Sunteți pe pagina 1din 24

LITIAZA BILIARA

Etiopatogenie
 Definitie: Litiaza biliara = prezenta calculilor in vezicula biliara si/sau
in caile biliare.
 Calculii biliari:
- 80% se formeaza prin precipitarea colesterolului si calciului =
calculi de colesterol;
- 20% se produc prin precipitarea pigmentilor biliari rezultati
din degradarea hemoglobinei = calculi pigmentari
 Litiaza biliara afecteaza 10-15% din populatia generala.
 Geografice s-au constatat incidente foarte inalte ale bolii la
amerindieni.
 Factorii de risc asociati cu litiaza biliara sunt:
• varsta peste 60 ani;
• sexul feminin;
• sarcina, multiparitatea, ingestia de anticonceptionale orale;
• obezitatea, dieta hipercalorica;
• dislipidemia, diabetul zaharat;
• rezectiile ileale (absorbtia ileala a acizilor biliari scade, ceea
ce duce la cresterea concentratiei de colesterol din bila);
• hemoliza cronica (pentru calculi pigmentari).
Fiziopatologie (I)
1. CALCULII DE COLESTEROL

• Exista patru factori care explica formarea calculilor biliari:


• suprasaturarea cu colesterol si lipide a bilei secretate de
ficat;
• concentrarea bilei in vezicula biliara;
• formarea de cristale de colesterol;
• perturbari ale motilitatii veziculei biliare.
• Colesterolul este insolubil. El poate fi transportat in mediul apos al
bilei numai datorita formarii miceliilor mixte(ansambluri
macromoleculare formate din saruri biliare si vezicule fosfolipidice).
• Cresterea concentratiei de colesterol si lipide in bila  capacitatea
de fixare a colesterolului in miceiile mixte este mult depasita 
cristalele de colesterol din veziculele fosfolipidice incep sa precipite.
• Vezicula biliara:
– rol important in procesul de litogeneza;
– calculii se formeaza aproape exclusiv in VB;
– tulburarile de motilitate ale VB determina staza, care la randul ei
favorizeaza precipitarea
Fiziopatologie (II)
2. CALCULII PIGMENTARI

 sunt formati din bilirubinat de calciu


 pot fi negri sau bruni (culoarea bruna se datoreaza
prezentei colesterolului)
 calculii negri
- sunt intalniti in special in boli hemolitice si ciroza
- sunt gasiti aproape exclusiv in vezicula biliara
 calculii bruni
- sunt intalniti mai ales in lumenul ductelor biliare,
- formarea lor este favorizata de stricturi si dilatatii
ductale
Anatomie patologica (I)
Calculii biliari
 Calculii de colesterol
- rotunzi ovalari,
- culoare galbuie,
- cu suprafata neteda,
- friabili,
- radiotransparenti,
- dimensiuni:  mici (Ø < 1 cm),
 medii
 mari (Ø > 4-5 cm)
- litiaza colesterinica poate fi unica sau multipla.
 Calculii pigmentari
- mici (Ø ~ 2-5 mm),
- culoare brun-neagra,
- suprafata neregulata,
- consistenta crescuta,
- radiotransparenti sau radioopaci.
Anatomie patologica (II)
Aspecte anatomo-patologice ale veziculei biliare

 Vezicula “fraga”
- inflamatia mucoasei veziculare care este intens hiperemica
- in corionul mucoasei se depun achene de colesterol

 Hidropsul vezicular(Hidrocolecistul)
- este consecinta inclavarii unui calcul in canalul cistic sau
infundibulul vezicular. - VB apare in tensiune, cu continut seros,
albicios sau vascos (prin acumulare de mucus).

 Colecistita acuta (C.A.) litiazica = inflamatia peretului VB si in functie


de faza evolutiva a procesului patologic putem intalni:
# C.A. flegmonoasa – peretele colecistului este intens edematiat,
mult ingrosat, hiperemic;
- in VB: calculi, bila purulenta si detritusuri
celulare;
# Piocolecistul = continutul VB este purulent;
Anatomie patologica (III)
# C.A. gangrenoasa – peretele vezicular prezinta zone parcelare
sau este in totalitate de culoare brun-verzuie;
- sfacele si/sau perforatii;
# Peritonita = localizata (subhepatic) sau generalizata;
# Plastronul pericolecistic = reactia cavitatii peritoneale ptr. a limita
procesul inflamator / septic in jurul VB = proces de peritonita
plastica la care participa marele epiploon, colonul transvers,
duodenul si antrul gastric

 Colecistita scleroatrofica
- apare dupa o evolutie indelungata a procesului patologic marcata
de episoade repetate de inflamatie.
- episoadele inflamatorii au fost tratate medical, pacientul refuzand
interventia chirurgicala
- VB este redusa de volum, cu peretii mult ingrosati
COLECISTITA LITIAZICA
ASIMPTOMATICA
• Diagnosticata intamplator la un examen ecografic de rutina sau
intraoperator in timpul unei interventii chirurgicale pentru o alta
afectiune.
• Practica generala = nu se opereaza pacientul asimptomatic.
• Colecistectomie profilactica:
– calculii mari (Ø > 2 cm) ptr ca induc mai frecvent C.A.;
– prezenta calcificarilor in peretele VB (asociaza uneori
carcinomul);
– pacientii tineri sau de varsta medie datorita riscului evolutiv
indelungat la care sunt expusi.
• Temporizarea interventiei chirurgicale se impune la:
– pacientii varstnici;
– bolnavii cu comorbiditati importante (mai ales cardiovasculare
si/sau respiratorii)
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (I)
• Definitie
– CCL este cea mai frecventa forma de afectiune simptomatica a
VB
– colici biliare intermitente, in care calculii obstrueaza numai
temporar si/sau incomplet canalul cistic, fara a induce CA,
produc inflamatie la nivelul infundibulului si canalului cistic
– episoade inflamatorii repetate autolimitante induc in timp
scleroza si cicatrici la nivelul infundibulului si cisticului.
• Diagnosticului clinic:
– Elementul esentia este colica biliara
– Colica biliara (durerea tipica):
• debut brusc dupa ingestia unei mese bogate in grasimi sau
fara legatura cu alimentatia;
• are intensitate mare;
• este localizata in epigastru si hipocondrul drept;
• poate iradia spre spate si scapula si uneori in umarul drept
(semn de iritatie diafragmatica);
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (II)
• este amplificata in inspirul profund;
• dureaza cateva ore (de obicei sub 6 ore);
• evolueaza fara febra si fara icter;
• alte simptome care pot insoti colica biliara sunt: greturi,
varsaturi, senzatia de balonare.
– Examenul obiectiv local:
• in timpul colicii, se constata sensibilitate la palparea
hipocondrului drept;
• in afara colicii, abdomenul este suplu, mobil;
• semnul lui MURPHY pozitiv: durere la palparea
hipocondrului drept si blocarea inspiratiei profunde.

• Diagnosticul biologic
– Probele biologice sunt de regula normale.
– Testele de laborator hepatice sunt normale.
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (III)
• Diagnosticul imagistic
1. Ecografia abdominala - confirma diagnosticul
– prezenta calculilor in vezicula biliara (calculi hiperecogeni cu
con de umbra);
– absenta lichidului pericolecistic;
– peretele vezicular de grosime normala (< 2 mm).
– ofera informatii despre:
• Dimensiunile CBP;
• starea parenchimului hepatic;
• alte tipuri de leziuni ale VB (ex: polipi, colesteroloza,
“sludge”).

2. Endoscopia digestiva superioara (EDS)


– Se efectueaza “de rutina” la pacientii cu CCL atat pentru
diagnosticul diferential cat si pentru diagnosticul pozitiv al unui
eventual ulcer duodenal concomitent.
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (IV)
• Diagnosticul diferential
– Ulcerul duodenal
– Hernia hiatala de alunecare
– Pancreatita cronica

• Evolutie si complicatii
– 2 complicatii majore ale CCL
 colecistita acuta litiazica;
 litiaza secundara a CBP.
– CCL cu evolutie indelungata poate imbraca forme clinice
complicate particulare:
• colecistita cronica scleroatrofica;
• vezicula de portelan;
• calculocancerul;
• fistula biliara.
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
(CCL) (V)
 Tratamentul
• Tratamentul medical – in cazul episoadelor colicative
• analgezice simple
• antispastice.
• Tratamentul chirurgical = terapia de electie:
– interventia chirurgicala va fi realizata in regim de “programare”;
– colecistectomia laparoscopica:
 explorarea cavitatii peritoneale;
 disectia zonei infundibulocistice si a arterei cistice;
 colangiografia intraoperatorie (mai ales in caz de
duct biliar comun dilatat sau/si microlitiaza); in 10% din cazuri va fi
descoperita o litiaza de migrare a caii biliare principale,
asimptomatica clinic;
 colecistectomia;
 trimiterea VB pentru examen histopatologic.
– daca interventia chirurgicala nu poate fi efectuata prin abord
laparoscopic, se face conversia la tehnica deschisa.
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
(C.A.L.) (I)
 Definitie: C.A.L.:
• cea mai frecventa complicatie a C.C.L.
• marea majoritate a cazurilor de C.A.= 80%

 Etiopatogenie – fiziopatologie
• Cauza esentiala a bolii = obstructia canalului cistic printr-un calcul
inclavat in regiunea infundibulocistica
• Obstructia prelungita:
– VB devine destinsa si inflamata;
– in peretele ei apar edemul si hemoragia subseroasa.
• Al doilea element fiziopatologic important (dupa obstructie) =
infectarea bilei care stagneaza in VB (aerobii gram-negativi,
anaerobii si aerobii gram-pozitivi).
• Obstructia persista:
– evolutia spre piocolecist;
– in peretele VB apar ischemia  gangrena  perforatia.
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
(C.A.L.) (II)
 Diagnosticul clinic: = simptome si semne:
– durere intensa la nivelul hipocondrului drept, ce persista mai mult
de 6 ore si iradiaza continuu spre omoplat;
– febra 38°-38,5° C;
– aparare musculara si semne de iritatie peritoneala prezente la
nivelul hipocondrului drept;
– palparea VB;
– palparea unei pseudotumefactii difuz delimitate (plastronului
pericolecistic);
– de obicei fara icter; prezenta icterului ridica suspiciunea unei
colangite acute;
– ileus regional reflex;
– limitarea amplitudinii miscarilor respiratorii.

 Diagnosticul biologic
 sindromul inflamator cu prezenta leucocitozei; cand leucocitele >
15000/mm³  leziuni evolutive severe (distructive);
 de regula nu exista colestaza si nici citoliza.
 enzimele pancreatice (lipaza si amilaza) au valori normale sau
usor crescute.
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
(C.A.L.) (III)
 Diagnosticul imagistic
a) Ecografia abdominala - metoda uzuala
- sensibilitate si specificitate mare
- prezenta calculilor;
- calcul inclavat in infundibul sau canalul cistic;
- ingrosarea peretilor VB (> 4 mm) cu aspect dedublat;
- lichid liber pericolecistic;
- caile biliare extra si intrahepatice nedilatate.
b) CT – daca ecografia este ambigua sau negativa
c) EDS

 Diagnosticul diferential
a) Ulcerul duodenal acut cu sau fara perforatie
b) Pancreatita acuta (clinic, biologic, imagistic)
c) Apendicita acuta (cec sus situat)
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA
(C.A.L.) (IV)
 Evolutie si complicatii
a) Piocolecistita (colecistita supurativa)
- vezicula biliara are continut franc purulent;
- microabcese in foseta cistica;
- clinica:
 stare toxico-septica;
 febra 39° - 40° C;
 frisoane;
- leucocitoza > 15000/mm³;
b) Perforatia :
I. peritonita localizata (abces pericolecistic)
II. peritonita generalizata.
III. intr-un viscer cavitar (stomac, duoden, colon).
 Tratament
a) Medical: - pacientul internat;
- reechilibrare hidroelectrolitica si tratament simptomatic;
- antibioticoterapie parenterala.
b) Chirurgical: -
- colecistectomia laparoscopica sau deschisa care reprezinta tratamentul de
electie
- alternative la colecistectomie:
 colecistectomia partiala
 colecistostomie percutana
LITIAZA CBP (I)
 Definitie = prezenta calculilor in ductul biliar comun
- 15% dintre bolnavii cu litiaza biliara au calculi in CBP

 Etiopatogenie = 2 origini pentru calculi din CBP


a) Litiaza primitiva a CBP
- se formeaza de la inceput in ductul biliar comun
- calculi
 pigmentari de culoare bruna
 consistenta moale
 muleaza lumenul ductal
- staza si infectia din CBP favorizeaza aparitia calculilor
b) Litiaza secundara (de migrare)
- calculii provin din VB si ajung in CBP fie transcistic, fie printr-o
fistula bilio-biliara
- calculi de colesterol
• Litiaza secundara descoperita intr-un interval de doi ani dupa
colecistectomie = litiaza restanta.
LITIAZA CBP (II)
 Fiziopatologie
– Calculi din CBP pot fi asimptomatici
• Descoperiti intamplator printr-o ecografie sau o
colangiografie intraoperatorie
– Litiaza CBP simptomatica imbraca diferite aspecte
clinice (secundare obstructiei fluxului biliar si al
sucului pancreatic):
- colica biliara de migrare;
- colangita acuta;
- icterul mecanic litiazic;
- pancreatita.
 Anatomie patologica
– Ductul biliar comun poate fi dilatat (1,5 – 2 cm)
secundar obstructiei prin calcul
– nu atinge decat rar dimensiunile dilatatiei ductale
datorata unui obstacol neoplazic.
LITIAZA CBP (III)
Colica biliara de migrare

• Este secundara trecerii unui calcul (in lumenul duodenal) care a


produs o obstructie partiala si temporara a CBP.

 Diagnosticul clinic:
- durere = colica biliara prelungita
- cu sau fara icter si/sau febra;
- simptomatologia se remite rapid sub tratament conservator

 Diagnosticul biologic:
- citoliza moderata (valori intre 200 – 300 UI/L ale
transaminazelor);
- colestaza: - BT crescuta (valori intre 2 – 4 mg) si predominenta
BD;
- fosfataza alcalina moderat crescuta;
- minima reactie pancreatica (valori usor crescute ale lipazei).
LITIAZA CBP (IV)
Colangita acuta (I)
 Definitie = infectie bacteriana ascendenta a cailor biliare.
 Fiziopatologic:
- obstructia CBP este urmata de staza si infectarea bilei,putand determina
septicemie de origine biliara
- germenii:Klebsiella, E. Coli, Enterobacter, Pseudomonas si Citrobacter spp.
 Diagnosticul clinic:
- triada CHARCOT:
 colica biliara;
 febra, frison;
 icter.
- scaunele sunt decolorate, iar urina este de culoare inchisa.
- daca colangita acuta induce soc toxico-septic, la triada CHARCOT se mai
adauga doua semne:
 tulburari ale status-ului mental
 hipotensiune arteriala,
realizand astfel pentada RAYNOLDS
- colangita acuta complicata cu IRA
 Diagnosticul biologic:
- sindrom inflamator – leucocitoza;
- colestaza (bilirubinemie totala si fosfataza alcalina crescute);
- citoliza (transaminaze crescute);
- hemoculturi pozitive.
LITIAZA CBP (V)
Colangita acuta (II)

 Diagnosticul imagistic:
- Ecografia abdominala releva:
• litiaza veziculara;
• dilatarea cailor biliare extra si intrahepatice;
• uneori vizualizeaza calculi din CBP;
• starea ficatului – complicatii (ex. abces hepatic).

 Principii terapeutice:
• Internare in conditii de urgenta;
• Terapie simptomatica;
• Reechilibrare hidroelectrolitica;
• Antibioticoterapie intravenoasa care va fi adaptata la antibiograma;
• Evolutie favorabila = va fi diagnosticata si tratata litiaza CBP;
• Evolutie nefavorabila = sepsis necontrolat  decompresia de
urgenta a cailor biliare:
– Fie prin ERCP si sfincterotomie endoscopica (ES) cu
extragerea calculilor
– Fie prin coledocotomie, explorarea CBP si drenajul cu tub in “T”
al CBP.
LITIAZA CBP (VI)

 Diagnosticul imagistic al litiazei CBP


a) Ecografia abdominala:
- releva uneori litiaza CBP;
- dilatatia CBP (Ø > 8 mm
b) Colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP):
- este o explorare non-invaziva;
- sensibilitate crescuta;
- dezavantaj - nu este si terapeutica.
c) Ecografia endoscopica:
- cel mai sensibil tip de examinare pentru diagnosticul litiazei
CBP;
- necesita anestezie generala.
d) ERCP:
- desi este foarte sensibila ptr diagnostic, in prezent nu mai este
considerata explorare diagnostica;
- reprezinta, in asociere cu sfincterotomia endoscopica, o metoda
terapeutica importanta.
LITIAZA CBP (VII)
Tratamentul litiazei CBP are de indeplinit doua obiective majore:
– tratamentul litiazei CBP;
– colecistectomia.
- Exista mai multe posibilitati:
a) Tratament endoscopic si chirurgical:
 ERCP +/- ES sub AG urmata in acelasi timp operator
de colecistectomia laparoscopica (tehnica “rendez-vous”);
 ERCP +/- ES urmata de colecistectomie laparoscopica
intr-un al doilea timp.
b) Tratamentul exclusiv chirurgical:
 prin abord laparoscopic
» colecistectomie;
» colangiografie intraoperatorie;
» extragerea calculilor din CBP prin canalul cistic sau
printr-o coledocotomie;
» drenajul CBP.
 prin abord deschis
• colecistectomie;
• coledocotomie cu extragerea calculilor;
• drenaj extern cu tub “T” al CBP.