TEMA 2.

PSIHOSOMATICA
Tratamentul unor probleme somatice reprezintă una dintre cele mai vechi aplicaţii ale
psihoterapiei. De la Galen şi apoi prin medicina psihosomatică mereu s-a pus problema unei
abordări psihologice a bolilor somatice,a unor manifestări psihofiziologice.
1. Abordarea problematicilor somatice
Înţelegerea abordării psihologice în problemele somatice a fost influenţată de tendinţa că
metodele psihologice reprezintă un ultim resort,acest lucru mai ales ca rezultat al creşterii
problematicilor psihologice în cadrul populaţiei generale. Dacă tratamentul somatic eşuează,
boala devine cronică motiv pentru care din această cauză apar multe probleme psihologice. Din
acest motiv trimiterile la psihiatru au devenit tot mai frecvente (uneori fenomenul apărând după
ani de tratament medical eşuat). Acest lucru s-a adăugat şi din cauza credinţei a numeroşi
cercetători şi clinicieni care tind a acredita ideea că ipohondria,cefaleea,tulburările de somn ar
fiind secundare unor sindroame clinice, cel mai frecvent depresiei.
În cadrul behavior-terapiei s-au evidenţiat 2 arii: prima consideră că răspunsul psihologic
poate fi descris în termenii unui deficit în răspunsul subiectiv, comportamental şi
fiziologic(deficit de limbaj adecvat existenţial), intervenţia cognitivă sau comportamentală poate
avea efect asupra fiziologiei, deschizând un larg teren de lucru pentru medicina behavioristă; în
al doilea rând este vorba de fenomenul de biofeed-back, adică de o învăţare voluntară de a
controla fenomene fiziologice,pacientul având ocazia să schimbe aceste fenomene fiziologice.
De fapt promisiunile acestora nu s-au realizat.
2. Natura problemelor.
Abordarea psihologică a problematicilor somatice cuprinde 3 categorii de probleme:
a. Problemele legate de observarea şi identificarea tulburărilor funcţiei somatice;
b. Problema dacă tulburările psihologice sunt primare sau percepute ca simptome sau
reacţie excesivă a unor probleme somatice;
c. Aspecte mixte;
Prezentarea problemelor somatice majore, care au o importantă semnificaţie
psihologică,sau unde există proba unei posibilităţi de răspuns printr-o intervenţie cognitiv-
behavioristă.
Problemele sunt notate mai jos:
1. Probleme în care există o tulburare observabilă şi identificabilă a funcţiei somatice,cu
componentă psihologică:
 sindromul colonului iritabil (dureri abdominale,modificări ale regimului defecării
inclusiv de tipul constipaţie-diaree)
 HTA
  ticuri şi spasme
 Astmă
 insomnie-percepută ca dificultăţi actuale de somn,asociat cu astenie la
sculare,insomnie de adormire sau trezire,somn nesatisfăcător.
 tulburări de somn-coşmaruri,sculatul în cursul somnului,enurezisul,probleme cu
mişcarea prin somn de tipul bruxismului, frecatului picioarelor.
 vomă psihologică
 dificultăţi de înghiţire şi mâncare
 probleme ale pielii:leziuni,iritaţii,erupţii,adesea exacerbate de scărpinare
(eczemă, psoriazis)
2. Probleme în care tulburarea este primară ca percepere a simptomului, sensitivitate sau
reacţie excesivă la senzaţiile normale ale corpului.
 ipohondria: preocupări de starea de sănătate sau că ar avea o boală importantă,rezistentă
la terapie,inclusiv fobia de boală.
 Tulburări constând în somatizare: plângeri minore fizice,caracterizate catastrofic de către
pacient.
 Dureri ideopatice: preocuparea faţă de aceste dureri
 Conversiune isterică: pierderea sau alterarea funcţiilor fizice care pot sugera o boală
fizică
 Dismorfofobia: preocuparea de imaginea fizică pe care o vede cu mari defecţiuni.
3. Probleme legate de simptome cu cauză variabilă sau incertă
 Cefaleea:durere în regiunea capului (inclusiv în zona facială),ca o deviere între migrenă
sau durere de cap tensională,probabil datorată disfuncţiilor funcţiilor funcţionale ale contracţiei
muşchilor, a perturbărilor cerebro-vasculare.
 Respiraţia disproporţională,nevrotică:durere în regiunea cardiacă,mimând boli ale inimii.
 Simptome vestibulare: ameţeli, tinitus.
 Dureri cronice: inclusiv de coloană
În realitate există multe stări intermediare ale acestor categorii (ex. un ipohondru
reacţionează frecvent cu simptome minore cum ar fi cefaleea sau pruritul. Cu toate acestea
gradul de extindere a fenomenelor fizice poate avea un efect privind modalitatea intervenţiei sau
a ţintelor tratamentului.
Între cele mai frecvente probleme care apar în practica generalistului şi a psihiatrului,cele
mai frecvente sunt insomnia, cefaleea, pruritul, colonul iritabil, ipohondria având cauză o
varietate de factori cauzali şi de menţinere.
Capitolul de faţă se centrează pe principiile generale de tratament pentru aceste aspecte
somatice şi doar îşi propune a ilustra aplicarea unor principii generale pentru situaţiile prezentate
în tabelul de mai sus. Se vadă atenţie factorilor care contribuie la frica de boală (anxietatea legată
de starea de sănătate-numită şi ipohondrie, atunci când fenomenul este foarte sever), secţiuni
speciale acordându-se pentru cefalee, insomnie sau colon iritabil.
Frica de sănătate (Ipohondria) se va trata mai pe larg din cauza importanţei ei în practica
medicală, fiind o sursă de distres în diferite condiţii somatice, în care anxietatea este sau nu
implicată în menţinerea ei.
Un important principiu în abordarea cognitiv-behavioristă din cadrul problemelor
somatice este acela că problemele pacientului trebuie formulate în termeni psihologici şi în
manieră pozitivă, chiar dacă condiţia fizică actuală este rea. Acest lucru înseamnă că acela care
conduce tratamentul psihologic nu trebuie să transmită o manieră practică nesatisfăcătoare,o
diagnosticare a problemelor psihologice în mod exclusiv. Cea mai sofisticată şi directă abordare
psihologică este necesară a fi aplicată în mod particular, când factorii fiziologici joacă un rol
major în cadrul problemei. În astfel de cazuri nu este bine a evidenţia orice condiţie fizică,
înainte de a fi procedat la terapia psihologică, din cauză că „dacă nu este fizic, trebuie să fie
psihologic”.
Totuşi este necesar a obţine o descriere realistă a stării pacientului,evoluţiei oricărei
condiţii fizice şi ori ce imitaţie fizică care poate afecta tratamentul psihologic. Acest lucru aduce
un solid context pentru ipotezele muncii cognitiv-behavioriste care sunt formulate prin
identificarea factorilor care menţin problemele pacientului şi distresul pe care îl experimentează.
Tratamentul este atunci desemnat a testa aceste ipoteze care sunt modificate atât cât este necesar
pe baza progresului obţinut. Această abordare poate fi, de asemenea, aplicată cu succes când
simptomele somatice coexistă cu alte probleme psihologice (ex. insomnia,cefaleea,colonul
iritabil care adesea sunt asociate cu anxietatea) şi pentru pacientul care prezintă tulburări
somatice apărute şi din alte cauze psihiatrice (depresie, pierderea apetitului, atacuri de panică,
simptome cardiace). În fiecare situaţie conceptualizarea psihologică este crucială.
Conceptualizarea generală a problemelor somatice cu componentă psihologică în
psihologia medicală şi medicina behavioristă, câteva modele teoretice sunt acum aplicate pentru
eficienţa lor în cadrul tratamentului psihologic. Există 2 maniere de abordare în principal:
1. Adoptarea cadrului medical de diagnostic, la care apoi se aplică principiile psihologice,
în acest caz presupunându-se că diferiţi factori operează în cadrul a diferite diagnostice;
2. Adoptând o conceptualizare de la început psihologică, aplicând principiile psihologice
la pacienţii cu diagnostice specifice, cu atenţie asupra grupului de diagnostice specifice ca o
considerare secundară.
A doua opinie este mai consistentă pentru abordarea cognitiv-behavioristă. Deşi nu este
singura conceptualizare, ea ţine cont de problemele legate de experienţa pacientului, existând
câteva concepţii comune ale tratamentului psihologic a celor mai multe probleme somatice şi
acestea sunt rezumate mai jos:
1. Pacienţii în mod obişnuit cred că problemele lor au doar cauze şi manifestări fizice.
Acest lucru poate fi adecvat exagerat sau complet inadecvat. Totuşi, când pacientul are
convingeri distorsionate sau nerealiste, privind deteriorarea funcţiilor somatice, aceste convingeri
devin surse de dificultăţi şi anxietate.
2. Pacienţii sunt aşa de convinşi de ideile lor încât nu se mai îndoiesc deloc de această
falsă realitate. Aici poate fi vorba de simptome sau de semne fals interpretate, care ar putea
semnaliza perturbări ale funcţiilor corporale, problemele apărând de la maniera de înţelegere ale
pacientului sau neînţelegerile lui, bazate adesea pe mesaje ale medicilor sau ale altor persoane.
Apare astfel ideea că simptome sau credinţe privind anumite funcţii corporale nu sunt normale
sau că ele apar ca probe ale unor serioase perturbări.
3. Problemele somatice ale pacientului devin ameninţătoare în două modalităţi, în
ambele fiind vorba de o scădere a abilităţii de a putea trăi viaţa din plin:
a. Gradul handicapului sau a dizabilităţii apărute ca rezultat al acestei probleme;
b. Reacţia emoţională la problemă, în mod particular anxietatea legată de cauzele
potenţiale şi consecinţele respective (enervare, depresie);
Fiecare în parte sau ambii factori pot conduce pacientul la căutarea ajutorului.
4. Reacţia la perceperea tulburărilor poate include schimbări ale dispoziţiei, cunoaşterii,
comportamentului, funcţiilor fiziologice. Aceste schimbări pot menţine problema dispoziţiei,
cunoaşterii, comportamentului, funcţiilor fiziologice. Aceste schimbări pot menţine problema
însăşi (în cadrul tulburărilor fără o bază organică sau prezenţa acesteia în mică măsură), creşte
gradul de handicap care apare pe o bază somatică identificabilă şi creşte reacţia emoţională la
perceperea scăderii funcţiilor. Tratamentul psihologic este direcţionat pentru a schimba factorii
care menţin distresul şi handicapul.
5. Problemele care au o cauzalitate fizică pot ulterior să fie menţinute de diferiţi factori
psihologici.
3. Ipohondria (frica privind starea sănătăţii): Ipohondria reprezintă o teamă
nejustificată pentru sănătatea proprie,frica că are o anumită boală sau că ceea ce prezintă el este o
problemă foarte serioasă.
Una dintre primele sarcini ale terapiei cognitiv-behavioriste în orice situaţie somatică este
aceea de a stabili până la ce nivel anxietatea,frica de sănătate contribuie direct sau indirect la
suferinţa pacientului şi la maniera în care el îşi prezintă situaţia. Aceasta nu înseamnă că
ipohondria este totdeauna implicată în menţinerea oricărui tip de problemă somatică,dar
problema este totdeauna deschisă pentru o abordare psihologică.
Stabilirea problemei somatice specifice poate evidenţia şi alţi factori de menţinere şi de
coexistenţă cu anxietatea legată de problemele sănătăţii,adesea fiind de ajutor de a interveni în
ambele arii. Obţinând o anumită reducere a anxietăţii privind sănătatea,în tratamentul de la
început al problemelor somatice este adesea un scop care poate fi realizat rapid,uşurând
eficacitatea altor intervenţii,în mod particular când există un grad semnificativ de anxietate
privind starea de sănătate, care cel puţin iniţial este intensă. O importantă ilustrare a acestui lucru
este efectul credinţelor privind complianţa cu regim medical.
4. Factorii care menţin preocuparea şi îngrijorarea legată de sănătate
Se ilustrează căile principale în care factorii psihologici operează pentru menţinerea
anxietăţii şi a preocupărilor de sănătate. Este important de amintit că la mulţi pacienţi aceşti
factori somatici şi psihologici interacţionează şi cu alte mecanisme care influenţează modificările
somatice,interacţionând cu factorii descrişi aici,mai degrabă decât cu depăşirea lor.
a. Creşterea tensiunii psihologice: Acest lucru porneşte de la perceperea ameninţării şi
conduce la creşterea senzaţiilor mediate autonom. Aceste senzaţii sunt adesea interpretate de
către pacient ca probe certe ale existenţei bolii. De exemplu un pacient notează o creştere a
gradului de transpiraţie şi crede că acest lucru este determinat de o dereglare hormonală. Când
acest gând îi apare gradul de a transpira creşte ca intensitate,care la rândul său întăreşte mai mult
intensitatea ideii că acest lucru este o probă a existenţei „bolii”.Alt pacient cu colon iritabil
notează o stare de disconfort abdominal,devenind anxios în legătură cu pierderea controlului
colonului,care i-ar face stomahul lui „ca o bute”.În acel moment disconfortul şi durerea
cresc,alimentând ideile de teamă privind incontenenţa.
b. Concentrarea atenţiei: Normal,diferitele variaţii ale funcţiilor somatice(care pot da
diferite senzaţii corporale), sau alte aspecte pot intra în atenţia pacienţilor, care le vor percepe ca
fenomene patologice. Pacientul poate trage concluzia că aceste percepţii schimbate reprezintă o
îndepărtare patologică de la normal. De exemplu, un pacient este atenţionat de paloarea unghiilor
sale, pe care o interpretează ca semnul unor probleme hormonale. El crede că aceste observaţii
sunt foarte îngrijorătoare şi nu poate crede că de fapt şi în trecut situaţia era aceiaşi şi evaluează
fenomenul ca pe ceva nou apărut. Concentrarea atenţiei poate conduce,de asemenea,la schimbări
actuale în sistemul fiziologic, fiind incriminat atât controlul voluntar cât şi cel involuntar. De
exemplu, un pacient poate raporta dificultăţi de deglutiţie la alimentele uscate, şi interpretează
acest lucru ca pe un semn de cancer.
c. Comportamente de evitare: Ca şi în cadrul bolnavilor fobici,pacienţii cu ipohondrie
sunt în mod primar anxioşi,lucru legat de ameninţarea unor stimuli sau situaţii interne (senzaţii
corporale de disconfort,dureri stomacale etc.).Totuşi atenţia poate fi dirijată spre aceşti factori
interni de către factorii din afară (lecturi despre boli,lucruri auzite etc.). Pacienţii sunt rar
conştienţi de fenomenul evitării stimulilor provocatori de anxietate,aşa că ei recurg la presupuse
remedii pentru a diminua disconfortul corporal,fac diferite manevre fiind convinşi că astfel vor
preveni dezastrul.
Unii pacienţi cred că pericolul „i-a avertizat”, lucru care le susţine credinţele. Alţi
pacienţi anxioşi-ipohondrici prezintă un comportament de permanentă cercetare a corpului,
încercând astfel de a se asigura, ceea ce pentru un timp chiar le poate scădea anxietatea şi
preocupările patologice. Ei caută a atrage atenţia celor din jur asupra stării lor somatice, imediat
ce cred că au depistat o mică anormalitate..
În fapt, mereu cercetând şi asigurându-se,atenţia se va focaliza pe frica lor, ceea ce va
duce la provocarea mai intensă a anxietăţii. Alteori un distres persistent le scade comportamentul
normal,crescând frecvenţa consultaţiilor, investigaţiilor şi pot insista până determină pe medic să
facă chiar intervenţii drastice (chirurgie,medicamente puternice etc.),pe care apoi pacienţii le
prezintă ca pe o confirmare a fricilor lor,a faptului că situaţia lor se înrăutăţeşte,uneori adăugând
simptome iatrogene la cele care deja există (ex. acţiunea negativă a medicamentelor).
Unele comportamente au un efect fizic direct asupra simptomelor pacientului. De exemplu,un
pacient observă o slăbire persistentă a activităţii, motiv pentru care nu va mai face sport, nu se va
mai plimba. După câteva luni el va nota că a slăbit şi chiar mai mult,că nici nu mai poate
merge,ceea ce îi confirmă ideia iniţială că sufere de scleroză multiplă. Durere reduce cantitatea
de exerciţii făcute şi va adopta o anumită postură pentru a-şi putea reduce durerea. Ca rezultat al
acestui comportament,durerea (care original era de origine musculară) se va înrăutăţi şi pacientul
începe a avea dureri şi la nivelul altor mase musculare. Dacă îl dor testicolele mereu le presează
pentru a vedea dacă mai dor, uneori chiar timp de 15 minute, pentru a constata apoi că durerea a
crescut. Un alt comportament comun este uzul exagerat de medicamente (prescrise sau nu),
corsete, bastoane etc.
d. Credinţele şi mis-interpretările simptomelor, semnelor şi a comunicărilor medicale.
Pacienţii mis-interpretează anumite modificări corporale, spusele medicilor sau ale prietenilor,
cele din mass-media. Ei vor interpreta pe toate acestea ca probe evidente că suferă de ceva serios.
Ei exagerează credinţa privind natura simptomelor sau ale bolii, reţinând doar informaţiile
negative. Dacă i se vorbeşte despre o legătură între cefalee şi tumoră imediat ce va avea o dată
cefalee va susţine că are tumoră. Dacă este combătut de medici el va interpreta că aceştia îi
ascund ceva grav, pentru a-l proteja.
În majoritatea condiţiilor somatice aspectele acestor factori pot contribui direct la
menţinerea problemei şi odată cu aceasta a anxietăţii legate de starea de sănătate.
e. Scopul problemei: Importanţa diferitelor aspecte somatice este diferită. Cefaleea şi
insomnia singure sau împreună pot apare la 90% din populaţie dar doar 30-80% vin la medicul
de familie dacă simptomele nu sunt legate de ceva fizic. Numai problemele grele sau complicate
ajung la psihiatru.
f. Evaluarea
 Introducând şi urmând evaluarea
Introducerea aprecierii şi scopurile ei sunt importante pentru pacientul care nu crede în
terapia psihologică,pentru că au convingerea că problema lor este de natură somatică şi de aceea
cere un tratament fizic. Aceste credinţe fac să fie foarte dificil interviul iniţial,deoarece el vrea să
convingă medicul că el nu este un bolnav psihologic.
Una dintre sarcinile terapeutului,la început este să descopere atitudinea pacientului faţă
de trimiterea lui la psihiatru,gândurile privind implicarea sa. Va fi întrebat:”ce credeţi
dumnevoastră de această trimitere?” iar el va răspunde “dv.credeţi că problema mea este
imaginară sau că sunt nebun?”
O cale pentru a face pacientul cooperant este să-i explici că tu,ca psihiatru, eşti confruntat
cu multe boli somatice dar care prezintă şi o componentă psihologică (ulcer, cefalee, migrenă).
Tactica în continuare este de a spune pacientului că acuma tu ştii puţin despre problemele lui, dar
după interviu vei cunoaşte mult mai mult. Poate că tratamentul psihologic este bun sau nu, tu ca
pacient vei decide în acest stagiu. Acum este faza în care trebuie să discutăm doar
problemele,ulterior vom vedea. Uneori este nevoie de 10-20 minute de discuţii de acest tip.
Scopul terapeutului este de a angaja suficient pacientul pentru a aprecia problema colaborării.
Angajarea pacientului în tratament este un scop pentru mai târziu şi nu este necesar a fi actual în
acest stadiu.
Nici un tratament nu trebuie oferit până când terapeutul nu ajunge la o apreciere,o
formulare psihologică pozitivă faţă de problemele pacientului. Sunt puţini pacienţi care nu vor
discuta problema simptomelor fizice,care treptat vor fi eliminate.
 Evaluarea generală: Sumarul principalelor arii ale evaluării
1. Interviul
 Atitudinea pacientului „to referal”, faţă de trimiterea la psihiatru şi asupra
problemei
 Detaliile problemei: cognitive, fiziologice, comportamentale, afective,
istoricul tratamentelor anteriopare
 Ce îl face să fie mai bine sau mai rău
 Gradul handicapului:social/ocupaţional/distracţie
 Credinţele privind originea,cauza şi cursul bolii
 Credinţele generale despre natura şi semnificaţia simptomelor
 2. Automonitorizarea: Jurnalul ţintelor problemei, gânduri asociate, dispoziţie,
comportament, uzul medicaţiei, consecinţele problemei
3. Chestionarele
 De anxietate, depresie, probleme specificice
 Măsurarea unor fenomene fiziologice
o Măsuri specifice de măsură
o Depistarea variabilităţii unor funcţii corporale
Atenţia este atrasă de orice eveniment, idee, imagine, sentiment sau comportament care
precede sau acompaniază problema. De ex. cefaleea dacă apare,ne interesăm la ce ore,zile,ce îi
trece prin cap în acel moment,ce crede că s-ar putea întâmpla cel mai rău.
Pacienţii anxioşi sunt adesea preocupaţi cu gândul la ceea ce se poate întâmpla cu
ei,gânduri care sunt greu de evitat. În acest tip de evitare cognitivă încercările de a suprima
gândurile de dezastru (uneori prin asigurarea cercetării simptomelor trăite) poate duce la gânduri
neplăcute,terifiante sau imagini.
Efectul acestei evitări cognitive este prin urmare o creştere paradoxală a preocupărilor
despre o vagă frică de rău. Ex.un pacient notează că el devine foarte tensionat atunci când se
inervează. Medicul îl sfătuieşte să se tensioneze voluntar până la starea de rigiditate,până nu mai
poate respira. Pacientul va interpreta că aşa se întâmplă cu el şi vede în aceasta o soluţie
medicală,crezând şi că este semnul unei boli serioase. O alternativă este şi de a întreba:”Care
crezi că este cauza problemelor tale?”,terapeutul trebuie să informeze despre imaginile vizuale
legate de problemă. De ex.un pacient se plânge de dureri de picioare şi care a putut identifica o
imagine vizuală a picioarelor lui amputate,imagine asociată cu creşterea anxietăţii şi a durerii.
Credinţele disfuncţionale exagerate despre sănătate şi boală ce îl conving pe pacient că este
bolnav, trebuiesc evaluate. Ex.”Semnele fizice sunt totdeauna indicatori că ceva este rău în
trupul său”,”Este posibil a şti cert că tu nu eşti bolnav"”
Altă problemă frecventă apare la pacienţii care cred profesional în boală şi fac greşeli de
diagnostic cu consecinţe serioase. Astfel de credinţe pot apare ca rezultat al unor experienţe
personale sau din cauza exemplelor citate de către presă.
Comportamentele care cauzează simptomele sau anxietatea pacientului sunt evaluate în
detaliu. Acest lucru include ce face acuma pacientul (merge acasă, doarme,stă la masă) dar şi alte
acţiuni voluntare (cu centrare pe corp,distracţie, cereri de asigurare din partea altora,citirea de
cărţi medicale).Tot ceea ce face sau gândeşte pacientul este de interes pentru medic. Pacientul
este întrebat:”Când începe problema este ceva care vrei să faci din această cauză?”,”Ce faci
când începe problema?”
Stabilirea trebuie să includă de asemenea problema evitării care anticipează simptomele
şi anxietatea şi ori care alt gând asociat. Ex.pacientul raportează că el evită în mod particular
activitatea deşi nu poate identifica o ideee asociată. Terapeutul poate întreba:”Dacă nu poţi evita
această activitate ce se poate întâmpla atunci rău?” Pacientul cu dureri ipohondrice,colon
iritabil,cefalee are adesea un comportament anticipator de acest tip şi raportează imediat
gândurile negative. Evitarea se face în acelaşi fel ca în anxietatea fobică şi este abordabilă în
aceiaşi manieră. Odată problema evaluată,o descriere detailată a recentelor episoade este evitată.
Selfmonitorizarea: O formulare completă este rar posibilă imediat,după prima şedinţă de
apreciere. Mai departe evaluarea include perioade de self-monitorizare (utilă ca bază pentru
măsurarea tratamentului) şi completarea chestionarului de auto-raport.
Când selfmonitorizarea a început,pacientul,pacientul este rugat a ţine un jurnal cu
variabilele relevante(probleme cheie,gânduri asociate episoadelor, dispoziţia generală şi
comportamentul).
Terapeutul trebuie să accentueze în această fază asupra faptului că pacientul trebuie să-şi
descrie gândurile şi comportamentele asociate cu problema,mai degrabă decât să încerce a stabili
vreo legătură între ele.
Cel puţin o şedinţă trebuie destinată unei examinări medicale şi psihologice. Apoi
intervine o perioadă de timp pentru monitorizarea de date,care vor fi adunate şi discutate.
Aspecte ale istoricului pacientului care cresc gradul de distres se vor lua în consideraţie De
exemplu un alergător profesionist dezvoltă o durere cronică şi obezitate după o cădere în care s-a
lovit la picior şi nu a mai putut concura. Când apărea durerea el gândea “Viaţa nu mai este de
trăit dacă eu nu mai pot din nou alerga,nimic nu va mai fi bine de acuma”.
Medicii şi alţi profesionişti implicaţi în tratarea pacientului anterior trebuie să li se ciară
părerea şi să indice considerentele terapeutice. Este important a stabili şi a fi de acord cu limitele
medicale impuse de terapie. Terapeutul adesea include şi reducerea medicaţiei,programe de
exerciţii etc. Acest lucru trebuie condus în cooperare cu medicul implicat. În a doua şedinţă
rezultatele selfmonitorizării sunt examinate şi procesul angajării pacientului în cadrul terapiei
trebuie pornit.
Self-monitorizarea poate fi individualizată sau standardizată. Exemplu de completare a
unui jurnal la un pacient cu cefalee, arătând:
a. the rating as given on the front of booklet;
b. secţia de înreghistrare a locaţiei cefaleei şi a activităţilor evitate (heads are the key for
location);
c. harta cefaleei cu medicaţia
a. Rating scale(0-5)
0: fără cefalee
1:nivel foarte scăzut,uneori o percepe
2.nivelul durerii poate fi ignorat uneori
3:durere,dar poate continua munca
4:severitatea durerii face concentrarea dificilă
5:durere intensă,îl face incapabil de muncă
Ora…..
Ora culcării…..
b.
Timpul zilei Activităţile evitate etc Loaţia
a.m
p.m

c.medicaţia

Self-monitorizarea în mod obişnuit se face pe baza jurnalului zilnic. Aceasta include

variabile discutate în stabilirea iniţială,care le sugerează importanţa. Deşi criteriul măsurătorilor
(ex. intensitatea cefaleei) este constant,alte detalii ale înregistrării (ex. ideea de tumoră cerebrală)
pot varia odată cu progresul tratamentului şi reformularea poate fi nedefinită. Mai apoi în
terapie,îndemânarea şi eficienţa de a folosi tehnicile învăţate în terapie pot fi de asemenea
înregistrate..
De exemplu un pacient cu durere cronică care şi-a restricţionat activitatea va avea în pat
numeroase idei dureroase iar jurnalul va arăta că după masă,seara va sta în pat într-o anumită
poziţie. El va fi rugat să prezinte în jurnal aceste idei, gânduri. Se va discuta apoi rolul pasivităţii
şi GAN şi căile pentru a-şi îmbunătăţi această situaţie.
Uzul medicaţiei trebuie inclus în self-monitorizare şi poate fi privit ca un comportament
de boală care concentrează preocupările,uneori din cauza complicaţiilor.
Chestionarele: Deşi sunt multe tipuri de chestionare pentru problemele somatice,puţine
s-au dovedit în practică utile. Măsurarea depresiei şi anxietăţii în schimb constituie probleme
speciale şi sunt mult mai adecvate.
Măsurătorile fiziologice: Pentru pacienţii cu modificări fiziologice identificabile o
măsurătoare discretă este de folos pentru evaluarea progresului,dând terapeutului şi pacientului
feed-back-ul privind eficienţa terapiei (ex. monitorizarea TA,a ariei zonelor inflamate).
Tratamentul:
Principiile tratamentului: Deşi abordarea tratamentului tulburărilor specifice este
diversă,principiile generale sunt arătate în tabel şi sunt similare pentru toate felurile de
diagnostic. Acest principiu trebuie să ghideze aplicarea tehnicilor specifice de tratament.
 Principiile generale ale terapiei în problemele somatice
 Ţinta este de a ajuta pacientul să-şi identifice ce probleme are şi nu ce probleme nu are;
 Cunoaşterea că simptomele există real şi că tratamentul va aduce o explicaţie
satisfăcătoare pentru simptome;
 Distincţia dintre informaţiile relevante în opoziţie cu cele irelevante sau repetitive;
 Şedinţele de tratament nu trebuie să devină niciodată combative, colaborarea cu
pacientul este stilul terapiei cognitiv-behavioriste;
 Credinţele pacienţilor se bazează pe probe de care ei sunt convinşi. Decât să-i
contrazicem este mai bine a descoperi acele credinţe şi a lucra colaborativ cu pacienţii,pe această
bază;
 Să faci un contract pe o limită de timp pentru îndeplinirea scopurilor terapiei,pentru a
respecta necazurile pacientului;
 Atenţia selectivă şi sugestibilitatea tipică a multor pacienţi va trebui folosită pentru a
demonstra felul în care anxietatea apare de la circumstanţe necunoscute, simptome şi informaţii
diverse;
 Ce au înţeles pacienţii din ceea ce li s-a spus în cursul şedinţei trebuie cercetat
totdeauna,punând pacienţii să rezume ce s-a spus şi ce implicaţii are pentru ei;
 Ţinta este de a ajuta pacientul să identifice ce probleme are,nu ce probleme nu sunt.
Angajarea în tratament
Pacienţii care credeau iniţial că suferă de o boală fizică se vor angaja mai greu în
terapie,necrezând că terapia psihologică este corespunzătoare. Această credinţă dacă nu poate fi
zdruncinată va conduce la non-complianţă. Pe baza conceptualizării preliminare a
problemei,terapeutul va rezuma ceea ce a spus pacientul, accentuând rolul simptomelor,
sentimentelor, ideilor, credinţelor şi comportamentului pacientului, prezentând conceptualizarea
în cadrul acestor termeni. Acceptarea conceptualizării este discutată cu pacientul. Înaintea
terapiei se va începe cu acest stagiu, terapeutul şi pacientul trebuind a fi de acord cu scopurile
terapiei.
Mulţi pacienţi acceptă psihoterapia dar au diferite scopuri şi cereri de la terapeut,dar se va
încerca a se ajunge numai la formularea psihologică a terapiei privind problemele pacientului.
Pacientul, pe de altă parte, priveşte terapeutul ca pe un potenţial aliat în încercarea lui de a
exterioriza boala fizică dar pot avea şi propriile credinţe despre baza medicală a problemelor lor,
pe care le consideră ca reale. Ei au tendinţa de a proba medicului că nu sunt „nebuni”,privind pe
terapeut ca o nouă sursă de expert, care asigură. Totuşi terapeutul nu trebuie să aştepte ca
pacientul să admită ideea că problemele lui ţin doar de „anxietate”, în timp ce pacientul crede că
este vorba de probleme nediagnosticabile ale unei boli fizice sau chiar că este ceva mai sever sau
handicapat de cât a fost recunoscut până în prezent. Acest impas se poate rezolva printr-o
discuţie atentă care niciodată nu va avea tendinţa de a rejeta credinţele pacientului,dar nici nu le
va aduce alte argumente. Terapia trebuie să accepte punctul de vedere al pacientului, cu
experienţa sa în privinţa simptomelor fizice şi credinţele lui în boala fizică. Terapeutul va putea
explica faptul că oamenii,în general,au aceste convingeri,dar că este normal să fie admise şi
alternative,ceea ce de fapt el şi intenţionează să facă. În continuare se stabileşte forma evaluării
şi terapia,ceea ce presupune examinarea probelor sau a posibilelor explicaţii şi include şi
utilizarea sarcinilor specifice desemnate a testa explicaţii alternative. Pacientul este explicit
informat despre această nouă abordare a problemelor,testele fizice şi controalele repetate nu vor
face parte din cadrul terapiei şi nici asigurările şi lungile discuţii despre simptome nu pot fi de
folos.
Înainte ca pacientul să decidă această nouă manieră de abordare a problemei,utilitatea a
două căi alternative (cea nouă şi cea veche) a discutării problemei trebuie să fie luată în
comsideraţie. Cât de mult va încerca pacientul să rezolve problemele lui şi să recurgă exclusiv la
măsuri medicale ? Cât de eficiente au fost aceste măsuri ? Oare nu ar dori a testa şi alternative
psihologice sugerate de către terapeut ? I se va propune ca pacientul să lucreze în această nouă
cale timp de 4 luni,specificându-se şi data exactă. Dacă poate face lucrurile cu care se înţelege cu
terapeutul şi dacă problema nu se îmbunătăţeşte la sfârşitul perioadei convenite,va fi rezonabil să
revină la calea lui iniţială,iar terapeutul îşi va reconsidera problema,în perspectiva bolii fizice. Pe
această cale,pacientului nu i se cere să-şi abandoneze viziunea sa ci doar să ia în discuţie pentru a
testa o alternativă,pentru o perioadă limitată de timp. Aceasta este o alternativă atrăgătoare chiar
şi pentru cei mai conservatori pacienţi care cred doar în boala fizică.
Schimbările medicaţiei, dietei, stilului de viaţă, ajutorul fizic
Se pot obţine considerabile schimbări ale tulburărilor somatice
Medicaţia şi ajutorul fizic: Mulţi pacienţi consumă medicamente pentru a se ajuta în
problema pe care o prezintă dar constată mereu eşecului acestora. Se va scădea doza terapeutică,
în colaborare cu somaticianul, dar în manieră treptată,uneori pentru acest lucru fiind necesar
chiar internarea pacientului în spital. Este mai greu când este vorba de medicamente foarte
active(somnifere,antiastmatice).Medicaţia întreruptă poate creşte gradul de anxietate,dar uneori
se poate utiliza şi o medicaţie placebo.
La fel se va proceda şi cu ajutoarele fizice (corset,cărucior care pot duce la slăbirea
muşchilor). Medicamentele şi ajutoarele fizice pentru o perioadă lungă,din cauza anumitor
acuze,poate,paradoxal avea efect pe 3 căi:
1. direct - ex.hipnoticele, sedativele;
2. efecte prin acreditarea judecăţii de anormalitate şi slăbire (constipaţia necesită laxative,
insomnia pilule);
3. efectul se face evident prin acreditarea credinţei că aici este vorba de ceva foarte
serios;
Dieta şi factorii legaţi de stilul de viaţă: Rolul dietei, mai ales când este vorba de factori
alergici este foarte mare. Pacientul trebuie să monitorizeze care substanţă produce efectul.
Această substanţă se va reintroduce în manieră gradată,pacientul nefiind informat,când acest
lucru se produce. Uneori tulburările sunt puse pe seama unor substanţe cu care pacientul vine în
contact.
Alte probleme apar din cauza alcoolului (cefalee,insomnie,alte probleme fizice).Pacientul
poate să nu conştientizeze că un consum excesiv este de vină (se va elimina alcoolul şi se va
vedea).
Consumul de ţigări produce probleme cum ar fi o circulaţie proastă,tulburări respiratorii.
Leşinurile pot apare la acei cu puţină mişcare fizică,care pot avea şi dureri musculare sau
probleme de somn. Exerciţiile vor avea adesea un efect benefic şi asupra scaunului. Alţii servesc
doar cartofi prăjiţi şi hamburgeri.
Schimbarea credinţelor faţă de natura şi consecinţele problemei: Anxietatea legată de
starea de sănătate presupune o interpretare a sensaţiilor corporale, a modificărilor fizice sau a
comunicărilor medicale (care par mai importante decât par).
În particular, dezvoltarea viitoare a condiţiilor medicale (reale sau imaginare) pot fi
percepute ca fiind mai ameninţătoare decât sunt în realitate,în cazul respectiv. În problemele cu o
substanţială înclinare spre anxietate,terapeutul va presupune declanşarea unor schimbări în
maniera în care pacientul evaluează înţelesul simptomelor.
Schimbarea credinţele iniţiale, acest lucru presupune identificarea gândurilor negative şi
probele pe care acestea se bazează. Această combinaţie a discutării bazei credinţelor negative,
self-monitorizarea şi experimentul comportamental sunt aplicabile la orice problemă somatică
care presupune anxietate sau depresie. Notele acordate,arată pacientului şi terapeutului cât succes
a avut în modificarea credinţelor. Se poate nota ideea negativă şi însăşi intensitatea
simptomelor,care adesea ele pot fi diferite ca intensitate.
Experimentul comportamental este o cale foarte puternică pentru schimbarea credinţelor
pacientului despre originea şi natura simptomelor. În experimentul comportamental,ţinta este de
a demonstra pacienţilor că simptomele lor pot fi influenţate de mai mulţi factori decât cred ei că
sunt implicaţi.
Schimbarea comportamentului: Majoritatea comportamentelor bolnavilor cu probleme
somatice sunt percepute de pacient ca având o funcţie de prevenire şi prin urmare este dificil de a
le modifica,fără a ţine cont de credinţele subliniate.
 Comportamentele legate direct de problemă: Când comportamentele morbide sunt
proeminente, strategia terapeutică alege şi demonstrează rolul comportamentului în menţinerea
anxietăţii, preocupărilor şi tulburărilor psihologice. Utilizarea chestionarelor,ca parte a unui ghid
de descoperire poate fi util. Demonstrarea directă,convingătoare,când schimbarea
comportamentului poate fi evidenţiată are un mare efect asupra simptomelor. Pacientul şi
terapeutul fac experimentul pentru:
1.Să testeze credinţa pacientului că învăţarea unui comportament se face pentru a „păstra”
în siguranţă tulburări serioase;
2.Pentru a vedea dacă comportamentul în care pacientul crede este legat de simptom;
În multe situaţii comportamentul de evitare menţine preocupările pacientului de
boală,prevenind accesul la informaţie a pacientului atunci când este contrazisă interpretarea
negativă a simptomelor.
Reasigurarea : Pacienţii ipohondrici au o mulţime de comportamente care au acelaşi
efect ca şi cercetarea obsesivă. Această cercetare poate reduce pentru scurt timp anxietatea dar
creşte,pe termen lung gradul de preocupare sau alte aspecte ale problemei. Astfel de
comportamente pot include cereri pentru alte analize şi teste,examinări fizice,discuţii lungi şi
detailate despre simptome,pentru a putea evidenţia cât mai bine boala. Răspunsul ipohondricilor
este însă diferit decât a altor bolnavi la aceste fenomene,toate asigurările care li se dau devin
contraproductive,ei interpretând aceste asigurări.
Familia sau alte persoane semnificative pentru pacient pot fi incluse în discuţie şi sfătuite
cum să trateze cererile de asigurare. Se poate folosi şi jocul teatral în care pacientul cere
asigurarea rudelor şi aceştia răspund (fără un criticism nonverbal). Ex. o rudă poate
răspunde;”Aşa cum am convenit în clinică nu este ajutor dacă eu te liniştesc în această
manieră”.
Alte strategii: O serie de tehnici specifice s-au folosit în terapia bolnavilor somatici, mai
ales tehnici de manipulare a stresului şi anxietăţii. Mulţi sunt stresaţi şi de alte probleme, în afara
bolii somatice, dar prin acest lucru problemele somatice sunt mai greu de abordat. Tehnicile se
pot aplica şi aici dacă se dovedeşte că stresul general interesează problemele pacientului.
Relaxarea este de ajutor pentru plângerile pacientului este abordată şi rezumată astfel:
 Tulburări specifice: aplicarea tehnicilor generale şi specifice
În această secţiuni sunt descrise tehnici specifice pentru probleme particulare.Unele
tehnici sunt redate fiind utilizate pentru stres şi anxietate (relaxare-adaptată pentru şedinţele de
cefalee,de exemplu).
a. Cefaleea, tradiţional, s-a divizat într-un număr de grupe de diagnostic,clinic cel mai
comun diagnostic fiind acela de migrenă şi de tensiune dureroasă (cefalee datorată contracţiei
muşchilor cefei).Terapia cefaleei variază în funcţie de intensitatea durerii mai degrabă decât în
funcţie de alte criterii. Cercetările au arătat că cel mai eficient tratament psihologic este o
combinaţie între terapia cognitivă,relaxare şi strategii de schimbare a comportamentului.
Se poate adăuga la aprecierea generală şi părerea neurochirurgului,dacă cefaleea este
asociată cu deficienţe sensoriale sau motorii (vedere dublă),dacă pacientul are un istoric anterior
privind cancerul,dacă cefaleea este recentă sau dacă este asociată cu orice fel de traumatism. Alte
tulburări fizice care cauzează cefaleea include probleme oculare, dentare. Reducerea medicaţiei
excesive este importantă în cefalee (la 40% le scade cefaleea dacă reduc sau opresc
analgezicele).Pilulele contraceptive sunt implicate în cefalee,anumite aspecte de dietă (cu
brânză,cafeină, alcool,mai ales vinul roşu,fumatul).
Materialul adunat în cursul aprecierii este raţionalizat şi folosit pentru a ilustra ceea ce
vrea să facă terapeutul. Întrebarea comună ridicată aici este „De ce am eu cefalee? Sunt persoane
mai stresate ca mine care nu au cefalee”.Dar oamenii reacţionează diferit la un stres (unii
transpiră,alţii se înroşesc,în cazul pacientului manifestarea este cefaleea).
Raţionamentul specific pentru terapie se poate explica ca mai jos:
„Stresul este ceva pe care îl accept ca parte a vieţii. Multora chiar le place un anumit
grad de stres în viaţa lor,dar când îl scapă de sub control este foarte neplăcut. Ţinta terapiei este
de a permite fie să ai mai mult control asupra stresului şi mai ales asupra efectului lui fizic. Sunt
multe căi de a învăţa acest control.Unul important este efectul gândurilor tale,cum trebuie să
reacţionezi la o situaţie stresantă.dacă găseşti o cale de a schimba stilul tău de viaţă,va creşte
eficienţa cu care îţi foloseşti timpul şi vei învăţa să te relaxezi”.
În continuare terapeutul discută tehnici specifice, modele de relaxare şi cu accent pe self-
monitorizare a primelor semne de cefalee. Adesea pacientul este capabil a identifica o precefalee,
chiar cu 2 ore înainte, timp în care se poate deja aplica relaxarea. Relaxarea este învăţată de către
terapeut în timpul şedinţelor şi o înregistrare a procedeelor de relaxare din timpul şedinţei este
dată pacientului la sfârşitul şedinţei,pentru a-l ajuta în practica de acasă.Terapia cognitivă este
bazată pe analiza situaţiei stresurilor şi ideilor asociate cu aceasta. Practica şi exerciţiile dintre
şedinţe sunt importante.
b. Insomnia: Există o mare variabilitate de pattern-uri. Tratamentul insomniei se face pe 2
căi complementare:
1.Când persoana este tensionată nervos (preocupată cu probleme insolvabile),apare o
creştere a tensiunii şi legat de aceasta apare insomnia (somnul necesar scade tensiunea);
2.Somnul este considerat de mulţi oameni ca fiind esenţial pentru sănătate, lipsa lui
putând duce la necazuri;
O supărare poate fi şi cauza şi efectul tulburărilor de somn. Pacientul cu probleme de
somn se află de regulă într-un adevărat cerc vicios al necazurilor (percepe tulburările de somn ca
un necaz,care la rândul lui accentuează necazurile pe care deja pacientul le are).
Succesul tratamentelor pentru insomnie se bazează pe aceste ipoteze,iar tratamentul se
imaginează pe această bază:
1. Optimizarea condiţiilor pentru apariţia somnului;
2. Reducerea condiţiilor de stres,altele decât acelea legate de tulburările de somn;
3. Reducerea supărării legate de problemele somnului;
În cadrul descrierii de mai sus,perceperea tulburărilor de somn este accentuată,în timp ce
raportarea dificultăţilor de somn se prezintă în mod obişnuit ca plângeri, a căror bază nu este
întotdeauna clară. Există o relaţie săracă între plângerile privind somnul disturbat şi actuala
dfisturbare. Norma privind somnul este foarte dubioasă,mulţi pacienţi cred că au „8 ore de somn
bun”, dar această credinţă nu este fundamentată.
Doi factori contribuie la desincronizarea între raportul despre problemele somnului şi
înregistrările fiziologice.Unii pacienţi se plâng de apariţia insomniei dar pot avea,de fapt,un
somn normal.Când se trezesc ei spun că nu au dormit. Scopul suficient al terapiei este ca
pacientul să fie mulţumit de somnul lui.
Stabilirea (aprecierea): Aceasta începe normal cu o descriere detailată a
somnului.Pacientul include aici variaţii legate de programul de lucru.Se va stabili care este
programul de somn (orarul).
Ingerarea drogurilor stimulante (cafea), a tabletelor de somn, alcool, exerciţii fizice
trebuie cunoscută. La unii pacienţi interviul de apreciere relevă o cauză clară pentru anxietatea
legată de somn, frica de a nu putea adormi.Aceşti pacienţi se plâng adesea de oboseală şi nu îşi
desvăluie fricile dacă nu sunt întrebaţi.
Aprecierea ia în seamă şi ceea ce crede pacientul despre „un somn normal”, gândurile şi
comportamentul atunci când se află în pat,mediul în care doarme.terapeutul trebuie să aleagă
ideile pacientului din ocaziile recente în care somnul lui a fost dificil,a grijilor lui.Pacientul este
întrebet,”Dacă problema se va înrăutăţi în următoarea lună,ce crezi că este posibil a se
întâmpla?” Răspunsul la această întrebare trebuie să indice până unde dificultăţile de somn
reprezintă ele însăşi un necaz.Acest lucru se bazează şi pe educaţia privind somnul,care de fapt
reprezintă primul stagiu de tratament.Jurnalul ţinut în legătură cu somnul aduce importante
date.Interviul de apreciere este urmat de o perioadă de self-monitorizare a acestor variabile,pe
care formularea le arată ca importante.
Educaţia: Este vorba aici de credinţele pacientului legate de somn.Terapeutul aduce
informaţii de bază privind somnul,şi pacientul este încurajat să-şi aranjeze somnul pe baza
acestor termeni.Credinţa că scăderea duratei somnului tulbură sau scade performanţa este
discutată,uneori folosind o literatură accesibilă.Se descriu comportamente care nu induc somnul
(cafea diupă ora 18, alte droguri, somnuleţul de ziua, importanţa orei fixe de somn etc).
Strategiile cognitive: Intervenţiile cognitive se dirijează pe modificarea GAN legate de
somn,mai ales acele legate de dificultatea de a intra în somn.Acest lucru presupune identificarea
şi provocarea gândurilor negative. Credinţele legate de efectele negative ale nesomnului sunt în
mod particular frecvente şi contribuie la menţinerea cercului vicios al tulburărilor psihice legate
de insomnie,necazuri care reverberează din nou spre insomnie (cercul vicios)…
Aprecierea trebuie să evidenţieze până la ce punct problemele somnului sunt legate de
necazurile situaţiilor sale de viaţă,evenimente specifice etc.
Relaxarea: Odată educarea şi prelucrarea necazurilor legate de somn realizate un program
de tratament comprehensiv începe dacă este necesar-incluzând relaxarea.
Controlul stimulilor: Odată relaxarea începută, procedurile cu stimulul de control se
adaugă. Se identifică factorii care împiedecă somnul (citit,TV,mâncat,certuri etc).Adesea un
jurnal al orei de somn ajută la punerea la ounct a activităţilor (în afară de somn sau sex,totul este
excus în pat).
În final strategiile utilizate în jurul orei de somn sunt subliniate (exerciţii, gustarea cu o
oră înainte de a merge în pat).
Tehnicile paradoxale: Sunt utile când există o rezistenţă la alte tratamente.I se spune:”Ar
fi de folos să descoperi gândurile care îţi apar chiar înainte de a adormi.Când mergi la
pat,încearcă a nota gândurile care îţi vin în minte.Încearcă cât poţi de mult,nu adormi notându-
ţi gândurile tale.Dacă nu dormi toată noaptea va fi de un mare ajutor pentru viitor”.
Acest lucru reduce grija pentru nesomn şi facilitează somnul.Acest lucru este o
demonstraţie,mai ales pentru aceia care cred că tulburările de somn nu reprezintă doar o supărare
şi că acestea ar reprezenta chiar o boală.
c. Colonul iritabil: Sindromul colonului iritabil este definit ca un disconfort abdominal
persistent,legat de procesul de defecare,mai ales.Este adesea o problemă majoră şi apare la 60%
dintre pacienţii cu probleme digestive,reprezentând 14% din cadrul populaţiei generale.
Relaţiile dintre colonul iritabil şi anxietate sugerează că factorii cognitivi, behaviorişti şi
fiziologici trebuesc luaţi în seamă.Perceperea tulburărilor gastro-intestinale creşte frica
pacientului şi poate desvolta o serie de comportamente legate de aceasta,inclusiv fenomenele
evitate,modificări în uzul toaletei,uzul de laxative.Aprecierea relevă de obicei o interacţiune între
preocupare,modificarea comportamentului şi perceperea alterării funcţiei gastro-
intestinale.Factorii de dietă sunt totdeauna luaţi în consideraţie în problemele gastro-intestinale
(consumul de fibre poate reduce simptomele).
Mulţi pacienţi care se plâng de colon iritabil sunt foarte severi în cadrul activităţii lor.Este
ceva similar agorafobiei.Ei se tem de o eventuală incontenenţă, mai ales în societate sau de mici
incontenenţe repetate.Mai frecvent pacienţii notează o serie de sensaţii abdominale şi au impresia
că incontenenţa este inevitabilă dacă nu scapă de situaţie.Pacienţii sunt conştienţi că anxietatea le
înrăutăţeşte simptomele,aşa că au o anticipare anxioasă,ceea ce devine un obstacol major în
activitatea lor.Evitarea rezultă din interpretarea simptomelor ca semn al unei frici
catastrofice,fiind foarte similară cu atacul de panică. Adesea panica şi colonul iritabil pot
coexista. Pacientul constată că în multe situaţii realizate ca „aproape pierdute” de fapt nu este
aşa.Experimentul comportamental a fost făcut ca el să se abţină 10 secunde înainte de a da
drumul scaunului.Tratamentul progresează printr-o expunere gradată la situaţiile de
frică,accentuând pe punctul când pacientul testează ideile sale,reducând evitarea.
Dificultăţi de tratament: Este importantă atitudinea pacienţilor,eficienţa tratamentului şi
atitudinea altor profesionişti.

5. Regresia afectivă a pacienţilor cu maladii psihosomatice

În clinica de boli interne, necătînd la diversitatea reacţiilor psihologice şi a dereglărilor
psihice evidenţiate, cel mai des se întîlnesc:
 dereglări astenice
 dereglări afective (labilitate afectivă)
 devieri în reacţiile caracterologice
 stări de delir
 sindromul de obnubilare
 psihosindromul organic
1. Dereglări astenice
Diversitatea dereglărilor astenice sunt simptomele esenţiale ale dereglărilor psihotice.
Asteniile pot exista în formă izolată în multe maladii somatice sau pot fi incluse în variatele
sindroame psihopatologice ( afective, afectiv-delirante, dereglări a conştiinţei, demenţă ).
Manifestarea cea mai des întîlnită a stărilor astenice este insuficienţa emoţional-hiperestetică,
caracterizată prin fatigabilitate vădită, sensibiltate extremă,plaxivitate, instabilitate emoţională şi
afect epuizat.
Aceste simptome sunt prezente în cazul pacienţilor cu Ulcer Gastric şi Duodenal. Astenia
poate fi atît debutul , cît şi sfîrşitul maladiei. Plîngerile tipice sunt:
 slăbiciune
 greutăţi la concentrarea atenţiei
 iritare
 insuportarea luminii intense
  insuportarea sunetelor pătrunzătoare
 somn superficial, neliniştit
 instabilitate emoţională
 iritabilitate
 impresionabilitate
Dereglările astenice se asociază cu anxietatea, depresia, frica, senzaţii neplăcute în organism şi
fixarea ipohondrică asupra maladiei sale.
2. Manifestări fobice şi ipoconrice
Acestea sunt :
 frica
 anxietatea
 gînduri exagerate despre maladia somatică
Reacţiile ipohondrice sunt întîlnite des, mai ales la persoanele vîrstnice. Este
deajuns ca pacientului, într-o discuţie psihoterapeutică să i se explice particularităţile bolii sale ,
fără amănunte în plus. Pentru preîntîmpinarea acestor reacţii are importanţă mare explicarea
indicaţiilor medicului, ca pacientul să nu aibă dubii în privinţa administrării medicamentelor.
3. Labilitate afectivă
Pentru maladiile somatice este caracteristică labilitate afectivă cu diferite nuanţe:
 anxietate
 depresie
 apatie
În apariţia depresiilor sunt implicate psihotraumele (însăşi boala este o traumă),
somatogeniile (boala ca atare), şi particularităţile de personalitate ale bolnavului. Tabloul clinic
al depresiei este variat în dependenţă de caracterul şi etapa bolii şi rolul ce prevalează al unui sau
altui factor. Astfel, într-un decurs durabil al maladiei dispoziţia deprimată se poate asocia cu
insatisfacţia, cicălirea, capriciozitatea, iritabilitatea.
Dacă la etapele debutului bolii este caracteristică anxietatea, frica, uneori cu idei de suicid,
atunci la prelungirea bolii poate prevala indiferenţa cu tendinţe de ignorare a bolii. Cel mai rar se
întîlneşte o dispoziţie ridicată de tip euforie. Apariţia euforiei, mai ales în boli somatice grave
( cancer, gemoragii interne), nu este un indiciu al însănătoşirii, ci „prevestitorul” sfîrşitului
nefavorabil şi apare de obicei în legătură cu insuficienţa de oxigen a encefalului. Apariţia
euforiei se asociază cu anozognozia (negarea propriei boli), ceea ce prezintă pericol pentru
bolnav, avînd în vedere starea lui gravă şi deci comportamentul neadecvat.

4. Devieri caracterologice
 Maladiile, cu debut în copilărie, predispun formarea patocaracterologică a dezvoltării
personalităţii. Bolile, în rezultatul cărora apar defecte ale exteriorului sunt baza pentru
dezvoltarea complexului inferiorităţii, care limitează relaţiile sociale şi contactele emoţionale ale
pacienţilor. Bolnavii în urma maladiei durabile devin morocănoşi, egoişti cu o atitudine
neplăcută, chiar duşmănoasă faţă cei din jur. Cei ce locuiesc în condiţii de hipertutelare, grijă
exagerată, devin şi mai egocentrici, necesită atenţie permanentă. La alţii pot creşte anxietatea,
dubiozitatea, timiditatea, neîncrederea în sine, nehotărîrea, ceea ce-i face pe aceşti pacienţi să
ducă un mod de viaţă retras.
5. Obnubilare
Sindromul de obnubilare are mai multe componente:
 obnubilarea: simptom caracterizat prin slăbirea perceperii excitanţilor externi.
Bolnavii nu reacţionează imediat la întrebări, la situaţia din jur; sunt pasivi, inhibaţi. La
agravarea stării bolii poate asunge la stare de comă.
 delir: stare de obnubilare cu orientare greşită în spaţiu, timp, mediul
înconjurător, dar cu păstrarea orientării în propria personalitate. Bolnavii pot avea halucinaţii
perceptive. Se observă iritare, poate fi frică, comportament agresiv în dependenţă de halucinaţii.
La ieşirea din starea de delir memoria păstrează cele petrecute, pe cînd pot dispărea din memorie
evenimente cu adevărat petrecute.
Cauzele delirului:
 predispoziţia
 provocarea
 accelerarea
 confuzia mintală (amenţia) : pierderea totală a orientării atît în mediu, cît şi în propriul
„Eu”. Totul este perceput fragmentar, dispersat. Gîndirea este dereglată, bolnavul nu poate
înţelege cele petrecute. Pot fi halucinaţii, urmate de nelinişte motoră, limbaj fără sens. Iritarea se
poate schimba cu perioade de inhibare, nejutorare. Dispoziţia instabilă: de la plaxivitate pînă la
veselie nemotivată.
 onirism: stare de vis real. Se caracterizează prin derularea de imagini şi scene vizuale,
trăite de subiect ca şi cum ar fi reale. Este derglată orientarea în spaţiu şi în propria personalitate.
 obnubilare crepusculară : o varietate de obnubilare, care are debut acut şi final brusc. Ca
rezultat este, pierderea memoriei pe acea perioadă de timp. Deoarece la bolnav sunt prezente
dereglări profunde ale orientării, cu posibile halucinaţii şi delir, prezintă pericol social. La
bolnavii somatici este întîlnită foarte rar.

6. Modalităţi de intervenţie psihologică

Avînd în vedere toate particularităţile personalităţii bolnavului somatic, reacţia la boală,
varietatea dereglărilor nepsihotice a sferei psihice, influenţa psihoterapeutică asupra pacienţilor
somatici trebuie să fie sistemică şi multinivelară, orientată în trei direcţii de bază, în fiecare
evidenţiindu-se cîteva niveluri:
I – biologică, în care se evidenţiază cinci nivele de realizare a influenţei psihoterapeutice:
- organism – influenţa asupra întregului organism ca un sistem biologic total;
- sisteme funcţionale – ansamblul sistemelor fiziologice, care acţionează reciproc în
îndeplinirea unui lucru anumit
 sisteme fiziologice – sistemul digestiv, respirator, vascular, urinar, endocrin
 organe – exemplu, sugestionarea lucrului liniştit al inimii sau senzaţia de căldură în
regiunea gastrică, renală...
 grupe sparate de celule – relizarea influenţei hipnotice la nivel de celulă.
II – psihologică, în care se evidenţiază trei nivele:
 personalitate – nivelul superior şi total, care presupune corecţia orientărilor ( montărilor )
personalităţii, sistemei valorilor morale;
 sferelor psihice – percepţie, emoţii, memorie, gîndire...
 particularităţilor individuale a sferelor psihice – exemplu, întărirea şi potenţarea încrederii
în sine, calmului, tăriei de caracter...
III – socială, care include trei nivele:
 readaptării macrosociale a personalităţii – corecţia sau reinstalarea poziţiei de rol a
personalităţii în grupuri sociale mari;
 readaptării microsociale a personalităţii - corecţia sau reinstalarea poziţiilor de rol
microsocial în familie şi alte grupuri microsociale;
 autoreabilitarea.
În procesul influenţei psihoterapeutice se evidenţiază trei etape:
Sedativ-adaptativ – 1-2 şedinţe individual sau 2-3 de grup
 montarea contactului emoţional cu pacientul
 formarea încrederii în medic/psihoterapeut, atitudinea adecvată faţă de psihoterapeut
 dezactualizarea simptomaticii neurotice acute
În această etapă se foloseşte:
 hipnosugestia
 terapia raţională
 terapia simptomatică
 artterapia
 biblioterapia
 Tratament-corectare – 2-3 şedinţe individual sau 4-6 de grup
 atingerea dinamicii pozitive a stării emoţionale a bolnavului
 conştientizarea de către bolnav a relaţiei dintre factorii şi manifestările dereglărilor
neurotice cu particularităţile personalităţii şi comportamentului, conflictelor, problemelor
emoţionale nerezolvabile
 corectarea ariei retrăirii maladiei, a importanţei sociale
 restaurarea personalităţii bolnavului, sistematizării relaţiilor lui, readaptării în macro- şi
micromediu
În această etapă se practică:
 terapia raţională
 autosugestia
 autoreglarea psihică
 hipnosugestia
 sugestia reală
 terapia patogenetică
 terapia colectiv-grupală
Profilactic-de întărire (de ancorare ) – 1-2 şedinţe individual sau 2-3 de grup
 întărirea rezultatului terapeutic atins şi deprinderilor autăreglării psihice
 corecţia sistemului scopurilor vitale, valorilor, atitudinii faţă de boală, faţă de Eu-l său şi
faţă de mediul înconjurător.
În etapa profilactic-de întărire se foloseşte:
 sugestia reală
 psihoterapia raţională
 umorul
 jocul de rol
 rîsul
 artterapia
 biblioterapia
Specificul psihoterapiei pacienţilor în caz de dereglări gastrointestinale constă în
influenţarea asupra componentelor neuro-psihice a etiopatogenezei maladiei, şi anume în
evidenţierea şi corecţia sistemului factorilor „agresiei” şi „apărării”, care acţionează la nivel
psihologic. Concomitent dereglarea sistemului gastrointestinal se priveşte ca o caracteristică
integrală a dereglărilor în sistemul particularităţilor personalităţii reglării neuroendocrine şi
sistemului visceral al organelor gasrice, care este de natură ontogenetică. [53] Însărcinările de
bază ale influenţei psihoterapeutice sunt corecţia şi profilaxia dereglărilor psihologice, adaptarea
psihologică la condiţiile mediului extern, învăţarea unui mod de viaţă sănătos şi deprinderilor de
înfruntare a stresului.
Un punct esenţial este nedorinţa pacientului psihosomatic de a recunoaşte problemele sale
din sfera psihică , cît şi frica în faţa psihoterapeutului. O sarcină importantă este – de a scoate în
evidenţă evenimentele psihotraumatizante. Această sarcină poate fi îndeplinită în cîteva etape:
* de stabilit raportul cu pacientul
* de determinat greutăţile lui esenţiale
* trecerea peste aceste greutăţi cu scopul scăderii emoţiilor negative adunate
* restabilirea perspectivei pozitive.
Una dintre sarcinile terapiei bolnavului psihosomatic este eliberarea lui de montările
cognitive dure; de tabu-urile avute, apărute în urma particularităţilor social-psihologice ale
stresorilor; formelor de compensare şi apărare psihologică; uşurarea eliberării de emoţii prin
canale alternative, care nu duc la încordarea însuşi a pacientului şi sunt binevenite pentru
societate.
Ca ţinte pentru lucrul psihoterapeutic pot servi :
 nivelul înalt al anxietăţii ca indiciu al prelucrării eşuate a conflictului psihologic;
 complexul integrat a atitudinii faţă de boală, care mărturiseşte despre relativitatea
adaptării social-psihologice a bolnavilor;
 relaţiile dezarmonic organizate a caracteristicilor psihologice ale personalităţii, care
uşurează şi predispun la eşuarea procesului psihosomatic adaptativ-compensator;
 limitarea „spectrului” mecanismelor de apărare folosite şi strategiile de comportament
neadecvate.
În acest caz psihoterapia este îndreptată în primul rînd pentru conştientizarea imposibilităţii
realizării concomitente a dorinţelor contrarii, deci , acesta este lucrul cu alegerea şi acomodarea,
sursele, istoria familiei şi multe alte componente ale vieţii omeneşti. Lucrul psihoterapeutului
este orientat la creşterea personală şi maturizarea pacientului.
În faza acutizării cu bolnavii nu trebuie duse discuţii îndreptate la deschiderea
conflictelor, ci trebuie de folosit toate posibilităţile pentru a discuta schimbările necesare în
comportament şi viaţa cotidiană. Doar cu timpul în decursul psihoterapiei trebuie de influenţat
asupra funcţiilor somatice, participante în patogeneza ulcerului. Pentru relaţiile cu pacienţii este
folositor, ca medicul curant/psihoterapeutul să determine la ce tip de bolnav se atribuie pacientul
său. Tipul pasiv al pacientului cu ulcer caută apărare în convorbirile cu medicul/psihoterapeutul,
pe cînd cel hiperactiv necesită o altă tactică: trebuie de avut în vedere bifurcarea bolnavului între
dorinţa de independenţă şi totodată necesitatea în dependenţă pasivă.
La bolnavii în caz de ulcer gastro-duodenal este recomandat autotraining-ul. Ca şi în alte
multe stări psihosomatice, training-ul în grup are mai multe priorităţi în comparaţie cu cel
individual. Îndeosebi tipului hiperactiv îi este important să ştie că, poate fi activ şi în stare de
relaxare. Transferul pozitiv asupra terapeutului tot are prioritate în acest fel de terapie.
Mai întîi trebuie de acordat atenţie la aceea că, pacientul să primească ajutor, care
inconştient îi este necesar. Pentru aceasta este necesară de la medic, înţelegerea sensului
simptomului şi explicării corecte a cerinţelor pacientului de a face mai multe investigaţii, de a
primi mai multe medicamente, de a face operaţie ( poziţia pasivă) în legătură cu istoria vieţii şi
situaţia socială a pacientului. În legătură cu aceste dorinţe nu trebuie nici într-un caz de mers în
întîmpinarea bolnavului.
Bolnavul cu ulcer gastro-duodenal, des în mod paradoxal se poate stabiliza psihic după
operaţie chirurgicală, în acest sens se vorbeşte despre „psihosomatica cu cuţitul”. După o astfel
de legalizare chirurgicală a statutului de bolnav societatea va avea faţă de el atitudinea ca faţă de
„ un pacient adevărat”. Acum el poate liber să-şi exprime dorinţele sale de dependenţă fără frica
de a primi porecla – ratat, ghinionist ; starea care este simţită de unii bolnavi psihosomatici. Din
altă parte, la tratamentul chirurgical, mai ales la etapele iniţiale, există pericolul specific că,
problema psihică rămîne deschisă, cu posibilitatea schimbării simptomelor , în timp ce dinamica
inconştientă a conflictului continuă lucrul mai departe.
Atragerea familiei adaogă un plus terapiei. Pentru acest scop Luban-Plozza a propus
pentru pacienţii psihosomatici confruntarea familiei.
Familia formează o unitate organică, în care membrul bolnav devine purtătorul
conflictelor familiale. Înviorarea forţelor emoţionale în confruntarea familiei poate economisi
timpul pentru tratament. Cu cît mai mult familia simte asupra sa răspunderea pentru ajutor în
tratament, cu cît mai mult bolnavul se simte înţeles, cu atît mai multe şanse sunt pentru
însănătoşire.
Atragerea familiei în procesul terapeutic este ceva valoros şi deaceea că, pacienţii cu
ulcer des au o anamneză îngreutăţită în această privinţă. În astfel de relaţii în familie, cu
partenerul sau copiii ei sunt izvorul a multiple conflicte. Confruntarea familiei are totodată şi un
efect de profilaxie, deoarece într-o măsură cunoscută ajută la oprirea moştenirii psihologice a
pregătirii de a avea ulcer. Eliminarea greutăţilor înţelegerii reciproce şi conflictelor intrafamiliale
pot evita dereglările precoce, tipice bolnavilor cu ulcer, a interacţiunii la copiii generaţiilor
următoare.
Au succese metodele gestalt-terapiei, analizei tranzacţionale, art-terapiei, psihodramei,
terapia corporală, psihoterapia cognitivă, psihoterapia pozitivistă, traning-ul psihosomatic,
reflexoterapia.
Deşi mulţi ani ulcerul peptic a fost considerat o boală exclusiv psihosomatică generată de
stress, descoperirea bacteriei Helicobacter pylori a condus la un punct de vedere complet opus, şi
anume că ulcerul peptic ar fi o boală eminamente organică.
Totuşi se pare că etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal este multifactorială, astfel că
abordările terapeutice cele mai eficace constau din combinaţia dintre administrarea de medicaţie
specifică şi psihoterapie. Hipnoza, tehnicile de relaxare şi terapia cognitiv-comportamentală par
să fie cele mai eficiente forme de psihoterapie utilizate în prezent pentru tratamentul ulcerului
peptic.
În ceea ce priveste hipnoterapia protocoalele terapeutice variază de la cele atent
structurate le cele foarte lejere, unii specialişti susţinînd chiar că simpla inducţie de transă ar
putea fi responsabilă pentru ameliorarea simptomatologiei în ulcer.
Totuşi etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal pare a nu fi încă foarte bine cunoscută. De
mulţi ani ulcerul peptic este considerat o afecţiune psihosomatică, conform binecunoscutului
model al lui Alexander; cînd o persoană vulnerabilă este afectată de un stress existenţial major,
apare ulcerul. În plus, Luminnet (1975) susţinea că ulcerul gastro-duodenal şi colita ulcero-
hemoragică sunt în mod clar afecţiuni digestive psihosomatice, în care joacă un rol important
anumite fantezii ale pacientului, implicarea în realitate şi bariera corporală. Această opinie a fost
deconfirmată de descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, agent etiopatogen în multe afecţiuni
gastro-intestinale, în special ulcerul gastro-duodenal.
Începînd cu descoperirea Helicobacter pylori mulţi au considerat că factorii psihologici
nu au relevantă în ulcer. Totusi 80% din persoanele cu Helicobacter pylori pozitiv nu fac
niciodata ulcer peptic, şi 10% din persoanele cu ulcer gastro- duodenal au Helicobacter pylori
negativ. Mulţi din aceştia din urmă prezintă dispepsie fără o cauză organică cunoscută
( Raeefuddin Ahmed, 2004). Susan Levenstein, psihanalist, consideră etiologia ulcerului gastro-
duodenal ca fiind complexă, incorporînd elemente psihosociale şi biomedicale. Atît ipoteza
infecţiei cu Helicobacter pylori, cît şi cea psihosomatică postulează dihotomia minte-corp, în
timp ce ar trebui discutat despre unitatea minte - corp (Levenstein şi colab., 1999). Drossman
(1998) susţine că predeterminanţii psihosociali şi biologici interacţionează în expresia bolii.
Stressul amplifică pirozisul, independent de gradul de reflux gastro-esofagian. Persoanele
care muncesc mult, cu responsabilităţi considerabile şi anxietate sunt victime potenţiale ale bolii
din cauza stress-ului.Cei mai mulţi pacienţi care suferă de ulcer gastro-duodenal sunt medici şi
şoferi de autobuz, simptomele înrăutăţindu-se în perioadele de stress. Stressul psihologic joacă
un rol semnificativ în patogeneza ulcerului peptic la cei genetic predispuşi, astfel că intervenţiile
psihiatrice pot fi utile în aceste cazuri. Pe de altă parte Ora F. Pearlstein susţine că din cei 25 de
milioane de americani care suferă de ulcer gastro-duodenal, cei mai mulţi au Helicobacter pylori
pozitiv sau au fost trataţi cu antiinflamatoare nesteroidiene. Dar stressul poate duce la creşterea
secreţiei acide gastrice şi ulcer peptic, probabil în legătură cu un conflict intern de tipul
dependenţă- independenţă (Dotevall, 1985).
Incidenta ulcerului gastro-duodenal este mai mare la femeile divorţate şi la persoanele cu
multe evenimente de viaţă stressante în ultimele 15 luni, evoluţia fiind mai favorabilă la cei
trataţi prin psihoterapie şi farmacoterapie în combinaţie, spre deosebire de cei care sunt trataţi
doar medicamentos. Unii pacienţi cu ulcer gastro - duodenal nu au hipersecreţie acidă, iar
modificările în secreţie nu se corelează cu activitatea ulcerului. Aceste observaţii duc la îndoieli
referitoare la hipersecreţie, care la rîndul ei duce la ulcer duodenal.
Pacienţii cu afecţiuni gastro - intestinale au în general forme particulare fiziologice,
anumite variabile avînd dominanta simpatică, iar altele avînd dominanta parasimpatică. S-a
constatat ( Mittelmann, Wolff, 1942) că pacienţii cu ulcer gastro-duodenal au trăsături de
personalitate variabile, dar prezintă anxietate, insecuritate, resentimente, sentimente de vină,
frustrare, eforturi compensatorii pentru a-şi îmbunătăţi stima de sine ca fiind independenţi, auto-
suficienţi şi perfecţionişti. În antecedentele pacienţilor cu ulcer gastro-duodenal s-au identificat
hiperprotecţia familială, neglijarea în copilărie şi provenienţa din familii destrămate
(Tsimmerman, 2004), aceste aspecte fiind identificate prin administrarea chestionarului
Leongard, a chestionarului Gissen şi a testului Luscher, constatînd că mai ales femeile cu ulcer
gastro-duodenal prezintă tulburări de personalitate.
În general aceşti pacienţi sunt perfecţionişti şi se devalorizează pe sine. La 39,3% din
pacienţii cu ulcer gastro-duodenal apar simptome ipohondrice, anxietate la 28,8%, introversie şi
predispoziţie spre dezvoltarea unei boli psihosomatice la 25,4%, comportament demonstrativ la
23,8% şi tendinţe depresive la 13,5%. Se consideră că prin îndepartarea complexelor nevrotice se
întrerupe relaţia cortico- hipotalamo-viscerală. Corectarea imaginii interne legate de boală şi
cultivarea intenţiilor sanogene creşte considerabil eficacitatea terapiei în afecţiunile
psihosomatice, cu reducerea morbidităţii. Nu există însă un anumit tip de personalitate în ulcerul
gastro-duodenal, respectiv nu a fost documentată pînă acum personalitatea de tip ulceros.
După unii specialişti aceşti pacienţi au tendinţa de a reacţiona la conflicte conform unui
pattern particular: dependenţă - independenţă, pasivitate - hiperreactivitate, iar alţii se referă la
accentuarea unor trăsături de personalitate. La ora actuala nu exista o explicatie satisfacatoare a
mecanismelor care guverneaza relatia dintre tulburarile psihologice si leziunile gastro- duodenale
anatomice, astfel că rolul psihoterapiei în tratamentul ulcerului gastro-duodenal este puţin înţeles
( Gastard, Gosselin , Bretagne, 1986). Evenimentele de viaţă pot avea rol în etiopatogenia
ulcerului la unii subiecţi, dar nu sunt nici necesare, nici suficiente. Factorii psihosociali care
influenţează geneza bolii sunt vîrsta, cultura şi sexul, iar dintre simptomele psihopatologice
principale sunt cele astenodepresive.
Ceea ce este cert este însa faptul că de la sistemul nervos enteric sunt transmise informaţii la
creier prin intermediul a 30 de tipuri de neurotransmiţători şi că în multe afecţiuni cerebrale este
afectat şi intestinul. De exemplu, la pacienţii cu boala Alzheimer apar plăci amiloide la nivel
intestinal, iar în boala Parkinson apar corpi Levy, comunicarea între intestin şi cortex realizîndu-
se prin intermediul nervului vag. Aproape toate funcţiile tractului gastro-intestinal se află sub
controlul sistemului nervos central şi răspund la factorii de mediu, cum este stressul.
Tehnicile de relaxare, strategiile de management a stressului şi tratamentul anxietăţii duc
la ameliorarea simptomatologiei şi prevenirea recurentelor în ulcerul gastro-duodenal şi esofagita
de reflux, Curtz si colab. (1992) sustinînd că rolul biofeedback-ului rămîne încă să fie clarificat.
Ulcerul gastro-duodenal pare a fi legat de tulburările de tip anxios în sensul că au o parte de
etiologie comună.
Tulburările de tip anxios se asociază în mod semnificativ cu boala ulceroasă raportată. Cu
cît există mai multe simptome de anxietate, cu atît mai probabil este ca pacientul să dezvolte un
ulcer peptic. Pe de altă parte, boala ulceroasă însăşi poate conduce la sindrom anxios, astfel că se
consideră că în general anxietatea marcată în combinaţie cu infecţia cu Helicobacter pylori duce
la ulcer gastro- duodenal. În afecţiunile greu tratabile, precum ulcerul gastro-duodenal, terapia
suportivă poate da rezultate spectaculoase. Intervenţiile multi-modale de tip minte- corp sunt
egal eficace în ulcerul gastro-duodenal, ca şi în colonul iritabil, encoprezis, constipaţie,
vomismente, durerea abdominală, colita ulcerativă, şi mai puţin în diaree, diverticuloză, hernia
hiatală, chirurgia colo-rectală şi alte boli gastro- intestinale.
Tehnicile psihoterapeutice ce pot fi utilizate în terapia ulcerului peptic combină elemente
de psihologie Jungiana, Gestalt-terapie, hipnoterapie Ericksoniana, teoria relaţiei obiectuale,
psihologie umanistă si teoria comunicării avansate, în cadrul imageriei interactive ghidate.
Pacientul este invitat să-şi formeze o imagine care reprezintă un anumit simptom medical
cu care se confruntă, şi apoi să iniţieze un dialog imaginar cu acea imagine pentru a o intreba de
ce se afla acolo, ce doreste, de ce are nevoie, spre ce se îndreaptă şi ce are de oferit.
O altă abordare este meloterapia: muzica lenta, cu ritm constant, pentru a promova
relaxarea şi a reduce stressul. Deoarece ulcerul duodenal poate fi expresia somatizării
conflictelor intrapsihice, poate beneficia de asemenea de tratament psihanalitic (Savitt, 1977) şi
implicit de hipnoanaliză. Din punct de vedere psihanalitic mulţi pacienţi cu ulcer au o dorinţă
pentru dragoste, sprijin şi dependenţă, şi au nevoie să le primească pe cale orală, ca şi mîncarea
pe tubul digestiv, iar dacă aceste dorinţe sunt frustrate poate apare ulcerul duodenal. În schimb
Tsimmerman şi colab. (2004 ) găsesc că rezultate bune cu ameliorarea simptomatologiei se obtin
prin terapie Gestalt. Gubachev şi colab. (1990) au examinat 276 de pacienţi, cu includerea
psihoterapiei în tratamentul multimodal, ceea ce a dus la reducerea simptomatologiei de tip
anxios-depresiv, cu accelerarea dispariţiei durerii şi a sindromului dispeptic, odată cu scăderea
activităţii ergotropice a sistemului neurohormonal.
Normalizarea excreţiei de adrenalină a servit drept indicator pentru prognosticul
favorabil. Se pare însă că psihoterapia este mai puţin eficace la pacienţii cu fixaţii hipocondriace
şi rigiditate afectivă. În ideea tratamentului multimodal, Han (2002) a aplicat un sistem integrat
de management al stressului, cu şedinţe de terapie de 1-7 ore, timp de 4 săptămîni, prin
comparaţie cu un grup tratat doar prin relaxare musculara progresiva, constatînd că
managementul stressului este mai eficace.
Cel mai frecvent , terapia ulcerului gastric şi duodenal implică relaxarea, hipnoza,
imageria ghidata si terapia cognitiv-comportamentală. Kan si Nicula (1992) recomandă
hipnoterapia în combinaţie cu terapia de rezonanţă prin microunde.
Protocolul hipnoterapeutic include cel mai adesea 6 şedinţe de terapie în care se foloseşte
imageria, cu vizualizare pentru controlul secreţiei gastrice (Colgan, Faragher, Whorwell, 1988) şi
casete audio pentru autohipnoză, în paralel cu medicaţia antiulceroasă pe o durată de 10
săptămîni. Hipnoterapia continuă timp de 3 luni, iar la 12 luni de la terminarea terapiei doar 53%
din pacienţii trataţi prin hipnoză au prezentat recăderi, în comparaţie cu 100% din cei ce au fost
trataţi doar medicamentos. Alţi autori (Whorwell, 1991) , deşi recunosc rolul cert al hipnoterapiei
în tratamentul ulcerului peptic, diferiţi factori psihologici avînd influenţa în geneza bolii, cred că
sunt necesare cercetări ulterioare pentru definirea rolului acestei terapii, considerată a fi
controversată. Welhuyzen van Zanten şi colab. (1999 ) trasează liniile directoare pentru
efectuarea unor studii valide în domeniul psihoterapiei şi altor tratamente în gastroenterologie,
respectiv care este durata tramentului recomandat, comparaţia cu un grup de control placebo,
evaluarea compliantei la tratament si analiza statistica.
Aceeaşi autori recomandă o durată minimă a tratamentului de 8-12 săptămîni. Giles
(1978 ) recomandă tehnicile de relaxare şi managementul stressului, cu şedinţe terapeutice de 1
oră, din care o jumatate de oră pacientul ascultă tehnici de relaxare înregistrate pe suport audio.
Durata totală a terapiei este de 8 săptămîni, şi autorul nu raportează diferenţe semnificative faţă
de grupul de control. Alţi adepţi ai relaxării progresive ca tehnica utilizată în terapia ulcerului
gastro-duodenal sunt Shaw si Ehrilch (1987), care lucrează pe aspectul durerii cronice în 6
şedinţe. Pacienţii au primit casete audio pe care să le asculte acasă, cel puţin 1 dată pe zi. Au fost
înregistrate diferenţe semnificative, cu ameliorare la cei trataţi prin tehnici de relaxare, în
comparaţie cu grupul de control. Tehnicile de relaxare funcţionează prin aceea că duc la
reducerea stressului cu ameliorarea simptomatologiei bolii ulceroase.
Relaxarea profundă urmată de metafora locului preferat constituie metoda asocierii, utilizată
tocmai cu scopul reducerii stressului. În 1989 Tosi, Judah si Murphy au tratat pacienţii suferinzi
de ulcer gastro-duodenal prin protocoale diferite: un grup prin hipnoză şi restructurare cognitivă,
un grup numai prin hipnoză, şi cel de-al treilea grup care nu a beneficiat de psihoterapie. În
restructurarea cognitivă pacientul este ghidat printr-o succesiune de şase etape: conştiinţa,
explorare, implicare, implementare, internalizare şi comportament stabilizat. Pacientului i se cere
să-şi imagineze un eveniment stressant şi secvenţele de răspuns negativ sau care conduc la auto-
înfrîngere. Apoi pacientul îsi imaginează aceleaşi secvenţe, dar de această dată restructurate
pozitiv. Pacienţii la care s-au aplicat tehnicile de restructurare cognitivă au fost trataţi în 7
şedinţe, şi pentru grupul abordat prin hipnoza în combinaţie cu restructurarea cognitivă
rezultatele au fost mult mai bune decît pentru celelalte grupuri. Autorii trag concluzia că cel mai
mare impact în terapia ulcerului gastro-duodenal o are această combinaţie. În acelaşi context,
Wilhelmsen şi colab. spun că în timp ce terapia cognitiv-comportamentală în 10 şedinte dă
rezultate remarcabile în comparaţie cu grupul de control, simptomele de disconfort abdominal
descrescînd semnificativ, această terapie pe termen scurt nu are efect asupra recăderilor la 1 an
de la finalizarea terapiei.
Cu toate acestea, Whitehead (1992) susţine că interesul pentru tehnicile cognitiv-
comportamentale a scăzut în terapia ulcerului gastro-duodenal, deşi terapia cognitiv-
comportamentală este preferată pentru tratamentul incontinenţei fecale şi vomismentelor. Colgan
şi colab. (1988) au continuat tratamentul cu Ranitidina timp de înca 10 saptamani după
vindecarea ulcerului, timp în care pacienţii au fost împărţiţi în doua grupe: cei trataţi prin
hipnoterapie şi cei care s-au constituit în grupul de control.În hipnoză clientul este ajutat să-şi
formeze o imagine despre boala sa, să vizualizeze durerea sau ulcerul. Prin imagerie este
influenţat sistemul nervos autonom şi se promovează schimbări fiziologice specifice care ajută
vindecarea. Corpul are tendinţa de a răspunde la imagerie de parcă ar fi o experienţă externă
reală. Imageria are efect asupra respiraţiei, frecvenţei cardiace, presiunii sangvine,
metabolismului celular, motilităţii gastro- intestinale şi secreţiei, funcţiei sexuale, nivelului de
cortizol, lipidelor sangvine şi răspunsului imun. Sunt utilizate vizualizarea simplă, sugestii
directe folosind imageria, metaforele şi povestirile, explorarea fanteziilor, interpretarea viselor,
desenul şi imaginaţia activă, în care elemente ale inconştientului sunt invitate să apară ca imagini
care pot comunica cu mintea conştientă, imaginile influenţîndu-ne credinţele şi atitudinile legate
de îmbolnavire şi însănătoşire. O tehnică de imagerie frecvent utilizată în terapia ulcerului
gastro-duodenal este aceea în care durerea este imaginată ca un foc în stomac, iar un rîuleţ de
munte rece ca gheaţa stinge focul şi răceşte porţiunea arsă de dedesubt. Relaxarea combinată cu
această imagerie ajută la îndepărtarea durerii. Tot pentru durerea cronică este folosită metafora
sanctuarul interior, unde este descris un loc, un sanctuar, în care nu există durere. O altă
metaforă, consilierul interior, este deosebit de utilă pentru pacienţii care se află în faţa unor
decizii legate de boală şi care pot să-şi exploreze astfel sentimentele legate de diferite opţiuni pe
care le iau în considerare.
Alţi hipnoterapeuţi consideră hipnoanaliza mai utilă în tratamentul ulcerului gastro-
duodenal, pentru că traumele din copilarie şi sentimentele reprimate îşi aduc aportul la geneza
acestei afecţiuni. Olafur S. Pelsson susţine că transa hipnotică însăşi, fără a fi însoţită de vreo
sugestie, încetineşte motilitatea gastro-intestinală. Transa hipnotică acţionează asupra
musculaturii stomacului, iar stările emoţionale de tip fericire, obţinute prin hipnoză, suprimă
activitatea muşchilor gastrici. La sugestia hipnotică a unei mese copioase secreţia gastrică creşte
cu pînă la 89%, astfel încît producţia acidă gastrică poate fi deprimată în hipnoză. Hipnoza este
utilă în prevenirea recurentelor. Numai 55% din pacienţii trataţi prin hipnoză au avut recăderi
dupa 1 an, în comparaţie cu 100% din cei ce nu au fost trataţi prin hipnoză, conform autorului
menţionat. În contrast cu această părere, Tarunis (2003) propune o procedură hipnotică strategică
pentru managementul stressului în afecţiunile gastro-intestinale, structurată în trei şedinţe de
bază. Pentru prima sedinţă este propusă inducţia urmată de relaxare pe fond muzical, adîncirea
transei prin imagerie cu descrierea unei plaje, apoi sugestii pentru a influenţa stressul, legate de
calm şi relaxarea activă, şi în final ieşirea din transă. După ieşirea din transă urmează o nouă
inducţie scurtă, apoi se spune pacientului să repete, că în fiecare zi va fi din ce în ce mai relaxat,
şi repetînd această afirmaţie i se cere pacientului să practice auto-hipnoza. I se dă o casetă cu
tehnica de relaxare pe care să o asculte cel puţin 1 dată pe zi, împreună cu auto-hipnoza, la
interval de 2-3 ore, spunîndu-şi : În fiecare zi mă simt din ce în ce mai relaxat. În a doua şedinţă
terapeutică se practică o inducţie scurtă, adîncirea transei prin imagerie pe fond muzical, în care
pacientului i se descriu anotimpurile, urmînd apoi sugestia că, pacientul a ştiut dintotdeauna
multe lucruri pe care le aude în timpul terapiei.
Urmează o tehnică de relaxare, sugestia posthipnotică pentru a extinde calmul, relaxarea,
liniştea şi pacea la viaţa de zi cu zi, apoi descrierea momentului prezent, ceea ce se întîmplă în
momentele de furie, şi se cere să înlocuiască mînia cu dragoste, pentru că la ieşirea din transă sa i
se sugereze păstrarea în continuare a sentimentelor de relaxare, pace, calm, iar în final ieşirea din
transă. Pentru a treia şedinţă de terapie Tarunis propune o inducţie în care se descrie respiraţia
abdominală, o tehnică de relaxare, imageria unui loc liniştit, calm, cu adîncirea transei, imagerie
în care se descrie problema gastro-intestinală a pacientului. I se cere să-şi imagineze că în tractul
gastro-intestinal se află o mică sirenă care poate atinge zonele afectate pentru a le vindeca, apoi
îşi imaginează cum arată ulcerul în stomac, anticiparea cît de bine se va simţi fără ulcer, se
sugerează creşterea fluxului sangvin spre ulcer cu celulele imune care ajută la vindecare.
O altă tehnică este aceea în care, în transa hipnotică se sugerează că persoana tocmai
mănîncă, apar contracţiile gastrice, care apoi sunt inhibate pe masură ce persoana ingurgitează
mancare în timpul hipnozei. Hipnoterapia, terapia prin relaxare şi terapia cognitiv-
comportamentală par a fi cele mai utile în tratamentul ulcerului gastro-duodenal.
7. Relaxarea
1. Tehnici de relaxare musculara
1.1. Trainingul autogen (Schultz)
1.2. Contractarea – decontractarea (Jacobson)
2. Relaxarea mintală /psihologică

1. Tehnici de relaxare musculară

1.1.Trainingul autogen (Schultz)

Tehnicile de relaxare musculara şi mentala se înspira mai mult sau mai puţin din trainingul
autogen dezvoltat de medicul german J. H. Schultz. Ele urmaresc obţinerea, prin autosugestie, a
nivelului de baza a constienţei şi a relaxarii musculare maxime.
Doua imagini ilustreaza relaxarea musculara: a pisicii.
Observaţi cum acest animal se înstaleaza pentru a dormi şi cum corpul pisicii "se scurge" şi se
muleaza pe suprafaţa pernei sau a fotoliului: ansamblul musculaturii este total decontractat, chiar
daca animalul este capabil sa-si mobilizeze înstantaneu întreaga energie musculara.
Imaginea sportivului care, ca rezultat al unui efort sustinut, se simte bine.
Este senzaţia de "oboseala placuta": corpul aspira la odihna fara ca muschii să fie epuizaţi şi este
placut de a te scufunda în baie, de exemplu. Tocmai aceasta senzaţie de "bine" se încearca a se
atinge prin metodele de relaxare.
Este suficient să consacraţi aprox. 12 minute / exercitiu.
Efecte:
- eliminarea rapida a excitaţiei psihice
- reducerea tensiunilor emoţionale
- reducerea oboselii corporale
- o senzaţie de bine şi de odihna.
Pregătirea
Culcat confortabil, braţele de-a lungul corpului, labele picioarelor orientate spre exterior, ochii
închisi.
“Poziţia birjarului”: pe scaun, cu braţele moi pe genunchi.
c) Inchideţi ochii, dezlipiţi limba de cerul gurii, lasaţi maxilarul să atârne (nu este nevoie
să deschideţi gura), respiraţi rar şi repetaţi în gînd o formula de autosugestie cum ar fi: "Sunt
foarte calm, respiraţia mea e lenta, ma simt bine etc.".
Inspiraţi-va din unul sau mai multe din exerciţiile urmatoare:
Exerciţiul greutaţii
Va concentraţi asupra senzaţiei de greutate. Se începe cu o parte a corpului şi se continua
progresiv pana la ansamblul organismului. Pentru a facilita exerciţiul, va puteţi imagina cum staţi
întins pe o plaja; temperatura este ideala; miscarea valurilor este regulata şi calma; fiecare parte a
corpului asupra careia va concentraţi succesiv atenţia se îngroapa lent în nisipul care sfarseste
prin a lua mulajul întregului corp. Acordaţi mai multa atenţie gîtului şi umerilor, care se
decontracta mai greu.
Exerciţiul caldurii
Folosiţi acelasi procedeu ca în cazul obţinerii senzaţiei de greutate. Veţi spune, de exemplu:
"Braţul meu drept este cald, tot mai cald; o caldura placuta il cuprinde; braţul meu înţepeneste
puţin cate puţin.".
Exerciţiul pulsului
Este vorba de concentrarea atenţiei asupra bătăilor inimii: "Imi ascult înima; ea bate calm,
linistit; acest calm şi aceasta liniste se propagă progresiv în tot corpul meu".
Exerciţiul plexului
Imaginaţi-vă că plexul dv. solar radiază căldură, simţiţi această căldură, vizualizaţi razele emise
de această sursă de căldură ca pe razele de soare. Gîndiţi-vă că, puţin cîte puţin, întregul corp
radiază căldură.
Exerciţiul capului
Imaginaţ-vă o senzaţie de răcoare pe frunte ca şi cum ar trece o briză peste faţa dv. şi vă
relaxează toţi muschii.
* * *
La sfîrsitul exerciţiilor întindeţi-vă tot corpul şi membrele, ca o pisica sau ca un om care se
trezeste. Surîdeţi, respiraţi adînc, reveniţi-vă lent si...în plina formă!
Aceste exerciţii sunt mai mult un ghid pentru înspiraţia dv. decît un parcurs care trebuie urmat
punc cu punct.
1.2. Contracţia – decontracţia (Jacobson)
Tehnica a fost pusa la punct de profesorul american E. Jacobson. Avantajul RMP (Relaxării
Musculare Profunde) este ca se practică mai uşor, chiar pentru cazurile de tensiune psihică. Prin
RMP se absoarbe excedentul de adrenalina.
Corpul întins, dar pe o suprafaţa rigidă, nu moale ca pentru relaxarea Schultz.
Faceţi cîteva respiraţii profunde.
Tensionaţi succesiv principalele grupe de muşchi din corp pentru a-i lasa apoi să se relaxeze.
Ordinea este următoarea:
  ceafa (se înalţa capul de pe sol şi se pune bărbia pe gît)
 mîinile (închideţi pumnii, menţineţi-i şi relaxaţi-i)
 braţele
 gambele.
Se poate începe şi invers, ca în exerciţiul de mai jos (“Relaxarea musculară”).
Efecte:
 imbunataţirea circulaţiei sanguine
 atenuarea durerilor existente
 mai mare toleranţa la stress.
Relaxarea musculară
Înainte de a începe, este bine să îmbunătăţiţi circulaţia cerebrală; lăsaţi bărbia în piept şi
mişcaţi capul în cerc complet, întîi spre dreapta, apoi spre stînga. Acum căutaţi un loc unde să nu fiţi
întrerupt. Staţi confortabil pe un scaun sau chiar pe podea. Hainele sunt largi, nimic nu vă
incomodează, nimic nu vă strînge. Gîndiţi-vă la oasele şi muşchii dvs. şi simţiţi greutatea lor pe
podea. Cu ochii închişi, faceţi o inspiraţie lentă şi adîncă. Expiraţi. În timp ce expiraţi, simţiţi cum
tensiunea începe să zboare şi comandaţi-vă să vă relaxaţi. Faceţi a doua inspiraţie foarte înceată şi
adîncă, iar la expiraţie simţiţi cum tensiunea zboară odată cu aerul expirat. Relaxaţi-vă. Faceţi a treia
inspiraţie, lungă şi lentă. Expiraţi. Imaginaţi-vă cum tensiunea eliberează muşchii. Comandaţi-vă să
vă relaxaţi.
Acum tensionaţi cît puteţi de tare degetele de la picioare. Răsuciţi-le cît de strîns posibil.
Menţineţi tensiunea din degete pînă număraţi, lent, de la 1 la 5. Relaxaţi degetele. Relaxaţi-le
complet şi percepeţi diferenţa.
Tensionaţi degetele, labele picioarelor şi muşchii din partea inferioară a picioarelor. Faceţi ca
muşchii gambei să fie foarte, foarte tensionaţi, dar păstraţi restul corpului relaxat. Menţineţi această
senzaţie de tensiune cît număraţi de la 1 la 5. Acum relaxaţi-vă. Bucuraţi-vă de acest sentiment de
relaxare consecutiv tensiunii.
Tensionaţi muşchii coapselor, ai degetelor, labele picioarelor şi gambele. Tensionaţi-i cît
puteţi de tare. Mai tare. Simţiţi acea tensiune cu trupul şi sufletul dvs., în vreme ce număraţi de la 1
la 5. Acum relaxaţi-vă. Percepeţi muşchii ca fiind necontorsionaţi şi eliberîndu-se. Acum spuneţi-le
muşchilor să se relaxeze şi mai mult.
Acum tensionaţi muşchii fesieri. Păstraţi tensiunea cît număraţi lent de la 1 la 5. Relaxaţi-vă.
Tensionaţi muşchii spatelui inferior şi abdomenului. Observaţi cum vă simţiţi cînd aveţi
partea de jos a trupului în tensiune. Încordaţi şi mai mult acei muşchi, în timp ce număraţi lent de la
1 la 5. Relaxaţi-vă. Lăsaţi tensiunea să iasă din fiecare muşchi. Spuneţi-i corpului dvs. să relaxeze
încă puţin muşchii aceia. Observaţi cu ce seamănă acea senzaţie de relaxare.
 Acum tensionaţi muşchii toracelui şi umerii. Tensionaţi muşchii pieptului şi spatelui.
Insistaţi, tensionaţi-i cît mai tare. Simţiţi tensiunea aceasta cît număraţi lent de la 1 la 5. Relaxaţi-vă.
Expiraţi şi simţiţi cum se relaxează toţi muşchii spatelui şi ai pieptului. Simţiţi cum se relaxează şi
se întind toţi muşchii aceştia. Simţiţi cum dispare strînsoarea şi tensiunea. Mai relaxaţi-vă puţin.
În aceeaşi manieră tensionaţi şi relaxaţi braţele şi gîtul. Apoi faţa: fruntea, ochii, gura, limba,
dinţii.
În final relaxaţi fiecare muşchi al corpului. Începeţi cu degetele de la picioare şi urcaţi spre
faţă. Menţineţi tensiunea cît număraţi lent de la 1 la 5. Relaxaţi-vă. Lăsaţi tensiunea să dispară.
Relaxaţi-vă. Lăsaţi muşchii moi. Mai mult. Simţiţi senzaţia plăcută de relaxare care se răspîndeşte în
organismul dvs. - o senzaţie confortabilă, plăcută, de relaxare. Observaţi cum este cînd te simţi
complet relaxat.
Cu ochii minţii treceţi în revistă corpul, de la cap, la degetele de la picioare. Dacă este un
muşchi care nu este relaxat, tensionaţi-l, menţineţi tensiunea, apoi relaxaţi-l. Corpul dvs. este
complet relaxat acum.
Lăsaţi senzaţia plăcută de relaxare să curgă prin dvs., din creştet, pînă-n tălpi şi înapoi.
Bucuraţi-vă de ea. Observaţi cum e să fii complet relaxat. Unde de relaxare se propagă uşor de la
cap la degetele picioarelor şi din nou înapoi. Vă place foarte mult această senzaţie. Acum este
momentul cînd rostiţi, în gînd, propoziţii de autosugestionare pozitivă.
Acum spuneţi-vă dvs. înşivă că, după ce veţi număra de la 1 la 5, veţi deschide ochii. Şi cînd
o veţi face, vă veţi simţi vioi, împrospătat, energizat şi eliberat de tensiune. 1,2,3,4,5 - deschideţi
ochii.
2. Relaxarea mintală /psihologică
Închid ochii şi respir de cîteva ori adînc, încet. În timp ce respir încet şi adînc, mă imaginez
la etajul 7 al unei clădiri. Mă plimb de-a lungul unui coridor roşu şi ajung la capătul lui, unde este
partea de sus a unei scări rulante, cu indicatorul "coborîre". Este o scară rulantă, de o culoare
argintie, foarte interesantă. E o scară rulantă, netedă, silenţioasă, foarte solidă şi sigură. Păşesc pe ea
şi simt cum încep să alunec În jos. Ţin mîinile pe balustradă şi cobor fără nici un zgomot, toarte
lent..., foarte sigur..., foarte liniştit. Cobor într-o incursiune relaxantă, spre parter, unde ştiu că pot
cunoaşte lume. Continui să cobor şi să mă simt netulburat şi relaxat, ...netulburat şi relaxat.
Trag, adînc, aer În piept. În timp ce respir, repet "7" de mai multe ori. Vizualizez această
cifră "7", afişată în faţa pereţilor de un roşu aprins, de la etajul "7". Culoarea roşie rămîne în urma
mea, în timp ce eu continui să mă relaxez şi să mă las În jos. Acum am ajuns la etajul 6. Ies de pe
scara rulantă şi văd numărul 6, imprimat pe pereţii de un portocaliu aprins, de la etajul 6. Înconjurat
de această culoare, păşesc spre partea de sus a scării rulante. Păşesc spre ea şi, din nou, glisez uşor
în jos.
 Trag adînc aer în piept şi, cînd expir, repet de mai multe ori "6" şi văd clar pereţii de un
portocaliu aprins care mă înconjoară. Mă simt netulburat şi relaxat, în vreme ce cobor silenţios spre
o zonă şi mai plăcută şi odihnitoare. Acum am ajuns la etajul 5. Văd indicatorul etajului 5 şi observ
că pereţii au o culoare galben-aurie, foarte plăcută. Ies de pe scara rulantă şi păşesc pe acest coridor
galben, spre următoarea scară rulantă, de coborîre.
Trag adînc aer în piept şi în timp ce expir, vizualizez numărul "5". Repet mental numărul "5"
de mai multe ori, în vreme ce mă delectez cu această minunată şi veselă culoare galben-aurie.
Păşesc pe scara rulantă următoare şi continui să mă las în jos. Mă simt foarte bine, foarte uşor, în
vreme ce mă las în jos şi nu fac nimic altceva decît să mă desfăt de culori. Văd indicatorul etajului 4
şi observ că pereţii sunt de un verde ca iarba, odihnitor şi suculent. Ies de pe scara rulantă a etajului
4 şi merg prin această culoare verde-smarald, spre următoarea scară rulantă. Inspir adînc şi în timp
ce expir vizualizez numărul 4. Repet de mai multe ori "4". Mă pătrund de plăcerea acestui verde clar
şi bogat care mă înconjoară, în vreme ce păşesc spre următoarea scară rulantă şi glisez spre un
spaţiu mai plăcut şi mai relaxant. Ajung la indicatorul etajului 3 şi văd că pereţii acestuia sunt de o
minunată culoare albastră. Mă simt invadat de acest albastru calm, liniştitor. Ma simt înconjurat de
albastru. Mă opresc cîteva clipe la etajul 3 şi vizualizez o scenă liniştită din natură, un loc preferat în
care m-am simţit cel mai relaxat, un lac albastru sau un ocean albastru, calm sau cîmpii sau munţi
acoperiţi de un vast cer albastru. Simt iarăşi aceeaşi senzaţie de armonie şi relaxare adîncă pe care
am simţit-o atunci. Mă bucur de culoarea albastră care curge pe lîngă mine şi trăiesc o senzaţie
foarte plăcută, foarte odihnitoare, foarte relaxantă. Trag adînc aer în piept şi în timp ce expir,
vizualizez numărul 3. Repet în minte "3" de mai multe ori.
Păşesc pe următoarea scară rulantă de coborîre şi încep încă o dată să glisez în jos, silenţios
şi uşor, spre un spaţiu şi mai relaxant, plăcut, de o culoare caldă şi odihnitoare.
Văd indicatorul etajului 2 şi observ că pereţii care mă înconjoară la acest etaj sunt de un
indigo "plin". Mă mişc pe acest indigo spre urmatoarea scară rulantă, coborînd prin acest indigo,
spre o zona mai plăcută şi mai relaxantă. Văd indicatorul "1" şi constat că acest nivel are o culoare
luminoasă, violetă. Scara glisează uşor în jos şi eu cobor la etajul 1.
Trag adînc aer în piept şi în timp ce expir, vizualizez numărul 1 şi repet "1" de mai multe ori.
Îmi place culoarea luminoasă violetă din jurul meu. Am ajuns într-o stare foarte, foarte relaxată. Mă
simt foarte odihnit, foarte relaxat, foarte sănătos. Acum sînt la nivelul meu interior de bază. La acest
nivel mă pot conecta cu uşurinţă la alte zone ale conştiinţei mele. Continui să mă odihnesc şi să
savurez relaxarea totală şi să respir adînc. Timp de aproximativ un minut mă simt complet relaxat.
Ca să ies din acest nivel interior, de bază, număr de la 1 la 3. Cînd ajung la 3, deschid ochii
şi mă simt energic, echilibrat, proaspăt şi fără nici o tensiune.