Sunteți pe pagina 1din 52

PPAATTOOLLOOGGIIAA HHEERRNNIIAARRAAAA PPEERREETTEELLUUII AABBDDOOMMIINNAALL

TTEERRMMIINNOOLLOOGGIIEE;; DDEEFFIINNIITTIIEE::

In sens larg, prin hernie se intelege exteriorizarea partiala sau totala a unui organ din cavitatea pe care o ocupa printr-o bresa in peretii acelei cavitati.

Exista de exemplu hernii abdominale, musculare, cerebrale.

HHeerrnniiiillee

ppeerreetteelluuii

aabbddoommiinnaall,

reprezinta

exteriorizarea

viscerelor

din

cavitatea

abdominala, sub tegument, printr-o bresa parietala aflata intr-o zona anatomica cu rezistenta

redusa a peretelui abdominal.

IInn ffuunnccttiiee ddee llooccaalliizzaarreeaa aacceessttoorr zzoonnee ssllaabbee !!eerrnniiiillee ssee ccllaassiiffiiccaa iinn""

AA##HHeerrnniiiillee $$eerreetteelluuii aabbddoo%%iinnaall""

aa))

Herniile inghinale;

bb))

Herniile femurale;

cc))

Herniile ombilicale;

dd))

Herniile epigastrice;

ee))

Herniile ischiadice;

BB## HHeerrnniiii $$oosstteerriiooaarree""

a) hernia obturatorie;

b) hernia lombara;

EEvveennttrraattiiiillee reprezinta de asemeni protruzia subcutanata a viscerelor, dar printr-o bresa parietala consecutiv unui act chirurgical (laparotomie) sau mai rar posttraumatic. In terminologia anglosaxona exista tendinta de a inlocui termenul de eevveennttrraattiiee cu cel de !!""eerrnniiee iinnccii##iioonnaallaa$$

EEvvii%%cceerraattiiiillee

reprezinta

exteriorizarea

in

afara

abdomenului,

printr-o

solutie

de

continuitate completa a peretelui acestuia consecutiv unor plagi traumatice sau postoperatorii recente.

HHeerrnniiiillee ddiiaa&&rraa''aammaattiiccee reprezinta migrarea viscerelor abdominale din cavitatea lor in torace prin orificii anormale ale diafragmului.

HHeerrnniiiillee iinntteerrnnee reprezinta patrunderea viscerelor abdominale in orificii normale sau

create dupa interventii cchirurgicale abdominale! -

!!iiaattuussuull &&iinnsslloo'' ffoosseetteellee $$aarraadduuooddeennaallee

bbrriiddee aaddeerreennttiiaallee iinntteerr((iisscceerraalleesau ((iisscceerroo$$aarriieettaallee))

((TTEENNTTIIEE:: - "e mentionat ca termenul de hernie este in acest caz impropriu deorece viscerele nu parasesc cavitatea abdominala.

HHEERRNNIIIILLEE PPEERREETTEELLUUII AABBDDOOMMIINNAALL

1

EEttiiooppaattoo''eenniiee::

frecventa in populatia generala este **++,,--

sunt de oorrii mai frecvente la barbati decat la femei;

pot fi congenitale (frecevente in prima copilarie) sau dobandinte (frecventa crescand cu varsta);

HHeerrnniiaa iinn//!!iinnaallaa"" reprezinta exteriorizarea in regiunea inghinala a unui viscer, cel mai frecevent epiplon, intesin subtire sau colon;

NNoottiiuunnii ddee aannaattoommiiee cc""iirruurr''iiccaallaa aa rree''iiuunniiii iinn''""iinnaallee::

 

#tratigrafia peretelui abdominal! piele, tesut celular subcutanat, fascia superficialis , aponevroza oblicului extern, muschii oblic intern si trasvers reuniti in tendonul con$unct, fascia trasversalis, grasimea properitoneala si peritoneu;

De mentionat ca la acest nivel tendonul conjunct se termina inferior ca o arcada lasand descoperit un mic spatiu pana la ligamentul inghinal ; acesta reprezentand zona slaba a peretelui posterior al canalului inghinalpe unde se produc herniile directe.

 

%igamentul inghinal reprezinta condensarea distala a fibrelor aponevrozei muschiului oblic extern mergand de la spina iliaca antero-superioara la tuberculul pubic.

%igamentul pectineal &ooper este o banda fibroasa situata pe linia iliopectineana a ramului superior pubic.

%igamentul lacunar 'imbernat reflecti e a ligamentului inghinal de la tuberculul pubic catre ramul pubian.

 

ractul ileo-pubic este o densificare regionala a fasciei transversalis intinsa de la pube la spina iliaca anterosuperioara, trecand peste lacuna vasculara si cea musculara. ceasta structura este vizibila in abordul laparoscopic dupa decolarea peritoneului parietal anterior, fiind un reper important in aceasta cale de abord.

riunghiul Hasselbach este delimitat de marginea laterala a muschiului drept abdominal, vasele epigastrice inferioare si ligamentul inghinal.

&analul peritoneo-vaginal este un diverticul al cavitatii peritoneale primitive anga$at pe

testiculului traiectului cordonului din regiunea spermatic lombara. *ortiunea pana in scrot, sa in contact odata cu cu testiculul procesul formeaza de coborare cavitatea a vaginala a acestuia, iar portiunea proximala se fibrozeaza in mod normal. *ersistenta acestui canal dupa nastere genereaza anaga$area viscerelor pe traiectul sau, fiind responsabila de herniile inghinale congenitale.

&analul inghinal este un interstitiu musculo-aponevrotic cu un traiect sicanat in baioneta+, prin care trec din abdomen spre exterior elementele funiculului spermatic la barbat sau ligamentul rotund al uterului la femeie.

o PPeerreettiiii ccaannaalluulluuii iinn//!!iinnaall""

anterior! aponevroza oblicului extern;

posterior! fascia transversalis;

superior! tendonul con$unct;

inferior! ligamentul inghinal;

2

o OOrriiffiicciiiillee ccaannaalluulluuii iinn//!!iinnaall""

profund (lateral), a carui proiectie se situeaza la , cm deasupra

mi$locului pliului inghinal; superficial (medial), situat in apropierea tuberculului pubic, acesibil palparii;

FFii''uurraa **
FFii''uurraa **

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

*rofilul anteroposterior al canalului inghinal. . &onceptul lui ruchaud. . ponevroza muschiului oblic
*rofilul anteroposterior al canalului inghinal.
. &onceptul lui ruchaud.
. ponevroza muschiului oblic extern; /. 0uschiul oblic intern; 1. 0uschiul transvers abdominal;
2. *eritoneul; . ascia transversalis; 3. ascicolul principal extern al muschiului cremaster;
4. 5asele epigastrice; 6. rcada crurala; 7. %igamentul 'imbernat; 8. %igamentul &ooper;
. 0uschiul pectineu.
9. &onceptul lui :ead.
. ascia transversalis; /. oita anterioara a fasciei transversalis;
1. oita posterioara a fasciei transversalis; 2. 5asele epigastrice;
. nirea aponevrozei muschiului transvers abdominal cu foita anterioara a fasciei transversalis.

3

FFii''uurraa ++
FFii''uurraa ++

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

&adrul de rezistenta al zonei inghinale si orificiul musculopectineal dupa ruchaud. . . 0uschiul rcada
&adrul de rezistenta al zonei inghinale si orificiul musculopectineal dupa ruchaud.
. . 0uschiul rcada lui oblic "ouglas. intern; /. 0uschiul drept abdominal; 1. ascia iliaca; 2. %igamentul &ooper;
. 5edere anterioara.
9. 5edere posterioara.
FFii''uurraa 
FFii''uurraa 

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

*lanul musculoaponevrotic. . 0uschiul oblic extern; /. 0uschiul oblic intern; 1. ponevroza muschiului oblic extern;
*lanul musculoaponevrotic.
. 0uschiul oblic extern; /. 0uschiul oblic intern; 1. ponevroza muschiului oblic extern;
2. 0uschiul transvers abdominal.

4

FFii''uurraa ,,
FFii''uurraa ,,

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

<ona de rezistenta minima a regiunii inghinale dupa ruchaud. . ponevroza muschiului oblic extern; /.
<ona de rezistenta minima a regiunii inghinale dupa ruchaud.
. ponevroza muschiului oblic extern; /. 0uschiul oblic intern; 1. 0uschiul transvers abdominal;
2. ascia transversalis; . rcada crurala; 3. ractul ileopubic; 4. %igamentul Henle.
FFii''uurraa -- Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105” 5edere posterioara ce evidentiaza
FFii''uurraa --
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
5edere posterioara ce evidentiaza traiectul fasciei transversalis cu incorporarea vaselor femurale dupa

5

rauchaud. . ponvroza muschiului oblic extern; /. 0uschiul oblic intern; 1. 0uschiul transvers abdominal si
rauchaud.
. ponvroza muschiului oblic extern; /. 0uschiul oblic intern;
1. 0uschiul transvers abdominal si fascia transversalis; 2. =rificiul inghinal profund;
. rcada crurala; 3. 0uschiul psoas iliac; 4. ractul ileopubian; 6. 5asele femurale;
7. %igamentul &ooper.
FFii''uurraa
FFii''uurraa

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

*lanul vascular, teaca vaselor femurale si canalul inghinal dupa ruchaud. . ascia iliaca; /. 0uschiul
*lanul vascular, teaca vaselor femurale si canalul inghinal dupa ruchaud.
. ascia iliaca; /. 0uschiul transvers abdominal; 1. 0uschiul oblic intern; 2. 0uschiul oblic extern;
. 5asele circumflexe iliace profunde; 3. eaca vaselor femurale; 4. 5asele femurale;
6. 5asele epigastrice;
#ageata indica canalul inghinal.
FFii''uurraa //
FFii''uurraa //

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

6

eaca vaselor epigastrice dupa ruchaud. . 0uschiul drept andominal; /. 5asele epigastrice; 1. eaca vaselor
eaca vaselor epigastrice dupa ruchaud.
. 0uschiul drept andominal; /. 5asele epigastrice; 1. eaca vaselor epigastrice;
2.
ascia transversalis; . ractul ileopubic; 3. ascia iliaca; 4. &analul deferent;
6.
nastomoza dintre vasele epigastrice si vasele obturatorii; 7. 5asele obturatorii.
FFii''uurraa 00
FFii''uurraa 00

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

#tructura funiculului spermatic dupa ruchaud. . 0uschiul transvers abdominal; /. 0uschiul oblic intern; 1.
#tructura funiculului spermatic dupa ruchaud.
. 0uschiul transvers abdominal; /. 0uschiul oblic intern;
1. ascicolul principal extern al muschiului cremaster; 2. eaca fibroasa a funiculului spermatic;
. &analul deferent; 3. rtera epigastrica; 4. ascia transversalis; 6. rtera funiculara;
7. rtera spermatica; 8. 5ena spermatica.
FFii''uurraa 11

7

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105” Inervatia regiunii inghino-femurale. . >ervul

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

Inervatia regiunii inghino-femurale. . >ervul ilioinghinal; /. nervul genitofemural; 1. >ervul femurocutanat;
Inervatia regiunii inghino-femurale.
. >ervul ilioinghinal; /. nervul genitofemural; 1. >ervul femurocutanat;
2. :amura genitala a nervului genitofemural; . ramura femurala a nervului genitofemural.
FFii''uurraa **22
FFii''uurraa **22

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

5edere anterioara. . 0uschiul oblic intern; /. 0uschiul transvers abdominal; 1. ponevroza muschiului oblic extern;
5edere anterioara.
. 0uschiul oblic intern; /. 0uschiul transvers abdominal; 1. ponevroza muschiului oblic extern;
2.
:amura genitala a nervului genitofemural; . ractul ileopubian; 3. rcada crurala;
4.
:amura genitala a nervului ileoinghinal.

8

FFii''uurraa ****
FFii''uurraa ****

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

5edere posterioara cu evidentierea tecii funiculului spermatic dupa #toppa. . 5asele genitale; /. &analul
5edere posterioara cu evidentierea tecii funiculului spermatic dupa #toppa.
. 5asele genitale; /. &analul deferent; 1. eaca funiculului spermatic.
FFii''uurraa **++
FFii''uurraa **++

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

%igamentele si fosetele peritoneale. . %igamentul ombilical median (uraca); /. %igamentul ombilical lateral (artera
%igamentele si fosetele peritoneale.
. %igamentul ombilical median (uraca); /. %igamentul ombilical lateral (artera ombilicala);
1. *liul vaselor epigastrice; 2. oseta inghinala externa; . =rificiul inghinal profund;
3. oseta inghinala externa; 4. oseta inghinala medie; 6. &analul defrent; 7. 5asele genitale;
8. 5asele iliace.

9

FFii''uurraa **
FFii''uurraa **

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

5edere celioscopica dupa mobilizarea peritoneului dupa &olborn si #?andala?is. . 5asele epigastrice; /. 0uschiul
5edere celioscopica dupa mobilizarea peritoneului dupa &olborn si #?andala?is.
. 5asele epigastrice; /. 0uschiul transvers abdominal; 1. 0uschiul drept abdominal;
2.
ascia transversalis; . ilete nervoase; 3. %igamentul &ooper; 4. &analul deferent;
6.
5asele genitale; 7. 5ena femurala.
FFii''uurraa **,,
FFii''uurraa **,,

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

riunghiul atal+ si riunghiul "ureros+ dupa &olborn si #?andala?is. . 5asele epigastrice; /. &analul deferent; 1. 5ena femurala; 2. ilete nervoase; . 5asele genitale;

3. rtera femurala

a) @ triunghiul fatal+; b) @ triunghiul dureros+.

1 0

FFii''uurraa **--
FFii''uurraa **--

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”

*rincipalele tipuri de hernii inghinale (, 9). . Hernia indirecta (oblica externa); /. rcada crurala;
*rincipalele tipuri de hernii inghinale (, 9).
. Hernia indirecta (oblica externa); /. rcada crurala; 1. unicolul spermatic; 2. Hernie femurala;
. Hernie directa.

:egiunea inghinala este cunoscuta ca o zona slaba a peretelui abdominal antero-lateral. %a acest nivel, privind de pe fata peritoneala peretele abdominal prezinta &&aalldduurrii33pplliiccii::

o

*lica mediana @ data de uraca, cordon fibros intins de la vezica urinara la ombilic;

o

*lica mediala @ data de arterele ombilicaale obliterate;

o

*lica laterala @ data de arterele epigastrice inferioare, care pornesc din vasele iliace externe si se indreapta spre medial si cranial spre marginea laterala a muschilor drept abdominali.

Intre aceste 1 plici se delimiteaza  &&oo%%eettee::

o

o

o

lateral

orificului inghinal profund al canalului inghinal;

00oosseettaa %%ii33lloocciiee"" - situata intre vasele epigastrice inferioare si cordonul arterei ombilicale obliterate;

00oosseettaa iinntteerrnnaa""- situata intre uraca si arterele ombilicale obliterate si uraca;

00oosseettaa

llaatteerraallaa 11ee22tteerrnnaa## situata

de

vasele

epigastrice;

corespunde

ceste 1 fosete reprezinta punte slabe pe unde se produc herniile inghinale, care se prezinta sub forma a 1 varietati topografice!

o

HHeerrnniiee oobblliiccaa ee22tteerrnnaa"" - este cea mai frecventa varietate si se produce prin foseta

externa , pe unde trec elementele funiculului spermatic sau ligamentul rotund al uterului;

o

HHeerrnniiee ddiirreeccttaa"" - se produce prin foseta mi$locie si bombeaza prin peretele posterioar al canalului inghinal;

o

HHeerrnniiaa oobblliiccaa iinntteerrnnaa"" - se produce prin foseta interna si este foarta rara;

1 1

HHeerrnniiaa oobblliiccaa ee44tteerrnnaa si ""eerrnniiaa ddiirreeccttaa sunt cele mai frecvente forme de hernie inghinala, astfel ca in literatura adesea pentru prima categorie de foloseste termenul de ""eerrnniiee iinnddiirreeccttaa, pentru a o pune in opozitie cu cea ddiirreeccttaa.

HHeerrnniiaa oobblliiccaa iinntteerrnnaa este practic identica etiopatogenic, morfologic si terapeutic cu hernia

directa, astfel incat practic herniile inghinale cuprind doua varietati!

**$$

HHeerrnniiee iinnddiirreeccttaa;;

++$$

HHeerrnniieeddiirreeccttaa;;

HHeerrnniiaa iinnddiirreeccttaa rezulta din exteriorizarea viscerelor intraperitoneale care se anga$eaza prin orificiul inghinal profund in canalul inghinal alaturi de elementele funiculului spermatic.

HHeerrnniiaa ddiirreeccttaa se formeaza prin prot ruzia viscerala prin zona slaba a peretelui posterior corespunzator fosetelor mi$locii si mediale avand ca proiectie aria triunghiului Hasselbach.

Herniile indirecte reprezinta /A1 din herniile inghinale , apare la tineri consecutiv persistentei canalului peritoneo-vaginal, iar la adulti consecutiv eforturilor fizice sustinute- hernii de forta. Herniile directe apar de obicei la varstnici, tarati consecutiv eforturilor repetate de tuse si defecatie, care slabesc rezistenta peretelui posterior an canalului inghinal @ hernii de slabiciune.

ppaannttaalloonn$$ 55rree##eennttaa %%iimmuullttaannaa aa uunneeii ""eerrnniiii ddiirreeccttee %%ii aa uunneeii iinnddiirreeccttee %%ee nnuummee%%ttee ""eerrnniiee !!iinn

HHeerrnniiaa ddee aalluunneeccaarree (sliding hernia) apare cand un viscer acolat la peritoneul parietal (vezica, sigmoid, cec)  aluneca+ cu fata extraperitoneala printr-un orificiu herniar astfel incat apare sub tegument fara a fi acoperit de un sac peritoneal. HHeerrnniiaa iinn''""iinnoo66%%ccrroottaallaa ccuu ppiieerrddeerreeaa ddrreeppttuulluuii ddee ddoommiicciilliiuu este o hernie voluminoasa, negli$ata, in care o masa viscerala importanta migreaza in afara cavitatii peritoneale, iar tentativa de reducere a ei esueaza. "e asemeni reintegrarea acestei mase viscerale in abdomen prin interventia chirurgicala poate genera un sindrom de compartiment abdominal.

77EEMMNNEE 88LLIINNII88EE::

44uubbiieeccttii(( pacientul acuza $ena dureroasa, arsura la nivelul regiunii inghinale data de

%a tractiuneaAcompresiunea debut disconfortul este viscerului mai accentuat herniat. din cauza inelului herniar ingust, pentru ca apoi pe masura ce acesta se destinde, senzatia sa fie de tractiuneAgreutate. #imptomatologia se accentueaza la efort sau ortostatism prelungit si se remite aproape complet in repaus sau clinostatism.

OObbiieeccttii(( in mod

obisnuit

hernia inghinala necomplicata,

se prezinta

ca

o

masa

pseudotumorala in regiunea inghinala siAsau scrotala, cu suprafata neteda, nedureroasa avand ca semne patognomonice!

1. Reductibilitatea in decubit si prin taxis;

2. Impulsiunea si expansiunea la tuse;

1 2

In fata unui pacient avand o masa pseudotumorala inghino-scrotala, trebuie facuta o palpare atenta in raport de reperele anatomice ale regiunii, atat in ortostatsim cat si in clinostatism. lgoritmul clinic trebuie sa raspunda astfel la urmatoarele intrebari!

Este sau nu o hernieB

o :eductibilitatea si expansiunea la tuse pledeaza pentru hernie;

&e varietate topografica de hernie este - Inghinala sau femuralaB

o

0asa herniara situata deasupra pliului inghinal (ligamentul inghinal)

pledeaza pentru hernia inghinala;

&e tip de hernie inghinala @directa sau indirectaB

o Hernia directa se produce in aria triunghiului Hasselbach si nu coboara niciodata in scrot, pe cand cea indirecta urmeaza traiectul canalului inghinal si poate cobora in scrot.

IInn ee((aalluuaarreeaa uunnuuii $$aacciieenntt $$uurrttaattoorr ddee !!eerrnniiee ttrreebbuuiiee aa((uutt iinn ((eeddeerree""

ttrreebbuuiiee aa((uutt iinn ((eeddeerree"" un examen complet al tuturor punctelor herniare (hernia

un examen complet al tuturor punctelor herniare (hernia controlaterala incipientaB); investigatii asupra unor posibili factori declansatori sau precipitanti pentru care hernia sa fie simptomatica!

oo

aaddeennoo%% ddee $$rroossttaattaa 55 eeffffoorrtt %%iiccttiioonnaall 55 !!eerrnniiee iinn//!!iinnaallaa ddee ssllaabbiicciiuunnee))

oo ccaanncceerr ddee ccoolloonn ssttaann// 55 ccoonnssttii$$aattiieeee ccrroonniiccaa 55 eeffoorrtt ddee ddeeffeeccaattiiee 55 !!eerrnniiee

iinn//!!iinnaallaa ddee ssllaabbiicciiuunnee))

DDII((GGNNOO77TTII88 IIMM((GGII77TTII88::

"e cele mai multe ori nu este necesar in diagnosticarea unei hernii inghinale ecografia sau computer tomografia fiind necesare doar in anumite cazuri la pacienti obezi la care examenul clinic este mai putin relevant.

EE99OOLLTTIIEE 66 88OOMM55LLII88((TTIIII::

"esi afectiuni benigne, herniile inghinale negli$ate pot genera complicatii redutabile.

44ttrraann//uullaarreeaa herniara este cea mai freceventa si mai grava complicatie.

0ecanismul fizio-patologic este reprezentat de patrunderea in sacul herniar a uneo mase viscerale mai mari in urma unui efort fizic brusc de tip tuse sau stranut.Initial se produce o $ena in circulatia venoasa cu edem visceral si accenuarea constrictiei, intreruperea circulatiei arteriale si evolutie spre ischemie, gangrena si necroza.

1 3

In interiorul sacului de hernie strangulata se produce o trasvazare de lichid initial sero-citrin, apoi sangvinolent pentru a deveni purulent sau fecaloid in cazul perforatiei.

88lliinniicc, la un pacient cunoscut cu hernie, in urma unui efort brusc hernia devine dureroasa si ireductibila, fenomen urmat de instalarea semnelor clinic e de ocluzie daca organul herniat este intestin subtire sau colon.

FFii''uurraa **
FFii''uurraa **

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-139”

Herniestrangulata. ipuriparticularede herniestrangulata. . 'ulerul sacului de hernie; /. *erimetrul
Herniestrangulata. ipuriparticularede herniestrangulata.
. 'ulerul sacului de hernie;
/. *erimetrul orificiului
inghinal profund;
1. Inelul de strangulare.
*ensarea+ laterala descrisa de
:ichter.
Hernia in C+ descrisa de
0aDdl.
FFii''uurraa **//
FFii''uurraa **//

1 4

FFii''uurraa **00 FFii''uurraa **11
FFii''uurraa **00
FFii''uurraa **11

1 5

orme particulare de strangulare! 1 6

orme particulare de strangulare!

1 6

o

77ttrraann''uullaarreeaa rreettrroo''rraaddaa HHeerrnniiaa iinn <<)) se caracterizeaza pin strangularea 1 anse intestinale dintre care / sunt prezente in sacul herniar, iar a 1-a, cea de legatura se gaseste in abdomen. Exista astfel riscul ca operatorul sa evalueze doar viabilitatea anselor din sac negli$and ansa de legatura care are leziunile ischemice mai avansate.

o

55eenn%%aarreeaa llaatteerraallaa HHeerrnniiaa RRiicc""tteerr)) se caracterizeaza pri n strangularea partiala a unei anse intestinale, astfel incat tranzitul intestinal este prezent sau chiar accelerat pretand la confuzia cu enterocolita acuta(durere abdominaladiaree).

FFii''uurraa ++22
FFii''uurraa ++22

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-139”

ratamentul herniei inghinale strangulate. Inspectia ansei. . Inelul de strangulare.
ratamentul herniei inghinale strangulate. Inspectia ansei.
. Inelul de strangulare.

IInnccaarrcceerraarreeaa !!eerrnniiaarraa denumeste hernia ''rreeuu rreedduuccttiibbiillaa sau iirreedduuccttiibbiillaa, dar nedureroasa si fara suferinta viscerelor din sac. &auzele ireductibilitatii in acest caz tin de aderente intre viscere si sacul herniar.

TTRR((TT((MMEENNTTLL::

ratamentul chirurgical este singura optiune acceptabila. &ontraindicatiile operatorii se refera la pacienti in stare profund alterata, care nu ar suporta nici macar o minima agresiune anestezico-chirurgicala. "e aceea, in zilele noastre sunt complet contraindicate ca periculoase

purtarea unor sisteme de contentie herniara. In ultimele doua decenii, atitudinea chirurgicala in tratamentul herniilor a suferit mutatii radicale o data cu introducerea pe scara larga a materialelor protetice (plase textile), implantate pe cale deschisa sau laparoscopica. =biectivele tratamentului chirurgical sunt!

evidentierea sacului herniar,

rezectia sau reducerea acestuia, evaluarea viabilitatii viscerului continut in sac si refacerea solida a peretelui abdominal.

1 7

"idactic, procedeele chirurgicale utilizate in chirurgia herniara se grupeaza astfel!

=peratii tisulare, in care refacerea parietala se bazeaza doar pe tesuturile proprii.

=peratia standard care a pus bazele chirurgiei herniare a fost descrisa de 9assini in 678, dar a fost ulterior denaturata, astfel incat ratele de recidiva atingeau cote inalte (/8-18F).

In tentativa de a imbunatati aceasta tehnica, au fost descrise o multitudine de alte procedee (peste 88), dar cu rezultate variabile,

astfel incat astazi sunt depaste si nerecomandate, cu exceptia procedeului 9assini srcinal si procedeul #chouldice.

=peratii protetice, in care peretele abdominal este intarit cu materiale alloplastice biocompatibile de tip *olipropilene.

*rocedeul alloplastic de baza in chirurgia herniei inghinale este %ichtenstein (gold standard).

#e bazeaza pe intarirea peretelui posterior al canalului inghinal cu o proteza de *olipropilena, in care se creaza o bresa pentru trecerea funiculului spermatic.

bordul laparoscopic aduce avanta$ele generale ale chirurgiei miniinvazive in acest domeniu, si se realizeaza prin mai multe modalitati tehnice (I*=0, **, E*)

OOppeerraattiiii ttii%%uullaarree ==aa%%%%iinnii 77cc""oouullddiiccee **001122)) **11,,--))
OOppeerraattiiii ttii%%uullaarree
==aa%%%%iinnii
77cc""oouullddiiccee
**001122))
**11,,--))
55rriinncciippiiuu
Incizia
peretelui
posterior
@
,
Incizia  urmata de refacerea peretelui
urmata de sutura cu fire separate a ,
, =I la ligamentul inghinal intr-un
singur strat.
Hernii de dimensiuni medii si mici;
%a pacienti tineri.
bordeaza defectul primar la locul de
producere @ peretele posterior
posterior in
2
straturi,
folosind
doua
sur$eturi
IInnddiiccaattiiii
((vvaannttaa>>ee
Herniile primare;
Herniile recidivate.
nsestezie locala;
&hirurgie de o zi (=ne daD surgerD+)
88rriittiiccii
:ata crescuta de recidiva in raport cu
procedeele protetice;
#oliditatea refacerii parietale este
dependenta de calitatea tesuturilor
proprii.
ehnica :ata de recidiva necesita redusa o curba (sub F) de invatare
lunga, fiind greu reproductibila in afara
centrelor de excelenta;
>ecesita o selectie a pacientilor in sensul
eliminarii celor supraponderali.

1 8

FFii''uurraa ++**
FFii''uurraa ++**

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul #chouldice. () Incizia aponevrozei muschiului oblic extern. . 'rasimea subcutanata; /. :amura
*rocedeul #chouldice. ()
Incizia aponevrozei muschiului oblic extern.
. 'rasimea subcutanata;
/. :amura genitala a nervului ileoinghinal;
Expunerea canalului inghinal.
. 'rasimea subcutanata;
/. :amura genitala a nervului ileoinghinal;
1. ponevroza muschiului oblic extern;
1. ponevroza muschiului oblic extern;
2. unicolul spermatic.
2. unicolul spermatic. . 0uschiul oblic intern;
3. rcada crurala
FFii''uurraa ++++
FFii''uurraa ++++

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul #chouldice. (/) Investigarea unei eventuale hernii femurale. . oita superioara a aponevrozei
*rocedeul #chouldice. (/)
Investigarea unei eventuale
hernii femurale.
. oita superioara a
aponevrozei muschiului oblic
extern;
:ezectia sacului de hernie.
. rcada crurala;
/. ascia transversalis.
/. oita inferioara ridicata;
:ezectia muschiului cremaster.
. %amboul superoextern al
tecii cremasteriene;
/. &apatul lamboului
inferoextern ligaturat;
1. #acul de hernie oblica
1. Incizia in fascia cribriforma.
externa (indirecta);

1 9

2. &apatul lamboului inferointern ligaturat.
2.
&apatul lamboului
inferointern ligaturat.
FFii''uurraa ++
FFii''uurraa ++

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul #chouldice. (1) "espicarea fasciei transversalis de la orificiul inghinal profund la pube. . :estul
*rocedeul #chouldice. (1)
"espicarea fasciei transversalis
de la orificiul inghinal profund
la pube.
. :estul de sac herniar;
/. :estul de muschi
cremasteric;
#utura in sur$et a primului plan
ce uneste foita inferoexterna a
fasciei transversalis cu partea
profunda a foitei superointerna,
pornind de la spina pubelui si
incarcand un final restul de
#utura in sur$et invers a primului
plan ce uneste marginea libera a
foitei superointerna a fasciei
transversalis la arcada crurala.
1. oita inferioara a fasciei
transversalis;
muschi cremaster ramas.
. 0uschiul oblic intern;
2. 5asele epigastrice;
/. 9ontul cremasterian;
. oita superioara a fasciei
transversalis;
1. rcada crurala.
3. 'rasimea properitoneala.
FFii''uurraa ++,,
FFii''uurraa ++,,

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul #chouldice. (2) #utura in sur$et a celui de-al #utura in sur$et invers a celui
*rocedeul #chouldice. (2)
#utura in sur$et a celui de-al
#utura in sur$et invers a celui
l treilea plan de sutura!

2 0

doilea plan ce uneste tendonul con$unct sau muschiul oblic intern la arcada crurala de la
doilea plan ce uneste tendonul
con$unct sau muschiul oblic
intern la arcada crurala de la
nivelul orificiului inghinal
profund.
de-al doilea plan ce uneste
muschiul oblic intern la
aponevroza muschiului oblic
extern.
lamboul inferoextern al
aponevrozei muschiului oblic
extern se sutureaza la fata
profunda a lamboului
superointern plus sutura acestuia
din urma la precedentul in
rever+.
FFii''uurraa ++--
FFii''uurraa ++--

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul 9assini dupa #toppa. . 0uschiul oblic intern; /. ascia transversalis; 1. rcada crurala; 2.
*rocedeul 9assini dupa #toppa.
. 0uschiul oblic intern; /. ascia transversalis; 1. rcada crurala;
2. ponevroza muschiului oblic extern; . Incizia de relaxare.
FFii''uurraa ++
FFii''uurraa ++

2 1

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul 0c5aD. "isectia. . 0uschiul oblic intern; /. 5ena femurala; 1. rcada crurala; 2. %igamentul
*rocedeul 0c5aD.
"isectia.
. 0uschiul oblic intern; /. 5ena femurala;
1.
rcada crurala; 2. %igamentul &ooper;
. Incizia de relaxare;
#utura ce uneste marginea inferioara a muschiului
transvers abdominal cu ligamentul &ooper, teaca
vaselor femurale si arcada crurala prin fata vaselor
femurale.
3. eaca muschiului drept abdominal;
4. 'rasimea properitoneala.
OOppeerraattiiii pprrootteettiiccee AAbboorrdd ddeesscc!!iiss LLiicc""tteenn%%tteeiinn **1100,,)) 66
OOppeerraattiiii pprrootteettiiccee
AAbboorrdd ddeesscc!!iiss
LLiicc""tteenn%%tteeiinn
**1100,,))
66 tteenn%%iioonn &&rreeee 66
55rriinncciippiiuu
Intarirea peretelui posterior al canalului
inghinal prin insertia unei proteze textile
IInnddiiccaattiiii
((vvaannttaa>>ee
88rriittiiccii
(mesh), avand un decupa$ pentru trecerea
funiculului spermatic la barbat.
oate herniile inghinale la persoanele peste 18
de ani.
:ata foarte redusa de recidive;
ehnica chirurgicala facila;
:einsertie profesionala rapida.
:iscurile legate de prezenta unui corp strain.
AAbboorrdd llaa$$aarroossccoo$$iicc
II55OOMM
TT((5555
TTEE55
55rroocceeddeeuu iinnttrraa
TTrraann%% aabbddoommiinnaall
TToottaall ee44ttrraa
ppeerriittoonneeaall
pprreeppeerriittoonneeaall
ppeerriittoonneeaall
55rriinncciippiiuu
Introduce in cavitatea
peritoneala o proteza
care acopera zona
herniara inghinala.
*rincipiu similar celui
de la I*=0, dar cu
proteza acoperita de
un lambou peritoneal.
"isectia
spatiului
preperitoneal
sub-
ombilical si insuflare
de
&=/
urmata
de
OObb%%eerrvvaattiiii
insertia unei proteze.
bordul laparoscopic in cura chirurgicala a herniilor inghinale, dupa un
entuziasm initial, a cunoscut o reducere a indicatiilor datorita faptului ca
este costisitor din punct de vedere al tehnologiilor, necesita o curba de
invatare de lunga durata si este grevat de riscuri si incidente redutabile.

2 2

FFii''uurraa ++//
FFii''uurraa ++//

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul alloplastic :ives. 5edere anterioara. . 0uschiul transvers abdominal; /. 0uschiul oblic intern; 1.
*rocedeul alloplastic :ives.
5edere anterioara.
. 0uschiul transvers abdominal;
/. 0uschiul oblic intern;
1. 0uschiul oblic extern; 2. *roteza.
#ectiune anteroposterioara.
. 0uschiul transvers abdominal;
/. 0uschiul oblic intern;
1. 0uschiul oblic extern; 2. *roteza.
FFii''uurraa ++00

2 3

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110” *rocedeul alloplastic %ichtenstein. ixarea protezei la

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul alloplastic %ichtenstein. ixarea protezei la arcada crurala printr-un sur$et. Extremitatea externa a
*rocedeul alloplastic %ichtenstein.
ixarea protezei la arcada crurala printr-un sur$et.
Extremitatea externa a protezei a fost fenestrata
pentru a permite trecerea funicolului spermatic.
*roteza este fixata prin fire separate la fata
anterioara a muschiului oblic intern.
FFii''uurraa ++11

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

*rocedeul alloplastic %ichtenstein. recerea unui fir prin ambele bretele ale protezei in partea inferioara si
*rocedeul alloplastic %ichtenstein.
recerea unui fir prin ambele bretele ale protezei
in partea inferioara si prinderea lor la arcada
crurala.
*ozitia finala a protezei, ca o cravata+ un $urul
funicolului spermatic.
FFii''uurraa 22

2 4

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110” 0etoda 'ilbert. &onfectionarea mesh plug-ului dintr-un

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

0etoda 'ilbert. &onfectionarea mesh plug-ului dintr-un patrat de polipropilena. Introducerea mesh plug-ului in
0etoda 'ilbert.
&onfectionarea mesh plug-ului dintr-un patrat de
polipropilena.
Introducerea mesh plug-ului in orificiul inghinal
profund dupa rezectia sacului herniar.
FFii''uurraa **
FFii''uurraa **

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

0etoda 'ilbert. *roteza ovalara fenestrata, decupata din mesa de polipropilena *roteza ovalara fenestrata, aplicata
0etoda 'ilbert.
*roteza ovalara fenestrata, decupata din mesa de
polipropilena
*roteza ovalara fenestrata, aplicata pe peretele
posterior fara fixare.
FFii''uurraa ++

2 5

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110” Hernia prin alunecare. "eschiderea sacului de hernie,

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”

Hernia prin alunecare. "eschiderea sacului de hernie, confectionarea unei burse peritoneale si rezectia excesului .
Hernia prin alunecare.
"eschiderea sacului de hernie, confectionarea
unei burse peritoneale si rezectia excesului .
#acul de hernie este mobilizat si separat de
funicol prin disectie fina.

HHeerrnniiaa ffee%%uurraallaa"" reprezinta cam --?? din totalul herniilor peretelui abdominal si intr-un procent covarsitor apar la femei (6F din cazuri). :ata de strangulare este ridicata @ circa /F din cauza inextensibilitatii peretilor inelului

femural.

natomic, hernia se produce prin inelul femural si se exteriorizeaza pe fata mediala a coapsei ca o formatiune pseudotumorala de mici dimensiuni.

FFii''uurraa 
FFii''uurraa 

2 6

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10” Hernie femurala dupa rauchaud.
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
Hernie femurala dupa rauchaud.

IInneelluull ffee%%uurraall este delimitat astfel!

antero-superior! ligamentul inghinal;

postero-inferior! creasta pubelui cu ligamentul &ooper;

medial! ligamentul lacunar 'imbernat;

lateral! - vena femurala;

FFii''uurraa ,,
FFii''uurraa ,,

2 7

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10” &alea de abord femural. . ponevroza oblicului

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”

&alea de abord femural. . ponevroza oblicului extern; /. uniculul spermatic; 1. ascia &ribriforma incizata; 2. #acul herniar; . 5ena femurala acoperita de teaca vasculara.

FFii''uurraa --
FFii''uurraa --

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”

&onceptul %Dtle. 5edere sagitala. . *eritoneu; /. ponevroza muschiului oblic extern; 1. ascia
&onceptul %Dtle. 5edere sagitala.
. *eritoneu; /. ponevroza muschiului oblic
extern; 1. ascia transversalis; 2. ascia #carpa;
. rcada crurala; 3. #acul herniar;
4. 0uschiul pectineu.
&onceptul %Dtle. 5edere anterioara.
. 0uschiul oblic intern departat cranial;
/. ponevroza muschiului oblic extern;
1. ascia transversalis;
2. %igamentul 'imbernat.

2 8

88LLIINNII88((!

%a inspectie se observa formatiune pseudotumorala de mici dimensiuni /-2 cm situata la baza coapsei sub pliul inghinal (linia 0algaigne). oarte frecvent este ireductibila chiar in absenta strangularii, dureroasa mai ales la mers. In caz de strangulare bolnavul adopta o pozitie antalgica cu coapsele flectate pe bazin.

DDII((GGNNOO77TTII88LL DDIIFFEERREENNTTII((LLal herniei femurale se face cu!

adenopatie inghinala;

anevrism al crosei venei safene;

abces rece osifluent migrat pe teaca psoasului;

TTRR((TT((MMEENNTTLL 88HHIIRRRRGGII88((LLpresupune inchiderea inelului femural printr-un procedeu tisular sau protetic.

o

PPrroocceeddeeuull ttiissuullaarr consta in sutura tendonului con$unct la ligamentul &ooper cu doua fire trecute medial de vena femurala.

o

PPrroocceeddeeeellee $$rrootteettiiccee deschise sau laparoscopice realizeaza obliterarea ienlului femural cu a$utorul unor materiale protetice.

FFii''uurraa 
FFii''uurraa 

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-139”

ratamentul herniei femurale strangulate pe cale femurala. &helotomie. . 5ena femurala; /. #acul de hernie
ratamentul herniei femurale strangulate pe cale femurala. &helotomie.
. 5ena femurala; /. #acul de hernie deschis; 1. nsa strangulata; 2. %igamentul 'imbernat.

2 9

FFii''uurraa //
FFii''uurraa //

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”

*rocedeul %Dtle. . eaca vaselor femurale; /. %igamentul 'imbernat; 1. ponevroza muschiului pectineu.
*rocedeul %Dtle.
. eaca vaselor femurale; /. %igamentul 'imbernat; 1. ponevroza muschiului pectineu.
FFii''uurraa 00
FFii''uurraa 00

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”

*rocedeul 9assini. . ponevroza muschiului oblic extern; /. rcada crurala; 1. eaca vaselor femurale; 2.
*rocedeul 9assini.
. ponevroza muschiului oblic extern; /. rcada crurala; 1. eaca vaselor femurale;
2. 9ontul sacului de hernie; . %igamentul 'imbernat; 3. %igamentul &ooper.

3 0

FFii''uurraa 11
FFii''uurraa 11

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”

*rocedeul %ichtenstein. . rcada crurala; /. ascia muschiului pectineu.
*rocedeul %ichtenstein.
. rcada crurala; /. ascia muschiului pectineu.
FFii''uurraa ,,22 Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10” 0esh plug+.
FFii''uurraa ,,22
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
0esh plug+.

3 1

FFii''uurraa ,,** Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10” *rocedeul Cantz.
FFii''uurraa ,,**
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*rocedeul Cantz.
FFii''uurraa ,,++
FFii''uurraa ,,++

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”

*rocedeul Cantz. bord inghinal. . ponevroza muschiului oblic extern; /. 0uschiul oblic intern; 1. *artea
*rocedeul Cantz. bord inghinal.
. ponevroza muschiului oblic extern; /. 0uschiul oblic intern;
1. *artea inferoexterna a fasciei transversalis sectionata; 2. 5ena iliaca;
. #acul peritoneal incizat deasupra inelului herniar; 3. 'rasimea properitoneala.

3 2

FFii''uurraa ,,
FFii''uurraa ,,

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”

*rocedeul 0oschoGitz. . rcada crurala; /. ascia transversalis; 1. 'rasimea properitoneala; 2. %igamentul
*rocedeul 0oschoGitz.
. rcada crurala; /. ascia transversalis; 1. 'rasimea properitoneala; 2. %igamentul &ooper.
FFii''uurraa ,,,, Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10” *roteza tip umbrela+ dupa
FFii''uurraa ,,,,
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*roteza tip umbrela+ dupa 9endavid.

3 3

HHeerrnniiaa oo%%bbiilliiccaallaa"" este a 1-a ca freceventa dupa hernia inghinala si femurala. actorii

favorizanti sunt oobbeezziittaatteeaa %%uullttii$$aarriittaatteeaa, rraa!!iittiiss%%uull iinn ccoo$$iillaarriiee))

#e prezinta ca o distensie la nivelul cicatricii ombilicale cu bombarea tegumentului in functie de volumul sacului herniar.

#emnele clinice in formele necomplicate sunt minore si sunt accentuate de efortul fizic. 88oommpplliiccaattiiaa cea mai frecventa este %%ttrraann''uullaarreeaa, care devine grava in cazul in care

continutul este reprezentata de intestin (semne de ocluzie).

TTRR((TT((MMEENNTTLL 88HHIIRRRRGGII88((LL:: este obligatoriu cel protetic pe cale deschisa sau laparoscopica, tentativele de rezolvare tisulara avand risc inalt de recidiva cu marirea bresei aponevrotice datorita faptului ca regiunea este expusa in mod direct presiunii abdominale.

HHeerrnniiiillee lliinniieeii

aallbbee"" %inia alba se intinde ddiinn ee$$ii//aassttrruu llaa oo%%bbiilliicc fiind realizata de

incrucisarea aponevrozelor muschilor peretelui abdominal anterior.

#imptomatologia este dominata de durere. In evaluarea clinica a unei astfel de hernii trebuie avut in vedere posibilitatea coexistentei unei alte patologii dureroase intraperitoneale

(litiaza biliara, neoplasm gastri c, etc), a carei simptomatologie sa fie atribuita in mod eronat herniei.

TTrraattaa%%eennttuull

cc!!iirruurr//iiccaall consta

in

protezare

pe

cale

deschisa

sau

laparoscopica.

HHeerrnniiii rraarree""

Hernia #piegel;

Hernia lombara;

Hernia obturatorie;

Hernia ischiatica;

Hernii perineale.

**$$ HHeerrnniiaa 77ppiiee''eell

Hernia #piegel se produce la nivelul unei zone slabe a peretelui abdominal anterior,

situata lateral de muschiul drept abdominal, in dreptul lliinneeii aarrccuuaattee DDoouu''llaa%%(inferior de aceasta linie lama posterioara a tecii dreptului este formata doar din fascia transversalis). #e descrie la acest niv el o lliinniiee %%eemmiilluunnaarraa 77ppiiee''eell, cu concavitate mediala data de limita de separatie intre portiunea musculara si cea aponevrotica a muschiului transvers abdominal. *articularitatea acestei hernii consta in faptul ca viscerul anga$at in aria slaba poate ramane cantonat intre planurile musculare dand acuze dureroase sau ocluzive fara a se exterioriza sub tegumente. In aceste cazuri diagnosticul trebuie confirmat prin uullttrraassoonnoo//rraaffiiee sau ccoo%%$$uutteerr++ttoo%%oo//rraaffiiee, mai ales ca, chiar in caz de ocluzie hernia se poate reduce spontan dupa instalarea anesteziei generale.

3 4

FFii''uurraa ,,-- :egiunea in care se produce hernia #piegel.
FFii''uurraa ,,--
:egiunea in care se produce hernia #piegel.
FFii''uurraa ,,
FFii''uurraa ,,
Hernie #piegel forma comuna! sacul herniar strabate fascia transversalis si aponevroza muschiului oblic intern, fiind
Hernie #piegel forma comuna! sacul herniar strabate fascia transversalis si aponevroza
muschiului oblic intern, fiind acoperit de aponevroza muschiului oblic extern

3 5

++$$ HHeerrnniiaa lloommbbaarraa

#e produce prin!

triunghiul lui .%. *etit delimitat intre!

o

o

o

creasta iliaca,

marginea posterioara a m. oblic extern

muschiul latissimus dorsi.

patrulaterul lui 'rDenfeld delimitat intre!

o

coasta a /amuschiul oblic intern,

o

muschiul dintat posterior inferior,

o

coloana musculara sacrolombara.

*rin aceste elemente slabe pot hernia elemente ale aparatului urinar, chiar rinichii. :eparatia lor este dificila prin procedeu tisular pentru ca se gasesc in apropierea unor structuri osoase, impunandu-se de aceea protezarea.

$$ HHeerrnniiaa oobbttuurraattoorriiee

#e produce prin anga$area unui viscer intre cele doua foite ale membranei obturatorii, cu

lateral exteriorizarea al vaginului pe fata sau mediala la nivelul a coapsei. fetei mediale &linic se a coapsei. palpeaza "iagnosticul o masa pseudotumorala este dificil si prin se pune peretele de obicei cu ocazia laparatomiei efectuate in urgenta pentru ocluzie intestinala. ratamentul presupune evaluarea viabilitatii viscerului herniat si obturarea orificiului anormal.

,,$$ HHeerrnniiaa ii%%cc""iiaattiiccaa

pare mai ales la femei si se prezinta ca o tumefactie herniara in regiunea fesiera produsa prin marea sau mica incizura ischiatica. "iagnosticul este de asemenea dificil preoperator, in absenta ocluziei.

FFii''uurraa ,,//
FFii''uurraa ,,//

3 6

Incizura sciatica superioara si inferioara.
Incizura sciatica superioara si inferioara.

--$$ HHeerrnniiii ppeerriinneeaallee

*rezente mai ales la femei fiind determinate de persistenta fundului de sac "ouglas primitiv care la embrion coboara intre vagin si rect, pana la planseul perineal. n astfel de sac herniar se anga$eaza fie posterior catre rect reprezentand pprrooccttoocceelluull (hedrocel), fie anterior spre vagin reprezentand eelliittrroocceelluull. *ractic, aceste hernii fac parte din grupa tulburarilor de statica pelvina, cu solutii chirurgicale variate - abord abdominal sau perineal, solutii tisulare sau protetice.

HHEERRNNIIIILLEE IINN66II77IIOONNAALLEE 55 EE88EENNTTRRAATTIIIILLEE

DDEEFFIINNIITTIIEE::

:eprezinta iesirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal sub tegumente printr-o bresa a stratului musculo-aponevrotic , aparuta postoperator (cel mai frecvent) sau post- traumatic (rar)

"atorita

postoperatorii.

importantei

clinice

ne

vom

concentra

descrierea

asupra

eventratiilor

FFii''uurraa ,,00
FFii''uurraa ,,00

3 7

EETTIIOO55((TTOOGGEENNIIEE :: Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare a plagii

EETTIIOO55((TTOOGGEENNIIEE ::

Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare a plagii operatorii, cu aparitia consecutiva a eventratiei!

.

00aaccttoorrii ccaarree ttiinn ddee aaccttuull cc!!iirruurr//iiccaa:ll

- #upuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea regulilor de asepsie , hemostaza deficitara cu formarea unui hematom subcutanat

care se infecteaza secundar; un factor de risc suplimentar este natura septica a afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colica);

- 0aterialele de sutura multifilament nerezorbabile folosite pentru inchiderea primara a unei laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor , fapt care impune extragerea lor in vederea asanarii unor supuratii; consecutive se produce o bresa musculo-aponevrotica pe linia de sutura, respective defectul parietal postoperator tardiv. "e aceea, firele cele mai indicate pentru parietorafie sunt astazi cele monofilament, nerezorbabile sau multifilament lent rezorbabile.

- ipul de laparotomie- cele oblice si vertical paramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii prin interesarea inervatiei, sectiunii planurilor anatomice si dezorganizarii liniilor de forta. In laparotomiile subombilicale aparitia eventratiilor este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii dreptilor si de presiunea intrabdominala crescuta la acest nivel;

3 8

- &omplicatii postoperatorii immediate, zise minore+, ca retentia acuta de urina , ileus paralitic, varsaturile, tusea, etc., care cresc presiunea intraabdominala, punand sutura planului aponevrotic in tensiune.

/.

00aaccttoorrii

varsta inaintata, bolile

consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si repetate (tuse, defecatie), obezitatea sunt factor de risc in aparitia eventratiei postoperatorii.

ccaarree

ttiinn

ddee

ffoonndduull

bbiioolloo//iicc

aall

bboollnnaa((uulluuii""

((NN((TTOOMMIIEE 55((TTOOLLOOGGII88((::

#e descriu urmatoarele elemente!

o BBrreessaa aa$$oonnee((rroottiiccaa (inel de eventratie) unica sau multipla , se gaseste de regula pe
o
BBrreessaa aa$$oonnee((rroottiiccaa (inel de eventratie) unica sau multipla , se gaseste de
regula pe linia cicatricei cutanate. *e traiectul suturii aponevrotice primare
pot exista granuloame de fir cu continut septic.
o
44aaccuull ddee ee((eennttrraattiiee este format din peritoneul parietal ingrosat , fibrozat,
poate fi unic sau multiplu. &el mai frecvent se gaseste in tesutul celular
subcutanat de care este clivabil, alteori adera intim la tegument sau poate
sa infiltreze in straturile musculoaponevrotice.
66oonnttiinnuuttuull ssaaccuulluuii e format de obicei din marele epiploon, anse
o
intestinale subtiri si mai rar alte viscere , elemente care pot fi libere sau
aderente la sac si intre ele .
o
egumentele care acopera sacul de eventratie prezinta cciiccaattrriicceeaa
oo$$eerraattoorriiee care poate avea aspect normal , cheloid sau poate prezenta
diverse leziuni ! escoriatii, eczema , leziuni care necesita un tratament
preoperator.
FFii''uurraa ,,11

3 9

"esi gravitatea eventratiei nu este totdeauna dependent de marimea orificiului, in functie de acesta deosebim!

Eventratiile mici , cu orificiu intre - cm

Eventratiile medii , cu orificiu intre -8 cm

Eventratiile mari , cu orificiu larg (8-/8 cm), prin care herniaza o masa mare de viscere abdominale, greu reductibile

Eventratiile gigante, cu orificiu foarte larg prin care herniaza o mare parte din viscerele abdominale (eventratii cu pierderea dreptului de domiciliu+) determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii.

77EEMMNNEE 88LLIINNII88EE::

namneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice, cum ar fi ! natura interventiei primare (septica sau aseptica), posibila supuratie parietala postoperatorie , momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara, etc. Examenul clinic va inregistra ! marimea orificiului de eventratie , aspectul marginilor aponevrotice aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale determinate de eventratie, tulburari de transit , cardiocirculatorii si mai ales respiratorii.

EE99OOLLTTIIEE 77II 88OOMM55LLII88((TTIIII::

=data aparuta, bresa aponevrotica parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat, cu cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie. #e pot astfel produce in timp urmatoarele tipuri de complicatii!

o

77ttrraann''uullaarreeaa eevveennttrraattiieeiiprintr-un mecanism asemanator strangularii herniare, cu suferinta ischemica variabila a viscerelor din sac , mergand pana la necroza acestora

o

RReeaallii##aarreeaa ddee aaddeerreennttee ale intestinului subtire sau gros, continute in sac , constituind substratul unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocluzie patenta

o

55iieerrddeerreeaa ddrreeppttuulluuii llaa ddoommiicciilliiuu , reprezentand translocarea in sacul de eventratie a peste 18F din masa viscerala abdominala, astfel incat tentativele de reducere a acesteia genereaza un sindrom de hipertensiune intraperitoneala , exprimat prin insuficienta respiratorie restrictiva ., de aceea in eventratiile de acest tip este necesara o pregatire preoperatorie din punct de vedere respirator .

FFii''uurraa --22
FFii''uurraa --22

4 0

FFii''uurraa --** 4 1
FFii''uurraa --**
FFii''uurraa --**

4 1

FFii''uurraa --++
FFii''uurraa --++

4 2

4 3

4 3

TTRR((TT((MMEENNTTLL EE99EENNTTRR((TTIIIILLOORR::

*entru refacerea solida a structurilor musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal

anterolateral dupa o incizie la acest nivel trebuie indeplinite urmatoarele conditii!

o

o

o

o

0argini aponevrotice solide, evidente, fara zone devitalizate;

#tructurile trebuiesc aduse in contact prin sutura fara tensiune (tension free)+;

bsenta oricarui focar septic parietal (granuloame de fir+);

0aterial de sutura adecvat (monifilament nerezorbabil sau lent rezorbabil, multifilament lent rezorbabil)

ratamentul chirurgical al eventratiilor este singura optiune viabila, fiind discutabil doar la bolnavii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi, care pot beneficia de tratament ortopedic. In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenta . Interventia chirurgicala efectiva este indicata dupa minim 3 luni de la operatia primara sau dupa stingerea oricarui focar supurativ parietal.

=biectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricarui defect parietal abdominal!

o

"isectia sacului

o

ratarea continutului

o

:eintegrarea viscerelor in abdomen

o

:efacerea peretelui abdominal

*rincipalii timpi operatori sunt !

Excizia larga a cicatricii,

"isectia sacului cu toate pungile sale diverticulare

"eschiderea sacului in portiunea sa normala

Eliberarea viscerelor din sac

:ezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa permita sutura peritoneului fara tensiune

Individualizarea planului aponevrotic si excizia granuloamelor de fir

In

vederea refacerii peretelui abdominal s-au imaginat numeroase procedee care pot fi

rezumate astfel!

In eventratiile mici se poate practica sutura directa a marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor in redingota+ @ procedeu udd

AAuuttoo$$llaassttiiii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor)

AAlllloo$$llaassttiiiillee s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea unor material sintetice noi si foarte performante ca biocompatibilitate si fiabilitate

AAbboorrdduull llaa$$aarroossccoo$$iicc este indicat doar in cazuri selectionate, fiind apana$ul centrelor chirurgicale cu experienta , necesitand materiale protetice costisitoare , special create pentru a fi in contact cu viscerele.

4 4

lloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice !

.

tilizarea texturilor protetice era atribuita initial doar esecurilor interventiilor anterioare sau caracterelor morfologice particulare ale defectelor parietale . &onsideram logica

stie plasarea ca la protezelor nivelul cicatricii de la prima pot exista aparitie multe a defectului alte defecte parietal, mici, inaparente, cu atat mai iar mult pe de cu alta cat se parte prezenta punctelor de eventratie traduce predispozitia pacientilor pentru acest gen de complicatii.

/.

In ma$oritatea cazurilor , se impune plasarea unei proteze de tip polipropilenic in interstitiile musculoaponevrotice ale peretelui abdominal, respectiv la nivelul structurilor con$unctivo-vasculare cele mai bogate si active , apte sa integreze materialul alloplastic.

1.

&ele mai frecvent utilizate sunt mate rialele avand ca structura de baza polim erul de polipropilena. = astfel de structura genereaza o reactie fibroblastica viguroasa din partea tesuturilor gazda , ceea ce garanteaza o integrare rapida si completa a protezei, pe de o parte si nu necesita indepartarea acesteia chiar in eventualitatea aparitiei unei supuratii de

vecinatate , pe de alta parte .

2.

*entru plasarea intraperitoneala, in contact cu masa viscerala , este obligatorie utilizarea unor proteze de tip dual-mesh+ , avand o fata superioara din polipropilena , ce vine in contact cu peretele abdomin al si una inferioara din colagen sau vicrDl ce vine in contact cu viscerele abdominale.

stfel de proteze evita formarea de aderente viscera - protetice care pot genera fistule intestinale, descrise in cazul plasarii intraperitoneale a polipropilenei.

asuri complementare obligatorii: acestea sunt gesturi firesti oricarui act chirurgical cu

unele

alloplastice!

specificatii

impuse

de

campul

operator

si

mai

ales

la

cerintele

chirurgiei

Hemostaza ingri$ita , mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare

"rena$ul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse

&roirea+ protezei in functie de dimensiunile defectului parietal respectand forma spatiului in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp cu pana la /8F din dimensiunea initiala.

ntibioprofilaxia obligatorie.

:ezolvarea prin capitona$ si drena$ aspirativ a cavitatii restante supraaponevrotice, zona generatoare de multe colectii serohematice in evolutia postoperatorie.

4 5

0asurile generale de nursing si mobilizarea precoce post protezare a$uta la integrarea morfofunctionala a protezei, evita complicatiile locale sau generale si amelioreaza confortul postoperator al pacientilor.

FFii''uurraa --
FFii''uurraa --

4 6

FFii''uurraa --,,
FFii''uurraa --,,

4 7

FFii''uurraa ----
FFii''uurraa ----

4 8

FFii''uurraa --
FFii''uurraa --
FFii''uurraa --//
FFii''uurraa --//

4 9

EE88II4466EERRAATTIIIILLEE

DDEEFFIINNIITTIIEE::

:eprezinta iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul), in circumstante posttraumatice sau postoperatorii.

EE((iisscceerraattiiiillee $$oossttttrraauu%%aattiiccee

#unt consecinta plagilor abdominale penetrante, insotindu-se deseori de leziuni viscerale, care genereaza o stare de soc, cat si infectia peritoneului.

= evisceratie posttraumatica se opereaza cu maximum de urgenta sub anestezie generala, concomitent cu o terapie intensiva.

*rimele ingri$iri in afara mediului spitalicesc constau in pansament steril, contentie cu o aleza, administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanica.

Intraoperator se va explora minutios intreaga cavitate abdominala pentru a descoperi si rata leziunilor viscerale apoi lava$ul abundent, drena$ul peritoneal multiplu si parietorafie.

EE((iisscceerraattiiiillee $$oossttoo$$eerraattoorriiii

#unt o complicatie cu o rata medie a mortalitatii de pana la 3F(0aingotJs), preventia acesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingri$ita fiind astfel foarte importanta . actorii de risc pot fi clasificati in !

actori datorati ttee""nniicciiii cc""iirruurr''iiccaallee de incizie si de inchiderea defectuoasa a laparotomiei

o

actori ''eenneerraallii care realizeaza un teren biologic precar ce favorizeaza aparitia evisceratiei in perioada postoperatorie imediata!

 

varsta peste 3 de ani,

hipoalbuminemia infectia plagii (creste riscul de peste  ori),

ascita,

obezitatea,

tratamentele cu steroizi,

9*=&,

pneumonie,

accident vascular sechelar ,

anemie ,

ileus prelungit,

tuse,

durata operatiei de peste /, ore ,

operatie de urgenta.

o

Elementele anatomice care alcatuiesc o evisceratie sunt!

"ehiscenta care poate fi partiala sau totala

5 0

5iscerele exetriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon si ansele subtiri.

66llaassiiffiiccaarree anatomo!clinica :

EEvvii%%cceerraattiiii lliibbeerree@@ precoce de tip mecanic , survin in primele 1- zile postoperatorii in mod brusc, dupa efort (tuse, varsatura), dupa interventii aseptice, cauza fiind o deficienta a suturii parietale; viscerele exteriorizate sunt libere , cu o coloratie normala si pot fi integrate cu usurinta in cavitatea abdominala.

EEvvii%%cceerraattiiii &&ii44aattee@@

tardive, infectate, survin intre a 6-a si a 8-a zis postoperator,

in mod progresiv , precedate de o supuratie profunda a plagii dupa interventii septice cauza lor fiind infectia profunda; viscerele exteriorizate sunt aglutinate,

acoperite cu puroi si false membrane, aderente la marginile bresei parietale.

TTaabblloouu cclliinniicc$$ In afara exteriorizarii viscerelor mai cuprinde!

o

ulburari respiratorii si cardiovasculare

o

#tare de soc (prin durere, pierdere de lichide la suprafata anselor tractiunea pe

mezouri)

PPrrooffiillaa22iiaa presupune combaterea preoperatorie a tuturor factorilor favorizanti.

TTrraattaa%%eennttuull ccuurraattii((cuprinde!

In evisceratiile libere neinfectate, reinterventia de urgenta cu reintegrarea viscerelor si refacerea peretelui, astfel incat sa previna recidiva evisceratiei, intr-

In un evisceratiile strat de regula tardive cu fire se metalice recomanda la distanta tratament de marginile conservator, plagii eventual, . in prezenta unui focar supurativ profund, se poate monta un sistem lava$Aaspiratie continua.

cesti pacienti necesita terapie intensiva sustinuta din care sa nu lipseasca sangele, proteinele, antibioticele si masurile generale de nursing.

#9IE&E "E EK0E>!

.

natomia chirurgicala a canalului inghinal;

/.

natomia chirurgicala a inelului femural;

1.

2.

Hernia Hernia inghinala inghinala @ @ varietati operatii tisulare; anatomo-clinice;

.

Hernia inghinala @ operatii protetice;

3.

Hernia inghinala @ operatii laparoscopice;

4.

Hernia femurala @ diagnostic, tratament;

6.

Herniaombilicala;

7.

Herniile liniei albe;

8. Hernia #piegel si alte hernii rare; . Eventratii @ etiopatogenie; /. Eventratii @ anatomie patologica; 1. Eventratii @ evolutie si complicatii; 2. Eventratii @ principii de tratament; . Evisceratii @ definitie, clasificare;

5 1

3. Evisceratii @ etiopatogenie, factori de risc; 1 7 . Evisceratii @ principii de tratament.

5 2