Sunteți pe pagina 1din 3

BILET DE EXTERNARE / SCRISOARE MEDICALĂ

Nume și prenume: ANTON FANEL


CNP: 1570215130012 Sex: M

Nr.foaie : FO.18912 Secția: Chirurgie generala 2

Perioada internării :
De la:(zi.luna.an): 05/05/2016 12:07
Până la: (zi.luna.an): 06/05/2016 14:30
Stare la externare: Stationar

Nr zile spitalizare: 1

Diagnostic la externare:
C16.9 Tumora maligna stomac , fara precizare
N21.0 Litiaza vezicala

Diagnostic la internare:
C16.9 Tumora maligna stomac , fara precizare

Diagnostic formulare libera:


NEOPLASM GASTRIC ULCERO-INFILTRATIV CU INTERESAREA CARDIEI SI ESOFAGULUI DISTAL

Epicriza:
Pacient in varsta de 59 anise interneaza pentru dureri epigastrice, greata, varsaturi, scadere ponderala marcata(aprox 18
kg), simptomatologie ce a debutat in urma cu aproximativ 2 luni si care s-a accentuat progresiv motiv pentru care se
interneaza pentru diagnostic si tratament de specialitate.
Analizele de laborator si examenul clinic in limite normale.
Imunochimie: CEA( antigen carcioembrionic)= 6,3 ng/mL; CA-72-4 in lucru.
Rx torace ansamblu: cord, pulmon normal.
Ct abdomen inainte si postcontrast evidentiaza in observatie colecistita cronica litiazica; modificari parietale gastrice cu
substrat probabil inflamator; Hepatomegalie; Litiaza renala stanga.
Endoscopia digestiva superioara: Linia Z apare infiltrata de un proces tumoral ce provine dinspre zonele distale(gastric);
Stomac: cardia, mica curbura, peretele posterior si anterior pana la unghi inclusiv au un aspect ulcero infiltrativ neregulat.
Stomac nedistensibil la insuflatie. Stenoza la nivelul unghiului, de care se trece cu endoscopul. Antru normal. Concluzii:
Neoplasm gastric ulcero infiltrativ cu interesarea cardiei si a esofagului distal.
Examen histopatologic a 7 fragmente de mucoasa gastrica recolate de la nivelul unei formatiuni tumorale subcardiale
decelate endoscopic si de la nivelul corpului gastric evidentiaza carcinom slab coeziv(inel cu pecete), carcinom
difuz(Lauren)- biopsii tumorale subcardiale.
In urma investigatiilor clinice si paraclinice, imagistice si a diagnosticului decelat in urma rezultatului Hp se decide
externarea pacientului pentru a fi operat intro clinica supraspecializata (acord telefonic dr. Bacalbasa Nicu).

Analize de laborator
Data document: 05/05/2016 13:04
Rezultate analize medicale:
- % Bazofil.....0.6,<= 2
- % Eozinofil.....1.1,<= 7
- % Monocit.....12.9,<= 15
- % Limfocit.....30.9,20 - 55
- Largimea distributiei trombocitare.....12.7,8 - 16.5
- Volum trombocitar mediu {VTM}.....10.9,7.4 - 13
- Numar trombocite.....151,150 - 450
- Largimea distributiei eritrocitare.....11.2,11.6 - 14.8
- Concentratie medie a Hb/eritrocit.....35.9,32 - 36
- Hemoglobina eritrocitara medie (HEM).....35,27 - 35
- Volum eritrocitar mediu {VEM}.....97.4,81 - 101
- Hematocrit (HCT).....41.2,39 - 50
- Hemoglobina {Hb}.....14.8,13.1 - 17.2
- Numar eritrocite.....4.23,4.2 - 5.6
- Numar leucocite.....6.44,4 - 10
- Urea.....19,< 43
- CREA.....0.69,< 1.2
- Glucoza.....111,60 - 100
- ALT.....21,< 41
- AST.....29,< 40
- Na.....141,136 - 145
- K.....4.4,3.3 - 5.1
- Timp.....13.8,[1000 - 6000]
- INR.....1.17,[0.8 - 8]
- Procente de protrombina.....80,[70 - 120]
- PTT.....31.7,< 40
- TP.....6.8,6.6 - 8.7
- CEA.....6.3,< 5
- CA 72-4.....2.7,< 6.9

· Se completează obligatoriu una din cele trei informaţii:


S-a eliberat prescripţie medicală, caz în care se va înscrie seria şi numărul acesteia: -
☐ Nu s-a eliberat prescripţie medicală deoarece nu a fost necesar
☐ Nu s-a eliberat prescripţie medical
· Se completează obligatoriu una din cele trei informaţii:
S-a eliberat concediu medical la externare, caz în care se va înscrie seria şi numărul acestuia: sl
☐ Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
☐ Nu s-a eliberat concediu medical la externare
· Se completează obligatoriu una din cele două informaţii:
☐ S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
☐ Nu s-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar
· Se completează obligatoriu una din cele două informaţii:
☐ S-a eliberat prescripţie medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu
☐ Nu s-a eliberat prescripţie medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu deoarece nu a fost necesar

MEDIC CURANT: MEDIC ȘEF SECȚIE:


Dr. MOROSAN VITALIE