Format untuk Guru

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN 2 (DUA)
TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ade Matin, S.Ag

NIP : -
NUPTK : 6342748652200013
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I. III/d
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 10 Oktober 1970
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMK Muhammadiyah Garut
No. HP : 081320666882

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran di Sekolah SMK Muhammadiyah Garut masih
aktif sampai sekarang dan mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang
dimiliki dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Kelas/Mata Pelajaran 42 jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai Ketua Program Keahlian Rekayasa Perangkat Lunak
c. Tambahan Tugas di Sekolah SMK Muhammadiysh Garut dengan 12 jam/minggu
(Lampirkan Surat Tugas dan SK Pembagian Tugas yang telah di sahkan).
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double anggaran;
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas
Negara, jika ternyata saya tidak memenuhi kriteria sebagai penerima tunjangan porfesi
sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Demikian surat pertanggungjawab mutlak ini saya buat, dan apabila ternyata dikemudian hari
surat pertanggungjawaban mutlak ini tidak benar maka saya siap menanggung segala akibat yang
ditimbulkan dari surat pertanggungjawaban mutlak ini.

Garut, 17 Juni 2017.

Verifikator, Yang menyatakan,
Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah Garut

MateraiRp. 6.000

Drs. H. Dedih Herdiat, MM Ade Matin, S.Ag

NIP. 196106061986031017