CIRURGIA DE PEQUENOS – AVI

Data: 09.03.2015
Prof: Fernando

CICATRIZAÇÃO

Anatomia cirúrgica:
A cicatrização é o processo biológico pelo qual a gente vai restaurar uma lesão tecidual, seja
óssea, cutânea ou visceral. É extremamente rápida, dinâmica, envolve componentes químicos, físicos
e celulares.
Camadas da pele: epiderme (mais superficial), derme (parte vascular), hipoderme. O sangue
que ajuda a cicatrizar, por isso que devemos ter cuidado na hora de pinçar uma ferida cirúrgica, porque
se lesionamos excessivamente a pele a cicatrização vai ser mais retardada. Os vasos musculo-cutâneos
são os responsáveis pela irrigação da derme e existe uma diferença entre a irrigação do homem e do
cão e gato. No cão e no gato temos uma artéria e uma veia cutânea direta em determinados pontos
da pele que fazem a irrigação e por conta disso existe uma pequena formação de alças capilares.
Então se temos pouca vascularização quando formos dar o primeiro ponto de pele é só para
aproximar, apenas o segundo deve ser apertado, senão vamos fazer isquemia numa região que já é
pobre de irrigação. Por esse motivo também não podemos usar certas pinças na pele, senão vamos
fazer isquemia, vamos lesionar o tecido.
Numa queimadura no cão e no gato não formam bolhas e sim necrose tecidual por causa da
baixa irrigação. É importante sabermos disso porque algumas técnicas usadas no homem não podem
ser usadas no cão e no gato, como o caso do enxerto. Normalmente quando fazemos um enxerto
pegamos um fragmento inteiro e levamos para outra parte, mas no cão e no gato isso não é possível
por causa da baixa vascularização.

Fases da cicatrização:
Nós vamos ter basicamente 4 fases, a fase inflamatória, a fase de debridamento que nem
sempre acontece, depois temos a fase de reparo e a fase de maturação.

 Fase inflamatória:
É a primeira fase, é a que dá início a tudo. Toda ferida promove uma inflamação. A maior
característica dessa fase é a permeabilidade vascular, ou seja, vai ter vasodilatação, vasoconstrição e
hemorragia. Outra característica é a quimiotaxia celular, vamos ter uma grande quimiotaxia de células
inflamatórios, células de fatores crescimento para dentro da ferida e a partir disso temos o processo
inflamatório. Por isso temos o grande questionamento de usar ou não usar anti-inflamatório no pós-
cirúrgico, porque isso é necessário para dar início a cicatrização. O professor só usa em casos de
grandes cirurgias, extremamente doloridas.
No momento que fazemos o corte vamos ter o sangue porque fazemos uma secção de vasos,
esse sangue vai ter 2 funções, ele limpa a ferida ao passar e ele vai ocupar o espaço que foi aberto. Ao
mesmo tempo se temos vasodilatação o organismo faz vasoconstrição e o sangue para, formando um
coágulo. Nós precisamos do coágulo, porque é ele que tampona os vasos que foram seccionados ao
redor ferida, ele é a base da cicatrização. Além disso, ele faz uma tensão inicial da pele, ele firma a
ferida, pois a pele ao redor para de ter movimento. O coágulo pode se formar de duas formas, quando
a superfície da ferida é muito fina esse coágulo seca e forma uma casca, então não devemos retirar a
casca das feridas, porque por baixo da casca vamos ter uma tecido cicatrizando. Vamos ter o coágulo
e nele vamos ter a entrada de todas as células de quimiotaxia (neutrófilos, monócitos, leucócitos,
fatores de crescimento, plaquetas). No momento que fazemos a lesão as camadas da pele continuam
a produzir células, mas temos uma ferida, então as células vão cair dentro da ferida, porque não tem
onde apoiar. Então começa a formar uma massa, aquele coágulo começa a formar fibrina que vão
ajudar a formar a cicatriz. A importância do coágulo é o apoio para todas as células formarem a base
da cicatrização.
  Fase de debridamento:
Nem sempre acontece, ela se faz necessária quando temos feridas contaminadas. A ferida não
cicatriza se ela estiver suja, contaminada, ela tem que estar limpa. Então nesse momento se for
necessário, por quimiotaxia vamos ter os leucócitos que vão fazer fagocitose de todo tecido morto
para limpar a ferida. Nesse momento dentro da ferida existe a transformação de monócitos em
macrófagos, que tem várias funções. Sem o macrófago na ferida temos uma cicatrização
extremamente lenta e muitas vezes ela nem acontece.
Uma das funções do macrófago é produção de colagenase, que vai degradar o tecido morto,
por isso não devemos usar em feridas limpas. Então podemos usar pomadas a base de colagenase em
feridas com necrose de difícil retirada, porque ela é seletiva, ela retira só o tecido morto. Numa ferida
limpa a colagenase vai atuar retirando a casca, mas devemos usar somente se for necessário. Além
disso, o macrófago é responsável pelos fatores de crescimento que são proteínas produzidas pelo
organismo e que favorecem a cicatrização, então temos vários fatores de crescimento vindo de vários
tecidos e eles são extremamente necessários. O macrófago também é um dos responsáveis pela
angiogênese, que é a formação de novos vasos sanguíneos ne ferida. Então se não tiver macrófago a
cicatrização da ferida vai ser lenta. Se a ferida não for limpa a cicatrização não avança.

 Fase de reparação:
Dentro dessa fase existem várias etapas que vão acontecendo simultaneamente. Se inicia de
3-5 dias após a ocorrência da lesão. A partir do momento que temos uma ferida limpa, os macrófagos
vão estimular todo tecido ao redor da ferida a sintetizar fibroblasto e através dos filamentos de fibrina
do coágulo, ele vai para dentro da ferida e vai sintetizar o colágeno que vai dar a estrutura da cicatriz.
O fibroblasto só vai para dentro da ferida no momento que não existir mais inflamação. Normalmente
esse fibroblasto cai dentro da ferida e deposita colágeno em grande quantidade, quanto mais
colágeno melhor, só que como queremos quantidade mais bagunçado ele chega. Feito o depósito de
fibroblasto começamos a ter a angiogênese.
Na ferida temos vários vasos sanguíneos e linfáticos que foram seccionados e dentro temos o
coagulo, nesse momento dizemos que é um tecido fibroso porque já temos colágeno, então o
macrófago vai estimular as células endoteliais desses vasos ao redor a formarem brotos capilares,
então começa a crescer uma circulação nova dentro da ferida, irrigando dessa forma esse novo tecido
que está se formando. O mesmo acontece com os vasos linfáticos, mas acontece de uma forma mais
lenta. Então tanto o macrófago como os fatores de crescimento estimulam as células dos vasos
endoteliais a produzirem esses brotos capilares. Por isso uma ferida quando está cicatrizando é bem
vermelha, se estiver branca é porque o processo não está acontecendo da forma adequada.
Quanto maior a quantidade de vasos sanguíneos maior é a quantidade de oxigênio para
dentro da ferida, e quanto mais oxigênio aumentamos ainda mais a síntese de fibroblastos, então
vamos ter mais colágeno. Aqui nós temos a formação do tecido de granulação, pois vamos ter novos
capilares, fibroblastos e o tecido fibroso que foi formando, então esse conjunto forma o que
chamamos de tecido de granulação. Normalmente ele é formado a partir das bordas da ferida, porque
tudo vai começar pela borda.
A função desse tecido de granulação é preencher o espaço que está ali, ele é o primeiro tecido
firme que vai estar ali. Além disso, ele protege a ferida, é uma superfície de migração epitelial, pois as
células produzidas vão começar a cair por cima do tecido de granulação, cobrindo a ferida. Além disso,
ele é fonte de miofibroblastos que é uma célula que só vai aparecer nesse momento, pois eles vão
contrair a ferida, acelerando mais a cicatrização.
O tecido de granulação é um tecido vermelho vivo e ele é extremamente sensível, então
qualquer curativo mais bruto pode fazer com que sangre e se sangrar acontece tudo novamente, volta
para a fase inflamatória.
Então temos a formação do tecido de granulação e a angiogênese, então nesse momento
temos condição do epitélio ficar por cima desse tecido de granulação, formando um novo epitélio.
Porém, ao mesmo tempo o epitélio não espera formar todo tecido de granulação para começar a
epitelizar, a partir do momento que temos um trecho do tecido de granulação, na mesma hora aquela
célula que está ali começa a cobrir. Então a formação do tecido de granulação é importante para ativar
todo esse mecanismo e acelerar a cicatrização, eles trabalham juntos. O epitélio é uma importante
barreira contra infecções externas e perda de liquido.
A reparação envolve 4 fases, mobilização, migração, proliferação e diferenciação. Ocorre
mobilização das células, depois elas vão migrar para dentro do tecido, vão proliferar porque elas
querem se multiplicar e vão se diferenciar, ou seja, cada célula se diferencia naquilo que ela deve ser.
Na ferida suturada direito não ocorre a formação do tecido de granulação, então a epitelização
é praticamente imediata, em 24h. A migração é aleatória, do mesmo jeito que acontece com os vasos,
as células vão se depositando até cobrir todo o tecido e para quando todas elas se juntam e tem o
feedback de que não precisa mais de células, porque todo o tecido está coberto.
Quanto mais úmido estiver o tecido, mais rápido acontece a passagem dessas células, por isso
devemos priorizar o uso de pomadas nas feridas. Quando tem a casca acontece epitelização também,
mas nós não vemos porque a casca está por cima, então o macrófago vai produzir a colagenase que
vai soltando a casca e ao mesmo tempo o epitélio vem cobrindo a ferida. Porém, a cicatrização nesse
caso é mais rápida numa ferida aberta do que numa ferida com casca.
No início da epitelização vamos ter uma camada de células epiteliais bem finas, depois ela vai
proliferar e vai se tornar bem mais espessa. Dependendo da profundidade da ferida, vamos ter lesão
de folículos e de glândulas, normalmente quando lesionamos a derme também, então a partir da
derme ele pode se restaurar ou não dependendo do tipo de lesão que aconteceu e a própria
epitelização pode ocorrer a partir do folículo piloso.
Em alguns animais essa produção de células epiteliais é exacerbada, cobre muito rápido a
região da cicatriz. Alguns animais reconhecem o fio como um corpo estranho. Então muitas vezes
pegamos animais com feridas que abrem por um processo inflamatório com pequenas fístulas, porque
ele causa um processo inflamatório maior local pela presença do fio, então a única forma de resolver
isso é tirar o fio.
Não deixar a ferida ressecar, por isso temos que dar preferência pelas pomadas que vão deixar
as feridas úmidas. Ao mesmo tempo que temos a epitelização, se temos formado o tecido de
granulação começa a ter a contração, então tudo isso está acontecendo junto.
Então o colágeno começa a se organizar, o miofibroblasto vai estar trabalhando para contrair,
então vamos ter contração, epitelização e granulação trabalhando juntos. Sendo assim a ferida vai
cicatrizar mais rápido. Na contração a borda é puxada de uma forma centrípeda (fora para dentro) e
de forma dinâmica, ou seja, quanto mais tecido de granulação maior será a contração, só que existem
alguns fatores que podem atrapalhar. A contração é mais dificultosa nas extremidades, como nos
focinhos, nas patas, na cauda, porque o tecido não vai poder ser tracionado o tempo todo, chega uma
hora que não dá mais para puxar, então feridas grandes na região do tronco cicatrizam muito bem
com contração, já as feridas de extremidades podem ter contração até um certo limite, então a
contração para de funcionar e a ferida cicatriza através do tecido epitelial.
O gato cicatriza muito mais com contração do que com granulação, então vemos uma ferida
fortemente contraída, porém dentro da ferida tem um buraco, porque não forma tecido de
granulação e isso é ruim porque não tem vascularização, é uma cicatriz pobre que facilmente pode ser
rompida. A contração só termina mediante o encontro das bordas, porque existe um feedback para
parar a contração ou ela para porque o tecido não consegue esticar mais, que é o caso das
extremidades. Porém, mesmo que a contração pare o tecido continua sendo coberto pelo epitélio e
vai formar a cicatriz.

 Maturação:
Nessa fase todo fibroblasto, aquele colágeno que é colocado ali vai se organizar e fazer uma
teia que vai dar tensão a ferida, ou seja, se pegarmos as bordas da ferida e puxar ela não vai arrebentar
por causa da tensão da ferida. Então aquele gato que cicatrizou só por contração tem uma tensão
ruim, porque não tem tecido de granulação embaixo. Então em cirurgias grandes de gatos é muito
importante a sutura do subcutâneo para que haja uma boa aposição de pele sobre a musculatura,
porque se ficar buracos ali por embaixo não vai granular e chamamos isso de pseudocicatrização, ou
seja, parece que está cicatrizado mas por baixo dessa cicatriz não tem tecido de granulação nenhum,
então pode romper e não sangrar, porque não tem tecido de granulação ali, por isso nesses casos
devemos fazer uma boa sutura do subcutâneo para ajudar a granular.
A cicatriz então será formada e os processos que nós vimos na fase anterior cessam. A
resistência dessa ferida não vai ser igual a da pele, chega até 80% e isso leva meses.

Fatores que vão ajudar ou atrapalhar na cicatrização:

 Cicatrização úmida das feridas:
Em ambiente úmido a cicatrização é ótima, por isso o uso de pomada é o ideal.
- Vantagens: presença de citocinas e fatores de crescimento. Sempre que pegamos feridas
grandes abertas, quando abrirmos ela vai estar úmida, com um cheiro forte e uma secreção
esverdeada e isso ocorre por um excesso de umidade, porque as feridas abertas que são deixadas
para cicatrizarem sozinhas fazem um liquido inflamatório natural delas, é o que chamamos de
umidade de ferida e isso deve ser usado a nosso favor, porque se esse liquido vem do tecido que está
cicatrizando é porque ali está cheio de células inflamatórias que chegaram por quimiotaxia, então esse
líquido contém essas mesmas células que favorecem a cicatrização. Por isso não devemos tirar esse
líquido, uma ferida úmida não é uma ferida ruim, é claro que não devemos deixar com excesso de
umidade, o curativo deve ser feito até 2 vezes ao dia por causa dessa umidade natural. Se o animal
estiver tomando antibiótico oral esse liquido também vai conter antibiótico, então auxilia na limpeza.
Então a ferida úmida estimula a formação de tecido de granulação, dá estímulo a epitelização, faz um
debridamento acelerado se tiver necessidade de limpeza. Conforme vai diminuindo a quantidade de
umidade, vamos diminuindo também os curativos, não tem mais necessidade de fazer tantos. O mel
tem ação cicatrizante. Além disso, o medicamento tópico penetra mais facilmente na ferida úmida, a
velocidade da repitelização é 2 vezes maior, o antibiótico sistêmico chega na ferida através do líquido,
ela é menos dolorida e menos pruriginosa.
- Desvantagem: podemos ter maceração da borda quando tem muita umidade, então fica
mole e a cicatrização demora mais para acontecer. Por isso devemos retirar o excesso de umidade.
Além disso, essa umidade pode se contaminar e causar foliculite.

 Fatores do hospedeiro:
Animais mais idosos demoram mais para fazer a cicatrização, porque eles têm doenças
concomitantes de idosos que podem atrapalhar. Quando temos desnutrição ou hipoproteinemia,
principalmente da albumina, porque precisamos de proteína para ter a formação do tecido de
granulação.
Além disso, as doenças hepáticas podem influenciar, porque o fígado é responsável por alguns
fatores de coagulação, então não vamos ter a formação de coágulos. Na diabetes temos deficiência
na cicatrização, principalmente em extremidades e eles fazem infecção com mais facilidade,
principalmente cistite e se tem processo infeccioso não tem a cicatrização. A cicatrização do cão é
diferente do gato, porque o gato quase não faz tecido de granulação.

 Características de uma ferida:

Uma superfície intacta, como tecido ósseo ou tendão, não granula, então se não sangra e não
granula não vamos ter cicatriz, então normalmente nós temos que recobrir ou perfurar esse tecido
para fazer ele sangrar. Outro fator que atrapalha é um corpo estranho, que vai desde um fio de sutura
até sujeira, porque enquanto não tirarmos isso o processo inflamatório não cessa, então não cicatriza.
O uso de antissépticos como clorexidine e povidine ajudam na cicatrização, mas temos que
ter cuidado com a concentração deles. Além disso, o aquecimento e a umidade também ajudam na
cicatrização.
Em relação ao material cirúrgico devemos tomar cuidado com o que vamos utilizar, por
exemplo, entre a pinça allis e a pinça backhaus qual vai lesar mais o tecido? A pinça allis, porque apesar
da backhaus furar o tecido e formar uma ferida, quando tiramos já cicatriza. Já a allis esmaga o tecido
e pode provocar uma necrose, uma isquemia, então até o tecido ser renovado o tempo de cicatrização
vai ser maior. Também devemos ter cuidado com as agulhas, com os tipos de fio utilizados, etc.
 Outro fator é infecção na ferida, podemos classificar a ferida em contaminada ou
infeccionada, na prática dizemos que a ferida contaminada é aquela que aconteceu em até 6 horas e
a infeccionada é quando passa de 6 horas. Esse tempo pode fazer estragos muito grandes, porque tem
secreção e essa secreção pode entremear no tecido e afastar o tecido do outro, atrapalhando a
cicatrização. Além disso, podemos ter o seroma que é um líquido morto que fica abaixo da sutura
principal, por isso devemos fazer uma boa sutura do tecido subcutâneo, senão deixamos um espaço
vazio e o seroma acontece. Esse seroma ocupa o espaço e não deixa o tecido fazer aderência e nem a
passagem de células de um lado para o outro, prejudicando então a cicatriz. Nos animais que possuem
esse espaço muito grande, devemos fechar o espaço morto com uma boa sutura do subcutâneo ou
colocar um dreno. O oxigênio é extremamente favorável para a cicatrização, porque ele acelera a
cicatrização.

 Fatores externos:
Uso de medicamentos, principalmente anti-inflamatórios e relaxantes musculares. O uso de
corticoides também devemos evitar, porque ele interrompe toda cicatrização. Além disso, os
quimioterápicos que vão inibir a mitose celular. Então todos esses fatores atrapalham a cicatrização.
A radioterapia vai depender da concentração, do tempo de exposição do paciente para saber
se vai interferir ou não na cicatrização.

“O sucesso do tratamento depende mais da competência e do conhecimento dos profissionais

envolvidos de sua capacidade de avaliar e selecionar adequadamente técnicas e recursos.’’