Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Etiopatogenie
Definitie: Litiaza biliara = prezenta calculilor in vezicula biliara si/sau
in caile biliare.
Calculii biliari:
- 80% se formeaza prin precipitarea colesterolului si calciului =
calculi de colesterol;
- 20% se produc prin precipitarea pigmentilor biliari rezultati
din degradarea hemoglobinei = calculi pigmentari
Litiaza biliara afecteaza 10-15% din populatia generala.
Geografice s-au constatat incidente foarte inalte ale bolii la
amerindieni.
Factorii de risc asociati cu litiaza biliara sunt:
• varsta peste 60 ani;
• sexul feminin;
• sarcina, multiparitatea, ingestia de anticonceptionale orale;
• obezitatea, dieta hipercalorica;
• dislipidemia, diabetul zaharat;
• rezectiile ileale (absorbtia ileala a acizilor biliari scade, ceea
ce duce la cresterea concentratiei de colesterol din bila);
• hemoliza cronica (pentru calculi pigmentari).
Fiziopatologie (I)
1. CALCULII DE COLESTEROL
Vezicula “fraga”
- inflamatia mucoasei veziculare care este intens hiperemica
- in corionul mucoasei se depun achene de colesterol
Hidropsul vezicular(Hidrocolecistul)
- este consecinta inclavarii unui calcul in canalul cistic sau
infundibulul vezicular. - VB apare in tensiune, cu continut seros,
albicios sau vascos (prin acumulare de mucus).
Colecistita scleroatrofica
- apare dupa o evolutie indelungata a procesului patologic marcata
de episoade repetate de inflamatie.
- episoadele inflamatorii au fost tratate medical, pacientul refuzand
interventia chirurgicala
- VB este redusa de volum, cu peretii mult ingrosati
COLECISTITA LITIAZICA
ASIMPTOMATICA
• Diagnosticata intamplator la un examen ecografic de rutina sau
intraoperator in timpul unei interventii chirurgicale pentru o alta
afectiune.
• Practica generala = nu se opereaza pacientul asimptomatic.
• Colecistectomie profilactica:
– calculii mari (Ø > 2 cm) ptr ca induc mai frecvent C.A.;
– prezenta calcificarilor in peretele VB (asociaza uneori
carcinomul);
– pacientii tineri sau de varsta medie datorita riscului evolutiv
indelungat la care sunt expusi.
• Temporizarea interventiei chirurgicale se impune la:
– pacientii varstnici;
– bolnavii cu comorbiditati importante (mai ales cardiovasculare
si/sau respiratorii)
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (I)
• Definitie
– CCL este cea mai frecventa forma de afectiune simptomatica a
VB
– colici biliare intermitente, in care calculii obstrueaza numai
temporar si/sau incomplet canalul cistic, fara a induce CA,
produc inflamatie la nivelul infundibulului si canalului cistic
– episoade inflamatorii repetate autolimitante induc in timp
scleroza si cicatrici la nivelul infundibulului si cisticului.
• Diagnosticului clinic:
– Elementul esentia este colica biliara
– Colica biliara (durerea tipica):
• debut brusc dupa ingestia unei mese bogate in grasimi sau
fara legatura cu alimentatia;
• are intensitate mare;
• este localizata in epigastru si hipocondrul drept;
• poate iradia spre spate si scapula si uneori in umarul drept
(semn de iritatie diafragmatica);
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (II)
• este amplificata in inspirul profund;
• dureaza cateva ore (de obicei sub 6 ore);
• evolueaza fara febra si fara icter;
• alte simptome care pot insoti colica biliara sunt: greturi,
varsaturi, senzatia de balonare.
– Examenul obiectiv local:
• in timpul colicii, se constata sensibilitate la palparea
hipocondrului drept;
• in afara colicii, abdomenul este suplu, mobil;
• semnul lui MURPHY pozitiv: durere la palparea
hipocondrului drept si blocarea inspiratiei profunde.
• Diagnosticul biologic
– Probele biologice sunt de regula normale.
– Testele de laborator hepatice sunt normale.
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (III)
• Diagnosticul imagistic
1. Ecografia abdominala - confirma diagnosticul
– prezenta calculilor in vezicula biliara (calculi hiperecogeni cu
con de umbra);
– absenta lichidului pericolecistic;
– peretele vezicular de grosime normala (< 2 mm).
– ofera informatii despre:
• Dimensiunile CBP;
• starea parenchimului hepatic;
• alte tipuri de leziuni ale VB (ex: polipi, colesteroloza,
“sludge”).
• Evolutie si complicatii
– 2 complicatii majore ale CCL
colecistita acuta litiazica;
litiaza secundara a CBP.
– CCL cu evolutie indelungata poate imbraca forme clinice
complicate particulare:
• colecistita cronica scleroatrofica;
• vezicula de portelan;
• calculocancerul;
• fistula biliara.
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (V)
Tratamentul
• Tratamentul medical – in cazul episoadelor colicative
• analgezice simple
• antispastice.
• Tratamentul chirurgical = terapia de electie:
– interventia chirurgicala va fi realizata in regim de “programare”;
– colecistectomia laparoscopica:
explorarea cavitatii peritoneale;
disectia zonei infundibulocistice si a arterei cistice;
colangiografia intraoperatorie (mai ales in caz de
duct biliar comun dilatat sau/si microlitiaza); in 10% din cazuri va fi
descoperita o litiaza de migrare a caii biliare principale,
asimptomatica clinic;
colecistectomia;
trimiterea VB pentru examen histopatologic.
– daca interventia chirurgicala nu poate fi efectuata prin abord
laparoscopic, se face conversia la tehnica deschisa.
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
(C.A.L.) (I)
Definitie: C.A.L.:
• cea mai frecventa complicatie a C.C.L.
• marea majoritate a cazurilor de C.A.= 80%
Etiopatogenie – fiziopatologie
• Cauza esentiala a bolii = obstructia canalului cistic printr-un calcul
inclavat in regiunea infundibulocistica
• Obstructia prelungita:
– VB devine destinsa si inflamata;
– in peretele ei apar edemul si hemoragia subseroasa.
• Al doilea element fiziopatologic important (dupa obstructie) =
infectarea bilei care stagneaza in VB (aerobii gram-negativi,
anaerobii si aerobii gram-pozitivi).
• Obstructia persista:
– evolutia spre piocolecist;
– in peretele VB apar ischemia gangrena perforatia.
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
(C.A.L.) (II)
Diagnosticul clinic: = simptome si semne:
– durere intensa la nivelul hipocondrului drept, ce persista mai mult
de 6 ore si iradiaza continuu spre omoplat;
– febra 38°-38,5° C;
– aparare musculara si semne de iritatie peritoneala prezente la
nivelul hipocondrului drept;
– palparea VB;
– palparea unei pseudotumefactii difuz delimitate (plastronului
pericolecistic);
– de obicei fara icter; prezenta icterului ridica suspiciunea unei
colangite acute;
– ileus regional reflex;
– limitarea amplitudinii miscarilor respiratorii.
Diagnosticul biologic
sindromul inflamator cu prezenta leucocitozei; cand leucocitele >
15000/mm³ leziuni evolutive severe (distructive);
de regula nu exista colestaza si nici citoliza.
enzimele pancreatice (lipaza si amilaza) au valori normale sau
usor crescute.
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
(C.A.L.) (III)
Diagnosticul imagistic
a) Ecografia abdominala - metoda uzuala
- sensibilitate si specificitate mare
- prezenta calculilor;
- calcul inclavat in infundibul sau canalul cistic;
- ingrosarea peretilor VB (> 4 mm) cu aspect dedublat;
- lichid liber pericolecistic;
- caile biliare extra si intrahepatice nedilatate.
b) CT – daca ecografia este ambigua sau negativa
c) EDS
Diagnosticul diferential
a) Ulcerul duodenal acut cu sau fara perforatie
b) Pancreatita acuta (clinic, biologic, imagistic)
c) Apendicita acuta (cec sus situat)
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
(C.A.L.) (IV)
Evolutie si complicatii
a) Piocolecistita (colecistita supurativa)
- vezicula biliara are continut franc purulent;
- microabcese in foseta cistica;
- clinica:
stare toxico-septica;
febra 39° - 40° C;
frisoane;
- leucocitoza > 15000/mm³;
b) Perforatia :
I. peritonita localizata (abces pericolecistic)
II. peritonita generalizata.
III. intr-un viscer cavitar (stomac, duoden, colon).
Tratament
a) Medical: - pacientul internat;
- reechilibrare hidroelectrolitica si tratament simptomatic;
- antibioticoterapie parenterala.
b) Chirurgical: -
- colecistectomia laparoscopica sau deschisa care reprezinta tratamentul de
electie
- alternative la colecistectomie:
colecistectomia partiala
colecistostomie percutana
LITIAZA CBP (I)
Definitie = prezenta calculilor in ductul biliar comun
- 15% dintre bolnavii cu litiaza biliara au calculi in CBP
Diagnosticul clinic:
- durere = colica biliara prelungita
- cu sau fara icter si/sau febra;
- simptomatologia se remite rapid sub tratament conservator
Diagnosticul biologic:
- citoliza moderata (valori intre 200 – 300 UI/L ale
transaminazelor);
- colestaza: - BT crescuta (valori intre 2 – 4 mg) si predominenta
BD;
- fosfataza alcalina moderat crescuta;
- minima reactie pancreatica (valori usor crescute ale lipazei).
LITIAZA CBP (IV)
Colangita acuta (I)
Definitie = infectie bacteriana ascendenta a cailor biliare.
Fiziopatologic:
- obstructia CBP este urmata de staza si infectarea bilei,putand determina
septicemie de origine biliara
- germenii:Klebsiella, E. Coli, Enterobacter, Pseudomonas si Citrobacter spp.
Diagnosticul clinic:
- triada CHARCOT:
colica biliara;
febra, frison;
icter.
- scaunele sunt decolorate, iar urina este de culoare inchisa.
- daca colangita acuta induce soc toxico-septic, la triada CHARCOT se mai
adauga doua semne:
tulburari ale status-ului mental
hipotensiune arteriala,
realizand astfel pentada RAYNOLDS
- colangita acuta complicata cu IRA
Diagnosticul biologic:
- sindrom inflamator – leucocitoza;
- colestaza (bilirubinemie totala si fosfataza alcalina crescute);
- citoliza (transaminaze crescute);
- hemoculturi pozitive.
LITIAZA CBP (V)
Colangita acuta (II)
Diagnosticul imagistic:
- Ecografia abdominala releva:
• litiaza veziculara;
• dilatarea cailor biliare extra si intrahepatice;
• uneori vizualizeaza calculi din CBP;
• starea ficatului – complicatii (ex. abces hepatic).
Principii terapeutice:
• Internare in conditii de urgenta;
• Terapie simptomatica;
• Reechilibrare hidroelectrolitica;
• Antibioticoterapie intravenoasa care va fi adaptata la antibiograma;
• Evolutie favorabila = va fi diagnosticata si tratata litiaza CBP;
• Evolutie nefavorabila = sepsis necontrolat decompresia de
urgenta a cailor biliare:
– Fie prin ERCP si sfincterotomie endoscopica (ES) cu
extragerea calculilor
– Fie prin coledocotomie, explorarea CBP si drenajul cu tub in “T”
al CBP.
LITIAZA CBP (VI)