DECLARAŢIE-ACORD

Subsemnatul/a.................................................................................,
domiciliat(ă)în......................, identificat cu CNP.......................................,
nr. telefon ................................................................................................îmi
exprim în mod expres consimţământul ca Direcţia de Servicii Sociale
Braşov prin intermediul Serviciului Asistenţa şi Protecţia Socială a
Copilului şi Familiei să prelucreze informaţiile indicate mai jos,
înregistrate pe numele meu în evidenţele proprii şi să le transmită
autorităţilor publice centrale şi autorităţilor publice locale ori de câte
ori este nevoie în scopul aplicării prevederilor legale privind
drepturile/prestaţiile şi/sau serviciile pe care le-am solicitat.
Sunt de acord ca Direcţia de Servicii Sociale Braşov să prelucreze,
în funcţie de situaţie, date cu caracter personal, referitoare la mine în
calitate de titular al cererii/dosarului de indemnizaţie /stimulent de
inserţie /stimulent lunar pentru creşterea copilului şi/sau alocaţie de
stat, precum şi la membrii familiei mele: numele şi prenumele, data şi
locul naşterii, cetăţenia, semnătura, date din actele de starea civilă, nr.de
telefon fix/mobil, fax, adresa (domiciliu/reşedinţă), e-mail, locul de
muncă, situaţia financiară şi economică, date bancare, codul numeric
personal, seria/nr. actului de identitate, date privind starea de
sănătate,etc.
Acordul dat este unul necondiţionat, valabil de la data semnării
prezentului formular pe întreaga perioadă de existenţă a relaţiilor mele cu
Direcţia de Servicii Sociale Braşov.
Sunt de acord ca, în conformitate cu prevederile legale, Direcţia
de Servicii Sociale Braşov să efectueze orice verificări, să solicite şi să
obţină orice informaţii despre subsemnatul de la orice autoritate
competentă, deţinător de astfel de informaţii.
Prin semnarea acestui acord îmi dau consimţământul şi autorizez
Direcţia de Servicii Sociale Braşov să prelucreze datele mele personale,
cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecţia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera
circulaţie a acestor date.
Cunosc că am dreptul de acces la date, dreptul de a corecta datele
mele personale, dreptul de a fi informat de către Direcţia de Servicii
Sociale privind scopul prelucrării datelor mele personale conform
prevederilor Legii nr. 677/2001. În acest sens, mă pot adresa cu o cerere
în scris Direcţiei de Servicii Sociale Braşov.
De asemenea, cunosc şi dreptul de a mă adresa justiţiei.
DATA SEMNĂTURA DECLARANT