INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

HOSPITAL GENERAL REGIONAL 72
SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIÓN Nombre:
QUIRÚRGICA

Servicio Hospitalizado ( ) Cama: Número de Seguridad Social:

CIRUGIA GENERAL Ambulatorio ( )

Fecha de solicitud: Fecha solicitada: Hora deseada: Edad:

Dirección y teléfono:
SOLICITUD DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Prioridad AUTORIZACION DEL PACIENTE:
Autorizo a los médicos del Instituto Mexicano
Alta ( ) del Seguro Social para que se efectúen las
Media ( ) intervenciones quirúrgicas que sean necesarias
para el alivio o curación de mi padecimiento; en
Baja ( ) la inteligencia de que no desconozco los riesgos
a que quedo sujeto por el procedimiento
quirúrgico y anestésico.
Diagnóstico preoperatorio:
Firma del paciente Nombre, matrícula y firma del MNF
Cirujano:
_______________________________
Firma de la persona legalmente
responsable _______________________
______________________________

Operación planeada: Electiva ( ) Urgencia ( )

Solicitud de Grupo: Rh: En quirófano: ml: En reserva: ml:

sangre:
Anestesia Local Regional General Nombre y firma Jefe de Servicio
proyectada ( ) ( ) ( )

Tiempo estimado de cirugía:

PROGRAMACIÓN DEL QUIROFANO

DIA HORA SALA Nombre, matrícula y firma del Jefe de
Quirófano.
____________________________

REGISTRO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Diagnóstico postoperatorio:

Operación realizada:

Ayudantes 1º. 2º. 3º.

Enfermera Especialista Quirúrgica: Enfermera General (Circulante):

Exámen histopatológico transoperatorio solicitado: Otro estudio Transoperatorio:

Anestesia Administrada: Nombre, matrícula y firma del Médico Anestesiólogo:

__________________________________

Cuantificación del Reporte de gasas. Compresas, Nombre, matrícula y firma Nombre, matrícula y firma
sangrado: instrumental y canalizaciones Enfermera Especialista Enfermera Circulante:
Completa Incompleta Quirúrgica:
( ) ( )
2660-009-074
Fecha: Hora:
 1. Descripción de técnica: 2. Hallazgos trans-operatorios:
3. Incidentes: 4. Accidentes:
5. Complicaciones trans-operatorias: 6. Observaciones:
7. Probable complicación postoperatoria: 8. Estado postoperatorio inmediato:
9. Plan de manejo postoperatorio inmediato: 10. Estado de salud y Pronóstico:

Clasificación de la Limpia Limpia con implante Limpia contaminada Contaminada Sucia

herida: ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Implante: Sí ( ) No ( ) Tipo:

Manejo de la herida: Cerrada ( ) Abierta ( ) Abierta piel y tejido Abierta fascias ( )

subcutáneo ( )
Ostomías: Si ( ) No ( ) Tipo: Localización:
Colocación de Si ( ) No ( ) Abierto ( ) Cerrado ( )
drenaje:
Antibiótico: Si ( ) No ( ) Profiláctico ( ) Terapéutico Fecha y hora de inicio:
( )
Nombre y firma de quien elaboró la nota: Nombre, matrícula y firma del Médico Cirujano:

_____________________________________ ________________________________________