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La información contenida en este cuestionario es necesaria para la asistencia terapéutica. Por favor, marque en el termómetro de sufrimiento cuanto ha sufrido
usted en el tiempo que se le indique y también marque en la lista las causas posibles.
Fecha: / / /
Datos Generales del Paciente
Edad: …………… Género: M F Orientación Sexual: H L G B T I Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Unido
Tiene hijos: Si No Cuantos:………… Con quien vive: Solo Familia otros Tiempo del Diagnóstico: +5 años -5 años -1 año
Nivel Académico: Primaria Básico Bachillerato Universitario Actividad Sexual: Sexo seguro Abstinencia Fidelidad
Causas Posibles
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100