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PROTOCOLO ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 2017 REVISIÓN

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Arturo Suárez

PROTOCOLO ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 2017

NOMBRE CARGO SERVICIO FECHA FIRMA

ELABORA DRA MEDICO GINECOLOGÍA 25-11.-

DO GABRIELA GENERAL Y OBSTERICIA 2017
CASANOVA EN
FUNCIONES
HOSPITALA
RIAS
REVISAD
O:
VALIDAD DR. REGINO RESPONSA GESTIÓN DE
O: RODRIGUEZ BLE DE LA CALIDAD
GESTION DE
CALIDAD
APROBA DR. CARLOS DIRECTOR DIRECCION
DO RUILOVA ASISTENCIA ASISTENCIAL
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INTRODUCCIÓN:

La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es uno de las enfermedades infecciosas más

frecuentes en la mujer en edad reproductiva. Se estima que cada año más de 1 millón
de mujeres sufren un episodio de EIP aguda. Más de 100,000 mujeres quedan infértiles
cada año como consecuencia de esta entidad y una gran proporción de los embarazos
ectópicos se presentan asociados a eventos previos de EIP.

Existe mucha variabilidad en la forma de presentación de la EPI, puede presentarse de

una manera prácticamente asintomática hasta cuadros de abdomen agudo.

El manejo de esta entidad tiene un alto impacto individual, familiar, social y económico.
Este último aspecto se vincula no solo al manejo agudo de la patología sino también a
las complicaciones y secuela.

El impacto de estas infecciones es magnificado por su potencial para facilitar la

propagación de la infección por el VIH. Las ITS son un problema de salud pública a
nivel mundial, los países en vías de desarrollo son los que se ven más afectados, ya
que 85% de su población es sexualmente activa, por lo que aumenta el riesgo de
contraer estas infecciones.

El retraso en el tratamiento aumentaría el riesgo de secuelas a largo plazo (el embarazo

ectópico, trastornos en la fertilidad o dolor pelviano crónico
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I. OBJETIVO GENERAL:
• Orientar la toma de decisiones clínicas y ser una herramienta para
estandarizar el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad pélvica inflamatoria.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Favorecer el diagnóstico oportuno de la EIP a través del
reconocimiento del cuadro clínico.
 Precisar los esquemas de tratamiento de acuerdo al cuadro clínico
de la enfermedad inflamatoria pélvica.
 Proporcionar recomendaciones para disminuir el contagio de
infecciones de transmisión sexual (ITS).

Definición: Es un síndrome clínico que abarca procesos inflamatorios e infecciosos;

el centro de control de enfermedades (CDC) la define como un síndrome agudo
debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al
endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios,
peritoneo y cavidad pelviana).
La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la adquisición de infecciones
de transmisión sexual (ITS) y por infecciones con flora endógena que ascienden del
tracto genital inferior a través del endocérvix.
En cualquier caso, en grupos de población determinados, la prevalencia de EIP
estará en relación con la prevalencia de ITS por C. trachomatis y N. Gonorrheae.
Infecciones de Vaginosis bacteriana Miscelánea
transmisión sexual (endógena)
(exógena)

Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis Escherichia coli

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Chlamydia trachomatis Bacteroides spp

Mycoplasmas
Prevotella spp. Haemophilus spp.
Ureaplasmas Peptostreptococcus Streptococcus grupo B
Mobiluncus Staphylococcus

Streptococcus CMV

Micoplasmas
Centers for disease control and prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines 2015
Estos son los principales factores de riesgo:
 Edad inferior a 25 años.
 Múltiples compañeros sexuales.
 ITS.
 No utilización de métodos de barrera.
 Historia previa de EIP. 6. Historia de vaginosis-cervicitis.
 Dispositivos intrauterinos. Solo tiene relación con la EIP en los 3 meses
posteriores a la inserción por la manipulación.
 Abortos.
 Instrumentación uterina, cirugía cervical.
FISIOPATOLOGÍA:
Los órganos genitales femeninos internos son estériles en estado normal, haciendo
excepción durante los periodos menstruales, ya que en esos momentos puede haber
pequeños inóculos transitorios de algunas bacterias.
La mejor barrera protectora para el endometrio y tracto genital superior contra
infecciones por la flora vaginal, es por medio del canal endocervical y el moco cervical.
Cuando se lesiona el canal endocervical alterando esta barrera protectora, permite la
infección de diversas zonas anatómicas.
La alteración de los mecanismos barrera de defensa como lo es el moco cervical,
favorece el ascenso de los distintos patógenos, y determinan en gran parte la
susceptibilidad a la agresión bacteriana. La infección que se produce alcanza las
trompas uterinas y genera una reacción inflamatoria, ocurriendo varios cambios como
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vasodilatación, destrucción del endosalpinx y producción de exudado purulento, lo cual

provoca una alteración importante en la superficie de la mucosa tubárica. Esta
alteración de la mucosa es la responsable de una clínica más insidiosa y consecuencias
más graves.
Existe mucha variabilidad en la forma de presentación de la EPI, puede presentarse de
una manera prácticamente asintomática hasta cuadros de abdomen agudo. El dolor
abdominal es el síntoma más constante, se presenta en el 95% de los casos y aunque
es inespecífico, tiende a localizarse o a ser más intenso en el cuadrante inferior del
abdomen. No existe un síntoma patognomónico como tal en la EPI.
Es esencial realizar un diagnóstico temprano para poder tratar adecuadamente y a
tiempo esta infección, para ello debe realizarse una exploración física ginecológica
minuciosa y determinar las manifestaciones clínicas evidentes de esta patología.
Se sugiere que con los criterios mínimos se inicie la terapia empírica para EPI (dolor o
sensibilidad uterina y/ó anexial y dolor o sensibilidad a la movilización cervical).
Criterios adicionales que aumentan la especificidad diagnóstica:
 Temperatura > 38,3 ºC
 Flujo anormal mucopurulento cervical o vaginal
 Hallazgo de abundantes leucocitos en la observación de secreciones vaginales
 Eritrosedimentación elevada
 Proteína C reactiva elevada
 Estudio microbiológico positivo para C. trachomatis y/ó N. Gonorrhoeae
CRITERIOS DE SWEET PARA DIAGNÓSTICO DE EPI
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
1. Historia o presencia de dolor 1. Temperatura de 38°C o más
en hipogastrio o hemiabdomen 2. Material purulento identificado
inferior, generalmente a la por
palpación. culdocentesis o laparoscopia
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2. Dolor a la movilización del 3. Leucocitosis mayor de

cérvix 10500/mm3.
durante la exploración clínica. 4. Masa al examen físico o por
3. Dolor a la palpación de ultrasonido.
anexos, 5. Cultivo de exudado
también a la exploración clínica. intracervical positivo para
gonorrhoeae u otra bacteria.
6. Velocidad de
eritrosedimentacion elevada
Centers for disease control and prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines 2015

No se recomienda la realización rutinaria de la laparoscopia y la biopsia de endometrio

para el diagnóstico de EIP, debido a su costo y ser invasivos.
Se recomienda su realización en caso de duda diagnóstica y o para el diagnóstico
diferencial.
La ecografía pélvica transvaginal auxilia en el diagnóstico de EIP al encontrar los
siguientes datos: engrosamiento o colección en el interior de las trompas de Falopio con
o sin líquido libre en fondo de saco; con el estudio doppler se ha reportado aumento de
la sensibilidad y especificidad en estos parámetros.
Los auxiliares de diagnóstico requieren ser interpretados de acuerdo a la probabilidad
diagnóstica de EIP. Se sugiere solicitar los que cuenten con mayor valor diagnóstico,
disponibilidad y reporte oportuno.
Se puede diagnosticar y clasificar la EPI según las características clínicas de la
enfermedad en tres diferentes grados:
 Grado I: cuando la enfermedad no complicada, sin masas ni signos de irritación
del peritoneo.
 Grado II: enfermedad complicada (ya sea masa o abscesos que involucran
ovarios y/o trompas uterinas) y tienen agregado signos de irritación peritoneal.
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 Grado III: ya se encuentra diseminada a estructuras fuera de la pelvis y con

respuesta sistémica.

Tratamiento médico
El tratamiento empírico de EIP debe iniciarse en los casos sospechosos:
1. Mujer joven < de 24 años
2. Sexualmente activa
3. Con riesgo de enfermedad de transmisión sexual y con dolor pélvico con uno ó
más criterios en el examen pélvico:
 Dolor a la movilidad del cérvix
 Dolor uterino
 Dolor anexial

El tratamiento debe incluir antimicrobianos útiles contra:

 Neisseria gonorrhoeae
 Chlamydia trachomatis
 Gram negativos
 anaerobios y estreptococos
 Vía oral ó parenteral
Los casos leves y moderados (EPI grado I y II) pueden ser tratados en forma
ambulatoria con antimicrobianos por vía oral.
Se ha establecido que las pacientes con Enfermedad pélvica inflamatoria requieren
ingreso hospitalario cuando están en grados II y III, también pueden quedar
hospitalizadas si cumplen alguna de las siguientes situaciones: no responde a la terapia
antibiótica después de 48 horas o se sospecha que hay incumplimiento del tratamiento,
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temperatura > 38°C, náuseas y vómitos o no tolera la vía oral, embarazo, reacción
peritoneal alta, diagnóstico dudoso o riesgo quirúrgico.

Duración del tratamiento por vía parenteral en pacientes hospitalizadas La terapia

endovenosa puede continuarse hasta 24 horas luego de haber constatado mejoría
clínica para luego rotar a la vía oral.

Esquemas para pacientes ambulatorias.

1) CEFTRIAXONA 250 mg en dosis única IM + DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO
por 10-14 días c/s METRONIDAZOL 500 c/12 horas VO por 10-14 días (Nivel de
evidencia Ia)
2) AMP/IBL 1 gr cada 12 hs VO + DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO durante 10-14
días (la doxiciclina puede ser reemplazada por AZITROMICINA 500 mg, luego 250 mg
del día 2º al 7º VO) + CEFTRIAXONA 250 mg IM monodosis .
3) AZITROMICINA 500 mg, luego 250 mg del día 2º al 7º) VO + METRONIDAZOL 500
mg c/8 horas VO por 10-14 días (Nivel de evidencia Ib).

Esquemas para pacientes hospitalizadas.

1) ESQUEMA INICIAL: CLINDAMICINA 900 mg cada 8 hs EV + GENTAMICINA (dosis
de carga 2 mg/kg, luego de dosis de mantenimiento 1,5 mg/kg) cada 8 hs EV +
METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs EV hasta las 24/48 hs de lograr mejoría clínica.
MANTENIMIENTO:
CLINDAMICINA 450 mg cada 6 hs VO
Ó
DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO
+
METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs VO hasta completar 14 días de tratamiento
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(Nivel de evidencia Ia)

2) ESQUEMA INICIAL: CEFTRIAXONA 1 g / día IM ó EV + METRONIDAZOL 500 mg
EV cada 8 hs + DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO hasta las 24/48 hs de lograr
mejoría clínica.
MANTENIMIENTO:
DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO + METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs hasta
completar 14 días
(Nivel de evidencia Ia)
3) ESQUEMA INICIAL: AMPICILINA/SULBACTAM 3 g c/6 horas + DOXICICLINA 100
mg c/12 horas VO hasta las 24/48 hs de lograr mejoría clínica.
MANTENIMIENTO:
DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO + AMP/IBL VO hasta completar 14 días.
(Nivel de evidencia Ib)

Seguimiento
Se recomienda realizar un control a las 72 hs del alta médica, especialmente en
aquellos casos moderados o severos.

Un tratamiento pronto y adecuado puede ayudar a prevenir las complicaciones

causadas por la EPI, tal como el daño permanente a los órganos femeninos. Sin
embargo existe una serie de complicaciones que amenazan la vida de éstas pacientes;
entre las que cabe mencionar: la esterilidad, embarazo ectópico, dolor pelviano crónico,
síndrome Fitz-Hugh-Curtis y la mortalidad como el peor desenlace que puede generar
dicha patología.
Otras medidas.
- Se recomienda reposo en aquellas pacientes con enfermedad severa.
-Realizar BHCG en aquellas pacientes que tengan posibilidad de embarazo.
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-Indicar analgésicos en casos necesarios.

-Recomendar evitar las relaciones sexuales sin protección hasta que la paciente y su
pareja hayan recibido el alta médica.
-Se debe ofrecer a todas las pacientes estudios de pesquisa de ITS, incluyendo
serología para VIH.
Conducta frente a la pareja sexual
-Se debería citar a la/las parejas sexuales actuales y aquellas que haya tenido hasta 6
meses antes de la aparición de los síntomas para evaluación clínica y tamizaje de C.
trachomatis o N. gonorrhoeae.
-Si no hay disponibilidad de tamizaje para N. gonorrhoeae y C. trachomatis se deberían
indicar antibióticos específicos para dichos patógenos (Ej. Ceftriaxona 250 mg IM
monodosis + Azitromicina 1 g VO monodosis). (Nivel de evidencia IV, grado de
recomendación C)
Conducta en pacientes usuarias de DIU
La remoción del dispositivo intrauterino en pacientes con EPI no acelera la resolución
clínica (y hasta puede demorarla)y en la mayoría de los casos se aconseja no
remoción.
(Nivel de evidencia Ib, grado de recomendación A)
Se debería considerar su remoción en caso de evolución desfavorable o vencimiento
del tiempo de uso.
Pacientes con VIH/SIDA
Si bien las pacientes HIV positivas pueden presentarse con formas clínicas más
severas se recomienda utilizar los mismos esquemas antimicrobianos que los utilizados
en las mujeres no infectadas. (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B)

Conclusiones
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 La EPI es una patología frecuente en mujeres jóvenes con manifestaciones

clínicas muy variadas.
 Aunque la etiología es polimicrobiana, los patógenos más prevalentes incluyen:
N. gonorrhoeae, C. trachomatis y las bacterias asociadas a vaginosis bacteriana.
 Las complicaciones derivadas de esta infección son: esterilidad, embarazos
ectópicos y dolor pelviano crónico.
 El diagnóstico generalmente es clínico.
 No existe todavía un esquema antimicrobiano ideal.
 Su prevención está vinculada a: medidas para la prevención de ITS, manejo
correcto de las infecciones del TGI y la pesquisa periódica de C. trachomatis en
mujeres jóvenes o con alto riesgo de ITS.

Definiciones:
Abdomen agudo: Dolor abdominal con datos de irritación peritoneal de comienzo
súbito, suele asociarse a enfermedades de resolución quirúrgica. Requiere evaluación
médica urgente. Algunas causas son apendicitis, colecistitis, pancreatitis, etc.
Aborto: Interrupción precoz del embarazo, espontánea o inducida, seguida por la
expulsión del producto gestacional por el canal vaginal. Puede estar precedido por
pérdidas sanguíneas por vagina.
Absceso: Colección de pus, producida en general por una infección bacteriana. Puede
formarse en distintas regiones del organismo (cerebro, huesos, piel, músculos). Puede
ocasionar fiebre, escalofríos, temblores y enrojecimiento y dolor de la zona afectada.
Absceso tuboovárico: Colección de material purulento en trompas de Falopio con
adherencias al ovario.
Antibiótico. A la sustancia química que impide el desarrollo o multiplicación de ciertos
microbios o los destruye.
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Condiciones de riesgo. A cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas,

tejidos, secreciones o líquidos potencialmente infectantes.
Contagio. A la transmisión de una ITS por contacto directo o indirecto.
Control. A la aplicación de medidas para la disminución de la incidencia, en casos de
enfermedad.
Diagnóstico oportuno. Procedimiento mediante los cuales se identifica una
enfermedad específica en el momento preciso para limitar sus complicaciones y
secuelas
Dispareunia. Es la relación sexual dolorosa abarca desde manifestaciones de ardor
vaginal hasta dolor pélvico intenso durante y/o después de la relación sexual
Dolor a la movilización del cérvix. Sensación de dolor a la movilización del cuello
uterino durante la exploración bimanual.
Dolor a la palpación del útero y anexial. Sensación de dolor abdominal bajo al ejercer
presión sobre el fondo uterino y los anexos durante la exploración bimanual.
Ecografía pélvica transvaginal. Obtención de imágenes por medio de un Transductor
endovaginal.
Edad Reproductiva. Etapa de la mujer que comprende desde el inicio de las
menstruaciones (menarca) hasta el cese de las mismas (menopausia).

BIBLIOGRAFÍA

1. Paavonen J y cols. Pelvic inflammatory disease. In: Holmes KK, Sparling PF,
Stamm WE, et al., eds. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York:
McGraw-Hill, 2008.
2. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2010;116:419-28.
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3. Kiviat NB, Wølner-Hanssen P, Eschen- bach DA, et al. Endometrial

histopathology in patients with culture-proved upper genital tract infection and
laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Am J Surg Pathol 1990;14:167-75.
4. Bender N, Herrmann B, Andersen B, et al. Chlamydia infection, pelvic
inflammatory disease, ectopic pregnancy and infertility: cross-national study. Sex
Transm Infect 2011;87:601-8.
5. Haggerty CL, Gottlieb SL, Taylor BD, Low N, Xu F, Ness RB. Risk of sequelae
after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis 2010;201:
Suppl 2:S134-S155.
6. Brunham R y cols. Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med 2015; 372: 2039-
48.

7. Rekart ML, Gilbert M, Meza R y cols. Chlamydia public health programs and the
epidemiology of pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy. J Infect Dis
2013;207:30-8.
8. Bjartling C, Osser S, Persson K. Mycoplasma genitalium in cervicitis and pelvic
inflammatory disease among women at a gynecologic outpatient service. Am J
Obstet Gynecol 2012;206(6):476.e1-476.e8.
9. 15) Workowski KA y cols. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137.
10. Ross J y cols. 2012 European Guideline for the Management of Pelvic
Inflammatory Disease. Int J STD AIDS. 2014; 25(1):1-7.
11. Primer consenso de diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades
de transmisión sexual. Comisión de SIDA y ETS de la Sociedad Argentina de
Infectología. 2011; 58-63.
 ELABORACIÓN
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VIGENCIA

Hospital General Pablo CÓDIGO: HPAS-EPI-PT-001 VERSIÓN N°: 1 PÁGINA:14 / 14

Arturo Suárez

12. Dhasmana D, Hathorn E, McGrath R, Tariq A, Ross JD. The effectiveness of non-
steroidal antiinflammatory agents in the treatment of pelvic inflammatory disease:
a systematic review. Syst Rev 2014;3:79.
13. Ross y cols. UK National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory
Disease. British Assoc. for Sex. Health and HIV. 2011.
14. Tepper NK, Steenland MW, Gaffield ME, Marchbanks PA, Curtis KM. Retention of
intrauterine devices in women who acquire pelvic inflammatory disease: a
systematic review. Contraception 2013;87: 655-60.