Paludismo

Valle Gutiérrez Andrés

Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Baja California, México.

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INTRODUCCIÓN
La malaria, también conocida como paludismo, resulta de la infección, humana por un parásito del género
Plasmodium, transmitido por la picadura de un mosquito vector anofelino. Es la enfermedad parasitaria más importante y
se mantiene como uno de los principales problemas, globales de salud pública.

Epidemiología
Endémica en 107 países del mundo, donde cerca de 3000 millones de personas viven expuestas a infectarse, causa
cerca de 225 millones de episodios clínicos y 800 000 muertes anuales, la inmensa mayoría de las cuales se producen en
niños africanos infectados por Plasmodium falciparum. En estas zonas, las mujeres embarazadas son el otro grupo
poblacional más vulnerable, ya que la infección durante el embarazo es una causa importante de morbimortalidad materna
y de bajo peso en los recién nacidos.
En México la transmisión es inestable y poco uniforme, el 17% de la población está en riesgo, solo un 0.46%
enfermos a nivel Latinoamérica, predomina en Chiapas con un 58%, de ahí Oaxaca y los estados de la costa del pacifico.

Modalidades de Infección
Puede afectar a los residentes de zonas endémicas, y adquirirse de forma «autóctona», o bien manifestarse en
viajeros como una enfermedad «importada» al regreso de una estancia en zona endémica.
Asimismo, se han documentado casos en personas sin el antecedente de viaje a zona endémica, pero que han sido
picados por un mosquito infectado transportado (por avión, barco u otros medios) desde una zona endémica («malaria de
aeropuerto»).
Existen otras vías esporádicas de contagio por vía hematógena, que no requieren el mosquito vector y que se
originan en el embarazo o durante el parto («malaria congénita»), o bien que resultan de transfusiones, trasplantes de
órganos o intercambios sanguíneos provenientes de una fuente infectada («malaria inducida»).

ETIOLOGÍA
Vector Anofelino
Responsable de la transmisión es un mosquito del género: Anopheles.
Ciclo de metamorfosis entre 11 a 20 días, pasa estadios de hueva, larva, pupa e insecto adulto.
Reproducción sexuada del parasito se realiza en el interior del mosquito dura una semana.
Requiere temperatura 16 a 35°C.
Solo la hembra es hematófaga.
Picadura nocturna, tropismo humano.

Parásito
De las más de 125 especies de plasmodio existentes, la gran mayoría patógenos en el reino animal, únicamente
cinco causan malaria en la humana.
P. falciparum, la especie más virulenta, es responsable de una gran carga de enfermedad y de la práctica totalidad
de muertes, y se encuentra en la mayoría de los países del África subsahariana, en el subcontinente indio y el sudeste
asiático, algunas zonas del Pacífico y amplias regiones del Amazonas sudamericano.
Plasmodium vivax, la especie más extendida geográficamente, se transmite predominantemente en Asia, Oceanía,
Centroamérica, América del sur y algunos focos residuales de Oriente Medio. }
Plasmodium ovale es frecuente en África occidental, y Plasmodium malariae puede encontrarse de forma ubicua.
Estas dos últimas especies causan cuadros clínicos relativamente benignos.
Ciclo vital del Plasmodium
La picadura del vector inocula un pequeño número de esporozoítos (unos 10-20, ocasionalmente más) que llegan
al torrente circulatorio directamente, o en una pequeña proporción a través de los vasos linfáticos.
Este primer paso hemático es de muy corta duración (menos de 1 h), y los esporozoítos se dirigen rápidamente al
hígado donde invadirán unos pocos hepatocitos. Allí, iniciarán una primera reproducción asexuada, de duración variable
(media de 5,5 días en el caso de P. falciparum y 15 días para P. malariae) que concluye cuando cada esquizonte hepático
libera millares de merozoítos al torrente sanguíneo.
Este proceso intrahepático, común a todas las especies, tiene una importante variante en el caso de infecciones
por P. vivax y P. ovale, donde una proporción de estos parásitos intrahepáticos permanece quiescente en el interior del
hepatocito sin replicarse durante semanas o incluso meses (formas «durmientes» o hipnozoítos); posteriormente pueden
reactivarse y reiniciar nuevamente su ciclo de replicación para dar lugar a un nuevo episodio clínico.
Los merozoítos de cualquier especie liberados al torrente sanguíneo invaden rápidamente los eritrocitos, donde se
transformarán en trofozoítos. Estos madurarán desde el estadio de anillo para formar los esquizontes intraeritrocitarios
ocupantes de la totalidad de la célula y que se rompen (esquizogonia eritrocitaria) cíclicamente y liberan nuevos merozoítos
(entre 6 a 36) a la sangre.
La periodicidad de estos ciclos (cada 24 h en P. knowlesi, 48 h en P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y cada 72 h en P.
malariae) determinará la periodicidad de los síntomas clínicos, puesto que la esquizogonia eritrocitaria se acompaña de una
cascada inflamatoria que se traduce en la aparición de fiebre y otra sintomatología.
Cuando este fenómeno cíclico se ha repetido varias veces, una pequeña proporción (inferior al 10%) de los
merozoítos se transforma en gametocitos (gametocitogénesis), que circulan durante semanas, y que son los responsables
de la transmisión de la enfermedad de un humano a otro (a través del mosquito).
Una vez ingeridos por un nuevo mosquito, los gametocitos de cualquier especie iniciarán la fase sexuada del ciclo
en el estómago del mosquito, que incluye las fases de oozigoto, ooquineto y ooquiste; estos últimos son capaces de liberar
más de 1000 esporozoítos infectivos en las glándulas salivares del mosquito.

Patogenia
La fisiopatología de la malaria viene determinada por la destrucción de los eritrocitos (infectados o no), la
liberación de material parasitario y eritrocitario al torrente sanguíneo y la respuesta del hospedador a estos
acontecimientos.
Los residuos resultantes de la lisis eritrocitaria activan la secreción de citocinas proinflamatorias responsables en
gran parte de la sintomatología clínica y algunas complicaciones.
Mediante la inserción de proteínas y de antígenos parasitarios en la membrana celular eritrocitaria, el parásito
condiciona alteraciones en la morfología y deformabilidad de los hematíes, a los que hace más frágiles y menos elásticos,
con lo que compromete su paso a la microvasculatura.
La aglutinación de hematíes no parasitados a los que sí lo están permite la formación de «rosetas » de hematíes,
otro fenómeno típico de la infección por P. falciparum.
El secuestro de estos eritrocitos infectados en la microcirculación, junto a los eritrocitos no infectados como parte
de rosetas, condicionará una interferencia del flujo sanguíneo distal al lugar de obstrucción en los diferentes órganos vitales
(particularmente en el cerebro y la placenta en las embarazadas) y, por tanto, del metabolismo tisular del hospedador.

Respuesta inmune y epidemiología clínica

Inmunidad de rápido desarrollo en individuo que reside en zonas endémicas, la respuesta inicial es específica, e
incluye la producción de anticuerpos antiesperozoíto, lo cual declina en pocas semanas.}
Sin embargo esta inmunidad se pierde rápidamente al estar ausente la exposición repetida.

Cuadro Clínico
Combinación de factores relacionados con el hospedador, como el grado de exposición, de respuesta inmune,
edad, así como anomalías genéticas; que condicionaran si la infección pasa como un cuadro no complicado o un cuadro
grave.

Malaria no complicada
 Los síntomas iniciales de la malaria son relativamente inespecíficos y pueden confundirse fácilmente con los de
cualquier viriasis o proceso gripal. El paroxismo febril, con sus tres fases «clásicas» (frío y escalofríos, calor y aumento
rápido de la temperatura y sudoración profusa), aparece unos 8-12 días después de la infección (el período de incubación
varía según la especie, más corto para P. falciparum).
Esta característica fue utilizada en el pasado para diferenciar las fiebres tercianas (cada tercer día o 48 h, P.
falciparum, P. vivax y P. ovale) de las cuartanas (cada cuarto día o 72 h, P. malariae), aunque en la actualidad el uso de
antipiréticos hace esta diferenciación menos obvia.
Los hallazgos más frecuentes en la exploración incluyen esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia leve y palidez de
mucosas. La anemia, de etiología multifactorial (hemólisis, mielodepresión e hiperesplenismo), suele ser normocítica y
normocrómica, y es un hallazgo frecuente, sobre todo en las zonas endémicas.
En casos importados, la presencia de fiebre, esplenomegalia, Hiperbilirrubinemia o trombocitopenia hacen el
diagnóstico de malaria más probable.

Malaria complicada
En zonas de alta transmisión, sólo un 1%-2% de los episodios de malaria por P. falciparum (la especie más
frecuentemente causante de cuadros graves) se complica. Esta proporción aumenta notablemente en casos de malaria en
pacientes sin inmunidad natural adquirida, por lo que en zonas de baja transmisión o ante un viajero con malaria existe
siempre peligro de una mala evolución.
La malaria grave en adultos suele caracterizarse por el fallo de más de un órgano (fallo multiorgánico). La tasa de
mortalidad de la malaria grave oscila entre un 10% y un 20%.

Malaria en niños
Más del 90% de las muertes globales por malaria se producen en niños de menos de 5 años de edad, claramente el
grupo poblacional más vulnerable. En zonas endémicas, la malaria en los recién nacidos es muy poco habitual, debido a la
transferencia materna de anticuerpos al recién nacido (que le confieren un cierto grado de protección durante los primeros
meses de vida) y a la mayor presencia de hemoglobina fetal (factor protector) en el neonato. Una vez pasados los primeros
3-4 meses, el lactante se vuelve vulnerable a la infección y puede desarrollar enfermedad clínica de forma frecuente.
La clínica suele ser inespecífica y puede instaurarse de forma muy rápida. En los niños, suelen diferenciarse tres
grandes síndromes de gravedad que pueden o no coexistir. La anemia grave (Hb inferior a 5 g/dL, o hematocrito inferior a
15%) es la primera causa de muerte por malaria en el mundo y, con frecuencia, requiere la administración inmediata de
transfusiones de hemoderivados. El distrés respiratorio en pediatría, a diferencia del de los adultos, no suele traducir una
afección pulmonar y es la consecuencia de una acidosis metabólica, con la consiguiente hiperventilación respiratoria
compensatoria (respiración profunda o de Kussmaul).
La malaria cerebral en pediatría se manifiesta como convulsiones (muy frecuentes en la malaria pediátrica),
afección variable neurológica, retinopatía malárica y coma profundo, con una mortalidad asociada de hasta un 20% de los
casos.

Malaria en embarazadas
La malaria en las mujeres embarazadas causa principalmente anemia, aunque también son frecuentes las
manifestaciones respiratorias o neurológicas. La infección placentaria condiciona problemas de retraso de crecimiento
fetal, que se traducen en recién nacidos generalmente a término pero con bajo peso al nacer, un factor condicionante de
un mayor riesgo de mortalidad infantil.

DIAGNÓSTICO
El método diagnóstico de elección es aún la identificación de las formas asexuadas del parásito intraeritrocitarias
mediante el examen microscópico de una extensión de sangre periférica teñida con Giemsa (frotis y gota gruesa). La
microscopia permite la identificación de la especie infectante, así como la cuantificación del grado (y, por tanto, la
gravedad) de la parasitación, y la evaluación de la respuesta al tratamiento al comparar muestras seriadas.
Otro método cada vez más usado implica la detección rápida de antígenos parasitarios (HPR-2 [proteína–2 rica en
histidina], aldolasa del Plasmodium o pLDH [LDH del parásito]) en sangre mediante técnicas inmunocromatográficas, son
fáciles de utilizar, tienen una alta sensibilidad y especificidad y no se requiere experiencia previa para interpretar sus
resultados, cuya obtención es muy rápida. No son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que permanecen
positivos durante varios días, ni permiten una cuantificación del grado de infección. Su rendimiento disminuye en presencia
de parasitemias bajas.
Los tests de última generación permiten la diferenciación de especie, con lo que discriminan adecuadamente entre
una infección por P. falciparum o P. vivax. Las técnicas de PCR son capaces de detectar parasitemias muy bajas (3-4
parásitos/mL) y de diferenciar correctamente entre especies, pero están sólo disponibles en laboratorios de referencia y su
uso queda restringido a la investigación.

TRATAMIENTO
La malaria es una enfermedad potencialmente letal, por lo que el rápido tratamiento de cualquier caso sospechoso
con un antimalárico eficaz es una urgencia clínica, incluso en ausencia de confirmación parasitológica.
P. falciparum debe sospecharse ante toda infección grave, y en todo caso de infección confirmada por esta especie debe
optarse por el ingreso para observación durante un mínimo de 48 h.

ESQUEMA OMS, 2004 – MALARIA NO COMPLICADA

 ESQUEMA OMS, 2004 – MALARIA GRAVE

PREVENCIÓN
En viajeros sin inmunidad previa contra la malaria, la prevención es fundamental para evitar la infección y sus
consecuencias, entre las medidas están:
 Uso de repelentes antimosquito basados en DEET.
 Mosquiteras impregnadas con insecticidas de larga duración para dormir.
 Dosis profiláctica de Atovacuona-proguanil
 Cloroquina-proguanil
 Doxicilina.
El uso de la profilaxis será inclusive a pacientes de zonas endémicas que se vayan de su zona por más de 12 años
y deseen regresar.