Lesiones vasculares Arterias Venas

>
Los constituyentes básicos de las
paredes de los vasos sanguíneos son:
Principales mecanismos básicos: células endoteliales y musculares
1. El estrechamiento (estenosis) u obstrucción completa de la luz vascular: lisas, entremezcladas con una serie
-progresivo (p. ej., por ateroesclerosis) de componentes de la matriz
-repentino (p. ej., por trombosis o embolia). extracelular como : elastina, colágeno
y glucosaminoglucanos
2. El debilitamiento de las paredes vasculares, que causa dilatación o rotura.

A medida que los vasos se hacen más

pequeños : El grosor de las paredes ¿Por qué las paredes arteriales son más
arteriales ↓ gradualmente, pero el cociente gruesas que las de las correspondientes
entre el grosor parietal y el diámetro de la venas del mismo nivel de ramificación? 
luz ↑ Con el fin de acomodar el flujo pulsátil y las
presiones arteriales elevadas.

la ateroesclerosis afecta
principalmente a arterias elásticas y
musculares, la hipertensión lo hace
a pequeñas arterias y arteriolas

musculares,
 • consta de una sola capa de células endoteliales que se asientan sobre una

Íntima membrana basal, situada sobre una fina capa de matriz extracelular.
• *Está separada de la media por la lámina elástica interna.

• presenta una estructura variable en función de los requerimientos funcionales

Media • En arterias: presentan diversas capas concéntricas bien organizadas de células de

músculo liso
• En venas: está dispuesto con distribución más aleatoria

La media de las arterias elásticas (p. ej., la aorta) presenta alto contenido en elastina, lo que permite que estos vasos se expandan
durante la sístole y se contraigan durante la diástole, lo que les sirve para propulsar la sangre hacia los tejidos.

>Con el envejecimiento y la pérdida de elasticidad, la aorta y las grandes arterias se tornan menos expandibles, alteración que
tiende a elevar la presión arterial.

* Además, las arterias de las personas de edad avanzada a menudo se hacen más tortuosas y dilatadas (ectásicas).

En las arterias musculares, la media está compuesta predominantemente por células musculares lisas orientadas
circunferencialmente.

La contracción (vasoconstricción) o la relajación (vasodilatación) de las células de músculo liso arteriolar están reguladas por
estímulos procedentes del sistema nervioso autónomo y por factores metabólicos locales.

> Estas respuestas modifican el tamaño de la luz y, en consecuencia, regulan el flujo sanguíneo regional y la presión arterial.

nnn
Las arteriolas son los principales puntos de resistencia fisiológica al flujo sanguíneo. Dado que esa resistencia es inversamente
proporcional a la cuarta potencia del diámetro (lo que implica que una reducción del diámetro a la mitad supone un aumento de la
resistencia de 16 veces), pequeñas disminuciones en el tamaño de la luz de las arteriolas inducidas por cambios estructurales o
vasoconstricción pueden tener importantes repercusiones en la presión arterial.

Las arterias se diferencian en tres tipos, según su tamaño y sus características estructurales:

1) arterias grandes o elásticas, que comprenden la aorta, sus ramas principales (el tronco braquiocefálico y las arterias subclavia,
carótida primitiva [o común] e ilíaca) y las arterias pulmonares

2) arterias de tamaño medio o musculares, que incluyen las ramas menores de la aorta (p. ej., las arterias coronarias y renales)

3) las pequeñas arterias (> 2 mm de diámetro) y arteriolas (de 20 a 100 (um de diámetro), que irrigan tejidos y órganos

• Se sitúa en el exterior de la media

• La adventicia está formada por tejido conjuntivo laxo, que
contiene fibras nerviosas y vasos vascu lares (vasa vasorum),
que son pequeñas arteriolas responsables del aporte a la
Adventicia parte externa de la media de las grandes arterias de oxígeno
y nutrientes.

• *En muchas arterias stá separada de la media por una lámina

elástica externa bien definida.
 • Tienen el diámetro aproximado de un eritrocito (de 7 a 8 um); presentan un revestimiento de
células endoteliales, pero carecen de media, si bien cuentan con un número variable de
pericitos, células similares a las de músculo liso, que se sitúan de forma característica profundas
Capilares al endotelio.
• Colectivamente, los capilares presentan una gran área de sección transversal y una velocidad de
flujo relativamente lenta.

• En relación con las arterias del mismo nivel de ramificación, las venas presentan diámetros y
luces mayores y paredes más finas y menos organizadas.
• Estos rasgos estructurales aumentan la capacidad del lado venoso de la circulación, que,
Venas como promedio, recoge unos dos tercios de la volemia total.
• Las paredes menos rígidas implican que las venas están sujetas a dilatación y compresión, así
como a infiltración por tumores y a procesos inflamatorios. El flujo inverso (por la gravedad)
se evita en las extremidades mediante válvulas venosas.

Entre las anomalías vasculares congénitas, hay tres de especial importancia médica:

1. Aneurismas congénitos o en baya que, se forman en los vasos cerebrales y que, cuando se rompen, pueden causar una hemorragia
intracerebral mortal
2. Las fistulas arteriovenosas son conexiones directas (generalmente pequeñas) entre arterias y venas que puentean los lechos capilares
interpuestos.
Suelen deberse a defectos del desarrollo, aunque también son consecuencia de la rotura de un aneurisma arterial en una vena
adyacente, de lesiones penetrantes que perforan arterias y venas o de necrosis inflamatoria de los vasos adyacentes.
3. La displasia fibromuscular es un engrosamiento irregular focal en las arterias musculares medias y grandes, como las renales, carótidas,
esplácnicas y vertebrales.
Hay segmentos de las paredes vasculares que están focalmente engrosados por combinación de hiperplasia y fibrosis de la media y de
la íntima, que produce una estenosis luminal.
*En las arterias renales, el trastorno provoca en ocasiones hipertensión renovascular.
**Los segmentos vasculares inmediatamente adyacentes presentan en ocasiones una media atenuada (en la angiografía, se dice que
los vasos muestran un aspecto de «collar de cuentas»), lo que produce evaginaciones vasculares (aneurismas), que pueden romperse.
RESPUESTA DE LA PARED VASCULAR A LA LESIÓN:

Las poblaciones celulares que revisten sus diferentes porciones (vasos grandes o pequeños, arterias o venas) tienen perfiles de expresión génica,
comportamientos y aspectos morfológicos distintos. Así:

- las células endoteliales de los sinusoides hepáticos o los glomérulos renales son fenestradas (presentan agujeros, presumiblemente para facilitar la
filtración)

-las células endoteliales del sistema nervioso central (junto con las células perivasculares asociadas) forman una barrera hematoencefálica
impermeable.

En su estado normal desarrollan varias actividades básicas que resultan esenciales

para la homeostasia y la función circulatoria de los vasos:

-Tienen una superficie no trombógena, que mantiene la sangre en estado líquido

-Modulan el tono de las células musculares lisas de la media (por lo que influyen en la
resistencia vascular)

-Metabolizan hormonas como la angiotensina

-Regulan la inflamación y afectan al crecimiento de otros tipos celulares, en particular

el de las células musculares lisas.

*Aunque en los vasos normales las uniones interendoteliales son en gran parte
impermeables, los agentes vasoactivos (p. ej., la histamina) permiten la rápida salida
de líquidos, electrólitos y proteínas.

En la inflamación, incluso los leucocitos se deslizan entre células endoteliales

adyacentes
 Activación endotelial , proceso en el que las células endoteliales responden a varios
estímulos, ajustando sus funciones en estado de equilibrio (constitutivas) y expresando
propiedades de nueva adquisición (inducibles).

Por otra parte, las células endoteliales:

- expresan moléculas de adhesión

- producen citocinas y quimiocinas, factores de crecimiento, moléculas vasoactivas que

producen vasoconstricción o vasodilatación,

- producen moléculas del complejo principal de histocompatibilidad, factores

procoagulantes y anticoagulantes, y muchos productos biológicamente activos.

* Estas células influyen en la vasorreactividad de las células musculares lisas subyacentes

mediante la producción de factores tanto :
inductores de la activación endotelial
-relajantes (p. ej., óxido nítrico [NO])

- inductores de la contracción (p. ej., endotelina).

* La función celular endotelial normal se caracteriza por el equilibrio de estas respuestas.

El término disfunción endotelial hace referencia a una alteración del fenotipo endotelial observada en múltiples trastornos , es tanto proinflamatoria
como protrombógena. Es responsable, al menos parcialmente, del :

-comienzo de la formación de trombos, la ateroesclerosis y las lesiones vasculares inducidas por hipertensión y otras alteraciones.

Ciertas formas de disfunción endotelial son:

-de inicio rápido (en minutos), reversibles e independientes de la síntesis de nuevas proteínas (p. ej., la contracción de células endoteliales inducida por
la histamina y otros mediadores vasoactivos, que causa discontinuidades en el endotelio venular

-Otros cambios, como la regulación al alza de las moléculas de adhesión, provocan alteraciones en la expresión génica y la síntesis de proteínas y
necesitan horas o días para manifestarse
Engrosamiento de la íntima: una respuesta prototípica a la lesión vascular

La lesión vascular, asociada a la disfunción o pérdida de las células endoteliales, estimula tanto el reclutamiento y la proliferación de células de
músculo liso como la síntesis de matriz asociada, con el consiguiente engrosamiento de la íntima.

*Las células endoteliales implicadas en la reparación puedennmigrar desde áreas no lesionadas adyacentes a zonas «desnudas », o pueden
también derivar de precursores circulantes.

*Las células musculares lisas de la media o las precursoras de músculo liso migran asimismo a la íntima, proliferan y sintetizannmatriz
extracelular, de la misma manera que los fibroblastos rellenan una herida

Es característico que la neoíntima resultante esté completamente cubierta de células endoteliales.

Con el tiempo y el restablecimiento y/ o la normalización de

Las células musculares lisas de la
la capa endotelial, las células musculares lisas de la íntima
neoíntima tienen un fenotipo
pueden regresar a un estado no proliferativo. Sin embargo,
diferente del propio de las células
la respuesta de cicatrización origina un engrosamiento de la
de músculo liso de la media.
íntima que, en ocasiones, impide el flujo vascular.
> Específicamente, en vez de
funcionar principalmente como
células contráctiles, las células
musculares lisas de la neoíntima
son móviles, sufren división celular
y adquieren nuevas capacidades
biosintéticas.

*La función de estas células está

regulada por citocinas y factores
de crecimiento derivados de
plaquetas, células endoteliales y
macrófagos, así como por
trombina y factores del
complemento activados.
Arterioesclerosis

Significa literalmente «endurecimiento de las arterias».

Se trata de una denominación genérica aplicada al engrosamiento de la pared arterial, con la consiguiente pérdida de elasticidad. Para ella existen tres
patrones generales, de consecuencias clínicas y patológicas diferentes:

• La arterioloesclerosis afecta a las pequeñas arterias y las arteriolas y puede causar una lesión isquémica distal.

Las dos variantes anatómicas, hialina e hiperplásica.

• La esclerosis de la media de Mónckeberg se caracteriza por calcificación de las paredes de las arterias musculares, que de forma característica afecta
a la membrana elástica interna, sobre todo en personas mayores de 50 años. Las calcificaciones no ocluyen la luz de los vasos y no suelen ser
clínicamente significativas.

• La ateroesclerosis, del griego «úteros, masa, pasta» y «scleros, duro», el patrón más frecuente y de mayor importancia clínica

Ateroesclerosis

La ateroesclerosis es la base de la patogenia de las enfermedades coronaria, cerebral y vascular periférica, y, en el mundo occidental, causa mayor
morbimortalidad que ningún otro trastorno (es responsable de aproximadamente la mitad del total de muertes).

La probabilidad de desarrollo de ateroesclerosis es determinada por una combinación de factores de riesgo :

-adquiridos (p. ej., concentraciones de colesterol, consumo de tabaco, hipertensión)

-hereditarios (p. ej., mutaciones génicas del receptor de LDL).

De forma concertada, producen lesiones de la íntima llamadas ateromas (o placas ateromatosas o ateroescleróticas), que protruyen hacia las luces
vasculares.
Una placa ateromatosa corresponde a una lesión
elevada, con un núcleo lipídico grumoso blando
(principalmente de colesterol o de ésteres de
colesterol) con una cubierta fibrosa.
Obstrucción mecánica del flujo sanguíneo,
Pueden romperse  una trombosis vascular obstructiva de extrema gravedad.
Aumente la distancia de difusión desde la luz a la media  lesión isquémica y
debilitamiento de la pared vascular, que favorecen la formación de aneurismas.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES ( propios del organismo)

Anomalías genéticas
Antecedentes familiares Algunos trastornos mendelianos presentan una firme asociación a la ateroesclerosis (p. ej., la hipercolesterolemia
familiar)
Aumento de la edad Aunque el desarrollo de la placa ateroesclerótica suele ser progresivo, en general no se manifiesta clínicamente hasta
que la lesión alcanza un umbral crítico, hacia la mediana edad o con posterioridad
 En consecuencia, entre los 40 y los 60 años, la incidencia del infarto de miocardio se multiplica por cinco.
Sexo masculino Las mujeres premenopáusicas presentan cierto grado de protección contra la ateroesclerosis y sus consecuencias, en
comparación con los hombres de la misma edad.
* A no ser que muestren predisposición por otras causas, como diabetes, hiperlipidemia o hipertensión significativa.
Sin embargo, después de la menopausia, la incidencia de las enfermedades relacionadas con la ateroesclerosis aumenta
en mujeres y, a edades avanzadas, es incluso superior a la de los hombres.
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES (adquiridos o asociados a comportamientos específicos)
Hiperlipidemia La hiperlipidemia (en concreto, la hipercolesterolemia) es un importante factor de riesgo de ateroesclerosis. Aun en
ausencia de otros factores, la hipercolesterolemia basta para iniciar el desarrollo de lesión.
*El principal componente del colesterol sérico asociado a riesgo aumentado es el colesterol unido a las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) («colesterol malo»). >> Las LDL conforman el complejo que libera colesterol a los tejidos periféricos,
en tanto que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) configuran el complejo que moviliza el colesterol de la periferia
(incluidos los ateromas) y lo transporta al hígado, para su excreción a través de la bilis.
 Por consiguiente, las concentraciones altas de colesterol unido a HDL («colesterol bueno») se correlacionan con una
disminución del riesgo.
Hipertensión Siendo importantes en este contexto tanto los valores sistólicos como los diastólicos.
*La hipertensión crónica es la causa más frecuente de hipertrofia ventricular izquierda, por lo que esta es también un
marcador indirecto de riesgo cardiovascular
Consumo de tabaco El consumo prolongado (años) de un paquete de cigarrillos o más al día duplica la tasa de muerte por cardiopatía
isquémica

Diabetes mellitus Provoca hipercolesterolemia y eleva de manera significativa el riesgo de ateroesclerosis.

En igualdad de condiciones para otros factores, la incidencia del infarto de miocardio es dos veces mayor en pacientes
diabéticos que en los que no padecen la enfermedad.
Asimismo, es mayor el riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que es cien veces superior el de padecer gangrena
de las extremidades inferiores inducida por ateroesclerosis.
FACTORES DE RIESGO ADICIONALES
Inflamación La inflamación está presente durante todas las fases de la aterogenia y se ve íntimamente ligada a la formación y la
rotura de la placa ateroesclerótica
La valoración de la inflamación sistémica ha adquirido importancia en la estratificación del riesgo global. Aunque son
numerosos los marcadores de inflamación que se correlacionan con el riesgo de cardiopatía isquémica, la proteína C
reactiva (CRP) se ha confirmado como uno de los más fáciles de medir y de los más sensibles.
>>>La CRP es un reactante de fase aguda sintetizado fundamentalmente en el hígado. Su expresión se incrementa por
diversos mediadores inflamatorios, sobre todo IL-6, y aumenta la respuesta inmunitaria innata uniéndose a bacterias y
activando la cascada del complemento clásica.
No obstante, se ha confirmado que la CRP plasmática es un importante marcador independiente de riesgo de infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y muerte súbita cardíaca, incluso en personas en
apariencia sanas
Hiperhomocistinemia. Las concentraciones séricas de homocisteína se correlacionan con ateroesclerosis coronaria, enfermedad vascular
periférica, accidente cerebrovascular y trombosis venosa.
 >>La homocistinuria, debida a un infrecuente error congénito del metabolismo, causa elevación de la homocisteína
circulante (> 100 umol/l) y se asocia a enfermedad vascular prematura.
*Aunque unas concentraciones bajas de folato y vitamina B12 pueden elevar la homocisteína, el consumo de
suplementos vitamínicos no afecta a la incidencia de enfermedad cardiovascular
Síndrome metabólico Asociado a obesidad central, esta entidad clínica se caracteriza por resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia
(LDL elevadas y HDL reducidas), hipercoagulabilidad y estado proinflamatorio.
* La dislipidemia, la hiperlipidemia y la hipertensión son los tres factores de riesgo cardíaco, en tanto que el estado
hipercoagulable sistémico y el proinflamatorio contribuyen a menudo al desarrollo de disfunción endotelial y/o
trombosis.
Lipoproteína a [Lp(a)] La lipoproteína a [Lp(a)] es una forma alterada de LDL que contiene la porción 100 de la apolipoproteína B unida a la
apolipoproteína A (apo A). Las concentraciones de Lp(a) se asocian a riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular,
con independencia de las concentraciones de colesterol total o LDL.

Factores que afectan a la -Varios marcadores de las funciones hemostática y/o fibrinolítica (p. ej., elevación del inhibidor del activador tisular del
hemostasia. plasminógeno 1) son potentes factores predictivos de riesgo de episodios ateroescleróticos mayores, como infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular.
-Los factores derivados de plaquetas, al igual que la trombina, con efectos tanto procoagulantes como proinflamatorios,
son reconocidos cada vez más como contribuyentes destacados a la patología vascular.

• Otros factores. Entre los demás factores asociados a un riesgo menos llamativo y/o difícil de cuantificar se cuentan:
- la falta de ejercicio
- el estilo de vida generador de estrés (personalidad de «tipo A»)
- la obesidad (que puede complicarse con hipertensión, diabetes, hipertrigliceridemia o disminución de HDL).
 Patogenia de la ateroesclerosis

La actual concepción de la aterogenia incorpora los diversos factores de riesgo hasta el momento enumerados y se designa como hipótesis
de la «respuesta a la lesión».

>>Este modelo contempla la ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria y de cicatrización crónica de la pared arterial tras una lesión
endotelial. La progresión de la lesión ocurre por interacción de las lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de monocitos y los
linfocitos T con las células endoteliales y musculares lisas de la pared arterial

De acuerdo con este esquema, la ateroesclerosis progresa siguiendo la siguiente secuencia:

1. Lesión y disfunción endoteliales

La pérdida de endotelio debida a cualquier tipo de lesión (inducida

experimentalmente por desnudamiento mecánico, fuerzas hemodinámicas,
depósito de inmunocomplejos, radiación o sustancias químicas) provoca un
engrosamiento de la íntima.

>>las lesiones humanas tempranas se inician en lugares de endotelio

morfológicamente intacto.

-Así pues, la disfunción endotelial sin desnudamiento subyace a la mayoría de los

casos de ateroesclerosis humana.
Las citocinas inflamatorias
*Las células endoteliales intactas pero disfuncionales muestran: (p. ej., factor de necrosis
tumo ral [TNF]) también
pueden estimular la
-una permeabilidad aumentada
expresión de genes
endoteliales
- incremento de la adhesión de leucocitos proaterógenos

- expresión de genes alterada

Las dos causas más importantes de disfunción endotelial son los trastornos hemodinámicos y la hipercolesterolemia.

Trastornos hemodinámicos.

La importancia de las alteraciones hemodinámicas en la aterogenia queda ejemplificada por el hecho de que las placas tienden a
desarrollarse en:

- el origen de los vasos

- los puntos de ramificación donde hay patrones de flujo alterados

- a lo largo de la pared posterior de la aorta abdominal

En estudios in vitro se ha demostrado que el flujo laminar no turbulento induce unos genes endoteliales («ateroprotectores»
podrían explicar la localización no aleatoria de las lesiones ateroescleróticas precoces) cuyos productos (p. ej., el antioxidante
superóxido dismutasa) realmente protegen frente a la ateroesclerosis.

Lípidos.

Los lípidos son transportados en el torrente circulatorio unidos a apoproteínas específicas (que forman complejos
lipoproteínicos).

Las dislipoproteinemias son anomalías de las lipoproteínas y entre las que se cuentan:

1) concentraciones altas de colesterol LDL

Pueden ser consecuencia de:
2) concentraciones bajas de colesterol HDL - mutaciones que causan defectos en las apoproteínas o
los receptores lipoproteínas,
3) concentraciones elevadas de lipoproteína (a) anómala - relacionarse con otros trastornos subyacentes que
afectan a las concentraciones de lípidos circulantes, como :
*síndrome nefrótico
*alcoholismo
*hipotiroidismo
*diabetes mellitus.
Las evidencias de implicación de la hipercolesterolemia en la ateroesclerosis son las siguientes:

• Los lípidos dominantes en las placas ateromatosas son el colesterol y los ésteres de colesterol.

• Las anomalías genéticas en la captación y el metabolismo de las lipoproteínas que causan hiperlipoproteinemia se asocian a ateroesclerosis
acelerada.

- Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar, debida a receptores de LDL defectuosos y a captación de LDL inadecuada a nivel hepático , puede dar
lugar a infartos de miocardio antes de los 20 años de edad.

• Otros trastornos genéticos o adquiridos (p. ej., diabetes mellitus, hipotiroidismo) que producen hipercolesterolemia conducen a una ateroesclerosis
prematura.

• Los análisis epidemiológicos detectan una significativa correlación entre la gravedad de la ateroesclerosis y las concentraciones plasmáticas de
colesterol total o LDL.

• La disminución del colesterol sérico mediante la dieta o los fármacos ralentiza la progresión de la ateroesclerosis, induce regresión de algunas
placas y reduce el riesgo de episodios cardiovasculares

2. Acumulación de lipoproteínas

Entre los mecanismos a través de los cuales la hiperlipidemia contribuye a la aterogenia se encuentran los siguientes:

• La hiperlipidemia crónica, particularmente la hipercolesterolemia, puede afectar directamente a la función endotelial ¿Cómo ? ↑ la producción de
ERO a nivel local. Con independencia del posible daño en membranas y mitocondrias, los radicales libres de oxígeno aceleran la degradación del
óxido nítrico, amortiguando su actividad vasodilatadora.

• En la hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acumulan en la íntima, donde pueden agregarse o ser oxidadas por radicales libres producidos por
células inflamatorias. Las LDL así modificadas se acumulan a continuación en macrófagos por medio de diversos receptores barredores (distintos del
receptor de LDL). Dado que las lipoproteínas modificadas no pueden ser completamente degradadas, su ingesta crónica conduce a la formación de
unos macrófagos llenos de lípidos llamados células espumosas. De forma similar, las células de músculo liso se transforman en células espumosas
llenas de lípidos por ingesta de lípidos modificados por medio de proteínas relacionadas con los receptores de LDL. Las lipoproteínas modificadas no
solo son tóxicas para las células endoteliales, las de músculo liso y los macrófagos, sino que su fijación y captación también estimulan la liberación de
factores de crecimiento,citocinas y quimiocinas, que establecen un círculo vicioso de reclutamiento y activación de monocitos.
3. Adhesión de monocitos al endotelio, seguida de migración a la íntima y
transformación en macrófagos y células espumosas.

La inflamación crónica contribuye al inicio y progresión de las lesiones

ateroescleróticas.

a. Se cree que la inflamación es desencadenada por la acumulación de cristales de

colesterol y de ácidos grasos libres en los macrófagos y otras células.

b. Estas células ( macrófagos ) perciben la presencia de materiales anómalos a través

de receptores inmunitarios innatos citosólicos, que son componentes del inflamasoma

c. La consiguiente activación del inflamasoma facilita la producción de la citocina

proinflamatoria IL-1, que sirve para reclutar leucocitos, entre ellos monocitos.

d. Los linfocitos T también son activados,

e. El resultado neto de la activación de macrófagos y linfocitos T es la producción local

de citocinas y quimiocinas, que reclutan y activan más células inflamatorias.

>>Los macrófagos activados producen especies reactivas del oxígeno, que incrementan
la oxidación de LDL y elaboran factores de crecimiento que fomentan la proliferación
de las células musculares lisas.

>> Los linfocitos T activados de las lesiones de la íntima en desarrollo elaboran citocinas
inflamatorias, por ejemplo, interferón γ , que a su vez pueden activar macrófagos y
células endoteliales y musculares lisas.

**Estos leucocitos y las células de la pared vascular liberan factores de crecimiento que
promueven la proliferación de células de músculo liso y la síntesis de proteínas de la
matriz extracelular.

Infección. Aunque se han presentado evidencias

circunstanciales que vinculan la ateroesclerosis con los
virus del herpes, el citomegalovirus y Chlamydophila
pneumoniae, no hay relación causal contrastada con la
infección.
3. Adhesión plaquetaria.

4. Liberación de factores por parte de plaquetas, macrófagos y células parietales activados, que inducen reclutamiento de células musculares lisas, de la
media o de precursores circulantes.

5. Proliferación de células musculares lisas, producción de matriz extracelular y

reclutamiento de linfocitos T

La proliferación de células de músculo liso y el depósito de matriz extracelular en la

íntima hacen que una estría grasa se convierta en un ateroma maduro y favorecen el
progresivo crecimiento de las lesiones ateroescleróticas.

Las células musculares lisas de la íntima presentan un fenotipo proliferativo y sintético

distinto del de las células musculares lisas subyacentes de la media.

>>Diversos factores de crecimiento están implicados en la proliferación de estas células,

entre ellos :

-el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, liberado por plaquetas localmente
adherentes y por macrófagos, y células endoteliales y músculo liso)

-el factor de crecimiento de fibroblastos

-el factor de crecimiento transformante

Estos factores también estimulan a las células de músculo liso para que sinteticen matriz
extracelular (en especial colágeno), que estabiliza las placas ateroescleróticas.

*Por el contrario, las células inflamatorias activadas en los ateromas pueden aumentar la
degradación de los componentes de dicha matriz, dando lugar a placas inestables.
 la naturaleza El esquema pone de relieve el concepto de ateroesclerosis
multifactorial de la
como respuesta inflamatoria crónica (y, en última
enfermedad
instancia, como intento de «cicatrización » vascular)

Generada por diversas

agresiones, como :

-lesión celular endotelial

-oxidación

-acumulación de lípidos
e inflamación.

Los ateromas son

lesiones dinámicas
constituidas por:

-células endoteliales
disfuncionales

-células musculares
lisas en proliferación

-linfocitos T

-macrófagos
entremezclados
Al progresar:
El ateroma es modificado por la
matriz extracelular sintetizada
por células musculares lisas.
El tejido conjuntivo es
particularmente abundante en la
íntima, donde forma una cubierta
fibrosa, aunque las lesiones
también suelen conservar un
núcleo central de células cargadas
de lípidos y residuos grasos, que
pueden calcificarse.
la placa de la íntima ocupa progresivamente la luz
vascular o comprime la media subyacente, provocando
su degeneración
A su vez, puede exponer factores trombógenos (factor
tisular) dando lugar a :
-la formación de trombos
-la oclusión vascular aguda.
MORFOLOGÍA:

Estrías grasas.

Las estrías grasas están compuestas por macrófagos espumosos llenos de lípidos.

Iniciándose como múltiples manchas amarillas pequeñas y planas, terminan por confluir formando estrías alargadas de 1 cm de largo o más. Estas
lesiones no son lo suficientemente elevadas como para causar alteraciones significativas del flujo

Aunque las estrías grasas evolucionan hasta formar placas, no todas llegan a convertirse en lesiones avanzadas.

*En ocasiones, en la aorta de los lactantes se observan estrías grasas, que, por otro lado, están presentes en prácticamente todos los adolescentes,
incluso en los que carecen de factores de riesgo conocidos.

**La observación de que las estrías grasas coronarias comienzan a formarse en la adolescencia, en los mismos sitios anatómicos en los que más
tarde tienden a desarrollarse placas, indica una evolución temporal de estas lesiones.

Placa ateroesclerótica .

Los procesos esenciales de la ateroesclerosis son el engrasamiento de la íntima y la acumulación de lípidos, que, conjuntamente, dan lugar a la
formación de placas

Las placas ateromatosas son de color blanco amarillento y ocupan la luz arterial.

Los trombos superpuestos sobre las placas ulceradas son de color pardo rojizo. Las placas muestran unas dimensiones variables, aunque pueden
confluir, constituyendo masas de gran tamaño.

Las lesiones ateroescleróticas son parcheadas, suelen afectar solo a una porción de la pared arterial y rara vez son circunferenciales, por lo que, en
un corte transversal, aparecen como «excéntricas»

A pesar de la exposición uniforme de las paredes vasculares a factores como las toxinas del humo de los cigarrillos, las LDL elevadas o la
hiperglucemia, la focalidad de las lesiones ateroescleróticas es atribuible a la variabilidad de la hemodinámica vascular. Los trastornos del flujo
local, como la turbulencia en p un tos de ramificación, hacen que determinadas porciones de un vaso sean más propensas a la formación de placas.
A un que al principio sean focales y estén poco extendidas, con el tiempo, las lesiones ateroescleróticas pueden hacerse más grandes y numerosas
y mostrar una distribución más amplia.

A demás, en un vaso determinado, amenudo coexisten lesiones en diferentes fases de desarrollo.

MORFOLOGÍA:

Placa ateroesclerótica .

En orden descendente, los vasos con afectación más extensa son:

- la aorta abdominal inferior,

- las arterias coronarias

- las arterias poplíteas

- las arterias carótidas internas

- los vasos del polígono de Willis.

En humanos, es característico que la aorta abdominal se vea afectada en mucha mayor medida que la arteria torácica.

Los vasos de las extremidad es superiores suelen quedar preservados, al igual que las arterias mesentérica y renal, excepto en sus orígenes.

A un que la mayoría de las personas tienden a presentar un grado uniforme de carga ateroesclerótica en la vasculatura afectada, la gravedad de la
afectación en un territorio arterial no siempre sirve para p re decir su gravedad en otro.

Las placas ateroescleróticas tienen tres componentes principales:

1) células musculares lisas, macrófagos y linfocitos T

2) matriz extracelular, que comprende colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos

3) lípidos intra - y extracelulares

Habitualmente hay una cubierta fibrosa superficial compuesta por células de músculo liso y colágeno relativamente denso. Debajo y hacia el lado
de la cubierta (en el «hombro»), se localiza un área más celular que con tiene macrófagos, linfocitos T y células musculares lisas. B ajo la cubierta
fibrosa hay un núcleo necrótico, constituido p o r lípidos (sobre todo colesterol y ésteres de colesterol), residuos de células muertas, células
espumosas (macrófagos y células musculares lisas cargadas de lípidos), fibrina, trombos congrados de organización variables y o tras proteínas
plasmáticas. A m e nudo, el colesterol se presenta en forma de agregados cristalinos, que son eliminados durante el procesamiento habitual de los
tejidos y q u e so lo dejan «hendiduras» vacías.
En la periferia de las lesiones se aprecia neovascularización (proliferación de pequeños vasos sanguíneos)

La mayoría de los ateromas contienen abundantes lípidos, aunque ciertas placas (las «placas fibrosas») están compuestas casi exclusivamente por
células musculares lisas y tejido fibroso.

En general, las placas continúan cambiando y agrandándose progresivamente, por muerte y degeneración celular, síntesis y degradación
(remodelación) d e matriz extracelular, y organización del trombo su perpuesto.

Además, a menudo los ateromas experimentan calcificación.

Las placas ateroescleróticas pueden sufrir los siguientes cambios patológicos de importancia clínica:

• La rotura, ulceración o erosión de la superficie de las placas ateromatosas da lugar a exposición d e sustancias a ltam ente tro m bóg en a s y a tro
m b o s is, que p ue de o cluir parcial o c o m p leta m e n te la luz va scular (fig. 11-15). Si el pacie n te sobrevive, el co ág ulo pue de organizarse e
incorpo ra rse a la p laca en crecim iento.

• H e m o rrag ia den tro d e la p laca. La rotura d e la cubierta fibrosa superpuesta, o d e los va sos d e pared d elgada d e las áreas de
neovascularización, causa en ocasiones una hem orragia dentro de la placa; un hem atom a contenido puede expandir la placa o causar su rotura.

• A tero e m b o lia . La ro tura d e la p laca co n d icio n a en ocasio n es la d esca rg a d e residuos a te ro e sclerótico s al to rre n te circulatorio, g e
nerando m icroém bolos.

• F o rm ació n de a n eu ris m as . La presión in du cid a p o r ateroesclerosis o la atrofia isquém ica d e la m edia subyacente, co n pérdida d e tejido
elástico, son ca usa d e d ebilidad y p ote ncia l rotura.

Consecuencias de la enfermedad ateroesclerótica
 El infarto de miocardio (ataque cardíaco)
 El infarto cerebral (accidente
cerebrovascular) Los aneurismas aórticos
 La enfermedad vascular periférica (gangrena
de las piernas)
Arterias más afectadas por la ateroesclerosis:
se desarrolla con mayor
-Las grandes arterias elásticas (p. ej., las arterias frecuencia en las arterias que
aorta, carótida e ilíaca) irrigan:
-Las arterias musculares de tamaño grande e - el corazón
intermedio (p. ej., las arterias coronaria y
- el encéfalo
poplítea)
- los riñones y las extremidades
inferiores
Los rasgos de las lesiones ateroescleróticas, que suelen ser responsables de las manifestaciones clínico-patológicas.

Estenosis ateroesclerótica.

 En las pequeñas arterias, las placas ateroescleróticas pueden obstruir gradualmente las luces vasculares, afectando al flujo sanguíneo y
produciendo una lesión isquémica.

a. En las fases iniciales de la estenosis:

La remodelación externa de la media vascular tiende a preservar el tamaño de la luz.
*Sin embargo, hay límites para la extensión de la remodelación y, en última instancia, el ateroma en expansión comprime la luz del vaso hasta
un punto en el cual el flujo de sangre se ve comprometido.

b. La estenosis crítica es la fase en la que la oclusión es lo suficientemente grande como para generar isquemia celular.

>>Aunque la rotura aguda de la placa es la consecuencia más peligrosa, la ateroesclerosis también condiciona una reducción crónica de la perfusión
arterial con sus consiguientes consecuencias:

-oclusión mesentérica e isquemia intestinal

-muerte súbita cardíaca

-cardiopatía isquémica crónica, estenosis con limitación del flujo

-encefalopatía isquémica

-claudicación intermitente (disminución de la perfusión de las extremidades)

>>> En último término, los efectos de la oclusión vascular dependen de:

- la irrigación arterial

- la demanda metabólica del tejido afectado.

 Cambio agudo en la placa.

La erosión o rotura de la placa suele ir seguida de inmediato de una trombosis vascular parcial o completa , con el consiguiente infarto agudo de los
tejidos (p. ej., de miocardio o cerebral) .

Los cambios en la placa se encuadran en tres categorías generales:

• Rotura/fisura, con exposición de constituyentes de la placa altamente trombógenos.

• Erosión/ulceración, con exposición de la membrana basal subendotelial trombógena a la sangre.

• Hemorragia en el ateroma, con expansión de su volumen.

¿Cuándo se rompen las placas?

Las placas se rompen cuando no consiguen soportar las tensiones mecánicas generadas por las fuerzas de cizallamiento
vascular. Los episodios que desencadenan cambios bruscos en las placas, con la consiguiente trombosis, son complejos,

y comprenden tanto:

- factores intrínsecos (p. ej., estructura y composición de la placa)

La composición de las placas es dinámica y contribuye al riesgo de rotura.

 ¿Quiénes pueden romperse ?Las placas que contienen áreas grandes de células espumosas y lípidos extracelulares,
y las que tienen cubiertas fibrosas delgadas o contienen pocas células musculares lisas o agregados de células
inflamatorias, se consideran «placas vulnerables»

la inflamación de la placa determina:

El colágeno es el principal lo que desestabiliza la
componente estructural de - un↑ neto de la degradación de colágeno integridad mecánica de
la cubierta, y es
responsable tanto de su la cubierta fibrosa
- una ↓ de su síntesis,
resistencia mecánica como
de su estabilidad.
.
* La inflamación inducida por los propios
depósitos de colesterol puede contribuir a la
desestabilización de la placa.
 - elementos extrínsecos (p. ej., presión arterial, reactividad plaquetaria, espasmo vascular).

 la estimulación adrenérgica puede:

- elevar la presión arterial sistémica

↑ las tensiones físicas que se ejercen sobre
- inducir vasoconstricción local, una capa determinada.

Trombosis.

La trombosis parcial o total superpuesta a una placa rota es un elemento fundamental en los síndromes coronarios agudos.

a- En su forma más grave, induce la oclusión total del vaso afectado.

b- Por el contrario, en otros síndromes coronarios , la obstrucción luminal originada por el trombo es incompleta y fluctúa en el tiempo.

 Por último, la trombina y otros factores relacionados con la trombosis son potentes activadores de las células de músculo liso y, por consiguiente,
pueden contribuir al aumento de tamaño de las lesiones ateroescleróticas.

Vasoconstricción.

La vasoconstricción altera el tamaño de la luz y puede favorecer la rotura de la placa por incrementar las fuerzas mecánicas locales.

La vasoconstricción en los focos de ateroma se ve estimulada por:

1) agonistas adrenérgicos circulantes

2) contenido plaquetario liberado a nivel local

3) disfunción de las células endoteliales con alteración de la secreción de factores relajantes derivados de endotelio (óxido nítrico) en relación con los
factores de contracción

4) mediadores liberados por células inflamatorias perivasculares.