En el cuello uterino se da inicio a la dilatación y el

TRABAJO DE PARTO borramiento, y ocurre la expulsión del tapón

(FISIOLOGÍA Y PERIODOS) mucoso, la cual se presenta entre horas a días
Dra. Betty Vásquez previos al nacimiento.
Transcrito por:
Según la OMS, un parto normal es aquel que se
María Clara Gómez
inicia espontáneamente entre las 37 y las 42
Angélica María Martínez semanas de gestación en una paciente que ha sido
clasificada de bajo riesgo, que progresa
El trabajo de parto es el proceso mediante el cual normalmente, que se da en presentación cefálica de
se expulsa el producto de la concepción y sus vértice, que no cambia de clasificación y que al
anexos. terminar el proceso, tanto la mamá como el bebé
se encuentran en condiciones saludables.
Para hablar de parto debemos tener una edad
gestacional mayor a las 22 semanas y un peso ELEMENTOS IMPLICADOS EN LA PROGRESION
mayor a 500g. Cuando la pérdida se da por debajo DEL TRABAJO DE PARTO
de estos valores, vamos a hablar de aborto.
- Fuerzas expulsoras: Comprenden los fenómenos
El trabajo de parto es un proceso fisiológico y activos del trabajo de parto, como lo son las
complejo caracterizado por la secuencia de contracciones uterinas y prensa abdominal. Estos
contracciones uterinas coordinadas y eficaces, fenómenos a su vez dan origen a los fenómenos
progresivas e involuntarias que deben llevar a pasivos, que son cambios en el útero y en el feto
cambios importantes como la dilatación y el que facilitan la expulsión del producto.
borramiento del cuello uterino así como los Recordemos que el útero está conformado por
movimientos cardinales del feto, especialmente cuerpo, istmo y cuello. Estos 3 segmentos darán
su descenso para posteriormente ser expulsado. origen a 2 segmentos: El cuerpo será el segmento
superior y activo que ejercerá la fuerza sobre el feto
Es importante aprender a diferenciar un verdadero mientras el istmo y el cuello forman el segmento
de un falso trabajo de parto, ya que se deben tener inferior pasivo que permitirá la salida del feto.
claros la duración de sus diferentes periodos, con el - Feto: Se presentan los movimientos cardinales y a
fin de no cometer errores o apresurar el nacimiento los fenómenos plásticos que son mecanismos
del feto. fisiológicos de adaptación de la cabeza fetal a la
pelvis materna.
PREPARTO TRABAJO DE - Conducto: En el cuello se va a presentar
PARTO
borramiento, dilatación, y formación de la cámara
Actividad uterina Irregular Regular
anterior, que consiste en el abombamiento de las
membranas fetales durante la contracción uterina
Progreso Irregular Aumenta
Irradiación Sólo hipogastrio Lumbar cuando éstas aún se encuentran íntegras.
- Participación de la paciente
Al caminar Disminuye Aumenta - Anormalidades del parto (Distocias mecánicas o
Cambios del Pocos Si hay dinámicas)
cuello
Tapón de moco No expulsión Expulsión Para hablar de contracciones uterinas debemos
ubicarnos en el cuerpo del útero, el cual está
compuesto por serosa, miometrio y endometrio. El
La palabra clave en el trabajo de parto es la miometrio está compuesto por fibras de músculo
REGULARIDAD. Las contracciones uterinas son liso organizadas en fibras finas y gruesas ubicadas a
regulares y el dolor es progresivo, iniciando en el lo largo del útero para la propagación de la
hipogastrio e irradiándose a la porción lumbosacra. contracción. Estas fibras a su vez están compuestas
por células ricas en 2 proteínas contráctiles como lo
son la actina y la miosina. Para que ocurra la
contracción debe haber deslizamiento de la actina
sobre la miosina. Además estas células se
comunican entre sí mediante las uniones estrechas,
que van a propagar el estímulo y que van a permitir
que la contracción esté sincronizada.
Recordemos que el útero durante el embarazo
sufre un fenómeno de hiperplasia e hipertrofia
celular. Así mismo, aumenta el número de uniones
estrechas que van a facilitar las contracciones
uniformes en el inicio del trabajo de parto.
Existen diferencias entre el músculo liso y el
músculo esquelético que son de gran importancia
para la expulsión del feto durante el trabajo de
parto. Entre ellas encontramos que el musculo liso
tiene mayor grado de acortamiento durante cada
contracción, es decir, que una vez finalizada la
contracción el músculo no regresa a su estado
normal sino que se hace un poco más pequeño.
La disposición de las proteínas contráctiles permite
generar mayor fuerza contráctil y finalmente, el
musculo liso tiene la capacidad de ejercer fuerza en
todas las direcciones lo cual permite la adaptación
del útero al feto independientemente de la posición
en que éste se encuentre.
Vamos a recordar la bioquímica de la contracción.
Tenemos como base las proteínas contráctiles del
músculo liso, actina y miosina, y para que ocurra la
contracción se deben presentar una serie de
cambios que permitan el deslizamiento de las
proteínas y el acortamiento de la célula muscular.
La miosina tiene 2 cadenas pesadas y 4 cadenas
livianas, y para que ocurra la contracción se
necesita fosforilar una de las cadenas livianas de
miosina para que ésta se pueda adherir a la actina y
producir el deslizamiento. Este proceso se da inicio
mediante la liberación de oxitocina la cual es un
uterotónico producido en los núcleos supraóptico y
paraventricular del hipotálamo, se almacena en la
neurohipófisis y se libera de manera pulsátil ante
estímulos provocados en los genitales internos o en
las glándulas mamarias.
La oxitocina se va a unir a los receptores de
membrana de las células musculares del miometrio,
favoreciendo la apertura de los canales de calcio
para aumentar sus concentraciones intracelulares
mediante la liberación de calcio del retículo
endoplasmático y la entrada del calcio extracelular.
El calcio se va a unir a su proteína estabilizadora y
transportadora conocida como calmodulina,
posteriormente va a fosforilar la cadena liviana de
miosina logrando que la miosina se una a la actina,
estimulando la enzima ATPasa para que convierta el
ATP en ADP brindando energía para el
deslizamiento de las proteínas contráctiles y el
acortamiento con cada contracción de las células
musculares. A esto se le conoce como fenómeno de
Braquistosis.
Cualquier sustancia que aumente el calcio
intracelular funciona como potenciador de la
contracción. En ginecoobstetricia la más usada es la
oxitocina. Mientras tanto, cualquier fármaco que
disminuya el calcio intracelular va a disminuir las
contracciones, y estos fármacos son útiles cuando
se presenta el trabajo de parto pretérmino.
PARÁMETROS PARA EVALUAR LAS
CONTRACCIÓNES:
 Cualitativos:
Triple gradiente descendente: Hace referencia a
los fenómenos contráctiles del útero
1. La contracción inicia en el fondo y el
marcapasos está ubicado en el cuerno
derecho del útero se propaga hacia abajo, a
una velocidad de 2cm/s.
2. La contracción es más duradera en el fondo
uterino
3. La contracción es de mayor intensidad en el
fondo uterino ya que allí es donde se
encuentra ubicada la mayor cantidad del
músculo liso.
 Cuantitativos:
 Tono: Presión uterina con el útero en reposo.
Normalmente es de 3 - 12 mmHg. Se
considera hipertonía leve cuando hay 13 - 20
 mmHg, moderada de 20 - 30 mmHg y severa
cuando es mayor de 30 mmHg.
 Intensidad: Presión intrauterina desde que
empieza la contracción hasta su pico de
mayor valor. La intensidad está entre 30 - 60
mmHg. Aunque no se puede medir, se puede
clasificar en mala, moderada o buena,
dependiendo de si en el pico de la
contracción aún se sienten partes fetales o
no.
 Frecuencia: Se debe calcular el número de
contracciones en 10 min. Siempre debe estar
entre 2 y 5 contracciones. Con menos de 2
contracciones no se obtienen resultados, y
con más de 5 contracciones, se limita el
tiempo de adaptación del feto, generando
sufrimiento e hipoxia en el bebé,
especialmente en bebés que no se
encuentran sanos.
 Duración: Si se pudiera medir, la duración
exacta sería de 200 seg, sin embargo solo
podemos medir la duración de la contracción
mediante la parte clínica. Para medirla, se
debe PALPAR el útero desde que éste se
comienza a endurecer hasta que retorna a su
estado normal. SIEMPRE se debe palpar y
NUNCA se debe medir de acuerdo al dolor
que manifiesta la madre, ya que para sentir
dolor se necesita mayor intensidad de la
contracción, lo que dará como resultado una
contracción de "menor" duración.
Normalmente se palpan contracciones de
duración entre 40 y 70 seg.
Percepción con Percepción por dolor
palpación
Presión intraamniotica Presión intraamniotica
de 20mmHg de 25 mmHg
(Tono 10mmHg + (Tono 10mmHg +
Contracción 10mmHg) Contracción 15mmHg)
 Actividad uterina: Se mide en UNIDADES DE
MONTEVIDEO y es el resultado de multiplicar la
intensidad por la frecuencia de las contracciones.
Los valores normales son de 80 - 250 UM. Lo
ideal es que esta actividad uterina sea progresiva
y máxima durante el periodo expulsivo.
Lo que nos interesa es que durante el embarazo no
haya actividad para llegar al término, sin embargo
durante el embarazo si hay contracciones
fisiológicas. En el preparto, durante el trabajo de
parto, en el expulsivo y durante el alumbramiento
son muy importantes las contracciones para
permitir el nacimiento y también para promover el
cierre del lecho placentario y evitar que la madre
muera por shock hipovolémico.
CONTRACCIONES DURANTE EL
EMBARAZO
 Hermogenes Álvarez: Son contracciones que se
presentan entre las 10 y 12 semanas, leves,
focalizadas, no percibidas, de intensidad de 2 - 4
mmHg y de muy baja frecuencia.
 Braxton-Hicks: Inician a partir de la semana 16,
pero que cobran importancia a partir de la
semana 30. Son focalizadas y se extienden
progresivamente, y cuando se va llegando al
término del embarazo van a comenzar a
preparar el útero, para el inicio del trabajo de
parto. Generalmente son palpables pero
indoloras y nunca deben ocacionar trabajo de
parto pretérmino.
 Contracciones de transición: Afectan primero
la intensidad, luego la frecuencia, la extensión y
finalmente la ritmicidad hasta alcanzar las
contracciones apropiadas para el trabajo de
parto.
PUJO
Una vez el feto ha descendido y se encuentra en
estación +3, se tiene a un feto que toca el piso
pélvico estimulando la ampolla rectal, favoreciendo
las deposiciones en la madre. Esta es una señal de
que la madre se encuentra a punto de iniciar el
periodo expulsivo. Cuando la madre contrae las
paredes abdominales, esta fuerza potencia la salida
del producto, aumentando la presión intrauterina
en 40 mmHg, y favoreciendo también la expulsión
de la placenta.
OJO: Según las guías del ministerio, un trabajo de
parto normal es aquel que se caracteriza por tener
contracciones con frecuencia de 3 - 5/10min, de
duración entre 30 y 60 seg. E intensidad progresiva
de 30 a 50 mmHg con presencia del triple
gradiente descendente. Estos parámetros deben
ser tenidos en cuenta durante la evaluación de los
periodos del trabajo de parto para evitar realizar
cesáreas de forma apresurada.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA
CONTRACCIÓN:
Debemos ubicarnos de la siguiente manera:
 Lado derecho de la madre
 Palma de la mano sobre el fondo uterino,
especialmente hacia el cuerno derecho
 Se deben contar 10 minutos
 Se debe calcular el tiempo de duración de las
contracciones y el número de contracciones
durante el periodo de tiempo estimado.
REPASO DE ANATOMÍA
UTERO: Es un órgano netamente muscular
revestido internamente por endometrio, y cuyas
características varían de acuerdo a la edad de la
mujer. Se encuentra ubicado entre la vejiga y el
recto de manera horizontal, con el fondo hacia la
pared abdominal anterior y el cérvix hacia el vértice
del sacro.
Durante el tacto vaginal se describe como cuello
posterior y útero en anteversoflexión. En menos del
10% de las mujeres el cérvix se encuentra anterior
con el útero en retroversoflexión.
El útero tiene forma de pera, cuya parte anterior es
plana y su parte posterior es convexa. Tiene 3
porciones conformadas por cuerpo, istmo y cuello.
TAMAÑO PROPORCIÓN PESO
PREPUBER 2,5 – 3,5 - 20 g
cm
ADULTA 6 – 8 cm ½ Cuerpo ½ 50 – 70 g
Cérvix
MULTÍPARA 8 – 10 cm 2/3 Cuerpo 1/3 80 g
Cérvix
MENOPAUSIA Disminuye - Disminuye
El cuerpo uterino está formado por 3 capas: Serosa,
Muscular y Mucosa
 La capa serosa comprende el peritoneo
adherido al útero con firmeza.
 La capa muscular o el miometrio es la capa más
gruesa del útero. En la parte superior la
proporción de músculo vs tejido conectivo es
grande, y mientras va descendiendo se va
perdiendo dicha proporción hasta llegar a tener
tan solo un 5-10% de músculo liso en el cuello
uterino.
 La capa mucosa o endometrio es una
membrana delgada cuyo espesor se relaciona
con la etapa del ciclo menstrual de la mujer, y
está formado por un epitelio de células
cilíndricas columnares altas, glándulas de
secreción alcalina, tejido mesenquimatoso y
tejido vascular.
La irrigación uterina proviene principalmente de las
arterias uterinas y en menor proporción de las
arterias ováricas. Al entrar al útero reciben el
nombre de arterias arcuatas y al pasar al
endometrio se convierten en arterias espirales,
cuya parte distal se denomina arterias basales. Esta
irrigación es muy importante ya que al final del
embarazo, el flujo sanguíneo uterino es de 700
mL/min.
CUELLO
El cuello es la porción especializada del útero, cuya
matriz extracelular está conformada por colágeno,
elastina y proteoglicanos, mientras la matriz
intracelular está compuesta por músculo liso,
fibroblastos, epitelio y vasos sanguíneos. Su
principal función es mantener la cavidad uterina
cerrada.
El cuello uterino se encuentra dividido en la
porción vaginal y supravaginal. Allí se encuentran
los orificios cervicales interno y externo (OCI y OCE
respectivamente). El epitelio endocervical está
conformado por epitelio cilíndrico alto ciliado
mientras el exocervical está conformado por
epitelio escamoso estratificado. En el endocervix se
encuentran las glándulas cervicales cuya secreción
es espesa y forma los quistes de Naboth.
ÚTERO
El útero durante el embarazo va a permitir la
recepción, implantación, retención, nutrición y
expulsión del producto de la concepción y a lo
largo del embarazo sus paredes van a ir
disminuyendo su grosor hasta llegar a 1 cm o 1,5
cm, lo cual permitirá palpar con facilidad las partes
fetales.
En el embarazo, la capacidad uterina aumenta entre
500 a 1000 veces, con un volumen de hasta 5L y
con un peso de 1100g. Esto se debe a que hay
hiperplasia e hipertrofia celular, aumento del tejido
fibroso, elastina y vasos sanguíneos así como
hipertrofia de los troncos nerviosos, todo esto
debido a efectos mecánicos y hormonales.
MÚSCULO LISO
El musculo liso se va a organizar en 3 capas:
- Externa: Capuchón entre las trompas de Falopio
- Interna: Ostium y orificio cervical interno
- Media: Es la más importante. En ella las fibras de
musculo liso están organizadas a manera de 8 y
entre ellas pasan los vasos que irrigan el útero y la
placenta. Cuando los vasos se contraen disminuye
el flujo de sangre al feto. Esto tiene gran
importancia durante el alumbramiento, ya que son
necesarias las contracciones de máxima potencia
para disminuir el flujo uteroplacentario y así evitar
una hemorragia uterina postparto. En algunos
libros esto se conoce como las ligaduras vivas de
Pinard. Este fenómeno de disminución del flujo
sanguíneo es de gran importancia también durante
el aumento de la frecuencia de las contracciones
uterinas, ya que puede generar o empeorar la
hipoxia fetal.
ENDOMETRIO
El endometrio durante el embarazo recibe el
nombre de decidua, la cual se divide en basal, que
está en contacto con el miometrio, y decidua
parietal que está en contacto con las membranas.
Estas capas se dividen a su vez en Basal, adherida al
miometrio, esponjosa, y compacta. Cuando la
placenta se desprende, se rompe la capa más frágil
que es la capa esponjosa, entonces se pierde la
capa compacta y parte de la esponjosa. La
permanencia de la capa basal es de vital
importancia para la regeneración del endometrio y
la posibilidad de tener otro embarazo.
El cuello durante el embarazo debe tener una serie
de cambios que permitan que el embarazo llegue a
término. Éste a su vez sufre los fenómenos de
hiperplasia, hipertrofia, aumento del colágeno,
elastina y proteoglicanos, especialmente ácido
hialurónico, que va a retener agua y va a generar un
cuello blando que va a permitir la salida del feto
hacia el final del embarazo.
Durante el preparto ocurre una muerte celular
fisiológica de los fibroblastos, que va a liberar
colagenasas y elastasas que van a fragmentar el
colágeno y la elastina, debilitando el cuello. Los
proteoaminoglucanos, especialmente el ácido
hialurónico, aumentan, se hidratan y favorecen el
ablandamiento del cuello uterino. Así mismo, el
cuello uterino es invadido por células inflamatorias
que van a aumentar la liberación de colagenasas y
elastasas preparando al cuello para la dilatación y el
borramiento. A todo este proceso se le conoce
como maduración cervical.
En caso de que llegue una paciente en semana 41
que aún no ha iniciado el trabajo de parto, se debe
realizar un examen del cuello uterino y si éste aún
no se encuentra maduro, debemos proceder a
realizar una maduración cervical farmacológica, la
cual se realiza mediante el uso prostaglandinas. En
sala de partos van a encontrar el índice de Bishop,
el cual indica si el cérvix está maduro o no.
Este índice tiene un puntaje máximo de 13. En los
casos de las maternas multíparas, si se tiene un
puntaje de 6 se puede decir que el cérvix está
maduro, mientras en las primíparas se necesita un
puntaje de 8.
EL ÚTERO EN EL TRABAJO DE PARTO: Las contracciones uterinas son dolorosas debido a
Recordemos las características del miometrio en la hipoxia, compresión ganglionar, estiramiento
comparación con el músculo esquelético, cervical y estiramiento peritoneal. Se ha visto que
especialmente el fenómeno de braquistosis (el aquellas maternas que han realizado controles y
músculo liso no regresa a su tamaño normal cursos prenatales están más preparadas y
después de cada contracción) y también la mayor tolerantes al dolor, sin embargo, hay maternas con
proporción de músculo liso en el fondo uterino. umbrales muy bajos que responden agresivamente
Según el fenómeno de braquistosis, el fondo al trabajo de parto y con ellas se debe tener más
uterino se va a ir reduciendo con cada contracción paciencia y cuidados para procurar el bienestar
para empujar al feto hacia el canal de parto y se va tanto del bebé como de la mamá. Lo ideal es que
a ir engrosando la pared uterina formando el todas las maternas tengan anestesia obstétrica, ya
segmento superior. Con esta reducción, el istmo y que si se encuentran más tranquilas, el progreso del
el cuello se juntan para formar una bolsa de trabajo de parto es mucho mejor.
paredes muy delgadas conocida como segmento
inferior, que va a favorecer la salida del bebé una SEGMENTO SUPERIOR: SEGMENTO
vez el embarazo haya llegado a término y haya Cuerpo INFERIOR: Istmo y
adecuada dilatación y borramiento. cuello
Contracción activa Segmento pasivo
Aumenta de grosor Forma un tubo
progresivamente fibromuscular de
Se torna firme paredes delgadas de
Su contenido disminuye menor consistencia
progresivamente Sus fibras se estiran
Se contrae, retrae y con la contracción del
expulsa al feto segmento superior.

El cuello va a sufrir los cambios de dilatación y

borramiento. El segmento superior va a ejercer
presión sobre el istmo y el cuello, ayudando a la
Si no se vigila el trabajo de parto y se presenta
formación del segmento inferior y a la dilatación y
alguna distocia mecánica, el fondo uterino va a
el borramiento cervical.
seguir contrayéndose y reduciendo su tamaño y se
puede presentar una inminente ruptura uterina. En
El borramiento se da de arriba hacia abajo, ya que
estos casos se forma un anillo entre el segmento
el cérvix se va incorporando progresivamente al
superior e inferior simulando un reloj de arena, se
segmento inferior favoreciendo también la
produce la ruptura y en el 70% de los casos hay
expulsión del tapón mucoso.
muerte fetal y morbilidad materna extrema.

Debemos tener muy claros la anatomía, fisiología, EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LA

semiología y los tiempos y el progreso de los
periodos de trabajo de parto. Se debe integrar
todo, feto, pelvis, características de las
contracciones uterinas, mecanismos de trabajo de
parto y sobre todo, vigilancia de la frecuencia
cardiaca fetal durante todo el proceso para
garantizar que el feto está sano y está tolerando el
trabajo de parto.
CONTRACCIÓN
Durante la contracción, el cierre de los vasos
sanguíneos deriva aproximadamente 300 cc de
sangre a la vena cava, y con la elevación del útero
ésta vena se descomprime y se aumenta el retorno
venoso. Estos 2 factores aumentan el gasto
cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presión
arterial materna. Es importante NO evaluar la
tensión arterial durante la contracción
especialmente si existen trastornos hipertensivos,
ya que los fenómenos que se presentan son
fisiológicos y no garantizan que la paciente esté
padeciendo realmente de preeclampsia.
CLASIFICACIÓN DE MC DONALD
Indica los cambios que va sufriendo el músculo
uterino durante todo el evento obstétrico.
Fase 0: Fase de reposo que se da hasta la semana
36 - 38 incluyendo todos los fenómenos
fisiológicos del embarazo. En esta fase debe
predominar la relajación y el reposo de las fibras
uterinas.
Fase 1: Fase de transición en donde se aumenta la
respuesta uterina, incluida la potenciación las
contracciones de Braxton-Hicks, y se produce la
maduración cervical. Se conoce también como
preparto o despertar uterino.
En el útero aumentan los receptores de oxitocina,
aumentan las uniones estrechas, y aumenta
también la respuesta uterina ante las sustancias
uterotónicas. En esta fase se forman los segmentos
superior e inferior y se da el descenso del feto a
través del estrecho superior de la pelvis
(encajamiento).
Fase 2: Comprende todos los procesos que se dan
durante el trabajo de parto, parto y alumbramiento.
Fase 3: Fase de puerperio en donde se produce la
involución uterina
OJO: La paciente primigestante primero encaja,
luego borra y finalmente dilata, mientras que la
paciente multípara a la par de que borra va
dilatando.
PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO
Se ha tratado de que las definiciones del trabajo de
parto sean muy claras para que todos podamos
entendernos y comunicarnos. Se han tomado varias
definiciones basados en la revisión de la literatura y
lo que está claro es que el trabajo de parto se inicia
cuando las contracciones son regulares, progresivas
y ocasionan cambios en el cérvix.
Vamos a hablar de periodos (o etapas) y de fases.
El trabajo de parto tiene 3 periodos:
1. Dilatación y borramiento
2. Expulsivo
3. Alumbramiento
El primer periodo, de dilatación y borramiento,
inicia con las primeras contracciones regulares
progresivas que van a ocasionar cambios y termina
cuando tenemos 10 cm de dilatación, 100% de
borramiento y estación positiva. Si tenemos las
anteriores condiciones pero estación cero,
seguramente lo que está pasando es que tengo una
desproporción cefalo-pelvica y el feto no ha podido
pasar el estrecho más difícil.
El primer periodo del trabajo de parto se divide en
fase de latencia y fase activa. A su vez la fase activa
se va a dividir en fase de aceleración, fase de
máxima pendiente y fase de desaceleración.
El partograma clásico dice que de la duración total
del primer periodo del trabajo de parto, el 70%
corresponde a la fase de latencia y el 30 % a la fase
activa; eso quiere decir que la velocidad de
dilatación en la fase de latencia es una velocidad
lenta y que la velocidad de dilatación y descenso en
la fase activa es rápida.
El segundo periodo es el parto propiamente dicho,
el expulsivo, donde se inicia con 10 cm de
dilatación, 100% de borramiento, estación positiva
idealmente y termina con la salida del feto.
El primer periodo y el segundo periodo tienen
diferencias en la paciente primigestante y
multigestante: en el tiempo, le rinde más a la multi,
en la dilatación, en el encajamiento.
El tercer periodo del trabajo de parto es el
alumbramiento, la salida de la placenta y de las
membranas y aquí es donde tenemos las mayores
complicaciones por hemorragia. Este periodo no
tiene NINGUNA DIFERENCIA entre la paciente primi
y multigestante, se da el mismo comportamiento e
igual duración.
Van a escuchar a algunos hablar del cuarto periodo
del trabajo de parto, las mayores complicaciones
relacionadas con hemorragia se dan en las 2
primeras horas luego del alumbramiento por lo
tanto se ha propuesto agregar el cuarto periodo,
entonces tenemos a la materna vigilándola
estrictamente cada 15 minutos: evaluando signos
vitales, involución uterina, tono uterino.
FASES
La fase de latencia, inicia con contracciones
regulares, progresivas y termina con 4 cm de
dilatación (primigestante). Se está proponiendo que
para la paciente multigestante hablemos de 5 cm
de dilatacion.
Cuáles son las características de la fase de latencia?
 Es muy lenta
 El comportamiento de esta fase no da
pronostico de la evolución del trabajo de parto
 El cambio predominante es borramiento en
primigestantes
 Muy poco descenso, hasta encajar en las primi,
en las multi puede estar en estación negativa.
Luego viene la fase activa, inicia desde que la
paciente tiene los 4 (primi) o 5 cm (multi) con
borramiento avanzado aproximadamente 70 % y
termina cuando tiene 10 cm de dilatacion, 100% de
borramiento y estación positiva.
Cuáles son las características de la fase activa?
 La velocidad de dilatacion se dispara
 La velocidad de descenso se dispara
 Esta fase si me da pronostico, es donde se van a
identificar las alteraciones, principalmente la
desproporción cefalopelvica.
 Se da prueba de trabajo de parto
DURACION
La fase de latencia dura en promedio 8 horas en la
primi con un límite superior de 20 horas, en la multi
5 horas con un límite superior de 14 horas.
Primi: 8 – 20 horas
Multi: 5 – 14 horas
OJO: Es muy importante manejar la normalidad de
los tiempos, para que en el dado caso de que sean
prolongados se pueda intervenir a tiempo.
La fase activa en la paciente primigestante dura en
promedio 5 - 8 horas y en la multi 3 - 5 horas.
El expulsivo, tiene una duración promedio en la
primi de 1 hora con un límite superior de 2 hora y
en la multi 30 minutos con un límite superior de 1
hora; así va a ser en la gran mayoría de las
pacientes. Hoy en día la guía divide el expulsivo en
dos fases:
 Expulsivo pasivo: Es cuando la paciente todavía
no “tiene ganas de pujar”, la cabeza del feto aun
no alcanza el piso pélvico.
Dura 2 horas en la primi y 1 hora en la multi.
 Expulsivo activo: Es cuando ya tiene “ganas de
pujar”, el feto ya ha alcanzado el piso pélvico.
Dura 1 hora en la primi y 1 hora en la multi.
Después de la salida del feto, el útero tiene de
manera longitudinal 20 cms, horizontal de 14 cms y
anteroposterior de 10 cms y desciende a nivel
umbilical.
El alumbramiento (expulsión de la placenta y de las
membranas ovulares), hoy en día la palabra es
alumbramiento activo, entre menos tiempo nos
demoremos en desprender la placenta menos
riesgo y menos sangrado.
OJO: El alumbramiento no tiene ninguna diferencia
entre las pacientes primi y multigestantes.
El límite superior en su duración son 30 minutos, se
debe actuar lo más pronto posible. Consiste en que
tan pronto sale el hombro anterior del producto se
debe preparar una mezcla de 10 unidades de
oxitocina en 500 mL de Lactato pasando a chorro.
LA TRIADA DEL ALUMBRAMIENTO ACTIVO ES:
1. Útero tónicos: Oxitocina
2. Maniobra de Brandt (puño en la sínfisis púbica
para ejercer presión y no invertir el útero)
3. Tracción del cordón en rotación de 360o.
La placenta tiene un diámetro de 20 cms, y puede Las membranas ovulares van a tener un orificio de
estar insertada en el fondo uterino (80%) o ruptura a 10 cms o más del borde placentario y
ubicación lateral (20%), determinando asi el tipo de debe evaluarse sus características e inserción en la
alumbramiento ya sea tipo Schultze o Duncan placenta.
respectivamente. En el cordon debe evaluarse su longitud (50-70
cms), donde el minimo debe ser 20 cms para un
El alumbramiento es el periodo donde vamos a parto vaginal y este debe tener un diámetro de 1.5
encontrar las contracciones de mayor intensidad, cms y con la presencia de tres vasos (2 arterias y 1
pudiendo llegar a ser de 150 mmHg, estas vena).
contracciones lo que me esta generan es el cierre PARTOGRAMA
de los sitios de drenaje, disminuyendo el volumen Representación en un parto cartesiano de la
de sangrado y el lecho de inserción de la placenta dilatación y el descenso atreves del tiempo. En
en un 50% (dejando la placenta con menos de 10 nuestro medio se maneja el partograma clásico
cms de inserción). (FRIEDMAN), el partograma modificado y el
partograma del centro latinoamericano de
Al disminuir el lecho de inserción, la placenta se perinatología.
dobla sobre sí misma y por gravedad desgarra en la
capa esponjosa, generando el sangrado y Se debe hacer el tacto vaginal cada 2 horas, no
posteriormente un hematoma, el cual sumado a las menos debido a que se pierde la continuidad de los
contracciones genera la expulsión de la placenta trazos y no más debido al riesgo de infecciones.
concomitantemente con las membranas. La graficacion del partograma inicia con una
dilatación de 5 cms y solamente grafica primer y
Tipos de mecanismo de alumbramiento: parte del segundo periodo del trabajo de parto.
1. Tipo Schultze: el desprendimiento se inica en el
centro de la placenta y se expulsa por su cara VARIABLE NULIPARA MULTIPARA
fetal (asemeja un paraguas invertido). Perdida
8.3 H (20) 5.3 H (14)
sanguínea cuando ha salido la placenta.
FASE ACTIVA 4.8 H 3.2 H
2. Tipo Duncan. El desprendimiento se inicia en el
borde placentario con migración lateral y se FASE 1.2 cm/H 1.5 cm/H
expulsa por la cara materna. Perdida sanguínea ACELERACION
antes de la expulsión y mayor probabilidad de MAXIMA 3 cms/H 5 cm/H
retención de membranas. PENDIENTE
50-60 min 15 min
Siempre debe revisarse la placenta, revisando que DESCENSO >1 cm/H (3) >2 cm/H (6)
los cotiledones estén completos y que las EXPULSIVO 1H (2) 30 MIN (1 H)
membranas estén presentes, debe revisarse el ALUMBRAMIENTO 15 min (1H) 15 min (1H)
cordón y su longitud.

La placenta tiene una forma discoidea, diámetro de

18-20 cms, grosor de 2.5-3 cms, un peso de 500
grs (1/5-1/6 del peso fetal) y presenta dos caras:
Una cara fetal: donde debe evaluarse la longitud
del cordón y la inserción de este (central, marginal,
lateral), la continuidad de los vasos hasta el borde
de inserción, el número de los vasos, la presencia
de nudos; y una cara materna: evaluar número de
cotiledones.