruritul primar generalizat poate fi intalnit in:

1. sindroame icterice – prin retentia de sarrti biliare si depunerea lor la nivel
tegumentar.
a. Hepatita
b. Ciroza
c. Ictere mecanice
d. Neoplasm hepatic – in aceasta situatie, pruritul apare inca din periaoda
preicterica; se accentueaza noaptea si la caldura
2. sindrom paraneoplazic– limfoame, limfosarcoame
3. diabet zaharat – apare precoce, uneori precedand polidipsia si poliuria
4. uremie– datorita depunerii de calciu la nivel tegumentar, prurit intens
5. guta – la tineri, chiar si in absenta tofilor
6. parazitoze intestinale
7. discrinii – acromegalie, Cushing
8. senilitate – tine de modificarile structurale ale pielii, privind elasticitatea, insa si
de fragilitatea capilara
9. alergii medicamentoase - de obicei insotit de eruptii urticariene
10. scabie – prurit intens, se accentueaza noaptea si la caldura; apar si leziuni de
grataj extreme
11. hipoaciditate gastrica
12. anemie
13. avitaminoze
 14. labilitate psihica exagerata

Pruritul primar localizat poate fi:

1. genital
a. infetii alte tractului urinar
b. afectiuni neoplazice ale aparatului genital
2. abdominal, pe solduri si extremitati
a. hepatita
b. ciroza
3. Nazal
a. Giardioza
b. Astm
c. Rinita alergica
4. auricular
a. Diabet zaharat
5. scalp
a. alcoolism
b. perimenstrual
6. anal
a. parazitoze intestinale (oxiuroza)
b. hemoroizi
c. afectiuni ale instestinului gros
d. infectii de vecinatate

Modificari de culoare

Culoarea normala e determinata de 4 tipuri de pigmenti: melanina, oxihemoglobina,

carboxihemoglobina??? (cred ca hemoglobina redusa), caroten. In conditii
speciale/patologice, avem de-a face si cu: hemosiderina, bilirubina sau metalie
(tezaurismoze tegumentare).
Culoarea depinde de grosimea tegumentului si de lumina in care se face examinarea. Din
acest motiv, e foarte important ca examinarea sa se faca la lumina zilei.

Modificarile de culoare se impart in:

 paloare
 cianoza
 icter
 alte coloratii galbene
 modificarile pigmentarii cutanate?
 Eritem

Paloarea = coloratie mai deschisa, cu disparitia nuantei rozate; Cauzele pot fi:
1. ingrosarea tegumentului: mixedem, edem
 2. hipodrzvoltarea capilarelor dermice: hipogonadism masculin – pacientul
imbraca un aspect de “pictura egipteana”
3. vasoconstrictie: emotii puternice, stari de soc
4. sindroame anemice (astenie, fatigabilitate).

Urmarim cu atentie mucoasele, conjunctivele,

tegumentele palmare si digitale, ramarcand si
coloratia acestora.

Paloarea imbraca nuante diferite, putand fi

corelata cu etiologia acesteia. De exemplu:
1. paloarea galbuie (+icter flavinic) = anemie hemolitica
2. paloarea galbuie, dar cu nuanta mai inchisa (galben ca ceara) = anemie
pernicioasa (megaloblastica)
3. paloarea verzuie (olive) = cloroza tinerelor fete
4. paloarea galbuie ca spicul de grau (galben pai) = cancer gastric
5. paloarea “cafea cu lapte” = endocardita bacteriana
6. paloarea “alba ca hartia”= sangerari /sdr
hemoragice acute (transpiratii reci, hipotensiune,
tahicardie)
Paloarea poate fi insotita si de alte manifestari, precum:
1. coilonichia: unghii in solnita si fragile → anemie
feripriva
2. glosita Hunter → anemie pernicioasa
3. inapetenta si scadere ponderala → neoplasme
4. manifestari hemoragice tegumentare → leucemie
acuta

Cianoza = coloratia albastra-vinetie a tegumentelor si

mucoaselor, determinate de modificarile sangelui.

Specific cianozezi e ca dispare la vitropresiune (manevra medicala de apasare cu o lupa).

Pseudocianoza reprezinta tot o modificare e culorii tegumentelor, insa aceasta nu
dispare la vitropresiune, fiind expresia depunerii unor substante exogene la nivel
tegumentar (ex: saruri de argint, aur, intoxicatii arsenicale)

In clasa cianozele distingem doua tipuri:

 cianoza hemiglobinica = Hb III cianoze → determinata de cresterea concentratie
de derviati anormali ai hemoglobinei (metHb, sulfHb)
 cianoza hemoglobinica = Hb II cianoze → determinata de cresterea Hb reduse
totala (nu procentuala), in sangele capilar
Cianozele hemiglobinice apar in afara unei suferinte cardiace sau pulmonare, in doua
situatii:
 methemoglobinemie – cu hemoglobina cu fier trivalent, incapabil de legarea
oxigenului; cauzele pot fi
o toxice : cu clorat de potasiu, intoxicatii cu nitriti, fenacetina
o congenitale/genetice : cu hemoglobina M
o idiopatica nefamiliala
 sulfhemoglobinemie – are loc absorbtia de sulfuri din intestin, ca si consecinta a
unui dezechilibru al florei intestinale
o autotoxica
o poate aparea si in urma administrarii de substante care contin sulf
(sulfamide, sulfone)

Cianozele hemoglobinice apar cand cantitatea de hemoblobina redusa in sangele capilar

este mai mare de 5g. (normal ≤ 3g). Astfel, cianoza e un indicator de hipoxemie, insa
trebuie sa avem grija si la valorile hemoglobinei totale ( e un indicator bun in conditiile
unei hemoglobinemii normale; indiferent de severitatea hipoxiei, o persoana anemica nu
va face cianoza, deoarece nu are destula hemoglobina astfel incat cea cea redusa sa
ajunga la valorile necesare cianozei; pe de alta parte o persoana cu poliglobulinemie va
dezvolta foarte usor cianoza, deoarece are multa hemoglobina, si poate ajunge usor la
valoarea cianozei)

Cianozele hemoglobinice pot fi:

 localizate
 generalizate
o centrale = cauzata de o afectiune pulmonara sau de existenta sunturilor
dreapta-stanga
o periferice = de cauza cardiaca (staza periferica)

Cianoza centrala de cauza pulmonara

Reprezinta semnul principal al insuficientei respiratorice, alatui de dispnee. Este
consecinta oxigenarii incomplete a sangelui la nivelul capilarelor pulmonare, rezultand o
desaturare a sangelui arterial; Poate fi produsa prin tulburari de circulatie, de ventialtie
sau de difuziune la nivel pulmonar. Intereseaza si limba si mucoasa bucala (sangele de la
inceput asa, nu depinde de lungimea circuitului). Extremitatile sunt calde, iar semnul
Lewis e negativ (la frecarea lobului urechii, cianoza persista).

Cianoza centrala prin sunt dreapta-stanga (“boala albastra”)

Este caracteristica bolilor congenitale (tetralogia Fallot freceventa), si se asociaza cu
hipocratism digital, squatting. Pot aparea episoade anoxice (“tet spells”). Nu este
influentata de administrarea de oxigen.
Cianoza periferica
Este caracteristica insuficentei cardiace drepte (cianoza de staza), si e frecvent insotita de
edeme cardiace, cu caracter gravitational. Respecta circuitele sangivne periferice,
nefectand circuitele scurte (mucoasa bucala si limba sunt neafectate). Extremitatile sunt
reci (circulatie proasta, staza, vasoconostrictie). Semnul Lewis este pozitiv = la frecarea
lobului urechii va avea loc vasodilatatie, si urechea se va inrosi

Cianoza palida
Are loc in socul cardiogen, unde pacientul prezinta
tegumente “marmorate”, cu cianoza si paloare. (“cutis
marmorata”)

Eritrocianoza/Cianoza rosie
“rosie ca trandafirul vara, albastra ca indigoul iarna”
Apare in policitemia vera, fiind mai evidenta la zonele
expuse variatiei de temperatura (fata, nas, maini).
Schimbarea culorii poate fi insotita si de durere. De asemenea, se insoteste si de prurit,
care se accentueaza dupa baie (prin vasodilatatie).

Cianoze localizate

Sunt cauzate de incetinirea circulatiei veno-capilare in teritoriul respectiv si/sau scaderea

debitului arterial. Pot fi:
 acute: tromboflebita = phlegmatia coeurlea, embolie arteriala
 cronice: sindrom de ischemie periferica cronica, acrocianoza

Acrocianoza = are loc dupa expunerea la frig, in degeraturi, flebite, insuficiente venoase
cronice, sdr. Raynaud; cauza consta in anomalii functionale ale
circulatiei capilare. Se observa bine la nivelul mainilor.
Livedo reticularis = cianoza cu aspect caracteristic, in retea,
imbracand forma de cutis marmorata; poate avea loc in
pancreatite acute.
Cianoza fetei = are loc in sindromul venei cave superioare, sau in
tromboze venoase.

Icterul = colorarea galbuie determinata de cresterea nivelului de bilirubina serica,

coloratia persistand si la vitropresiune. Icterul se observa la lumina zilei!

Valoarea bilirubinei totale normala = 0,5-1mg%.

Cautam coloratia specifica:
 conjuctival
 sublingual
 la nivelul palatului dur
 la nivelul buzelor dupa vitropresiune

Atunci cand icterul e vizibil, atunci avem valori ce depasesc 7mg%. Icterul se observa si la
nivelul plasmei, la nivelul urinei, in lichidul seminal si la nivelul seroaselor. De asemenea,
colorarea mediilor oculare determina XANTOPSIE = vederea in galben.
Se impune diagnosticul diferential cu carotenodermii si insuficienta renala cronica.

In functie de nuanta, icterul poate fi:

 oranj → ictere hepatocelulare
 flavinic (galben lamaie) → enemii hemolitice, icter hepatocelular aociate
sindromului anemic
 rubinic(portocala rosie) → leptospiroza, icter cu febra, la persoanele pletorice
 verdinic → ictere mecanice, hepatocelulare grave (transformarea bilirubinei in
biliverdina); se insoteste de prurit
 melanic (negru) → icter mecanic prin neoplasm de cancer de pancreas

Carotenodermii = grup de afectiuni ce cuprind depunerea excesiva de caroteni la nivel

tegumentar. Sursa de caroteni este exogena, si determina coloratia galbuie a tesutului
gras, in zonele suprasolicitate (submamar, fese, abdomen). Poate sa apara patologic, in
cazul:
 mixedemului
 diabetului
 IRC
 Eunuci
 Boala Simmonds
Existenta carotenodermiilor exclude sindroamele de malabsorbtie.